This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Information following merger of royal and Aintree hospital'.

link to page 1 link to page 1 link to page 2 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 16 link to page 17 link to page 19 link to page 25 link to page 25
Anticipated acquisition by Aintree University 
Hospital Foundation Trust of Royal Liverpool and 
Broadgreen University Hospitals NHS Trust 
Decision on relevant merger situation and 
substantial lessening of competition 
SUMMARY ................................................................................................................. 1 
Background ........................................................................................................... 1 
Competitive Assessment ...................................................................................... 2 
ASSESSMENT ........................................................................................................... 4 
Parties ................................................................................................................... 4 
Transaction ........................................................................................................... 4 
Jurisdiction ............................................................................................................ 5 
Background ........................................................................................................... 5 
Counterfactual..................................................................................................... 16 
Frame of reference ............................................................................................. 17 
Competitive assessment ..................................................................................... 19 
Third party views ................................................................................................. 25 
Decision .............................................................................................................. 25 

Aintree University Hospital Foundation Trust (AUHFT) and Royal Liverpool 
and Broadgreen University Hospitals NHS Trust (RLBUHT) plan to merge to 
form a single NHS Foundation Trust (the Merger). AUHFT and RLBUHT are 
together referred to as the Parties. The Parties notified the Merger to the 
CMA on 22 March 2019.  

The Competition and Markets Authority (CMA) believes that it is or may be 
the case that the Parties will cease to be distinct as a result of the Merger; 
and that the turnover test is met. Accordingly, arrangements are in progress 
or in contemplation which, if carried into effect, will result in the creation of a 
relevant merger situation.1 
The Parties are university teaching hospitals which provide general NHS 
hospital services predominately to the city of Liverpool and the north Mersey 
area, and specialised services regionally to Merseyside, Cheshire, North 
Wales and the Isle of Man. The Parties are located near to each other and 
overlap in the provision of NHS elective services, NHS specialised and 
community services, NHS non-elective services and private patient services.  
Competitive Assessment  
In any merger control investigation, the CMA will assess the extent and nature 
of current (or pre-merger) competition. The current status of public policy 
choices about the role of competition within the provision of healthcare 
services is therefore a particularly relevant factor in the review of NHS 
In its recent merger investigations between NHS hospitals in Manchester, 
Birmingham and Derby/Burton,2 the CMA found that NHS providers were 
facing significant growth in demand for services, financial pressures, capacity 
constraints and greater levels of regulatory oversight. In these recent cases, 
the CMA also found that, although the relevant NHS service providers still 
competed for patients to some extent, competition between them was more 
limited than had previously been the case due to an increasingly more 
collaborative approach across the NHS in response to these constraints. In 
particular, the NHS Long Term Plan, the Five Year Forward View, local 
Sustainability and Transformation Partnerships (STPs) and the introduction of 
control totals have all dampened the role of competition for patients between 
NHS providers and placed far greater emphasis on collaboration and 
integration across providers within the Local Health Economy (LHE). 
 1 As set out in the merger notice, under section 56AA of the National Health Service Act 2006, upon the grant of 
application being made by NHS Improvement al  the property and liabilities of RLBUHT are transferred to AUHFT 
and RLBUHT wil  be dissolved and its establishment order revoked. Fol owing the Merger, AUHFT wil  continue 
as an NHS Foundation Trust and AUHFT and RLBUHT wil  cease to be distinct from each other. 
University Hospitals Birmingham/Heart of England: University Hospitals Birmingham/Heart of England (30 
August 2017), (hereafter UHB/HEFT Decision). Derby/Burton: Derby Teaching Hospitals/Burton Hospitals (2018). 
Bournemouth/Poole: Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust/Poole Hospital NHS 
Foundation Trust (2013). For Manchester, see Report on the anticipated merger between Central Manchester 
University Hospitals and University Hospital of South Manchester of 1 August 2017 (hereafter CMFT/UHSM 
Report): Central Manchester University Hospitals/University Hospital of South Manchester (2017). 

The evidence in this case shows that the continuation of the direction of 
national policies combined with local factors has substantially reduced the role 
of competition in organising the provision of NHS services in the Liverpool and 
north Mersey area.  
In assessing the potential impact of the Merger on competition in the provision 
of healthcare services, the CMA found each specialty to constitute a separate 
product frame of reference and, within each specialty, treated elective and 
non-elective services, as well as outpatient and inpatient (including day case) 
activities as separate frames of reference. The CMA distinguished between 
the provision of community services and services which are provided in 
hospital settings. The CMA also distinguished between private services and 
NHS services,3 and assessed the Merger on the basis of its impact on 
competition both ‘in’ and ‘for’ the market.  
With regard to elective services,4 the CMA has previously considered that 
NHS policies limit the role of competition,5 and these policies have developed 
over time such that the role of competition in the provision of elective services 
is limited at best, being replaced by increased collaboration between NHS 
service providers. The CMA took into account that for the past two years the 
Parties have been paid to provide elective services solely under a block 
contract system and have not been reimbursed under the Payment by Results 
(PbR) system. The CMA has found that this has very substantially reduced 
their incentive to compete for patients. The CMA also took into account 
capacity and regulatory constraints, and the existence of other providers in 
the area. 
The CMA did not identify competition concerns with regard to the provision of 
private patient services, non-elective services, specialised services or 
community services. In each case there was either no overlap, limited scope 
for patients to choose which hospital to attend, or a sufficient number of 
alternative healthcare providers in the area.  
10.  The CMA therefore believes that the Merger will not give rise to a realistic 
prospect of a substantial lessening of competition (SLC). 
11.  The Merger will therefore not be referred under section 33(1) of the 
Enterprise Act 2002 (the Act). 
 3 Within private services, each specialty constitutes a separate market and within each specialty, markets can be 
defined along inpatient and outpatient lines (as with NHS services). 
4 Such services are typical y planned or scheduled in advance and usual y require a referral from a GP or other 
primary care provider.  
Derby/Burton decision 2018Derby Teaching Hospitals/Burton Hospitals. 

