This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Obstetric Pressure Sore Guideline and assessment tool'.


Trust Policy 
 
Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
Issue Date 
Review Date  
Version 
3rd July  2019 
31st June 2024 

Purpose 
This policy will enable compliance with current guidelines and recommendations for 
prevention and management of pressure ulcers, including NHS improvement and NICE 
guidance, High Impact Action “Your Skin Matters”. Effective implementation will reduce co-
morbidity enables patients to return their normal activity and home or place of care, reduce 
inpatient time and health care costs. The application will improve communication and 
ensure consistency of care across healthcare providers. 
Who should read this document? 
Nurses, Doctors, Health Care Assistants, Student Nurses, Physiotherapists, Therapists, 
Dietician and other trust healthcare workers providing patient care 
Key Messages 
Pressure  ulcers  are  largely  avoidable  if  action  is  taken  to  prevent  and  manage  patients  appropriately 
and at an early stage. 
The following actions are needed: 
  Assessment of risk  
  Assessment of the skin condition  
  Planning patient care based on assessment findings 
  Implementation of prevention strategies with appropriate documentation 
  Evaluation of patient response to risk prevention and needs management 
  Consideration of safeguarding  
 
 
 
Core accountabilities 
Owner 
Matron for Harm Free Care 
Review  
Nursing and Midwifery Operational Committee 
Ratification 
Chief Nurse 
Dissemination 
Matron for Harm Free Care 
(Raising Awareness) 
Compliance 
Matron for Harm Free Care 
Links to other policies and procedures 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

 
 End of Life Care in Hospital Policy  
Incident Management Policy  
Intentional Care Record  
Moving and Handling People and Objects Policy  
Nutrition and Mealtimes Policy  
Safe Operating procedures for moving and handling techniques of patients and objects  
The Carers policy  
The Management and Use of Medical Devices Policy  
The Safeguarding Adults at Risk Policy  
Waterlow, Skin Assessment 
 
Version History 
V1  May 2010 
Initial document 
V2  August 2012 
Revised and reformatted 
V3  July 2019 
Revised 
The Trust is committed to creating a fully inclusive and accessible service.  Making equality and 
diversity an integral part of the business will enable us to enhance the services we deliver and 
better meet the needs of patients and staff. We will treat people with dignity and respect, promote 
equality and diversity and eliminate all forms of discrimination, regardless of (but not limited to) 
age, disability, gender reassignment, race, religion or belief, sex, sexual orientation, marriage/civil 
partnership and pregnancy/maternity. 
An electronic version of this document is available on Trust Documents.  
Larger text, Braille and Audio versions can be made available upon 
request. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

Contents  
 
Section  
Description  
Page  
1  
Introduction  
4  
2  
Purpose, including legal or regulatory background  
4  
3  
Definitions  
5  
4  
Duties  
5  
5  
Standards- Key Performance Indicators  
5  
6  
Overall Responsibility for the Document  
9  
7  
Consultation and ratification  
9  
8  
Dissemination and Implementation  
10  
9  
Monitoring Compliance and Effectiveness  
10  
10  
References and Associated Documentation  
10  
Appendix 1  
Dissemination Plan  
12  
Appendix 2  
Review and Approval Checklist  
13  
 
 
 
 
 
 
 
 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 



Introduction  
 
1.1. Pressure ulcers remain concerning and mainly avoidable harm associated with 
healthcare delivery. In the NHS in England, 24,674 patients were reported to have 
developed a new pressure ulcer between April 2015 and March 2016, and treating 
pressure damage costs the NHS more than £3.8 million every day.  
1.2. University Hospitals Plymouth NHS Trust (UHPNT) recognises that the 
prevention and management of pressure ulcers are crucial to good patient 
outcomes and improving the patient experience.  
 

