This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Concentration of fluoride added to drinking water in fluoridated areas of England'.


 
 
 
 
 
 
An overview of water fluoridation  
 
 
 
 
 
 
 
 
John Morris DDS, MCDH, BDS, FDSRCPS, FDSRCSEd, DDPH Regional 
Consultant in Dental Public Health
 
 
Public Health England 
 
 
 
 
November 2015


 

Executive summary 
 
 

1.  This paper sets out the context of water fluoridation, including the 
legislation, and provides an overview of the scientific evidence in relation 
to water fluoridation. 
 
2.  Fluoride is naturally present in water supplies.  In a number of areas the 
level is adjusted to improve oral health.  This process is governed by 
primary and secondary legislation.  Since April 2013 decision-making 
regarding fluoridation rests with upper tier and unitary local authorities.    
 
3.  Systematic reviews of the scientific evidence have reported that water 
fluoridation reduces levels of tooth decay in both child and adult 
populations served by this measure.  There is also evidence that water 
fluoridation is associated with improved outcomes such as reduced levels 
of child hospital admission for tooth extraction. 
 
4.  A small minority of children in both non-fluoridated and fluoridated areas of 
the UK have noticeable dental fluorosis, though severe dental fluorosis is 
rare.   
 
5.  Systematic reviews of the scientific evidence have found no differences in 
general health between communities that could be attributed to fluoride in 
water at a concentration of 1 part per million, whether naturally occurring or 
added.  Public Health England’s own analysis of a range of key health 
indicators from all the fluoridated and non-fluoridated areas of the country 
has found no evidence of harm to the health of people in fluoridated areas. 
 

 

1.  Local authorities and oral health improvement  
 
1.1    Tooth decay is the most common oral disease affecting children and young people in 
England, yet it is largely preventable.  Whilst children’s oral health has improved over the 
past 20 years, almost a third (27.9%) of five-year olds still had tooth decay in 2012.  
Tooth extractions under a general anaesthetic remain a common reason for hospital 
admissions in young children; in 2012/13 it was the most common reason for child 
hospital admission in England. 
  
http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB11758/prov-mont-hes-admi-outp-ae-apr-jun-13-
14-toi-rep.pdf 

 
1.2 
Poor oral health impacts on children’s general health and wellbeing.  When children have 
toothache or need treatment, they have to take time off school.  This affects families, as 
parents will need time off work to look after their children and take them to the dentist.  
Persistent dental health problems may adversely affect children in other ways.  For 
example, to benefit fully from education, children need to enter school ready to learn, to 
be healthy and prepared emotionally, behaviourally and socially.  
 
1.3 
An emergent issue is the challenge posed by an ageing population who are retaining 
natural teeth and ongoing prevention of dental caries should be a priority across the 
lifecourse. 
 
1.4 
The World Oral Health Report 2003 further describes how poor oral health can have a 
profound effect on individuals’ overall quality of life:  
 
“The experience of pain, endurance of dental abscesses, problems with eating and 
chewing, embarrassment about the shape of teeth or about missing, discoloured or 
damaged teeth can adversely affect people’s daily lives and well-being.  In recent years, 
much research has demonstrated the impact of oral health on quality of life.” 
http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf 
 
1.5  Local authorities have a statutory responsibility for assessing and promoting the health of 
its population and securing oral health surveys to enable the health effects of fluoridation 
schemes to be monitored, as set out in The NHS Bodies and Local Authorities 
(Partnership Arrangements, Care Trusts, Public Health and Local Healthwatch) 
Regulations 2012: 
http://www.legislation.gov.uk/uksi/2012/3094/pdfs/uksi_20123094_en.pdf 
 
1.6    In 2014, Public Health England published guidance for local authorities to support them in 
discharging their responsibilities for oral health improvement in children and young people.  
The document reviewed the totality of the evidence of currently commissioned oral health 
improvement programmes and recommended a range of interventions, including water 
fluoridation, for consideration by local authorities.  Fluoridation is recommended on the 
basis of ‘strong evidence’ of its effectiveness.  
https://www.gov.uk/government/publications/improving-oral-health-an-evidence-informed-
toolkit-for-local-authorities 

 
1.7    It should be stressed that improving oral health and addressing inequalities requires a 
combination of strategies including upstream interventions and universal and targeted 
approaches.  For example, supervised tooth brushing programmes may usefully be 
targeted at children with a particularly high risk of tooth decay in both fluoridated and non-
fluoridated communities.   
 

