Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:1 of 6 
` 
THERAPIES DEPARTMENT (PHYSIO) 
REASON FOR PHYSIO REFERRAL 
PATIENT’S PERCEPTION OF NEED/ GOALS 
 
 
 
 
 
 
 
CONSENT 
SUBJECTIVE HISTORY 
Has the purpose of the physiotherapy 
Subjective history obtained from: 
assessment been explained?     Yes     No   
 
Comments: 
Patient                     NOK         
 
Other ………………….........................................  
How was the consent obtained? 
 
Verbal   Implied    from NOK/ Proxy  Consent gained to contact 3rd party from patient 
(as per MCA) 
if required         
 
HISTORY 
PC 
HPC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PMH  
Additional information: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HOME SITUATION 
Accommodation 
Lives with 
Stairs 
Access 
House 

Front_______________
  Alone 
None                
Sheltered_____floor 
  Lives with 
   Downstairs living  ____________________ 
 Flat_________ floor  __________________ Stair-lift / through   
Bungalow 
Back________________
__________________       floor lift 
 Other 
____________________ 
  Cares for 
   2 Banisters  
_________________ 
__________________
  Left rail  
Internal______________
Owned by:__________  __________________    Right rail  
____________________ 
___________________ 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---

  Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:2 of 6 
 
THERAPIES DEPARTMENT (PHYSIO) 
Usual daily activity 
 
 
Formal care: 
 Lifeline 
Visits per day _____________ 
 Personal care 
Keysafe 
 Meal Preparation 
Number of carers __________ 
 Warden 
 Back to bed service 
 Pull cords 
Day Centre  _______________   Night call 
Telephone 
 Other___________________ 
_________________________ 
 Other __________________ 
 
Other support / agencies involved 
Family/ informal support 
 
 
 
 
 
 
 
VISION, HEARING AND COMMUNICATION 
 
VISION 
HEARING 
COMMUNICATION 
Impaired? Y/N? 
 
 
 
If Yes Specify 
Aids used 
 
 
 
(specify) 
Comments 
 
 
 
 
 
MENTAL HEALTH 
PREVIOUS history 
CURRENT status  
Any mental health or cognitive issues 
Orientation, cognition, mood, motivation 
already known about patient 
 
 
 
 
 
 
 
Is patient known to Mental Health Services?          YES □           NO □            DON’T KNOW □  
 
 
 
 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---

  Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:3 of 6 
THERAPIES DEPARTMENT (PHYSIO) 
OBJECTIVE  ASSESSMENT 
UPPER LIMB Function: (e.g. ROM, strength, sensation) 
LEFT                                     Dominant hand  RIGHT                                 Dominant hand 
 
 
LOWER LIMB Function: (e.g. ROM, strength, sensation) 
LEFT 
RIGHT 
 
 
 
TRUNK AND POSTURE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---

  Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:4 of 6 
FALLS 
Is there a history of falls in the last 12 months? 
Describe mechanism of fall(s): 
Yes                     Number:______________ 
 
No 
 
Unknown           State reason  __________ 
 
______________________________________ 
 
 
 
 YES 
Other assessments: 
 

 dynamic unsupported     supported only/ unsafe 
Sitting:     
 unsupported  
 self-supported 
 unsupported 
Assistance of :  1     2      Unable 
Standing: 
 able to reach >25cms 
          walking aid ________________ 
Standard TUSS 
> 1 minute 
< 1 minute 
180 degree turn 
  ≤ 5 steps 
  ≥ 6 steps     No. ________ 
Rhomberg Test 
  Negative 
 Positive 
HIGHFALLS RISK Identified 
 NO 
 

 
FUNCTION : 
TRANSFERS 
ABILITY 
 
USUAL 
CURRENT 
 
 
 
BED 
 
 
MOBILITY 
 
 
 
 
CHAIR 
 
 
(INC. SIT  TO STAND, 
HEIGHT) 
 
 
 
TOILET 
 
 
 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---

  Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:5 of 6 
 
 
 
EQUIPMENT   
 
INDOOR MOBILITY: 
 
USUAL 
CURRENT 
 
 Independent, no aids   
 Independent, no aids   
GAIT 
 Independent, with aids 
 Independent, with aids 
 Assisted with 1   Assisted with 1 + aid 
 Assisted with 1    Assisted with 1 + aid 
 Assisted with 2   Assisted with 2 + aid 
 Assisted with 2    Assisted with 2 + aid 
Aids used, specify: 
Aids used, specify: 
 
 
______________________________ 
______________________________ 
Other remarks (e.g. use of orthoses): 
Other remarks: 
 
 
 
 
 
ADDITIONAL GAIT  ASSESSMENT: 
 
 
 
 
 
 
OUTDOOR  MOBILITY: 
 Independent, no aids   
Other comments (driving/ travel by public 
 Independent, with aids 
transport etc.) 
 Assisted with 1   Assisted with 1 + aid 
 
 Assisted with 2   Assisted with 2 + aid 
 
Aids used, specify: 
 
 
______________________________________ 
 
 Wheelchair                              Not mobile 
 
Exercise tolerance ______________________ 
 
STAIRS: 
 
Is a stair assessment indicated       YES          NO     Unknown on initial assessment 
 
Comments: 
 
 
 
 
 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---

  Patient ID  
 
 
 
 
 
 
 
Page no:6 of 6 
ADDITIONAL INFORMATION 
 
 
 
 
 
 
 
ANALYSIS OF THERAPY FINDINGS (PHYSIO) 
 
 
 
 
 
 
 
THERAPY PLAN (inc. equipment supply) 
 
 
 
EQUIPMENT ORDERED/ ISSUED? (CIRCLE)                                                               DATE OF ORDER: 
                                                                                                                                                       ORDER NUMBER: 
 
AGREED OUTCOME (S) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Signature 
Name 
Designation 
Date & time 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref : BASELINE ASSESSMENT DOC/PHYSIOTHERAPY/AIT/JS/KL/APRIL 2014 

---