This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Refusal to investivate a complaint'.


Service Model Policy and
Guidance: main guidance
Version 16.0
Quality and Improvement

Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
1

Version control and sign off
Drafts
Date
Ver
Details
sion
30/11/2015 0.1
Draft by Neil Armstrong, Sophie Grant and Sarah Terrey
11/12/2015 0.2
Addition of section on time limit
8/1/2016
0.3
Amended post-consultation
3/3/2016
0.4
Amended following further policy work.
15/4/2016
0.5
Final draft for sign-off following policy meeting with Rebecca Marsh
and Directors on 5/4/16.
28/6/2016
1.1
Amended text at 1.3, 1.4, 3.7, 2.36, 3.40-41, 6.9, 9.4, 9.31, 9.43-44
and Annex E.
New Annex H added.
3/08/2016
2.0
Updated Compliance Process added.
6/9/2016
2.1
Links to general guidance amended following disclosure policies
added to general guidance.
2/9/2016
3.1
Amendments made to bring text in line with MS Dynamics.
7/10/2016
3.1
References to Service Charter added to introduction.
References to all investigation milestones added to the text and
existing ones updated.
References to considering conflicts of interest added to text about
risk assessment.
Amended text at 1.3 and 1.4. Minor additions added to text.
14/10/2016 4.0
New Annex I added.
References to remaining impartial and ensuring we have all relevant
evidence before reaching a decision added.
Reference to draft reports being signed off in line with delegation
scheme added.
Duty of Candour flags added.
21/11/2016 4.1
Minor amendments to text at 1.55 & 1.56 (verifying caller identity),
3.2 (another dispute forum), 3.33 & 3.36 (decision letters), 3.68,
3.69, 3.71, 9.9 & 9.10 (decisions signed by the Ombudsman) 9.41
(material evidence) 9.65 - 9.67 (compliance), 9.83 - 9.85 (complaints
from MPs) and Annex I (naming conventions).
Minor addition added at 2.96 (contacting organisations).
References to Case Summary section removed. Links to general
guidance amended.
23/1/2017
5.1
Amendments made to introduction to include reference to casework
reference library. Minor amendments at 1.3&1.4 (CC correspondence)
1.5&1.6 (calling complainants when declining case), 2.92 (no contact
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
2

at assessment), 6.20 addition (referencing legal advice in our
casework), 7.10&7.11 addition (referencing legislation as a standard),
7.16-7.21 addition (third party information) Annex B – amendment
(self-referral of health complaints.) Minor changes to 8.36 & 9.20 to
change job titles and Annex E (clarification that plans/reports for the
LAT go to NHS England). CQC/NHS improvement email addresses
amended. Links added in for IPA guidance to 3.20 & 6.20
6/4/2017
6.1
Amendments made to 3.55 (changing job title) and Annex B (changing
approval to Assistant Director – Complex Investigations). Removal of
sections 3.67 – 71 & 9.9 – 9.11 (decisions needing Ombudsman’s
signature.) Links to new delegation scheme added at 3.66, 5.40, 8.10
and 9.7.
8/6/2017
7.1
Amendments made to 3.66, 5.40, 8.10 & 9.7 (Links to Delegation
Scheme updated), 3.71 (paragraph signposting to Customer Care)
6.32 (off-site risk assessment form updated with new reference
numbers) 7.49 (heading added) Annex B (record as assessment not
contact). Casework template letters updated through-out.
Additions – paragraph 1.49 (making decisions in line with the JW
delegation scheme.) 2.41 (complaint responses not in writing) 2.137
(reviewing ALR throughout a case) 7.17-19 (audio evidence) 8.36
(option to seek a peer review) 9.57 (updating compliance status
following escalation) 9.66 (recording compliance on Dynamics 365)
11/9/2017
8.1
New reallocation process added (Annex J)
References and links to updated Delegation Scheme
Report template and checklist (revised Annex D and amended text at
8.9-8.12)
Supervision model – explanatory text and link to supporting document
and flowchart. General guidance links updated.
Amended job titles for new PHSO structure
Amendments throughout text to represent merged assessment and
investigation function. Addition of text on new case categorisation
process (1.31-1.35/2.94-2.97) Removal of reference to CHC
specialism (1.55) Amendment to JW process (2.90) Amendment to
allocation process (2.91-2.92) Requirement to use decision form
(2.94) Addition on how to record FHSP’s at assessment stage.(2.96)
Addition of case categorisation process) (2.98-2.104 & Annex K & L)
Addition of section on when a case may be suitable for complex/SI.
(2.105-2.106) Addition of precedent check requirement at assessment
(2.107 & 2.108) Amendment to compliance process following
resolution.(3.25) Requirement to establish contract details at
assessment (3.33) Requirement to refer high risk cases to SI for
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
3

oversight (3.70, 5.31, 8.45 & 9.80) Requirement investigation plan on
decision form (5.12) Requirement to confirm in writing (5.26)
Removal of text on referrals to complex as now considered at earlier
stage of the process (5.32-5.34) Updated off-site risk assessment form
(6.32) Requirement material evidence on decision form (6.43)
Requirement of widespread systemic to SI for oversight. (7.54)
Addition of information on when to recommend an organisation pays
fees. (7.65 & 7.66) Addition of information on when we pay fees
(7.67-7.69) Removal of referrals to previous categorisation process
Amendments to when the Decision Form should be used (8.32 & 8.37)
(9.4, Annex C) Amendment of self-referral process to reference
casework categorisation process.(Annex B) Amendments in line with
new categorisation process (Annex C).
9/3/2018
9.1
Amendment and addition of text on proposal to investigate cases
(3.32 to 3.39) Amendment and addition of text to confirmation of
investigation section (5.27-5.33)
19/3/2018
10.1 Amendments throughout – Draft report now referred to as provisional
views instead. Amendments to language to move to provisional stage
through-out. Senior staff titles amended following change to
structure. References to MSD changed to Dynamics 365. References to
LGO amended to LGSCO.
Addition of joint working prompts (Section 1.43) Amendment to
overseas MP referral process (2.24) Amendment to suitability
guidance (2.137 – 2.140) Amendments to ALR section. (2.158-2.165)
Addition of examples in relation to contacting named persons added
(3.54) Requirement to reconsider named people at investigation
stage. (5.1) Requirement to share contradictory evidence (6.14)
Requirement to offer to share material evidence at provisional views
stage (8.18) Amendment to section on challenging our provisional
views (8.43) Addition of text on responsibility for compliance. (9.45)
Amendment to investigation report template and checklist (Annex D)
Amendment to reallocation process (Annex J)
01/06/2018 11.1 Inclusion of new financial remedy guidance. Inclusion of the Severity
of Injustice scale as Annex O.
07/08/2018 12.1 Through-out – removal of established good practice through-out. 3.1 -
Addition to section to define adjudications. 3.21 - Addition of the
Ombudsman’s clinical standard and applying the guidance. 3.39 -
Amendment to how we define resolutions. 5.52 – Information on when
we consider a case to be resolved without a finding. 6.24 – Addition
of section in investigation section sign-posting to Ombudsman’s
clinical standard.
11/12/2018 13.1 Sections of text amended to refer to claimed injustice (through-out)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
4

Removal of the mention of SI and DSI roles (through-out) High risk
escalation process links added in (through-out) Complex case
referrals amended to all AD’s (through-out) Amendments to text
relating to change of role of Review and Feedback Team (through-
out). Transcripts no longer mandatory to request (1.24) Further
information required process change (1.26) Change to verifying
caller identity section (1.64) When an MP’s caseworker refers a case
(2.23) Clinical standard – delay (3.44) Clinical standard does not exist
(3.50) Signing off of financial remedies (7.47) Making decisions on
potentially avoidable death cases (7.83) Informing EA&I of specific
cases (7.85) Requirement to use House style guide (8.10) Closing
compliance (9.58) Intake involvement in cases from organisations
(Annex B) All AD’s to agree section 10’s (Annex B) Amendments to
CQC email address (Annex E) Amendments to reallocation process
(Annex J) Amendments to categorisation process (Annexes K&L)
27/2/2019
13.2 Amendments to how we record reasonable adjustments (1.40)
Addition of early consideration process. (2.52)
Amendment to our consideration of the time limit. (2.151)
12/7/2019
14.1 Amendments for the new quality standards added.
Information on challenging evidence and advice (3.22/7.4/7.6)
Ensuring relevant evidence advice has been considered (8.10/2.151)
Explaining how clinical advice has been used (3.22/6.23)
Additional information on making recommendations
(7.70/7.72/9.36/9.44/9.47)
Additional information about our reports (2.151/8.13)
Further information about communication added (1.33 – 1.50/ 2.115
2.140 to 2.152)
Ensuring contact with parties is clearly documented and accurately
recorded (5.33/6.32/7.60)
2/8/2019
15.1 Removal of some additional sections incorporating system specific
terminology which are no longer relevant.
Shared services creating cases (1.1/2)
OOJ cases now classed as complaints (1.3)
Restarting of cases at intake stage. (2.36)
ECT cases no longer referred back to intake (2.57)
Informing organisations of decisions not to investigate. (2.156)
Recording discretion. (2.127/2.254)
Precedent checks now completed by caseworker (2.137)
Addition of information on new complaint components (2.158)
Recording decisions at organisational level at assessment. (2.168)
Recording ED&I advice on Dynamics (3.62)
Recording compliance for resolutions. (3.70)
Compliance section rewritten and process amended (7.71/9.9/9.47
onwards)
New report writing template (Annex D)
Reallocation section amended following new process (Annex K)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
5

Sign-off
Date
Ver
Details
sion
6/5/16 (issued:
1.0
Signed off by Annette John
23/5/16)
3/08/16 (issued:
2.0
Signed off by Annette John
5/8/16)
14/9/16 (issued
3.0
Delegation scheme signed off by Dame Julie Mellor leading to
19/9/2016)
amendments in general guidance.
10/10/2016 (issued:
4.0
Signed off by Annette John (MS Dynamics changes and Duty of
24/10/2016)
Candour) and Neil Armstrong (other changes)
1/12/2016 (issued:
5.0
Signed off by Neil Armstrong
05/12/2016)
2/3/2017(issued:
6.0
Signed off by Neil Armstrong
9/3/2017)
6/4/2017(issued:
7.0
Signed off by Neil Armstrong
11/4/2017)
8/6/2017 (issued:
8.0
Signed off by Neil Armstrong
1/8/2017)
9/11/2017 (issued:
9.0
Signed off by Beverley Stag
13/11/2017)
21/3/2018
10.0 Signed off by Karl Banister
(issued: 26/3/2018)
25/4/2018 (issued:
11.0 Signed off by Karl Banister
3/5/2018)
22/6/2018 (Issued:
12.0 Signed off by Karl Banister
4/7/2018)
20/8/2018 (Issued:
13.0 Signed off by Pauline Elliott
23/8/2018)
18/3/2019 (Issued:
14.0 Signed off by Abigail Howarth
1/4/2019)
31/7/2019 (Issued:
15.0 Signed off by Operations Leadership Team
5/9/2019)
11/8/2019 (Issued:
16.0 Signed off by Operations Leadership Team
2/12/2019)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
6

Contents
Section 1. Accessing our service

15
What can we help with? Complaint for us?
15
Declining a case when we have had no contact with the complainant
17
If the case appears ready for Assessment or the Early Consideration Team
17
Telephone decisions and signposting
18
Providing additional support for complainants
20
Requests for reasonable adjustments under the Equality Act 2010
20
Joint working cases
21
Joint working with the LGSCO
21
Joint working cases that are received on the phone
23
Parliamentary joint working cases
23
Prison complaints
23
Obtaining information
24
Verifying caller identity
24
Section 2. Can we look into your case?
26
Is the complaint about an organisation we can investigate?
26
Is the complaint in remit?
26
The Victims’ Code
27
Is the complaint properly made?
27
Health case requirements
27
Not properly made and premature
28
Not properly made and local resolution completed
28
Parliamentary case requirements
28
Not properly made and premature
29
Not properly made and local resolution completed
30
Cases previously closed as properly made and premature
30
Complaints made by telephone
30
Recording requests for call backs via SMS
30
Is the complaint ready for us?
31
Exceptional circumstances where we may consider a premature complaint
32
Complaints considered by other organisations
36
Second tier complaint handlers
36
Second tier complaints at assessment stage
37
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
7

Second tier complaints where both the organisation and second tier have been
complained about
38
Second tier complaints where only the organisation is complained about
38
Second tier complaints where only the second tier is complained about
38
Passing a second tier complaint for investigation
39
Complaint handlers in health cases
39
Cases passed onto assessment
39
Complaints where both the organisation and commissioner are being
complained about
40
Complaints where only the organisation is complained about and not the
commissioner
40
Complaints where only the commissioner is complained about
40
Cases where a review has not been completed
41
Cases where a review has been completed
41
Individual Funding Requests
42
Allocation
42
Beginning an assessment
43
Is the complainant suitable?
49
Does the aggrieved have capacity?
49
Complaints made on behalf of children
50
Is the complainant suitable to bring us the case?
50
Is the complaint within time?
51
Part in time and part out of time
54
Documenting our decision
54
Does the complainant have an alternative legal remedy?
55
When we consider an alternative legal remedy has already been pursued
56
Deciding if an alternative legal remedy exists or did exist
56
Deciding if it is or was reasonable to expect the complainant to pursue an
alternative legal remedy
57
Section 3. Should we look into your case?
61
Is there another dispute resolution forum?
61
Any other reason not to investigate?
61
Are there any indications of injustice flowing from the maladministration or service
failure?
63
Is the injustice still unremedied?
63
Reasons we may still decide not to investigate
63
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
8

Clinical advice
64
Legal advice
68
Resolving cases without an investigation (resolution)
69
Potentially avoidable death
71
Avoidable serious harm and wider public interest
71
Proposal to investigate
71
Writing to the organisation – parliamentary complaints
72
Where a second tier or other complaint handler have been involved
73
Writing to the organisation – health complaints
73
Named persons
74
Other considerations before proposing to investigate
75
Linked to lead
75
Prioritising a case for investigation
75
Material evidence and adding organisations
75
Issuing decisions not to investigate
76
Risk assessment
76
Section 4. Investigation: Introduction
78
Section 5. Investigation: Review, confirm and plan the investigation
79
Case file review
79
Comments on proposed investigation
79
Scope
80
Expanding the scope
80
Planning
81
Delays on cases
81
Updating the plan and general audit trails
82
Complex and significant case requirements: planning and precedent checks
82
Provisional views
82
Discontinuation
85
Milestones
87
Reallocation
87
Section 6. Investigation: Undertaking the investigation – gathering evidence 88
Gathering evidence
88
Proportionality
89
Powers to obtain information
89
Documentary evidence
89
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
9

Contradictory information and advice
90
Clinical advice
90
Information from third parties
91
Interviews
91
Arranging and conducting face-to-face interviews
91
Arranging and conducting face-to-face interviews: the interviewee
92
Information Security
92
Material Evidence
93
Milestones
93
Section 7. Investigation: Undertaking the investigation – analysing the evidence.
94
Analysing the evidence
94
What did happen (did something go wrong)
95
What should have happened
95
Was there a gap between what happened and what should have happened?
96
If there was a gap between what should have happened and what did happen, was
this so far below the relevant standard that it amounted to maladministration or
service failure?
97
Duty of Candour
98
Did it lead to an unremedied injustice?
98
What can the organisation do to remedy any injustice?
99
Remedy for the individual and those similarly affected
99
Considering financial remedy
100
Recording recommendations on Dynamics 365
102
Communicating and releasing information throughout the investigation
102
Escalation
103
When is an investigation upheld?
103
Recommendations
104
Systemic remedy
105
Provisional avoidable death and avoidable serious harm
107
What is avoidable death?
107
What is avoidable serious harm?
108
Process
108
Section 8. Investigation: Communicating our provisional views
109
Key principles
109
Named persons
109
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
10

How to refer to a named person
109
Content of provisional views
110
How to share our provisional views
111
Contacting the parties
111
Sharing not upheld provisional views with organisations
112
Sharing sequentially
112
Sharing with third parties
112
Advocates/Representatives
113
Granting an extension and failure to respond
113
Information requests and material evidence
114
Considering the response
114
Feedback on our provisional views
115
Serious clinical fault
116
Sharing evidence obtained after provisional views are shared
117
Sharing further provisional views
117
Risk assessment
117
Complex and significant investigation requirements
117
Section 9. Investigation: Communicating the final decision
118
The final report - What the law says
118
Naming clinical advisers and named persons
118
Approving final reports
118
Process for issuing reports
119
Additional requirements: parliamentary cases
119
Additional requirements: health cases
120
Adding dates to final reports
121
Sending reports to responsible officers in complaints about named doctors 121
NHS Improvement
122
Health reports with a systemic remedy
122
Closing the investigation
123
DPA/FOI requests
124
Cases where legal action is suggested
124
Statements on cases over 12 months old
125
Compliance
126
Actions taken during an investigation
126
Compliance process – main roles and responsibilities
126
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
11

Compliance process
127
When the complainant does not cooperate or respond
130
Escalation stage 2: Assistant Director
132
When to close compliance
133
Adding a compliance item on Dynamics 365
133
Risk assessment
133
Dealing with complaints from MPs
134
Annex A. Definition and explanation of out of remit categories
135
Annex B. Self-referral of health complaints
139
Annex C. Categorising cases as complex or significant
141
Annex D. Investigation report template and checklist
143
Annex E. Where health reports and action plans should be sent
146
Annex F. Principles for the Provision of Clinical Advice
149
Annex G – Seeking clinical advice
152
Annex H – Requesting Clinical Advice in the most suitable format
158
Annex I – The provision of clinical advice by documented discussion (DD) -
facilitating an effective session

160
Annex J - Naming Conventions in Dynamics 365
161
Annex K – Reallocation process for cases (assessment/investigation)
166
Annex L– Casework categorisation process – intake caseworkers
171
Annex M– Casework categorisation process – Caseworkers and Senior
Caseworkers

172
Annex N – Material evidence process
173
Annex O – Alternative legal remedy process map
175
Annex P – Severity of Injustice scale
176
Using the scale
178
Determining impact
178
Multiple injustice types
179
Determining severity when not all of the complaint is upheld
180
LEVEL 1 (Financial remedy not appropriate)
180
LEVEL 2 (£100 - £450)
181
LEVEL 3 (£500 - £950)
183
LEVEL 4 (£1,000 - £2,950)
184
LEVEL 5
(£3,000 - £9,950)
185
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
12

LEVEL 6 (£10,000 or more)
186
Introduction
1. The Parliamentary and Health Service Ombudsman’s casework process is
summarised in the Service Model. This guidance provides information about
how our casework staff should operate in line with the Service Model.
2. The Service Charter contains 18 commitments about how we will deliver our
service and what people can expect when they bring a complaint to us. The
detailed information in the Service Model and this guidance helps us to deliver
our service in line with the Charter commitments.
3. The intention of the guidance is to provide an additional layer of detail below
the Service Model, with a particular focus on:
 Requirements from the law (flagged as ‘Legal requirement’ in the text).
 Requirements from our own policy (flagged as ‘Policy requirement’ in the
text).
4. Those requirements set the framework within which our casework staff should
operate. The guidance is not intended to prescribe the actions or process to be
followed across all casework and in all circumstances. Many areas of casework
require discretion and judgement and depend on the specific circumstances of
the case. Any divergence from the stated requirements in the guidance should
be recorded and explained on our case management system; Dynamics 365.
5. The Supervision Model specifies the tasks and supervisory tasks that are
required to complete PHSO casework. The Supervision Model and supporting
guidance detail the minimal supervision requirements of staff processing
casework. Staff must adhere to the Supervision Model at all times.
6. Please note that when the text of the guidance refers generally to
‘caseworkers’ this covers both ‘caseworkers’ and ‘senior caseworkers’. The
distinction between what the two types of caseworkers can do is set out in the
Supervision Model and the Delegation Scheme.
7. The guidance is divided into the following main sections:
 Accessing our service
 Can we look into your case?
 Should we look into your case?
 Investigation
8. This main document is also supported by the Service Model general guidance
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
13

and casework reference library. The general guidance covers subject-specific or
cross-cutting subjects. The casework reference library focuses on specific
subject areas within our casework where separate guidance is required.
9. The guidance references key information about Dynamics 365 processes and
these are highlighted between blue lines in the text. A manual for Dynamics
365 is available.
10.The guidance is a living document and will be updated on a regular basis. It is
owned and maintained, on behalf of Operations, by the Quality Directorate.
11.If you have any feedback or questions about the guidance or related issues then
please email: ++xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
14

Section 1. Accessing our service
What can we help with? Complaint for us?
1.1 When a request for investigation is received the intake caseworker, or member
of shared services, should check on Dynamics 365 to see if the complainant has
contacted us before, and if so, complained about the same organisation.
(Policy requirement)
1.2If the intake caseworker, or member of shared services, considers the request
is new then they should create a record on Dynamics 365 and assign the case to
themselves.
1.3 If it is unclear whether a complainant is asking for us to investigate a
complaint then this should be recorded on Dynamics 365 as an ‘enquiry’. If the
complaint relates to an organisation we can look at then this should be
recorded on Dynamics 365 as a ‘complaint’. (Policy requirements)
1.4If we are copied into correspondence alongside other organisations or
individuals, and there is no indication the complainant is asking us to take
action or respond, then we will usually record the case as an enquiry.
1.5The intake caseworker should consider the correspondence though, on a case
by case basis and record the case as a ‘complaint’ instead if appropriate. For
example, if the correspondence indicates the complainant is in dispute with the
organisation as to whether local resolution is complete.
1.6If an intake caseworker plans to decline a case for investigation they must first
attempt to contact the complainant on the telephone, if a number is available.
(Policy requirement)
1.7If during telephone contact a complainant expresses a preferred method of
communication, then contact should be made that way from then on. (Policy
requirements)
1.8Any requested contact preference should be recorded using the preferred
method of contact tab on the complainant’s Dynamics 365 record. (Policy
requirement)

1.9If the intake caseworker proposes to pass a case for assessment within two
weeks of the case arriving with us, they do not need to contact the
complainant to discuss it. If the case will not be progressed within two weeks,
the intake caseworker must make contact with the complainant regardless of
what action we later decide to take. (Policy requirements)
1.10 If the intake caseworker contacts the complainant (or representative if
appropriate) then they should find out: (Policy requirements)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
15

 What is being complained about?
 The injustice claimed.
 The remedy sought (including if they are seeking financial remedy).
 Why they are unhappy with the organisation’s reply to their complaint
1.11
The complaint summary, injustice sought, and desired outcomes should
be captured separately in fields on the Dynamics 365 record.
1.12 The intake caseworker should try to capture basic information during this
contact: (Policy requirement)
 Complainant’s name and contact details.
 Names and contact details of other relevant parties (for example,
aggrieved, representative, Member of Parliament (MP)).
 Names and contact details of any interested parties (including the details
of medical defence organisations who are involved in the case)
 Organisation/individuals complained about.
1.13 The intake caseworker should give information to the complainant about
what we can and cannot do, so as to manage their expectations and should
discuss any reasonable adjustments that might be needed (further
information about reasonable adjustments is available here in section
1.39). (Policy requirement).
1.14 If we cannot consider the case (for example it is clearly out of remit) then
not all of this information will need to be recorded.
Reaching and evidencing our decision
1.15 The intake caseworker should look to get as much information as
reasonably possible before taking action on a case. This may include
approaching the complainant, organisation/s or anyone else we identify
who may be able to provide relevant evidence.
1.16 By ensuring we have gathered all the relevant evidence, thoroughly
considered that evidence and followed the proper casework processes we
can clearly demonstrate that we have reached a robust, impartial decision.
Recording information on Dynamics 365
1.17 Information should be recorded and stored in the appropriate section of
the Dynamics 365 record or in the documents tab and the agreed naming
conventions available in Annex J should be used.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
16

Declining a case when we have had no contact with the complainant
1.18 If an intake caseworker has made reasonable attempts to contact a
complainant, but has been unable to, they should consider if enough
information is available to still make a decision. (Policy requirement)
1.19 If the intake caseworker considers we have enough information to decide if
the case is out of remit or not ready for us, then this decision and the
reasons for it, should be sent to the complainant (and any
representatives). (Policy requirements) The case can then be closed.
1.20 If we do not have enough information to make a decision, but have an
email address, we should email the complainant and explain this. A
deadline should be set to provide this information, usually under a week. If
we receive a request to extend this date it should be considered carefully,
especially if made as part of a reasonable adjustment. If a day after the
deadline (or agreed extension) the information has still not been received
the complaint should be closed as withdrawn. (Policy requirement)
1.21 If we do not have an email address then the intake caseworker should
contact the complainant in writing explaining we need further information
before we can consider their case. The case should then be closed as
withdrawn. (Policy requirement)
If the case appears ready for Assessment or the Early Consideration Team
1.22 If the intake caseworker considers a case should be passed to a caseworker
or the Early Consideration Team then this decision should be recorded on
Dynamics 365. This record should include a summary of the complaint and
an explanation of how we have reached our decision. (Policy requirement)
1.23 The intake caseworker should ensure enough information is recorded
before the case is passed for assessment or early consideration (Policy
requirement)
. This includes:
 A completed complaint form or information recorded on file that
answers all of the complaint form’s questions.
 All complaint responses from the organisation (including a second tier or
other complaint handler response if applicable).
 A recording of any meetings, and a transcript (if already available).
 Consent from the aggrieved or complainant where they are being
represented.
 A telephone number for the representative and complainant.
1.24 When this information is not recorded it should usually be requested over
the telephone. Consideration should be given though, to the complainant’s
preferred method of communication. (Policy requirements)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
17

1.25 If a case is ready for us, but we require further information, for example a
complaint form, the intake caseworker should write to the complainant
explaining this. The case should then be closed as ‘further information
required.’ (Policy requirements)
1.26
If the complainant returns to us, and provides the information requested,
the case should be restarted and passed to an Intake Caseworker for
review. (Policy requirements)
Telephone decisions and signposting
1.27 If the intake caseworker speaks to the complainant on the telephone, and
is able to give our decision, then they should do so. The intake caseworker
should check whether the complainant is happy to not receive our decision
in writing. If this is the case then the intake caseworker must ensure that
any representatives (including MPs) are still informed. If the complainant
asks for the decision in writing then the intake caseworker must provide
this. If the decision is to pass the case for assessment, then a copy of our
acknowledgement letter should also be sent to the complainant. (Policy
requirements)

1.28 If the intake caseworker is deciding not to investigate a complaint then
they should advise the complainant on what next steps to take. This may
include signposting back to the organisation or suggesting a suitable
advocacy agency. If a case is out of remit then the intake caseworker
should try to identify another organisation, if possible, that can help and
then direct the complainant to it. (Policy requirements)
Having good conversations
1.29 Whether having conversations verbally, or interacting with someone via
email or letter, we should ensure our communication with all parties is
polite, sensitive and empathetic through-out the lifetime of a case.
1.30 We should ensure all verbal and written communication we have with
parties to a case is polite, respectful and builds rapport with our
complainants. (Policy requirement) We do this by;
 Referring to the complainant formally, unless prompted otherwise.
 Writing or speaking in a friendly but professional manner.
 Asking questions and recapping conversations, giving parties the
opportunity to correct or amend this to come to an agreed
understanding.
 Giving the complainant the opportunity to talk, and demonstrating
effective active listening.
 Speaking in a respectful tone, and;
 Addressing difficult contacts through good call handling techniques and
in line with the unreasonable behaviour policy.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
18

1.31 We should show empathy for both parties’ situations in our communication
throughout a case as appropriate. (Policy requirement) We do this by;
 Acknowledging how they have been affected, and any injustice they
have told us they have experienced;
 Repeating words and phrases they have used in their communication
with us to demonstrate we have listened, and understand what they
have told us;
 And thanking them for sharing possibly upsetting events with us, and
acknowledging this must have been difficult.
1.32 The caseworker should manage communication with parties throughout the
lifetime of the case. (Policy requirement) This includes;
 Planning communication with parties out in advance where possible;
 Sharing any planned leave with parties in advance;
 Recording conversations on Dynamics 365 and sharing copies of these
contacts with parties to agree understanding if appropriate;
 Ensuring the complainant understands where they are in the casework
process;
 Returning requests for call back within a reasonable timeframe (usually
within 48 hours)
Case categorisation and triage
1.33 The intake caseworker must complete a triage of the case before passing it
for assessment and decide whether a case is suitable for general, senior
caseworker, or complex & significant allocation. (Policy requirement)
1.34 This decision should be made by reviewing the questions listed in the
casework categorisation criteria in Annex L and using the associated
guidance note. (Policy requirement)
1.35 The intake caseworker should categorise the case based on the information
already available to them. If there is not enough information to make a
decision, the case should be categorised for general allocation.
1.36 The categorisation category should be set on Dynamics 365 through the
triage function. The intake caseworker should respond to the questions
asked and answer yes when questioned if the case belongs to the
appropriate category.
Priority allocation
1.37 In exceptional circumstances we may decide a case should be prioritised
for assessment (such as when a complainant has a terminal illness). If the
intake caseworker considers this appropriate they should discuss this with
their manager first. They should then ensure this decision is fully audited
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
19

on Dynamics 365 in the ‘special handling’ section of the case. (Policy
requirements)
Providing additional support for complainants
1.38 There will be occasions when a complainant may request or need further
support from us in accessing the complaints process or bringing us their
complaint. In these instances the intake caseworker should take a
proportionate approach to providing assistance which will depend on the
individual complainant’s needs.
1.39 Ways we can offer help include:
 Forwarding a complaint to an organisation complained about.
 Providing details of an advocacy service.
 Helping to get in contact with an MP and assisting with the referral
process if appropriate (this must be made in writing to the MP).
 Completing a complaint form for the complainant (this should then
be sent to them for a signature).
Requests for reasonable adjustments under the Equality Act 2010
1.40 If we receive a request for a reasonable adjustment, at any stage of the
casework process, then it must be fully considered under the Equality Act
and its related Codes of Practice. (Legal requirement)
1.41 Any request for a reasonable adjustment should be added to the case. If
we decide an adjustment is reasonable we should clearly record the
individual’s disability, what reasonable adjustments are requested and
when we agreed, on the complainants Dynamics 365 record. Selecting
their disability type form from the drop down menu and recording the
adjustment requested in the accessibility and reasonable adjustment
section. Any questions about agreeing an adjustment should be escalated
through line-management. (Policy requirements)
1.42 If we decide an adjustment is not reasonable then we should record what
was requested, when it was requested and the reasons why we determined
it was not reasonable, in the accessibility and reasonable adjustment
section on complainant’s Dynamics 365 record. We should also consider if
there are other ways we can assist the complainant. The Legal Team must
be informed if we decide an adjustment is not reasonable. (Policy
requirements)

1.43 A letter should be sent to the complainant confirming the outcome of the
reasonable adjustment request and a copy of the letter should be attached
to the complainant’s Dynamics 365 record.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
20

1.44 Assistance can be provided to caseworkers in considering a request for a
reasonable adjustment by emailing ++xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx.
1.45 All requests for additional accessibility outside of the Equality Act 2010
should be recorded in the accessibility section of the complainant’s
Dynamics 365 record.
Anticipating adjustments
1.46 If during our consideration of a case we are provided with information that
suggests an adjustment to our service may be required, we should consider
raising this with the complainant. (Policy requirement) For example, if a
complainant's case refers to them being partially sighted, but they have
not specified they want large font print, we may wish to ask if this is
required.
Joint working cases
1.47 We must share cases with other Ombudsman where we identify that a
complaint may partly fall within their jurisdiction. (Legal requirement)
Most of the joint working cases we receive will involve the Local
Government and Social Care Ombudsman (LGSCO).
1.48 If an intake caseworker identifies a case is joint working, then this should
be recorded as a ‘joint working case’ on the Dynamics 365. If the case is
joint working but not with the LGSCO then it can either be closed or
passed for assessment as appropriate and does not need to be referred to
the joint working team. (Policy requirements)
Joint working with the LGSCO
1.49 We have a joint working team, across both our Office and the LGSCO, who
consider cases which involve both NHS and local authority funded actions.
The following topics may indicate a case is potentially joint working;
 Community Mental Health Teams (CMHTs)
 Integrated mental health care teams (Partnership Trusts)
 Assessments under the Care Act where there is also health involvement
(often arises in mental health cases)
 Children in transition
 Learning Disabilities
 Special Educational Needs (cases may involve children whose SEN
includes the provision of support from NHS services)
 Speech and language therapy (SALT)
 CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services)
 Care Programme Approach (mental health cases)
 Safeguarding
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
21

 Deprivation of Liberty (DOLs)
 Section 117– funding or provision of services
 Continuing Care (possible overlap with joint working)
 Hospital discharge (where actions which are the responsibility of the
local authority are complained about, usually in terms of actions to put
in place appropriate support in the community)
 Social care – housing, benefits etc
 Jointly funded home care arrangements
 Care in residential home placements that is jointly funded e.g. FNC
(Funded Nursing Contributions) + self-funder or FNC + Council
 Care in residential placements where there is an element of poor GP
service
 Carer’s assessments
 People in the care of a local authority
 Direct Payments
1.50 If an intake caseworker identifies that a properly made case may require
joint working then this must first be discussed with one of the caseworkers
on the joint working team. (Policy requirement) The caseworker on the
joint working team making the decision will then decide whether the case
requires a joint working assessment and if so, whether it should be
transferred to the team.
1.51 Joint working cases that are premature will usually need to complete the
complaints process before being considered further. The caseworker on
the joint working team can decide to transfer a premature case to the
Joint Working team if appropriate. (For example the local authority
complaints procedure has been concluded and further enquiries need to be
made).
1.52 If the caseworker on the joint working team decides the case should be
passed for their consideration, then the intake caseworker must contact
the complainant and ask for their consent for us to jointly work with the
LGSCO. (Policy requirement)
1.53 The intake caseworker should first try to get consent from the complainant
via telephone, if a number is available. If consent is received over the
telephone, then this must be recorded on Dynamics 365. Verbal consent
should be followed up in writing. (Policy requirements)
1.54 If initial consent is requested in writing, then a deadline should be given,
usually under a week, for this to be received. If consent has not been
received by this deadline then the case should be closed as ‘withdrawn’.
The case should then be re-opened once consent has been received.(Policy
requirements)

Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
22

1.55 Once consent is received the intake caseworker should complete the Joint
Working Case Transfer Form. This should then be sent via email to the
intake team at the LGSCO and copied to the joint working business support
email address. (Policy requirements)
1.56 The case should be allocated to ‘JW Assessment’. If the decision is made
that the case requires investigation, then the case will then be completed
on LGSCO’s own systems. Dynamics 365 will be updated by a Business
Support Officer to show as assigned to ‘JW Investigation’.
1.57 Any decision made on a joint working case at assessment or investigation
stage should be agreed in line with our joint working Delegation Scheme.
This includes the decision to issue a provisional views or final report.
1.58 A member of shared services should record on the Dynamics 365 any
decisions made at assessment and investigations stage (if applicable) and
close the case once it is complete. (Policy requirement)
Joint working cases that are received on the phone
1.59 If an intake caseworker identifies a case may require joint working while
taking a call on the advice line, then they should explain this to the
complainant. They should ask for consent while on the call and record on
the Dynamics 365 if permission is given. (Policy requirements) If the
telephone call relates to a new case it can be closed on Dynamics 365 as
being ‘not properly made’.
Parliamentary joint working cases
1.60 On rare occasions we receive cases that involve both a government
department and local authority. If an intake caseworker identifies a
properly made parliamentary case that may require joint working, then
they should discuss this with the joint working team. (Policy requirement)
Prison complaints
1.61 When considering a case about a prison the intake caseworker should
check whether it concerns the actions of the prison itself (such as the
decision to transfer to a different prison) or the healthcare the prisoner
has received. (Policy requirement)
1.62 Prison cases usually come under our parliamentary legislation and
therefore we require an MP referral before we can consider them (Legal
requirement)
. These cases usually also involve the Prisons and Probation
Ombudsman.
1.63 Complaints about healthcare at a prison are recorded against the
organisation that provides the service. This will usually be an NHS
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
23

organisation and the case will therefore be a health complaint. The theme
‘offender/detainee healthcare’ should be added to any complaint about
prison healthcare. (Policy requirement)
1.64 When we receive a case from a prisoner we should make sure we record
their prison number and include this on all correspondence. We should also
include ‘confidential access rights apply’ at the top of the letter and on
the front and back of the envelope in red pen. (Policy requirement)
Obtaining information
1.65 The intake caseworker should tell complainants that we may need to
obtain (and share) information about their case. (Policy requirement)
Complainants who complete a complaint form are also asked to provide
consent for us to obtain relevant information/papers (including medical
records, for health complaints).
1.66 Any consent we receive to refer a case to another Ombudsman or
complaint handler should be recorded in the consent section of the
complainants record on Dynamics 365. (Policy requirement)
Verifying caller identity
1.67 We should look to verify the identity of the complainant for every incoming
and outgoing telephone call at each stage of our casework process. (Policy
requirement) 
To do this we should be asking at least three security
questions to verify the person’s identity, ideally different questions each
time.(Policy requirements) These may include:
 The first line of the complainant’s address.
 Their postcode.
 The organisation they have complained about (the complainant may
know the organisation by another name, such as the Jobcentre, JCP,
DWP).
 The last three digits of a telephone number.
 When they last contacted us and how.
We should then check this against the details held on Dynamics 365 before
sharing any information about the case. If we have any concerns about the
identity of the caller we should ask further security questions. After
confirming the person’s identity we must correct any out of date
information on Dynamics 365. (Policy requirements)
1.68 We can decide not to ask a complainant to verify their identity, but only in
limited circumstances where it would be entirely unreasonable to ask them
to do so. This could be when we have only just spoken to the complainant.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
24