12.  AUHFT manages Aintree Hospital in North Fazakerley, Liverpool. It provides 
a full range of general hospital services to the local population of 330,000 
people, covering the northern part of Liverpool and North Merseyside. 
Additionally, AUHFT provides specialised services to a broader catchment 
area of around 2 million people covering Cheshire, Merseyside, North Wales 
and the Isle of Man. The income of AUHFT in the financial year 2017/18 was 
£351 million, generated entirely in the UK.6 In the financial year 2017/18, 
AUHFT reported a deficit of £26.9 million. 
13.  RLBUHT manages two sites: (i) the Royal Liverpool University Hospital and 
the Liverpool University Dental Hospital, which are co-located in the city 
centre next to the University, and (ii) the Broadgreen Hospital in a suburb to 
the east of the city. RLBUHT provides general acute hospital services to 
around 750,000 people in total and specialised services to a broader 
catchment area of around 2 million people covering Cheshire, Merseyside, 
North Wales and the Isle of Man. The income of RLBUHT in the financial year 
2017/18 was £515 million, generated entirely in the UK.7  In the financial year 
2017/18, RLBUHT reported a deficit of £39.2 million. 
14.  The Merger will be structured as an acquisition by AUHFT of RLBUHT under 
sections 56A and 56AA of the National Health Service (NHS) Act 2006, but it 
is being treated by the Parties as a merger of equal partners, rather than as 
an acquisition. The key terms of the Merger will be set out in a Transaction 
Agreement pursuant to which RLBUHT will be dissolved and its establishment 
order revoked; all of the property and liabilities of RLBUHT will be transferred 
to AUHFT; and RLBUHT employees will transfer to AUHFT. Following the 
Merger, AUHFT will continue as an NHS Foundation Trust (FT). 
15.  As with other NHS mergers, there is no consideration associated with this 
 6 In the financial year 2018/19 AUHFT’s income was £340 milion. 
7 In the financial year 2018/19 RLBUHT’s income was £497 mil ion. 

16.  Each of AUHFT and RLBUHT is an enterprise and these enterprises will 
cease to be distinct as a result of the Merger.8 
17.  The UK turnover of RLBUHT exceeds £70 million, so the turnover test in 
section 23(1)(b) of the Act is satisfied. 
18.  The CMA therefore believes that it is or may be the case that arrangements 
are in progress or in contemplation which, if carried into effect, will result in 
the creation of a relevant merger situation. 
19.  The initial period for consideration of the Merger under section 34ZA(3) of the 
Act started on 1 July 2019 and the statutory 40 working day deadline for a 
decision is therefore 23 August 2019. 
20.  This section provides, first, a brief overview of the policy and regulatory 
background relevant to the Merger, and to the role of competition in the NHS 
generally; and second, an overview of the local health economy in which the 
Parties are active. The implications of these factors for the Merger are 
considered in the competitive assessment section. 
Regulation and competition in the NHS sector 
21.  The Health and Social Care Act 2012 (the HSCA) strengthened the incentives 
for NHS providers to compete for patient referrals by maintaining and 
improving the quality of patient care, with a view to making the NHS more 
responsive, efficient and accountable.9 
22.  This section provides a brief overview of the policy and regulatory bodies 
related to the Merger. 
 8 Section 79 (1) and (3) of the Health and Social Care Act (HSCA) 2012 state that where the activities of one or 
more NHS foundation trusts and the activities of one or more businesses cease to be distinct, this is to be treated 
as being a case in which two or more enterprises cease to be distinct enterprises for the purposes of Part 3 of the 
Act. AUHFT is an NHS foundation trust.  
9 The HSCA also established that mergers involving NHS foundation trusts were caught by the Enterprise Act 
2002 and gave the CMA (and Monitor) the power to enforce the Enterprise Act 2002.  

23.  The Department of Health is responsible for the NHS, public health and social 
care in England. It develops policy, introduces legislation and allocates 
funding from HM Treasury to the NHS. 
24.  Clinical Commissioning Groups (CCGs) are clinically-led bodies responsible 
for the planning and commissioning of healthcare services for their local area. 
CCGs commission most secondary care services (ie medical services 
provided by specialists or consultants in a field of medicine, whether in a 
hospital or community setting).  
25.  NHS England (NHSE) is responsible for setting the direction of the NHS and 
improving care. It is also the commissioner of primary healthcare services (ie 
medical services provided by general practitioners (GPs), dental practices, 
community pharmacies and high street optometrists) and specialised tertiary 
healthcare services (ie services provided in more specialised medical 
centres), and is responsible for overseeing the operation of CCGs. 
26.  NHS Improvement (NHSI) authorises and regulates NHS FTs, sets prices for 
NHS services (the National Tariff) and supports commissioners. NHSI also 
oversees NHS trusts in England, and assists and supports NHS trusts to 
ensure continuous improvement in quality and the financial sustainability of 
NHS services. On 1 April 2019 NHSE and NHSI came together to act as a 
single organisation. [Please see End Note 1] 
27.  The Care Quality Commission (CQC) is an independent regulator of 
standards in health and adult care. It monitors services to make sure that they 
are safe, effective, caring, responsive to patient needs and that providers are 
well led. It carries out unannounced inspections and gives ratings of acute 
28.  In its competitive assessment of the Merger, the CMA has taken into account 
how each of these bodies provide safeguards on hospital quality. 
How competition works between NHS hospitals 
29.  There are two models of competition in the provision of NHS healthcare 
services.10 These are competition for the market to attract contracts to provide 
services to patients, and competition in the market to attract patients.  
30.  Although, in the main, providers are free to decide which clinical services they 
will offer (including how much of their capacity to devote to each clinical area 
 10 CMA guidance on the review of NHS mergers (CMA29), paragraph 6.5 at Review of NHS mergers: CMA29 - 

and the degree of specialisation that they offer), competition for the market 
occurs as commissioners often use tenders to select providers11 that are best 
placed to offer certain services to patients. Providers therefore have an 
incentive to maintain their reputation for quality and value in order to 
demonstrate their credibility and to maximise their chance of winning a 
contract. These are often services with no or little patient choice and may be 
elective or non-elective treatments. 
31.  NHS providers in England receive income by attracting patients for elective 
treatments and maternity services.12 Historically, providers were paid at 
uniform nationally-mandated prices (the National Tariff) for every consultation 
or treatment made (in most services), based on PbR rules. The PbR payment 
model has therefore given providers incentives to improve quality to attract 
patient referrals from GPs.13 Patient choice and the introduction of incentives 
for NHS providers to compete for patients have been the reasons why the 
CMA has had a role in reviewing NHS mergers.14  
32.  However, as discussed in more detail below, current market conditions and 
recent policy development have significantly limited the Parties’ incentives to 
compete for elective patients. These policy developments are expected to 
further decrease the role of competition in the NHS (and, in turn, the CMA’s 
role in the review of NHS mergers) going forward. 
Current policies in the NHS 
33.  [] NHSI told the CMA that the changes in policy and payments regime 
increasingly promote collaboration and diminish the role of competition to 
such an extent that it is unlikely that NHS mergers could result in an SLC. An 
overview of NHSI’s views is provided below. 
34.  Since the introduction of the HSCA in 2012, the challenges facing the NHS 
have increased significantly. The increase in demand for NHS services – most 
notably resulting from an ageing population and increases in long term 
conditions – have put financial and operational pressure on the healthcare 
system. In response to these challenges, NHSI and NHSE have introduced 
new policies, which have shifted the focus towards encouraging performance 
 11 In this decision the terms ‘provider’ and ‘trust’ are used interchangeably. 
12 NHS providers have to be accredited under the ‘Any Qualified Provider’ system 
13 Derby/Burton decision 2018, paragraph 38Derby Teaching Hospitals/Burton Hospitals. 
14 CMA guidance on the review of NHS mergers (CMA29), paragraph 1.3 at Review of NHS mergers: CMA29 - 