 

2.  The Context of water fluoridation  
 
2.1    Fluoride is widely present in the environment, ranking thirteenth among the elements 
in order of abundance in the earth’s crust. It occurs naturally in virtually all water.  
The concentration of fluoride in water is normally expressed as milligrams of fluoride 
per one litre of water (mg/l) or in parts fluoride per million parts of water (ppm).  One 
mg/l equates to 1ppm.  The concentration of fluoride naturally occurring in water is 
extremely variable, being affected by many factors including geology.  In some parts 
of Africa and the Indian sub-continent, for example, fluoride levels in water may reach 
10 or 20mg/l.  In the UK, the naturally occurring level of fluoride in water is typically 
around 0.1 to 0.2 mg/l, although in some localities (for example Hartlepool and 
Uttoxeter) it is about 1.0mg/l and in some private water supplies (springs, wells, 
boreholes etc.) can reach 3 or 4 mg/l prior to treatment. 
 
2.2   Worldwide, it is estimated that around 50 million people consume naturally fluoridated 
water at an optimal concentration for oral health, with a further 380 million receiving 
intentionally fluoridated water.  Around 6 million people in England consume water 
containing around 1mg/l, including much of the West Midlands and parts of the North 
East, Cumbria, Cheshire, East Midlands and Lincolnshire.  The first substantive 
fluoridation scheme in England was introduced by Birmingham City Council in 1964. 
 
2.3  Countries with fluoridation schemes include the United States, Canada, Brazil, 
Argentina, Chile, England, Ireland, Spain, Australia, New Zealand, Malaysia, 
Singapore and South Korea.  Major cities around the world with fluoridation schemes 
include New York, Los Angeles, Chicago, Washington DC, Philadelphia, Atlanta, 
Boston, Miami, Rio de Janeiro, Sao Paolo, Buenos Aires, Santiago, Birmingham, 
Newcastle upon Tyne, Coventry, Dublin, Cork, Seville, Bilbao, Hong Kong, Sydney, 
Melbourne, Brisbane, Adelaide, Perth, Auckland and Wellington. 
 
2.4  Over the past ten years there has been an increase in fluoridation coverage around 
the world, particularly in the United States, Brazil, Chile, Australia and Malaysia, 
adding around 50 million people who receive this public health measure. 
 
3.  Regulation of fluoride in water 
 
3.1   As fluoride is one of the normal components of water, it falls within the regulatory 
framework for water quality.   Within Europe generally, the EU Drinking Water 
Directive of 1998 (Directive 98/83/EC) concerns the quality of water intended for 
human consumption, the objective being to protect human health.  It lays down the 
essential quality standards for drinking water, setting out the maximum level of a 
range of chemicals and microbiological factors which are to be permitted. Fluoride is 
one of the chemical parameters included in the Directive, with a maximum permitted 
level of 1.5mg/l. The Directive can be accessed at: 
http://ec.europa.eu/environment/water/water-drink/index_en.html 
 
3.2  In England and Wales, the EU Directive is given effect by Regulations made under 
the Water Industry Act 1991 separately covering public and private water supplies. 
These are The Water Supply (Water Quality) Regulations 2000 (as amended) and 
The Private Water Supplies Regulations 2009 (as amended).  The former govern the 
quality of drinking water supplied by water companies and are enforced by The 
Drinking Water Inspectorate (DWI). They can be accessed in unofficial consolidated 
form at: 
http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/legislation/ws_wqregs2000_cons2010.pdf.  The 
latter govern the quality of drinking water supplied privately, for example from 

 

springs, wells, or private boreholes and are enforced by local authorities, advised by 
the DWI. They can be accessed at: 
http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/legislation/pwsregs2009.pdf .  Both sets of 
Regulations provide for a maximum permitted level of fluoride in water of 1.5mg/l, 
mirroring the EU Directive.  
 