In these instances we can use discretion in deciding whether to ask for this
information again. (Policy requirement)
1.69 We must check that we have the authority of the complainant before
releasing any information about a case to a third party. (Policy
requirement) 
This includes professional advocates and MPs (for health
complaints).
1.70 We should also be aware that we often have access to personal and
sensitive information (such as a complainant’s medical history) and should
not share this with a third party unless the complainant is happy for us to
do so. (Policy requirement) Please note that there is a specific policy for
circumstances in which we need to release information if we think there is
a risk to others.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
25

Section 2. Can we look into your case?
Is the complaint about an organisation we can investigate?
2.1 If we receive a case that concerns an organisation we do not have legal powers
to investigate it should be created on Dynamics 365 as a ‘complaint’. Once we
have then completed our work on the case it can then be closed as
‘organisation out of jurisdiction1’. (Policy requirement)
Is the complaint in remit?
2.2 If a complaint is about an organisation we can investigate but the complaint
itself is out of remit then we still cannot investigate. The out of remit
categories are listed below. An explanation of each is at Annex A.
 Actions abroad other than consular functions2 (parliamentary cases only).
 Administrative action taken on judicial authority3 (parliamentary cases
only).
 Alternative legal remedy achieved.4
 Commencement/conduct of civil/criminal proceedings5 (parliamentary
cases only).
 Commercial/contractual matters6.
 Criminal investigation or national security7 (parliamentary cases only).
 Exercise of judicial/legislative functions8 (parliamentary cases only).
 Ineligible complainant.9
 Out of remit – other.
 Pre-1996 clinical matters10 (health cases only).
 Private healthcare (not NHS funded)11 (health cases only)
 Public service personnel matters.12
 Three year rule13 (health cases only).
2.3 For more information or advice, please refer to the full text of the relevant
law or to line management in the first instance. Enquiries can then be
escalated to the Legal Team if necessary.
1 Schedule 2, 1967 Act; sections 2, 2A and 2B, 1993 Act
2 Sections 6(5), Schedule 3 Paragraph 2, 1967 Act
3 Schedule 3, Paragraphs 6A, 6B and 12, 1967 Act
4 Section 5(2), 1967 Act; section 4, 1993 Act
5 Schedule 3, Paragraph 6, 1967 Act
6 Schedule 3, Paragraph 9, 1967 Act; section 7(2), 1993 Act
7 Schedule 3 Paragraph 5, 1967 Act
8Section 5(1), 1967 Act
9 Section 6, 1967 Act; section 9, 1993 Act
10 Health Service Commissioners Amendment Act 1996; Commencement Order SI 1996/970 Article 2
11 Sections 2 and 3, 1993 Act
12 Schedule 3, paragraph 10, 1967 Act; section 7(1), 1993 Act
13 Section 9(4A and B), 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
26

2.4 If an entire complaint falls within one (or more) of these reasons then the case
should be declined for investigation. Where possible, complainants should be
advised where their complaint can be sent (for example, to another
Ombudsman or complaint handler).
The Victims’ Code
2.5 The Victims’ Code sets out in law the minimum level of service victims should
expect to receive from organisations within the criminal justice system. Our
role is to consider complaints made to us that an organisation has failed to
meet their responsibilities under the Victims’ Code14.
2.6 There are some organisations which only fall under our remit when a complaint
concerns the Victims’ Code. The intake caseworker should therefore ensure a
complaint made about these organisations does not concern the Victim’s Code
before declining a complaint for investigation. (Policy requirement)
Is the complaint properly made?
2.7 If the complaint concerns an organisation in jurisdiction, the subject of which
is also in remit, then the intake caseworker will need to decide if it has been
properly made. If a complaint has not been properly made then we cannot
propose to investigate it15. (Policy requirement)
Health case requirements
2.11 In health cases a complaint must be made in writing to be properly made16
(Legal requirement). We treat complaints made by email or via our online
complaint form as being in writing.
2.12 If a complainant approaches us via social media we should treat their
complaint as being properly made. In these instances we should try to contact
the complainant on the telephone to discuss their case further or ask them to
complete our online complaint form. This should be recorded on Dynamics 365
as an assessment with the relevant delivery method of ‘Twitter’.(Policy
requirement)

2.13 If we decline a complaint as not being ready for us to consider, we should
explain why the complaint is not ready and, if appropriate, signpost the
complainant to a suitable advocacy organisation that may be able to offer
further support. (Policy requirements).
2.14 If we think that a complainant may find it difficult to access an advocacy
organisation, then we should consider completing a complaint form on their
14 For more information about Victims’ Code cases, see section 3 of the casework reference library.
15 Section 9 (2) 1993 Act and Section 5 (1A and B) 1967 Act
16 Section 9 (2) 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
27

behalf. We should then send this to the complainant to confirm it is accurate.
(We would then not treat the complaint as properly made until the form is
returned with consent to proceed.)(Policy requirement)
Not properly made and premature
2.15 If it appears the complaints procedure has not been completed, the intake
caseworker should direct the complainant to attempt or complete local
resolution first. (Policy requirement)
2.16 The intake caseworker should advise the complainant that, following
completion of local resolution, it is a requirement that the complaint is made
in writing. If appropriate, the complainant should be provided with
information about our time limits. The case should then be closed as ‘Not
properly made – not in writing’.
Not properly made and local resolution completed
2.17 If it appears that local complaints procedures have been completed then the
complainant should be told that the complaint needs to be made in writing.
The intake caseworker should then direct the complainant to our website or
send a copy of our complaint form. (Policy requirements) If appropriate, the
complainant should be provided with information about the time limit.
2.18 Complaints at this stage can then be closed as ‘Not properly made – not in
writing’. If the complainant later returns with the same complaint in writing,
then a new case will be created (with the reference connected to the previous
one). (Policy requirement)
Parliamentary case requirements
2.19 In parliamentary cases a complaint must be made in writing to a MP and then
referred to us by that MP17 (Legal requirements). This must include the
consent of the person aggrieved and a request from the MP that we investigate
the complaint. (Legal requirements) The complainant has to make the
complaint to the MP in writing but there is no requirement for the referral
from the MP to us to be.
2.20 We do not need the complainant to provide written consent to the MP to pass
the case to us. The intake caseworker should check that the complainant
knows the MP has referred the complaint to us (for example, have they signed
a complaint form). (Policy requirement) This is because without their consent
the case cannot be properly made.
17 Section 5 (1a) 1967 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
28

2.21 A referral that clearly comes from an MPs office, and is signed by a member
of their staff on their behalf as part of their delegated duties, can be treated
as a properly made for our purposes.
2.22 If the Intake Caseworker has any concerns over whether the referral is
genuine, they should check with the referring MP’s office. (Policy
requirement)

2.23 Referrals can be made by any MP. But, there is an unwritten convention
between MPs that they will not interfere in another MP’s constituency
business. This means, in practice, complaints will normally be made to the
complainant’s own constituency MP.
2.24 Where a complainant does not have an MP, and has not previously been a UK
resident18, they can contact the Chair of the Public Affairs and Constitutional
Affairs Committee (PACAC), to refer the complaint on their behalf. You
should direct them to contact the Chair via PACAC and not via the Chair’s
constituency office as the referral is made in their role of Chair of PACAC, not
as a constituency MP.
2.25 The contact details are:
Public Administration and Constitutional Affairs Committee
House of Commons
London
SW1A 0AA
Telephone: 020 7219 3268
Email: xxxxx@xxxxxxxxxx.xx
MP refuses to refer complaint
2.26 In circumstances where a complainant’s own MP will not refer the complaint,
you should not direct them to contact the Chair of PACAC (see above).
2.27 We are not able to require an MP to refer a complaint and nor should we act
on a complainant’s behalf to try and get an MP to make a referral. If a
complainant wants to try and find another MP to support the referral, then we
can provide them with contact details for the House of Commons. However,
we should tell them that MPs will not normally act on behalf of another MP’s
constituent.
Not properly made and premature
18 Complaints from individuals who have previously lived in the UK should be directed to contact
their previous constituency MP instead, as they will be on the electoral register in this area for up
to fifteen years after leaving the UK.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
29

2.28 If it appears the relevant complaints procedure has not been completed, the
complainant should be directed to attempt or complete local resolution first.
(Policy requirement) If appropriate, the complainant should be provided with
information about the time limit.
2.29 The intake caseworker should advise the complainant that following
completion of local resolution it is a requirement that the complaint is
referred to us by an MP. (Policy requirement) The case should then be closed
as ‘No MP referral’.
Not properly made and local resolution completed
2.30 If it appears local complaints procedures have been completed then the
complainant should be told that the complaint needs to be referred by a MP.
(Policy requirement) If appropriate, the complainant should be provided with
information about our time limits.
2.31 Complaints at this stage can then be closed as ‘No MP referral’. If the
complainant later returns with an MP referral, then a new case will be created
(with the reference connected to the previous one).
Cases previously closed as properly made and premature
2.32 If a case is previously closed as premature and the complainant returns to us
having completed local resolution, then we can still consider it as properly
made on the merits of the previous MP referral. We do this in order to be
customer-focused and to help complaints be considered as quickly as possible.
The intake caseworker must ensure the complaint bought back to us still
concerns the same organisation and complaint as previously raised. (Policy
requirement)

Complaints made by telephone
2.33 All complaints received over the telephone will usually be closed as ‘not
properly made’. This will be because there is ‘no MP referral’ (Parliamentary)
recorded or because the complaint is ‘not in writing’ (Health). The intake
caseworker should still try to establish if the case is ready for us, so that
appropriate advice can be given. (Policy requirement)
Recording requests for call backs via SMS
2.34 If a complainant contacts us by SMS to request a call back, and the intake
caseworker is able to speak with them, then the case should be recorded as an
assessment with telephone as the channel of delivery. (Policy requirement)
2.35 If the intake caseworker is unable to get through to the complainant then the
case should be recorded as an enquiry with SMS selected as the channel of
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
30

delivery. The enquiry type should be recorded on Dynamics 365 as a potential
complaint. (Policy requirement)
Restarting a closed case
2.36 If after a case is closed as ‘not properly made’, or ‘premature’ the
complainant returns to us, the caseworker should review the case and
determine if a new decision should be made. (Policy requirement)
2.37 If the case has not progressed from our previous decision, then the case
should not be restarted and any further contact with the complainant should
be recorded on the Dynamics 365 record. (Policy requirement)
2.38 If the case was previously not properly made, and is now in writing, or
referred by an MP, the case should be restarted, and a new decision recorded.
(Policy requirement)
2.39 If a case was previously properly made and premature, and is now ready for
assessment, the case should be restarted, and passed for further consideration
by the Early Consideration Unit or assessment. (Policy requirement)
Is the complaint ready for us?
2.40 If we consider a case is in remit and has been properly made then we next
look at whether the complaint has been through the local complaints process.
In some cases, a health organisation may ask to self-refer a complaint directly
to us. If we receive these cases they should be referred directly to the
Assistant Director – Casework for senior caseworker teams. See Annex B for
further details about this process.
2.41 In health cases, the law19 prevents us from conducting an investigation unless
we are satisfied the complaints process has been used and exhausted, or it was
not reasonable to expect the complainant to have done so. (Legal
requirement). 
There is no legal requirement for parliamentary complaints to
have been looked at by the organisation complained about.
2.42 A complainant bringing a complaint to us should usually have given the
organisation responsible an opportunity to formally respond and resolve their
complaint before we would consider it. (Policy requirement)
2.43 If a complainant has not yet started the local complaints process then we will
normally decline to investigate the complaint as premature for our
consideration.
19 Section 4(4) and (5) 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
31

2.44 NHS complaint handling regulations20 require a complaint to be responded to
in writing. If we therefore receive a case where a health organisation has only
supplied an audio response to the complainant, we should contact the
organisation concerned and ask them to provide a written response to the
complainant. We should then decline the case as premature. (Policy
requirement)

2.45 In some cases, NHS organisations will offer local resolution meetings to
discuss the complaint further once they have issued their formal written
response. If such a meeting is offered, we should suggest to the complainant
they pursue this as a suitable next step in trying to get their complaint
resolved.
2.46 If the complainant doesn’t want to attend a meeting, we should suggest they
return to the organisation complained about and ask for confirmation in
writing that local resolution is now complete. The intake caseworker can
confirm local resolution is complete on behalf of the complainant, if
appropriate to the case, and should record the outcome of this conversation
on Dynamics 365.
2.47 When an organisation complained about is prepared to consider a complaint
further, or there are additional stages in the complaints process to complete,
we will usually close a complaint as ‘Premature: local resolution ongoing’.
2.48 Complainants whose cases we close as premature should be told about our
time limit and that we can put it to one side if we consider it is reasonable to
do so. (Policy requirement)
Exceptional circumstances where we may consider a premature complaint
2.49 There are some exceptional circumstances where we may decide to consider
a premature complaint. For example, if the complainant is suffering particular
difficulties, has a terminal illness or where it is clear that the relationship
between the complainant and the organisation has broken down completely.
2.50 If the organisation has provided a Duty of Candour response but no local
resolution response, then we should consider whether there is any merit in
looking further at the complaint even without a local resolution letter. Please
look at the Service Model casework reference library for further details.
2.51 If we decide not to require a complainant to have completed previous
procedures, the intake caseworker should record this on Dynamics 365 and
explain why we should consider the case now. (Policy requirement)
20 Section 14 (2) The Local Authority Social Services and National Health Service Complaints
(England) Regulations 2009
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
32

Early case consideration
2.52 As part of ensuring we make proportionate and timely decisions, we should
consider whether a case can be resolved or adjudicated prior to being passed
to assessment.
2.53 Information about the types of cases that may be suitable for early
consideration is available under the headings below.
2.54 Cases which are complex or relate to a serious claimed injustice, for
example avoidable harm or death, should not be considered as suitable for
early consideration. (Policy requirement)
Process
2.55 Before passing a case for assessment, an intake caseworker should decide if
it is suitable for early consideration. (Policy requirement) If they are unsure
whether it is or not, they should discuss this with a caseworker on the Early
Consideration Team (ECT)
2.56 If an intake caseworker considers a case is suitable for early consideration,
they should complete the relevant fields on Dynamics 365 to refer the case,
explaining the reasons for their referral. (Policy requirements)
2.57 Upon receipt the ECT caseworker should review the case and decide if it is
suitable for early consideration. If they consider the case is not suitable, they
should pass it for assessment. (Policy requirements)
Communicating with the complainant
2.58 The ECT caseworker should make contact with the complainant as soon as
possible. During this contact the ECT caseworker should explain where the
case has reached in our process. (Policy requirements)
2.59 A reasonable number of attempts should be made to contact the
complainant before taking further action on the case. If the ECT caseworker is
unable to contact the complainant, despite multiple attempts, they should
consider if enough information and evidence is available to still make a
decision. (Policy requirements)
2.60 If the ECT caseworker considers enough information is available, they should
record this on Dynamics 365 and proceed in making a decision on the case.
(Policy requirement)
2.61 If the ECT caseworker considers further information is needed prior to
reaching a decision, then they should record this on Dynamics 365. This
decision should be communicated to the complainant and the case should then
be closed as ‘withdrawn’. (Policy requirements)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
33

Declining a case prior to assessment
2.62 As part of their consideration of a case, the ECT should consider if there is
good reason to decline a case that would usually be passed to assessment.
2.63 Some typical examples of cases that may be suitable for ECT are;
o
There is no indication the organisation has done anything wrong, or the
response they have provided is reasonable. For example, a sincere apology in
response to a staff member making an inappropriate comment.
o
Where the issue raised is not something we can look at, or the case is more
appropriate to be handled elsewhere. For example, a complaint about an
information matter may be suitable for the Information Commissioner’s
Office, if they can achieve the outcome requested.
o
When it would be a disproportionate use of time or resources to consider the
case further. For example, there is no claimed injustice.
o
The outcome is not something we can achieve, or would decide not to
recommend, despite discussion about this with the complainant. For
example, we are unlikely to recommend discipline against a medical
professional, and would instead refer these cases to their regulator, such as
the General Medical Council.
2.64 There is no specific type of case that will always be suitable to consider
closing prior to assessment. Generally though, cases should be passed to
assessment instead if:
o
The issues are too complex
o
The injustice/impact is very serious such as potential avoidable death cases,
sepsis, loss of mobility/eyesight etc.
o
The case is medium or high risk
o
Too much work will be involved in ECT closing the case and this would be
disproportionate.
o
There are indications of service failings linked to a serious injustice.
o
Records are needed to make the decision (generally although there may be
cases where this does not apply)
o
Clinical or legal advice is needed (this is generally for more detailed and not
very quick advice)
o
There are long delays in getting responses from an organisation
Reaching a decision
2.65 Later sections of this guidance document provide policy and guidance
positions on how to decline cases under our specific and general discretion.
The policy positions listed within these sections still apply to cases closed at
early consideration stage. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
34

Closing a case
2.66 A case closed as part of the early consideration process may fall under our
specific or general discretion. The ECT caseworker closing the case must
therefore ensure the case is closed in line with the relevant section of the
Delegation Scheme and the relevant closure code. The closure codes are;
 General discretion – other reason to decline
o
Cases ready for assessment, but completed within the ECT where we
would not recommend the outcome the complainant wanted, and
therefore have decided not progress a case. For example, a
complainant wants a GP struck off, and we consider the General
Medical Council are best placed to do this.
 Specific discretion – Decline
o
Cases ready for assessment, but completed within the ECT where we
have decided a case does not pass one of our specific discretion tests
(suitability, time limit, alternative legal remedy). For example, a
complaint from a solicitor on behalf of a client where they have
provided no consent to act on that person’s behalf, and they refuse
to provide this.
2.68 As required with all cases where we are reaching a final decision on a case,
a risk assessment should be completed prior to case closure. (Policy
requirement)

Resolving a case prior to assessment
2.69 Resolution means delivering an answer or outcome for a complainant that
resolves the complaint they have brought to us. This must be a complaint
we can legally consider, but could include complaints that are not properly
made or ready for us to look at. (Policy requirement)
2.70 We must have taken specific action in order for a complaint issue to be
considered resolved. (Policy requirement) This could include moving a
complaint further along the local resolution process if the delays are the
subject of the complaint. If an organisation was already taking the action
required or decides to take further action on a case as we are now involved,
this is not a resolution.
2.71 In order to class a case as a resolution at early consideration stage we
should seek agreement from the complainant that the case has been
resolved to their satisfaction. (Policy requirement)
2.72 If a complainant does not consider our action has resolved their case, we
should decide whether we consider the case should be passed for
assessment, or should be closed using our discretion. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
35

2.73 If passing the case for assessment the ECT caseworker should ensure they
record on the case the action they have taken, the outcome they achieved
for the complainant, and why this has not resolved the complainant’s
concerns. (Policy requirement)
2.74 A case can be closed overall as a resolution when either the majority of
complaint issues raised with us are considered resolved, or where a
complaint concerns a significant issue and several minor issues, and the
significant issue is resolved.
2.75 There are no set criteria to the type of cases where a resolution should be
attempted. Generally though these resolutions should be achievable without
requiring a large amount of additional information or evidence.
2.76 Some examples of the types of cases that could be suitable include;
o
When an organisation has acknowledged failings, but not put things right
or offered financial compensation. For example, asking for an
organisation to pay for property it agreed it was responsible for losing.
o
When an organisation has not responded to all of the issues within a
complaint and they agree to provide a further response.
2.77 There is no definition of a resolution in our legislation. A case closed as a
resolution is a decision not to investigate and must be issued in line with the
normal legal requirements. (Legal requirement)
Closing a resolution case
2.78 If a case is resolved within early consideration it should be closed under one
of two closure codes, dependent on whether the case was ready for
assessment or not.
o
Cases ready for assessment, but completed within the ECT, should be
closed as ‘general discretion – resolution’. (Policy requirement) For
example, our intervention secures the apology a complainant wanted,
but couldn’t get themselves.
o
Cases which are not ready for assessment, where the ECT have resolved
the complaint to the complainant’s satisfaction should be closed as
‘premature – resolution’. (Policy requirement) For example, our contact
with an organisation gets the complainant the outcome wanted, without
the complainant completing the complaints process, or getting an MP
referral.
Complaints considered by other organisations
Second tier complaint handlers
2.79 In some cases a second tier complaint handler has been involved in replying
to a complaint as an additional stage of their complaints process. Where this
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
36

is the case we would usually expect a complainant to have completed this
stage before we consider investigating. (Policy requirement)
2.80 Where complaints have not completed that second tier, they would
normally be declined as premature. A second tier complaint handler can be
an entirely separate organisation within our jurisdiction or a separate part
of an organisation in our jurisdiction that acts as a complaint handler (such
as the Independent Case Examiner).
2.81 An intake caseworker considering this type of complaint should record it as
being about the original organisation unless the complainant has specifically
said they only want to complain about the second tier. (Policy
requirement) 
The case can then be closed or passed for assessment.
2.82 We can, in exceptional circumstances, decide to consider a complaint
further if the second tier has not been completed. For example, if the
complainant is suffering particular difficulties, has a terminal illness or
where it is clear that the relationship between the complainant and the
organisation has broken down completely.
2.83 In these cases the intake caseworker should clearly record why we are
deciding to take this action and this should be recorded on Dynamics 365.
(Policy requirement)
Second tier complaints at assessment stage
2.84 If a complaint is passed to a caseworker, then, during their initial contact
with the complainant, they should confirm whether they are asking for us to
investigate the actions of both the organisation and second tier. The
caseworker should allow the complainant to lead this conversation and
should only record the complaint as put to us. (Policy requirement)
2.85 The caseworker should add either the original organisation, second tier, or
both to the case to reflect the complaint made and the organisations
complained about. The actions of any contractor acting on behalf of the
organisation should also be recorded as a separate organisation. (Policy
requirements)
2.86 If the complainant only wants us to consider the actions of the original
organisation then the caseworker should still confirm why the complainant
remains unhappy with the second tier’s response. (Policy requirement)
2.87 On some occasions the complainant may say they only want to complain
about the original organisation, but the complaint described also concerns
the second tier’s actions. In these instances the caseworker should ensure
they explain this to the complainant so they can make an informed choice
concerning what they would like us to investigate. (Policy requirement)
Examples of this type of issue include that:
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
37

 The remedy suggested by the second tier was unreasonable or did not go
far enough to resolve the complaint.
 The second tier reached a conclusion based on inaccurate facts or
misleading information.
 The service provided by the second tier was unreasonable or there was
an unnecessary delay.
(It is still for the complainant to decide if they want us to only investigate the
original organisation.)
2.88 If the complainant decides they only want us to consider the original
organisation or second tier, then our assessment should be limited to that
organisation and all records should reflect this approach. (Policy
requirement)

2.89
The caseworker can request any information they need during their
assessment from both the organisation and second tier. If we decide to
propose to investigate the complaint then the caseworker should give both
the organisation and second tier the opportunity to comment. (Policy
requirement)
Second tier complaints where both the organisation and second tier have been
complained about
2.90 If a case concerns both the organisation and second tier then we can record
different decisions about both.(Policy requirement) For example, in a case
where the caseworker sees potential failings in an organisation’s actions,
but none in the second tier’s, then different decisions should be recorded to
reflect this.
Second tier complaints where only the organisation is complained about
2.91 Where a case only concerns an original organisation the caseworker can still
consider the second tier response as part of their assessment if appropriate.
The caseworker should still only record a case and decision against the
organisation and this approach should be reflected in all communication had
on the case. This means if the caseworker sees potential failings in an
organisation’s actions, but that the second tier’s response resolved the
complaint; then the decision should still be recorded in relation to the
organisation. (Policy requirement)
Second tier complaints where only the second tier is complained about
2.92 On rare occasions we may receive a complaint that only concerns the
actions of the second tier. These will usually concern the service received or
a delay, rather than the decision. In these cases the caseworker should
check these specific issues have been raised with the second tier and
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
38

consider whether the response provided was reasonable. (Policy
requirement)
2.93 The caseworker should only record the case and decision about the second
tier and this approach should be reflected in all communication on the case.
(Policy requirement)
Passing a second tier complaint for investigation
2.94 If the caseworker decides a complaint should be passed for investigation
then the complaint summary should only concern the organisation(s) we
have assessed. The ‘proposal to investigate’ letters should be sent to the
organisation(s) complained about, named people (if involved), any other
services acting on their behalf and the second tier. (Policy requirement)
Complaint handlers in health cases
2.95 Under Section 7 of the NHS Complaints Regulations21 a complainant has the
option of approaching either the provider or the commissioner with their
complaint. In these cases the complaints process only needs to be
completed with one of the organisations. (Legal requirement)
2.96 An intake caseworker considering this type of complaint should record it
about the provider unless the complainant has specifically said the case
concerns the commissioner only (Policy requirement). The case can then be
closed or passed for assessment.
Cases passed onto assessment
2.97 If a complaint is passed to a caseworker, then during their initial contact
with the complainant they should confirm whether they are asking for us to
investigate the actions of both the organisation and commissioner. The
caseworker should allow the complainant to lead this conversation and
should only record the complaint as put to them. (Policy requirement)
2.98 If the complaint concerns both organisations, then when recording
complaint components on the case the caseworker should ensure complaint
components are recorded about both the organisation and the
commissioner, even if the areas of complaint are the same.
2.99 If the complainant only wants us to consider the actions of the original
organisation then the caseworker should still confirm why the complainant
remains unhappy with the commissioner’s response and whether there is a
specific complaint about the commissioning of the service, such as how it
was funded. (Policy requirement)
21 The Local Authority Social Services and National Health Service Complaints (England) Regulations
2009
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
39

2.100 If the complainant decides they want us to consider only the original
organisation or commissioner, then our assessment should be limited to that
organisation and all records should reflect this approach. (Policy
requirement)
2.101 The caseworker can still request any information required during our
assessment from both the organisation and commissioner and should give
both the option to comment if we accept the case in principle for
investigation. (Policy requirement)
Complaints where both the organisation and commissioner are being complained
about
2.102 If a case concerns both the organisation and commissioner then we should
make separate decisions about both. (Policy requirement) For example, in
a case where the caseworker sees potential failings in an organisation’s
actions, but none in the commissioner’s, then different decisions should be
recorded.
Complaints where only the organisation is complained about and not the
commissioner
2.103 Where a case only concerns an original organisation the caseworker should
still consider the response provided by the commissioner as part of their
assessment. (Policy requirement) We may be able to reach a decision on
whether to propose to investigate the complaint largely based upon the
response from the commissioner, if we decide the actions of the second tier
in resolving the complaint were reasonable.
2.104 The caseworker should only record a case and decision about the
organisation and this approach should be reflected in all communication on
the case. This means if the caseworker sees potential failings in an
organisation’s actions, but none in the commissioner’s response then the
decision should still be recorded in relation to the organisation’s actions.
(Policy requirement)
Complaints where only the commissioner is complained about
2.105 We may receive a complaint that only concerns the actions of the
commissioner. For example, these may only concern a decision whether to
fund treatment or to use a specific organisation to provide services. In these
cases the caseworker should check these specific issues have been raised
and addressed and decide whether the response provided was reasonable.
(Policy requirement)
2.106 The caseworker should only record the case and decision about the
commissioner and this approach should be reflected in all communication on
the case. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
40

Continuing Healthcare
Cases where a review has not been completed
2.107 When a Clinical Commissioning Group (CCG) is considering a person’s
eligibility for funding, a checklist will be completed to see whether the
person needs a full assessment. If a completed checklist indicates that a full
assessment is needed, this will be completed using a Decision Support Tool.
If we receive a complaint about a decision where a person has been found
not to be eligible at the checklist stage, we should check that the CCG has
reviewed this decision.
2.108 If we receive a complaint about a decision where a person has been found
not to be eligible after a full assessment, we should check whether there
has been a review by the CCG and NHS England. If there has not been a
review by NHS England we should signpost the person making the complaint
to NHS England’s review process. (Policy requirements)
2.109 In this type of complaint we should record the relevant CCG as the
organisation to assess. (Policy requirement)
Cases where a review has been completed
2.110 NHS England is legally responsible for carrying out independent reviews of
CCGs’ decisions on whether people should receive funding. NHS England’s
reviews are to make sure that the decisions made by CCGs were correct.
NHS England’s review is a separate legal responsibility and is not carried out
on behalf of CCGs. Consequently, NHS England’s reviews are a function of
NHS England and not second-tier complaint handling on behalf of CCGs.
2.111 If we receive a complaint when there has already been a review by NHS
England, we should check with the person making the complaint why they
are unhappy with NHS England’s review. In most cases, if we have a
complaint about NHS England’s review, we should send a letter to the
person who made the complaint explaining that we will only be investigating
NHS England’s review and that we will not be investigating the CCG as its
actions have already been considered by NHS England.
2.112 In this type of complaint we should record the relevant NHS commissioning
region as the organisation to assess. (Policy requirement)
2.113 There will be some cases where it might be appropriate to investigate
before there has been a review by NHS England and some cases where we
might need to investigate both the CCG and NHS England. These cases
should be discussed with a manager.
2.114 The caseworker should ensure in these instances that there are written
complaints about both the CCG and NHS England on file and that both the
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
41

CCG and NHS commissioning region have been added as organisations
complained about (either as the organisation on the case or as a complaint
component). (Policy requirements)
Individual Funding Requests
2.115 An Individual Funding Request (IFR) is an application to fund healthcare
which falls outside the range of services and treatments which are routinely
commissioned. Only a doctor can apply for an IFR on behalf of a patient.
2.116 The NHS Directions allow CCGs to make decisions about which services will
and will not be funded on the NHS. Each CCG has its own policies for certain
treatments and an IFR policy. Where a commissioning policy already exists,
CCGs will consider whether there are sufficient grounds to agree funding.
Where no commissioning policy exists, CCGs will consider whether individual
funding can be supported.
2.117 If a complaint is received about a decision where funding has been declined,
the caseworker should check that the application submitted to the CCG
includes the information outlined by the patient. They should also check
which policy has been used and confirm whether the CCG’s decision is in
accordance with its policies and the NHS Directions. They should also
consider if the policy itself appears reasonable. (Policy requirements)
Joint working cases
2.118 If a caseworker establishes that a case they are considering concerns joint
working, then this must be discussed with the caseworkers in the joint
working team. (Policy requirement) Advice will be given on next steps as
part of this contact.
2.119 If the joint working caseworker decides the case concerns joint working
then the team should take over consideration of the case. Consent must be
requested from the complainant and the Joint Working Case Transfer Form
completed. (Policy requirements). If a physical file exists this should be
passed to the joint working case worker until the case can be allocated.
Allocation
2.120 All cases sent to assessment will automatically go into a central queue on
Dynamics 365 for allocation. The Workflow Team should monitor this queue
and allocate incoming cases to an appropriate caseworker using the triage
category applied by the intake caseworker.
2.121 If an appropriate caseworker is not available to take a case then the
Workflow Team should hold the case until one becomes available.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
42

Beginning an assessment
2.122 If we determine the case is one we can look at and is ready for us to
consider, it will be allocated and assigned to a caseworker by the Workflow
Team. (Policy requirement)
2.123 The caseworker should record their assessment on the Decision Form. If
supervised by a manager the Caseworker should assume the form is agreed
at the relevant parts of the Supervision Model. (Policy requirements)
2.124 If the case concerns more than one complainant, the caseworker should
ensure the additional complainant’s details are recorded in the task section
of the Dynamics 365 record. The Decision Form should then reflect the
complaint, claimed injustice and outcome for both complainants’. (Policy
requirements).

2.125 If the case relates to a family health service provider, (for example a GP)
and the final response is signed out by an individual rather than a
complaints manager, then that individual should be recorded as the
organisation to consider, rather than the individual practice or surgery.
(Policy requirement)
2.126 If it is obvious that the complaint relates to the Duty of Candour this should
be flagged on Dynamics 365. Please see the Service Model casework
reference library for more detail.
2.127 The caseworker should conduct a more detailed case categorisation triage
by reviewing the questions listed in the casework criteria in Annex L and
using the associated guidance note. (Policy requirement)
2.128 Further information on when a case may be suitable for complex or
significant investigation referral is available in Annex C.
2.129 These categories are not exhaustive and if a caseworker considers a case
should be allocated differently, but does not meet the case criteria listed,
they should raise this with their manager.
2.130 If the caseworker decides the case is still suitable for them to complete,
they should record the agreed category on the Decision Form.
2.131 If they consider the case is no longer suitable for them to complete, then
they should record the reasons on the Dynamics 365 record and seek their
manager’s approval for the case category to be changed and the case re-
allocated.
2.132 If the case needs to be assigned to a different caseworker, then this should
be completed in line with the reallocation process detailed in flow chart 2
in Annex K.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
43

2.133 If the caseworker does not consider the case suitable for complex or
significant allocation, but believes the case could highlight a systemic issue,
they should send details of the case to the Assistant Director – Casework for
complex and senior caseworker teams.
2.134 The caseworker should review the case category again if, during
consideration of the case, they become aware of new information that
would mean the case was no longer suitable for them to consider. In these
instances they should raise this with their manager and the decision whether
to reallocate the case should be made based on the individual circumstances
of the case, and how close it is to completion.
Referring a case to complex investigations
2.135 If the caseworker considers a case should be classified as complex then they
should discuss this with their manager and then email the Assistant Director
responsible for the complex teams. (Policy requirement) The email should
give the case details, who the case has been discussed with and why it is
considered complex.
2.136 If this is agreed, the category should be amended on the Decision Form. If
there is a physical file this should be sent to the caseworker if allocated, or
the person who agreed the referral.
Precedent checks
2.137 Precedent checks should be completed by the caseworker before proceeding
to ‘should we look at your case’ stage. These are electronic checks carried
out on the records we hold about the organisation/s we are investigating
using the complaint components we have on Dynamics 365. We look to
identify recurring issues about these organisations dating back over the past
two years. The purpose is to identify possible trends and give the
caseworker some context about the organisation. If appropriate, we might
also identify other cases with the same complainant and check if named
person(s) had been previously complained about.
Contacting the complainant
2.138 The caseworker should make contact with the complainant as soon as
possible and before reaching any decision on their case. During this contact
the caseworker should clarify that the purpose of undertaking an assessment
is to decide whether to send a case for investigation. (Policy requirements)
2.139 The default position is that our initial contact should be by telephone. If a
complainant tells us they have a preferred method of communication during
initial contact, then we should use that method instead from then
on. (Policy requirements)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
44

2.140 If the complainant has provided us with details about how they would like to
be contacted verbally or in writing, and their requests are reasonable, we
should aim to be flexible and accommodate this. For example, if someone
asks to only be contacted on a Wednesday as this is their day off.
2.141 This also includes avoiding contacting the complainant on any dates they
have told us they are not available, such as being out of the country, or are
particularly sensitive (such as the anniversary of a death).
2.142 During contact with the complainant the caseworker should cover the areas
listed below and record any information gathered on Dynamics 365.
 Verify the identity of the person we are calling (further information
available at this section here)
 Introduce self and role
 Check if it is an appropriate time to speak about the case (if it is not a
suitable time, agree an alternative date.)
 Acknowledge the individual circumstances of the complaint, and how the
complainant has told us they have been affected by it.
 Explain where the case has reached in our process and that an
assessment is for the purposes of deciding whether we need to propose
to investigate a complaint.
 If a reasonable adjustment has been requested agree and record a
suitable method of contact (further information available here)
 Establish any other information required to complete the assessment (for
example; reasons for a delay in bringing a complaint to us)
 Discuss the complaint in more detail and ensure a claimed injustice and
outcome have been recorded. (Outcome is particularly important if the
case relates to the Duty of Candour as we may not be able to achieve
certain outcomes sought.)
 Manage the complainant’s expectations if we are already aware the case
is one we are unlikely to investigate or the outcome is one we are
unlikely to achieve, for example the amount of financial remedy sought
is higher than we would usually recommend.
 Explain our timescales and when the complainant will likely next hear
from us.
 Provide contact details should the complainant need to speak to us
again.
2.143 This can take place over more than one contact if appropriate, for example;
if new information comes to light later in the case.
2.144 A reasonable number of attempts should be made to contact the
complainant before taking further action on the case. If it is not possible to
contact the complainant, then a record should be created for each
unsuccessful contact attempt.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
45

2.145 If the caseworker is unable to contact the complainant, despite multiple
attempts, they should consider if enough information and evidence is
available to still make a decision.
2.146 If the caseworker considers they have enough information and evidence to
make a decision on a case, then they should record this on Dynamics 365.
This decision should be communicated to the complainant and the case
should then be declined or passed for investigation as appropriate. (Policy
requirements)

2.147 If the caseworker considers they require further information or evidence
before making a decision on a case, then they should record this on
Dynamics 365. This decision should be communicated to the complainant
and the case should then be closed as ‘withdrawn’.(Policy requirements)
2.148 If a complainant makes contact with us after we have closed a case as
withdrawn the caseworker who previously dealt with it should arrange for a
new case to be created on Dynamics 365.
Reaching and evidencing our decision
2.149 Before reaching a decision on the case, we should ensure as much as
possible, that we have obtained all of the information we need, including
from the complainant, organisation/s and anyone else we identify as being
able to provide relevant evidence22.
2.150 By ensuring we have gathered all the relevant evidence, thoroughly
considered that evidence and followed the proper casework processes we
can clearly demonstrate that we have reached a robust, impartial decision.
2.151 When requesting evidence from an organisation or complainant, we should
explain why it is relevant to our consideration/investigation of the case.
2.152 Further information about how we should use different types of evidence
can be found in section 6, which you can navigate to by clicking here.
Sharing our decisions
2.153 Our decision letters should be in plain English by default. We should
consider though the individual needs of the complainant. For example, if
the complainant has asked a complex legal question that may require legal
language in response, we should not shy away from using it if we are
confident the complainant will understand it.
22 Further information about how we should use evidence in our casework is available from section
7.1.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
46