Purpose  
2.1. The  Trust  will  ensure  that  all  inpatients  undergo  an  assessment  of  their  physical 
condition  on  admission  and  all  appropriate  measures  will  be  taken  to  prevent  the 
development of avoidable pressure ulcers while in the care of the Trust.  
2.2. Where  patients  are  admitted  with  pressure  ulcers  or  develop  them  in  our  care, 
treatment will be administered that prevents any further deterioration and promotes 
healing. 
2.3. This  policy  is  intended  to  establish  a  standardised  approach  and  framework  for 
healthcare professionals undertaking the care of patients including all ages with a 
pressure ulcer, or at risk of developing one. 
2.4. The policy and guidelines are based on current best practice statements, position 
documents,  expert  opinion,  National  and  European  guidelines  and  research 
evidence where it exists. 
2.5. The  development  of  pressure  ulcers  may  in  some  instances  be  an  indication  of 
neglect  by  the  care  provider.  If  there  is  a  concern  that  an  adult  at  risk  may  have 
been abused or is at risk of abuse, a safeguarding adults referral must be made. It 
must also be recognised that some pressure ulcers may not be preventable. 
 

Definitions  
 
3.1. A pressure ulcer is a localised damage to the skin and/or underlying tissue, usually 
over a bony prominence (or related to a medical or other devices), resulting from 
sustained pressure (including pressure associated with shear). The damage can be 
present as intact skin or an open ulcer and may be painful 
 
3.2. EPUAP/NPUAP Classification (2014) 
 
Category 1 
Non-blanchable erythema 
Intact  skin  with  non-blanchable  redness  of  a  localized 
area  usually  over  a  bony  prominence.  Darkly  pigmented 
skin  may  not  have  visible  blanching;  its  colour  may  differ 
from the surrounding area. The area may be painful, firm, 
 
soft, warmer or cooler as compared to the adjacent tissue. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 





Category 2 
Partial thickness skin loss  
Partial thickness skin loss of dermis presenting as a 
shallow ulcer with a red pink wound bed, without slough. 
May also present as an intact or open/ruptured serum-
filled or serosanguinous filled blister. Presents as a shiny 
or dry shallow ulcer without slough or bruising*. This stage 
should not be used to describe skin tears, tape burns, 
 
incontinence-associated dermatitis, maceration or 
 
excoriation. 
* Bruising indicates suspected deep tissue injury. 
Category 3 
Full thickness tissue loss.  
Subcutaneous  fat  may  be  visible  but  bone,  tendon  or 
muscles  are  not  exposed.  Slough  may  be  present  but 
does  not  obscure  the  depth  of  tissue  loss.  May  include 
undermining 
and 
tunnelling. 
The 
depth 
of 

Category/Stage  3  pressure  ulcer  varies  by  anatomical 
 
location.  The  bridge  of  the  nose,  ear,  occiput  and 
malleolus do not have (adipose) subcutaneous tissue and 
 
Category/Category  3  ulcers  can  be  shallow.  In  contrast, 
areas of significant adiposity can develop extremely deep 
Category/Category 3 pressure ulcers. The bone/tendon is 
not visible or directly palpable. 
Stage 4 
Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon 
or muscle
.  
Slough  or  eschar  may  be  present.  Often  includes 
undermining 
and 
tunnelling. 
The 
depth 
of 

Category/Category 4 pressure ulcer varies by anatomical 
location.  The  bridge  of  the  nose,  ear,  occiput  and 
 
malleolus do not have (adipose) subcutaneous tissue and 
 
these  ulcers  can  be  shallow.  Category/Category  4  ulcers 
can extend into muscle and/or supporting structures (e.g. 
fascia,  tendon  or  joint  capsule)  making  osteomyelitis  or 
osteitis likely to occur. Exposed bone/muscle  is visible  or 
directly palpable. 
Unstageable  
Full-thickness skin or tissue loss – depth unknown 
Full  thickness  tissue  loss  in  which  actual  depth  of  the 
ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, grey, 
green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the 
wound  bed.  Until  enough  slough  and/or  eschar  are 
removed to expose the base of the wound, the true depth 
 
cannot  be  determined,  but  it  will  be  either  a 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 


