This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Concentration of fluoride added to drinking water in fluoridated areas of England'.


 
Briefing on water fluoridation  
for Bedford Borough Council  
Adult Services and Health 
Overview and Scrutiny Committee 
 
 
 
 
 
John Morris DDS, MCDH, BDS, FDSRCPS, FDSRCSEd, DDPH Regional Consultant in Dental Public Health
 
Sandra White BDS, MPH, FDSRCS, FDS(DPH)RCS Director of Dental Public Health
 
 
Public Health England 
 


 

Executive summary 
 
 

1.  This paper sets out the context of water fluoridation, including the legislation, and provides an overview of the scientific 
evidence in relation to water fluoridation. 
 
2.  Fluoride is naturally present in water supplies.  In a number of areas the level is adjusted to improve oral health.  This 
process is governed by primary and secondary legislation.  Since April 2013 decision-making regarding fluoridation rests 
with upper tier and unitary local authorities.    
 
3.  Systematic reviews of the scientific evidence have reported that water fluoridation reduces average tooth decay rates by 
between 30% and 50% in children and between 27% and 35% in adults who have always lived in fluoridated areas.  There is 
also evidence that water fluoridation is associated with improved outcomes such as reduced levels of child hospital 
admission for tooth extraction. 
 
4.  A small minority of children in both non-fluoridated and fluoridated areas of the UK have noticeable dental fluorosis, though 
severe dental fluorosis is rare.   
 
5.  Systematic reviews of the scientific evidence have found no differences in health between communities that could be 
attributed to fluoride in water at a concentration of 1 part per million, whether naturally occurring or added.  Public Health 
England’s own analysis of a range of key health indicators from all the fluoridated and non-fluoridated areas of the country 
has found no evidence of harm to the health of people in fluoridated areas. 
 


 
1.  Local authorities and oral health improvement  
 
 
1.5  Local authorities have a statutory responsibility for assessing and 
1.1    Tooth decay is the most common oral disease affecting children 
promoting the health of its population and securing oral health 
and young people in England, yet it is largely preventable.  
surveys to enable the health effects of fluoridation schemes to be 
Whilst children’s oral health has improved over the past 20 
monitored, as set out in The NHS Bodies and Local Authorities 
years, almost a third (27.9%) of five-year olds still had tooth 
(Partnership Arrangements, Care Trusts, Public Health and Local 
decay in 2012 and tooth extractions under a general 
Healthwatch) Regulations 2012: 
anaesthetic remain a common reason for hospital admissions in 
http://www.legislation.gov.uk/uksi/2012/3094/pdfs/uksi_2012309
young children.   
4_en.pdf 
 
 
1.2 
Poor oral health impacts on children’s general health and 
1.6    In June this year, Public Health England published guidance for 
wellbeing.  When children have toothache or need treatment, 
local authorities to support them in discharging their 
they have to take time off school.  This affects families, as 
responsibilities for oral health improvement in children and young 
parents will need time off work to look after their children and 
people.  The document reviewed the totality of the evidence of 
take them to the dentist.  Persistent dental health problems may 
currently commissioned oral health improvement programmes 
adversely affect children in other ways.  For example, to benefit 
and recommended a range of interventions, including water 
fully from education, children need to enter school ready to 
fluoridation, for consideration by local authorities.  Fluoridation is 
recommended on the basis of ‘strong evidence’ of its 
learn, to be healthy and prepared emotionally, behaviourally 
and socially.  
effectiveness.  
 
https://www.gov.uk/government/publications/improving-oral-
1.3 
An emergent issue is the challenge posed by an ageing 
health-an-evidence-informed-toolkit-for-local-authorities 
population who are retaining natural teeth and ongoing 
 
prevention of dental caries should be a priority across the 
1.7    It should be stressed that improving oral health and addressing 
lifecourse. 
inequalities requires a combination of strategies including 
 
upstream interventions and universal and targeted approaches.  
1.4 
The World Oral Health Report 2003 further describes how poor 
For example, supervised tooth brushing programmes may 
oral health can have a profound effect on individuals’ overall 
usefully be targeted at children with a particularly high risk of 
quality of life:  
tooth decay in both fluoridated and non-fluoridated communities.   
 