2.154 We should reference and explain in our decision letter how we have used
the material evidence we received, requested, or acquired, from all parties
to the complaint in reaching our decision. (Policy requirement)
2.155 If we decide not to investigate a case and there is an alternative route
available to the complainant, then the caseworker should inform them of it.
This may include signposting back to the organisation or suggesting a
suitable advocacy agency. If a case is out of remit then the caseworker
should try to identify another organisation, if possible, that can help and
then direct the complainant to it. (Policy requirements)
2.156 If we decide not to investigate the case, but have already contacted the
organisation complained about during our assessment, we must tell them
our decision not to investigate. (Policy requirement)
2.157 We should ensure our reports are proportionate in length and detail to the
complexity and risk rating of the complaint, the number of issues raised and
the severity of the injustice claimed. (Policy requirement) Our letter may
also be longer if a decision is finely balanced, or we need to explain
conflicting information or evidence.
Recording complaint components
2.158 A complaint component is a way of recording information about areas of
complaint on Dynamics 365. We also use them to record decisions on cases
at assessment and investigation stage.
2.159 When starting to assess a case the caseworker should ensure they
understand each area of complaint raised by the complainant, including any
concerns raised about the way the complaint was handled. The caseworker
should then group these distinct areas of complaint together under separate
headings to form our complaint components. (Policy requirements)
2.160 Complaint components are the level at which we make and record decisions.
The caseworker does not need to perform an exhaustive exercise to split
complaints by component. Each component will have a separate decision
recorded against it, and therefore it must be possible to make a decision for
each separate component identified.
2.161 Complaints under each heading will therefore usually relate though to
similar clinical or administrative settings or events where the claimed
injustice and outcome are likely to be similar. For example, separating
misdiagnosis at a GP appointment out from rude communication from a
receptionist.
2.162 There will usually be more than one complaint component on a case, but
one is the minimum that must be added. (Policy requirement) A case may
only have one component if it relates to a single issue.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
47

2.163 The caseworker should be mindful of each component when completing an
assessment, and consider them separately as appropriate. (Policy
requirement) 
For example, there may be an alternative legal remedy
available for misdiagnosis of a medical condition, but not for rude
communication.
2.164 The caseworker must ensure a complaint component is added on Dynamics
365 to reflect each head of complaint they have identified. Only one
component should be added for each area of complaint. (Policy
requirements)
2.165 The caseworker must ensure that all of the relevant fields on the complaint
component are completed as best as possible, including a summary
description. Where more than one option from the drop down lists is
applicable, the caseworker should pick the most relevant one. (Policy
requirements)

2.166 If we decide not to investigate a complaint component for any reason, the
caseworker should ensure there is a clear audit trail on the Dynamics 365
record explaining why and document the material evidence they have used
on the Decision Form to reach this decision. (Policy requirements)
2.167 A decision should be recorded separately against each individual complaint
component added to the case. (Policy requirements)
Recording an organisational decision
2.168 If we are closing the case in its entirety, then after a decision has been
made against each complaint component, an overall decision should be
recorded for the organisation. (Policy requirement)
2.169 An organisational decision does not need to be recorded if we are proposing
to investigate any component of the complaint.
2.170 If we have resolved any component of the complaint, we should close the
organisational decision as ‘resolution’. (Policy requirement)
2.171 If no component is being closed as a ‘resolution’ then our closure code
should reflect the main reason we are deciding not to pursue any complaint
against the organisation. (Policy requirement)
2.172 This closure code should be considered on a case by case basis. However, in
reaching a view on the appropriate closure reason the caseworker should
consider how the majority of the complaint components have been closed
and their relative size and importance to the complainant. (Policy
requirements)

Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
48

Recording information on Dynamics 365
2.173 Information should be recorded and stored in the Dynamics 365 record or in
the documents tab and the agreed naming conventions in Annex I should be
used.
Is the complainant suitable?
2.174 The law23 says that the aggrieved must make a complaint themselves unless
there is any reason they are unable to do so. If the aggrieved is deceased or
otherwise incapable of bringing the complaint themselves, then the law
allows them to have someone bring the complaint to us on their behalf.
(Legal requirements).
2.175 If for any reason the person bringing the complaint to us is not the aggrieved
then the caseworker must consider if they are suitable to bring a complaint
to us. (Policy requirement)
2.176 We must be careful when deciding whether a person is suitable to complain
on behalf of someone else. This is because if we accept an inappropriate
person as a complainant we might release private and personal information
they should not have access to.
2.177 The caseworker should therefore consider the type of information that
person might see, as part of their decision about whether a person
complaining to us is suitable to do so. (Policy requirement)
2.178 We will usually only consider a person to be suitable to bring a complaint to
us on someone else’s behalf if the aggrieved is deceased, lacks mental
capacity or is considered too young to understand that they can raise a
complaint.
Does the aggrieved have capacity?
2.179 If a complaint is received that is made on behalf of someone said to be
unable to complain, the caseworker must start with the assumption that the
person is capable of bringing the complaint to us. (Policy requirement)
2.180 When evidence is not available to show the aggrieved lacks capacity the
caseworker should make checks to establish if this is the case. (Policy
requirement) This could be by contacting them directly or someone else
who may be able to tell us if the aggrieved is capable of bringing the
complaint. In some circumstances it may also be appropriate to request
medical records and/or seek clinical advice.
23 Section 6 (2) 1967 Act; Section 9 (3) 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
49

2.181 Sometimes information has already been submitted that shows that the
aggrieved does not have capacity. In these cases the caseworker does not
need to request further information. (Policy requirement)
Complaints made on behalf of children
2.182 When a parent or guardian brings a case to us on behalf of a child, the
caseworker should consider whether the child is capable of bringing it
themselves. (Policy requirement) There is no set age where a child
becomes suitable to complain to us and the caseworker should ensure they
take into account the child’s age and maturity.
Is the complainant suitable to bring us the case?
2.183 If the caseworker is satisfied the aggrieved cannot complain for themselves,
they must still check whether the person bringing the case to us is suitable
to do so, on their behalf. (Policy requirement)
2.184 The law24 says if someone is unable to act for themselves, a complaint to us
can be made by a personal representative (such as the executor of an
estate), a family member25, or an individual or organisation suitable to
represent him. (Legal requirement)
2.185 If a complaint is received from someone who is not a personal
representative or family member we can still decide to accept a complaint
from them but must consider whether they are a suitable person to
represent the complainant. (Legal requirement)
2.186 If a complaint is received from a personal representative or family member,
we should still consider if there is any reason why it may still be
inappropriate for them to represent the complainant. (Policy requirement)
2.187 In reaching a decision to whether a person is suitable to represent the
aggrieved person, we should consider: (Policy requirement)
 Whether there is a conflict of interest?
 If there is evidence to suggest that the affected person wouldn’t want the
person complaining on their behalf to have access to their confidential
information?
 Is there any suggestion that the person complaining is not acting in the affected
person’s best interest?
2.188 If we decide the aggrieved is not capable of complaining to us, and the
person bringing the complaint is suitable, then the caseworker should record
24 Health Service Commissioners Act 1993 section 9 (1b)
25 The legal definition of a family member does not always refer to blood relatives.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
50

the person bringing the complaint to us as the complainant. This is referred
to as a representative (person) on Dynamics 365. (Policy requirement)
Dynamics 365 terminology
2.189 Representatives are recorded differently on Dynamics 365, dependent on
whether they are individuals or an organisation; for example, a family
member would be recorded differently to an advocate. An individual will be
recorded as a personal representative and an organisation as a professional
representative (organisation).
2.190 If we decide the aggrieved is capable, or the person bringing the complaint
is not suitable then case will be closed as ‘Not suitable complainant’.
Representatives acting on behalf of adults with capacity
2.191 The aggrieved can choose someone to represent them for the purposes of
bringing a complaint to us (for example a friend). In these cases the
aggrieved should be recorded as the aggrieved and the person acting for
them as a representative. (Policy requirement)
2.192 If the representative works for an organisation (for example as an advocate
or lawyer) they should be recorded on Dynamics 365 as a representative
(organisation). (Policy requirement)
2.193 If a complaint is received where a representative is acting on behalf of
someone who has capacity, then the caseworker will need to obtain the
consent of the aggrieved, which can be taken over the telephone. The
caseworker should also consider if the representative is suitable to
represent the complainant under the same considerations as stated above.
(Policy requirement)
2.194 If we decide the aggrieved is capable, or the representative is not suitable
then the complaint will be closed as ‘Not suitable representative’.
Is the complaint within time?
2.195 We must consider the time limit in every case before making a decision to
investigate a complaint.
2.196 For health complaints, the aggrieved must refer26 the complaint to us within
one year from the day they first became aware that they had a reason to
complain27 (Legal requirement).
26 Subject to our discretion to set aside the time limit.
27 Section 9(4) 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
51

2.197 For Parliamentary complaints, the aggrieved must refer28 the matter to an
MP within 12 months from the day they first became aware that they had a
reason to complain29 (Legal requirement).
When did someone have notice to complain?
2.198 The date the complainant had reason to complain is not always the same
date the incident occurred. For example, an unexpected complication from
a surgery may not come to light until several months later when it begun to
cause health problems for the complainant.
2.199 A complainant may be aware of an issue at the time, but not experience a
serious impact until a later date. For example, a complainant receives poor
dental treatment that leaves them in a lot of pain, but they do not raise a
complaint about this until several months later when the pain leads to a
serious gum infection. In this instance the date of the initial dental
treatment would usually be when the complainant had notice to complain.
Not when the injustice became serious enough they decided to complain
about it.
Deciding whether to exercise discretion
2.200 If a complaint comes to us outside of the 12 month time limit, we must
consider whether to put the time limit to one side. In doing so we should
consider the complainant’s reason for the delay and the time it has taken
them to pursue local resolution.(Policy requirements)
2.201 When deciding if we should apply our discretion, the caseworker must
consider the reasons the case has been delayed in reaching us for the entire
relevant time period. (Policy requirement)
2.202 There are no specific reasons why a complainant’s delay could be
considered reasonable grounds for us to exercise our discretion. We should
therefore consider the reasons given on a case by case basis.If there has
been any unjustifiable delay by the complainant, we would be less likely to
set aside the time limit.
2.203 The caseworker should have either spoken to the complainant or attempted
to do so before making a decision on whether to set aside the time limit.
This includes cases where the complainant has given a clear and detailed
explanation in correspondence explaining the reasons for the delay.
2.204 If the complainant cannot be reached, we should try to call them three
times over two days. If a telephone number has not been provided, we
should write to (or email) the complainant to explain what our time limit
28 Subject to our discretion to set aside the time limit.
29 Section 6(3), 1967 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
52

means and set out our understanding of why the complaint is out of time
based on what they have said in their initial complaint details. We should
ask the complainant to provide further details before we reach a decision.
We should give the complainant a week to respond.
2.205 There may be cases where we will already know that we will not be taking
the case on for an investigation regardless of the information the
complainant may provide. In those cases, the caseworker should discuss the
case with their manager who can then agree that there is no need to write
to the complainant and ask for further information and a decision can be
taken on the complaint.
Time taken for organisation to respond to complaint
2.206 A complaint may come to us outside of the time limit because the
complainant was waiting for local resolution to be completed. If an
organisation has taken a long time to consider a complaint (whether through
delay or because the issue was complex) that then comes to us out of time,
we are very likely to consider putting the time-limit to one side.
2.207 We consider the date a complainant could first raise a formal complaint to
be the date they had reason to complain. A complainant may not raise a
complaint on this date for many reasons, for example, they were unwell in
hospital. These reasons should be recorded under the complainant’s reason
for the delay.
2.208 If the complainant has been responsible for delays in the complaint process
(for example, not putting their initial complaint to the organisation
promptly or delaying bring the complaint to us after local resolution was
completed) then we would need to consider whether those delays were
justified.
Should all the above factors be considered?
2.209 This will depend on the case. For some cases it may be necessary to
consider all the above factors when reaching a decision. In others, we may
only need to consider a single factor. These considerations should be made
according to the circumstances of the case.
Exceptional circumstances test
2.210 In exceptional circumstances we may decide to exercise our discretion and
consider a case where the above two factors do not apply. In these
instances an Assistant Director – Casework should agree the decision, and
provide reasons for doing so.
How to deal with previously premature cases
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
53

2.211 If we close a case as premature, we have decided that the complaint put to
us at that time is not one that we should investigate. The complainant
should be told about the time limit when the case is closed (so that they
know to bring the complaint back to us as quickly as possible if they need to
do so). If a person does complain to us again about the same matters, (for
example, if they remain unhappy once local resolution is complete), that is
a new complaint.
2.212 We must consider how the time limit applies to the new complaint, from the
date that the complainant became aware of what they are complaining
about. We will take into account whether the complainant was informed
about our time limits when we explained that their complaint was
premature – if we didn’t warn them it is more likely that we will put the
time limit to one side.
Part in time and part out of time
2.213 In some cases different parts of the complaint may be both in and out of
time. For example, the substance of a complaint could be out of time, but
specific concerns about complaint handling could be in time. In these cases,
we need to take a view on whether they are separate complaints for the
purposes of the time limit and if so make separate decisions about the
application of the time limit. These separate decisions can then be recorded
against the relevant complaint components.
Documenting our decision
2.214 If a complaint is out of time, regardless of whether we decide to set aside
the time limit or not, we should always ensure that there is a clear record
to explain why we have reached our decision. It is not enough, for example,
to say that there was no reason to set aside the time limit or to say that the
time limit did not apply; we must be clear about our reasons for deciding
why we did or did not decide to put the time limit to one side. We should
provide enough detail and have a clear enough audit trail so that anyone
else who is looking at the case can quickly and easily see the reasons for the
decision.
2.215 If we decide not to set the time limit to one side on any part of the
complaint, then this should be recorded on Dynamics 365 under the relevant
complaint component. (Policy requirement)
2.216 If we are closing the other parts of the complaint for a different reason, or
passing part of the case for investigation then the other complaint
components added to the case should record this decision instead. (Policy
requirement)

2.217 If we exercise discretion on any component of the complaint, we should
ensure this is recorded on the Dynamics 365 component record. (Policy
requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
54

Does the complainant have an alternative legal remedy?
2.218 The law30 says we cannot investigate if there is or was a legal remedy that
the aggrieved could pursue or could have pursued, unless it is (or was) not
reasonable for them to do so. (Legal requirement) These legal remedies
include established methods of challenging a decision. For example; a
potential claim of clinical negligence or an option to pursue a Judicial
Review.
2.219 If the aggrieved has not pursued legal action, or pursued a legal remedy but
has returned to us with outstanding outcomes not achievable through legal
action, the caseworker should consider: (Policy requirement)
 Is or was there an alternative legal remedy?
 If so, is it/was it reasonable for the aggrieved to use it?
2.220 When making a decision on alternative legal remedy the caseworker must
consider the individual circumstances of the complainant and the case and
ensure this analysis is fully recorded on the decision form. (Policy
requirement)
2.221 The caseworker must review whether an alternative legal remedy exists,
and whether it would be reasonable to expect a complainant to pursue one,
throughout the lifetime of the case (including during an investigation).
(Policy requirement)
2.222 A legal briefing note is available31. A process map is available in Annex O.
Communicating with the complainant about alternative legal remedy
2.223 The caseworker should fully explore with the complainant the remedy they
are seeking from an investigation and a clear audit trail of this should be
recorded on MSD. This discussion should take into account the complainant’s
individual circumstances including how they have been personally affected
by the case. (Policy requirements)
2.224 If the caseworker becomes aware that the complainant is seeking financial
redress for non-financial loss they should discuss with the complainant the
amount they would consider reasonable to resolve their complaint. This
conversation should include an explanation of the usual amounts of financial
redress we would recommend given the injustice claimed. (Policy
requirements)
2.225 If the amount sought is higher than we usually recommend32, this should be
explained to the complainant. They should be given the opportunity to
30 Section 5(2), 1967 Act; Section 4, 1993 Act
31 Legal briefing note
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
55

reconsider the level of financial redress sought before we make a decision
about whether it is reasonable to expect them to pursue an alternative legal
remedy. (Policy requirement)
When we consider an alternative legal remedy has already been pursued
2.226 We do not have the remit to consider complaints where the aggrieved has
already resorted to a court or tribunal that did (or could have but didn’t)
provide the full remedy sought. Cases where this has occurred should be
closed as ‘out of remit – alternative legal remedy achieved’. (Policy
requirements)

2.227 We usually consider that a complainant has resorted to an alternative legal
remedy when a court or tribunal has already made a decision on their case.
If the complainant therefore informs us they did pursue, or are currently
pursuing, legal action on their case, we should confirm where they have
reached within the process before deciding whether an alternative legal
remedy has already been achieved. (Policy requirement)
2.228 If a complainant has already resorted to legal action but not all of the
outcomes sought could have been provided by a court or tribunal, we could
still consider this complaint. In these instances the outcomes we could
achieve would be limited to those not available through legal action.
Deciding if an alternative legal remedy exists or did exist
2.229 We need to consider whether a court or tribunal could provide, or could
have provided, a complete remedy for the matter complained about. (Legal
requirement)
2.230 The availability of a legal remedy will depend on the individual
circumstances of the case, and there is no definitive list of all legal routes
available to someone. The most common ones we should consider though
include possible claims of clinical negligence, routes of appeal through
benefit tribunals, and challenges through Judicial Review.
2.231 If we can clearly see a potential claim in negligence we should consider
bringing that to the attention of the complainant, regardless of what they
have said they want to achieve. (Policy requirement) It will be for the
complainant to decide though whether they want to consider taking legal
action.
2.232 We do not consider legal action taken against a complainant to constitute
an alternative legal remedy. This is because they have no say in whether
proceedings are initiated against them and therefore cannot be seen to have
32 Case examples of the types of financial remedy we may usually recommend can be found in our
typology of injustice.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
56

‘resorted’ to a remedy. The caseworker can still consider though whether a
court setting was the most appropriate place for a complainant’s concerns
to have been addressed.
2.233 A consideration of a case by a Coroner33 does not constitute an alternative
legal remedy. This is because certain deaths must be referred to a Coroner
to determine the cause. The individual also has no say in whether
proceedings are initiated in the case of a Coroner’s inquest.
2.234 If the complainant is solely seeking regulatory action or a legal decision that
the Duty of Candour was breached, then it might be more appropriate for
the courts to deal with the complaint or the CQC to be made aware of the
issues as another dispute forum. See the Service Model general guidance
section 6 for more details.
Deciding if it is or was reasonable to expect the complainant to pursue an
alternative legal remedy

2.235
In reaching this decision, points to consider, and discuss with the
complainant if relevant include (but are not limited to):

Whether the legal route is or was the only way that the complainant could
obtain (or could have obtained) the outcome they are seeking. For example,
the overturning of a planning decision.

The amount of financial remedy being sought and whether pursuing legal
action would cost more than, or take up a disproportionate amount of, this
remedy. (Further information about financial remedy is available at 2.177)

Whether legal action would achieve all of the outcomes the aggrieved is
looking for. (Further information about mixed outcomes is available at 2.183)

The ability of the complainant to obtain the relevant funding for making the
claim. (Further information on assessing a complainant’s financial
circumstances is available at 2.187)

How difficult it would be to make the claim due to the complexity of the legal
action required.

If the complainant does not want to pursue legal action and there is a good
reason why. For example, the complainant is able to show they are very
intimidated or frightened of attending court.

The age and particular circumstances of the complainant. For example, a
complainant may have a physical or mental health condition that would make
it difficult to pursue a claim.

The time that would be needed to pursue legal action. For example, a
complainant has a terminal illness and we can achieve the outcome they want.
Financial remedy as an outcome
33 Further guidance on Coroners and inquests is available in section 4 of the Casework Reference
Library.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
57

2.236 In deciding whether it is reasonable for a complainant to pursue an
alternative legal remedy the caseworker should consider the level of the
amount sought, and whether we are likely to recommend it in relation to
the injustice claimed. (Policy requirement)
2.237 The caseworker should use the typology of injustice to establish if the figure
sought by the complainant is in excess of the levels we may usually
recommend.
2.238 If we consider that for the amount requested the cost and/or time of taking
legal action would be disproportionate, we will usually decide it is
unreasonable to expect the complainant to pursue an alternative legal
remedy.
2.239 If the amount requested is in excess of the usual amounts we would
recommend the caseworker should first discuss this with the complainant. If
following a conversation with the complainant they still want a level of
financial remedy we would be unlikely to recommend, the caseworker
should assess the complainant’s financial position to see if they have the
ability to afford to pursue legal action themselves. (Policy requirements)
Further guidance on how to do this is available at 2.188.
When the complainant is unable to provide a figure for the remedy sought
2.240 In some instances a complainant may be seeking a financial remedy, but are
unable to provide a specific amount they would want to resolve their case,
despite further discussion. In these instances the caseworker should give
information about the amounts of financial remedy we would usually
recommend in similar circumstances.
2.241 If the complainant agrees that the amounts we would usually recommend
are suitable, we can decide it is unreasonable to expect them to pursue an
alternative legal remedy without having a specific figure agreed.
2.242 The caseworker must be clear in recording their decision that we are
proceeding on the basis that any financial remedy suggested will be in line
with amounts we have previously recommended, and our typology. (Policy
requirement)

Mixed outcomes
2.243 A complainant may ask us to recommend a mixture of remedies some of
which can be achieved through legal action. For example, a request for a
payment to be made to compensate for an injustice experienced as a result
of service failure, alongside a request for improvements to be made to
prevent service failure from reoccurring.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
58

2.244 The caseworker should still consider if an alternative legal remedy is
appropriate, even when some of the outcomes requested by the
complainant cannot be achieved through legal action. This includes
consideration of whether any financial remedy sought is an amount we are
likely to recommend. (Policy requirements)
2.245 A court can make wide ranging recommendations outside of financial
redress. In considering what remedies can be achieved through legal action
though, the caseworker should consider what the complainant is likely to
achieve as a direct result of pursuing legal action. For example; a financial
remedy in relation to a clinical negligence claim.
2.246 If we decide it is appropriate for the complainant to pursue an alternative
legal remedy first, we should inform the complainant that they can return
to us with any outcomes not achieved through the courts afterwards. We
should also provide details of our time limit. (Policy requirements)
Assessing a complainant’s financial position
2.247 In some circumstances we may decide it is not reasonable to expect a
complainant to pursue an alternative legal remedy if they are seeking a
higher amount of financial remedy than we would usually recommend but
their financial position means they are unable to pursue legal action.
2.248 In order to reach a decision on a complainant’s financial position we should
ask them whether they have the financial capability to pay for legal action,
and if not, their reasons why. (Policy requirement)
2.249 If a complainant tells us they can afford an alternative legal remedy, we are
likely to decide it is reasonable for them to pursue one. In these instances
we should close the case as ‘reasonable to pursue an alternative legal
remedy’.
2.250 The caseworker should consider any reasons the complainant provides to
why they may be unable to afford legal action and if this means it would be
unreasonable to expect the complainant to pursue an alternative legal
remedy. The caseworker should not ask the complainant to provide any
financial information as evidence in reaching this decision. (Policy
requirements)
2.251 There are no specific criteria to when we may decide a complainant cannot
afford legal action and our consideration should be on a case by case basis.
(Policy requirement) We are likely though to consider a complainant being
on a low income, or being in difficult financial circumstances, as a good
reason not to expect them to pursue an alternative legal remedy.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
59

Recording our decision
2.252 If we decide that it is reasonable to expect the complainant to pursue an
alternative legal remedy on parts of their complaint but not others, then we
should ensure this is properly recorded on Dynamics 365 under the relevant
complaint component. (Policy requirement)
2.253 If we are closing the other parts of the complaint for a different reason, or
passing part of the case for investigation then the other complaint
components added to the case should record this decision instead. (Policy
requirement)
2.254 If we decide an alternative legal remedy is available to the complainant,
but it is not reasonable for them to pursue it on any component of the
complaint, we should ensure this is recorded on the Dynamics 365
component record. (Policy requirement)
2.255 Where we decide not to investigate the entire complaint for this reason, the
appropriate overall closure code is ‘reasonable to pursue an alternative
legal remedy’
Risk assessment
2.256 Case risk should be assessed at the point at which a decision is being made
not to investigate. (Policy requirement) Please refer to risk section of the
Service Model general guidance. Please remember that risk assessment
should include consideration of any conflicts of interest (both of the
casework staff and of senior staff).
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
60

Section 3. Should we look into your case?
Adjudicating cases short of an investigation
3.1We should look to make the right decision on a case at the right time. This may
involve being able to provide assurance to an affected person that the service
they received from an organisation was reasonable or that we have confidence
that the actions the organisation has taken have put things right or will prevent
the complaint from happening again. When we close a case for this reason, we
are adjudicating on it.
3.2 When we close a case as an adjudication, we are doing so under our general
discretion. The different reasons we may decide to close a case using our
general discretion are covered in the following sections and in the Service
Model.
Is there another dispute resolution forum?
3.3Some complaints can be looked at by both us and another complaint handler.
We would usually consider though, that only one investigation should take
place. The caseworker should consider which organisation is more
appropriately placed to consider the complaint and achieve the remedy
sought.(Policy requirements)
3.4 If the caseworker is unsure about whether the case is more suitable for the
other complaint handler then they should discuss the case with them first.
(Policy requirement)
3.5 If we decide that it is reasonable for a complainant to raise their case with
another organisation then this should be recorded on Dynamics 365 under the
relevant complaint component. If we are closing the rest of the case for a
different reason, or passing part of the case for investigation then the relevant
complaint component should record that decision instead. (Policy
requirement)

3.6 If we decide not to investigate any part of the complaint for this reason then
the overall closure code for the case should be ‘other dispute resolution forum
appropriate’. (Policy requirement)
Any other reason not to investigate?
3.7 Before deciding to pass a case for investigation an caseworker must consider
the following:
 Are there any indications of maladministration or service failure?
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
61

 Are there any indications of injustice flowing from the maladministration
or service failure?34
 If so, is the injustice still unremedied?
3.8 If the caseworker can answer ‘yes’ to all of these questions then there is a
presumption that the case will be investigated, unless there is a good reason
not to. The caseworker must consider if there is any other good reason not to
investigate. (Policy requirements)
3.9 If we decide not to investigate a complaint, and adjudicate on it instead,
then the caseworker must ensure there is a clear audit trail explaining why.
(Policy requirement) A case will usually be closed using the following closure
details:
 ‘No indications of maladministration.’
 ‘No evidence of unremedied injustice.’
 ‘Other reason to decline.’
Are there any indications of maladministration or service failure?
3.10 There is no specific definition of maladministration or service failure. Our
normal approach is to identify (using relevant standards) what should have
happened, what did happen and then whether any gap between the two
amounted to maladministration or service failure. At this stage of the process
the caseworker only needs to be looking to see whether there are any
indications of maladministration or service failure, and this does not need to be
fully evidenced in order for a case to be investigated.
3.11 The caseworker should look at whether the organisation has already
admitted to any failings in the service they provided. They should also consider
any relevant standards or guidelines which will help them to reach a view on
whether the actions of the organisation were reasonable. (Policy
requirements) 
This may include getting advice from a clinician or member of
the Legal Team if proportionate to do so. These considerations should then be
clearly recorded on the Decision Form. (Policy requirement)
3.12 On occasion the caseworker may not be able to reach a view on whether
something has gone wrong without seeking substantial amounts of advice or by
taking a disproportionate amount of time. This may also include cases where a
large amount of papers are required or which concern complex issues. The
caseworker can decide to propose to investigate a complaint on the basis, that
due to the size and complexity of issues, the case would best be resolved
through investigation. They should ensure a clear audit trail exists to
demonstrate how they reached this decision. (Policy requirements)
34 The 1993 Act also uses the term ‘hardship’ as well as injustice. We use ‘injustice’ throughout this
guidance because that is the term common to the 1993 Act and 1967 Act. In addition, any claim of
hardship can be seen as an injustice to the aggrieved.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
62

Are there any indications of injustice flowing from the maladministration or
service failure?
3.13 When the caseworker sees indications of maladministration or service
failure, they need to consider if they may have led to an unremedied injustice
to the complainant. When making this decision the caseworker only needs to be
looking for indications of whether there could be an unremedied injustice, and
this does not need to be fully evidenced for a case to be investigated.
3.14 The caseworker must consider whether the injustice claimed is likely to
have happened as a result of the claimed failings.
Is the injustice still unremedied?
3.15 The caseworker must also look at what action the organisation has already
taken to put things right and whether this appears to have resolved the case.
They can seek advice (usually from a clinician or the Legal Team) to establish
this, if it is proportionate to do so. These considerations should then be clearly
recorded on the Decision Form. It is for us to decide whether an organisation’s
actions have resolved a complaint. The caseworker should therefore take into
consideration the outcome the complainant is seeking from an investigation,
but not be led by it in making a decision. A case where the injustice has been
fully resolved may not be suitable for investigation.
3.16 In some instances the caseworker will be unable to reach a view without
substantial amounts of advice or by taking a disproportionate amount of time.
This may also include cases where a large amount of papers are required or
where a case concerns complex issues. They can decide to propose to
investigate a complaint on the basis due to the size and complexity of issues
the case would best be resolved through investigation. They should ensure a
clear audit trail exists to demonstrate how they reached this decision.
Reasons we may still decide not to investigate
3.17 There will be occasions when we decide that there are other reasons why
we should not investigate a complaint made to us. These include:
 If the outcome sought is not reasonable in relation to the claimed injustice.
 If the outcome sought is not achievable.
 That an investigation would not be practical, would not reach a satisfactory
conclusion and there would be no value in providing that response through an
investigation.
 That the complainant is unhappy with the investigation we are proposing to
undertake and we cannot reach agreement on how to proceed.
 That the nature/theme of the complaint is one that may not be appropriate for
us to investigate.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
63

 That another organisation is considering the same issues (such as the Coroners’
Court or General Medical Council) and it seems appropriate for us to wait for
the outcome of their work first.
 That after a closer look at the case we establish it is out of remit or not yet
ready for us to consider.
3.18 If the caseworker considers we should not propose to investigate a
complaint for one of these reasons, then this should be clearly audited on
Dynamics 365 and will usually be closed as ‘other reason to decline’. (Policy
requirement)
Clinical advice
3.19 Clinical advice should be sought when we need the knowledge or expertise of
a clinician in order to make a decision on a case. This will usually only be when
a caseworker cannot be expected to have the relevant knowledge themselves,
or is unable to obtain or understand the information required. The caseworker
should therefore check relevant standards or guidelines for the answers to
clinical questions before making a request. (Policy requirements)
3.20 Clinical advice will usually be requested as part of a documented discussion
(face to face or over the telephone), but can also be provided in writing.
Generally, requests that cover a long period of care or require an explanation
of more complex clinical treatment are more likely to be suited to written
advice. The caseworker should make an appropriate decision based on the
individual facts of the case. (Policy requirements)
3.21 When making a request the caseworker should ensure it is clear, informed
and proportionate. The request should be in relation to the complaint being
considered and the questions should be focused and specific to the clinical
aspects of the complaint. (Policy requirements)
3.22 When advice is needed from more than one discipline this should be done,
where possible, at the same time. (if advice about the impact of any failings
from a different speciality is needed this will usually have to be done
sequentially.) If we are involving several advisers consider whether a case
conference would be helpful.
3.23 If we have received clinical advice on a case, we should explain how we have
used it in reaching our decision. We should take account of any advice
received but we need to remember that the view we express in our final
report, and indeed in our provisional views, are our own and advice should only
inform it.
3.24 If the caseworker receives advice on a case that seems inconsistent or
requires further explanation for any reason, they should question or challenge
it. (Policy requirement).
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
64

3.25 If there are any questions or clarifications needed for advice we have
received, the caseworker should seek follow up advice from the clinician who
provided it originally, to address our further questions. This follow up advice
should be requested as normal. (Policy requirements)
3.26 If the caseworker has any concerns about the quality of the advice they have
received, they should discuss it with a lead clinician. (Policy requirement)
3.27 Further information about getting clinical advice is at Annex F and G. Further
information about when written advice may be more appropriate is at Annex H
and I. An induction and guidance pack is also available for our internal clinical
advisers35.
Our clinical standard
3.28 When we are considering complaints about clinical care and treatment we
consider whether there has been “good clinical care and treatment”. We aim to
establish what would have been good clinical care and treatment in the
situation complained about, and to decide whether the care and treatment
complained about fell short of that.
3.29 We will seek to establish what constituted good clinical care and treatment
on the facts of the case by reference to a range of material, including relevant
standards or guidance, the accounts of the complainant and the clinician or
organisation complained about, and any other relevant records and
information.
3.30 Relevant standards or guidance we may consider include National Institute for
Health and Care Excellence guidance, clinical pathways, professional
regulators’ Codes of Practice and guidance, guidance from Royal Colleges, local
protocols or policies, and published research including clinical text books or
research reported in peer review journal articles.
3.31 In deciding whether a standard or guidance was relevant in the situation
complained about we will consider factors such as whether it was in place at
the time of events complained about or whether it was applicable to the care
and treatment the person received and to the setting in which there care and
treatment took place.
3.32 We will ask the clinician or organisation complained about to tell us what if
any standards or guidance they based their practice on, whether they followed
them or departed from them in the situation complained about and why. If
there is a relevant standard or guidance and the clinician decisions, actions and
judgement do not appear to have been in line with it, we will consider what
evidence there may be to explain this. We will reach a decision about whether
there has been good clinical care and treatment. In doing so we will consider
35 Clinical Adviser guidance
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
65

the explanations of those complained about and balance them against the
relevant standards or guidance.
3.33 We will also consider the ‘Principles of Good Administration’ insofar as they
apply to the clinical context.
Using the standard
3.34 Our new approach has a clearer focus on the importance of the organisation’s
or clinician’s explanation for how they reached decisions about care and
treatment. It also provides greater clarity on the material we will consider, and
what we will do with it.
3.35 We will continue to reference relevant recognisable professional standards or
guidance when available and appropriate to the case. However, we will now be
asking organisations and named persons to tell us what standard or guidance
they applied when they provided the care and treatment. This includes telling
us whether they followed or departed from that standard, and if so, why.
3.36 We will then apply the standard the organisation said they used when
providing the care and treatment unless we establish it was not appropriate in
the circumstances of the case. If an organisation does not provide us with a
standard to use, our adviser will select the relevant standard to apply.
3.37 Where a standard does not exist, our advisers will refer specifically to
guidance (often from regulatory bodies) when considering whether the care and
treatment provided amounted to good clinical care and treatment. This will
mean we will no longer rely on ‘established good practice’ based on clinical
opinion alone. For example, saying record keeping was in line with General
Medical Council keeping records guidelinesWe can also consider the principles
of good administration where applicable.
3.38 Finally, we will always ask why clinicians took the approach they did. We will
then consider that explanation against the standards identified.
3.39 This approach will offer those complained about an earlier and clearer
opportunity to explain how they reached decisions about care and treatment
and make our approach more transparent for complainants and people who use
our service. If we follow this approach consistently we consider that the
problems identified by the court will not arise in future.
Applying our standard
3.40 We will ask the organisation, and named person if applicable, to tell us what
standard they applied when providing the care and treatment complained
about. This will usually be when we confirm our investigation.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
66

3.41 In reaching a decision as to whether the clinical care and treatment provided
was reasonable, we should consider the evidence provided to us by all parties
to the complaint. (Policy requirement) By evidence we would include but are
not limited to; eye witness accounts provided by the complainant or others
present, medical records, and clinical advice.
3.42 We can still decide to place more weight in considering some pieces of
evidence over others if appropriate. For example, unbiased first hand evidence
recorded at the time of events over a third hand account provided a year later.
If we do so, we should record our rationale on the decision form. (Policy
requirement)

3.43 In reaching a view on whether the care and treatment provided was
reasonable we should ensure we use a clinician who is suitably qualified and
experienced. (Policy requirement)
If a standard is provided
3.44 If an organisation or named person tells us they have used a particular
standard, we should look to apply this in reviewing if the care and treatment
provided was reasonable. We must check though that the standard suggested is
appropriate and relevant to the circumstances of the case and complaint.
(Policy requirements)
3.45 The caseworker should ensure they communicate in any request for clinical
advice that a standard has been provided by the organisation or named person.
This should include mention of, or a link to, any specific comments the
organisation or named person has made about the approach they took. (Policy
requirements)
3.46 If the standard provided is not appropriate to the case, this should be
documented on our decision form. In these circumstances we should apply a
suitable standard our adviser selects instead. (Policy requirements) This would
include where the standard itself is not credible, was not in use at the time, or
was not appropriate given the person’s medical conditions or prognosis.
3.47 We should make the organisation, and if applicable the named person, aware
if we do not decide to use the standard they have provided. (Policy
requirement) This will ideally take place prior to us issuing our provisional
views.
If a standard has not been provided
3.48 If an organisation or named person does not confirm a standard to us, but also
does not explain why one wasn’t applied, or is not applicable, the clinician can
select the standard we apply.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
67

3.49 If we do not hear from the organisation by the deadline we have provided, we
do not need to wait for a standard to be supplied to us, or ask the organisation
to provide us with a standard again, in order to continue with our investigation.
(Policy requirement)
3.50 We can consider and apply any recognised standard, including guidance,
published professional research, or peer review journal that is appropriate as
long as it is applicable to the care and treatment provided, and was available
at the time the events complained about took place.
3.51 If we establish two relevant standards we could use are contradictory, we
should consider which one is most applicable to the circumstances of the case,
and explain any reasons we may use one over the other. (Policy requirement)
If an extension is requested
3.52 We ask organisations to provide us with the standard they have used,
alongside our request for papers, as part of our confirmation of investigation
letters. These letters should include a reasonable date for a response to be
provided within (usually two weeks). (Policy requirement)
3.53 If an organisation requests an extension to the date we have given to provide
a standard, we should decide if the timescale suggested is reasonable. In
reaching a view we should balance our public commitment to give organisations
the opportunity to be judged by the standard they applied, alongside the
importance of ensuring a proportionate and timely investigation. (Policy
requirements)
If a standard is not applicable
3.54 If an organisation or named person informs us during our investigation, or at
provisional views stage, that a standard is not applicable for the care and
treatment provided, we should ask them why if they haven’t provided this
information already. (Policy requirement) Our clinical adviser can then
determine if the reasons provided were suitable, and if not, apply a suitable
standard instead.
3.55 If a caseworker and/or clinical advisor is unable to establish an applicable
standard to use then details of the case should be escalated to the relevant
Assistant Director and lead clinician. (Policy requirement)
Legal advice
3.56 Legal advice should be sought whenever you are unclear if you have
sufficient knowledge in order to progress or reach a view on a case. This advice
will then be used to help us put together our provisional views.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
68