Category/Category 3 or 4.  
Stable  (dry,  adherent,  intact  without  erythema  or 
fluctuance)  eschar  on  the  heels  serves  as  “the  body’s 
natural (biological) cover" and should not be removed. 
Deep tissue damage- 
Depth unknown  
 
A purple or a maroon localized area of  discoloured intact 
skin  or  blood-filled  blister  due  to  damage  of  underlying 
soft  tissue from pressure and/or  shear. The area may be 
preceded  by  tissue  that  is  painful,  firm,  mushy,  boggy, 
warmer  or  cooler  as  compared  to  adjacent  tissue.  Deep 
tissue  injury  may  be  difficult  to  detect  in  individuals  with 
dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a 
  dark  wound  bed.  The  wound  may  further  evolve  and 
become  covered  by  thin  eschar.  Evolution  may  be  rapid 
exposing  additional  layers  of  tissue  even  with  optimal 
treatment. 
 
3.1. Device Related Pressure Ulcer. A pressure ulcer that forms as a direct result of 
pressure/friction/shear caused by a medical device. With the exception of mucosal 
pressure ulcers, these should be ‘categorised’ as above. 
3.2. Moisture Associated Skin Damage (MASD). Damage to the skin that occurs as a 
direct result of excess levels of moisture at the skin surface (e.g. urine, faeces, 
sweat, wound exudate) 
3.3. SSKIN Bundle. A bundle of care that addresses Skin assessment, Surface, Keep 
moving, Incontinence and Nutritional needs of the patient 
3.4. .Present on Admission (POA) Pressure Ulcer. A pressure ulcer that is observed 
during the skin assessment undertaken on admission to that service 
3.5. New (acquired) Pressure Ulcer. The definition of a new pressure ulcer within a 
setting is that it is first observed within the current episode of care 
 

Duties 
4.1. All  clinical  staff  are  responsible for  the  initial  and  ongoing  assessment  of patients 
for the risk of acquiring pressure ulcers, escalating and reporting any incidence of 
pressure ulcers or any safeguarding concerns, and for the delivery of preventative 
measures and treatment of pressure ulcers. 
4.2. All  Ward/Departmental  Managers  are  responsible  for  ensuring  the  policy  is 
implemented by staff in their area of responsibility, to monitor and investigate any 
incidence  of  new  hospital-acquired  pressure  ulcer  and  to  implement  an  annual 
action  plan  with  specific  actions  if  incidents  occur  to  reduce  overall 
incidence/incidents. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

4.3. All  Matrons  are  responsible  for  ensuring  the  policy  is  implemented  in  the  area  of 
responsibility  and  providing  assurance  to  the  Care  Group  and  Service  Line 
Management Team of compliance with the policy. 
4.4. Care  Groups  and  Service  Lines  must  review  and  monitor  compliance  with  the 
policy. They must identify any areas of concern and implement changes to practice 
where required. 
4.5. The  Tissue  Viability  Team  provides  support  for  staff  implementing  the  policy  and 
specialist advice where required for patient management. Monitor the effectiveness 
of  the  policy  and  provide  support  for  Matrons  /  Ward  managers  to  develop  and 
implement  action  plans,  report  to  the  Nursing  and  Midwifery  Operational 
Committee on the effectiveness of the policy. 
 