 
“The experience of pain, endurance of dental abscesses, 
2.  Context of water fluoridation  
problems with eating and chewing, embarrassment about the 
 
shape of teeth or about missing, discoloured or damaged teeth 
2.1    Fluoride is widely present in the environment, ranking thirteenth 
can adversely affect people’s daily lives and well-being.  In 
among the elements in order of abundance in the earth’s crust. It 
recent years, much research has demonstrated the impact of 
occurs naturally in virtually all water.  The concentration of 
oral health on quality of life.” 
fluoride in water is normally expressed as milligrams of fluoride 
http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf 
per one litre of water (mg/l) or in parts fluoride per million parts of 
 
water (ppm).  One mg/l equates to 1ppm.  The concentration of 

 

fluoride naturally occurring in water is extremely variable, being 
3. 
Regulation of fluoride in water 
affected by many factors including geology.  In some parts of 
 
Africa and the Indian sub-continent, for example, fluoride levels 
3.1   As fluoride is one of the normal components of water, it falls 
in water may reach 10 or 20mg/l.  In the UK, the naturally 
within the regulatory framework for water quality.   Within Europe 
occurring level of fluoride in water is typically around 0.1 to 0.2 
generally, the EU Drinking Water Directive of 1998 (Directive 
mg/l, although in some localities (for example Hartlepool and 
98/83/EC) concerns the quality of water intended for human 
Uttoxeter) it is about 1.0mg/l and in some private water supplies 
consumption, the objective being to protect human health.  It lays 
(springs, wells, boreholes etc.) can reach 3 or 4 mg/l prior to 
down the essential quality standards for drinking water, setting 
treatment. 
out the maximum level of a range of chemicals and 
 
microbiological factors which are to be permitted. Fluoride is one 
2.2   Worldwide, it is estimated that around 50 million people consume 
of the chemical parameters included in the Directive, with a 
naturally fluoridated water at an optimal concentration for oral 
maximum permitted level of 1.5mg/l. The Directive can be 
health, with a further 380 million receiving intentionally 
accessed at: http://ec.europa.eu/environment/water/water-
fluoridated water.  Around 6 million people in England consume 
drink/index_en.html 
water containing around 1mg/l, including much of the West 
 
Midlands and parts of the North East, Cumbria, Cheshire, East 
3.2  In England and Wales, the EU Directive is given effect by 
Midlands and Lincolnshire.  The first substantive fluoridation 
Regulations made under the Water Industry Act 1991 separately 
scheme in England was introduced by Birmingham City Council 
covering public and private water supplies. These are The Water 
in 1964. 
Supply (Water Quality) Regulations 2000 (as amended) and The 
 
Private Water Supplies Regulations 2009 (as amended).  The 
2.3  Countries with fluoridation schemes include the United States, 
former govern the quality of drinking water supplied by water 
Canada, Brazil, Argentina, Chile, England, Ireland, Spain, 
companies and are enforced by The Drinking Water Inspectorate 
Australia, New Zealand, Malaysia, Singapore and South Korea.  
(DWI). They can be accessed in unofficial consolidated form at: 
Major cities around the world with fluoridation schemes include 
http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/legislation/ws_wqregs2000_
New York, Los Angeles, Chicago, Washington DC, Philadelphia, 
cons2010.pdf 
Atlanta, Boston, Miami, Rio de Janeiro, Sao Paolo, Buenos 
The latter govern the quality of drinking water supplied privately, 
Aires, Santiago, Birmingham, Newcastle upon Tyne, Coventry, 
for example from springs, wells, or private boreholes and are 
Dublin, Cork, Seville, Bilbao, Hong Kong, Sydney, Melbourne, 
enforced by local authorities, advised by the DWI. They can be 
Brisbane, Adelaide, Perth, Auckland and Wellington. 
accessed at: 
 
http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/legislation/pwsregs2009.pdf 
2.4  Over the past ten years there has been an increase in 
Both sets of Regulations provide for a maximum permitted level 
fluoridation coverage around the world, particularly in the United 
of fluoride in water of 1.5mg/l, mirroring the EU Directive.  
States, Brazil, Chile, Australia and Malaysia, adding around 50 
 