3.57 Any legal advice provided by the Legal Team is subject to legal privilege.
This means we do not have authority from the Legal Team to share the content
of the request made, or the advice we receive. The risk is that if we share that
information in part, we lose that privilege and we can be required to share it in
full and with all parties. We therefore should only reference legal advice with
the involvement of the Legal Team. (Policy requirement)
3.58 On occasion a caseworker may want to refer to a legal position they have
received advice on in a decision letter (at assessment stage) or report. In these
instances they should use the advice received to help explain the relevant point
of law in their own words. They should not directly quote the legal advice
though and if needed, can seek advice on the drafting from the Legal Team.
(Policy requirement)
3.59 If the caseworker considers it is highly important that they reference the
legal advice provided directly, or disclose legal advice has been taken or
received, then they should discuss this with the Legal Team before doing so.
(Policy requirement)
3.60 If a complainant asks us directly if we have asked for or received legal
advice then we can confirm that we have. We should clarify in our response
though that we will not be sharing the advice itself. If the complainant asks for
the advice, then this should be referred to the Legal Team.
3.61 The following paragraph should be sent to complainants or organisations to
explain our position on legal advice if required.
“During the course of our investigation it is possible that we may need to seek
legal advice on any matter that relates to the interpretation of legislation, and

our powers to conduct or continue an investigation as a result of current
law. That advice is confidential to PHSO and we will not be sharing with you

either the content of the request we make or the advice we receive. In most of
the work we undertake, it is not usual that we need to obtain or consider legal

advice.”
Other advice
3.62 The caseworker should record any advice they get on a case which is
received from a manager, or peer, which assists them in progressing or
reaching, a decision on their case. Any Equality, Diversity or Inclusion advice
should be requested and recorded onto the specialist advice section of the
Dynamics record. (Policy requirement)
Resolving cases without an investigation (resolution)
3.63 Resolution means delivering an answer or outcome for a complainant that
resolves the complaint they have brought to us. This must be a complaint we
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
69

can legally consider, but could include complaints that are not properly made
or ready for us to look at. (Policy requirement)
3.64 It is for us, and not the person bringing the complaint to us, to decide
whether the actions taken have resolved the complaint. Usually, the actions
will be taken by the organisation concerned, however it is possible to resolve a
complaint through our own actions such as providing a clear explanation about
what happened, when the complaints handling has been poor. This would not
include cases we may close as adjudications, as we have not made a judgement
about the substance of the complaint.
3.65 We must have taken specific action in order for a complaint issue to be
considered resolved. (Policy requirement) This could include moving a
complaint further along the local resolution process if the delays are the
subject of the complaint. If an organisation was already taking the action
required or decides to take further action on a case as we are now involved,
this is not a resolution.
3.66 A case can be closed overall as a resolution when either the majority of
complaint issues raised with us are considered resolved, or where a complaint
concerns a significant issue and several minor issues, and the significant issue is
resolved.
3.67 The caseworker should consider attempting a resolution where it appears
that, with minimal intervention, they could achieve a satisfactory result for the
complainant. (Policy requirement) This could include asking an organisation to
provide financial redress, or to consider service improvements.
3.68 The caseworker can only request that action is taken to resolve a complaint
and it should be made clear to both the complainant and organisation that we
are not making recommendations as part of a formal investigation at this stage.
(Policy requirement)
3.69 If an organisation decides not to agree to a resolution, then this should be
clearly audited on Dynamics 365. The caseworker may then decide we should
propose to investigate the case.
3.70 If a resolution is agreed the caseworker should record it on the compliance
section within Dynamics and close the item once completed. As a resolution is
not a recommendation, the compliance escalation process should not be
followed, and the caseworker should consider any next steps if the resolution is
not completed. (Policy requirements)
3.71 There is no definition of a resolution in our legislation. A case closed as a
resolution is a decision not to investigate and must be issued in line with the
normal requirements. (Legal requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
70

Cases we are more likely to investigate
Potentially avoidable death
3.72 We define avoidable death as when it is more likely than not that the person
would have survived if the failings in care which we have identified had not
happened.
3.73 We start from the presumption that we will investigate health complaints
where there are indications of serious service failure which could have
impacted on an individual’s chances of survival. However, we must still
exercise discretion appropriately and there will be exceptional circumstances in
which we do not investigate such cases. (Policy requirement)
Avoidable serious harm and wider public interest
3.74
We are also more likely to investigate complaints where there are
indications of avoidable serious harm. (Policy requirement) We consider
avoidable serious harm to be when, on the balance of probabilities, the person
would not have experienced whatever the serious impact was, for example
ongoing pain and disability or prolonged mental illness, had the service failure
not occurred.
3.75 We are also more likely to investigate if there is a wider public interest.
(Policy requirement) This could include, for example, where we have
identified a systemic issue with an organisation’s process or where a large
number of people have been affected.
3.76 In considering whether to investigate these cases, we should still exercise
our discretion appropriately and there will be exceptional circumstances where
we will decide not to investigate. (Policy requirement)
Proposal to investigate
3.77 The law36 requires us to give the organisation complained about and any
person37 specifically named in a complaint the opportunity to comment on any
allegations raised about them. (Legal requirements) We must not confirm,
verbally or in writing, that we will investigate a case until the deadline we have
given for comments to be made has passed or all parties have responded.
(Policy requirement)
3.78 The caseworker should give the organisation and any named persons the
opportunity to comment by sending a ‘proposal to investigate’ letter promptly
after we decide the case may require investigation. The letter should include
the scope of the complaint we propose to investigate as well as the claimed
36 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
37 ‘Person’ includes companies, partnerships, sub-contractors as well as individuals.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
71

injustice and the outcome sought (which must be something both we and the
organisation can achieve). This letter should also clarify that we are asking for
comments about the allegations made (not just on our proposal to investigate).
(Policy requirements)
3.79 The caseworker should also send a copy of our ‘proposal to investigate’
letter to the complainant and, where relevant, the aggrieved, representative
and MP. This should be sent promptly after we decide the case may require
investigation. In this letter they should make it clear that we have not yet
started our investigation and this decision will be made once any comments on
our ‘proposal to investigate’ have been considered. (Policy requirements)
3.80 Templates are available on Dynamics 365.
3.81 We will sometimes decide not to investigate all of the issues the
complainant has raised. In these instances the caseworker must clearly tell the
complainant in the proposal to investigate letter which issues we do and do not
propose to investigate and the reasons for those decisions. (Policy
requirement)
3.82 We will usually give ten working days as a timescale to all parties for
comments to be received by. This deadline should be included in the letter. If a
request is received to extend the time allowed to provide comments, we should
consider it on a case by case basis. If we agree a new date for comments to be
received by, this should be recorded on Dynamics 365. (Policy requirements)
3.83 When a case involves a family health service provider, (for example a GP
practice) the caseworker should confirm with the organisation the type of
contract it holds to provide NHS services. (Policy requirement) This will usually
be either a personal (PMS/PDS) or general (GMS/GDS) contract. If the
organisation is unsure what contract type they have, we can ask them to send it
to us.
3.84 We should ensure we have relevant details about the contract the
organisation holds to ensure the correct details are recorded on the case.
(Policy requirement)This is because the type of contract held can affect who
we should be investigating.
3.85 If we have already obtained an agreement that the organisation does not
want to receive our provisional views in cases we do not propose to uphold,
then this should be mentioned in the proposal to investigate letter. This is to
remind the organisation of this agreement and give them to opportunity to say
if they do want to see our provisional views. (Policy requirement)
Writing to the organisation – parliamentary complaints
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
72

3.86 The caseworker will usually send the proposal to investigate letter to the
Permanent Secretary if the complaint concerns a government department or to
the Chief Executive if it concerns an executive agency.
Where a second tier or other complaint handler have been involved
3.87 The caseworker should always address the letter to the named ‘Principal
Officer’. However, the caseworker will need to check our individual
arrangements with organisations to confirm who else this letter should be sent
to. (Policy requirement) Where an organisation has a specific liaison or focal
point for our casework the caseworker should also send a copy to them.
3.88 If we decide to only investigate the actions of either the organisation (who
provided the service to the complainant) or the second tier, we are only
required to give the organisation we propose to investigate the opportunity to
comment38 (including any contractors providing a service on their behalf).
3.89 We should still write to any organisation that has been involved in the
complaint or how it has been handled though to ask for comments if this is
required for the purposes of the investigation or report. (Policy requirement)
(For example we consider we need comments from a named person or the
organisation on events complained about.)Where the second tier complaint
handler is only acting as a complaint handler on behalf of an organisation we
can investigate, then we are legally required to give the original organisation
the opportunity to comment.39 (Legal requirement)
3.90 If we decide to only investigate the actions of either the organisation (who
provided the service to the complainant) or the second tier, we are only
required to give the organisation we propose to investigate the opportunity to
comment40 (including any contractors providing a service on their behalf).
(Legal requirement) It is our policy that the caseworker should still write to
any other organisation who has been involved in the complaint or how it has
been handled to ask for their comments. (Policy requirement)
Writing to the organisation – health complaints
3.91 We are required to give the health service organisation, family health
service provider or independent provider the opportunity to comment on any
allegations made in the complaint41. (Legal requirement)
3.92 Where a complaint is made about a health service organisation we should
normally write to the Chief Executive and copy to the relevant complaints team
38 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
39 This is because any second tier complaint handler who handles complaints on behalf of an
organisation we can investigate is taking administrative action on behalf of that organisation. We
therefore must give that organisation the opportunity to comment.
40 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
41 1993 Act, section 11
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
73

or complaints manager within that organisation. In respect of a family health
service provider we should write direct to that organisation (for example a GP
practice). (Policy requirements)
3.93 Where an independent provider is to be investigated, we should write to the
Chief Executive (or equivalent) of the provider. Note: this should be directed to
the provider organisation (for example, UK Specialist Hospitals Ltd) rather than
only to the provider location (for example, a treatment centre). (Policy
requirements)

Named persons
3.94
The law42 requires us to offer any person specifically named in the
complaint as ‘having taken or authorised the actions complained of’ the
opportunity to comment on any allegations made in the complaint. (Legal
requirement)
3.95 The caseworker should record on Dynamics 365 anyone mentioned in the
complaint as a named person who meets this definition. (Policy requirement)
This applies in both health and parliamentary cases and includes the actions of
any administrative staff complained about as well as those of clinical
professionals. A named ‘person’ could also consist of an organisation such as a
company or partnership. (For example a company carrying out work on behalf
of an organisation in jurisdiction.) If unsure, our default position should be to
include the individual or organisation as a named person to ensure we meet our
legal obligations. (Policy requirement)
3.96
The caseworker should send the proposal to investigate to the organisation
complained about and ask for it to be forwarded to the named person. (Policy
requirement) 
Where needed, they should check in advance that the named
person still works there.
3.97 In instances where an individual or organisation are named in the complaint,
but their details are unknown, the caseworker should contact the organisation
complained about to find out if they are still an employee. If the named person
is a clinician they should also ask for details of their position at the organisation
and details of any professional registration. If these details cannot be
established then a record should be made on Dynamics 365. (Policy
requirements)

3.98
Our letter must make it clear that the named person’s actions will
specifically be investigated and that they have their own opportunity to
comment on the allegations made. (Policy requirement) They should also be
invited to contact us directly if they wish to discuss the complaint further.
42 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
74

3.99 We should make all reasonable efforts to trace a named person to give them
the opportunity to comment. For example, we should consider contacting the
last known employer of the named person, or their professional organisation,
and ask them for the named persons contact details. However, if we cannot do
so (within a reasonable time) we may proceed without having a response from
the named person. This decision should be taken on a case by case basis and
taking into account all relevant circumstances, including the seriousness of the
allegations made against the named person. (Policy requirements)
3.100 Template proposal to investigate letters are available on Dynamics 365.
Other considerations before proposing to investigate
Linked to lead
3.101 In some types of complaint, especially where a large number of people have
been affected by the same error and seek a similar remedy, we might choose to
investigate a small number of lead complaints that exemplify the issues
complained about.
3.102 Those not being treated as lead cases will be declined but with the details
of the complaint retained to allow us to take action, as necessary, to contact
the complainant once the lead complaint or investigation is completed. If a
complaint is subsequently made to us about a matter already covered by a lead
investigation, then we will also close the complaint as being linked to the lead
investigation and retain the details of the complaint with the other linked
cases.
3.103 The decision to close a case as linked to lead should be explained on the
Decision Form. The case we are closing should also be connected to the linked
case. On Dynamics 365 this decision should be recorded as ‘other reason to
decline’.
Prioritising a case for investigation
3.104 In exceptional circumstances we may decide a case should be prioritised for
investigation (such as when a complainant has a terminal illness). If the
caseworker considers this appropriate they should discuss this with their line
manager first. They should then ensure this decision is fully audited on
Dynamics 365. (Policy requirement)
Material evidence and adding organisations
3.105 We define material evidence as ‘evidence we have considered that we have
either relied upon or has influenced our assessment’. At the point that the
assessment decision is made, the caseworker should ensure that the material
evidence is appropriately flagged and referenced on the Decision Form (Policy
requirement).

Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
75

3.106 Once the proposal to investigate has been issued, the caseworker should go
onto the investigation record and add the organisations to investigate on the
organisations tab.
3.107 A material evidence process map is available in Annex N.
Recording case allocation
3.108 In most cases the caseworker who completed the assessment will also
undertake the investigation. Once the proposal to investigate has been issued,
the caseworker should, therefore ensure Case Allocated’ as completed.
Approving decisions
3.109 A decision to decline a complaint for investigation or to issue a proposal to
investigate should be agreed in line with the Delegation Scheme43 and the
Supervision Model (Policy requirement). Unless otherwise stated it is not a
requirement for the member of staff approving the decision to also physically
sign out the decision.
Issuing decisions not to investigate
3.110 In parliamentary cases the decision letter should be addressed to the
complainant with a copy sent to the referring MP44 under a brief covering
letter. (Legal requirement)
3.111 In health cases the decision letter should be addressed directly to the
complainant45 (and a copy sent under a brief covering letter to any MP
involved). (Legal requirement)
3.112 If there is a separate aggrieved party who is not the complainant then we
should consider on a case-by-case basis as to whether a separate copy of the
decision letter should also be sent to them.
3.113 Professional representatives or advocates can an also be sent copies of
decision letters providing we have appropriate authorisation from the
complainant/aggrieved for them to act on their behalf. (In cases where the
representative or advocate is the complainant then the letter will have been
addressed directly to them in any case.)
Risk assessment
3.114 Case risk should be assessed at the point at which a decision is being made
not to investigate or at which a proposal to investigate is being sent. (Policy
43 A decision to decline a joint working complaint for investigation should be approved in line with
our Joint working Delegation Scheme.
44 Section 10(1), 1967 Act.
45 Section 14(2), 1993 Act.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
76

requirement) Please remember that risk assessment should include
consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff and of
senior staff). Please refer to the risk section in the Service Model general
guidance.
3.115 If a case is deemed high risk as a result of this review, then it should be
considered in line with the high risk case escalation process as detailed in the
general guidance.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
77

Section 4. Investigation: Introduction
4.1 This section is to be used by caseworkers when undertaking an investigation.
It is intended to provide guidance on the considerations that must be made at
each of the 5 main steps of the investigation process.
4.2 Whilst there are some actions that must be undertaken due to legal and policy
requirements, large parts of the investigative process rely on discretion and
judgement. Any divergence from the stated requirements in the guidance
should be recorded and explained on Dynamics 365.
4.3 The 5 steps of the process are:
 Review, confirm and plan the investigation
 Undertaking the investigation - gathering evidence
 Undertaking the investigation - analysing the evidence
 Communicating our provisional views
 Communicating the final decision
4.4 Additionally, there are 7 investigation milestones which detail the key stages
of an investigation. Each milestone should be recorded and dated on Dynamics
365 once the required actions have been carried out. The 7 milestones are:
 Milestone 1: Investigation Allocated (note: this is completed at the point
that the proposal to investigate is issued)
 Milestone 2: Investigation Confirmed
 Milestone 3: Evidence/Advice requested
 Milestone 4: Ready for analysis
 Milestone 5: Our provisional views shared with the body and complainant
 Milestone 6: Receipt of comments on our provisional views
 Milestone 7: Final Report issued
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
78

Section 5. Investigation: Review, confirm and plan the investigation
Case file review
5.1The investigation will normally be carried out by the caseworker who dealt with
the assessment. However, if reallocated then the new caseworker should
review the case to determine:
 What has happened so far.
 Reasons for investigating.
 What was in the proposed investigation scope.
 Whether there have been any replies to the proposal to investigate letters.
 Whether the appropriate case papers have been requested/received.
 Any risk issues.
 Any diversity issues.
 Any communication preferences.
 What complaint components have been added and whether these require
revision
 If additional named persons need to be added, or those we are no longer
considering as part of the case removed.
Comments on proposed investigation
5.2The law46 requires us to give organisations and individuals an opportunity to
comment on the complaint that has been brought to us (not on the proposal to
investigate), so we need to take a decision on whether to go ahead with the
investigation, having seen any comments made on the complaint.
5.3There is no requirement to follow up with the organisation to get a response.
We may confirm the investigation without having had the response within the
timeframe set in the proposal to investigate letter. If there is delay at this
stage or a suggestion of non-cooperation then that should be taken into account
in the risk assessment.
5.4If an organisation challenges our jurisdiction then the risk rating should be
reviewed and advice sought from the Legal Team.
5.5Any response to the proposal to investigate should be looked at by the
caseworker and a decision taken on whether to go ahead, based upon what the
organisation has said:
 Organisation declines to comment or there is nothing in the reply that casts
doubt on the proposed investigation: case accepted and investigation proceeds.
46 1967 Act Section 7 1993 Act Section 11
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
79

 Organisation’s comments cast doubt on the proposed investigation or suggest
that it would be inappropriate or unnecessary to proceed (including where the
organisation offers an appropriate resolution): investigation discontinued, if we
accept the organisation’s response.
Scope
5.6Using the proposed investigation scope, case papers and any comments
received; carry out a detailed scoping of the investigation (Policy
requirement). This should involve carefully picking out the main points of the
complaint to be investigated and then clearly and concisely setting them out,
together with the claimed injustice and outcome sought so that all parties are
clear about the focus of the investigation.
5.7The caseworker should ensure that the parties understand and accept the scope
of the investigation before the investigation is confirmed (Policy requirement).
Without acceptance of the scope from the complainant, we cannot continue
the investigation. If the complainant is unhappy with the scope, then the
caseworker will need to make a proportionate judgement on whether it is
worthwhile pursuing acceptance in light of the issues scoped. For example, we
may decide to continue talking to the complainant to get the scope agreed if
the alleged service failure/ maladministration or claimed injustice is more
serious.
5.8If the organisation complained about does not accept the scope, the matter
should be escalated to a line manager to discuss the most appropriate way
forward.
Expanding the scope
5.9We can expand the complaint and include additional factors not already raised
by the complainant as long as they are relevant to the substantive complaint or
the alleged injustice. We should look at whether the additional factors can
reasonably be considered to be related. For example, if we consider there to
have been a significant delay or there are issues around quality of complaint
handling these could be relevant and added in.
5.10 If we want to widen the scope of the complaint, we should agree the
amended scope with the complainant (Policy requirement). We should not
proceed with the widened complaint if the complainant does not agree. (In that
case we would have to decide whether it was possible to carry out a proper
investigation if it was limited to the original complaint and, if not, we should
consider whether to discontinue). If we do widen the scope, this should be
accurately recorded and the organisation provided with details of the amended
scope.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
80

Planning
5.11 An investigation plan should be documented on all cases (Policy
requirement). The plan should show how the caseworker intends to close the
case by the target date chosen – including dates when the key activities will
take place by. A good plan should:
 Be proportionate to the complaint. More straightforward cases are more
likely to have a much more concise plan.
 Have a clear timetable in it, which sets out what actions are to be taken
and by when.
 Be clear about exactly what evidence we are likely to need, how we will
gather that and by when. It is also important to clearly document the reason
why we want to obtain this evidence, making sure we are clear on how this
evidence will help address the points of complaint.
 Reflect the complaint. For example, if the scope has changed then we
should note this.
 Be a live document that reflects developments on the case. The plan should
therefore be updated whenever necessary.
5.12 The investigation plan will usually be recorded directly onto the relevant
section of the Decision Form. More complicated plans can be recorded using
separate documents on Dynamics 365, but their location should still be
referenced on the Decision Form. There are no specific requirements to what
should be included in the plan, and it does not need to follow a specific
structure. It should, however, cover the points above. An optional Investigation
plan template is available.
5.13 The plan should be discussed, ideally by telephone, with all parties to the
complaint, in all investigations (Policy requirement). The plan should explain
the intended target date for conclusion of the investigation and the key
milestones of activity. For example, evidence we are likely to obtain,
interviews we may conduct, when our provisional views are likely to be shared.
5.14 The caseworker should agree how, and how often, they will communicate
with the parties and record this. If there are any changes to the plan, then they
should be informed as soon as possible and the updated plan explained to
them.
Delays on cases
5.15 If there is going to be, or has been, a delay on the case then there needs to
be an accurate record of this explaining why (Policy requirement). It does not
matter where the note is recorded (on the plan or as a separate task note on
the case) as long as there is a record.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
81

5.16 If the case looks like it is going to be delayed beyond the target date, this
should be discussed with a manager as soon as possible for them to consider
how to proceed. If the target date is moved, there must be an audit trail on
Dynamics 365 detailing the decision to move the target date, the reason/s why
and who the decision was made by. Changes to target dates must be agreed at
Operations Manager level or above.
Updating the plan and general audit trails
5.17 As the plan is a live document, any significant updates must be made in the
original version, with clear indication, in the plan itself, of the date it was
updated and why.
5.18 Any activity or decisions on a case must be accurately recorded on Dynamics
365 by the caseworker or manager (this includes significant discussion on a case
in a 1:1 meeting) (Policy requirement).
5.19 When a manager conducts a review of a case other than at a 1:1 - this must
also be recorded on Dynamics 365 by the manager, giving their view on the
progress and any actions set out to conclude the case. (Policy requirement)
Complex and significant case requirements: planning and precedent checks
Planning
5.20 The plan should be taken to a planning meeting with two Operations
Managers (if two are not available, the meeting should go ahead with one), one
of whom will formally agree the plan (Policy requirement). During this meeting
the caseworker should flag any particular concerns relating to, for example,
the scope of the investigation and any specific discretion considerations.
5.21 An investigation plan should be documented on all cases (Policy
requirement). The plan should show how the caseworker intends to close the
case by the target date chosen – including dates when the key activities will
take place by.
5.22 Complex investigation plans should usually be recorded on the Decision
Form. More complicated plans can be recorded using separate documents on
Dynamics 365, but their location should still be referenced on the Decision
Form. An optional Complex Investigation Plan template is available.
Provisional views
5.23 Once the scope is confirmed we should set out our provisional views of a
case using the provisional views template47.
47 More detailed information about the content provisional views should contain is available in
section__
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
82

5.24 Our provisional views should set out an initial view of the facts of the case
and what any information or advice we receive is telling us. Our provisional
views are entirely subject to change dependent on any comments we receive
when issued.
5.25 Templates are available on Dynamics 365.
5.26 Any communication we therefore have with any party to a case should not
suggest we have already reached a decision, or are not open to any additional
information they may wish to provide. For example, we should refer to our
provisional views, rather than a decision. Contacting the parties at the start of
the investigation
5.27 Contact with the complainant should take place in all cases (Policy
requirement), ideally by phone. However, the caseworker should consider the
complainant’s preferences and availability which may mean contacting them by
letter or email instead.
5.28 Ideally, contact with the complainant should take place once the
investigation has been scoped and the plan written so that both the scope and
plan can be discussed with them at the same time and acceptance obtained.
The caseworker should therefore aim to cover the following points when
contacting the complainant:
 Verify the identity of the person we are calling (further information available
here).
 Discuss investigation scope, check that this is understood and accepted.
 Discuss the investigation plan including key activity milestones and intended
target date.
 Explain how we will conduct the investigation including the difference between
our provisional views and final reports. (establish the facts, look at what
happened, what should have happened and whether there was a gap)
 Identify any further useful information.
 Establish any diversity issues, communication preferences or reasonable
adjustments needed (further information available here).
 Confirm the ongoing communication arrangements, give an overview of how we
will conduct the case and provide estimated timescales.
(Note: if the caseworker undertaking the investigation is different to the one
completing the assessment, they should also ensure they introduce themselves
and provide their contact details.)
5.29 If it is not possible to contact the complainant, record why and details of
how and how often the contact has been attempted.
Contacting the parties throughout the investigation
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
83

5.30 Relevant information should be shared with all parties throughout the life of
the case. (Policy requirement) These contact points are opportunities to
explain what the evidence is showing us, or to talk to the parties about what
our provisional views might be.
5.31 We must ensure that we take into consideration any concerns raised by all
parties through-out our investigation and be open to consider any further
information they wish to share with us. (Policy requirement)
5.32 In accordance with our legislation48, we can only release information we
obtain if it is necessary to do so as part of our investigation or to help us
explain our provisional views. However, this does not stop us from sharing
information about the investigation with those involved in it and keeping them
regularly informed. We want those involved to be able to follow our progress
and thought processes about a case, whilst remaining impartial and not letting
them influence our provisional views of a case or final decision.
5.33 Any communication with the parties involved in a case must be clearly and
accurately documented, and recorded on the electronic casefile.
Confirming the investigation
5.34 We must only confirm the investigation once our deadline for comments has
passed, or all parties have responded. (Policy requirement)
5.35 We should write to the parties we sent our proposal to investigate letters to
confirm we have decided to investigate and the scope we have decided to use
in writing. (Policy requirement) This is to ensure all parties are clear what we
will be investigating and there is no requirement on the complainant or
organisation to provide further agreement to the scope before we proceed with
the investigation.
5.36 We must ensure, when we confirm the investigation in writing that we are
clear with the parties that this is the point at which the investigation has begun
and that we have provided them with the opportunity to comment. This
includes referencing the date the investigation was confirmed. (Policy
requirements)

5.37 Templates are available on Dynamics 365.
5.38 We should also ensure that there is an accurate record on Dynamics 365
explaining that we have now confirmed the investigation and any other
comments or feedback we have received about the scope. (Policy
requirement)

48 1967 Act Section 11 and 1993 Act Section 15.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
84

5.39 When writing to an organisation or named person about a complaint relating
to clinical issues, we should ask them to supply any relevant standards they
used when providing the care and treatment complained about. (Policy
requirement)
5.40 We should be clear from the beginning with all parties about what our
investigative approach is (that we will establish the facts and look at what
happened, what should have happened and whether there was a gap between
the two) and the standards we use (Ombudsman’s Principles, legal, policy and
administrative), including, where possible to say at this stage, relevant
professional standards.
5.41 At the point at which the caseworker confirms the investigation, milestone 2
(‘Investigation confirmed’) should be recorded and dated on Dynamics 365 as
complete.
Risk assessment
5.42 A risk assessment must be conducted when we confirm an investigation.
(Policy requirement) Please remember that risk assessment should include
consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff and of
senior staff).Please refer to the risk section in the Service Model general
guidance for further information.
5.43 If a case is deemed high risk as a result of this review, then it should be
considered in line with the high risk case escalation process as detailed in the
general guidance.
Discontinuation
5.44 If having received comments on the proposed investigation scope, we decide
we do not want to confirm the investigation; this should be dealt with as
discontinuing the investigation.
5.45 If an investigation is discontinued then we must provide the relevant parties
with our reasons for doing so, because we are taking a decision not to
investigate.49
5.46 Any case, which the caseworker thinks should be discontinued, should be
discussed with a line manager. The complainant should be told what we are
proposing to do and why, and to be given an opportunity to give their views
before the final decision is made. In some circumstances it may also be
appropriate to seek the views of the organisation under investigation. Once
49 1967 Act, Section 10(1). 1993 Act, Section 14(1)-(2)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
85

comments have been obtained our final decision should be signed off in line
with the Delegation Scheme50.
5.47 Discontinuation can occur at any point during the investigation and may be
considered for a variety of reasons. For example, death of the complainant,
where the complainant requests it or where an alternative legal remedy has
been obtained.
5.48 If the complainant says they no longer want to proceed with the
investigation, we should let the organisation know and any objections they may
have around discontinuing should be considered.
5.49 We should also consider whether or not it is appropriate to still continue
with the investigation despite the complainant’s request to discontinue. Some
factors to consider include:
 If we are near the end of the process and it would be unfair on those
complained about not to complete the investigation.
 There is evidence of serious or systemic failings which needs to be
addressed.
 The case raises issues of wider public interest.
5.50 If the caseworker is unsure how best to proceed, they should speak to their
line manager and then document the discussion clearly on Dynamics 365. Any
other proposal to discontinue should follow the process set out above.
5.51 If we decide not to investigate a case and there is an alternative route
available to the complainant, then the caseworker should inform them of it.
This may include signposting back to the organisation or suggesting a suitable
advocacy agency. If a case is out of remit then the caseworker should try to
identify another organisation, if possible, that can help and then direct the
complainant to it. (Policy requirements)
Resolving a case without a finding
5.52 Sometimes we may resolve an investigation prior to making a finding. This is
when we are able to deliver an answer or outcome for an issue of complaint
brought to us without making a formal recommendation.
5.53 This would include cases where we have mediated an outcome, or agreed an
organisation needs to undertake further work to resolve a complaint. For
example, an organisation who provides the outcome requested by a
complainant prior to our investigation being completed.
50 The final decision on a joint working case should be approved in line with our joint working
Delegation Scheme.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
86

5.54 For us to close an investigation prior to making a finding, the case must be
one we had the legal power to consider. We must also have taken this action
before issuing our provisional views on the case. (Policy requirements)
5.55 It is for us, and not the complainant or organisation, to decide whether the
actions we have taken have resolved the complaint. Usually, the actions will be
taken by the organisation concerned, however it is possible to resolve a
complaint through our own actions, such as providing a better explanation in
relation to poor complaints handling.
5.56 We must have taken specific action in order for us to consider a complaint
to be resolved without making a finding. (Policy requirement) This could
include moving a complaint further along the local resolution process if the
delays are the subject of the complaint. If an organisation was already taking
the action required or decides to take further action on a case as we are now
involved, this is not ‘resolved without a finding’.
5.57 A case can be closed overall as a ‘resolved without a finding’ when either
the majority of complaint issues raised with us are considered resolved, or
where a complaint concerns a significant issue and several minor issues, and
the significant issue is resolved.
Milestones
5.58 It is not a requirement to carry out all of the actions within each step in a
specific order. The caseworker can also move ahead to the next stage of the
Investigation before all the actions under the previous stage have been
completed, if it is appropriate to do so. For example, if the caseworker has not
yet spoken to the complainant but requests clinical advice because they are
clear on the questions to ask the adviser.
5.59 However, only once all the actions under each step have been carried out,
should the milestone be recorded as completed (Policy requirement). The
seven investigation milestones provide evidence of case progression and give an
indication of where there might be delays in the casework process so it is
important that the milestones are accurately recorded at the relevant time.
Reallocation
5.60 If it becomes necessary to reallocate a case then the specific process to be
followed is set out in Annex K.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
87

Section 6. Investigation: Undertaking the investigation – gathering
evidence
Gathering evidence
6.1At the planning stage, the caseworker will have set out what evidence is likely
to be needed, how it will be obtained and by when. The caseworker will need
to obtain the evidence set out in the plan. This may mean obtaining any or all
of the following:
 Organisation’s copies of original papers (unless originals are needed)
 Answers to specific enquiries from the organisation.
 Further evidence from the complainant.
 Evidence from third parties.
 Relevant standards (that is, the professional, administrative and legal standards
that cover what is being complained about).
 Professional advice.
6.2All information, evidence or professional advice received on the case should be
recorded on Dynamics 365 in line with our naming conventions, which are listed
in Annex J.
6.3We can obtain evidence in writing (including by email), by telephone, in
person, at interviews, during telephone conferences or in case conferences. We
should always aim to obtain evidence by whatever method is quickest and most
proportionate (Policy requirement). Where possible, this should be done by
telephone or email.
6.4When seeking professional advice (legal, clinical, other specialist), we must be
specific about the advice needed from advisers and ensure that we specify
timescales for when the advice/evidence requested should be provided by.
(Policy requirement) If we are involving several advisers, consider whether a
case conference would be helpful.
6.5We should obtain copies of original papers, although there may be some
occasions where the originals will be required (if we have reason to doubt the
copy). We normally accept as primary evidence the files/papers of second tier
or other complaint handling bodies (which will include within them copies of an
original organisation’s papers).
6.6If a complainant or organisation raises new information with us during our
investigation (prior to provisional views stage) we should consider this on its
merits and consider whether we require any new evidence as a result. For
example, if an organisation provides us with research about the use of a new
drug we may not have considered, we may want to request further clinical
advice about its use before reaching a provisional views.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
88

Proportionality
6.7We should ensure that the method we are using to obtain evidence is
proportionate to the importance of the evidence we are trying to obtain.
(Policy requirement)
6.8 A proportionate approach would:
 Relate to the agreed scope.
 Include being aware of and considering any broader patient safety or public
interest (taking account of other individuals affected and any systemic concerns
as well as the individual claimed injustice).
 Ensure a sufficient response is provided to all parts of the agreed scope.
 Be cost effective when carrying out the investigation, whilst taking account of
customer service and legal requirements. For example, where information or
evidence is unavailable or difficult to obtain then we should take into account
the importance of that evidence when deciding if and how to pursue it.
Powers to obtain information
6.9 We have wide-ranging powers to request information or documents relevant to
an investigation from any person51. This includes asking to see any legal papers
or advice that the organisation complained about has obtained as part of their
investigation.
6.10
It may be necessary when undertaking certain enquiries to refer to the
Ombudsman’s legal powers. If we experience difficulties at any stage of an
investigation in obtaining documents or evidence from any party (for example,
an organisation refusing to provide information) then the case should be
escalated, initially to the relevant line manager. Further escalation, including
to the Legal Team, should be undertaken as required.
6.11 We may not always need to make an enquiry of the organisation within
jurisdiction to obtain guidance and legislation as we may be able to obtain
details through our own information sources or from external sources.
Documentary evidence
6.12 Consider what documents are needed from the complainant or body.
Clinical records are an obvious source of evidence but we should consider any
documentation that the organisation may have which may help us reach a fair
decision. Records can be obtained electronically, for example, on disks or
electronic files.
6.13 In some circumstances, the amount or format (for example, computer files)
of evidence may make it difficult for it to be sent to us. Where it is more
51 1967 Act, section 8. 1993 Act, section 12
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
89

practical or efficient to do so, consider arranging to visit the premises where
the evidence is held. Such visits can also be justified on the grounds of
efficiency if it would be quicker to view evidence on site than having it sent to
us. If possible, such visits could be combined with conducting interviews with
members of staff.
Contradictory information and advice
6.14 On occasion we may be given information or advice on a case which is
inconsistent or differs in opinion to other information or advice we have
already received. For example, we receive advice from two different clinicians
that give us alternative views to whether the treatment provided was
reasonable.
6.15 Where we propose to use this information or advice as evidence in reaching
our provisional views on a case, or in deciding how it should be handled, we
should provide reasons to why we believe one piece of evidence should be
treated as more accurate or persuasive over the other. The caseworker should
consider the reliability of the information or advice and who has provided it.
For example, one of the clinicians may be a specialist in that clinical
area.(Policy requirements)
6.16 We should inform the parties involved in the case that this contradictory
information or advice exists, by referencing it in our provisional views cover
letter. (Policy requirement)
6.17 We should aim to prevent inconsistent clinical advice referrals by ensuring
requests are submitted in line with our guidance and the clinical advice
principles. A Lead Clinician should be made aware if contradictory clinical
advice is received from our clinicians.
Clinical advice
6.18 Policy and guidance about clinical advice is available within section 3.
Please click on the hyperlink to navigate to this section.
Legal advice
6.19 Legal Policy and guidance about legal advice is available within section 3.
Please click on the title to navigate to this section.
Other advice
.1 The caseworker should record any advice they get on a case which is received
from a manager, or peer, which assists them in progressing, or reaching, a
decision on their case.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
90