improvements by promoting greater collaboration and away from competition.  
[Please see End Note 2] 
35.  In October 2014, NHSE published the Five Year Forward View,15 which set 
out  vision for greater integration of services and cooperation between 
providers. Although the Five Year Forward View did not set out exactly how 
these changes should happen, it suggested some steps that could be taken to 
support new ways of working, for example, allowing CCGs to move away from 
the activity-based payments envisaged by the PbR reimbursement regime. 
NHSI told the CMA that the Five Year Forward View received widespread 
support from the healthcare sector and the government, suggesting that the 
system designed by the HSCA was not working and not suited to meeting the 
NHS’s challenges. NHSI noted that ‘there was no reference to competition in 
the Forward View. The Forward View shifted the focus of improving NHS 
services from incentives which facilitated competition to a future of increased 
collaboration and integration
36.  STPs were announced in December 2015 as the next step for implementing 
the Five Year Forward View. STPs are made up of local commissioners, GPs 
and NHS providers and present an opportunity for the commissioners and 
providers to make decisions about local care together. 
37.  In January 2019, NHSE and NHSI published the NHS Long Term Plan (LTP), 
which sets out a comprehensive vision for moving the NHS to a new model of 
service delivery based on even greater collaboration and integration between 
health care providers than set out in the Five Year Forward View. This 
includes introducing new local health system partnerships called Integrated 
Care Systems (ICSs) and changes to payment mechanisms and licensing.  
38.  The LTP announced that the STPs will be developed into ICSs by April 2021. 
Like STPs, the intention is for ICSs to combine providers and commissioners 
into an LHE with shared goals and shared decision making. ICSs will be 
supported by more regulatory and contractual mechanisms – they will be 
codified through contracts between partner organisations which should 
redefine their relationships and incentives. While the exact details of how the 
ICSs will work are still being finalised, NHSI told the CMA that key features 
are likely to include the following:   
(a)  each ICS will typically have a single CCG, which is expected to cover a 
larger area than the footprints of the current CCGs. There will be a single 
set of commissioning decisions for local health systems;   
 15 NHS Five Year Forward View (2014) 

(b)  providers are likely to be bound into ICSs through potential new licence 
conditions (subject to consultation) requiring them to take responsibility for 
wider objectives in relation to the use of NHS resources and population 
health and longer-term contracts that include clear requirements to 
collaborate in support of system objectives;  
(c)  ICSs will implement local contracts to enable collaboration, which could 
include contracts which give a lead provider responsibility for integration 
of services for population;  
(d)  ICSs will agree system-wide objectives with NHSE and NHSI and be 
accountable for their delivery; and  
(e)  primary care networks will be members of ICSs, helping set the strategy 
of a local area – this will enhance links between primary and secondary 
providers. [Please see End Notes 3, 4 and 5] 
39.  How the LTP ambition and ICSs for the Liverpool area are envisaged to be 
developed are outlined below where the CMA discusses the One Liverpool 
40.  NHSI told the CMA that competition is no longer an effective force for 
performance improvement, both generally and in this particular LHE: ‘[
competition is not a suitable organising principle for NHS acute services and 
is unlikely to incentivise quality improvements. Instead, these key 
stakeholders have decided that organising the NHS around collaborative local 
systems is the most suitable way to improve quality for patients 
[] we now 
think that competition has reduced considerably since the introduction of the 
Act and is to a large extent no longer an operative force for performance 
improvement within the NHS’

41.   NHSI told the CMA that ‘it is important to think of [the LTP] as the effective 
policy for how the structures and rules of the NHS will develop. We therefore 
think that the LTP should be the primary policy document for assessing the 
role of competition in the NHS
42.  The CMA understands from NHSI that STPs and ICSs will change the 
relationship between the NHS organisations in each local health area. After a 
period where key policies in place were to promote competition between 
trusts, the introduction of STPs and ICSs indicates a shift away from the 
HSCA; these changes have removed the expectation that the trusts should 
operate focusing on their own interests only and created an expectation that 
the trusts should make decisions in a local system through collaboration and 
partnership with commissioners and providers, balancing the needs of 
different organisations to benefit patients. Additionally, these changes also 

envisage increasing links between the provision of secondary and primary 
care systems. Funding will also be made available to systems to deliver the 
visions of the LTP. Therefore, NHSI states: ‘By 2021, all providers and 
commissioners are expected to contract through ICSs. The intention is that 
they will facilitate a collaborative approach that will drive improvements to 
patient care. An intentional consequence of this is that providers and 
purchasers no longer act in the manner required for competition to provide 
effective incentives for performance improvement’
. [Please see End Note 6]  
43.  This means that providers and purchasers are no longer expected to contract 
with each other through a simply transactional relationship, per the HSCA. 
Rather, these reforms require them to develop strategies for the local health 
economy and to create payment mechanisms to allow the realisations of such 
strategies. NHSI told the CMA  that this may affect the scope for competition 
between the trusts in the following ways:  
(a)  if providers internalise the budgetary impact of any revenue increases on 
care purchasers, this is likely to dampen the providers’ incentives to 
generate additional patient activity via performance improvement 
(although they may continue to do so via other mechanisms); and  
(b)  the future contractual mechanism in which neighbouring providers are 
expected to work together to develop strategy and achieve improvements 
in care quality may reduce the scope and incentive for providers to 
increase their market share at the expense of their neighbours.  
44.  NHSI told the CMA that ‘our view is that the Forward View, STP and LTP 
reforms promote collaboration and diminish competition to such a degree that 
we think it is unlikely any hospital mergers should result in a significant 
lessening of competition’
45.  The CMA notes that similar sentiments about the trajectory of policy changes 
and the role of competition in the NHS were expressed by the House of 
Commons Health and Social Care Committee. For example, it recently 
reported that ‘the current legislation was designed to encourage choice and 
competition in the NHS, rather than collaboration. Since the NHS Five Year 
Forward View, the NHS has had to use workarounds to overcome barriers 
posed by the legislation’
 16 ‘NHS Long-Term Plan: legislative proposals’, Fifteenth report of session 2017-19, 24 June 2019. 