million people who receive this public health measure. 
3.3  Water fluoridation schemes in England are explicitly permitted by 
 
parliament, through the Water Industry Act 1991 which replaced 
 
the previous Act from1985.  The fluoridation sections of the 1991 
 
Act have been significantly modified since the Act was originally 

 

commenced.  The Water Act 2003 introduced into the 1991 Act a 
the body responsible for assuring the quality of public water 
duty on water companies to comply with a validly-made 
supplies in England and Wales. The current (2005) version of the 
fluoridation request by the then relevant NHS body (Strategic 
Code can be accessed at: 
Health Authorities).  
http://dwi.defra.gov.uk/stakeholders/guidance-and-codes-of-
 
practice/fluoridation-2005.pdf 
3.4  More recently, the Health and Social Care Act 2012 has 
 
amended the 1991 Act to introduce changes to fluoridation 
3.7  The only two chemicals permitted to be used in fluoridation 
responsibilities, with the consultation and decision-making 
schemes are specified in the Act. Their quality and purity have to 
responsibility for schemes being transferred, from April 2013, to 
comply with the relevant British (EN) standards. These are: 
unitary and upper-tier local authorities and with the responsibility 
 
for making, varying or terminating  fluoridation arrangements with 
Disodium hexafluorosilicate   BS EN 12174: 2013 
water companies transferring to the Secretary of State for Health, 
Hexafluorosilicic acid BS EN 12175: 2013 
to be exercised by him in accordance with the decisions of the 
 
affected local authority(ies) made in accordance with the 
British Standards are available via:  http://shop.bsigroup.com/ 
fluoridation legislation.  The Secretary of State has also become 
(Note that a charge is payable for each Standard) 
responsible for health monitoring and reporting.  The functions of 
 
the Secretary of State are discharged through Public Health 
3.8   Each separate fluoridation scheme is subject to a legal 
England, an executive agency of the Department of Health. 
agreement made between the responsible public health body 
 
and the relevant water company.  For any new scheme 
3.5  Each amended version of the Act has brought all fluoridation 
commenced since 1st April 2013 the public health body is the 
schemes operating at the relevant time into the scope of the 
Secretary of State for Health, acting on a duly made request of 
amended Act, so that all existing schemes are now subject to the 
the appropriate local authority(ies).  Most agreements were 
Act as amended in 2012.   The process for local authorities to 
made in the 1960s and early 1970s by local authorities acting in 
follow should they wish to introduce, vary or terminate a 
their then public health role and were made with the then water 
fluoridation scheme is set out in The Water Fluoridation 
utilities which have since been subsumed into the major utilities 
(Proposals and Consultation) (England) Regulations 2013. They 
now operating in England.  
can be found at: 
 
http://www.legislation.gov.uk/uksi/2013/301/pdfs/uksi_20130301
3.9  More recent agreements made in the late 1970s/early 1980s 
_en.pdf 
were made by NHS bodies acting in a public health role. In 
 
accordance with the current legislation, the Secretary of State for 
3.6  The technical aspects of water fluoridation schemes are the 
Health is the successor body to the originating public health body 
responsibility of the relevant water company.  A company has no 
for each agreement, irrespective of whether the originator was a 
formal decision-making role as to whether a scheme should be 
local authority or an NHS body. 
introduced, varied or terminated.  In designing and operating 
 
water fluoridation plant, water companies are required to 
 
exercise those responsibilities in accordance with a technical 
 
Code of Practice published by the Drinking Water Inspectorate, 
 

 

4. 
Water fluoridation arrangements in Bedfordshire 
5. 
Evidence for effect of water fluoridation in 
 
improving oral health 
4.1 
A fluoridation scheme for parts of Bedfordshire was established 
by the then County Council in 1971. The County Council signed 
Systematic Reviews of the scientific evidence 
a legal agreement in November 1971 with the then water 
 
undertaker for the area, Bedfordshire Water Board and the 
5.1 
Over recent years, four systematic reviews have assessed and 
scheme became operational after this date.  Following the most 
combined the findings of studies from around the world on the 
recent changes to fluoridation legislation, the legal successor 
effectiveness of water fluoridation.  These are: 
bodies to the two original signatories are now the Secretary of 
 