Information from third parties
6.20 Requesting information from parties to the complaint or third parties should
ideally be done over the phone or by email. The timescale we set for receipt of
the information will depend on the case and information requested. If the
caseworker is requesting information by email, they should use the Egress
switch functionality and follow the Office’s Protective Marking Scheme, which
will classify and mark the information according to the level of sensitivity and
impact if wrongly disclosed. When emailing stakeholders and other external
organisations these emails should be marked as Sensitive. For more information
about preparing documents for sharing, Egress and the Protective Marking
Scheme please contact our Information Security Manager.
Interviews
6.21 Consider whether it would be beneficial to conduct interviews, particularly
in cases where the documentary evidence does not provide a clear picture of
events or where we need to look into a particular area of concern.
6.22 Interviews can be in person or by telephone. The caseworker will need to
consider the most appropriate method of doing so. If interviews are needed,
the interviewees should be notified and the interviews arranged as soon as
possible after the planning stage, even if the intention is to actually conduct
the interview at a later stage (for example, after getting the clinical advice).
6.23 Notes of interviews should be written up and shared with those interviewed
as soon as possible and comments sought on them. For lengthier or more
complex interviews, it may be appropriate to record the interview and send the
recording for transcription. Business Support can arrange this.
Arranging and conducting face-to-face interviews
6.24 Consider the most suitable location for the interview to be conducted in
private (interviews can be held at our offices or elsewhere), including whether
an independent venue such as an MP’s constituency office or an advocate’s
office might be more appropriate. This may be the case if the interview is also
going to be potentially distressing for the interviewee.
6.25 If staff members are setting up face-to-face interviews then they should
discuss personal security and any relevant risk elements with line management
as part of the planning for that interview. (Policy requirement)
6.26 If staff are carrying out off-site interviews with complainants and other
third parties then an off site interview risk assessment form must also be
completed, agreed by the relevant line manager and then saved to Dynamics
365.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
91

6.27 Casework staff should attend a face-to-face interview, with a manager,
colleague or clinician also present. (Policy requirement)
6.28 Interviewees may in some cases (because of individual preference or
because of the sensitivity of the case content) make a specific request as to the
gender of our interviewer. In those circumstances we should consider such
requests on their individual merits.
6.29 Natural justice requires that the process of gathering evidence by
interviewing must be fair. We should ensure, when interviewing any of the
parties to the complaint, that they have a summary of the complaint being
investigated. (Policy requirement) It may also be appropriate to provide a list
of topics to be covered at the interview, plus (especially where the relevant
events occurred some time ago or where they are to be asked to comment on
the written material) a list (or copies) of the documents to which reference is
to be made during the interview.
Arranging and conducting face-to-face interviews: the interviewee
6.30 Inform the interviewee that they can choose and arrange for a friend,
colleague, legal adviser, trades union representative or defence organisation
representative to attend with them if they wish.
6.31 It is generally our position that anyone attending with the interviewee may
observe, but is not expected to participate in the interview. There may be
exceptions to that, particularly for young or vulnerable people. We should also
make clear to anyone accompanying the interviewee that they need to respect
the privacy of the investigation. (Note: we do not have to allow a complainant
or a witness to be represented or accompanied. It is a matter for our discretion
and in some cases it may be inappropriate or hinder the investigation to allow
it52. For example, we might consider it inappropriate for someone from the
interviewee’s direct line management chain to accompany them, as this might
inhibit the discussion).
Information Security
6.32 Our information is a key asset and needs careful and special protection
against disclosure in accordance with its sensitivity and legislative
requirements. Care is required when information is moved in and out of the
office (whether physically or electronically). We take the need to protect the
information we hold very seriously.
6.33 When communicating by email to a non-secure account, steps need to be
taken to mitigate the risks non-secure email presents. This includes seeking
consent, password protecting documents and double checking email addresses
have been typed correctly.
52Section 11(3)(b), 1993 Act. Section 7(2), 1967 Act.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
92

6.34 When sending or returning original evidence we need to decide if this should
be sent by Royal Mail, Recorded Delivery or DX. For irreplaceable items such as
original medical records, birth certificates, it is advisable to send these by DX.
6.35 If Word documents such as letters or reports are sent to parties to the
complaint by email, Egress (which provides security when sending information
via non secure email) will encrypt emails and attachments that we classify as
Sensitive according to the Office’s Protective Marking Scheme.
Material Evidence
6.36 We define material evidence as ‘evidence we have considered that we have
either relied upon or has influenced our investigation’. At the point that we
share our provisional views, the caseworker should ensure that the material
evidence is appropriately flagged and referenced on the Decision Form (Policy
requirement).
6.37 A material evidence process map is available in Annex M. Instructions on
recording material evidence on Dynamics 365 are available here.
Milestones
6.38 At the point at which the caseworker considers that all the
evidence/information/advice required to undertake the investigation has been
requested, Milestone 3 (‘Evidence/advice requested’) on Dynamics 365 should
be recorded as completed.
6.39 Once that information has been received and the case is ready for analysis,
the caseworker should record Milestone 4 (‘Ready for analysis’) as completed
on Dynamics 365.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
93

Section 7. Investigation: Undertaking the investigation – analysing
the evidence.
Analysing the evidence
7.1 Before reaching provisional views on a case, we should ensure as far as
possible, that we have obtained all of the information we need, including from
the complainant, organisation/s and anyone else we identify as being able to
provide relevant evidence.
7.2 In order to reach a provisional views on a case, we should consider and weigh
up all the evidence that is available, ensuring that our provisional views are
based on all the relevant evidence, is consistent with the facts and ignores
irrelevant information. (Policy requirement)
7.3 We should take account of any advice received but we need to remember that
the view we express in our provisional views are our own and advice should only
inform it. We must clearly record the view that we have taken on any advice,
including where we have initially considered not to follow and why. (Policy
requirement)
7.4 If we receive evidence on a case that seems inconsistent or requires further
explanation for any reason, we should be prepared to question or challenge it.
This may involve speaking with the person or organisation who provided it and
asking further questions, or asking for the same evidence to be provided from a
different source.
7.5 We should highlight and address any problems arising from contradictory
evidence, the unavailability of important evidence or the reliability of oral
evidence53.
7.6 We should ensure we assess all of the evidence we receive and give it fair and
independent consideration. This includes equally considering evidence provided
by the complainant and organisation complained about.
7.7 To assist with reaching a provisional views we should look to provide reasoned
answers, as far as possible, to the following questions:
 Did something go wrong (looking at what did happen compared with what
should have happened and referencing applicable standards).
 If so, was it serious enough to be maladministration or service failure?
 Did the maladministration or service failure lead to an unremedied
injustice?
 Is a remedy appropriate? (We should take into account what the
complainant says they are looking for)
53 See section 6.14 for further guidance on contradictory evidence.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
94

 Is the proposed outcome consistent with other cases and any remedy
proportionate to the injustice?
What did happen (did something go wrong)
7.8 Determining what happened can be established using the evidence gathered
during the investigation, depending on the type of case and nature of the issues
complained about.
7.9 Where there is conflicting evidence or uncertainty about what did happen, we
should consider whether something is more likely or not to have happened,
based on the simple balance of probability.
7.10 In some cases there may not be enough evidence or the evidence is so equally
balanced that even on the balance of probability we cannot come to a view. In
such cases, we should clearly explain why this is the case. (Policy
requirement)

What should have happened
7.11 It is for us to decide what standards should be used when trying to determine
what should have happened. These will usually include:
 Ombudsman’s Principles.
 Legislation, statutory powers and duties.
 Local policy and procedure.
 Other rules governing the service provided.
 Relevant professional standards.
 Any other recognised quality standards in place at the time of the events
complained about.
 Standards provided by the organisation
7.12 When reaching a view, we must refer to whichever relevant standards we
have used to determine what should have happened. (Policy requirement)
7.13 If we want to use legislation as a standard in our casework we must be sure
we can understand and interpret what we are referencing accurately. We also
need to be sure we are referencing the legislation correctly and appropriately
considering the individual circumstances of the case.
7.14 If the caseworker therefore has any uncertainty about applying the relevant
legislation as a standard in the case they are dealing with, then they must first
seek legal advice. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
95

Was there a gap between what happened and what should have happened?
7.15 We must identify whether there was a gap between what happened and what
should have happened. This should be done by comparing our view about what
did happen against the standards relevant to the case. (Policy requirement)
7.16 We should not consider or reach a view on complaints that have not been
brought to us54 and are therefore not within the scope of the investigation.
(Legal requirement) However, we can make factual comments about such
matters. For example referencing poor clinical records if it impacts on our
ability to determine what happened, even if a complaint about clinical records
has not been brought to us.
7.17 We also need to ensure that we do not make legal determinations as it is not
our role to adjudicate on matters of law or to determine whether the law has
been breached: that is a matter for the courts. However, we can take a view on
whether an organisation has complied with the law (we often use the law as a
relevant standard). We provide an alternative to taking a case to court but are
not a substitute court. We ask different questions from those asked in a court
and look at different issues. The courts determine whether people have
suffered damage as a result of unlawful actions, the Ombudsman considers
whether people have suffered injustice as a consequence of maladministration
or service failure. We have a wider range of remedies available than the courts.
Audio evidence
7.18 We should consider the weight we give audio evidence in our investigation as
we would any other form of evidence. (Policy requirement) This includes
taking into consideration the possibility that audio evidence can be altered or
falsified.
7.19 If we are asked to consider audio evidence during our investigation of a case,
then we should seek confirmation to whether permission was initially obtained
from the organisation for the recording to be made, and subsequently disclosed
to us. (Policy requirement)
7.20 If we learn that audio evidence submitted to has been secretly recorded,
and/or permission not sought for it to be used, then we should consider on a
case by case basis the relevance, accuracy, fairness and practically of that
evidence before deciding whether to use it. (Policy requirement)
Information received by the complainant from a third party (hearsay evidence)
7.21 We may be asked by a person involved in our investigation to consider oral or
written information they heard or received from a third party as evidence that
54 R (Redmond) v Health Service Commissioner [2004] EWHC 1847
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
96

an action or event took place. For example, ‘Mr Jones says Mrs Smith told him
the GP said he was rude’.
7.22 We should take into account any information the complainant has provided
from a third party when conducting an investigation. We may have to place less
weight on this information in reaching a provisional views though if we are
unable to verify it for ourselves. (Policy requirement)
7.23 Before using information provided by a third party we should consider
whether a direct source of evidence is available that could be used for the
same purpose. (Policy requirement) For example, a prescription from a
pharmacy showing the wrong dose of medication was prescribed may serve the
same purpose as a complainant saying another patient told them a GP
mentioned the incorrect dose to a colleague.
7.24 If a direct source of evidence is unavailable, or we still want to use
information provided by the complainant from a third party in our
investigation, then we should try to verify its accuracy. (Policy requirement)
This could include contacting the third party directly. For example, if a third
party provides a written statement pertinent to our investigation, and leaves a
telephone number, it would be reasonable for us to try to call them.
7.25 If we are unsure of the third party’s details, we can consider taking
reasonable steps to locate them. We should make sure though that this is
appropriate and proportionate to the circumstances of the case.
7.26 We can still reference third party information we have been unable to verify
in our investigation report if we consider it necessary to do so. We should be
clear though on why we have used this information, and the weight we have
placed on it in reaching a view.
If there was a gap between what should have happened and what did happen,
was this so far below the relevant standard that it amounted to
maladministration or service failure?

7.27 In order to determine whether an error amounts to maladministration/service
failure we need to make a judgement about how serious it was.
7.28 We should carry out a proportionate and focused analysis on the most
relevant issues of complaint, taking a holistic view of the complaint and taking
an ‘in the round’ view. We do not have to take a view that
maladministration/service failure may have occurred on every point of the
complaint.
7.29 At the same time however, we need to be careful not to lose sight of
something which was such a serious failing on its own that it tips the scales
towards service failure. Another possibility is that a series of minor faults mean
that, on balance, we consider service failure may have occurred.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
97

7.30 We should use relevant standards and any advice received to help determine
the seriousness of the error identified. We should clearly document whether
the gap between what happened and what should have happened does or does
not amount to maladministration/service failure and the reasons for our view.
(Policy requirement)
7.31 As not every error will be maladministration or service failure, it is very
important that we make clear when something has fallen below the standard
and when something has fallen so far below the standard to be
maladministration or service failure. In order to differentiate between the two,
it may be helpful to refer to errors which fall below the standard as ‘mistakes’,
‘shortcomings’, or referring to ‘what went wrong’. For those which fall so far
below the standard, we can use the terms maladministration and service
failure, along with ‘failings’ and ‘fault’ for example. Regardless of how we
describe the error, we must be clear if it is maladministration or service failure
(Policy requirement).
Duty of Candour
7.30 We may receive complaints where the Duty of Candour has not previously
been raised or considered, but we identify that there is a relevant Duty of
Candour issue failing. Therefore, staff should be aware that the Duty of
Candour may be relevant to a complaint even where it has not been raised
earlier. For more detail about Duty of Candour complaints, please see the
Service Model casework reference library.
Did it lead to an unremedied injustice?
7.31 Where we reach a provisional views that maladministration or service failure
has taken place we need to consider whether it led to an injustice – that is
whether the failing led to an adverse impact on the parties involved
(complainant and/or aggrieved). If it did, then we need to take a view on
whether the injustice has been put right (Policy requirement).
7.32 Our initial view may be that a failing did not lead to an injustice or an
injustice was suffered but not because of the maladministration or service
failure. There are some cases in which it can never be known (even on the
balance of probabilities) if there is a link between what went wrong and the
claimed injustice. There are other cases where we will find that the link
between maladministration and the claimed injustice is not established.
7.33 The key question is ‘did the injustice claimed occur in consequence of the
maladministration/service failure we have found’ (not other things that may or
may not have gone wrong). In health cases we are often guided on this by our
clinical advisers, for example in relation to chances of survival, or impact of
delay in treatment.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
98

7.34 We can take a view about injustice which relates to the claimed injustice but
we cannot invent injustice. If we think that an injustice flows from the
maladministration/service failure but the complainant has not raised this with
us, we should ask them if they want us to consider it during our investigation.
7.35 Injustice could include:
 Loss through actual costs incurred. For example care fees, private
healthcare and loss of benefits.
 Other financial loss. For example, loss of a financial or physical asset (such
as loss or damage to possessions), reduction in an asset’s value, and loss of
financial opportunity.
 Being denied an opportunity. For example, to make a choice in the light of
the full facts or risks (such as an informed consent decision in relation to a
surgical procedure).
 Inconvenience and distress as a result of failures in service provision (for
example, delay in receiving a benefit, worry over the effect of
misinformation, cancelled operations, misdiagnosis) or where the
handling of the complaint in itself has been prolonged or inadequate.
7.36 The Typology of injustice contains definitions of the injustice types that
have been identified from our casework.
7.37 If the injustice did happen because of the maladministration or service
failure then we need to look at whether the injustice is still unremedied
because, in some cases, the organisation complained about may have provided
an appropriate remedy.
What can the organisation do to remedy any injustice?
Remedy for the individual and those similarly affected
7.38 We use the Principles for Remedy to determine our approach to securing
remedy. The remedy should be appropriate and proportionate to the injustice
sustained. When an injustice is unremedied, our general approach is that we
seek to put people back in the position they would have been in had the
maladministration or poor service not occurred (Policy requirement).
7.39 We should have regard to the outcome the complainant/aggrieved is seeking
when determining the remedy. However, the remedy should be determined by
the impact on the individual. In some cases, we will need to contact the
complainant to manage their expectations and explain that the remedy we are
proposing to make is not the outcome they were seeking. If the
complainant/aggrieved does not want us to proceed with the remedy, then we
do not have to do so.
7.40 In cases where the injustice cannot be put right, compensation may be
appropriate. Most often this is where we recommend payments related to
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
99

personal impact such as distress, frustration, pain and inconvenience. Our
severity of injustice scale, typology, and casework discussions help us
determine appropriate remedies together with reference to precedents and
considering the circumstances of the individual case. Remedies will be
determined by the impact on the individual (or individuals) concerned.
7.41 The types of remedy that we might seek to obtain will be tailored to the
individual circumstances of the case (while taking account of similar cases).
Appropriate remedies can include:
 Apologies, explanations or acknowledging responsibility - an apology should
always be by personal communication from a suitably senior person within
the organisation in jurisdiction to the aggrieved or his or her
representatives. The apology should be specific in what it is addressing
rather than general and should be for the injustice. Expressions of regret
and apology made through this Office rather than direct to the aggrieved
are not an appropriate form of remedy.
 Remedial action such as reviewing or changing a decision.
 Revising published material or revising procedures to prevent a recurrence.
 Financial compensation.
7.42 We should remember that it is for us to determine whether a remedy
offered or proposed is appropriate.
Considering financial remedy
7.43 The caseworker should consider recommending financial redress if it is not
possible to return the person affected to the position they would have been in
if the complaint and injustice had not occurred.
7.44 If a financial payment is requested by the complainant to resolve their case,
and the caseworker considers a remedy may be appropriate, they should
consider what a suitable amount might be using our severity of injustice scale
(our scale). (Policy requirement)
7.45 The caseworker should follow the detailed guidance set out in Annex P in
ensuring they consider and apply the scale correctly. (Policy requirement)
7.46 All financial remedies should be awarded inside of the scale bands. In the
exceptional circumstances where a caseworker considers a financial remedy
should be awarded outside of the scale, (either above or below) they must
clearly explain the reasons why on the case and seek approval from an
Assistant Director. Following their approval the details of the case should then
be sent to +Typology for information. (Policy requirements)
7.47 The caseworker should ensure they clearly explain how they have reached the
financial remedy they have proposed, including referencing the relevant
section of our scale. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
100

7.48 If the caseworker is unsure of the appropriate amount to recommend inside
the scale bandings, they can consult the Typology of Injustice (TOI). If the TOI
is used to support the decision to award a particular level of financial remedy,
this should be recorded on the case. The TOI should not be used on its own to
make a financial remedy decision. (Policy requirements)
7.49 The caseworker should ensure they are clear at provisional views stage that
we have yet to make a decision on the case, and any recommendation we
suggest is based on the information and evidence we have seen so far and may
be subject to change. (Policy requirement)
7.50 Any provisional views or final report decisions to recommend a financial
remedy at levels one to three55 (up to £950) should be agreed by an Operations
Manager. (Policy requirement)
7.51 Any provisional views or final report decisions to recommend a financial
remedy at levels four to six (from £1000 upwards) should be approved by an
Assistant Director. (Policy requirement)
7.52 In any case where we consider a level six remedy (from £10,000 upwards)
may be appropriate, the Director for Operations and Quality and the Chief
Executive should be informed. (Policy requirement)
Recording our final decision on Dynamics 365
7.53 A complaint component is a way of recording an area of complaint raised
with us (for example nursing care) or named person on Dynamics 365. We use
complaint components to record decisions on cases at investigation stage, and
they should be added to represent the main heads of a complaint raised with
us.
7.54 Complaint components do not need to capture every single point of a
complaint, but should broadly represent the key areas we will want to record a
decision about. A decision should be recorded for each complaint component
added. An overall decision should also be recorded for each organisation we
have investigated using the organisations tab of the Dynamics 365 record.
(Policy requirements)
7.55 The decision recorded for a complaint component should only relate to the
actions we have considered underneath it. Complaint components will be
added by the caseworker but they should be reviewed at the start and prior to
closing the investigation to ensure they fully cover the complaint we have
investigated. (Policy requirements)
55 Please note that at level one we will not usually award a financial remedy for non-financial loss.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
101

7.56 The overall decision recorded about the organisation does not have to be a
direct reflection of the complaint components underneath it. (Policy
requirement) For example; if the investigation relates to four complaint
components, three of which we have proposed provisionally to not uphold but
are minor parts of the complaint, and the fourth we propose provisionally to
uphold is the main area of complaint and concerns a serious injustice, then we
can still provisionally uphold the complaint if appropriate.
Recording recommendations on Dynamics 365
7.57 If we consider a recommendation may be appropriate, having reached a
provisional views, then this should be recorded under the relevant complaint
component on the Dynamics 365 record. If we make a recommendation that
covers more than one complaint component, then it should only be recorded
against the main area of complaint investigated. (Policy requirements) For
example; if we recommended an apology for both the clinical care and
treatment received and complaint handling, this recommendation would be
recorded against the complaint component for clinical care and treatment as
the main aspect of the complaint only.
7.58 If a compliance plan needs to be added to the case then this should be
recorded on the complaint component. (Policy requirements) This will then
automatically create a compliance item on the case56.
Communicating and releasing information throughout the investigation
7.59 In accordance with our legislation57 we can only release information we
obtain if it is necessary to do so as part of our investigation or to help us
explain our provisional views or final decision. (Legal requirement) However,
this does not stop us from sharing more information about the investigation
with those involved in it and keeping them regularly informed. We want those
involved to be able to follow our progress and thought processes about a case.
Any communication with the parties must be clearly and accurately
documented, and recorded on the electronic casefile. (Policy requirement)
7.60 This ongoing communication is designed to enable all parties involved to be
able to follow our thought processes throughout the investigation, so that
when we reach the stage where we share our provisional views, it should not
come as a surprise to hear our initial view and the action that has been taken
on the case.
56 For more information about recording compliance items please see paragraph 9.62 onwards.
57 1967 Act Section 11 and 1993 Act Section 15.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
102

7.61 In addition to the sharing of emerging evidence, and our initial view, we
may also, in some cases, decide to share our provisional views or clinical
advice in part at an early stage to try to resolve any disputed areas:
 If we obtain early and very clear clinical advice which indicates that there
was service failure we could share that advice with the organisation, under
a brief covering note, in order to flush out objections or arguments at an
early stage or to get agreement to further work on the complaint.
 If we have reached an initial view that it appears there are indications of an
unremedied injustice flowing from maladministration we could share the
key arguments and supporting evidence with the organisation to see if a
resolution is forthcoming.
7.62 There may be rare circumstances where we cannot share information from
the organisation with the complainant because of confidentiality or other legal
restrictions. In those situations, organisations are likely to tell us that the
information should not be disclosed. However, this may not happen in every
case and, if we are concerned about whether it is appropriate to share
information with the complainant, we should contact the organisation to
check.
Escalation
7.63 If as part of our decision making process, we consider that there might be a
wider systemic problem (outside of the individual complaint) either in relation
to a particular issue or a particular organisation, the caseworker should
escalate the case to their manager so that a decision can be made about what
action to take.
When is an investigation upheld?
7.64 Where we provisionally consider that an unremedied injustice arose in
consequence of maladministration or service failure then a complaint will be
upheld (fully or partly as applicable). A partly upheld case will normally result
from a multi-strand complaint where we have only provisionally upheld some
parts or a case where we found a lesser injustice than that claimed.
7.65 We will provisionally uphold (or partly uphold) complaints if we consider the
injustice was remedied after the complaint was received by the Ombudsman
but either before the start of, or during, an investigation. However, there may
be some cases of this type where the organisation offers a full remedy and we
do not go onto reach a provisional views:
 If the full remedy is offered immediately in reply to the proposal to
investigate. In these cases we may discontinue the investigation.
 The organisation offers a remedy during the investigation which is accepted
by all parties and we close the case as a mediated outcome (the case is
closed without reaching a view or making recommendations).
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
103

7.66 Where we have found that an injustice arose in consequence of
maladministration or service failure but that it was fully remedied before the
complaint was received by the Ombudsman then a complaint will not be
upheld.
7.67 If our provisional view is that there was maladministration or service failure
but that an injustice did not flow from it, then our provisional decision will be
that the case is partly upheld. In some cases we may reach a view that, even
though we have identified potential failings, the organisation should review
the complaint and consider how it might be resolved. For example, we may
provisionally identify serious complaint handling issues which we consider
should be improved by the organisation carrying out further work.
Recommendations
7.68 Recommendations in a report are normally used to obtain a remedy for the
identified injustice. Recommendations must be relevant to the injustice found:
whether this is to the complainant concerned; to others who have been
affected or to those who might be so affected in the future. The remedy is to
put right the injustice resulting from maladministration. It is not
compensation for the maladministration. We should not make
recommendations for cases which we have not upheld.
7.69 The actions we take are important in helping to achieve compliance:
 Recommendations must be relevant to the injustice found.
 Recommendations are to put right injustice.
 We should not make recommendations in not upheld cases.
 Proposed recommendations being shared with the parties as part of the
process for sharing our provisional views.
 The recommendations being understood by the parties.
 Considering fully any comments made on our provisional views.
 Ensuring that the organisation or individual being asked to comply with
the recommendation understands and accepts:
o
the remedy we are asking them to provide;
o
what action we expect them to take to comply; and
o
the date by which they need to comply.
 Recommendations clearly recorded on the case management system.
7.70 All remedies must be SMART (specific, measurable, achievable and realistic,
with a timescale) (Policy requirement).
 Specific - We should be sure the recommendation we are making is clear
and not too general in content. We should check it accomplishes the goal
of remedying the complainant's injustice.
 Measurable - We should ensure the organisation can provide evidence the
recommendation has been completed.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
104

 Achievable/Realistic - We should ensure the recommendations we make
are practical and take into consideration the resources and budget of the
organisation.
 TImescale - We have no set timescale for recommendations to be
completed in. We should therefore speak with the organisation to agree
a suitable timeframe for a recommendation to be completed in.
Agreeing appropriate recommendations
7.71 We should discuss the proposed or requested remedy with the complainant
and manage their expectations if they are seeking a remedy that would be
unachievable or disproportionate. (Policy requirement)
7.72 We should discuss with the organisation whether the recommendations we
have proposed are achievable, and the timescales realistic. Agree suitable
recommendations prior to issuing the provisional views. (Policy requirement)
7.73 On rare occasions an organisation may indicate they are unhappy with our
decision or recommendations prior to the issuing of the provisional views. If
this occurs, the caseworker should look to address any comments made, and
explain to the organisation that they will have the opportunity to comment
prior to us reaching a decision. (Policy requirement)
7.74 The caseworker should record the details of any concerns raised by the
organisation on Dynamics 365 and escalate the case to an Assistant Director –
Casework for review and advice. The caseworker should review the risk rating
of the case in light of any concerns and decide if any further action needs to
be taken prior to the issuing of the provisional views. (Policy requirements)
7.75 Following the above action the caseworker should issue the provisional
views as usual, and address the comments when they come in.
7.76 If following issue of the provisional views and final report the organisation
continues to be unhappy with our decision or recommendations, the case
should be escalated straight to the Assistant Director level of the non-
compliance process.
7.77 For cases relating to the Duty of Candour, see the Service Model casework
reference library for more detail about making recommendations on Duty of
Candour cases.
Systemic remedy
7.78 We may also make recommendations for systemic remedy: to prevent a
recurrence of any failings we view have occurred. Generally this should take
the form of asking the body to propose their own solutions to the systemic
problems we have identified in our report. Usually we do not make specific
systemic recommendations. Our general approach is that it is for the
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
105

individual or organisation to decide how to achieve the required changes and
improvements. Most often systemic remedy is in the form of an action plan
which asks the individual or organisation to set out what they will do and by
when to address the failings identified in the report. If we consider an action
plan is an appropriate remedy, we should be as clear and specific as possible
about the failing the action plan should address.
7.79 It may be appropriate to bring the need for a systemic remedy to the
attention of the organisation at the stage we share our provisional views with
the intention of opening a dialogue, which may also bring out the extent to
which the body is aware of the problem and are taking/have taken steps to
deal with it. It is not our role to direct the body as to the changes that they
should make, although it is appropriate for us to guide the body if we consider
that a specific form of remedy is merited.
Payment of representatives fees by organisations
7.80 We can consider recommending an organisation reimburse a complainant for
the cost of professional representation if appropriate to the individual
circumstances of the case. We will only make such a recommendation though
if the complainant was seeking the reimbursement of fees as part of the
remedy to their complaint. (Policy requirement)
7.81 In deciding if such a recommendation is appropriate, we would need to see
something specific about the circumstances of the case that indicate the
complainant would have been disadvantaged had they not used professional
representation. For example; the issue they were complaining about was so
technical or complex that it would have been extremely difficult for the
complainant to have pursued the case further without professional
representation.
Payment of representatives fees by PHSO
7.82 We are a free service to access, and do not generally consider legal, or
other paid representation necessary in order to bring a complaint to us. We
will therefore not usually reimburse a complainant for any legal or other costs
they have occurred.
7.83 We will, in exceptional circumstances, consider reimbursement of fees, if it
is through our own action or inaction that those costs have incurred. For
example, a cost arises as a direct result of our poor service, or because the
way our service is set up makes it inaccessible for someone to access.
7.84 Any decision to agree a payment of fees should be made in line with the
Delegation Scheme.
Where the aggrieved has died
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
106

7.85 In cases where the aggrieved has died we must first consider whether to
proceed with the investigation. We do not necessarily need a complainant in
order to continue with the investigation once it has started. As such,there is
no requirement to discontinue an investigation if a complainant dies. However,
in those circumstances, a decision should be taken on whether or not to
proceed.
7.86 For example, we may consider that there are learning points or wider public
interest reasons for completing the investigation, although we would need to
balance this against the fairness of completing a report upon which the
complainant cannot comment. Some other points to consider are:
 Whether there are other families who might act as a representative.
 The existence of a personal representative or executor.
 The stage the investigation is at (for example, there may be more merit
in completing a case that is at an advanced stage).
7.87 A decision on whether to proceed with the investigation following the death
of the complainant should be discussed with an Assistant Director and the
outcome of that discussion recorded on Dynamics 365.
7.88 In cases where the aggrieved has died we will not automatically recommend
that any financial remedy (which would have been payable to the aggrieved if
they were alive) be paid to their family or to their estate. These cases should
be considered on their individual merits, but the following should be
considered:
 In cases of actual financial loss we can consider asking for payments that
would have been due to the deceased to be made to their estate (for
example, a special payment for loss of benefit that should have been paid
while they were alive). However, we would need to be certain that any
payment would have been payable to the deceased, were it not for the
failings identified.
 We would normally only recommend compensation for non-financial loss for
the family members of the deceased if they have suffered a specific
injustice themselves (for example, emotional injustice as a result of
witnessing the poor care given to their relative). We take this approach on
the basis that, if someone has died, we cannot remedy the fact that they
suffered distress or inconvenience.
Provisional avoidable death and avoidable serious harm
What is avoidable death?
7.89 We consider an avoidable death to be when on the balance of probabilities
the person would have survived if the failings in care which we have identified
had not happened.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
107

What is avoidable serious harm?
7.90 We consider avoidable serious harm to be when on the balance of
probabilities the person would not have experienced whatever the serious
impact was, for example, ongoing pain and disability or prolonged mental
illness, had the service failure not occurred.
Process
7.91 Caseworkers should speak with their Operations Manager once they receive
clinical advice that suggests we may reach provisional views that an avoidable
death or serious avoidable harm has occurred. Their Manager will then help
determine any next steps to take, including whether to obtain further
evidence, such as more clinical advice, or to proceed directly to compiling our
provisional views.
7.92 An Operations Manager should sign out any provisional views suggesting
these findings. An Assistant Director should also be given sight of the decision
prior to release. (Policy requirements)
7.93 If it is established a case relates to an avoidable death at the end of an
investigation, the details should be shared with the +Public affairs and insight
mailbox.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
108

Section 8. Investigation: Communicating our provisional views
Key principles
8.1 Our provisional views of the investigation should be shared with the
complainant and the organisation complained about, simultaneously, for all
investigations. There may be exceptions when we decide not to share in this
way. In these cases the reasons why our report has been shared differently
must be documented clearly. (Policy requirements)
8.2 Our provisional views must be shared with any person specifically named in the
complaint (Policy requirement).
8.3 Our provisional views should be shared with the organisation complained about
by contacting the person who we wrote to originally asking for comments on
the proposal to investigate (Policy requirement). In Parliamentary cases this
will normally be the Permanent Secretary or Chief Executive of the organisation
in jurisdiction. In Health cases this will normally be the Chief Executive of the
organisation in jurisdiction. Our provisional views can be shared simultaneously
with other parties within the organisation in jurisdiction as appropriate (for
example, Agency Chief Executives (if the report was sent to the Permanent
Secretary of a department), focal points or local complaint handlers).
8.4 At the point at which the caseworker sends our provisional views to the
complainant and organisation, Milestone 5 (our provisional views issued to body
and complainant’) on Dynamics 365 should be recorded as completed (Policy
requirement).
Named persons
8.5 Any individual or organisation who has been previously notified of the matters
complained about and our investigation, normally at the ‘proposal to
investigate’ stage, must be sent a copy of our provisional views and their
comments sought. A named person can consist of a company or partnership.
8.6 For health complaints, if a complaint is made against a sole practitioner (who
will have been recorded as a named person) then we share our provisional
views directly with them. In all other cases (for example, if a Practice has more
than one Practitioner) then our provisional views should be shared with both
the organisation/provider and the named person.
How to refer to a named person
8.7 We should not usually identify named persons when issuing our provisional
views. However, where we are reporting on the actions of clinicians who have
personal contracts (such as GPs with PMS contracts) they are the body
complained about and their names are used on Dynamics 365 and in the report.
However someone employed by an NHS organisation (such as a surgeon or a
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
109

nurse) is not complained about in this sense, even though their actions may be
the focus of the complaint. Therefore their names should not appear in the
‘complaint about’ section of the report. Instead we should refer to them by
their professional title (such as Midwife or Registrar) or by an abbreviation (Mr
B or Miss J).
Content of provisional views
8.8 It is important that our reasons for reaching our provisional views are clear.
The reason for sharing provisional views is that it allows complainants and
organisations a chance to see the evidence and thinking at that stage in context
and to really engage and comment on it. We must consider all comments made
at that stage with an open mind and should take them into account. We must
also be clear in both the content of the report and in the covering letter that
that our view is provisional and is open to change. (Policy requirements).
8.9 It is important to ensure that the complainant, organisation and named person
(if applicable) are given an opportunity to comment and we should make it
clear to all parties that we are open to changing our view. (Policy
requirement)

8.10 Our provisional views should reference and explain how we have used the
material evidence we received, requested, or acquired, from all parties to the
complaint in reaching our decision.
Structure of provisional views
8.11 To help achieve consistency in format, content and presentation, a standard
template must be used as the basis for all provisional views and reports. Our
House Style guide should also be followed. (Policy requirements). A template
is available in Dynamics 365.
8.12 The investigation report should be built around the key steps in the
investigation process, which are set out in this diagram.
8.13 We should ensure our reports are proportionate in length and detail to the
complexity and risk rating of the complaint, the number of issues raised and
the severity of the injustice claimed. Our views may also be longer if a decision
is finely balanced, or we need to explain conflicting information or evidence.
8.14 A version of the template is also available (see Annex D) with additional
guidance and checklist information about the content and structure.
8.15 Template covering letters are available in Dynamics 365.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
110

Approving our provisional views
8.16 Our provisional views should be approved in line with the levels set out in the
Delegation Scheme58 and the Supervision Model (Policy requirement). The
need for escalation of a case above those levels should be determined by the
individual circumstances of the case.
How to share our provisional views
Contacting the parties
8.17 We should ensure that the parties to the complaint have the opportunity to
discuss the provisional views with the caseworker and that we take all
necessary steps to assist with obtaining full comments on our report as quickly
as possible.
8.18 We should give two weeks from the date the report is sent out, to respond for
both the organisation and complainant, in all cases. Indicate clearly in the
covering letter or email what the deadline is for comment and what we will do
if we don’t hear back from them.
8.19 We should make sure we give all parties to the complaint the opportunity to
see the material evidence we have relied on in reaching a provisional views of
the case. (Policy requirement)
8.20 If we have not already identified any reasonable adjustments that the parties
may need, we should use this opportunity to check whether any of the parties
require us to make any adjustments in order for them to comment on our
provisional views. These should then be included in the accessibility section of
the complainant’s records on Dynamics 365.
8.21 The following process should be followed:
 The caseworker should inform the parties when the issuing of our provisional
views is imminent and check whether there is anything that may prevent them
from responding within the time frame. Ideally, the day our provisional views is
sent out caseworkers should contact all parties to inform them it is coming,
explain the period for comments and offer to discuss our provisional views over
the phone with the parties at an agreed time (Policy requirement). The
caseworker should also encourage either party to respond earlier, if they want
to, or to submit their comments ahead of any arranged telephone conversation.
 If the parties wish to discuss our provisional views over the phone, the
caseworker should call at the agreed time to discuss our provisional views and
comments.
 Having contacted the parties, we can then consider the comments or allow
more time if appropriate.
58 The decision to approve a provisional views on a joint working case should be approved in line
with our joint working Delegation Scheme.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
111

8.22 There will be exceptional cases, depending on the organisation complained
about, the complainant or the actual complaint where a different approach
may be required. This will need to be considered on a case by case basis.
Where a different approach does need to be taken, the caseworker should
ensure that the rationale for this is accurately recorded (Policy requirement).
8.23 Although rare to do so, confidential or sensitive sections of our provisional
views could be shared with the organisation before provisional views stage with
the explanation that we are planning to share this information with the
complainant. We may then either obtain their agreement to keeping these
sections in the provisional views or redact them (in order to still be able to
share our provisional views simultaneously).
8.24 In some cases it may be inappropriate to share the entire provisional views
with every person involved. In these circumstances, the relevant portions
should be sent to the individuals concerned. For example, if our provisional
views criticises both a GP and a hospital consultant and it is not necessary for
them to see the entire document to understand our findings and
recommendations relating to them as individuals. In those circumstances we
should consider excluding the criticism of the other individual from the
provisional views being shared with each named person, until they have both
had an opportunity to comment and/or provide further evidence.
Sharing not upheld provisional views with organisations
8.25 We do not have to share not upheld provisional views with organisations if we
have reached a specific agreement with them that they do not want to be
notified of our provisional views in these cases. However we should have
written confirmation from the organisation of this agreement which should be
referenced on Dynamics 365 on all relevant cases. The organisation should also
have been reminded of this at the proposal to investigate stage and given the
opportunity to say if they did want to see the provisional views in the particular
case (see paragraph 3.34). (Policy requirements).
Sharing sequentially
8.26 Provisional views should be shared simultaneously in all cases: this includes
cases where there is a suggestion that we may be critical about the
organisation or named individual and may decide to propose remedies. Only in
exceptional circumstances should we share sequentially, with the reasons for
any such decision agreed with a line manager and accurately recorded.
Sharing with third parties
8.27 If third parties have provided information or been referred to in other
evidence that we are going to include in our provisional views (for example,
other family members, Social Services employees, banks or building societies)
then we must consider if it is necessary to check with them that we have the
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
112

facts correct. We would probably only share the relevant sections of any
report. The caseworker should contact the complainant first if they are going to
contact someone known to them.
Advocates/Representatives
8.28 Provisional view can also be shared with advocates or other representatives,
providing we have appropriate authorisation from the complainant for them to
act on their behalf.
Granting an extension and failure to respond
8.29 We expect parties to the investigation to respond to our provisional views
within a reasonable timescale and to contact us promptly if they are unable to
meet the deadline.
8.30 We should only grant an extension to the deadline for comments if there are
valid reasons to do so, otherwise no extension should be given. Reasons for an
extension should be accurately recorded. Valid reasons could include if a
complainant has been away from home or unwell or if we are satisfied that an
organisation is making genuine efforts to respond fully. We should also carefully
consider whether we need to make any reasonable adjustments for a
complainant which may include giving them longer than two weeks to comment
on our provisional views, depending on, for example, their disability.
8.31 We should also take into account when the extension was requested (for
example, if we are notified quickly of any delay, rather than a ‘last minute’
request). If no comments are received, and we have been through the
communication steps set out above, then we should proceed with finalising the
report.
8.32 We should not issue a final report on the day that responses are due to be
received back. Wait at least until the following day and check to see if
correspondence has been received. In those circumstances, where no
comments are received, we will proceed to the next stage without them.
8.33 On the rare occasion where we are unable to contact the complainant before
our provisional views are sent out and we do not receive any communication
from them during the period for comments, then the matter should be
escalated to a manger to discuss how to proceed. We should not just go ahead
and issue the final report without first discussing the case with a manager.
8.34 At the point at which the caseworker has received comments from both the
complainant and organisation, Milestone 6 on Dynamics 365 (‘Receipt of
provisional views comments’) should be recorded as completed (Policy
requirement)
.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
113