3.3  Water fluoridation schemes in England are explicitly permitted by parliament, through 
the Water Industry Act 1991 which replaced the previous Act from1985.  The 
fluoridation sections of the 1991 Act have been significantly modified since the Act 
was originally commenced.  The Water Act 2003 introduced into the 1991 Act a duty 
on water companies to comply with a validly-made fluoridation request by the then 
relevant NHS body (Strategic Health Authorities).  
 
3.4  More recently, the Health and Social Care Act 2012 has amended the 1991 Act to 
introduce changes to fluoridation responsibilities, with the consultation and decision-
making responsibility for schemes being transferred, from April 2013, to unitary and 
upper-tier local authorities and with the responsibility for making, varying or 
terminating  fluoridation arrangements with water companies transferring to the 
Secretary of State for Health, to be exercised by him in accordance with the 
decisions of the affected local authority(ies) made in accordance with the fluoridation 
legislation.  The Secretary of State has also become responsible for health 
monitoring and reporting.  The functions of the Secretary of State are discharged 
through Public Health England, an executive agency of the Department of Health. 
 
3.5  Each amended version of the Act has brought all fluoridation schemes operating at 
the relevant time into the scope of the amended Act, so that all existing schemes are 
now subject to the Act as amended in 2012.   The process for local authorities to 
follow should they wish to introduce, vary or terminate a fluoridation scheme is set 
out in The Water Fluoridation (Proposals and Consultation) (England) Regulations 
2013. They can be found at: 
http://www.legislation.gov.uk/uksi/2013/301/pdfs/uksi_20130301_en.pdf 
 
3.6  The technical aspects of water fluoridation schemes are the responsibility of the 
relevant water company.  A company has no formal decision-making role as to 
whether a scheme should be introduced, varied or terminated.  In designing and 
operating water fluoridation plant, water companies are required to exercise those 
responsibilities in accordance with a technical Code of Practice published by the 
Drinking Water Inspectorate, the body responsible for assuring the quality of public 
water supplies in England and Wales. The current (2005) version of the Code can be 
accessed at: http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/guidance-and-codes-of-
practice/fluoridation-2005.pdf 

 
3.7  The only two chemicals permitted to be used in fluoridation schemes are specified in 
the Act. Their quality and purity have to comply with the relevant British (EN) 
standards. These are: 
 
Disodium hexafluorosilicate   BS EN 12174: 2013 
Hexafluorosilicic acid BS EN 12175: 2013 
 
British Standards are available via:  http://shop.bsigroup.com/ 
(Note that a charge is payable for each Standard) 
 
 

 

 
3.8   Each separate fluoridation scheme is subject to a legal agreement made between the 
responsible public health body and the relevant water company.  For any new 
scheme commenced since 1st April 2013 the public health body is the Secretary of 
State for Health, acting on a duly made request of the appropriate local authority(ies).  
Most agreements were made in the 1960s and early 1970s by local authorities acting 
in their then public health role and were made with the then water utilities which have 
since been subsumed into the major utilities now operating in England.  
 
3.9  More recent agreements made in the late 1970s/early 1980s were made by NHS 
bodies acting in a public health role. In accordance with the current legislation, the 
Secretary of State for Health is the successor body to the originating public health 
body for each agreement, irrespective of whether the originator was a local authority 
or an NHS body. 
 
4.  Evidence for effect of water fluoridation in improving oral health 
Systematic Reviews of the scientific evidence 
 
4.1  Over recent years, five systematic reviews have assessed and combined the findings 
of studies from around the world on the effectiveness of water fluoridation.  These 
are: 
 
i. 
 NHS Centre for Reviews and Dissemination: A Systematic Review of Water 
Fluoridation – at the University of York (2000); 
 
ii.   Centers for Disease Control and Prevention (US): Recommendations on 
Selected Interventions to Prevent Dental Caries, Oral and Pharyngeal Cancers 
and Sports-Related Craniofacial Injuries (2002);  
 
iii.   National Health and Medical Research Council (Australian Government): 
Efficacy and Safety of Fluoridation (2007); 
 
iv.   A review by Griffin et al in relation to adults (2007). 
 
v.  Cochrane Oral Health Group: Water fluoridation for the prevention of dental 
caries (2015) 
 
4.2  York Review (2000) 
http://www.york.ac.uk/inst/crd/CRD_Reports/crdreport18.pdf 
 
4.2.1 This review examined 26 studies from different countries which compared the dental 
health of children aged 5, 8, 9-12, 12-14 and 15 in fluoridated and non-fluoridated 
areas.  In most instances, samples of children had been examined before and after 
fluoridation started.   
 