State for Health in place of Bedfordshire County Council, and 
i.   NHS Centre for Reviews and Dissemination: A Systematic 
Anglian Water Services which has subsumed the former Water 
Review of Water Fluoridation – at the University of York 
Board. The responsibilities of the Secretary of State are 
(2000); 
exercised through Public Health England (PHE). 
 
 
ii.   Centers for Disease Control and Prevention (US): 
4.2 
The water supply from the Manton Lane service reservoir 
Recommendations on Selected Interventions to Prevent 
serves around 140,000 people and covers much of Bedford 
Dental Caries, Oral and Pharyngeal Cancers and Sports-
Borough Council area, primarily Bedford, Kempston and most 
Related Craniofacial Injuries (2002);  
areas to the north and west of Bedford.  The supply also covers 
 
part of Central Bedfordshire Council around Blunham.   
iii.  National Health and Medical Research Council (Australian 
 
Government): Efficacy and Safety of Fluoridation (2007); 
4.3 
There are separate areas of fluoridation in Central 
 
Bedfordshire, served by different sources.  These sources do 
iv.  A review by Griffin et al in relation to adults (2007). 
not supply any part of Bedford Borough. 
 
 
5.2 
York Review (2000) 
4.4 
The Manton Lane supply is not currently fluoridated pending 
http://www.york.ac.uk/inst/crd/CRD_Reports/crdreport18.pdf 
plant refurbishment and upgrading.  There is a baseline level of 
 
fluoride in the water supply from Manton Lane of around 
5.2.1  This review examined 26 studies from different countries which 
0.25mg/l, or a quarter of the target level for water fluoridation 
compared the dental health of children aged 5, 8, 9-12, 12-14 
schemes.  Anglian Water services have confirmed to PHE that 
and 15 in fluoridated and non-fluoridated areas.  In most 
this level of fluoride is normally seen in this supply and has 
instances, samples of children had been examined before and 
remained consistent for some years, ranging from 0.22 to 
after fluoridation started.   
0.29mg/l.  Anglian Water Services provides a facility to look up 
 
the latest water quality report, including the level of fluoride, by 
5.2.2  The review found that on average, children in fluoridated 
postcode.  This can be found at: 
communities had 2.25 fewer teeth decayed, missing and filled 
http://waterquality.anglianwater.com/map.aspx 
than children in non-fluoridated communities; there were nearly 
 
15% more children without tooth decay in fluoridated 
communities than in non-fluoridated ones (i.e. 15% more 

 

children had never experienced tooth decay in their lives); the 
recommend fluoridation on the basis of its strong evidence of 
dental benefits of fluoridated water were over and above those 
effectiveness in reducing tooth decay. 
of fluoride toothpaste and other sources of fluoride and the 
 
higher the rate of decayed, missing and filled teeth before 
5.4 
National Health and Medical Research Council (Australian 
fluoridation, the higher the percentage reductions after 
Government) (2007) 
fluoridation. 
http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/eh41 
 
 
5.2.3  In its conclusions, the York report stated: “The best available 
5.4.1  This review took account of the York and US Task Force 
evidence (level B) from studies on the initiation and 
reviews as well as subsequent dental health studies.  The 
discontinuation of water fluoridation suggests that fluoridation 
NHMRC concurred with the findings of those earlier reviews 
does reduce caries prevalence, both as measured by the 
and concluded that the introduction of fluoridation was ‘strongly 
proportion of children who are caries-free and by the mean 
associated’ with a reduction in levels of decayed, missing and 
dmft/DMFT (decayed, missing and filled teeth) score.” 
filled teeth and with an increase in the percentage of children 
 
free from tooth decay. 
5.2.4  Level B was the quality rating given by the York team to studies 
 
judged to be of ‘moderate quality’ which measured and 
5.5  
Griffin et al review of water fluoridation and adults (2007) 
adjusted for at least one or two possible confounding factors 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17452559 
(i.e., characteristics in the fluoridated or non-fluoridated areas 
 
being compared that could otherwise explain the observed 
5.5.1  A systematic review (Griffin et al, 2007) of studies of adults 
differences in dental health) and ensured that even where 
aged 18 to over-65 in five countries (US, UK, Canada, Australia 
researchers examining teeth knew whether the children 
and Sweden) concluded that, on average, tooth decay is 
concerned came from a fluoridated or non- fluoridated area, 
reduced by between 27% and 35% among those who have 
other steps were taken to prevent measurement bias affecting 
lived all their lives in fluoridated areas. 
the results. 
 