Information requests and material evidence
8.35 We define material evidence as ‘the evidence we have considered that we
have either relied upon or has influenced our assessment/investigation’.
8.36 The caseworker should include all information which influenced our
provisional views, not just that which supports our report. This evidence should
be described in our analysis and reports and also be identified on the Decision
Form. (Policy requirement). Where it is practical we should also identify on
the Decision Form the evidence we have seen but not relied on. However, it
may not be proportionate to do this on cases where there are a very large
number of documents for example.
8.37 If a request is received for information, this should always be considered by
the caseworker (Policy requirement). The caseworker should decide what that
information is and (usually) provide it. A response should always be provided to
the request, even if that response is to say that we are not able to release the
information and the reasons why (Policy requirement). If the request is at
provisional views stage and the volume of papers given is large then the
caseworker may, in the interest of fairness, need to extend the deadline for
comments.
8.38 If an organisation asks to see material evidence (including clinical advice)
during the investigation (for example, at the same time as receiving our
provisional views), we should consider the request and unless we have any
concerns about the risk of sharing information, share the evidence in full.
8.39 Information requests can be made at any stage of the case, not just at the
point that we share our provisional views and the above considerations should
still be made whenever the request is made. If there is any concern about
releasing any of the information (for example, due to its potential to cause
harm or because it contains third party information) then please contact the
FOI/DP team for advice.
Considering the response
8.40 The caseworker must consider the comments received following the sharing of
our provisional views and decide what impact those comments have.
8.41 If a complainant or organisation in jurisdiction disagrees with elements of our
provisional views then we reflect those when we issue the final report (in a
covering letter if necessary), especially if our final report takes a position
consistent with our provisional views. We need to accurately record that we
have considered the comments and carried out a proportionate analysis of the
view we have taken on them:
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
114

 This note should contain enough information so that anyone coming new to
the case could understand the view we took on the comments made on our
provisional views and why.
 It is not enough to say simply that the comments have been considered and
there is no basis to change our provisional views. We must show all parties
have had the opportunity to have their comments considered.
 The note must acknowledge (even if only in summary form) the key points
made in response to our provisional views and any related analysis (that is,
why we decided to make changes or not).
 In some cases the complainant may simply restate their complaint. If that
happens and they have not provided any new evidence, new facts nor
highlighted any inaccuracies or omissions then the analysis should say so
clearly and give that as the reason for not changing our provisional views.
8.42 Analysis of the comments should usually be recorded on the Decision Form,
but can be recorded separately if preferred, especially if the case is
particularly complicated. The key point is that the analysis is clearly and
accurately recorded on the case (Policy requirement). This may mean
recording it directly in our provisional views of the case or in a separate
document. This will depend on individual working styles.
8.43 Generally, we should not treat a complainant’s challenge or unhappiness with
our provisional views of a case as a complaint about us or as a reason for
reallocating the case. The key reason for sharing our provisional views is to give
the parties to the complaint the opportunity to comment on our provisional
views of a case. However, if the caseworker is uncertain about whether
comments in response to our provisional views of a case should be treated as a
complaint then they should speak to their manager in the first instance and
seek advice from the Review and Feedback Team if necessary.
8.44 If we are challenged on the clinical advice we have received, then we can
decide, if appropriate, to ask another suitably qualified clinician to peer review
the original advice. If the caseworker is unsure if peer review is suitable for
their case, then they should discuss this with their line manager or one of our
lead clinicians.
Feedback on our provisional views
8.45 We should fully review and consider any comments on our provisional views
from all parties before we make a decision on a case and issue our final
report. This consideration should be recorded on Dynamics 365 and explain
how we have taken these comments into account.
8.46 If the organisation’s response indicates they are unhappy with our
provisional views, and are seeking amendments or changes, the caseworker
should discuss these with their Operations Manager. This discussion should
include deciding whether any further work is required on the case prior to us
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
115

making a final decision. For example, deciding if we need clinical or legal
advice.
8.47 If it is decided following any further work that minor amendments to our
provisional views are required, then these changes can be made without the
report needing to be reissued. This would include amending basic errors, or
providing points of clarification.
8.48 If significant changes are required, we should consider whether our
provisional views need to be reissued after these are made. (Policy
requirement) 
This could include circumstances where we are changing our
view, or where we have new evidence or advice it is important to get
comments on prior to us making a decision.
8.49 If we have experienced significant challenge to our provisional views, but
we do not propose to change them, we should explain this to the party raising
the challenge and explain why. (Policy requirement)
8.50 If following any further clarification we are still facing challenge, then
before issuing our final report we should;(Policy requirements)
 Record any further action we propose to take. This should include a
consideration of how much further time we should expend on trying to
resolve the issue, before and after case closure.
 Review the current risk rating of the case and consider what might occur
if we close the case as not complied with. If the case becomes high risk,
ensure it is handled in line with our high risk escalation process59.
 Escalate the case for discussion at Assistant Director level, ideally at
their weekly meeting.
 Share details of the case with the Executive Director of Strategy and
Operations for oversight.
8.51 Following completion of the above actions, and any further work required, we
can issue our final report.
Serious clinical fault
8.52 Where we are considering taking a view that there has been serious clinical
fault we may receive challenge from organisations that such findings are out of
our remit. Our position is that we are entitled to do this and to form a view
about what action is required to remedy the injustice arising from the
maladministration or service failure we have identified. Any challenge to our
jurisdiction should be escalated immediately for advice, including involving
the Legal Team where necessary.
59 LINK TO RISK GUIDANCE
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
116

Sharing evidence obtained after provisional views are shared
8.53 Following receipt of comments on our provisional views, we may decide to
obtain further evidence or request further expert advice in order to address
the comments received. In cases where the new evidence/advice is not
material, does not disclose any new issues and we do not intend to rely on it,
we do not have to disclose this further information to the parties to the
complaint.
Sharing further provisional views
8.54 If we propose to change our provisional views following consideration of
comments and/or further evidence, then the Operations Manager should
arrange for a review and reissue of our provisional views. Significant changes
could include changes to our initial view, or the types or levels of financial
remedy we were considering making. Decisions to reshare should be taken on
the individual circumstances of the case and discussed with line management
in the first instance.
Risk assessment
8.55 Review the case risk rating (in line with the risk section in the Service Model
general guidance) when our provisional views are shared. (Policy
requirement) Please remember that risk assessment should include
consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff and of
senior staff)
8.56 If a case is deemed high risk as a result of this review, then it should be
considered in line with the high risk case escalation process as detailed in the
general guidance. (Policy requirement) This does not include cases that are
high risk because of a risk to complainant, stakeholders and third parties (for
example when the complainant threatens harm to themselves or others).
Complex and significant investigation requirements
8.57 In complex and significant cases we should share our agreed provisional
views (or relevant sections) with any clinician who has provided advice to
ensure that we have reflected their advice properly.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
117

Section 9. Investigation: Communicating the final decision
The final report - What the law says
9.1In parliamentary cases we must issue the final report to the referring MP, the
‘principal officer’ of the organisation complained about, to any person
specifically complained about and (in Victims’ Code cases only) to the
complainant (Legal requirement)60. We send a separate copy of the final
report to the complainant in all other cases as well (Policy requirement), but
this is not a legal requirement.
9.2In health cases we must issue the final report to a list of people which changes
depending upon the section under which the investigation has been conducted.
However, in all cases a report must be sent to the complainant, the person or
organisation specifically complained about, any other person specifically
complained about and any MP who assisted in the making of the complaint
(Legal requirement)61We also have the power to share a health report with
any other person we think appropriate. Such decisions will be taken on a case
by case basis.
Naming clinical advisers and named persons
9.3We will not usually name clinical advisers. This includes our provisional views,
final investigation reports and decisions not to investigate.
9.4We do not usually provide the names of named persons in our casework. Instead
we should refer to them by their professional title (such as Midwife or
Registrar) or by an abbreviation (Mr B or Miss J).
9.5Requests for the names of individual clinicians or a named person should be
treated as requests under information law and advice sought as appropriate
from the FoI/DP team.
9.6Any investigation report that refers to clinical advice must explain that the
clinical advice is only one part of the evidence that has been considered in
reaching our decision (all investigation reports should include reference to the
material evidence we have relied upon).(Policy requirement)
Approving final reports
9.7Final investigation reports should be approved in line with the levels set out in
the Delegation Scheme62 and the Supervision Model (Policy requirement). The
need for escalation of a case above those levels should be determined by the
individual circumstances of the case.
60 1967 Act, section 10(1)-(3)
61 1993 Act, section 14(1)-(2)
62 The decision to approve a final report on a joint working case should be approved in line with our
. joint working Delegation Scheme
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
118

9.8A member of staff approving a final report should only do so having seen our
provisional views supported by any necessary separate analysis (for example,
analysis of comments on our provisional views).
Compliance reminders
9.9The caseworker should update the compliance screen to add dates for when we
should issue reminders to organisations. These reminders can be completed by
telephone, email or letter. A reminder should be set for halfway through the
date for the first recommendation. (Policy requirements)
9.10 A second reminder date should be set if the recommendation date is over
one month in duration, and there is more than ten days between the first and
second reminder dates. This should be set for ten days prior to the deadline for
our last recommendation. (Policy requirements)
9.11 We should only send one reminder even if a case has multiple
recommendations and timescales. In these instances we should send one
reminder at the halfway point of the earliest deadline. (Policy requirement)
9.12 If the case reaches the first reminder date without compliance being
received, the caseworker should issue the reminder letter. The second
reminder should then be sent if that date is reached. (Policy requirement)
9.13 Any reminders should be sent using the organisations agreed communication
preferences, and added to the Dynamics 365 record. (Policy requirement)
Process for issuing reports
9.14 The final investigation report should be issued simultaneously to all the
parties to the complaint (Policy requirement). Reports will be sent to all
parties under a covering letter.
9.15 Templates for the final covering letters are available on Dynamics 365.
9.16 In all cases where the complainant has been represented by an advocate or
other professional representative we should (providing we have written
authorisation from the complainant for the representative to act on their
behalf or to receive copies of all correspondence) also send them a copy of the
final report. The parties to the complaint should be sent a hard copy of the
signed report.
Additional requirements: parliamentary cases
9.17 The signed report is sent to (Legal requirements):
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
119

 The referring MP.63
 The complainant.
 The Permanent Secretary/Chief Executive of the organisation in
jurisdiction64 (It is also our policy to copy the report to any focal
point or complaints lead with whom we had been dealing during the
investigation).
 Any person specifically complained about.65
9.18 A signed copy of the final report should also be retained on the physical
case file. (Policy requirement)
Additional requirements: health cases
9.19 The signed report is sent to (Legal requirements):
 Any MP involved.66
 The complainant.67
 The organisation complained about.68 (Addressing the report to the
person to whom we addressed the original letter seeking comments
on the proposed investigation: normally a Chief Executive but copying
to other parties as appropriate). In family health service provider
cases we should write direct to that organisation (for example, a GP
practice). Where an independent provider is to be investigated, we
should write to the Chief Executive (or equivalent) of the provider.
 The relevant commissioning organisation (where the law requires us
to do so or there is another specific reason to do so).
o
We are required by law to send reports to CCGs and to NHS
England when they have commissioned the service
complained about from an independent provider or a family
health service provider. The law does not require us to do
so when a CCG or NHS England have commissioned the
service from a health body (for example, a Trust).
o
Reports sent to commissioners should be an anonymised
version of the final report (which does not identify the
complainant or, generally, any other individual).
o
In a case which involves multiple CCGs we can consider
identifying the single most appropriate CCG to share the
report with (for example, the ‘home’ CCG where the
patient lives).
 Any person specifically complained about.69 (Note: if a complaint is
made against a family health service provider who is a sole
63 1967 Act, section 10 (1)
64 1967 Act, section 10 (2)
65 ibid
66 1993 Act, section 14(1)- (2)
67 ibid
68 ibid
69 ibid
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
120

practitioner then we should send only one copy of the report, but, in
the covering letter, should explain that this meets the statutory
requirement to notify both the provider and the ‘person specifically
named in the complaint’. In all other cases, (for example, where a
Practice has more than one Practitioner) the final report should be
sent to both the organisation/provider and the person specifically
named in the complaint.)
9.20 Annex E sets out the recipients of health reports in a table.
9.21 A signed copy of the final report should also be retained on the case file.
(Policy requirement)
9.22 We have a power70 to share the report with other people we consider
appropriate. Such decisions will be taken on a case by case basis. Where we do
share a report with another party we need to consider whether any personal
data in the report needs to be redacted from it in order to comply with the
requirements of the Data Protection Act (Legal requirement). A common
redaction would be to anonymise the report so that the complainant cannot be
identified. If the caseworker is unsure about how to proceed in dealing with
such issues then they should discuss with their line manager and, where
necessary, seek further advice from the FOI/DP team.
Adding dates to final reports
9.23 The caseworker should ensure that the final report itself contains the date
it is issued to the parties. (Policy requirement)
Sending reports to responsible officers in complaints about named doctors
9.24 Where we uphold or partly uphold a complaint against a named doctor we
should send the final report to that doctor’s responsible officer71 (Policy
requirement)
. The purpose of sending the report to the responsible officer is
to make them aware of the finding about the doctor so that they can consider
it as part of their ongoing appraisal of the doctor and as part of the revalidation
process.
9.25 Our normal approach is to send an anonymised report in these
circumstances, unless there is good reason not to do so. If we decide not to do
so then the reasons should be recorded on Dynamics 365. Reasons for not
sending a report could include:
70 ibid
71 A responsible officer’s role is (broadly) to ensure that doctors are regularly appraised and where
there are concerns about a doctor’s fitness to practise they are investigated and, where
appropriate, referred to the General Medical Council (GMC). Each doctor will have a responsible
officer who will make a recommendation to the GMC (normally every 5 years) as to whether that
doctor’s license to practice should be revalidated.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
121

 Where the overall complaint has been upheld or partly upheld but the
service failures lie with another individual (or organisation).
 If the doctor has retired since the events complained about and/or
has been removed from the General Medical Council’s List of
Registered Medical Practitioners.
9.26 In most circumstance, we will be sending reports to responsible officers
using our powers under Section 14 of the Health Service Commissioners Act
1993. Although in some cases, responsible officers may be recipients of reports
or other information if we are making a disclosure in the interests of the health
and safety of patients.
9.27 A final report should be sent to a responsible officer under a brief covering
letter.
NHS Improvement
9.28 From 1 April 2016, NHS Improvement was created as an umbrella
organisation for overseeing foundation trusts and NHS trusts, as well as
independent providers that provide NHS-funded care. Monitor and the Trust
Development Authority (TDA) now fall under NHS Improvement.
9.29 NHS Improvement is not a legal entity and, therefore, not an organisation
directly in our jurisdiction. Monitor and the TDA are still separate organisations
with separate legal entities and are still in our jurisdiction. We should refer to
Monitor and the TDA by their umbrella name – NHS Improvement.
Health reports with a systemic remedy
9.30 In those health investigation cases where we have made a recommendation
for a systemic remedy (that is, the organisation should take action to prevent a
recurrence), we should tell the organisation (when we write to them with the
final report) that they need to send a copy of the investigation report to the
relevant regulator.
9.31 If we have recommended that the organisation sets out their actions to
prevent recurrence (this is usually in the form of an action plan) then we should
tell the organisation to send a copy of our final report to the regulator at the
same time as they send them details of their actions. The wording we should
use when telling organisations is: ‘At the point at which you [the organisation]
are ready to send your action plan to [the regulator], you should also include a
copy of our final report, sent to you on [date]. When sending our final report
and action plan to 
[the regulator], you should bear in mind your own Data
Protection Responsibilities. We suggest you anonymise our final report’.
9.32 The relevant regulators are:
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
122

 Care Quality Commission (CQC) (for Family Health Service Providers,
Foundation and Non-Foundation Trusts and Independent Providers)
 NHS Improvement:
o
Monitor (if the NHS organisation is a foundation trust).
o
NHS TDA (if the NHS organisation is a non-foundation trust).
9.33 When telling organisations to send reports and action plans to the CQC we
should tell the organisations to send final reports and action plans to
xxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx . Those contacting NHS Improvement should use:
xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx.
Closing the investigation
9.34 When closing the investigation we should record the outcome of the
investigation on Dynamics 365 and then record whether the complaint was
fully, partly or not upheld. A full list of investigation closure codes is available
on Dynamics 365.
9.35 Where we have found that an unremedied injustice arose in consequence of
maladministration or service failure then a complaint will be upheld (fully or
partly as applicable).(Policy requirement) A decision about whether one of
these cases is fully or partly upheld should be based on the circumstances of
the case but a decision to partly uphold a complaint will normally result from a
multi-strand complaint where we have only upheld some parts or a case where
we found a lesser injustice than that claimed.
9.36 We will uphold (or partly uphold) complaints if our final report finds that
the injustice was remedied after the complaint was received by us but either
before the start of, or during, an investigation. (Policy requirement)
9.37 Where we have found that an injustice arose in consequence of
maladministration or service failure but that it was fully remedied before the
complaint was received by the Ombudsman then a complaint will not be
upheld. (Policy requirement)
9.38 If we find that there was maladministration or service failure but that an
injustice did not flow from it, then the complaint will be partly upheld. In some
cases we may decide that, even though we have identified potential failings,
the organisation should review the complaint and consider how it might be
resolved. (Policy requirement). Similarly, we may decide that for cases where
we have found service failure or maladministration but no (or no unremedied)
injustice, it is still appropriate to make recommendations to avoid a
recurrence.
9.38 If the complaint has not been upheld then the case can be closed on the day
the final report is issued. If we have not upheld the complaint then we cannot
normally make any recommendations. Once the final report is issued the case
should be closed. (Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
123

9.39 Any recommendations contained in the final report will need to be recorded
on Dynamics 365 as being in compliance. It is a requirement to add at least
one compliance item to Dynamics 365 on any fully or partly upheld complaint
(Policy requirement). Once relevant compliance items have been added then
the partly/fully upheld case can be closed on the day the final report is issued.
9.40 The information recorded on Dynamics365 about remedies and compliance is
published online. The information you record must therefore be accurate and
be:
 Clear: you should record remedies in plain English, so they are clear and
easy to understand
 Specific: the remedies recorded should refer to the specific failing(s) and
injustice(s) we found in our investigation. The information recorded should
speak for itself, and be unambiguous
 Anonymous: We should not include any party to a complaint’s name in our
provisional views or reports.
Milestones
9.41 At the point at which the caseworker sends the final report to the
complainant and organisation, milestone 7 on Dynamics 365 (‘Final report
issued’) should be recorded as completed. (Policy requirement).
DPA/FOI requests
9.42 DPA and FOI requests must be responded to in a specific way and in
accordance with strict timeframes. If we are asked for information about a
case under FOI or DPA and we are not able to release that information under
FOI or DPA, we may still be able to release the information or some of it under
our own legislation. In that case, we still need to provide the person
requesting the information with an official response in accordance with the
relevant timeframes under FOI or DPA, even if that response is simply to say
that we are not able to release the information under FOI or DPA, but we will
be able to release some/all of it under our own Acts. (Legal requirements)
Cases where legal action is suggested
9.43 Any correspondence received which suggests that legal action is or may be
taken, should be sent to the Legal Team along with details of the case within
24 hours of receipt.
9.44 It may not be immediately obvious that the correspondence relates to legal
action, however some wording to look out for is:
 ‘Judicial review.’
 ‘Pre-action threat.’
 ‘Pre-action protocol.’
 ‘Letter before action.’
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
124

 ‘Letter before claim.’
 ‘Claim’ or ‘small claim.’
 Reference to ‘legal proceedings’ ‘seeking ‘damages’ and/or asking for
responses ‘within 14 days’ (this last example does not necessarily always
indicate someone is looking to take legal action but under the pre-action
protocol we are obliged to respond to legal threats within 14 days
generally – sometimes 21 days).
 References to defendant/claimants.
 Additionally if someone has suggested we have acted ‘unlawfully’,
‘irrationally’ or ‘unfairly’ those could be grounds for JR.
Statements on cases over 12 months old
9.45 The Health Service Commissioner for England (Complaint Handling) Act
requires us (since 26 May 2015) to send a statement of reasons to any person
whose investigation has not been concluded within 12 months of receipt. We
have decided to issue statements of reasons on all cases (not just
investigations) that go over 12 months. This includes parliamentary cases as
well as health. The default position is that all cases require a statement once
open with PHSO for 12 months.
9.46 When a case is approaching 11 months old since case creation (unless
certain that it will be concluded before the 12 months anniversary), the
following action should be taken:
 Identify the key factors that have contributed to the age of the case.
Create a document on Dynamics 365 highlighting any reasons you consider
are relevant in why the case has become old. For example:
o
The length of time it took for the case to be allocated
o
The complexity of the case
o
Any issues or delays we have experienced with the organisation,
complainant or aggrieved
o
Any issues or delays we have experienced in dealing with third parties
for example; getting evidence from an organisation we are not
investigating
o
The need for specialised clinical advice and a delay in being able to
find a suitable person to provide it.
 Draft a letter to the complainant containing a statement which explains why
the case has not yet been closed, and the actions being taken to progress it.
Follow the format in the template letters available, and entitle the history
item: ‘12 month statement of reasons’ so that they are easily identifiable.
Examples of suggested wordings are available.
 The letter should be emailed to an Operations Manager to review before it is
sent out.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
125

 Telephone the complainant to let them know why they will be receiving this
letter.
 Once the letter has been approved, it needs to be sent out by the
caseworker or, if escalated, the senior member of staff responsible for the
most recent communication on the case. The letter should be sent out
shortly before or on the 12 month anniversary (and no later than one
working day after). The letter should be sent to the complainant and any MP
involved.
 If a statement is not issued by a case’s 12 month anniversary, then it should
be sent as soon as possible after that date. If a case is closed at over 12
months old, without a statement having been sent, then one should be
issued as soon as possible.
 (NB: In future, cases ‘re-opened’ following a Review will have a new case
reference, and a new 12 month period will begin.)
Compliance
Actions taken during an investigation
9.47 The compliance process takes place after an investigation is completed
(final investigation report issued). However, a case cannot be considered
closed until any recommendations we have made have been complied with.
This is because the injustice has not been remedied until we are assured the
organisation has done what we asked it to.
9.48 If by the start of the compliance process the organisation is already refusing
to comply with our recommendations, the status of the compliance item
should be set to ‘refusal to comply’ on Dynamics. The case should be escalated
straight away to the Assistant Director stage of the process. (Policy
requirements)

Compliance process – main roles and responsibilities
9.49 The following staff will normally be involved in the compliance process:
 Caseworkers – Overall responsibility for ensuring compliance takes place,
communicating with the parties to the case. Assess whether compliance has
been achieved and communicate the outcomes of completed compliance to
the parties. Responsible for accurate and descriptive input of compliance
plans on the Case Management System.
 Operations Managers - Are responsible for reviewing the quality of our
decisions and recommendations prior to the case going through our
escalation process. They become involved in individual cases as the first
step in escalation if the caseworker has been unable to secure compliance.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
126

 Quality team- Are responsible for auditing casework and recommendations,
comparing and reporting findings against our quality standards and service
charter commitments. They also ensure our recommendations are met or
escalated.
The following staff may become involved if an organisation does not comply
with our recommendations:
 The Senior and Executive Leadership Teams - Become involved in
individual compliance cases as part of the escalation process. For example,
where compliance is delayed or an organisation refuses to comply.
Compliance process
9.50 Our compliance process starts as soon as we issue a final report to an
organisation and ask them to take action in a specified time period as a result
of our findings.
9.51 The caseworker has overall responsibility for all aspects of compliance on a
case. This includes following up on compliance, reviewing evidence sent to
show that compliance has been achieved, and escalating the case as
appropriate. For cases that are supervised under the Supervision Model, the
responsibility for adherence is shared by the Operations Manager. (Policy
requirements)

9.52 The caseworker should ensure the complainant is kept informed of any key
events throughout the compliance process. This includes making them aware
of any extensions to timescales we have when we consider compliance has
been achieved, and any action we take as a result of non-compliance.
9.53 All action we take on a case in relation to compliance should be recorded on
Dynamics 365. This includes ensuring the status of compliance items are kept
up to date.
Deciding if an organisation has complied
9.54 We ask organisations to provide evidence that they have complied with our
recommendations in our final reports. There is no specific type of evidence we
should ask for, and this could be in the form of a copy of an apology letter, an
action plan highlighting how systemic changes will be made, or confirmation
that a financial payment has been made.
9.55 The caseworker should use their discretion in deciding if an organisation has
complied. For example, considering whether an apology seems sincere or an
action plan is likely to provide the outcomes required.
When evidence has been received
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
127

9.56 Once evidence has been received (from the organisation/individual), the
caseworker should consider whether compliance has been achieved. We should
record our acceptance or disagreement of this evidence on Dynamics 365.
If we consider compliance has been achieved
9.57 If the caseworker is satisfied that compliance has been achieved, then this
should be communicated to the complainant and the relevant organisation to
explain that our action on the case is complete. Communication can be made
by letter, email or phone; however, if the parties request confirmation by
letter we should adhere to their request. A template is available on Dynamics
365.
9.58 However the caseworker communicates with the parties, they should ensure
that there is an accurate record on Dynamics 365 explaining that we have
communicated completion of compliance to the parties and how. For
telephone calls, we should accurately note the detail of the conversation.
9.59 The caseworker should ensure that the compliance record on Dynamics 365
is updated to show the item has been ‘complied’ with. The compliance item
and case can then be closed.
If we consider compliance has not been achieved or require further information
9.60 If the caseworker is not satisfied that compliance has been achieved, this
should be communicated to the organisation within a reasonable timeframe.
The caseworker should explain what evidence would be sufficient, and discuss
whether further time is required for this to be provided. (Policy
requirements)

9.61 If the organisation agrees to provide this information, a note should be
made on the compliance record with any new date. The original date must not
be changed. The status of the compliance item should be set to ‘further work
required’. (Policy requirements)
9.62 On the new target date the caseworker should contact the organisation to
chase any outstanding compliance. If evidence is then received, this should be
considered in line with the section above. If the organisation needs further
time the caseworker should reach an agreement on the new compliance date,
and record this on Dynamics 365. (Policy requirements)
9.63 If the organisation is not willing to provide any further evidence or
undertake any further work, the caseworker should pursue compliance through
the non-compliance process.(Policy requirement)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
128

9.64 The caseworker should ensure the complainant is kept up to date about any
delays in compliance being achieved, or if a case requires consideration
through the non-compliance process. (Policy requirement)
When evidence has not been received
9.65 If the organisation has not complied by the target date then the caseworker
is responsible for following compliance up with the organisation, and finding
out when they will respond. (Policy requirement)
9.66 The initial default contact method is by phone, but it may be necessary to
follow up by email. Our default contact point should be the focal point, liaison
point, complaints department or equivalent (that is, the contact we have used
during the investigation for enquiries etc.) rather than the head of the
organisation. In the two-week period following the expiry of the target date,
we should make at least three attempts to contact the organisation: two failed
phone contacts should be followed by at least one email contact. (Policy
requirements)

9.67 If an organisation responds with a proposal for an alternative target date
then we should consider if it is reasonable. We can agree a single extension of
up to 4 weeks, if the organisation says they need more time to comply, and
should then monitor compliance against the revised date. We should not alter
the original remedy target date on the system. (Policy requirements)
9.68 If the date is not considered reasonable then the case should continue to be
monitored and progressed through the escalation process. Where we agree a
change in target date we should inform the complainant of the revised date
and the reason for the change. (Policy requirements)
9.69 If, at any point we agree an amended target date and the organisation fails
to meet it, the case should continue to be escalated through the process.
Agreeing an amended date does not send the case back to the start of the
process.
Reviewing the quality of our recommendations
9.70 Prior to the start of the non-compliance process the caseworker should
ensure an independent review of their recommendations has taken place, if it
hasn’t been already. This will usually be through the review and feedback
process, although dependent on the case the legal team may also need to be
involved.
9.71 Following these checks the relevant team will decide whether any further
action needs to take place prior to the non-compliance process starting. Any
further action on the case should be recorded on Dynamics 365.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
129

9.72 If it is decided a review of the case needs to take place, any compliance
item should be recorded as ‘on hold’ until a decision has been made.
When the complainant does not cooperate or respond
9.73 Where we are satisfied that the organisation has made reasonable attempts
to comply, but the complainant is not cooperating we should contact the
complainant (ideally by phone) to find out why and to ensure they understand
what is required of them. We should explain that the remedy cannot be
secured unless they cooperate and ask them to do so by a specific date. (That
date should be set, depending on the circumstances of the case – for example,
what action is required and the information given by the complainant in
response to this contact.) Details of that contact (if made by phone) should be
confirmed in writing. We should explain that we may close compliance action
without the remedy being secured, if they do not cooperate or provide an
explanation of why they are unable to.
9.74 If the complainant does not cooperate by the date given, then we should
contact them and give a final date by which they either need to cooperate or
to explain why they are unable to do so, or we will consider closing
compliance action without the remedy being secured and without further
warning.
9.75 In circumstances where we are unable to contact the complainant (that is,
we get no response from them), we should attempt contact using different
methods (for example, phone and letter/email) and also contact any
representative.
9.76 If the complainant does not cooperate and no explanation or contact to
request a review is received by the date set, then the case should be passed to
an Operations Assistant Director for them to approve the closure of
compliance. The referral to the Assistant Director should summarise the action
taken so far and the reasons for the proposed closure.
9.77 If the Assistant Director agrees the proposal then we should close compliance
action as ‘complied with – but complainant refused’, write to inform the
complainant that we have done so and say that we will take no further action
to secure the remedy.
9.78 We should also write to the organisation saying that we are satisfied that they
have taken reasonable steps to attempt to comply and that we will take no
further action.
9.79 If the complainant provides an explanation we will consider that on its merits
and decide whether to allow more time. However, we may need to ensure the
complainant understands that we are unable to change the terms of a
recommendation.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
130

9.80 If a review is requested and is unsuccessful we should give the complainant a
final date for them to cooperate and then follow the process as set out
above.
Non-compliance process
9.81 Our non-compliance process explains the steps we will take as an
organisation to ensure we achieve compliance with our recommendations. It
should be applied in the following circumstances;
 When an organisation fails to comply within the time provided and
attempts to agree a reasonable extension have failed, or deadlines are
repeatedly not met.
 When an organisation fails to comply satisfactorily with our
recommendations within a reasonable timeframe, or they refuse to
undertake further work.
 When an organisation has told us they do not agree with our decision or
recommendations. (Escalate to Assistant Director level)
9.82 While each stage of the process requires escalation to a more senior person
within the organisation, the caseworker retains overall responsibility for taking
action on the complaint. (Policy requirement)
9.83 The risk rating of the case should be reviewed periodically as the case goes
through the escalation process. If the case becomes high risk the caseworker
must inform the Assistant Director for the senior caseworker and complex
teams. (Policy requirements)
Escalation stage 1: Operations Manager
9.84 If the organisation fails to comply (or to provide a reasonable timescale for
a reply) within 4 weeks of the original (or, where appropriate, revised) target
date then the case should be escalated to the Operations Manager. The
caseworker should update the status of the compliance item to escalated, and
enter the details of the person escalated to.
9.85 The Operations Manager should contact the organisation in order to agree
what the organisation will do (and by when) to comply with the outstanding
recommendations. The default contact method is by telephone, but it may be
necessary to follow up by email. Our default contact point should be the focal
point, liaison point, complaints department or equivalent (that is, the contact
we have used during the investigation for enquiries etc.) rather than the head
of the organisation.
9.86 Any written or email contact with the organisation at this stage should also
be copied to the head of the organisation, or relevant senior staff member (for
example, Medical Director or Director of Nursing) so that they are aware of the
case.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
131

Escalation stage 2: Assistant Director
9.87
If the organisation fails to comply (or to provide a reasonable timescale for
complying) within 8 weeks of the original (or, where appropriate, revised)
target date then the Operations Manager should escalate the case to the
Assistant Director. The caseworker should update the status of the compliance
item to escalated to Senior Leadership Team, and enter the name of the
relevant person.
9.88 If an organisation has told us they do not accept our recommendation(s), or
are clearly challenging or refusing to comply, the caseworker should change
the compliance status of that item to ‘open – recommendation not accepted
by organisation’.
9.89 The Assistant Director should contact the organisation in order to agree
what the organisation will do (and by when) to comply with the outstanding
recommendations. The default contact method is telephone, but it may be
necessary to follow up by email. The default contact point should be the
relevant senior person at the organisation.
9.90 If the organisation continues to fail to comply (or to provide a reasonable
timescale for complying) within 12 weeks of the original (or, where
appropriate, revised) target date then the Assistant Director should review the
case, and consider what action to take next. They should speak to the staff
involved, if necessary.
Escalation stage 3: Executive Team
9.91 Further action on the case should be decided based upon the specific
circumstances of the case. The Assistant Director should set out a proposal for
the next steps and pass the case onto either of the Deputy Ombudsmen or to
the Ombudsman directly. The Assistant Director’s review of the case and
proposal should involve consideration about whether it is appropriate to lay a
special report before Parliament.72
9.92 If at this stage we have not yet involved our Legal Team we should look to
do so prior to taking any further action. (Policy requirement)
9.93 The Deputy Ombudsman or the Ombudsman should determine the next steps
and send a letter to the Organisation/s detailing specific action we now intend
to take. Other options for further action could include:
 Involving a regulator (for example, Care Quality Commission)73.
 Involving a professional body (for example, General Medical Council).
72 1967 Act, Section 10(3); 1993 Act, Section 14(3)
73 Please see section 3 of the general guidance for information on how to disclose information to
other organisations.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
132

 Involving a commissioning body (for example, NHS England).
 Involving a parent department (for example, in cases involving
executive agencies of Parliamentary jurisdiction organisations)
When to close compliance
9.94
Compliance items should only normally be closed when we are satisfied
that the organisation has provided, or taken all reasonable steps to provide,
the remedy. Decisions to close compliance action, exceptionally, where
compliance has not been achieved must be taken at Director level or above.
Adding a compliance item on Dynamics 365
9.95 A compliance outcome should be created on the Dynamics 365 record.
The appropriate remedy type should be added along with a target date of
when we expect the action to be completed by. If we are recommending
financial redress then the amount should be recorded. (Policy requirement)
9.96 A description should also be added providing further detail about the action
we are asking the organisation to take or an explanation to where this
information can be found on the Dynamics 365 record. (Policy requirement)
9.97 Once compliance has been completed the remedies and compliance record
should be closed. The compliance comments section should be used to record
any difficulties we have had securing compliance or explain where this
information is available on the Dynamics 365 record. (Policy requirement)
Risk assessment
9.98 Any case which enters the compliance escalation process should have its risk
rating reviewed, and revised as necessary (in line with the risk section in the
Service Model general guidance). This should be kept under review until
compliance action is completed. Responsibility for the risk assessment lies
with the member of staff who is overseeing that part of the escalation process
(Caseworker, Operations Manager, Assistant Director or Director).
9.99 If a case is deemed high risk as a result of this review, then it should be
considered in line with the high risk case escalation process as detailed in the
general guidance. (Policy requirement) This does not include cases that are
high risk because of a risk to complainant, stakeholders and third parties (for
example when the complainant threatens harm to themselves or others).
Legal considerations
9.100 The need to seek advice from the Legal Team should be taken on a case by
case basis. However, in line our normal approach, any correspondence
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
133

received which suggests that legal action is, or may be, taken should be sent
to the Legal Team within 24 hours of receipt.
Dealing with complaints from MPs
9.101 If we receive course of business correspondence from an MP or their
casework staff (for example a request for an update on the case), this should
be dealt with by the person who receives the correspondence (e.g. BSO,
caseworker).
9.102 If the MP or their casework staff send a complaint or express dissatisfaction
to other casework staff, the caseworker should try to deal with the complaint
in the first instance. If they can’t deal with the issue, the complaint should be
passed to the Review and Feedback team.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
134