4.2.2  The review found that on average, children in fluoridated communities had 2.25 
fewer teeth decayed, missing and filled than children in non-fluoridated communities; 
there were nearly 15% more children without tooth decay in fluoridated communities 
than in non-fluoridated ones (i.e. 15% more children had never experienced tooth 
decay in their lives); the dental benefits of fluoridated water were over and above 
those of fluoride toothpaste and other sources of fluoride and the higher the rate of 
decayed, missing and filled teeth before fluoridation, the higher the percentage 
reductions after fluoridation. 

 

 
4.2.3  In its conclusions, the York report stated: “The best available evidence (level B) from 
studies on the initiation and discontinuation of water fluoridation suggests that 
fluoridation does reduce caries prevalence, both as measured by the proportion of 
children who are caries-free and by the mean dmft/DMFT (decayed, missing and 
filled teeth) score” (level B was the quality rating given by the York team to studies 
judged to be of ‘moderate quality’ which measured and adjusted for at least one or 
two possible confounding factors, i.e., characteristics in the fluoridated or non-
fluoridated areas being compared that could otherwise explain the observed 
differences in dental health and ensured that even where researchers examining 
teeth knew whether the children concerned came from a fluoridated or non- 
fluoridated area, other steps were taken to prevent measurement bias affecting the 
results. 
 
4.3    Centers for Disease Control and Prevention (2002) 
http://www.thecommunityguide.org/oral/oral-ajpm-recs.pdf 
 
4.3.1 This review was undertaken by a US Task Force on Community Preventive Services, 
who analysed 21 studies comparing the dental health of children aged between 4 
and 17.  The Task Force concluded that children in fluoridated areas had, on 
average, between 30% and 50% fewer teeth decayed, missing and filled than those 
in non- fluoridated areas and these findings were generally applicable to fluoridated 
communities across the United States and in other industrialised countries with 
fluoridation schemes.  The Task Force went on to recommend fluoridation on the 
basis of its strong evidence of effectiveness in reducing tooth decay. 
 
4.4  National Health and Medical Research Council (Australian Government) (2007) 
http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/eh41 
 
4.4.1 This review took account of the York and US Task Force reviews as well as 
subsequent dental health studies.  The NHMRC concurred with the findings of those 
earlier reviews and concluded that the introduction of fluoridation was ‘strongly 
associated’ with a reduction in levels of decayed, missing and filled teeth and with an 
increase in the percentage of children free from tooth decay. 
 
4.5   Griffin et al review of water fluoridation and adults (2007) 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17452559 
 
4.5.1  A systematic review (Griffin et al, 2007) of studies of adults aged 18 to over-65 in 
five countries (US, UK, Canada, Australia and Sweden) concluded that, on average, 
tooth decay is reduced by between 27% and 35% among those who have lived all 
their lives in fluoridated areas. 
 
4.6  Cochrane Oral Health Group: Water fluoridation for the prevention of dental 
caries (2015) 
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010856.pub2/abstract 
 
 
4.6.1 This review looked at dental effects only (tooth decay and dental fluorosis), 
concluding that that water fluoridation is effective at reducing levels of tooth decay 
among children. The introduction of water fluoridation resulted in children having 35% 
fewer decayed, missing and filled baby teeth and 26% fewer decayed, missing and 
filled permanent teeth. They also found that fluoridation led to a 15% increase in 
children with no decay in their baby teeth and a 14% increase in children with no 
decay in their permanent teeth. The authors commented on the fact that these results 

 

are based predominantly on older studies, though they did note that they have 
excluded many contemporary studies comparing fluoridated and non-fluoridated 
communities as they did not meet their criteria.   
 
Other reviews 

4.7  There have been several reviews of water fluoridation in the UK since the pilot 
schemes in the 1950s. This section seeks to summarise the more recent reviews. 
 