 
Other reviews 
5.3    Centers for Disease Control and Prevention (2002) 
http://www.thecommunityguide.org/oral/oral-ajpm-recs.pdf 
5.6 
There have been several reviews of water fluoridation in the UK 
 
since the early pilots in the 1950s. This section seeks to 
5.3.1  This review was undertaken by a US Task Force on Community 
summarise the more recent reviews. 
Preventive Services, who analysed 21 studies comparing the 
 
dental health of children aged between 4 and 17.  The Task 
5.7    Medical Research Council report (2002) 
Force concluded that children in fluoridated areas had, on 
http://www.mrc.ac.uk/news-events/publications/water-
average, between 30% and 50% fewer teeth decayed, missing 
fluoridation-and-health/ 
and filled than those in non- fluoridated areas and these 
 
findings were generally applicable to fluoridated communities 
5.7.1  Following publication of the York review, the Department of 
across the United States and in other industrialised countries 
Health asked the Medical Research Council (MRC) to assess 
with fluoridation schemes.  The Task Force went on to 
its findings and make recommendations on future research.  

 

The MRC report (2002) highlighted other studies which 
that on average, five-year olds in fluoridated areas were 15% 
suggested that fluoridation improves children’s quality of life by 
less likely to have had tooth decay than those in non-fluoridated 
reducing the amount of toothache they suffer, reduces the need 
areas - and 28% less likely when deprivation and ethnicity were 
for children to undergo tooth extractions under a general 
taken into account; on average, 12-year olds in fluoridated 
anaesthetic, reduces tooth decay in children as young as 3 
areas were 11% less likely to have had tooth decay than those 
years and in adults aged up to 75 and benefits people living in 
in non-fluoridated areas - and 21% less likely when deprivation 
non-fluoridated areas who consume drinks and foods made 
and ethnicity were taken into account; in fluoridated areas there 
with fluoridated water, thereby reducing the difference in dental 
were 45% fewer hospital admissions of children aged one to 
health there would otherwise be between fluoridated and non-
four for dental caries (mostly for extraction of decayed teeth 
fluoridated communities. 
under a general anaesthetic) than in non-fluoridated areas 
(when deprivation was accounted for, this figure rose to 55%). 
5.8 
Review of studies conducted between 1990 and 2010 
 
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-
5.10    Royal Society of New Zealand: Health effects of water 
0528.2012.00721.x/abstract 
fluoridation: A review of the evidence (2014) 
 
https://s3.amazonaws.com/s3.documentcloud.org/documents/1
5.8.1   Most of the effectiveness studies reviewed by York, the US 
278925/fluoride.pdf 
Task Force and the Australian NHMRC were conducted before 
 
1990.  A more recent review (Rugg Gunn and Loc-Do, 2012) 
5.10.1 This review concluded that there is compelling evidence that 
focused on 59 studies published between 1990 and 2010, 
fluoridation of water at the established and recommended 
finding that when fluoridated and non-fluoridated communities 
levels produces broad benefits for dental health and that 
are compared fluoridation reduces tooth decay in primary teeth 
economically and from the equity perspective fluoridation 
by between 30% and 59% on average and reduces tooth decay 
remains the safest and most appropriate approach for 
and in permanent teeth by between 40% and 49% on average.  
promoting dental public health. 
The studies examined the effects of fluoridation on teeth in ten 
 
different countries – the United States, Canada, Argentina, 
Oral health inequalities 
Brazil, the United Kingdom, Ireland, Israel, South Korea, 
 