Other impacts on Trusts’ decision-making  
46.  The changes in the institutional environment discussed above have been 
accompanied by a series of other changes to policy and incentives, which 
have changed the decision-making process of the NHS providers and, in turn, 
reduced their ability to respond to market incentives. This has had the 
greatest effect on FTs (such as AUHFT). 
47.  Since 2013, a series of measures have been introduced which have 
significantly affected the landscape in which FTs operate and has weakened 
their incentives to compete for market share:  
(a)  The Trust Development Authority (TDA) and Monitor merged in June 
2015 (creating NHSI), which reduced the difference in the regulatory 
environment facing ordinary NHS trusts and NHS FTs, which has led to 
the implementation of the Single Oversight Framework (SOF). The SOF 
was established in 2016 for measuring and managing the performance of 
NHS providers, making no distinction between ordinary trusts and FTs, 
meaning that both types of trusts were assessed in the same way. The 
SOF is part of a regulatory shift towards a centrally-led performance 
management and improvement support, rather than encouraging 
providers to respond individually to economic incentives. [Please see End 
Note 7] 
(b)  Since financial year 2017/18, as NHS provider deficits became pervasive, 
system ‘control totals’ (ie provider revenue) have been agreed between 
NHS providers and NHSI. In late-2018, it was announced that the NHS 
would move away from imposing control totals at the provider level, to 
imposing them at the local health system (ie STP/ICS) level. NHSI told the 
CMA  that this change moves the NHS further away from the approach of 
viewing NHS providers as individual market actors, towards a future in 
which financial planning and decision-making is undertaken at local health 
system level. The CMA believes that this policy development has reduced 
provider incentives to compete  (especially since an important element of 
the FT framework was that FTs could invest any surplus revenue into the 
(c)  NHSE and NHSI came together to act as a single organisation in April 
2019. NHSI told the CMA that, while previously commissioners and 
providers were regulated separately, the new regulatory framework has 
been established to support the introduction of a collaborative system.  
48.  In addition, in order to support the implementation of the LTP, NHSE and 
NHSI have proposed a number of changes to primary legislation which are 

intended to accelerate the move away from a competitive market dynamic 
towards a more collaborative dynamic, including:  
(a)  removing mergers involving NHS FTs from the scope of the Enterprise 
Act 2002, thus removing the CMA’s jurisdiction to review NHS mergers; 
(b)  removing the concurrent powers of NHSI to enforce competition law; 
(c)  giving NHSE and NHSI the power to direct NHS FTs to merge;  
(d)  a requirement for FTs to seek NHSI’s approval to borrow capital for 
investment purposes; and  
(e)  permitting NHS providers and commissioners to form joint committees 
with decision-making powers. [Please see End Note 8] 
49.  Although these changes and the timing for any changes are uncertain, they 
clearly continue the trajectory of NHS policy that moves away from each trust 
acting independently and toward a system of greater collaboration and 
integration of healthcare providers within a local health economy. [Please see 
End Note 9] 
Use of block contracts by local commissioners 
50.  NHSI told the CMA that the changes in the payment regime have further 
reduced incentives for competition between trusts. This has been done 
primarily through reforms in the Five Year Forward View, STPs and the LTP, 
which have reduced the link between activity and payments, focusing instead 
on payments to develop integrated care and more suitable care for patients. 
In this context, NHSI told the CMA that: [Please see End Note 10] 
(a)  The shift away from activity-based funding (which is the basis of the PbR 
system and which has provided much of the rationale for the CMA’s 
involvement in NHS mergers) began with the Five Year Forward view, 
which called for greater flexibility in payment mechanisms, including the 
use of non-activity-based contracts (including block contracts). By 
breaking, at least (in the CMA’s view) for the purposes of substantive 
competition assessment the link between activity and revenue these 
changes have substantially decreased the incentives for hospital trusts to 
compete for patient referrals from GPs. [Please see End Note 11] 
(b)  While the size of block payments is sometimes determined by historical 
activity levels, leaving some incentives for performance improvement, and 
a system of block contracts could accommodate some incentives to 
compete, if selective contracting were present, any competitive incentives 

link to page 7 link to page 12 would only exist where the block payment exceeds the cost of service 
provision, which has mostly not been the case in recent years. These 
fiscal constraints have led to a situation in which the ability to retain and 
reinvest surpluses no longer gives rise to meaningful competitive 
incentives, as for most providers there is no surplus to reinvest. 
(c)  The LTP signals that the move away from activity-based reimbursement is 
likely to accelerate over the coming years. The LTP does not refer to 
payment mechanisms in terms of incentivising competition and proposes 
to ‘move to a blended payment model’,17 creating shared incentives for 
providers and commissioners to work together to reduce avoidable 
admissions and to ‘minimise transactional burdens and friction and 
provide space to transform services
(d)  While many services are still paid on an activity basis, NHSI expects that 
blended payments will become widespread going forward. This will further 
reduce the trusts’ ability to unilaterally expand their capacity, as strategic 
decisions, such as capacity changes, are likely to be made through ICSs. 
Capacity constraints 
51.  NHSI told the CMA that, in addition to the policy changes discussed above at 
paragraphs 33 to 50, severe capacity constraints currently faced by trusts 
throughout England, including the Parties, further limit their abilities to 
respond to competitive incentives. 
52.  For competition to provide effective incentives to compete on quality, 
providers must have an incentive to increase their market share and have the 
capacity to accommodate the additional patients. NHSI told the CMA  that 
capacity constraints have long been a characteristic of the NHS elective 
care.18 While, in general, capacity constraints do not necessarily preclude 
increases in production,19 the capacity constraints experienced by NHS trusts 
in recent years make it increasingly difficult for them to identify additional 
efficiency improvements that can be undertaken in order to accommodate 
increases in activity.20 
53.  In addition, the sector has seen substantial shortages in the supply of doctors 
and nurses, which constitutes another constraint on the providers’ capacity to 
 17 Ie partway between block funding and activity-base funding.  
18 Capacity constraints are typical y measured by waiting times or by bed occupancy rates. 
19 For instance, production may be increased even where capacity constraints exist where providers are able to 
undertake efficiency improvements. 
20 Capacity utilisation has increased, and operational performance has deteriorated on every available metric 
since 2015. NHSI told the CMA that the increased utilisation of non-elective services by the ageing population is 
likely to be a contributing factor for this trend. 