4.8    Medical Research Council report (2002) http://www.mrc.ac.uk/news-
events/publications/water-fluoridation-and-health/ 
 
4.8.1 Following publication of the York review, the Department of Health asked the Medical 
Research Council (MRC) to assess its findings and make recommendations on future 
research.  The MRC report (2002) highlighted other studies which suggested that 
fluoridation improves children’s quality of life by reducing the amount of toothache 
they suffer, reduces the need for children to undergo tooth extractions under a 
general anaesthetic, reduces tooth decay in children as young as 3 years and in 
adults aged up to 75 and benefits people living in non-fluoridated areas who 
consume drinks and foods made with fluoridated water, thereby reducing the 
difference in dental health there would otherwise be between fluoridated and non-
fluoridated communities. 
4.9  Review of studies conducted between 1990 and 2010 
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0528.2012.00721.x/abstract 
 
4.9.1 Most of the effectiveness studies reviewed by York, the US Task Force and the 
Australian NHMRC were conducted before 1990.  A more recent review (Rugg Gunn 
and Loc-Do, 2012) focused on 59 studies published between 1990 and 2010, finding 
that when fluoridated and non-fluoridated communities are compared fluoridation 
reduces tooth decay in primary teeth by between 30% and 59% on average and 
reduces tooth decay and in permanent teeth by between 40% and 49% on average.  
The studies examined the effects of fluoridation on teeth in ten different countries – 
the United States, Canada, Argentina, Brazil, the United Kingdom, Ireland, Israel, 
South Korea, Australia and New Zealand.  The age groups of the people included in 
those studies ranged from 3 to 44. 
 
4.10  Public Health England monitoring report (2014) 
https://www.gov.uk/government/publications/water-fluoridation-health-monitoring-
report-for-england-2014 

 
4.10.1 In March 2014 Public Health England (PHE) published a report on its analysis of 
children’s dental health in fluoridated and non-fluoridated local authorities across 
England.  Using data from previous national surveys of 5 and 12-year olds, PHE 
found that on average, five-year olds in fluoridated areas were 15% less likely to 
have had tooth decay than those in non-fluoridated areas - and 28% less likely when 
deprivation and ethnicity were taken into account; on average, 12-year olds in 
fluoridated areas were 11% less likely to have had tooth decay than those in non-
fluoridated areas - and 21% less likely when deprivation and ethnicity were taken into 
account; in fluoridated areas there were 45% fewer hospital admissions of children 
aged one to four for dental caries (mostly for extraction of decayed teeth under a 
general anaesthetic) than in non-fluoridated areas (when deprivation was accounted 
for, this figure rose to 55%). 
 

 

4.11  A summary version of the report has now been published in the peer-reviewed 
literature.  The publication can be found at 
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cdoe.12180/abstract.  A commentary on 
this paper by the independent analysts Bazian has subsequently been published on 
the NHS Choices website at: 
http://www.nhs.uk/news/2015/08August/Pages/Water-fluoridation-a-safe-way-of-
stopping-tooth-decay.aspx 

 
 
4.12  Royal Society of New Zealand: Health effects of water fluoridation: A review of the 
evidence (2014) 
https://s3.amazonaws.com/s3.documentcloud.org/documents/1278925/fluoride.pdf 
 
4.12.1 This review concluded that there is compelling evidence that fluoridation of water at 
the established and recommended levels produces broad benefits for dental health 
and that economically and from the equity perspective fluoridation remains the safest 
and most appropriate approach for promoting dental public health. 
 
Oral health inequalities 
 
4.13  As stated above, PHE’s health monitoring report found that the differences in 
children’s dental health between fluoridated and non- fluoridated areas were greatest 
when those from the most socially deprived backgrounds were compared. 
 
4.14 The York review, published 14 years previously (see 4.2), also reported on studies of 
the relationship between tooth decay, social deprivation and water fluoridation, 
concluding that there appeared to be some evidence that water fluoridation reduces 
the inequalities in dental health across social classes in 5 and 12-year olds, 
specifically: 
 
  the York analysis of five- year olds found that across all social groups, the average 
number of teeth affected by decay per child was lower in fluoridated than in non-
fluoridated areas; 
 
  in fluoridated areas, the difference between the average number of teeth affected by 
decay per child from the least and most deprived social groups was around half the 
difference found in non-fluoridated areas, and  
 
  children from the most deprived social group in fluoridated areas had, on average, 
around the same number of teeth affected by decay as those from the most affluent 
social group in non-fluoridated areas.   
 