Australia and New Zealand.  The age groups of the people 
5.11    As stated above, PHE’s health monitoring report found that the 
included in those studies ranged from 3 to 44. 
differences in children’s dental health between fluoridated and 
 
non- fluoridated areas were greatest when those from the most 
5.9 
Public Health England monitoring report (2014) 
socially deprived backgrounds were compared. 
https://www.gov.uk/government/publications/water-fluoridation-
 
health-monitoring-report-for-england-2014 
5.12    The York review, published 14 years previously (see 5.2), also 
 
reported on studies of the relationship between tooth decay, 
5.9.1   In March 2014 Public Health England (PHE) published a report 
social deprivation and water fluoridation, concluding that there 
on its analysis of children’s dental health in fluoridated and non-
appeared to be some evidence that water fluoridation reduces 
fluoridated local authorities across England.  Using data from 
the inequalities in dental health across social classes in 5 and 
previous national surveys of 5 and 12-year olds, PHE found 
12-year olds, specifically: 

 

 
same group in Manchester. 
  the York analysis of five- year olds found that across all 
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/1122 
social groups, the average number of teeth affected by 
 
decay per child was lower in fluoridated than in non-
6. 
Evidence regarding the effect of water 
fluoridated areas; 
fluoridation on dental fluorosis (mottling) 
 
 
  in fluoridated areas, the difference between the average 
6.1 
There are several potential causes of marks or blemishes on 
number of teeth affected by decay per child from the least 
teeth.  One of them is ‘dental fluorosis’, which results from 
and most deprived social groups was around half the 
children consuming an excess of fluoride whilst their teeth are 
difference found in non-fluoridated areas, and  
developing, hence the current dental advice that parents should 
 
supervise their children’s tooth brushing to make sure they spit 
  children from the most deprived social group in fluoridated 
out the paste.  In this way, children’s teeth can be protected 
areas had, on average, around the same number of teeth 
from decay by the fluoride whilst minimising the risk dental 
affected by decay as those from the most affluent social 
fluorosis. 
group in non-fluoridated areas.   
 
 
6.2 
A small minority of children in both non-fluoridated and 
5.13    Some caution is needed in interpreting these findings, as the 
fluoridated areas of the UK have noticeable dental fluorosis.  
York team did not identify as many studies of the impact of 
Usually, this is characterised by a white, pearlescent 
fluoridation on dental health inequalities as on the general 
appearance of the tooth surfaces, which makes the teeth look 
efficacy of fluoridation in reducing tooth decay rates.  
whiter than normal.  Research has found that some people 
Furthermore, only two of the health inequalities studies 
think such teeth are more, rather than less, attractive.   
reviewed by York had examined children’s teeth before and 
 
after fluoridated started - one of the criteria being used for the 
6.3 
Severe dental fluorosis - which is very rare in countries such as 
review. 
England, the Irish Republic, Australia, Canada, New Zealand 
 
and the United States with water fluoridation schemes – is 
5.14    A recent study (McGrady et al 2012 ) comparing 11 to 13 years 
unsightly, with brown staining on tooth surfaces. 
olds in fluoridated Newcastle upon Tyne and non-fluoridated 
 
Manchester found evidence of reduced dental health 
6.4 
The York report (2000 – see 5.2) estimated that around 6% of 
inequalities in the former.  The difference in levels of tooth 
people in non-fluoridated areas and between 10% and 12% in 
decay between children from the most and least affluent 
fluoridated areas are affected by noticeable levels of dental 
backgrounds in Newcastle was smaller than the difference 
fluorosis.  However, these calculations included naturally 
between these groups in Manchester.  In other words, dental 
fluoridated areas around the world where the level of fluoride in 
health inequalities had been narrowed in Newcastle.  In each of 
the water is much higher than in artificially fluoridated areas and 
five social groups – from the most to least affluent – Newcastle 
where altitude and poor nutrition may contribute to higher 
children had fewer decayed, missing and filled teeth than their 
fluorosis levels. 
equivalents from Manchester.  More children in each social 
 
group in Newcastle were free of decay than those from the 

 
10 
6.5 
The MRC report in 2002 (see 5.7) concluded that, as far as 
6.8 
A European Food Safety Authority report, also published in 
artificially fluoridated areas in the UK and Europe are 
2005, stated that “Mild fluorosis is generally considered to be 
concerned, around 3% to 4% of children may have dental 
acceptable on a population basis, in view of the concomitant 
fluorosis of possible aesthetic concern, compared with around 
beneficial effect of fluoride in the prevention of caries.” 
1% in non-fluoridated areas.  For both fluoridated and non-
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/192.pdf 
fluoridated areas, the estimated prevalence figures were much 
 
lower than those in the York report. 
6.9 
A US National Research Council report (2006) stated that the 
 
prevalence of severe fluorosis in communities with less than 2 
6.6 
PHE’s fluoridated health monitoring report (2014 – see 5.9) 
mg/l of fluoride in their water is ‘near zero’. 
cited the 2012 study by McGrady et al (see 5.13) which used 
http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=2 
improved methodology to assess levels of dental fluorosis.  
 