Annex A. Definition and explanation of out of remit categories
Actions abroad other than consular functions74 (parliamentary cases only)
We can only consider actions taken outside of the UK when they involve:
 Consular functions (that are not voluntary).
 The actions of officers within control zones.
 The actions of British sea-fishery officers.
We cannot consider any other actions taken outside of the UK, including those
countries where the Queen has jurisdiction.
Administrative action taken on judicial authority75 (parliamentary cases only)
We can investigate the administrative actions of administrative staff at courts and
tribunals when they are appointed by an organisation in jurisdiction. We cannot
consider any actions of those staff though if they were taken on the direction or
authority (whether express or implied) of a judge or tribunal member. For
example, if a Judge directed a member of their administrative staff to list a case
to hear on a certain day.
Alternative legal remedy achieved76
An alternative legal remedy is a remedy available to a complainant achievable
through legal action. Our policy is that if the aggrieved has already resorted to a
court or tribunal that did (or could have but didn’t) provide the full remedy then
this takes the complaint out of our remit.
This is different to our alternative legal remedy considerations where we decide if
it is or was reasonable for an alternative legal remedy to have been pursued.
Body out of jurisdiction77
When the organisation complained about is not one we can look at.
Under our parliamentary jurisdiction most of the organisations we can consider are
listed under Schedule 2 of the 1967 Act. Government departments are listed, but
not the agencies that sit underneath them. For example Jobcentre Plus is not
listed under Schedule 2 but the Department for Work and Pensions is. We can also
consider the administrative action of staff at relevant tribunal’s listed under
Schedule 4.
The types of health bodies and other health providers in jurisdiction are described
in Section 2 of the 1993 Act. This includes family health service providers (such as
GP’s and dentists) and independent providers (such as care homes).
74 Schedule 3 Paragraph 2, 1967 Act
75 Schedule 3, Paragraphs 6A, 6B and 12, 1967 Act
76 Section 5(2), 1967 Act; section 4, 1993 Act
77 Schedule 2, 1967 Act; sections 2, 2A and 2B 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
135

Direct Payments for Healthcare (including Personal Budgets) mean that a variety of
non-NHS providers of services purchased with Direct Payments will fall under our
health remit.
We can look at complaints about private companies if they are undertaking an
action under contract with an organisation in jurisdiction. We therefore should
check whether this is the case before deciding not to investigate a complaint this
way.
When a complaint falls outside of our remit we will provide appropriate help to
complainants by providing details of complaint handlers who may be able to assist
them.
Commencement/conduct of civil/criminal proceedings78 (parliamentary cases
only)
We are prevented from investigating the commencement or conduct of court
proceedings (for example, a decision by an organisation in jurisdiction to use or
not to use certain evidence in court). The decision whether (or not) to take
proceedings is generally within remit as that is taken before proceedings are
commenced (technically the decision to commence and the action of commencing
are different and separate actions). Whether or not to investigate a decision to
commence proceedings would therefore fall within our discretion.
Commercial/contractual matters79
In parliamentary cases we are prevented from investigating matters relating to
commercial transactions or contracts. Not all contracts are out of remit, only those
commercial in nature, for example a government departments decision to award a
cleaning contract.
In health cases the 1993 Act contains a similar restriction but it does allow
investigation of matters relating to certain NHS contracts (for example, where a
health trust has contracted out service provision to an independent provider).
Criminal investigation or national security80 (parliamentary cases only)
These restrictions were intended to prevent us from investigating certain
complaints about the investigation of serious crime or national security issues. This
does not exclude us from investigating matters arising from the investigation of all
criminal matters (for example, a department’s handling of a benefit fraud
investigation).
78 Schedule 3, paragraph 6, 1967 Act
79 Schedule 3, paragraph 9, 1967 Act; section 7(2), 1993 Act
80 Schedule 3 paragraph 5, 1967 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
136

Exercise of judicial/legislative functions81 (parliamentary cases only)
This category includes complaints about decisions made specifically about a
member of the judiciary rather than the administrative staff at a department. For
example if a Judge decided not to allow additional evidence to be heard during a
court case this complaint would be out of remit.
It also incorporates any complaints about legislation itself, or policy at such a high
level it was debated by parliament, such as a decision that higher rate tax should
be paid over a certain income.
Complaints against the Pensions Ombudsman are covered by this aspect of the
legislation.
Ineligible complainant82
Complaints cannot be made by local authorities, certain public organisations and
certain publicly funded organisations. This includes where the injustice alleged
affects only an ineligible complainant (for example a parent governor on behalf of
a school). Under the 1993 Act a public organisation may represent on behalf of an
individual.
Under the 1967 Act complaints must generally relate to actions that took place
while the aggrieved was resident in the UK, or while present in the UK, or relate to
rights or obligations which accrued or arose in the UK.
An aggrieved non-UK citizen living abroad can't complain unless it relates to a right
or obligation arising in the UK. However, UK citizens with the right of abode in the
UK but living abroad, may complain about the exercise of consular functions
abroad. Considerations about the suitability of any complainant (whether under
the 1993 or 1967 Act) will form part of the Assessment process.
Out of remit – other
Used for cases closed for other reasons, this will rarely be used.
For example, if there is a complaint about maladministration, service failure or
failure to provide a service but no claim of injustice flowing from the alleged fault
For example if a complaint is excessively broad and unhelpfully vague such as that
a particular department is not doing a good job , then we cannot consider it.
(Note, however that in these circumstances the injustice may be outrage).
Another example would be the decision not to award a member of military
personnel with a medal. Medals are gifts that can only be bestowed by the Queen
and this decision would therefore be out of our remit for a reason outside of the
other codes.
81Section 5(1), 1967 Act
82 Section 6, 1967 Act; section 9, 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
137

Pre-1996 clinical matters83 (health cases only)
We are prevented from investigating complaints about clinical care and treatment
prior to 1 April 1996. However, clinical matters prior to that date can be
investigated if part of the same action took place on or after 1 April 1996.
Private healthcare (not NHS funded)84 (health cases only)
Our powers of investigation are largely limited to the actions of those providing
NHS care and treatment. However, NHS care and treatment can extend to private
healthcare providers carrying out functions or providing services on behalf of the
NHS. In addition, private healthcare can also be provided in an NHS setting. It is
also possible for healthcare provided to an individual to be a mix of NHS and
private care.
It should not be assumed that healthcare provided in a private setting is out of
remit nor that healthcare provided in an NHS setting is automatically within remit.
The circumstances of the cases in which these types of issues arise are often
unique to those particular cases, and it is therefore difficult to provide general
advice about them.
Advice should be sought on individual cases from the Legal Team where
appropriate. It may also be necessary to contact the organisation or provider in
question or the complainant in order to establish exactly the circumstances in
which the services complained about were being provided.
Public service personnel matters85
We are prevented from investigating complaints in relation to public service
personnel matters. This was intended to prevent public sector employees
(including civil servants and health service employees) from pursuing grievances
relating to their employment via us. However, NHS personnel can complain if their
complaint arises from the investigation of care and treatment they have received
themselves.
Three year rule86 (health cases only)
We are prevented from investigating the actions of health providers (whether
individuals or organisations) or independent providers (again whether individuals or
organisations) providing an NHS service if the complaint is made more than three
years after the last day on which the provider stopped being a provider. For
example, we could not look at a complaint about a GP if it was made three years
after their NHS contract to provide services was dissolved.
83 Health Service Commissioners Amendment Act 1996; Commencement Order SI 1996/970 Article 2
84 Sections 2 and 3, 1993 Act
85 Schedule 3, paragraph 10, 1967 Act; section 7(1), 1993 Act
86 Section 9(4A and B), 1993 Act
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
138

Annex B. Self-referral of health complaints
1. Under Section 10 of the Health Service Commissioners Act 1993 a health
organisation (not a GP, dentist etc.) can refer complaints directly to us, and
request we investigate. The intention of this provision is to cover exceptional
cases where an authority wishes to ensure that justice is seen to be done, or
where it feels that it cannot properly investigate a complaint itself. Self-
referrals cannot be made by a health organisation who receives a complaint
about an NHS service provider (such as NHS England receiving a complaint
about a GP or dentist).
2. We normally see self-referrals as an alternative to the organisation
investigating. This is because if a complaint has already been investigated we
would expect the complainant to be signposted to us directly. The law does not
say though that a self-referral can only be made if the organisation has not
investigated. Therefore in exceptional circumstances we might accept a self-
referral where an organisation has already investigated.
3. It is rare for these referrals to be made, but if we receive contact from an
organisation who wishes to self-refer a complaint, this should be logged on
Dynamics 365 by the intake caseworker as an assessment.
4. When adding a case to Dynamics 365 that relates to a Section 10 referral, the
premature tests can be overwritten by selecting the ‘exception’ option. The
free text box below should then be used to record the words ‘s10 referral’.
5. We will normally need to ask the organisation why they are self-referring the
complaint and whether they have consent from the complainant to share
information about the complaint. This is because our legislation requires the
organisation to refer the complaint on behalf of the aggrieved. The organisation
should have authorisation from the complainant to refer the matter to us.
6. Organisations wanting to make a self-referral to us must do so within 12 months
of them receiving the complaint87 Self-referral complaints must also be made to
us in writing, by the person aggrieved or by a person authorised to complain on
their behalf, and within one year from the aggrieved knowing about the issues
complained about.88
7. We have discretion to decide if a self-referral is properly made(Legal
requirement) If it is unclear whether the organisation is making a self-referral
we should clarify this with them. (Policy requirement)
8. Organisations should not see self-referrals as a way of passing complaints to us
that they do not want to deal with, nor is a self-referral a way to end ongoing
87 Section 10 (3)
88 Section 10 (2 a, b & c)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
139

correspondence when local resolution has been completed. The types of cases
which might be accepted include:
 Where relations have seriously broken down between the organisation and
the complainant to the extent that progress on the complaint is no longer
possible.
 Where the subject matter of the complaint is so serious (and possibly so
widespread within the organisation) that it does not feel able to investigate
it properly.
9. We would expect the organisation, when referring a complaint to us, to explain
what they want us to investigate and why they are unable to consider the
complaint, or complete their consideration (Policy Requirement).
Process for handling these cases
10.The intake caseworker receiving a section 10 referral should consider whether
the organisation has referred the case to us within 12 months of the
organisation receiving the complaint. (Policy requirement)
11.If the intake caseworker establishes the case falls outside of this 12 month
limit, it is out of our remit. The intake caseworker should draft a response to
the organisation explaining this. An Assistant Director – Casework should
review and approve this response prior to it being issued. (Policy
requirement)

12.If the intake caseworker considers the case does not fall outside of this 12
month limit, the case should be passed for assessment on Dynamics 365 as
suitable for the complex and significant team in line with the casework
categorisation process. These cases should then be passed to an Assistant
Director – Casework for consideration. (Policy requirements)
13. An Assistant Director – Casework will determine whether the referral meets the
section 10 criteria. If it does not fit the criteria (this may be because we have
already received a complaint from the complainant directly), they will respond
to the organisation to explain why the complaint cannot be self-referred. They
may suggest that the organisation signpost the complainant to us if this hasn’t
already been done.
14.If the contact does fit the criteria, the Assistant Director – Casework will
prepare a briefing setting out the details of the referral and why it meets the
section 10 requirements.
15.Once approval is granted, the case is passed back to Intake and dealt with as
normal. Once it has been agreed that a case meets the criteria for Section 10,
there is no reason to treat it differently to any other case we receive. There is
also no need to raise the risk rating on the case, just because it is a section 10
referral.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
140

Annex C. Categorising cases as complex or significant
Our casework categorisation criteria triages cases into three categories – general
allocation, Senior Caseworker allocation, and complex and significant. This
document should be used alongside these criteria and provides further information
to when a case should be categorised as complex or significant.
A number of criteria are set out below to assist caseworkers in deciding if a case
should be categorised as complex or significant. None are definitive in
themselves and a case must be considered in the round – deciding that a case

has one or more of these characteristics does not automatically mean it is
complex or significant. 
We anticipate that this will mean only a small number of
cases are categorised as complex or significant. A case can be re-categorised to
complex or significant at any point if new factors emerge.
These are working definitions that we will refine and develop going forward.
A complex investigation will have multiple overlapping and intermeshed issues, for
example; several organisations involved, indistinct complaint components covering
different departments, significant media involvement and a learning disability
theme.
Complexity refers to the approach that needs to be take in conducting the
investigation and a significant investigation will include a systemic failing, multiple
complainants about exactly the same issue and the potential involvement of a
campaign group etc. Any complex investigation where there is an ongoing risk to
public safety, where the effectiveness of the PHSO response is likely to have a
significant impact on public confidence or where other organisations are carrying
out a parallel investigation into the same facts e.g. HSIB, will be deemed to be a
Significant Investigation.
In deciding if an investigation should be categorised as a complex or significant
investigation the following matters will be considered:
Proportionality:
 A requirement to obtain oral statements from parties to understand events
that took place. (For example, we need to speak to several medical
personnel at a Trust where their evidence is key)
 A requirement to undertake multiple witness interviews. (For example,
when there appears to be a conflict between those present.)
 Resource intensive, thus requiring a team based investigative approach. (For
example, a case that covers several years of care, or a complex legal issue)
 Multiple, simultaneous and interwoven events that cannot be easily
separated. (For example, when
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
141

 Multiple organisations and/or multiple complaint components (For example,
a complaint relating to care across a family health service provider, health
organisation and hospice, where it is unclear where failings have occurred

or there are complex issues around care transition)
 Need for multiple pieces of specialist advice (For example, the case relates
to a highly specialised area of medicine where finding an appropriate
clinician may be difficult, or where we need several different pieces of

specialist advice to establish failings and injustice.)
 Injustice which is complex – difficult to define, difficult to identify how the
maladministration or service failure links to the injustice, difficult to work
out the impact of the injustice. (For example, a complaint about a failure
to diagnose cancer leading to a death, where it is difficult to determine the

possible prognosis had the cancer been treated, or determine appropriate
recommendations)

 Multiple complainants/complaints (for example, when a large number of
individuals complain about a specific government scheme and how it is
operated)
 Involvement of campaign groups
External Influences
 High profile – if the issue under investigation has a high external profile (for
example, news coverage or politically sensitive) then the case may need
additional work or input at an Executive level and from EA&S.
 Precedent case – there is the potential for a high number of similar
investigations anticipated and therefore we may need to do more work to
get the precedent agreed.
 Likely to lead to a published report – as per high profile.
 Part of a thematic/systemic issue – managed on a project basis and involve
a number of investigations being progressed simultaneously.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
142

Annex D. Investigation report template and checklist
Case reference: {case reference}
Complaint about: {organisation}
Complaint referred by: {name of MP}
Decision (for each complaint component):
{Complaint component 1}: {upheld/partly upheld/not upheld}
{Complaint component 2}: {upheld/partly upheld/not upheld}
Decision Date:
Our decision
1.
[Briefly summarise our decision on each component of the complaint
(upheld/partly upheld/not upheld): explain whether we have identified any
failings. If we have, explain whether they had any impact on the
complainant/person aggrieved. If so, outline whether enough has been done to
put that right.]
2.
[Explain the specific recommendations for each applicable complaint
component. Clearly explain the link to the injustice and the amount of any
financial remedy]
Internal use - For help writing a report summary you may wish to consult: How to
summarise a case report
The complaint
3.
[Add text of agreed scope in this section.]
Background
4.
[Provide a brief background to the complaint. Limit this only to points
relevant to the scope of investigation, and which are essential to understanding
our decision.]
Evidence
5.
[Set out what evidence we have used in the investigation, such as the
patient’s clinical records, organisation’s complaint file. This should also include
the evidence obtained from the complainant – such as documentary evidence and
their account of what happened.]
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
143

6.
We also obtained advice from a [insert type of clinical adviser] who has
[insert experience as an adviser/why they are suitable.]
7.
We use related or relevant law, policy, guidance and standards to inform
our thinking. This allows us to consider what should have happened. In this case we
have referred to the following standards:

[Standard 1]

[Standard 2]
[List all Standards to be referenced in the report. Standards should be written in
the following format: National Institute for the Health and Care Excellence (NICE)
clinical guideline 68: Stroke rehabilitation in adults, June 2013.]
Findings
[Issue 1 – Headline of Complaint Component]
8.
[Outline what did happen and what should have happened in this instance
based on the evidence we have seen. This should include an explanation of the
relevant standards (e.g. NICE Guideline), any clinical advice taken, and where
relevant Our Principles. Include an explanation of why these inclusions are
relevant to the issue and situation.]
9.
[Consider the difference between the two points above (if applicable), and
conclude whether what did happen fell so far short of what should have happened
that it was service failure/maladministration/a failing.]
10.
[Consider the claimed injustice for this particular issue, and whether this
can be linked to any failings found.]
11.
[If there is a linked injustice, consider what steps have already been taken
to remedy this. Consider whether any actions undertaken go far enough to put
things right for the complainant. Explain our decision for this complaint part
(upheld/partly upheld/not upheld), and whether or not we are making
recommendations to the organisation to put matters right for the complainant.]
[Issue 2 – Headline of Complaint Component]
12.
[Repeat steps above for each component within the complaint scope.]
Recommendations [Delete if have not made recommendations]
13.
In considering our recommendations, we have referred to our Principles for
Remedy. These state that where poor service or maladministration has led to
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
144

injustice or hardship, the organisation responsible should take steps to put things
right.
14.
<FOR SYSTEMIC ONLY> Our Principles say that public organisations should
seek continuous improvement, and should use the lessons learnt from complaints
to ensure they does not repeat maladministration or poor service. In line with
this, we recommend [detail systemic recommendations, providing a rationale for
each recommendation made and clearly explaining the link to the injustice. Ensure
they are SMART.]
15.
<FOR FINANCIAL REMEDY ONLY> Our principles state that public
organisations should ‘put things right’ and, if possible, return the person affected
to the position they would have been in if the poor service had not occurred. If
that is not possible, they should compensate them appropriately.
16.
To determine a level of financial remedy, we review similar cases where
similar injustice has arisen, along with our severity of injustice scale. Following
this review, we recommend that [the organisation] should pay <complainant>
<£XXX> [insert clear timeframe for compliance] in recognition of [provide a
rationale for each financial remedy, clearly explaining the link to the injustice.]
Internal use - For help with remedy you may wish to consult:
http://www.ombudsman.org.uk/improving-public-
service/ombudsmansprinciples/principles-for-remedy/8

(Draft – sensitive; Final – none)
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
145

Annex E. Where health reports and action plans should be sent
Type of Case
If UPHELD /
If NOT UPHELD
Action Plans89
PARTLY UPHELD
 Complainant/Representative*90
 Complainant /
 Complainant
GP/DENTIST
 the Practice*
Representative*
 Ombudsman
 any Named Person*
 the Practice*
 Commissioning Body
(a.k.a. Family Health  ANON Report to Responsible Officer (if
 any Named Person*
(e.g. CCG or Local Area
Service Provider)
any Named Person is a doctor)91
 ANON Report to
Team via NHS England
 ANON Report to the Commissioning
Commissioning Body (e.g.
contact point)
Body (e.g. CCG or Local Area Team via
CCG or Local Area Team
 CQC (registered
NHS England contact point:
via NHS England contact
providers to send to
xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx)*
point:
informationsharing@cq
 Organisation/s to send a copy of the
xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx)*.
c.org.uk)
report to CQC
(xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx only if
we are making systemic
recommendations.)
 Complainant / Representative*
 Complainant/
 Complainant
Trust (Foundation)
 the Trust*
Representative*
 Ombudsman
 any Named Person*
 the Trust*
 CQC (registered
 ANON Report to Responsible Officer (if
 any Named Person*
providers to send to
any Named Person is a doctor)
informationsharing@cq
89 Drawn up and sent to these recipients by the organisation complained about.
90 Only send to a representative if we have written authorisation from the complainant for the representative to act on their behalf or to receive copies of
all correspondence.
91 Where we uphold or partly uphold a complaint about a named doctor our normal approach is to send the final report to the Responsible Officer, unless
there is good reason not to do so. We should anonymise the complainant’s details in the report.
* It is a legal requirement to share the report with these parties.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
146

 Organisation/s to send a copy of the
c.org.uk)
report to NHS Improvement (Monitor)
 Organisation/s to send
only if we are making systemic
to NHS Improvement
recommendations.
(Monitor) at
(xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx)
enquiries@improvemen
 Organisation/s to send a copy of the
t.nhs.uk
report to CQC
(xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx only if
we are making systemic
recommendations.)
Type of Case
If UPHELD /
If NOT UPHELD
Action Plans
PARTLY UPHELD
 Complainant / Representative*
 Complainant /
 Complainant
Trust (Not / not yet
 the Trust*
Representative*
 Ombudsman
Foundation)
 any Named Person*
 the Trust*
 CQC (registered
 ANON Report to Responsible Officer
 any Named Person*
providers to send to
(if any Named Person is a doctor)
informationsharing@cq
 Organisation/s to send a copy of the
c.org.uk)
report to NHS Improvement (Trust
 Organisation/s to send
Development Authority) only if we are
to NHS Improvement
making systemic recommendations.
(Trust Development
(xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx)
Authority) at
 Organisation/s to send a copy of the
enquiries@improvemen
report to CQC
t.nhs.uk
(xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
 Complainant / Representative*
 Complainant /
 Complainant
CCGs
 the CCG*
Representative*
 Ombudsman
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
147

(inherited all the
 any Named Person*
 the CCG*
 Local Area Team via
abolished PCTs and
 ANON Report to Responsible Officer (if
 any Named Person*
NHS England contact
SHAs secondary care
any Named Person is a doctor)
 ANON Report (Local Area
point:
liabilities)
 ANON Report Local Area Team via NHS
Team via NHS England
xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx
England contact point
contact point)
Type of Case
If UPHELD /PARTLY UPHELD
If NOT UPHELD
Action Plans
 Complainant / Representative*
 Complainant /
 Complainant
NHS England
 NHS England* xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx
Representative*
 Ombudsman
 any Named Person*
 NHS England*
(inherited all
 ANON Report to Responsible Officer (if
xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx
abolished PCTs and
any Named Person is a doctor)
 any Named Person*
SHAs primary care
liabilities)
 Complainant / Representative*
 Complainant /
 Complainant
Independent
 the Provider*
Representative*
 Ombudsman
Provider
 any Named Person*
 the Provider*
 Commissioning Body
 ANON Report to Responsible Officer (if
 any Named Person*
 CQC (registered
any Named Person is a doctor)
 ANON Report to
providers to send to
 ANON Report to the Commissioning
Commissioning Body (e.g.
informationsharing@cq
Body (e.g. CCG or NHS England)*
CCG or NHS England)*
c.org.uk)
 NHS England: xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx
 NHS England:
 Organisation/s to send a copy of the
xxxxxxx.xxxx@xxx.xxx
report to CQC
(xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
Version: 16.0
Version Date: 2/12/2019
148

Annex F. Principles for the Provision of Clinical Advice
The role of Clinical Advice in Casework
Clinical advice is sought as part of the lay investigation where a specific clinical
matter requires the knowledge and expertise of a clinical adviser to enable a
caseworker to make a judgement in a case.
It is understood that clinical advice is not required in all cases, for example, those
relating to funding or removal of patients from GP lists. Clinical advice in these
circumstances is sought only where it cannot be expected that a caseworker has
that knowledge, or is able to readily obtain and understand the information.
A shared understanding of the role of clinical advice in casework enables an
effective partnership between caseworkers and clinicians. That partnership seeks
to create an environment where clinical advice is sought and provided
appropriately and proportionately to address the needs of each individual case
Underpinning values and behaviours
 Caseworkers and clinicians work in partnership
 Caseworkers and clinicians understand and have respect for each other’s
distinct role whilst acknowledging the principles of equality and diversity
 Caseworkers and clinicians will communicate effectively along the pathway of a
case, which includes the request for, and provision of clinical advice
 Problems are anticipated and addressed proactively in order to learn from
casework and avoid delays
The Key Principles for the Provision of Clinical Advice
The Principles have been identified to support the following key areas:
 Making a clear, informed and proportionate request for Clinical Advice (the
caseworker)
 Providing high quality, timely Clinical Advice (the clinician)
Key Principle 1 - Requesting Clinical advice
‘A good request for Clinical Advice is defined by the scope of the complaint and
is clearly understandable for the adviser, in which the questions are focussed
and specific to address the clinical aspects of the complaint,

Features of Key Principle 1:
149

 A clear understanding and analysis of the evidence and scope of the
complaint by the caseworker ensures that clinical advice is only requested
on matters that require it.
 The investment of time to consider the need for, and type of advice,
promotes timely and focussed clinical advice.
 Caseworkers seek opportunities for early discussion to inform appropriate
requests for clinical advice for those cases that are not clear.
 Clear signposting is embedded within the questions posed by caseworkers
 Questions asked and documents provided are proportionate and relevant to
the scope of the complaint and the type of advice requested
 Case files are prepared and presented with relevant, ordered and identifiable
information
 Caseworker should request advice in discussion format unless explanations of
complex issues or more in-depth analysis is required.
 Carefully considered initial questions reduces the need for further clinical
advice at a later stage
Key Principle 2: Providing Clinical Advice
‘Clinical advice enables caseworkers to understand the clinical issues and helps
them to make findings about clinical matters’

Features of Key Principle 2:
7 Clinical advice is obtained from appropriately qualified and experienced
healthcare professionals.
8 Clinical advice – Written and Documented Discussion, meets the relevant
Quality Assurance standards such that it is able to withstand challenge.
9 Questions are answered in Plain English with clinical terms properly explained.
10 Clinical advice is based on a clear understanding of the scope of the complaint
and in response to the questions asked by the caseworker.
11 Clinical Advice is based on evidence reviewed and is referenced within the body
of the advice to recognisable, time-appropriate guidance and standards in line
with the Ombudsman’s Clinical Standard.
12 Clinical advice is objective and unambiguous, with no emotive language or
reference to purely personal practice and or individual opinion
150

13 Clinical Advisers avoid addressing matters outside the scope of the complaint
put to them.
14 The significance of any clinical failings are described to enable the caseworker
to make a judgement about a case
Implementation of the Clinical Advice Principles into practice
The Principles and underpinning values and behaviours are supported by a joint
induction, core training and briefing programme, working in partnership with the
L&D team and Operations Communication Plan
The Clinical Advice Directorate and Operations will work together to develop ways
to disseminate and embed these Principles (that is, briefings/formal joint training
and day to day support).
The Clinical Advice Directorate has produced guidance for External Advisers which
can be viewed here.
151

Annex G – Seeking clinical advice
Casework Briefing
Seeking Clinical Advice
Context
As a key principle, clinical advisers and caseworkers work together and
communicate effectively along the pathway of a case1 in order to achieve
Excellence as a value in casework.
The introduction of the Ombudsman’s Clinical Standard aims to provide more
clarity and predictability in the way we consider care and treatment in health
cases.
This Briefing complements other documents, such as ‘Requesting the most
appropriate format for Clinical Advice’ 
and supports the Service Model Guidance.
Lead Clinicians are present in the office every day and are here to support you.
Please don’t hesitate to seek a discussion with us (Email: ++ Lead Clinicians)

before submitting your request if you have any queries.
Using the Ombudsman’s Clinical Standard
Our approach has a clear focus on the explanation provided by the organisation
complained about in relation to the decisions it reached about care and treatment.
Therefore, where the organisation has provided us with the evidence-base
(guidance and standards or local protocol), please refer to these in your questions
to advisers.
Your requests for clinical advice should be aimed at seeking answers which are
supported by the Ombudsman’s Clinical Standard. Please ensure that the wording
used within your advice requests is in line with the Service Model Guidance when
referring to the Clinical Standard.
Essentially, what you are seeking is clear rationale for the adviser’s conclusions.
Where there is limited clinical guidance, we would expect our advisers to refer to
professional standards (for example, Good Medical Practice, the NMC Code, or
HCPC Standards of conduct, performance and ethics). We also expect them to link
the specific principles and values of those professional standards to the care and
treatment provided.
Where the use of professional standards does not easily apply, we expect the
adviser to provide sufficient reasoning and explanation to enable you to
understand the conclusions drawn. You may find it helpful to refer to this when
developing your questions.
152

What Good looks like
Here are some tips to help you in your requests for advice. These have all been
taken from recent requests to Clinical Advice:
Examples of good clinical advice requests provided by caseworkers:
“Please use the Ombudsman’s Clinical Standard for good clinical care and
treatment by referring to the relevant clinical and/or professional guidelines and
standards or local protocols”. Where there is limited guidance, please refer either

to the relevant Professional Standards/Code, or provide a clear, understandable
argument and rationale to support your conclusions about the care and

treatment”.
“In your answer to Question 1 you summarised by saying that the management of
the patient was appropriate. Please can you confirm which clinical standard or
guideline applies here. If there is no applicable (contemporaneous) standard or

guideline for the management of strokes, please consider the use of GMC Good
medical Practice (for example, Domain 1) and explain how the Trust's actions
were in line with your chosen standard/guidance”.

“Please ensure all of your responses make reference to the relevant clinical or
professional standards and guidelines, providing clear rationale and justification
for your conclusions and referencing the evidence in the clinical records where

possible”.
Please avoid the following (as they are too general and do not invite proper
use of the Clinical Standard:

“Did the GP assess Miss B appropriately and carry out sufficient investigations, in
line with good clinical care and treatment?
“Was the Trust’s decision not to conduct an X-ray representative of good clinical
care and treatment?”

 Predetermination
Following a Judicial Review a number of changes were introduced relating to
casework and clinical advice. One such change is to address the concerns relating
to predetermination of the case.
We ask you not to use phrases in your requests which suggest predetermination,
such as ‘It seems to me that..’ or ‘My view of the evidence is that…’.
Implementing the Recommendations from the Clinical Advice
Review
In line with the Review’s recommendation – ‘Clinical Advisers should be much
more integrated into casework
’, PHSO has committed to explore increased
153

involvement of clinical advisers at key stages of the casework process whilst
supporting professional decision-making and timely casework outcomes.
The Review found that there was a risk of errors of fact, interpretation and
omission because of the ‘relatively limited level of interaction between
caseworkers and advisers’ and that there was variation in the caseworker’s
understanding of clinical context and clinicians’ access to information. Therefore
it may sometimes be helpful for advisers to have sight of wider records, such as
the original complaint and responses, and clinical records that pre-date the issues
complained about in order to provide the wider context.
Casework discussions involving advisers at an early stage are encouraged, and
particularly for our more complex cases. This supports one of the key Principles for
the Provision of Clinical Advice (‘Caseworkers seek opportunities for early
discussion to inform appropriate requests for clinical advice for those cases that
are not 
clear’). This will enable you to be confident that both you, and they, have
a good understanding of the clinical context and what is needed from clinical
advice (and whether any other evidence is required). Equally, ongoing
communication with the adviser is actively encouraged so there are no surprises
further down the line (for example, altered advice, or conclusions based upon
inadequate evidence).
Some general principles when submitting a request for advice
Section 6.21 of the Service Model Guidance says: ‘When making a request we
should ensure it is clear, informed and proportionate. The request should be in

relation to the scope/complaint being investigated and the questions should be
focused and specific to the clinical aspects of the complaint’
.
1. Submission:
In addition to submitting a clinical advice request via Dynamics, please ensure you
always email your request to
xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx
Please include the following information in the subject field of the email:
 Base (Citygate/Millbank), Team (Standard/Complex), complainant surname,
case reference, Format of advice required (DD or Written) and specialism
required. For example: Citygate – Standard – Etherington – E123345 – GP –
DD

 Please also indicate, in the subject field, whether the case is High Risk. This
is because we have a dedicated process for management of these cases in
Clinical Advice. We allocate a dedicated member of CAST and a Lead
Clinician to all High Risk cases. We also prioritise advice requests,
particularly where more than one specialism is required, in order to
minimise delays to you.
Please include the following information in the body of the email:
154

 Confirmation of whether a prior discussion has taken place with a Lead
Clinician (and with whom)
 The name of the previous adviser, if requesting follow-up advice (see Point
6)
 Whether the records are electronic or in hard copy file
 Confirmation of the number of pieces of advice requested if more than one
 Your availability in the office for Documented Discussion (DD) if relevant
If there is a hard copy file, remember to print out a copy of the request and place
it into the file as the most recent document.
For all requests, please ensure that each question is on a separate line and clearly
numbered. It may sound obvious but it ensures that the answers provided are
clearly linked and reduces the likelihood of questions being overlooked.
It is worth remembering that a DD is not always the quickest way to obtain clinical
advice2, particularly where the advice is provided by an external adviser.
Sometimes you require quite detailed and complex clinical explanations which may
be more easily provided by the adviser in writing. In addition, our external advisers
work in often very busy NHS jobs and finding the time to undertake the discussion
in their NHS time, and then to amend and sign off the write-up can cause you
delays.
Please seek a discussion with a Lead Clinician ( via the ++ Lead Clinician inbox)
before you submit your request if you are unsure about the specialism you

require, the number of pieces of advice you may need, the type or extent of
clinical records needed, or the most appropriate format. This reduces

additional work for you and the advice team and minimises delays. This is
essential as routine screening of all clinical advice requests ceases from 1
August 2019.

 Use of the ‘Specialism Details’ section on Clinical Advice Template
This section should contain all of the following details, where relevant:
1.
Sub-specialism required (e.g. Neuro-Ophthalmologist or Colo-rectal Surgeon)
2.
The specific clinical environment (e.g. Acute (in-patient) or Community)
3.
The name of the previous adviser, if follow-up advice
 Use of the ‘Background’ section on Clinical Advice Template
This section should contain the clinical events as they relate to the issues
complained about. The adviser should be get a sense of the ‘story of the patient’,
so that the subsequent questions make sense. Our Business Support team uses this
key part of the request to approach external advisers and is important to ensure
we use the most appropriate clinician for your case.
155

It should not include any information about the complaint itself.
It is particularly important for advisers if you always include the following detail in
the initial background:
1.
The age of the person affected – this is essential when considering the
context in which care was provided.
2.
What actually happened to the person affected (particularly if, and when
they died). This final part is often missed off the pathway of events.
 Clinical Records (see also ‘Implementing the recommendations from the
Clinical Advice Review)
It is important that the relevant records for your request, whether electronic or in
hard copy file, are fully tabbed prior to submission of your request. Where you are
asking about specific issues or events you need to identify those parts of the
records for the adviser. This saves time where there are multiple records or where
the period complained about covers a lengthy period of care. It is not sufficient
just to tag the start and end of the whole clinical record - Please signpost the
adviser to the relevant parts. It is also important that the adviser has enough
information about the context of the events complained about, and the progress of
the patient afterwards. For these reasons it is important that when they are
available, the records available to the adviser include the periods before and after
the period in question. The initial complainant letter is also a useful document to
include, along with responses from the organisation involved.
Once you have submitted your Dynamics and e-request, please deliver any hard
copy case file(s)/CD’s to the relevant cupboard within the Shared Service Centre in
Citygate where they will be kept in interim storage prior to screening and
allocation.
Please ensure that all records required for the request have been obtained and are
accessible prior to making your request.
If you have any queries about the records you need to inform your request for
advice, or need help identifying the relevant parts for tagging, please speak to

a Lead Clinician prior to submission. Please see ‘Implementing the
Recommendations from the Clinical Advice Review’ for more information about

the involvement of clinical advisers.
 Multiple requests for advice
The process for requesting advice from one specialism is the same as for a single
request. It is fine to send a single e-request email, but please be very clear that
you are asking for more than one specialism. You will of course require separate
clinical advice templates for Dynamics
156

Please remember that we will need copies of any hard files if you would like to
minimise the wait for the advice if there are multiple requests, otherwise we
can only obtain one piece of advice at a time.

 Additional advice
There are two forms of additional advice:
1.
Follow-up advice is subsequent advice from the same adviser
2.
Further advice is fresh advice from a different adviser/specialism.
Unless there is a specific reason for seeking additional advice from a new adviser
that has been agreed with your line manager and a Lead Clinician, it is always
sought from the adviser who provided the original advice.
Please ensure that you submit any request for additional advice in the same way as
your request for initial advice and not directly to the adviser. That way, we ensure
that all work is properly logged and delays to you are minimised by enabling our
business support team to arrange the further advice for you. It also ensures that
we undertake the proper checks each time we use an adviser (particularly
external) and that separate communications do not get ‘lost’ in the system.
Please remember to include the name of the original adviser on both the MSD
template and the e-request email.