accommodate additional patients that may result from quality improvements, 
hence further limiting the scope for competition.     
Competition in the Liverpool and north Mersey area 
54.  Both Parties are university teaching hospitals which provide general hospital 
services to the city of Liverpool and the north Mersey area, and specialised 
services regionally to Merseyside, Cheshire, North Wales and the Isle of 
55.  The main commissioner of acute care provided at AUHFT is NHS South 
Sefton CCG, but services are also commissioned by a number of other CCGs 
and a significant proportion of its income derives from NHS Liverpool CCG. 
NHSE also commissions specialised services, health and justice services, 
public health and secondary care dental from AUHFT. 
56.  The main commissioner of acute care provided at RLBUHT is NHS Liverpool 
CCG, but services are also commissioned from a number of other CCGs. 
NHSE also commissions specialised services, armed-forces services, public 
health and secondary care dental services from RLBUHT. 
57.  A number of other providers of NHS and private patient services exist in the 
areas where the Parties operate, notably (for NHS services) Southport and 
Ormskirk Hospital NHS Trust, St Helens and Knowsley Hospital Services 
NHS Trust and Liverpool Heart and Chest Hospital NHS Foundation Trust; 
and (for private services) Spire Liverpool Hospital, Spire Murrayfield Hospital 
in Wirral, Fairfield Independent Hospital in St. Helens, Nuffield Health Hospital 
in Chester, BMI the Beaumont Hospital in Bolton and the Christie Private Care 
in Manchester as well as other NHS trusts. 
58.  The Parties submit that Liverpool is characterised by poor health outcomes 
and is among the areas with the highest rates of social deprivation and health 
inequality in England. According to the NHS Liverpool CCG, 30% of 
Liverpool’s population lives with at least one long term condition, which 
presents the LHE with a significant challenge in providing the local population 
with the right health and care services.   
The One Liverpool initiative and local partnerships 
59.  In addition to the general submissions described above relating to the 
decreasing role of competition between the NHS trusts and the effects these 
changes have on the merging Trusts’ incentives to compete, the merging 
Trusts submitted that the ‘One Liverpool’ initiative, a local plan to implement 
national policies to work towards greater collaboration between trusts, has 

also been put in place. This initiative aims to establish a more integrated 
health and social care system in order to address increasing financial 
pressures and clinical sustainability challenges faced by the trusts in the 
Liverpool area.  
60.  The Parties submitted that the current service configuration where two 
similarly-sized acute trusts co-exists within a city of the size of Liverpool leads 
to a significant duplication of services across the Parties and does not meet 
the strategic vision described in ‘One Liverpool’, and said that, in particular, 
the fragmentation of services creates additional challenges associated with 
the delivery of high-quality patient care. 
61.  In addition, both Parties belong to the north Mersey Local Delivery System 
(LDS) – a component of Cheshire and Merseyside STP. The STP plans for 35 
acute specialties to be reconfigured across AUHFT, RLBUHT and the 
Liverpool Heart and Chest Hospital to establish single service, system-wide 
services. This provides a good indication of the level of integration and 
collaboration between providers in the local area. 
The Parties’ submission on the role of competition in their activities  
62.  The Parties submitted that competition is no longer the key driver of quality in 
Liverpool, because financial and other pressures have led to a number of 
changes in the regulatory landscape. The Parties stated that these changes 
overall have led to collaboration being considered the key driver of quality 
improvements in the NHS and have substantially diminished the ability and 
incentives for competition between NHS trusts and, in particular, the Parties. 
They said that incentives for the Parties to compete have been dulled by the 
(a)  The introduction of the Cheshire and Merseyside STP, aimed at enabling 
decision-making based on clear clinical strategies and demand across the 
entire system in the interests of the LHE, which has led to pathways and 
services in the LHE being planned at the STP-level in order to minimise 
costs and foster effective care across the healthcare system, which, in 
turn, has limited individual trusts’ ability to make independent decisions in 
relation to the services they provide.  
(b)  The introduction of the SOF in 2016 to assess hospitals in terms of their 
quality, finance, operational performance, leadership and improvement 
capability and strategic change. The SOF segments providers on a scale 
of 1 to 4, with 1 being the best and 4 being the worst. Each segment is 
associated with a different degree of decision-making autonomy granted 
to providers. In February 2019, nearly half (ie 70 out of 148 acute 

providers) of providers were in segments 3 or 4 which implies limited 
sovereign decision-making ability, and, in turn, less scope to compete for 
patients through taking independent strategic initiatives.   
(c)  With respect to the Parties, RLBUHT is currently assigned to segment 3 
and, as a result, is currently subject to mandated interventions by NHSI 
regarding finance, use of resources and operational performance. AUHFT 
is currently assigned to segment 2 and has been offered targeted support 
from NHSI relating to finance, use of resources and operational 
performance, which it has accepted. The Parties submit that, given the 
NHSI’s focus on collaborative service delivery, this further limits their 
ability to make decisions in their own self-interest.  
(d)  The use of block contracts as a means of payments to the Parties. Both 
Parties operate under the Acting as One block contract framework,21 
whereby payment and service provision are agreed across a number of 
CCGs and providers. As with other block contracts, the payments to 
providers operating under the Acting as One framework are largely fixed 
regardless of patient volumes, thus greatly limiting their incentives to 
attract additional patients from other providers.   
63.  The Parties submitted that, because of the facts set out above, any reduction 
in competition as a result of the Merger will be very limited and therefore ‘
higher threshold should be applied by the CMA compared to previous 
mergers of NHS organisations
64.  The CMA assesses a merger’s impact relative to the situation that would 
prevail absent the merger (ie the counterfactual).  
65.  For anticipated mergers the CMA generally adopts the prevailing conditions of 
competition as the counterfactual against which to assess the impact of the 
merger. However, the CMA will assess the merger against an alternative 
counterfactual where, based on the evidence available to it, it believes that, in 
the absence of the merger, the prospect of these conditions continuing is not 
 21 Paragraphs 9.21 and 9.22 of the merger notice: ‘Under the Acting as One agreement (like other block contract 
arrangements in the NHS), neither AUHFT nor RLBUHT has an incentive to take on additional patients, at the 
margin. […] Providers operating under this contract (or other block contracts) where the amount paid to the 
provider is fixed regardless of patient volumes wil  have a lesser incentive to attract patient referrals than those 
providers operating under a PbR arrangement, where an activity-based tariff is applied’
22 Paragraph 8.4 of the Accompanying submission to the merger notice.  

realistic, or there is a realistic prospect of a counterfactual that is more 
competitive than these conditions.23  
66.  The Parties submitted that it may be appropriate for the CMA, in its Phase 1 
review, to use the existing level of competition as the benchmark against 
which to assess whether the realistic prospect of an SLC test has been met in 
one or more routine elective care specialties. The Parties also submitted that, 
[changes to clinical services that involve increased collaboration would be 
likely, given commissioner and NHSI support. 
67.  For the purposes of its assessment of the Merger, the CMA adopted the 
prevailing conditions of competition as the relevant counterfactual. However, 
in line with previous decisions, the CMA has taken into account the financial 
and clinical difficulties24 faced by the Parties in its competitive assessment.  
Frame of reference 
68.  Market definition provides a framework for assessing the competitive effects 
of a merger and involves an element of judgement. The boundaries of the 
market do not determine the outcome of the analysis of the competitive 
effects of the merger, as it is recognised that there can be constraints on 
merging parties from outside the relevant market, segmentation within the 
relevant market, or other ways in which some constraints are more important 
than others. The CMA will take these factors into account in its competitive 
Product scope 
69.  In line with past decisional practice, the CMA has adopted the following 
approach for determining the relevant product frames of reference for its 
assessment of the Merger: 
(a)  Each specialty is considered a separate frame of reference and within 
each specialty:26 
24 The Parties submitted that []
25 Merger Assessment Guidelinesparagraph 5.2.2. 
26 These delineations are applicable to both NHS and private patient services.  