Standards- Key Performance Indicators 
5.1. On admission 
5.1.1.  All  patients  will  receive  an  assessment  of  their  risk  of  developing  pressure 
ulcers and comprehensive skin assessment as part of the overall assessment 
within  six  hours  of  admission  and  following  any  transfer  of  care  i.e.  ward  to 
ward, theatre to ward. 
5.1.2.  The  risk  assessment  and  the  findings  from  the  assessment  of  the  patient’s 
skin  using  the  EPUAP  tool  must  be  recorded  in  the  nursing  admission 
notes/record.  
5.1.3.  A clear plan of care and any interventions must be documented and should 
take into account the care guidance available on the risk assessment form as 
well  as  all  elements  of  the  SKIN  bundle.  (HIA,  2009)    If  indicated  intentional 
care rounding and appropriate documentation should be commenced 
5.1.4.  The  site,  extent  and  category  of  any  skin  damage  should  be  documented 
and if wound dressings are required a wound assessment/treatment chart must 
be used.  
5.1.5.  All  Patients  admitted with  skin  damage  must  have  a  clinical  incident  (Datix) 
form completed within 24 hours. 
5.1.6.  Consideration needs to be given to patients with skin damage and whether a 
safeguarding concern should be raised with the local authority. 
5.1.7.  All pressure ulcers classified as category 2,3,4, unstageable or a DTI should 
have a digital image taken, using either the SNAP technology or by requesting 
through medical photography, which is then kept in the patient’s clinical record 
5.2. Prevention 
5.2.1.  All unit/ward nurses will develop a plan of care for all patients considered at 
risk of pressure damage. This plan will include the use of self-care strategies, 
pressure  relieving  equipment,  positioning  schedules,  skin  care  requirements 
(including  continence  management),  moving  and  handling  needs  and 
nutritional requirements. (See NICE clinical guideline CG179 for further advice) 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

.Consideration needs to be given to all aspects of the SSKIN bundle and where 
necessary ongoing use of intentional rounding. 
5.2.2.  The  plan  of  care  will  take  into  consideration  the  findings  of  the  risk 
assessment,  patient  comfort  and  acceptability,  critical  care  needs,  patient 
weight  (BMI)  and  MUST  assessment,  general  health,  skin  assessment, 
continence issues and any safety issues. 
5.2.3.  If equipment required is not in place within 6 hours a clear plan of care must 
be  documented  which  includes  actions  taken  to  minimise  the  risk  of  damage 
(eg.  increased  frequency  of  repositioning)  and  the  plan  for  obtaining 
equipment.  All  patients  who  are  deemed  at  risk  should  as  a  minimum 
preventative measure be placed upon a high specification foam mattress. 
5.2.4.  Staff  will  seek  specialist  advice  as  appropriate,  e.g.,  manual  handling, 
dietician, tissue viability team. All Staff will document when they have referred 
the patient in the nursing notes. When the specialist advice has been provided 
with the nurse will ensure it is incorporated into the patient’s plan of care within 
24 hours.  
5.2.5.  A Waterlow risk assessment and skin assessment will be documented daily 
(and if the patient’s clinical condition changes significantly) and the care  plan 
updated to reflect any changes. 
5.3. Treatment 
5.3.1.  All  patients  with  pressure  damage  must  have  an  incident  form  completed 
within 24 hours. A referral to tissue viability using the internal referral form on 
SALUS  must  be  made  for  all  patients  with  category  3,  4,  or  unstageable 
pressure ulcers, or DTI and this should be accompanied by a digital image of 
the wound.  
5.3.2.  Once  pressure  damage  has  been  identified  it  must  be  reassessed  on  each 
dressing change using the EPUAP grading tool, this should at the very least be 
twice  a  week  unless  the  patient  is  only  having  weekly  dressing  changes.   
However,  the  patient’s  overall  skin  condition  should  be  examined  each  shift, 
using the EPUAP tool as guidance. All findings must be recorded in the nursing 
notes. 
5.3.3.  Wound  documentation  will  include  wound  dimensions,  using  ruler 
measurements. This can be supported by body mapping, medical photography 
or  SNAP  photography  images  uploaded  electronically  at  ward  level.  A  wound 
assessment chart must be completed. 
5.3.4.  The ward/unit nurse responsible for the patient must ensure a plan of care is 
provided,  detailing  measures  to  prevent  further  damage  and  assist  with  the 
treatment.  This  plan  will  include,  for  example,  use  of  self-care  strategies, 
pressure  relieving  equipment,  positioning  schedules,  skin  care  requirements, 
moving  and  handling  needs,  nutritional  and  wound  care  requirements. 
Specialist advice on treatments to be sought as required. 
5.3.5.  Ulcers on the feet that are a result of pressure must have a clinical incident 
(Datix) form completed within 24 hours. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