This study used a scoring system with a scale of 0-9 for 
6.10  Contrary to some claims, the American Dental Association 
severity and found that the percentage of children with mild or 
(ADA) does not warn against making up infant formula feeds 
mild to moderate (score 3) was 6% in fluoridated Newcastle 
with fluoridated water.  Following a systematic review of the 
and 1% in unfluoridated Manchester.  However, the prevalence 
evidence by an expert panel, the ADA’s Council on Scientific 
of higher scores (TF4 or greater) was very low in both cities – 
Affairs published recommendations in 2011 which advised 
1% in fluoridated Newcastle and 0.2% in unfluoridated 
parents to continue to use optimally fluoridated water to 
Manchester.  Of these, very few children were seen with a 
reconstitute infant formula feed but that, if they were especially 
score of 5, representing the lower end of severe fluorosis 
keen to minimise the risk of dental fluorosis, they should 
scores - 0.1% in fluoridated Newcastle and 0.2% in 
consider purchasing a ready-to-use feed with a low fluoride 
unfluoridated Manchester and no children were found with 
content or use fluoride-free or low fluoride water to make up the 
higher scores. 
feed.  The ADA advice can be found at: 
 
http://www.ada.org/en/public-programs/advocating-for-the-
6.7 
A surveillance report published in 2005 by the US Centers for 
public/fluoride-and-fluoridation/recent-fluoridation-issues/infant-
Disease Control and Prevention, based on data collected in the 
formula-and-fluoridated-water/fluoride-and-infant-formula-faq 
United States between 1999 and 2002, said that the milder 
 
forms of fluorosis “are typically not noticeable” and that the risk 
7. 
Evidence regarding the effect of water fluoridation 
factors for the more severe forms of fluorosis are drinking water 
on general health 
with high natural fluoride levels, taking dietary fluoride 
 
supplements and ingesting fluoride toothpaste.  The CDC 
7.1 
There have been a number of reviews of the scientific evidence 
report also says that “a low prevalence of the milder forms of 
regarding the impact of water fluoridation on general health 
fluorosis has been accepted as a reasonable and minor 
stretching back to the early days of water fluoridation in the UK 
consequence” balanced against the substantial protection from 
and including a number of the reviews mentioned above in 
dental caries by the used of fluoridated drinking water and 
section 5.  None have found evidence that water fluoridation is 
foods, beverages and oral care products that contain fluoride. 
a cause of general ill health.  This section summarises more 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16121123 
recent reviews. 
 
 

 
11 
7.2  
York Review (2000) (see 5.2) 
and all types of cancer between fluoridated and non-fluoridated 
 
areas, the rate of kidney stones was lower in fluoridated areas 
7.2.1  The York review looked at evidence for an association with 
than non-fluoridated areas, the rate of bladder cancer was 
bone fractures, cancer and other possible adverse health 
lower in fluoridated areas than non-fluoridated areas and rate of 
effects.  It concluded that there was no evidence of an 
deaths from all recorded causes was lower in fluoridated areas 
association with water fluoridation.  Following publication of the 
than non-fluoridated areas but the size of the effect was small. 
York review, the Department of Health asked the Medical 
 
Research Council (MRC) to assess its findings and make 
7.5  
Royal Society of New Zealand report (2014) (see 5.10) 
recommendations on future research (see 5.7). 
 