(i)  the provision of elective services27 is a separate frame of reference 
from the provision of non-elective services;28 
(ii)  within elective services, the provision of specialised services29 as a 
separate frame of reference; and 
(iii)  within each of elective services and non-elective services, the 
provision of outpatient (OP) services is a separate frame of reference 
from the provision of inpatient (IP) services (the latter including day-
cases (DC)).30 
(b)  the provision of community services31 is a separate frame of reference 
from services which are provided in hospital settings, although there may 
be an asymmetric constraint from hospital-based to community-based 
services; and  
(c)  the provision of private patient services32 is a separate frame of reference 
from services provided through the NHS. 
Geographic scope 
70.  In line with previous decisions, the CMA has adopted the following 
(a)  For elective services: the CMA considers that the geographic frame of 
reference is informed by GP patient referral information which indicates 
that the Parties face their most relevant competitive constraints in the 
Liverpool and north Mersey area; and  
(b)  For non-elective services: the CMA considers that the geographic frame 
of reference is informed by the willingness of patients to travel for 
 27 Planned specialist medical care usualy folowing referral from a primary or community health professional such 
as a GP. Maternity and some paediatric services are also typical y included in this category, however since 
neither of the Parties provide maternity or paediatric services, the CMA has not considered the provision of these 
services further. 
28 Services that are not scheduled, arising when admission is unpredictable because of clinical need (eg fol owing 
an A&E attendance). Consistent with previous decisions, the CMA wil  not further consider non-elective services. 
29 Services in respect of rare, cost-intensive, or complex conditions as specified in NHSE’s ‘Manual of Prescribed 
Specialised Services’.  
30 Some previous decisions have treated DC as a separate frame of reference, but based on discussions with 
NHSI, the CMA has combined them with IP in this decision. The facilities and staff required to deliver both are 
similar, and most DC treatments are also provided with an overnight stay, ie as IP treatments, at particular times 
or by particular providers. 
31 Services provided by care professionals in the community such as health visiting, district nursing, health 
promotion drop-in sessions, residential care home visits, school nursing activities and community dentistry. 
32 Care not funded by the NHS and instead paid for by patients or their insurers.  

consultation or treatment, taking into account travel distance and travel 
(c)  For specialised and community services: the CMA considers that the 
geographic frame of reference is informed by the geographic scope of 
relevant contracts and previous bidding contracts.  
(d)  For private healthcare services: the CMA considers that the geographic 
frame of reference is likely to be at least as large as for elective services. 
In the Private Healthcare Market Investigation, the CMA found that the 
average travel time for private hospital patients was just over 30 
71.  However, it has not been necessary to conclude on the exact geographic 
frame of reference for any services provided by the Parties, since no 
competition concerns would arise from the Merger with regard to these 
services on any plausible basis. 
Conclusion on frame of reference 
72.  For the reasons set out above, the CMA has considered the impact of the 
Merger in Liverpool and the north Mersey area in each frame of reference, 
taking into account the policy changes in the NHS which have diminished the 
role of competition. 
Competitive assessment 
Horizontal unilateral effects  
73.  Horizontal unilateral effects may arise when one firm merges with a 
competitor that previously provided a competitive constraint, allowing the 
merged firm profitably to raise prices or to degrade quality on its own and 
without needing to coordinate with its rivals.34 Horizontal unilateral effects are 
more likely when the merging parties are close competitors.  
74.  Competition in the NHS takes place where patients have a choice between 
NHS service providers, incentivising providers to improve quality. Mergers 
between providers of NHS acute services may dampen this incentive if they 
remove a significant alternative for patients, resulting in lower quality.35 
 33 Private Healthcare Market Investigation Final Report,  2 April 2014, footnote 52.  
34 Merger Assessment Guidelinesfrom paragraph 5.4.1. 
35 CMA guidance on the review of NHS mergers (CMA29), paragraphs 1.5 and 6.48 at Review of NHS mergers: 
CMA29 - GOV.UK. Examples of clinical factors include infection rates, mortality rates, ratio of nurses or doctors 
to patients, equipment, best practice. Examples of non-clinical factors include cleanliness and parking facilities.  

The existing competitive landscape in the sector 
75.  In any merger control investigation, the CMA will assess the extent and nature 
of current (or pre-merger) competition. The current status of public policy 
choices about the role of competition within the provision of healthcare 
services is therefore a particularly relevant factor in the review of NHS 
76.  The CMA recognises that the Parties are public service providers that operate 
in a heavily regulated environment, with numerous safeguards overseen by 
the CQC and NHSI, as well as the local CCGs. This regulation limits the 
extent to which competition can affect the quality and range of healthcare 
services offered.  
77.  In recent decisions on NHS mergers, the CMA has found that current policies, 
such as the introduction of the Five Year Forward View and the STPs, had 
encouraged greater levels of collaboration and collective responsibility in the 
provision of NHS services within LHEs. In these decisions, the CMA found 
that these policy developments, combined with increased financial and 
capacity constraints, had led to a reduced emphasis on competition and 
concluded that regulation and available capacity might determine behaviour 
more than competition, especially in the delivery of NHS elective services 
(although the delivery of other services will also be affected). Nevertheless, in 
these previous decisions the CMA ultimately considered that, notwithstanding 
these developments, sufficient scope for competition remained to be worthy of 
consideration for merger control purposes. 
78.  The evidence available in this case is that the continuation of the direction of 
national policies combined with local factors (such as the use of block 
contracts) has substantially reduced the effectiveness of competition as a 
means of organising the provision of NHS services in the Liverpool area. 
79.  In light of the facts described above, the CMA believes that the role for 
competition between NHS providers (including the Parties) is significantly 
diminished. The consequences for the effects of the Merger are discussed 
Competitive assessment by service type 
80.  Historically, competition in the NHS within England takes place where patients 
have a choice between NHS service providers which aims to incentivise 
providers to improve quality. Mergers between providers of NHS acute 