5.4 Patient and Carer participation  
5.4.1  Staff  will  actively  encourage  patients/carers  to  participate  in  the  prevention 
and  treatment  of  those  at  risk  of  pressure  damage.  This  will  encompass 
strategies  of  repositioning,  skin  observation,  safe  use  of the equipment  and 
passive exercises.  
5.4.2  Staff will utilise a range of information resources to assist with this process, 
for example, the tissue viability resource file or link nurses.  All interventions 
and education must be clearly documented in the nursing care record. 
5.4.3  The carer’s policy should be referred to in all instances when pressure ulcer 
prevention  or  treatment  is  delegated  to  a  carer.  That  care  remains  the 
responsibility  of  the  registered  practitioner,  as  does  the  communication  and 
support of that carer in their caring role on the ward. All agreed on care to be 
delivered  by  the  carer  must  be  documented  and  evaluated  in  the  patient’s 
care plan.  
5.5 Non Concordance 
5.5.1  Each time a patient declines to be repositioned it must be clearly documented 
in  the  nursing  notes.  Patients  must  continue  to  be  offered  to  reposition  in 
accordance with their risk assessment.  
5.5.2  A patient who declines to reposition more than 2 times in succession should 
be reviewed by the ward manager or their delegated deputy. 
5.5.3  Reasons for non-concordance must be addressed and dealt with if possible 
i.e.  pain  when  moving  -  patients  may  need  analgesia  to  facilitate  regular 
repositioning.  
5.5.4  The plan of care should also be discussed with the patient their family and or 
carers, including an explanation of the risk and potential outcomes, with clear 
documentation  in  the  patient’s  clinical  record  that  this  has  been  done  and 
that  the  patient,  their  family  and  carers  where  applicable  understand  those 
risks and potential outcomes. 
5.5.5  A referral to tissue viability should be made at an early stage for any patient 
who is non-concordant with their repositioning care plan.  
5.6 End of life care 
5.6.1  For patients in the Last Days of Life, every effort should be made to continue 
to  undertake  regular  total  skin  assessment  and  full  implementation  of  the 
SSKIN bundle as part of an individualised care plan and taking into account 
the wishes of the patient, their family and carers as applicable.  
5.7 Education 
5.7.1  Staff  involved  in  caring  for  patients  at  risk  of  developing,  or  who  have 
developed a pressure ulcer have a professional responsibility to ensure that 
they attend training in pressure ulcer prevention and treatment. 
5.7.2  The  Tissue  Viability  team  offer  update  sessions  in  pressure  ulcer 
assessment and treatment on a regular basis which staff can book on to. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 

 

5.7.3  A  designated  registered  nurse  and  unregistered  nurse  will  act  as  ward  link 
nurses and attend the nurse link meetings. 
5.8 Safeguarding 
5.8.1  The  guidance  issued  by  the  Department  of  Health  and  Social  Care  in 
(January  2018)  in  the  document  Safeguarding  Adults  Protocol:  Pressure 
Ulcers and the interface with a safeguarding enquiry should be followed. The 
adult  safeguarding  support  tool  within  this  document  should  be  used  to  aid 
any  decision  about  whether to  raise a  safeguarding  adults  concern  with  the 
local authority.   
5.9 Discharging patients with pressure ulcers or other skin damage 
5.9.1  A patient who is deemed ‘at risk’ of developing a pressure ulcer or other skin 
damage should have a total skin assessment on the day of discharge. 
5.9.2  A  patient  with  a  pressure  ulcer  or  other  skin  damage  should  be  discharged 
with  a  documented  wound  care  assessment  and  plan  and  this  will  be 
recorded  in  the  patient’s  notes.  An  image  should  be  taken  of  the  wound, 
either using SNAP or medical photography on the day of discharge.  
5.9.3  A patient discharged with category 3, 4 or an unstageable pressure ulcer or a 
deep  tissue  injury  should  be  referred  for  further  assessment  by  the 
community team. This referral should be documented in the patient’s notes. 
 