4.15 Some caution is needed in interpreting these findings, as the York team did not 
identify as many studies of the impact of fluoridation on dental health inequalities as 
on the general efficacy of fluoridation in reducing tooth decay rates.  Furthermore, 
only two of the health inequalities studies reviewed by York had examined children’s 
teeth before and after fluoridated started - one of the criteria being used for the 
review. 
 
4.16 The Cochrane review (see 4.6 above) used their criteria concluded that, on the basis 
of the studies they reviewed, there was insufficient information regarding the impact 
on oral health inequalities. 
 

 
10 
4.17  A recent study (McGrady et al 2012) comparing 11 to 13 years olds in fluoridated 
Newcastle upon Tyne and non-fluoridated Manchester found evidence of reduced 
dental health inequalities in the former.  The difference in levels of tooth decay 
between children from the most and least affluent backgrounds in Newcastle was 
smaller than the difference between these groups in Manchester.  In other words, 
dental health inequalities had been narrowed in Newcastle.  In each of five social 
groups – from the most to least affluent – Newcastle children had fewer decayed, 
missing and filled teeth than their equivalents from Manchester.  More children in 
each social group in Newcastle were free of decay than those from the same group 
in Manchester.  
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/1122 
 
 
5.  Evidence regarding the effect of water fluoridation on dental 
fluorosis (mottling) 
 
5.1  There are several potential causes of marks or blemishes on teeth.  One of them is 
‘dental fluorosis’, which results from children consuming an excess of fluoride whilst 
their teeth are developing, hence the current dental advice that parents should 
supervise their children’s tooth brushing to make sure they spit out the paste.  In this 
way, children’s teeth can be protected from decay by the fluoride whilst minimising 
the risk dental fluorosis. 
 
5.2  A small minority of children in both non-fluoridated and fluoridated areas of the UK 
have noticeable dental fluorosis.  Usually, this is characterised by a white, 
pearlescent appearance of the tooth surfaces, which makes the teeth look whiter 
than normal.  Research has found that some people think such teeth are more, rather 
than less, attractive.   
 
5.3  Severe dental fluorosis - which is very rare in countries such as England, the Irish 
Republic, Australia, Canada, New Zealand and the United States with water 
fluoridation schemes – is unsightly, with brown staining on tooth surfaces.  It is seen 
more commonly in parts of the world with high natural levels of fluoride in the water 
supply and nutritional issues may also be a factor in the development of fluorosis in 
these communities. 
 
5.4  The York report (2000 – see 4.2) estimated that around 6% of people in non-
fluoridated areas and between 10% and 12% in fluoridated areas are affected by 
noticeable levels of dental fluorosis.  However, these calculations included naturally 
fluoridated areas around the world where the level of fluoride in the water is much 
higher than in artificially fluoridated areas and where altitude and poor nutrition may 
contribute to higher fluorosis levels. 
 
5.5  The MRC report in 2002 (see 5.7) concluded that, as far as artificially fluoridated 
areas in the UK and Europe are concerned, around 3% to 4% of children may have 
dental fluorosis of possible aesthetic concern, compared with around 1% in non-
fluoridated areas.  For both fluoridated and non-fluoridated areas, the estimated 
prevalence figures were much lower than those in the York report. 
 
5.6  PHE’s fluoridated health monitoring report (2014 – see 4.10) cited the 2012 study by 
McGrady et al (see 5.13) which used improved methodology to assess levels of 
dental fluorosis.  This study used a scoring system with a scale of 0-9 for severity 
and found that the percentage of children with mild or mild to moderate (score 3) was 
6% in fluoridated Newcastle and 1% in unfluoridated Manchester.  However, the 

 
11 
prevalence of higher scores (TF4 or greater) was very low in both cities – 1% in 
fluoridated Newcastle and 0.2% in unfluoridated Manchester.  Of these, very few 
children were seen with a score of 5, representing the lower end of severe fluorosis 
scores - 0.1% in fluoridated Newcastle and 0.2% in unfluoridated Manchester and no 
children were found with higher scores. 
 