link to page 7 link to page 12 link to page 14 services may dampen this incentive if they remove a significant alternative for 
patients, resulting in lower quality.36 
81.  The CMA assessed the impact of the Merger in each frame of reference, 
taking into account the policy changes in the NHS (explained in paragraphs 
32 to 50 above) which have diminished the role of competition.  
Elective services 
82.  In assessing the impact of the Merger in elective services, the CMA took into 
account the evidence on the role of competition in the wider NHS as 
discussed above; the Parties’ internal documents; the views of CCGs in the 
LHE; that all the Parties’ revenue for NHS elective services was from block 
contracts; capacity constraints; and the presence of alternative providers for 
patients in the Liverpool and north Mersey area.37 
83.  The CMA found that the Parties’ ordinary course internal documents (such as 
the Parties’ board papers) generally support the position that collaboration, 
rather than competition, is the primary driver of the Parties’ activities, and 
found limited evidence to suggest that the Parties’ decision-making has been 
influenced by each other’s activities.  
84.  The CMA has further considered the impact of the increased role of provider 
collaboration and financial constraints faced by the Parties on their incentives 
to compete. As part of this assessment, the CMA has also taken into account 
the context of the LHE, including the challenges that the Parties face and the 
approach taken by the CCGs and other NHS acute providers, as well as the 
state of public health in Cheshire and Merseyside areas. These 
considerations provide important background for understanding the much 
reduced role of competition and for assessing the potential impact of the 
85.  The CMA considers that while historically the PbR payment model has given 
NHS service providers incentives to improve quality to attract additional 
patient referrals, recent developments described above indicate that the role 
of competition has diminished further since the CMA’s previous investigations, 
especially those pre-dating the Five Year Forward View.38 Competition is 
 36 CMA guidance on the review of NHS mergers (CMA29), paragraphs 1.5 and 6.48 at Review of NHS mergers: 
CMA29 - GOV.UK.  Examples of clinical factors include infection rates, mortality rates, ratio of nurses or doctors 
to patients, equipment, best practice. Examples of non-clinical factors include cleanliness and parking facilities. 
37 See paragraph 58. 
38 In particular, Bournemouth/Poole: Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation 
Trust/Poole Hospital NHS Foundation Trust (2013) and Manchester Hospitals: Central Manchester University 
Hospitals/University Hospital of South Manchester (2017). 

link to page 13 link to page 13 therefore no longer is the key organising principle of the NHS as the 2012 
reforms and the HSCA envisaged it to be. 
86.  Even if some scope for competition in a form of remaining PbR agreements 
remains, the CMA considers that the proportion of activity governed by block 
contracts has been increasing significantly over the past few years, at the 
expense of PbR agreements, and this trend is expected to continue going 
forward. In addition, the fiscal constraints faced by the majority of trusts 
coupled with ongoing capacity and workforce shortages have led to a situation 
in which the ability to retain and reinvest surpluses no longer provides 
meaningful competitive incentives,39 and it is not believed that the situation 
will change in the near future.  
87.  Both Parties earn the majority of their revenue from block contracts.40 In 
2018/19, AUHFT received [of its revenue from block contracts, and 
RLBUHT []. Importantly, all elective activity was remunerated through block 
contracts at an agreed level, thereby dampening very substantially the trusts’ 
incentives to compete for additional patients. 
88.  The CMA notes that the views expressed by the Parties’ co-ordinating CCGs, 
the NHS Liverpool and the NHS South Sefton CCGs, confirm the growing role 
of collaboration between the trusts in the Cheshire and Merseyside STP. The 
CCGs have also confirmed [].41 They have also indicated that the main 
driver of patient choice was not the quality, but location; and did not expect 
the Merger to have any real effect on competition or choice, especially given 
that the services will continue to be provided across both Parties’ sites.  
89.  The CMA considers that the One Liverpool initiative means that the extent of 
competition that may have existed between the Parties in the past would have 
been further diminished in the future. 
90.  As discussed at paragraphs 51 to 53 above, the NHS as a whole is facing 
capacity constraints. The Parties submitted a number of specific examples of 
capacity constraints due to a combination of increased volume of treatments 
required, infrastructure issues and staffing shortages. While some of these 
constraints may be transitory, the overall picture is consistent with a situation 
where the Parties have limited ability to treat additional patients overall, which 
would reduce any incentives to attract additional patient referrals. The CMA 
notes that, due to the interconnected nature of resources to treat patients 
 39 For example, most trusts have neither the capacity/workforce to accommodate additional patient volumes nor 
any surpluses to reinvest in order to improve the quality of services.  
40 Block contracts are types of contracts where payments do not vary with fluctuations in the level of activity, but 
instead pay a fixed sum of money. This is unlike the PbR reimbursement regime which paid a fixed a price per 
treatment that exceeded the costs of production for most providers.  
41 [

between elective and non-electives services, and to a lesser extent across 
specialties, there are unlikely to be significantly different incentives in 
individual elective specialties. 
91.  Based on the evidence described above, the CMA considers that competition 
is not a key driver for making operational decisions in the Liverpool and north 
Mersey area and, consistent with both national policy and local planning, is 
unlikely to play a significant role in setting standards for elective services in 
the foreseeable future. Therefore, the CMA considers that the Merger will not 
affect the Parties’ incentives or behaviour in the provision of elective services. 
Accordingly, the CMA considers that the Merger will not give rise to a realistic 
prospect of an SLC in the supply of elective services. 
Non-elective services  
92.  In previous cases,42 the CMA found that there was no material competition 
between providers in non-elective services. Most patients either attend via 
ambulance or attend their nearest A&E department, meaning there is limited 
active patient choice. The CMA has also not seen evidence that the quality of 
non-elective services is a significant driver of any residual choice. In addition, 
the CMA found that payments to trusts for non-elective services are subject to 
a ‘marginal rate tariff’, under which providers who go beyond a baseline level 
are paid at a marginal rate for each additional patient treated. This funding 
formula dampens trusts’ incentives to go beyond their baseline level, meaning 
that the Parties have less incentive to attract patients for non-elective services 
than they do for elective servicers. The evidence available to the CMA is 
consistent with the same finding in this case. 
Private Patient services  
93.  The Parties overlap in a number of private patient specialities, however with 
the exception of ophthalmology, private patient services account for only a 
marginal part of the activity seen at the merging Trusts,43 and activity in 
individual frames of reference is minimal.44 Accordingly, the CMA has limited 
its analysis to the provision of private ophthalmology services only. The 
 42 University Hospitals Birmingham/Heart of England: University Hospitals Birmingham/Heart of England (2017). 
Derby/Burton: Derby Teaching Hospitals/Burton Hospitals (2018). Bournemouth/Poole: Royal Bournemouth and 
Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust/Poole Hospital NHS Foundation Trust (2013) and Manchester 
Hospitals: Central Manchester University Hospitals/University Hospital of South Manchester (2017). 
43 AUHFT’s total private patient income in 2017/18 was £1.6 mil ion, representing 0.46% of its total income during 
that period. During the same period, RLBUHT’s income associated with the provision of private patient services 
was £0.5 mil ion, representing 0.13% of its total income. The Parties submit that RLBUHT does not have 
dedicated private patient facilities and as a result sees only limited number of private patients. 
44 This applies to RLBUHT, which typical y sees less than six patients per specialty per annum.  