Overall Responsibility for the Document  
6.1. The Matron for Harm Free Care has overall responsibility for developing this policy 
in consultation with other relevant clinical staff.  
6.2. Responsibility  for  implementation of  this  policy  lies  with  clinical  teams  within  Care 
Groups. 
6.3.  This policy will be reviewed in line with Trust Policy of five years and earlier if any 
significant changes are indicated. 
 

Consultation and Ratification  
 
7.1. The  design  and process  of  review  and  revision  of  this  policy  will  comply  with  The 
Development and Management of Trust Wide Documents. 
7.2. The review period for this document is set as a default of five years from the date it 
was  last  ratified,  or  earlier  if  developments  within  or  external  to  the  Trust  indicate 
the need for a significant revision to the procedures described.   
7.3. This  document  will  be  approved  by  the  Nursing  and  Midwifery  Operational 
Committee and ratified by the Chief Nurse. 
7.4. Non-significant  amendments  to  this  document  may  be  made,  under  delegated 
authority from the Chief Nurse, by the nominated author.  These must be ratified by 
the Chief Nurse and should be reported, retrospectively, to the approving board.   
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
10 
 

7.5. Significant  reviews  and  revisions  to  this  document  will  include  a  consultation  with 
named  groups  or  s  across  the  Trust.    For  non-significant  amendments,  informal 
consultation  will  be  restricted  to  named  groups,  or  categories  that  are  directly 
affected by the proposed changes. 
 

Dissemination and Implementation  
8.1. Following approval and ratification, this policy will be published in the Trust’s formal 
documents library and all staff will be notified through the Trust’s normal notification 
process, currently the ‘Vital Signs’ electronic newsletter. 
8.2. Document  control arrangements  will be in  accordance with The Development  and 
Management of Trust Wide Documents. 
8.3. The  document  author(s)  will  be  responsible  for  agreeing  on  the  training 
requirements associated with the newly ratified document with the Chief Nurse and 
for working with the Trust’s training function, if required, to arrange for the required 
training to be delivered. 
 

Monitoring Compliance and Effectiveness 
 
9.1. Incident  Reporting of New Pressure Ulcers (Hospital Acquired) category 2-4.  This 
information is available for Ward Managers / Matrons to review and trends will be 
reported back to Ward areas and Harm Free Care Group on a monthly basis by the 
Tissue Viability team. 
9.2. Hospital  Acquired  Pressure  Ulcers  :  All  category  3  and  4  new  hospital-acquired 
pressure  ulcers  are  subject  to  consideration  as  Serious  Incidents  Requiring 
Investigation  (SIRI),  and  following  the  Trust  policy  for  investigation  and  reporting 
will require and either a concise or full RCA determined by the level of harm to the 
patient  including  the  impact  on  their  quality  of  life.  As  part  of  this  process,  an 
interim  review  meeting  will  be  undertaken  with  the  Chief  Nurse  (or  nominated 
Deputy), Harm Free Care Matron and the Matron and Ward manager for the area 
involved. The root cause analysis and learning points will be reviewed at the Harm 
Free Care Group and disseminated across the trust. 
9.3. Process  monitoring  will  be  undertaken  by Ward  Managers/Matrons  as  part  of  the 
regular  audits  using  Meridian.  Ward  managers/Matrons  will  be  responsible  for 
implementing  any  remedial  actions  required,  with  support  from  the  tissue  viability 
team as needed. 
9.4. The  Trust  will  meet  any  statutory  requirements  for  data  collection/audit  to  meet 
external requirements (e.g.  Patient Safety Thermometer) and action plans agreed 
at ward level dependent on results. 
 
