Mae hwn yn fersiwn HTML o atodiad i'r cais Rhyddid Gwybodaeth 'External Visit and Risk Management documents'.


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CO-ORDINATING  
 
ASSESSMENTS & INSPECTIONS BY  
 
EXTERNAL BODIES 
&  
Dealing with External Recommendations Specific to the 
Trust 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Originator 
Governance Manager 
Lead Director 
Director of Nursing, Quality & Risk Management 
Version No 
V3 
Ratified: 
Corporate Governance Group 
Implementation Date: 
October 06 
Date of Review 
March 2012 
Date of Next Review 
March 2015 
 
 
 
 
Page 1 of 5 

 
1.0 
INTRODUCTION 
 
All  healthcare  organisations  are  subject  to  inspections/accreditations  by  external  agencies.  
This document describes the process the Trust uses to provide Board assurance that: 
 
1.1 
Formal visits, audits, inspections, assessments, reviews and accreditations by external bodies 
are properly organised and communicated, (hereafter known as “events”) 
 
1.2 
External recommendations specific to the organization are reviewed and reported appropriately 
 
1.3 
Action plans are developed as a result of external recommendation and are monitored 
 
1.4 
A register is maintained centrally in the Trust of all formal events 
 
2.0 
Purpose 
 
2.1 
To  ensure  that  the  Trust  executive  team  is  able  to  provide  Board  assurance  concerning  a 
formal event initiated by external bodies to the Trust. 
 
2.2 
To  provide  assurance  to  the  Board  of  Directors  and  external  stakeholders  (including  the 
relevant  external  body)  that follow-up  actions  are  implemented  and  that  consequent  changes 
have improved services and reduced risks. 
 
2.3 
To ensure the Board of Directors, via Clinical Governance, Corporate Governance or Hospital 
Executive Board is aware of the actions plans related to these formal events. 
 
2.4 
To  ensure  that  the  Board  of  Directors  via  Clinical  Governance,  Corporate  Governance,  Audit 
Committee  or  Hospital  Executive  Board,  remains  informed  of  major  risks  (ie  that  may 
undermine the Trust‟s objectives and/or credibility) associated with the events and their follow 
up action plans. 
 
2.5 
To support and demonstrate continuous improvement in response to the event. 
 
3.0 
Definitions 
 
3.1 

External body or agency 
 

 
An  organisation  that  has  an  official  advisory  or  regulatory  role  concerning  activities  of  NHS 
Trusts  or  which  otherwise  has  statutory  rights  to  visit,  audit  or  inspect  the  Trust‟s  premises 
and/or  review  and  inspect  its  processes,  whether  in  the  Trust‟s  capacity  as  an  employer, 
provider  of  healthcare,  or  as  a  statutory  public  body.    (e.g.  Care  Quality  Commission,  HM 
Coroner, NHSLA) 
 
3.2 
Accreditation 
 
This  encompasses  audit  and  review  activities  of  both  internal  and  external  bodies  that  are 
required to deliver Board Assurance.  Accreditation provides assurance that the services being 
delivered  by  the  Trust  are  “fit  for  purpose”  and  are  achieving  the  intended  results  in 
conformance with the Trust‟s strategies, policies and procedures. 
 
 
 
External visits 

2012 
 
 
Page 2 of 5 

 
3.3 
Inspection 
 
An  organized  examination  or  evaluation  comparing  results  to  specific  requirements  or 
standards 
 
3.4 
Internal Control 
 
Systematic  measures  (such  as  reviews,  checks,  methods  &  procedures)  implemented  by  an 
organization to conduct its business in an orderly and efficient manner 
 
3.5 
Board Assurance 
 
Boards need to be confident that the systems, policies they have put into place are operating in 
a way that is effective, focused on the key issues and driving the delivery of objectives.  It also 
provides  a  structure  for  the  evidence  to  support  the  Annual  Governance  Statement.    This  is 
achieved by formal reporting to the Board, and the prioritisation of action plans which, in turn, 
allow for more effective performance. 
 
4. 

Roles & Responsibilities 
 
4.1 
Board of Directors 
 
The  Board  of  Directors  will  need  to  consider  the  implications  of  the  outcome  of  external 
inspections and be assured that any recommendations are effectively addressed and managed 
by  the  Trust.    The  majority  of  these  reports  will  be  considered  by  the  relevant  Board  sub 
committees and reported to the Board. 
 
4.2 
Chief Executive 
 
The Chief Executive is ultimately responsible for ensuring that any recommendations that arise 
from external visits, audits, inspections and accreditations are received, reviewed, considered 
and, if appropriate, implemented within the Trust.  These responsibilities are delegated to the 
Executive Directors based on their portfolio of responsibilities. 
 
4.3 
Executive Directors 
 
Executive  Directors  are  responsible  for  ensuring  that  external  reviews  that  fall  within  their 
portfolio of responsibilities are managed and responded to in an effective and timely manner. 
   
  The Executive lead will be responsible for nominating a lead to coordinate the preparation 
for and recommendations arising from the event.   
  The  Executive  lead  will  ensure  the  Board  of  Directors  and  its  sub  committees  with 
responsibility for assurance and risk receive and consider reports from any inspections 
  The Executive lead is responsible for ensuring that the either the Local or Corporate Risk 
Register are populated with any significant risks identified from either the preparation for, or 
recommendations from such an event. 
 