evidence shows that other providers offer a greater volume of private 
ophthalmology services and will continue to constrain the Parties post-
94.  For the reasons set out above, the CMA considers that the Merger will not 
give rise to a realistic prospect of an SLC in relation to the supply of non-
elective or private patient services.  
95.  For specialised services and community services, providers compete for the 
market, via tenders to obtain contracts with commissioners to provide such 
services to patients. The CMA examined whether the Merger was likely to 
remove an important alternative for commissioners. 
Specialised services  
96.  While both Parties provide specialised services, there appears to be a lack of 
overlap, and no evidence of competition between the Parties when bidding for 
the provision of specialised services, and the evidence is consistent with the 
interaction between the Parties being collaborative in nature. The Parties 
provide different specialised services. The only areas of potential overlap 
between the Parties are the provision of specialised orthopaedics (provided 
as part of specialised trauma services at AUHFT and as part of specialised 
surgical services at RLBUHT) and specialised cancer services (although the 
Parties appear to focus on different sub-specialties within this group). During 
the past three years, the Parties bid for four specialised service contracts: in 
three of the four tenders the Parties submitted joint bids and only RLBUHT 
participated in the fourth tender. 
Community services  
97.  Neither Party is currently commissioned to provide community services and 
have not bid against each other for community services within the last three 
years. The Parties explained that they have only participated in one tender for 
community services during the last three years, where they submitted a joint 
bid to provide community services that had been provided by Liverpool 
 45 Other nearby providers of private patient services include Spire Liverpool Hospital, Spire Murrayfield Hospital 
in Wirral, Fairfield Independent Hospital in St. Helens, Nuffield Health Hospital in Chester, BMI the Beaumont 
Hospital in Bolton and the Christie Private Care in Manchester as wel  as other NHS trusts such as Wirral 
University Teaching Hospital NHS Foundation Trust. All but Christie Private Care in Manchester also provide 
private ophthalmology services. 
46 Third-party responses did not indicate that the Parties were considered as particularly strong providers of 
private ophthalmology services and showed that a large number of alternative providers offering credible 
alternatives wil  remain post-Merger; and no relevant competition concerns were raised by third parties. 

link to page 24 Community Healthcare NHS Trust as part of the dissolution of that 
organisation in 2017. 
98.  For the reasons set out above, the CMA considers that the Merger will not 
give rise to a realistic prospect of an SLC in relation to the supply of 
specialised and community services. 
Conclusion on horizontal unilateral effects  
99.  For the reasons set out above, the CMA believes that it is the case that the 
Merger may not be expected to result in a an SLC as a result of horizontal 
unilateral effects in relation to the provision of elective, non-elective, private, 
specialised or community services. Accordingly, the CMA found that the 
Merger does not give rise to a realistic prospect of an SLC as a result of 
horizontal unilateral effects in relation to any frame of reference. 
Third party views 
100.  The CMA contacted Liverpool CCG and South Sefton CCG. Both CCGs 
support the Merger. The CMA also sent an Invitation to Comment to other 
CCGs and NHS providers in the Liverpool and north Mersey area as well as 
to NHSE. Only NHSE responded to the Invitation to Comment, expressing its 
support for the Merger. The CMA also contacted providers of private services 
in the Liverpool and north Mersey area.47 No relevant competition concerns 
were raised by third parties about the Merger.  
101.  Third party comments have been taken into account where appropriate in the 
competitive assessment above. 
102.  Consequently, the CMA does not believe that it is or may be the case that the 
Merger may be expected to result in an SLC within a market or markets in the 
United Kingdom.  
103.  The Merger will therefore not be referred under section 33(1) of the Act. 
 47 See footnote 46 above.  

Colin Raftery  
Senior Director, Mergers 
Competition and Markets Authority 
22 August 2019 
Following publication of the Long Term Plan, NHS England and NHS Improvement 
continue to develop its proposed policies, including further engagement with the 
sector. NHS England and NHS Improvement have also consulted on the legislative 
proposals contained in the Long Term Plan. As a result, NHS Improvement informed 
the CMA that this consultation may influence the final plan and requested a number 
of clarifications to its position set out in the following End Notes. These adjustments 
do not materially change the substance of this decision. At the time of the CMA 
decision, NHS England and NHS Improvement had not published the final legislative 

End Notes 
1. Paragraph 26, first sentence: ‘supports commissioners’ should be ‘supports 
2. Paragraph 34, first sentence:  ‘Since the HSCA in 2012’ should be ‘Since the 
implementation of the HSCA in 2013. 
3. Paragraph 38, second sentence: ‘combine’ should be ‘bring together’ and ‘with 
shared goals’ should be ‘to formulate shared goals’. 
4. Paragraph 38(b): replace paragraph with ‘providers are likely to be required to 
take responsibility for wide objectives in relation to use of NHS resources and 
population health, under the conditions of their licence’. 
5. Paragraph 38(c): ‘ICSs will implement local contracts’ should be ‘ICSs will oversee 
the implementation of local contracts’.  
6. Paragraph 42, NHSI quote: ‘contract through ICSs’ should be’ contract through an 
ICS process’.  
7. Paragraph 47(a), first sentence: ‘merged’ should be ‘formed a single organisation’. 
Second sentence: ‘and managing the performance of NHS providers’ should be ‘and 
performance oversight of NHS providers’.  
8. Paragraph 48: NHSI told the CMA that the proposed changes to legislation are not 
final recommendations which will be published in due course.  
9. Paragraph 49: This is the CMA’s view.  
10.Paragraph 50, second sentence: ‘reforms’ should be ‘policies’. 
11.Paragraph 50(a), first sentence: NHSI told the CMA that the PbR system was 
replaced by the national tariff from 2014. This sentence should be replaced with: 
‘The shift away from activity (which is the basis of the national prices under the 
national tariff) began with the Five Year Forward View, which called for greater 
flexibility in payment mechanisms (including, but not limited to the use of non-activity 
based contracts).