 
 
 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
11 
 

10 
References and Associated Documentation  
 
  European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel 
(2014) Pressure Ulcer Guidelines. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory 
Panel  
  DoH, Department of Health, (2010) Essence of Care; Benchmarks for Prevention & 
Management of Pressure ulcers. The Stationary Office, London.  
  Plymouth Diabetes Health Community web site: www.plymouthdiabetes.org.uk 
  National Institute of Clinical Excellence, NICE (cg119) March 2011 Diabetic Foot 
problems Inpatient management 
  Pressure ulcers: prevention and management   (NICE) Clinical guideline [CG179] 
Published April 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/resources/pressure-
ulcers-prevention-and-management-pdf-35109760631749 
(accessed 26/06/19)  
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
12 
 

Dissemination Plan and Review Checklist 
Appendix 1  
 
Dissemination Plan 
Document Title 
Prevention and Management of Pressure Ulcers 
Date Finalised 
July 2019 
Previous Documents 
Action to retrieve old copies 
 
Dissemination Plan 
Recipient(s) 
When 
How 
Responsibility 
All Trust staff 
July 2019 
Vital Signs 
Information Governance Team 
Tissue Viability Link Nurses  
July 2019  
Email & hard copy 
Lead Nurse for Tissue Viability  
for 
Ward/Department 
resource file  
Matrons/Ward Managers  
July 2019  
Email  
Lead Nurse for Tissue Viability  
 
Review Checklist 
Title 
Is the title clear and unambiguous? 
Yes 
Is it clear whether the document is a policy, procedure, protocol, 
Yes 
framework, APN or SOP? 
Does the style & format comply? 
Yes 
Rationale 
Are reasons for development of the document stated? 
Yes 
Development 
Is the method described in brief? 
Yes 
Process 
Are people involved in the development identified? 
Yes 
Has a reasonable attempt has been made to ensure relevant expertise 
Yes 
has been used? 
Is there evidence of consultation with stakeholders and users? 
Yes 
Content 
Is the objective of the document clear? 
Yes 
Is the target population clear and unambiguous? 
Yes 
Are the intended outcomes described?  
Yes 
Are the statements clear and unambiguous? 
Yes 
Evidence Base 
Is the type of evidence to support the document identified explicitly? 
Yes 
Are key references cited and in full? 
Yes 
Are supporting documents referenced? 
Yes 
Approval 
Does the document identify which committee/group will review it? 
Yes 
If appropriate have the joint Human Resources/staff side committee (or 
Yes 
equivalent) approved the document? 
Does the document identify which Executive Director will ratify it? 
Yes 
Dissemination & 
Is there an outline/plan to identify how this will be done? 
Yes 
Implementation 
Does the plan include the necessary training/support to ensure 
Yes 
compliance? 
Document Control  Does the document identify where it will be held? 
Yes 
Have archiving arrangements for superseded documents been 
Yes 
addressed? 
Monitoring 
Are there measurable standards or KPIs to support the monitoring of 
Yes 
Compliance & 
compliance with and effectiveness of the document? 
Effectiveness 
Is there a plan to review or audit compliance with the document? 
Yes 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
13 
 

Review Date 
Is the review date identified? 
Yes 
Is the frequency of review identified?  If so is it acceptable? 
Yes 
Overall 
Is it clear who will be responsible for co-ordinating the dissemination, 
Yes 
Responsibility 
implementation and review of the document? 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
14 
 