4.4 
The Nominated Lead  
 
The  Nominated  Lead  is  responsible  for  ensuring  that  the  Trust  is  suitably  prepared  for  the 
review and for coordinating the necessary activities to ensure that it runs smoothly.   They are 
responsible for: 
External visits 

2012 
 
 
Page 3 of 5 

 
 
  Communicating information about the event to the Trust and other staff likely to be involved 
in the event 
  Identifying any risk issues in compliance that may undermine the success of the event and 
communicating those risks to the Executive Lead 
  Assessment  of  the  requirements  for  the  visit  including  collation  of  the  evidence  required 
and preparation of staff and environment to be inspected 
  Ensuring  the  responsible  Executive  Director/Committee  is  fully  appraised  on  the 
preparations for a visit, including welcoming procedures, how staff are to be informed of the 
visit, catering, feedback etc 
  Following receipt of the report on the visit, ensuring all information included in the report is 
accurate 
  Carrying out risk assessments for activities identified in the report recommendations and, 
where appropriate, escalate significant risks for inclusion  in a local or  the Corporate Risk 
Register 
  Developing a report and action plan to address any recommendations made in conjunction 
with  the  Executive  Lead  and  formally  report  to  the  Board  of  Directors  or  appropriate 
Committee 
  Providing  regular  progress  reports,  as  required,  to  the  Executive  Director  and  other 
relevant groups and committees 
 
4.5 
Governance Manager  
 
The Governance Manager is responsible for: 
 
  Liaising with the Nominated Lead for each specific event 
  Liaising  with  the  Executive  Director/Nominated  Lead  in  relation  to  progress  on  the 
implementation of the action plans 
  Ensuring that the Corporate Risk Register is populated with any significant risks identified 
from external agency visits, inspections and accreditations 
 
5.0 
Process for Reviewing & Reporting on External Recommendations 
 
  Following  a  visit,  the  Trust  will  normally  receive  a  formal  written  report  containing  the 
findings and any recommendations from the visit   
  The  Nominated  Lead,  in  conjunction  with  the  Executive  lead,  will  be  responsible  for 
reviewing  any recommendations from the visit and ensuring that these and the report are 
presented  to  the  relevant  stakeholder  committee  and,  in  some  cases,  to  the  Board  of 
Directors 
  Where  the  Trust  is  found  to  be  non-compliant  with  statutory  requirements,  these 
recommendations may require immediate attention 
  Other  recommendations  may  be  advisory  and  the  Nominate  Lead/Executive  Director  will 
have to consider how it interprets and responds to the recommendations 
 
6.0 
Developing Action Plans  
 
  The  Nominated  Lead  is  responsible  for  reviewing  the  recommendations  and,  where 
required,  developing  an  action  plan  with  timeframes  to  address  the  issues  raised,  in 
conjunction with the Executive lead 
  The design of an action plan may vary but should include : 
 
External visits 

2012 
 
 
Page 4 of 5 

 
  A description of the recommendation 
  Action required to address the recommendation 
  Individual identified to lead on the action 
  Target date for completion 
  Progress against the required action 
 
7.0 
Monitoring of Action Plans  
 
  The action plan will be presented to the appropriate committee by the Nominated/Executive 
lead and will be reviewed on an agreed basis. 
  The  relevant  committee  will  monitor  the  implementation  of  the  action  plan,  ensure  its 
completion and identify any issues to be reported to the Board of Directors 
  If there are significant risks to the completion of the action plan these should be raised with 
the  relevant  Executive  Director  and  placed  on  a  local  risk  register    for  evaluation  at  the 
Corporate Governance Group and where necessary, placed on Corporate Risk Register  
 
8.0 
Process for Monitoring Compliance  
 
The Governance Manager is accountable for preparing an annual monitoring report which will 
be presented to the Corporate Governance Group in September of each year outlining levels 
of compliance with the following requirements as a minimum: 
 
  Process for reviewing external recommendations specific to the organization 
  Process for reporting on external recommendations specific to the organization 
  Process for developing action plans as a result of external recommendations 
  Process for the follow up of action plans 
 
The Corporate Governance Group will agree the actions or recommendations from the report 
and monitor the action plans as required until all actions are complete. 
 
9.0 
References 
 
  Care Quality Commission (2011) The state of health care and adult social care in England: 
an overview of key themes in care in 2010/11 
  Health  &  Safety  Commission  (HSC)  (2004  A  Strategy  for  workplace  health  &  safety  in 
Great Britain to 2010 and beyond) London HSC 
  “Building an Assurance Framework” 
  Concordat „Working in Partnership‟ 
  Intelligent Board Handbook 
  NHSLA Risk Management Standard 1 Governance 
 
10.0 
Associated Documentation 
 
Risk Management Strategy 
 
 
11.0 

Equality Impact Assessment 
 
 
 This policy has been subject to an Equality Impact Assessment and is not anticipated to have 
an adverse impact on any group. 
External visits 

2012 
 
 
Page 5 of 5