5.7  A surveillance report published in 2005 by the US Centers for Disease Control and 
Prevention, based on data collected in the United States between 1999 and 2002, 
said that the milder forms of fluorosis “are typically not noticeable” and that the risk 
factors for the more severe forms of fluorosis are drinking water with high natural 
fluoride levels, taking dietary fluoride supplements and ingesting fluoride toothpaste.  
The CDC report also says that “a low prevalence of the milder forms of fluorosis has 
been accepted as a reasonable and minor consequence”
 balanced against the 
substantial protection from dental caries by the used of fluoridated drinking water and 
foods, beverages and oral care products that contain fluoride. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16121123 
 
5.8  A European Food Safety Authority report, also published in 2005, stated that “Mild 
fluorosis is generally considered to be acceptable on a population basis, in view of 
the concomitant beneficial effect of fluoride in the prevention of caries.” 
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/192.pdf 
 
5.9  A US National Research Council report (2006) stated that the prevalence of severe 
fluorosis in communities with less than 2 mg/l of fluoride in their water is ‘near zero’. 
http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=2 
 
5.10  The Cochrane review this year (see 4.6) concluded that fluorosis of aesthetic 
concern might affect around 12% of people in areas with fluoride at 0.7 parts per 
million, though this included areas of the world with high naturally occurring levels of 
fluoride in the water supply, where other factors might be affecting fluorosis.  This 
part of the study had much wider inclusion criteria for research and looked at areas 
with levels of fluoride occurring naturally, in some cases up to 5 parts per million as 
well as areas with fluoridation schemes. 
 
5.11  Contrary to some claims, the American Dental Association (ADA) does not warn 
against making up infant formula feeds with fluoridated water.  Following a 
systematic review of the evidence by an expert panel, the ADA’s Council on Scientific 
Affairs published recommendations in 2011 which advised parents to continue to use 
optimally fluoridated water to reconstitute infant formula feed but that, if they were 
especially keen to minimise the risk of dental fluorosis, they should consider 
purchasing a ready-to-use feed with a low fluoride content or use fluoride-free or low 
fluoride water to make up the feed.  The ADA advice can be found at: 
http://www.ada.org/en/public-programs/advocating-for-the-public/fluoride-and-
fluoridation/recent-fluoridation-issues/infant-formula-and-fluoridated-water/fluoride-
and-infant-formula-faq 

 
 

 
12 
 
6.  Evidence regarding the effect of water fluoridation on general 
health 
 
6.1  There have been a number of reviews of the scientific evidence regarding the impact 
of water fluoridation on general health stretching back to the early days of water 
fluoridation in the UK and including a number of the reviews mentioned above in 
section 5.  None have found evidence that water fluoridation is a cause of general ill 
health.  This section summarises more recent reviews. 
 
6.2   York Review (2000) (see 4.2) 
 
6.2.1 The York review looked at evidence for an association with bone fractures, cancer 
and other possible adverse health effects.  It concluded that there was no evidence 
of an association with water fluoridation.  Following publication of the York review, 
the Department of Health asked the Medical Research Council (MRC) to assess its 
findings and make recommendations on future research (see 5.7). 
 
6.3  SCHER report (2011) 
http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_1
39.pdf 

 
6.3.1 A 2011 report of the EU Commission’s Scientific Committee on Health and 
Environmental Risks (SCHER) on the health effects of fluoride in drinking water 
found no evidence of harm to health, concluding that the occurrence of endemic 
skeletal fluorosis has not been reported in the general EU population, there was not 
sufficient evidence linking fluoride in drinking water to the development of 
osteosarcoma (bone cancer), that fluoride intake from drinking water at the level 
occurring in the EU does not appear to hamper children’s neurodevelopment and IQ 
levels, that human studies do not suggest adverse thyroid effects at realistic human 
exposures to fluoride and that there was no new evidence from human studies to 
indicate that fluoride in drinking water influences male and female reproductive 
capacity. 
 