Equalities and Human Rights Impact Assessment 
Appendix 2 
 
Core Information 
Date 
July 2019 
Title 
Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
What are the 
To ensure compliance with the external guidance and recommendations for 
aims, objectives  prevention and management of pressure ulcers. Implementation will reduce co-
& projected 
morbidity, enable patients to return their normal activity and home or place of care, 
outcomes? 
reduce inpatient time and health care costs. The application will improve 
communication and ensure consistency of care across healthcare providers 
Scope of the assessment 
Pressure ulcer prevention forms a key part of clinical care for patients in all areas of the 
Trust and all clinical staff are expected to take responsibility for ensuring all appropriate 
measures are taken to minimise risk. 
Collecting data 
Race 
There is no evidence to suggest that there is an impact on race regarding 
this policy. 
However, data collected from  Datix incident  reporting and complaints  will 
ensure this is monitored. 
Consideration will be made if the information provided is required in a 
different language. 
Religion 
There is no evidence to suggest that there is an impact on religion or 
belief and non-belief regarding this policy. 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
 
The plan of care for patients includes nutritional requirements which may 
relate to specific religious beliefs. 
Disability 
There is no evidence to suggest that there is an impact on disability 
regarding this policy. 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
The document considers issues that may be identified in the plan of care 
for patients and recommendations will be made as required 
Consideration will be made if the information is required in different 
formats or the translation services are required. 
Consideration has been made for vulnerable adults and mental health and 
learning disability issues will be highlighted within the care plan as 
appropriate. 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
15 
 

Sex 
There is no evidence to suggest that there is an impact on sex regarding 
this policy. 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
Gender Identity 
There is no evidence to suggest that there is an impact on gender identity 
regarding this policy. 
 
However, data collected from Datix incident reporting and 
complaints will ensure this is monitored. 
Sexual Orientation 
There  is  no  evidence  to  suggest  that  there  is  an  impact  on  sexual 
orientation regarding this policy. 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
Age 
There is no evidence to suggest that there is an impact on age regarding 
this policy. 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
Socio-Economic 
There is no evidence to suggest that there is an impact on socio-economic 
regarding this policy. 
 
However, data collected from Datix incident reporting and complaints will 
ensure this is monitored. 
 
Human Rights 
The document has considered safeguarding issues which will be 
addressed following the Trust safeguarding processes. 
Informal carers will be encouraged to participate in the prevention and 
treatment as required. 
Data collected from Datix incident reporting and complaints will ensure this 
is monitored. 
 
What are the overall 
No comparative data have been used to date which means that no trends 
trends/patterns in the  or patterns have been identified 
above data? 
 
Specific issues and 
data gaps that may 

No gaps have been identified at this stage but this will be monitored via 
need to be addressed  data collected from datix incident reporting and complaints. 
through consultation 
 
or further research 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
16 
 

Involving and consulting stakeholders 
Internal involvement 
Matrons  
and consultation 
Ward Managers  
Specialist Staff – vascular, diabetes, plastic surgery 
Tissue viability & link nurses 
Chief Nurse 
Equality & Diversity Lead 
External involvement 
 
and consultation 
Impact Assessment 
Overall assessment 
Consideration will be made if the information provided is required in a 
and analysis of the 
different language. 
evidence 
 
The plan of care for patients includes nutritional requirements which may 
relate to specific religious beliefs. 
The document considers issues that may be identified in the plan of care 
for patients and recommendations will be made as required 
Consideration will be made if the information is required in different 
formats or the translation services are required. 
Consideration has been made for vulnerable adults and mental health and 
learning disability issues will be highlighted within the care plan as 
appropriate. 
The document has considered safeguarding issues which will be 
addressed following the Trust safeguarding processes. 
Informal carers will be encouraged to participate in the prevention and 
treatment as required. 
Action Plan 
Action 
Owner 
Risks 
Completion Date 
Progress update 
 
 
 
 
 
 
 
TRW.CLI.POL.457.3 Prevention and Management of Pressure Ulcers Policy 
 
17