 Records management
Please help us to adhere to GDPR regulations by ensuring that all files are secure
and that paper records cannot fall out of either broken or over-full files. Where
there is more than one file, please label each one (e.g. File 1, case number, case
name) and tie them securely together.
Additional sensitive items, such as CDs or Xrays, must be handled with the same
care. CDs must be properly secured in a hard CD holder and labelled with the case-
identifiable information attached. Please detail in the front of the file, on the
Dynamics request, and in the e-request email, any of these additional items that
accompany the clinical records or if they are travelling in isolation.
Where a password protected CD is included in the referral, the details required to
access the CD should only be included in the e-request.
Finally, in order to minimise any delays in your casework, please inform our
Business Support team in advance where possible if your working plans change and
you are unable to undertake a discussion with an adviser. Advisers prepare for a DD
in advance, and could pull other cases forward to progress casework effectively.
We appreciate your support in this.
Lead clinicians
157

Annex H – Requesting Clinical Advice in the most suitable format
Context
One of the two main Principles for the Provision of Clinical Advice is that ‘A good
request for Clinical Advice is defined by the scope of the complaint and is clearly

understandable for the adviser, in which the questions are focussed and specific
to address the clinical aspects of the complaint’

A key feature of the Principle is that caseworkers ‘should request advice in
discussion format unless explanations of complex issues or more in-depth analysis
is required’

What does that mean in practice?
As the caseworker, you are the most familiar with the complaint. Having an in-
depth understanding of what is needed from clinical advice and using that to
inform your questions will help you to decide which format is most appropriate for
the individual case.
Decisions about the format for clinical advice must take account of the needs of
caseworkers who may require advice in a different format. For example, as a
reasonable adjustment.
The following notes should help you to judge whether clinical advice is more
appropriately provided in discussion format. Use these pointers for each case
rather than applying a ‘blanket’ approach, which may not be appropriate
Documented Discussion (DD) or written advice?
Question
Answer
Does the number of
No – if the answers to the questions are straightforward
questions affect the
(e.g. they do not require lengthy explanations of
format?
clinical judgements) then DD advice is fine.
Does the extent of the
No – the Adviser has time to prepare, but that doesn’t
records to read make a
necessarily affect the detail in the answers.
difference?
I need advice about a
Advice is probably better provided in written format
long period of
where the period of care covers multiple hospital
care/explanation about
admissions or attendances. Where you are asking for an
complex clinical
explanation of more complex matters where there is
treatment or judgement
no guidance and you need a more detailed answer that
references the Ombudsman’s Clinical Standard, written
advice might be more helpful, although sometimes a
fact to face explanation may support you to understand
the issues.
158

Where more ‘forensic’ examination of the clinical
records is required, or where detailed explanation and
referencing to multiple clinical standards is asked for,
written advice may be more appropriate.
I am going on leave – is
Not necessarily. You could consider asking a colleague
it better to request
or Business Support Officer to place the request on
written advice?
your behalf if the case is ready for submission before
you go on leave. Then the DD can be ready for your
return. It may be better to submit requests for those
cases which do require written advice and therefore
have a longer turnaround time.
Advice may need to be
Not necessarily – many of our Associate Advisers now
sought externally – does
provide telephone DD advice. If you think your case is
that affect the format?
most suited to a DD, submit your request and we will
try to achieve that.
Should I leave the
Not in the first instance – you are the person most
decision to the Adviser
familiar with your case. An adviser may feel on reading
as to which format is
the case, that a different format is more suitable. Do
most suitable?
have that discussion with the Adviser to come to an
agreement about the format between you.
What about Follow-up
Where possible, the default format for further advice
Advice (additional
should be a DD.
advice from the same
Adviser)?
Where to go to for help
If you are unsure about the most appropriate format for the advice you need,
please seek a discussion with your manager. In their absence a Lead Clinician (or
more experienced colleague) will be able to help
Finally, a well organised and tagged case file will support the clinical adviser to
identify the relevant records regardless of the format used.
159













Annex I – The provision of clinical advice by documented discussion
(DD) - facilitating an effective session
Acknowledging that all complaints are different, a tailored approach to a case
discussion (using consistent steps) will be based on the unique needs of the case
Preparing for a DD
10 steps to an effective
Caseworker
Documented Discussion

Consider who is best placed to
provide advice
1. Both: Introductions and

Always seek advice from a
confirmation of the case to
Lead Clinician if in doubt prior
be discussed
to submission
2. Clinician: Confirm all

Prepare tabbed casefile and
relevant records present and
focussed questions so the
reviewed
Clinician is fully briefed and
3. Caseworker: Briefly
the outcome of the DD is clear
summarise clinical events
and scope of the complaint
Clinician
4. Clinician: Answer specific

Ensure you have time to
questions in turn
review questions and relevant
5. Clinician: Outline relevant
records to enable an informed
Guidance and Standards
discussion
using the Ombudsman’s

Identify in advance of the
Clinical Standard.
discussion any guidance or
6. Both: Allow for
standards to support your
thinking/recording time to
rationale and response
ensure everyone has

Inform caseworker if missing
adequate opportunity to
records may affect your
Reflect
ability to advise
Understand
Reiterate
7. Caseworker: Consider the
need to pose a question in a
different way and probe any
unclear issues
General points to remember
8. Both: Stay on track
Preparation by both parties is
9. Caseworker: Summarise
particularly important for discussion
key points of advice and
advice in order to avoid
any outstanding issues
misunderstanding and the need for
subsequent advice
10. Agree and record advice
write-up and timescale
Ensure the DD starts and ends on time
(default position is by
to support workload and availability
Caseworker), but additional
of clinicians
explanations/guidance may
be inputted by the Clinician
Ensure the DD is free from
NB: If the discussion indicates
interruptions
further advice from another
specialism is required, please
You may find it helpful to use the
submit a new request.
following ’10 steps’ as an aide-
memoire for the DD
160

Annex J - Naming Conventions in Dynamics 365
It is important that our documents are managed efficiently and effectively. In
order to do this we need to name them so they are easy to find and accessible to
staff across the organisation.
This guidance specifically covers how we should be naming documents in Dynamics
365. The lists below have been separated into role types, and a general section
that applies across many roles is available at the bottom.
Naming individuals
Where the naming convention refers to a role, for example ‘complainant’ or
‘named organisation’, the person or organisation’s name should be used instead.
For example ‘Decision letter to Mr Jones’ should be used instead of ‘Decision letter
to complainant’.
Referring to organisations
For organisations, an acronym can be used instead of a full title, for example, JCP
instead of Jobcentre Plus. For a list of agreed acronyms for organisations in our
jurisdiction, please see the following document: Acronyms used in PHSO casework
Recording notes of telephone calls
The majority of telephone call notes should be added directly onto either the
activities tab or in the case summary box on the Dynamics 365 record and there is
no capacity for naming conventions to be applied in these instances. If a telephone
call is recorded on a word document instead though, then the naming conventions
for telephone notes listed below should be used.
Recording advice
Jurisdictional and legal advice should be requested through the relevant form on
Dynamics 365. This request will then show on the activities tab of the Dynamics
365 record. Once advice is received it will also be recorded directly on Dynamics
365. There are therefore no naming conventions for requesting or receiving this
advice.
Clinical advice received via DD or as a written request will usually be recorded
through the system and not submitted to CAST as a separate word document. Due
to the way Dynamics 365 works though surgeries or pop-overs will need to still be
recorded using the clinical advice form. A naming convention is therefore available
for this form still at assessment and investigation stage.
161

Full list of titles by casework team
Intake
General
Initial complaint from Complainant/Person Affected
Initial complaint from Representative
Documents
Acknowledgement to Complainant/Person Affected
Acknowledgement to Representative
Acknowledgement to MP
Requesting further information from Complainant/Person Affected
Requesting further information from Representative
Out of remit to Complainant/Person Affected
Out of remit to Representative
Out of remit to MP
Parliamentary not properly made to Complainant/Person Affected
Parliamentary not properly made to Representative
Parliamentary not properly made to MP
Health premature to Complainant/Person Affected
Health premature to Representative
Health premature to MP
Parliamentary premature to Complainant/Person Affected
Parliamentary premature to Representative
Parliamentary premature to MP
Joint working
JW transfer document
JW consent form
JW Intake letter to Complainant
JW Advice of Assessment form
JW Outcome of Assessment form
Assessment
General
Initial telephone call
Medical records
Case analysis
Case discussion
Update to complainant
Clinical advice request
Material Evidence
Referral to Review and Feedback Team
162

Documents
Decision form
Proposal to investigate letter to Named Organisation
Proposal to investigate letter to Responsible Organisation
Proposal to investigate letter to Parliamentary Contractor
Proposal to investigate letter to Second tier/Commissioner
Proposal to investigate letter to Complainant/Person Affected
Decision letter to Complainant/Person Affected
Decision cover letter to Representative
Decision cover letter to MP
Joint working
JW Assessment letter to Complainant
JW Outcome of Assessment form
Allocations
Documents
First update to Named Organisation - no papers or comments
First update to Named Organisation – with papers and comments
First update to Complainant/Person Affected
First update to Representative
First update to MP
Second update to Complainant/Person Affected
Second update to Representative
Second update to Named Organisation
Second update to MP
Further updates to follow same template, e.g. Third update to Person Affected
Investigations
General
Initial telephone call
Case Discussion
Case Analysis
Case Review
Medical records
Referral to complex
Clinical advice request
Interview notes
Off-site interview risk form
Advice on remedy
Precedent Check
Update to complainant
163

Provisional views approved (Note by the Operations Manager of approval)
Comments from Complainant/Person Affected/Representative/Organisation
Response to comments to Complainant/Representative/Organisation
Referral to Review and Feedback Team
Documents
Introduction to Complainant/Person Affected
Introduction to Representative
Introduction to Named Organisation
Introduction to Named Person
Confirm Scope to Complainant/Person Affected
Confirm Scope to Representative
Confirm scope to Named Organisation
Confirm scope to Named Person
Investigation Plan
Transfer to complex
Complex Investigation Plan
Investigation Decision Support Tool Part 1
Investigation Decision Support Tool Part 2
Update to Complainant/Person Affected
Update to Representative
Update to Named Organisation
Update to Named Person
Decision letter to Complainant/Person Affected
Decision letter to Complainant/Person Affected
Cover letter to Representative
Cover letter to MP
Provisional views
Final Investigation Report
Provisional views cover to Complainant/Person Affected
Provisional views cover to Representative
Provisional views cover to Named Organisation
Provisional views cover to Named Person
Final report cover to Complainant/Person Affected
Final report cover to Representative
Final report cover to Named Organisation
Final report cover to Named Person
12 month statement to Complainant
12 month statement to Representative
Compliance letter – introduction letter to Named Person
Compliance letter – introduction letter to Named Organisation
Compliance letter – follow up letter to Named Organisation
Compliance letter – follow up letter to Named Person
Compliance letter – closing letter to Named Organisation
Compliance letter – closing letter to Named Person
Investigation – joint working
JW transfer document
164

JW consent form
JW outcome of Assessment form
JW closure form
Review and Feedback Team
Acknowledgement to Complainant/Person affected
Feedback proposal
Feedback about us from Complainant/Person Affected
Feedback about us from Representative
Feedback about us from MP
Final decision letter to Complainant/Person Affected
Final decision cover letter to Representative
Final decision cover letter to MP
FOI/DP
FOI/DP request from Individual/Organisation
Request analysis
General
Letter/Email/Telephone call from Complainant/Person Affected
Letter/Email/Telephone call from Representative
Letter/Email/Telephone call from MP
Letter/Email/Telephone call from Named Organisation
Letter/Email/Telephone call from Named Person
Letter/Email/Telephone call from Second tier
Letter/Email/Telephone call to Complainant/Person Affected
Letter/Email/Telephone call to Representative
Letter/Email/Telephone call to MP
Letter/Email/Telephone call to Named Organisation
Letter/Email/Telephone call to Named Person
Letter/Email/Telephone call to Second tier
165

Annex K – Reallocation process for cases (assessment/investigation)
Reallocation Guidance
A case may need to be reallocated at the Assessment or Investigation stage due to
staff changes and/or complexity. This process map and guidance details the steps
to take to reallocate a case and should be applied in conjunction with the Service
Model Main Guidance.
Reallocation due to complexity
If a Caseworker has reason to feel a case may need to be reallocated due to its
complexity they should have a case discussion with their manager (please refer to
Service Model Guidance Annex C & L) If the manager agrees the case may be
suitable for reallocation they should email the relevant contact point with their
reasoning and save the email to the case on Dynamics. This process applies to both
Assessments and Investigations.
Proposed reallocation to:
Contact Point
Complex - Health
Amanda Harrington
Complex – Parliamentary
Daniel Jeans
Continuing Healthcare
Matthew Warrington and Anneyce Wheatcroft
Senior Caseworker
Emily Sills and Natalie Dawson
The relevant contact point will consider the reasons and provide and email
response (which should be saved to the case on Dynamics).
If the case is accepted for reallocation the Caseworker should:
1- Contact the customer to explain their case is being reallocated and there may
be a wait before a suitable staff member has capacity to be allocated their case.
2- Complete a handover note as per the Service Model Guidance Annex J
3- Change the Complexity (if necessary on the Dynamics Case Record)
 Set a task for Allocations Team with the following details:
 Subject: Reallocation/Complexity Change – From XXX to XXX
 Details: Provide brief reason for reallocation or Complexity Change and include
detail of who has approved the change and if it needs to be allocated to a
specific person or team.
*delete as appropriate
Workflow will update Dynamics and re-allocate the case, we aim to complete
reallocation within 1 week.
166

Reallocation due to staff change
When an Operations Manager becomes aware a Caseworker is leaving the
organisation or their current role they should email ++Workflow Allocations with
the staff members name and their date of departure. Workflow will then reduce
allocations to the Operations Manager to reflect the reduction in their capacity.
If there are any cases that the Caseworker has not commenced work on, then the
case reference should be provided to Workflow and the case will be reallocated.
If there are cases that remain active when the staff member has left the
Operations Manager should reallocate within their team. If this is not possible the
Operations Manager should advise Workflow of the details of the case and they will
be reallocated across other teams. Case to be reallocated should have a handover
note complete by the Caseworker before they leave.
Handover notes
A handover briefing note must be completed every time a case is re-allocated to a
new case officer, irrespective of the reason. The briefing note should be a concise
but informative document that brings together all of the key elements of the
investigation, whilst sign posting key documents. The list below is not exhaustive
but is the minimum amount of detail required is:-
 Complainant Details.
 Details of Organisation(s) and contact information.
 Risk rating and mitigation plan.
 Key dates e.g. target date, SOR etc.
 Significant issues e.g. MP, vulnerable complainant, unreasonable behaviour,
reasonable adjustments, contact preferences etc.
 Summary of complaint.
 Summary of actions already taken by case officer and evidence already
secured.
 Signpost to key conversations with parties.
 Summary of what next steps are needed.
 Contact details of the new case officer as agreed with the Operational Manager
and handover discussion.
· Details on how the complainant and organisation will be informed about the
handover.
Where any of the above information already exists within documents, such as the
investigation plan, a hyperlink to the document will suffice.
Before handover the caseworker must ensure that:
· all History Items (VF) or Activities and Documents (MSD) are clearly titled using
Naming Conventions (emails cannot be renamed in MSD)
167

· linked cases are clearly noted on casefile
· all emails and telephone calls are recorded on file
The briefing note will be quality assured by the caseworker’s line manager
prior to re-allocation.

Compliance reallocation
When a caseworker leaves the organisation, or their compliance needs to be
reallocated for another reason, a handover note should be completed in line with
the steps above. The compliance item should then be shared with workflow for
allocation.
168


Process Maps
169


170

Annex L– Casework categorisation process – intake caseworkers
Casework categorisation criteria – intake caseworkers
Most of our casework will fall under a general category and be suitable for
allocation to all caseworkers. This document highlights the reasons why we may
decide a case should go to a Senior Caseworker or the complex team instead and
provides guidance on what to look out for. This is a separate process to joint
working, which should continue to be handled as listed in our casework guidance.
When a case is passed for assessment, the intake caseworker handling it should
refer the case to a Senior Caseworker if the case meets the criteria below. This
will usually be around 30% of cases.
Within the triage function pass a case to a Senior Caseworker if the following
criteria apply:
 The case relates to the actions of multiple organisations.
 The case relates to a particularly long and complicated period of care and
treatment.
 There is potential for the case to become medium or high risk.
Further information on assessing risk is available within the Service Model general
guidance.
Intake should keep in mind the following criteria when triaging a case, and should
refer a case to complex or significant if they consider the case meets the criteria
below. This will usually be around 1% of cases.
Within the triage function pass a case to the complex team if the following
criteria apply:
 Has the case been self-referred by an NHS organisation? (These cases initially
go to an Assistant Director to consider.)
 Is this case linked to a high-profile campaign group or individual?
 Does the case represent, or set a precedent for, the interests of a potentially
large number of complainants?
Please note the triage category for complex cases is called ‘suitable for significant
allocation’
171

Annex M– Casework categorisation process – Caseworkers and Senior
Caseworkers
Casework categorisation criteria – Caseworkers and Senior Caseworkers
Most of our casework will fall under a general category and be suitable for
allocation to all caseworkers. This document highlights the reasons why we may
decide a case should be reallocated to a Senior Caseworker or the complex and
significant team instead. This is a separate process to joint working, which should
continue to be handled as listed in our casework guidance.
Once you have been allocated a case you should review the criteria below to
confirm if it is suitable for you to consider. If you believe a case requires
reallocation then you should discuss this with your manager.
A case should be reallocated via workflow management to a Senior Caseworker
if the answer to any of the following questions is yes:
 The case relates to the actions of multiple organisations.
 The case relates to a particularly long and complicated period of care and
treatment.
 There is potential for the case to become medium or high risk.
Further information on assessing risk is available within the Service Model general
guidance.
A case should be passed for consideration to the complex team if it meets the
criteria set out in Annex C of this guidance document.
Casework risk
You should review the risk rating on a case as soon as it is allocated to you. If you
are a Caseworker and consider the case is medium risk, then you should confirm
with your manager to whether the case should be reallocated to a Senior
Caseworker. If you decide the case should be deemed high risk, then you should
confirm with your manager to whether the case should be passed to the complex
and significant team. Please see the ‘assessing risk in casework’ section of the
Service Model general guidance for more information.
172


Annex N – Material evidence process
maps
173


174


Annex O – Alternative legal remedy process map
175

Annex P – Severity of Injustice scale
Financial remedy
We look into complaints where someone believes they have been negatively
affected (experienced an injustice or hardship) because an organisation has not
acted properly, or has given a poor service and not put things right.
Where we find this is the case we consider whether an organisation has already
taken appropriate action to try to resolve the complaint. If we identify an
organisation has not done so, we will usually make recommendations on how they
can do this. This will not always include suggesting a financial payment is made.
How we decide what to recommend
In deciding what to recommend, we look to put the person affected back into a
position where they would have been, had there not been a negative impact on
them. If this is not possible, for example where the injustice is distress or
unnecessary pain, we may suggest a financial payment to the complainant instead.
To assist us in considering an appropriate level of financial remedy, as well as
casework policy and guidance, we use our severity of injustice scale (our scale).
We also refer to previous cases where we have made similar recommendations.
This is called our Typology of Injustice.
In determining an appropriate amount to recommend, we take into consideration
financial amounts recommended or already paid by other organisations, awarded
by courts, or paid following mediation before legal action.
Our scale
Our scale allows us to ensure the recommendations we make are consistent and
transparent for everyone who uses our service.
The figures included in the scale represent the Ombudsman’s judgement about the
sort of sums that are both appropriate and proportionate for us to recommend.
We do not have standard amounts that we suggest for specific failings as these may
impact the person affected differently in different circumstances. We consider the
individual facts of a case in deciding what level of financial payment is appropriate
to recommend.
The scale will be used for complaints where the person affected has asked for
financial remedy and we consider it appropriate given the circumstances of the
case. If someone is left out of pocket because of an organisation’s actions
(experiences a direct financial loss) we will recommend their expenses are
reimbursed for the amount they have lost, including any interest due, instead.
The scale contains six different levels of injustice that a complaint could fall into,
which increase in severity. Each level is then linked to a range of the financial
amounts we would usually recommend in those circumstances.
We categorise injustice types by four main categories. These are emotional,
material, physiological, and bereavement. These are then broken down into
176

further subcategories, for example; distress under the emotional injustice category
or minor pain under the physiological injustice one.
The amounts we recommend will usually increase the more serious the injustice
we find is. If the person affected does not want financial compensation we will not
recommend it.
In applying the scale we will take into consideration the injustice the person
affected says they have experienced. We will ultimately decide though where a
complaint sits within the scale and what level of payment may be appropriate once
we have formed our provisional views on the case.
The scale
Level Remedy
Description
Amount
1
£0
A case will generally be level one if we consider the person
affected has experienced a low impact injustice such as
annoyance, frustration, worry or inconvenience, typically arising
from a single (one-off) incidence of maladministration or service
failure, where the effect on the person complaining is of short
duration, and where there are no other adverse effects or
ongoing wider impact. We will usually consider an apology to be
an appropriate remedy for these cases.
2
£100-
A level two injustice will typically arise when what has gone
£450
wrong has had a relatively low impact on the person affected.
This will often result in a degree of distress, inconvenience or
minor pain. This could also include instances where an injustice
was more serious but only took place once, or was of short
duration. In this case we have to consider an apology is not
suitable by itself.
3
£500-
Level three cases would have a moderate impact on the person
£950
affected (for example, in terms of distress, worry or
inconvenience). For a case to be level three, that impact would
usually have been experienced over a significant period of time.
A case may also be level three if the impact on the person
affected was significant, but was only sustained for a short
period of time.
4
£1,000-
A case at level four will involve the person affected experiencing
£2,950
a significant and/or lasting impact, so much so that to some
extent it has affected their ability to live a relatively normal
life. In these cases the injustice will go beyond distress or
inconvenience, except where this has been for a very prolonged
period of time.
5
£3,000-
Typically level five cases will be when the person affected has
£9,950
had a marked and damaging effect on their ability to live a
relatively normal life. In these cases recovery is likely to take a
significant amount of time.
6
£10,000
Level six cases are the most serious we see, involving profound,
177

or more
devastating or irreversible impacts on the person affected. This
includes circumstances where the individual may be affected
permanently, or where recovery is likely to take several years,
and cases involving an avoidable death. It would also cover
circumstances where a reduced quality of life has been endured
for a considerable period. This would include cases involving a
significantly reduced life expectancy or injuries resulting in
permanent disability or disfigurement.
Using the scale
When using the scale to work out an appropriate financial remedy we will:
 make sure we understand how the person complaining says they have been
affected by what has happened; (we call this the claimed injustice)
 decide what parts of the claimed injustice were caused by what we have found
has happened (the actual injustice we found as a result of our investigation)
and how many times this occurred;
 identify the relevant injustice categories as listed in the scale;
 take a view on which of the six levels in the scale is appropriate, considering
the overall level of injustice in the case;
 use the remedy range listed in the scale to help determine a suitable financial
recommendation, using the Typology of Injustice (TOI) to help break this down
further if appropriate.
Determining severity
When determining the severity level we will consider the following questions:
 What went wrong, (what were the failures) and how did it happen?
 How many episodes of failure were there?
 How long did the failures impact the person affected?
 What was the impact on the person affected? (see below)
 Is there an ongoing/long term impact on the person affected?
 How long is this likely to last?
 To what extent did these affect the person’s ability to live a ‘normal’ life?
o
We take this to mean a person’s ability to go about their life unhindered
without the impact complained about taking over their life. For
example; eating, sleeping, work, care or parenting responsibilities.
 Did they, or are they likely to make a full recovery? How long did, or will, this
take?
 Were there any external factors, or aspects of the affected person’s
circumstances, that aggravated (or lessened) the impact? For example, a pre-
diagnosed condition.
 Is the person affected particularly vulnerable, for example due to learning
disabilities, mental or physical health or homelessness.
Determining impact
We consider the impact a complaint has had to be the immediate negative effect
(the injustice) of the organisations actions or poor service (the failings) had on an
178

affected person before taking into consideration other factors, such as their
individual circumstances and the duration of the injustice.
Considering the level of impact a complaint has had on an affected person is key in
deciding whether they have experienced an injustice and where their complaint
fits within the scale. This is because while the failings or injustice in two
complaints can be very similar, the affected person may have experienced them
very differently. Minor failures will tend to have a smaller impact than major ones.
Impact is related to the nature of the failings found and will vary from case to
case. Some failings will also have secondary impacts which may not be
immediately clear from the evidence we have.
Typology of injustice (TOI)
We store information about some of the financial recommendations we make on a
spreadsheet we refer to as our TOI. This provides us with examples of specific
amounts we have recommended on previous cases, alongside more detail about the
case itself.
These examples were reviewed in 2017 and are used to support caseworkers in
suggesting a suitable financial payment. They represent the sort of principles the
Ombudsman considers should apply to investigations where financial remedy is
appropriate. The examples will be added to and reviewed over time.
We may use the scale in conjunction with the TOI to cross-reference the amounts
we have decided to recommend on previous cases to enable a view to be taken on
consistency. We will not use the TOI on its own though, as we will often not have
specific enough examples of previous cases to reach an accurate view on the
amount to recommend.
Multiple injustice types
Where a complaint involves multiple injustice types we will identify how these
affected the person complaining. This will usually not add to the overall severity of
injustice, and determination of a financial recommendation will generally be made
on the basis of the primary injustice type. For example in a case where someone
has suffered both serious pain and worry we should refer to the relevant part in
the scale for serious pain.
There will be some cases where the presence of additional injustice types may
mean a case would come higher in our scale. For example, witnessing the suffering
of a relative before their death is an additional injustice to experiencing the
bereavement from the loss itself. Similarly the impact of poor complaint handling
will often indicate a greater impact than when there was no issue raised about
poor service during the handling of the complaint.
Where there is more than one episode of failings and each episode results in a
separate injustice we should consider how this affects impact and duration. In
particular we should be aware that a series of small injustices may together have a
significant impact.
179

Determining severity when not all of the complaint is upheld
Where we find that not all of the injustice claimed by the person affected flows
from the failings we have found or we only uphold limited aspects of a complaint,
it can be difficult to determine the severity of the injustice. This is because we are
trying to estimate the impact the failing would have had on the person affected,
rather than starting with the injustice they have claimed.
In these circumstances we will need to consider what a ‘reasonable’ injustice for
the complaint may be. In these circumstances we will consider what evidence of
injustice is available and determine the extent to which this flowed from the
upheld aspects of the complaint. We need to be aware though that some aspects
of the claimed injustice may relate to complaint areas where we have found no
failings. We therefore need to exercise very careful judgement to ensure we are
being fair to both the person affected and the organisation complained about.
Severity levels by typology category
The following table sets out in more detail how the severity of injustice levels
operate within each of the main TOI injustice categories (emotional, material,
physiological and bereavement).
LEVEL 1 (Financial remedy not appropriate)
These will usually be injustices such as annoyance, frustration, worry or
inconvenience, typically arising from a single (one-off) incidence of
maladministration or service failure, where the effect on the individual is of short
duration, and where there are no other adverse effects or ongoing wider
impact. Assuming that there are no issues of vulnerability, that the person
affected is an adult of reasonable physical and mental health, and there are no
external factors to exacerbate the injustice, we would expect them to recover
from the injustice very quickly once the direct impact of the poor service comes to
an end. We would generally consider an apology to be an appropriate remedy for
level 1 injustice.
Emotional
Distress, worry, annoyance and similar emotional impacts, injustice
of the sort which a healthy adult would be expect to deal with on a
regular basis, without external support, and which does not impact
on the affected person’s day to day functioning, or their ability to
live a normal life; for a period of up to 2 weeks. One-off clinical or
administrative failures causing minor worry or annoyance.
Material
Inconvenience or hardship lasting no more than a few days, for
example one-off cancellation of appointments or hearings as long as
these are rearranged within a reasonable time; short-term
deprivation of money; small financial losses (compensated
separately) or losses of opportunity; delays that have no material
impact. Inconvenience that does not intrude on working time, for
example having to bring a complaint to the Ombudsman.
Physiological
Short term minor pain (no more than 1-2 days), which can be
managed by use of non-prescription medication and where the person
affected can still function normally.
180

Bereavement92 Level 1 injustice will only exceptionally be relevant in cases that
involve bereavement. We will generally find that any injustice
involving bereavement made worse by poor service merits
compensation. Exceptionally this may be applicable for some cases
involving very minor handling or communication failings that had
little impact on the person affected.
Case examples
 A GP failed to warn a complainant that they faced removal from their
practice list, but we agreed with the practice that the relationship had
broken down.
 An organisation failed to notify a complainant that a Judge had decided a
hearing should not go ahead. The person affected only found out when they
arrived in court.
LEVEL 2 (£100 - £450)
These are cases which will generally be similar to, but more serious than cases
involving level 1 injustice, but where we consider that an apology on its own is not
an adequate remedy. Typically the injustice will arise from a relatively low impact
failing, often resulting in a degree of distress, inconvenience or minor pain, but
the duration of the injustice will tend to be longer than in cases with level 1
injustice. Alternatively level 2 may involve single instances of more serious
injustices where the impact was of short duration. We would expect the person
affected to recover quickly once the poor service had ceased. Level 2 injustice will
not usually have a significant lasting impact, or any effect on the complainant’s
ability to live a relatively normal life.
Emotional
Distress, worry, annoyance and similar injustice of the sort which a
healthy adult would be expected to deal with on a regular basis,
without external support, and which does not impact on the
affected person’s day to day functioning, or their ability to live a
normal life; for a period from 1-2 weeks to about six months. We
would reasonably expect any impact to diminish completely in the
fullness of time. Shorter periods of more serious distress.
Material
Instances of poor complaint handling where there is a delay of
more than a few weeks, up to around one year (or longer if we find
that there was no substance to the complaint);
Delay in determination of an overseas immigration application of up
to a year; cases involving short periods of financial or other
hardship - up to a month; inconvenience which has more than a
92 There are five TOI bereavement types: B1: Bereavement arising from avoidable death;
B2: Bereavement where survival chances were compromised or where there was a loss of
opportunity to provide treatment that may have prevented or delayed death;
B3: Bereavement where the impact of death was exacerbated by poor standards of care or
treatment, where there is no evidence that service failure was a contributory cause of the death;
B4: Bereavement where opportunity was lost to properly prepare for death or to be with the
deceased at time of death; or where the deceased person’s family were excluded from decisions
about care and treatment;
B5: Bereavement exacerbated by poor complaint handling or by failure to provide explanations
about the circumstances of a death.
181

short-term or one off impact, for example when a failing by a GP
practice meant the person affected now has to travel to a practice
which is significantly further away; or where the person affected
has to repeatedly chase the organisation to carry out an action; or
which impacts on working time or requires the person affected to
waste holiday time.
Physiological
Minor pain lasting from a few days to a month; severe pain lasting
for no more than a week. Loss of opportunity for a better clinical
outcome in cases involving less serious illnesses or the outcomes of
minor injuries.
Bereavement B3 cases involving relatively minor failings which did not cause
significant pain or suffering to the deceased, or distress to the
person affected or other family members at the time;
B4 cases involving minor failures in communication which caused a
small degree of distress or worry against a background of
bereavement (or serious illness if the failures preceded the
patient’s death). B5 cases involving delays of up to six months in
responding to a complaint, or provision of a response which does
not resolve the complaint.
Case examples
 Prisoner placed on reduced privileges due to prison error.
 A GP administered injections to a complainant in their feet rather than their
arm. This did not make their condition worse but did delay them in being
treated appropriately.
182

LEVEL 3 (£500 - £950)
This would include cases where the injustice would have a moderate impact (for
example, in terms of distress, worry, inconvenience) but has lasted for significant
period of time; it may also involve cases where a higher impact injustice has been
suffered for a short period. The failings may impact to some extent on the
affected person’s ability to live a relatively normal life, for example due to stress,
impaired sleep, or high levels of inconvenience or uncertainty. However once the
situation has ceased, the person affected would be expected to recover quickly.
Emotional
Distress, upset or worry lasting 6-12 months. Significant distress
(that is, distress which results in a degree of functional
impairment93) lasting from a few weeks to three months (or
shorter periods where the symptoms are greater). Single
traumatic or highly distressing experiences where there was no
other significant adverse impact. Significant embarrassment or
humiliation.
Material
Very poor complaint handling; e.g. delays of over a year; or
with delays of over six months combined with qualitative
failures such as provision of incorrect or incomplete responses.
Delay of over a year in overseas immigration cases resulting in
material uncertainty; Financial or other hardship lasting three
to -six months.
Physiological
Minor pain lasting up to about three months; severe pain up to
a month. Losses of opportunity for a better clinical outcome in
cases not involving terminal, life threatening or seriously
debilitating illness.
Bereavement
B2 cases where we accept that it was unlikely that the patient
would have survived, but where a remote chance of survival
was lost. (Most B2 injustices will be at least level 4).
B3 cases where there were failures in care which caused
moderate distress or discomfort to the patient, and/or which
added to the family’s bereavement after the patient’s death.
B4 cases where poor communications with the patient’s family
resulted in significant worry or distress.
B5 cases with very poor complaint handling.
Case examples
 An organisations mishandling of a third party debt order meant the complainant
missed the opportunity to pursue the debt.
 Delays by a hospital in making appropriate referrals and performing texts
meant the affected person’s bladder cancer was diagnosed five months after
the appropriate target. This did not affect the outcome of the person affected
but caused significant anxiety.
93 Significant distress will usually involve one or more of the following:
 Clinical stress – i.e. consulting a doctor for stress that was not there previously
 Sleeplessness or irritability
 Poor performance at work
 Increased drug use/alcohol consumption
183

LEVEL 4 (£1,000 - £2,950)
This level includes cases that have a significant and/or lasting impact on the
person affected, such that it affects their ability to live a relatively normal life to
some extent. Generally the injustice will go beyond ‘ordinary’ distress or
inconvenience, except in cases where it is very prolonged; the injustice will often
be such that, even after the poor service ends, the failure could be expected to
have some lasting impact on the person affected. The matter may ‘take over’ the
affected person’s life to some extent.
Emotional
Distress lasting over 12 months. Significant distress, lasting over
three months, or which is ongoing. Less serious trauma cases.
Material
This would include financial or other significant hardship or
other adverse impact on quality of life, lasting in excess of six
months. Including delays in handling overseas immigration or
other applications in excess of two years; exceptionally poor
complaint handling extending over several years, or involving
repeated dishonest or disingenuous responses which
deliberately seek to evade responsibility94.
Physiological
Minor95 pain (P1) lasting for three months to a year; severe pain
(P2) for one to three months. Loss of opportunity for better
clinical outcome in cases of moderately serious illness where
there is no reduction in life expectancy.
Bereavement
B2 cases where there was a small but tangible possibility that
the person affected would have survived, which was
compromised.
B3 cases where the affected person’s suffering was prolonged
or where the failures in care were particularly serious, causing
significant distress to the person’s family.
B4 cases where poor communication had a significant impact on
the surviving family’s last memories of the person affected.
B5 cases where the complaint handling was particularly poor,
impacting on the family’s ability to find closure.
Case examples
 The actions of an organisation led to a defendant who threatened a family
being acquitted. We could not say the outcome would have been different
but the uncertainty of not knowing was an injustice in itself.
 A terminally ill man’s final days were not properly planned and were more
distressing than they should have been. A lack of proper nutrition, hydration
and clinical input meant he was not give the best chance of surviving for
longer.
94 Only the very worst complaint handling cases will result in a level 4 injustice; financial remedy
will usually be towards the lower end of the range.
95 Minor pain may eventually cease to be ‘minor’ if it continues for an extended period.
184

LEVEL 5
(£3,000 - £9,950)
Typically these will have a marked and lasting detrimental effect on the person
affected and their ability to live a relatively normal life. Recovery will take
significant amounts of time. Level 5 injustices will not usually include cases
where the primary injustice is emotional, except where this has been particularly
traumatic or is prolonged and ongoing; most cases will also involve significant
material or health injustices or bereavement.
Emotional
More serious trauma cases; cases with extended severe
distress/worry, lasting over several years, or which is ongoing
and where there is no prospect of relief in the near term.
Material
Prolonged financial hardship lasting several years (for example
long-term child support cases).
Significant and long term negative impact on the affected
person’s quality of life, for example permanent loss of mobility
or independence;
Loss of significant financial opportunities or life chances, for
example the loss of opportunity to go to university, or to
develop a career, where we cannot say on balance that these
opportunities would have been taken up.
Physiological
Cases involving long-term pain or illness. Minor pain lasting for
an extended period (over a year) or which is ongoing and there
is no prospect of relief in the near term. Severe pain lasting
more than three months. Permanent minor disability; cases
where major surgery could have been avoided or was
unnecessary; cases where the affected person’s prognosis or
life expectancy is worsened.
Bereavement
B2 cases where there was a missed fair96 chance of survival or
where we consider that poor service was a significant
contributory factor in the death; or where there was only a
small chance of survival but where the patient’s suffering was
extended.
B3: Unlikely to be applicable except where there was
exceptional suffering and distress.
B4 and B5: Unlikely to be applicable where these are the
primary injustice
Case examples
 Mishandling of an asylum application left the person affected without access
to public funds or associated benefits for an extended period causing
financial worries and distress.
 Incomplete investigations prior to hip surgery, inadequate consent and
record keeping led to the complainant experiencing the pain discomfort and
distress of a hip replacement that was unneeded.
96 These will be cases where the chance of survival was approaching 50% but where we still cannot
find on balance of probabilities that death was avoidable.
185

LEVEL 6 (£10,000 or more)
These are the most serious cases seen by the Ombudsman; involving devastating or
irreversible injustice, such that the person affected will be affected permanently,
or where recovery is likely to take several years, or where a reduced quality of life
has been endured for a considerable period. Typical examples include avoidable
death and injuries resulting in permanent disability or disfigurement.
Emotional
Very severe trauma (which may be accompanied by mental ill
health or mental/social disability); severe distress over an
extended period (generally several years)
Material
Hardship, over an extended period (5 years or more);
significant and sustained deterioration in quality of life (e.g.
unwanted pregnancy and birth); loss of a major life chance
which we can say on balance of probabilities would have
happened e.g. the chance to attend university, start a new
life in a different country, or pursue a chosen career 97
Physiological
Long-lasting, untreatable pain; very serious injury; loss of or
damage to a significant aspect of the body; permanent major
disability; Seriously curtailed life expectancy; loss of
opportunity to prevent illness becoming terminal and where
death is expected in the near future.
Bereavement
B1: All avoidable deaths;
B2: Deaths which were not avoidable but where there was a
loss of a fair chance of survival which is exacerbated by other
factors; for example extensive suffering
B3: Unlikely to be applicable.
B4 and B5: Unlikely to be applicable where these are the
primary injustice
Case examples
 Three planning appeal decisions in one case were mishandled and
subsequently quashed, leading to the person affected being unable to
properly plan and run their business for a substantial period of time.
 The person affected died of sepsis due to a failure of a hospital to carry out
appropriate and thorough investigations of their symptoms. It is highly
probable the person would have survived had treatment been prescribed
quicker.
97 Note the distinction between situations in which we can say on balance that these outcomes
would have transpired (level 6), and those where we can only say that there was a loss of
opportunity (level 4/5).
186