6.4   PHE monitoring report (2014) (see 4.10) 
 
6.4.1 The 2014 PHE monitoring report compared a range of health indicators for 
fluoridated and non- fluoridated areas.  Selection of the indicators was based on the 
evidence base, theoretical plausibility, potential impact on population health, quality 
and availability of data, and validity of the indicator. The analysis found that there 
was no evidence of a difference in the rate of hip fractures, Down’s syndrome, 
osteosarcoma (bone cancer) and all types of cancer between fluoridated and non-
fluoridated areas, the rate of kidney stones was lower in fluoridated areas than non-
fluoridated areas, the rate of bladder cancer was lower in fluoridated areas than non-
fluoridated areas and rate of deaths from all recorded causes was lower in fluoridated 
areas than non-fluoridated areas but the size of the effect was small. 
 
6.5   Royal Society of New Zealand report (2014) (see 4.11) 
 
6.5.1 The 2014 report by the Royal Society of New Zealand and the Office of the New 
Zealand Prime Minister’s Chief Science Adviser on their review of the scientific 
evidence on water fluoridation concluded not only that it produces broad benefits for 
the dental health of New Zealanders but that it is safe.  It states:  
 

 
13 
“Given the caveat that science can never be absolute, the panel is unanimous in its 
conclusion that there are no adverse effects of fluoride of any significance arising 
from fluoridation at the levels used in New Zealand. In particular, no effects on brain 
development, cancer risk or cardiovascular or metabolic risk have been 
substantiated, and the safety margins are such that no subset of the population is at 
risk because of fluoridation.” 

 
The President of the Royal Society of New Zealand, Sir David Skegg, and the New 
Zealand Prime Minister’s Chief Science Adviser, Sir Peter Gluckman, said:  
 
“Our assessment suggests that it is appropriate, from the scientific perspective, that 
fluoridation be expanded to assist those New Zealand communities that currently do 
not benefit from this public health measure – particularly those with a high prevalence 
of dental caries.” 
 

6.6    The 2015 Irish Health Review Board “Health Effects of Water Fluoridation: An 
evidence review” can be found at: 
http://www.hrb.ie/uploads/tx_hrbpublications/Health_effects_of_water_fluoridation.pdf 
 
6.6.1  The review’s aim was to inform the Irish Department of Health DoH with regard to 
any impact, positive and/or negative, on the general health of those exposed to 
community water fluoridation.  The focus was on general health rather than dental 
health.  The review found “no strong evidence that CWF is definitively associated 
with negative health effects.”  
 
6.7 
Given the degree of scrutiny that has been applied to the potential links between 
water fluoridation and general health, PHE is satisfied that water fluoridation is a 
safe, as well as effective, public health measure.   
 
6.8 
Water fluoridation is supported by the World Health Organisation, the World Health 
Assembly, the Federation Dentaire Internationale, the International Association for 
Dental Research and health bodies in many countries around the world, including the 
US Centers for Disease Control and Prevention, the American Medical Association, 
the American Dental Association, the Canadian Medical Association, the Canadian 
Dental Association, the Canadian Paediatric Society and the Australian Dental 
Association. 
 
http://www.who.int/oral_health/strategies/cont/en/ 
 
http://www.fdiworldental.org/media/11327/Promoting-dental-health-through-water-
fluoridation-2008.pdf 
 
http://www.iadr.com/i4a/pages/index.cfm?pageid=3566 
 
http://www.cdc.gov/fluoridation/basics/index.htm 
 
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/clinical-practice-
improvement/clinical-quality/accreditation-collaboration/ada-council.page? 
 
http://www.cps.ca/documents/position/oral-health-care-for-children 
 
http://www.ada.org/en/public-programs/advocating-for-the-public/fluoride-and-
fluoridation 
 

 
14 
6.9 
Within the UK water fluoridation is supported by the British Medical Association, the 
Faculty of Public Health of the Royal Colleges of Physicians, the British Dental 
Association, the British Society for Paediatric Dentistry and many bodies 
representing health professionals. 
 
http://www.bma.org.uk/about-the-bma/how-we-work/professional-activities-and-
special-interest/board-of-science/board-of-science-publications 
 
http://www.fph.org.uk/uploads/fluoridation_regulations_291004.pdf 
 
https://www.bda.org/news-centre/press-releases/dental-organisations-say-access-to-
water-fluoridation-is-a-postcode-lottery 
 
http://www.bspd.co.uk/LinkClick.aspx?fileticket=IUdmsibsUhk%3D&tabid=40