 
7.5.1  The 2014 report by the Royal Society of New Zealand and the 
7.3 
SCHER report (2011) 
Office of the New Zealand Prime Minister’s Chief Science 
http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_
Adviser on their review of the scientific evidence on water 
risks/docs/scher_o_139.pdf 
fluoridation concluded not only that it produces broad benefits 
 
for the dental health of New Zealanders but that it is safe.  It 
7.3.1  A 2011 report of the EU Commission’s Scientific Committee on 
states:  
Health and Environmental Risks (SCHER) on the health effects 
 
of fluoride in drinking water found no evidence of harm to 
“Given the caveat that science can never be absolute, the panel 
health, concluding that the occurrence of endemic skeletal 
is unanimous in its conclusion that there are no adverse effects 
fluorosis has not been reported in the general EU population, 
of fluoride of any significance arising from fluoridation at the 
there was not sufficient evidence linking fluoride in drinking 
levels used in New Zealand. In particular, no effects on brain 
water to the development of osteosarcoma (bone cancer), that 
development, cancer risk or cardiovascular or metabolic risk 
fluoride intake from drinking water at the level occurring in the 
have been substantiated, and the safety margins are such that 
EU does not appear to hamper children’s neurodevelopment 
no subset of the population is at risk because of fluoridation.” 
and IQ levels, that human studies do not suggest adverse 
 
thyroid effects at realistic human exposures to fluoride and that 
The President of the Royal Society of New Zealand, Sir David 
there was no new evidence from human studies to indicate that 
Skegg, and the New Zealand Prime Minister’s Chief Science 
fluoride in drinking water influences male and female 
Adviser, Sir Peter Gluckman, said:  
reproductive capacity. 
 
 
“Our assessment suggests that it is appropriate, from the 
7.4  
PHE monitoring report (2014) (see 5.9) 
scientific perspective, that fluoridation be expanded to assist 
 
those New Zealand communities that currently do not benefit 
7.4.1  The 2014 PHE monitoring report compared a range of health 
from this public health measure – particularly those with a high 
indicators for fluoridated and non- fluoridated areas.  Selection 
prevalence of dental caries.” 
of the indicators was based on the evidence base, theoretical 
 
plausibility, potential impact on population health, quality and 
7.6 
Given the degree of scrutiny that has been applied to the 
availability of data, and validity of the indicator. The analysis 
potential links between water fluoridation and general health, 
found that there was no evidence of a difference in the rate of 
hip fractures, Down’s syndrome, osteosarcoma (bone cancer) 

 
12 
PHE is satisfied that water fluoridation is a safe, as well as 
 
effective, public health measure.   
http://www.bma.org.uk/about-the-bma/how-we-
 
work/professional-activities-and-special-interest/board-of-
7.7 
Water fluoridation is supported by the World Health 
science/board-of-science-publications 
Organisation, the World Health Assembly, the Federation 
 
Dentaire Internationale, the International Association for Dental 
http://www.fph.org.uk/uploads/fluoridation_regulations_291004.
Research and health bodies in many countries around the 
pdf 
world, including the US Centers for Disease Control and 
 
Prevention, the American Medical Association, the American 
https://www.bda.org/news-centre/press-releases/dental-
Dental Association, the Canadian Medical Association, the 
organisations-say-access-to-water-fluoridation-is-a-postcode-
Canadian Dental Association, the Canadian Paediatric Society 
lottery 
and the Australian Dental Association. 
 
 
http://www.bspd.co.uk/LinkClick.aspx?fileticket=IUdmsibsUhk%
http://www.who.int/oral_health/strategies/cont/en/ 
3D&tabid=40 
 
 
http://www.fdiworldental.org/media/11327/Promoting-dental-
 
health-through-water-fluoridation-2008.pdf 
 
 
 
http://www.iadr.com/i4a/pages/index.cfm?pageid=3566 
 
 
 
http://www.cdc.gov/fluoridation/basics/index.htm 
 
 
 
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/clinical-
 
practice-improvement/clinical-quality/accreditation-
 
collaboration/ada-council.page? 
 
 
 
http://www.cps.ca/documents/position/oral-health-care-for-
children 
 
http://www.ada.org/en/public-programs/advocating-for-the-
public/fluoride-and-fluoridation 

 
7.8 
Within the UK water fluoridation is supported by the British 
Medical Association, the Faculty of Public Health of the Royal 
Colleges of Physicians, the British Dental Association, the 
British Society for Paediatric Dentistry and many bodies 
representing health professionals.