This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Summary Minutes for CHM meeting on 16th & 17th July 2015'.

link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5
Clin Rheumatol
DOI 10.1007/s10067-015-2969-z
REVIEW ARTICLE
Hypothesis: Human papillomavirus vaccination
syndrome—small fiber neuropathy and dysautonomia
could be its underlying pathogenesis
Manuel Martínez-Lavín1
Received: 8 April 2015 / Revised: 5 May 2015 / Accepted: 5 May 2015
# International League of Associations for Rheumatology (ILAR) 2015
Abstract Vaccination has been one of the most effective pub-
Vaccination has been one of the most effective public
lic health measures in the history of medicine. However,
health measures in the history of medicine http://www.
seemingly inexplicit adverse reactions have been described
cdc.gov/vaccines/ (accessed 6 April 2015). Terrible
after the injection of the newer vaccines vs. human papilloma-
diseases such as smallpox or poliomyelitis have been
virus (HPV). The symptoms more often reported are chronic
practically eradicated. Nevertheless, it seems as the
pain with paresthesias, headaches, fatigue, and orthostatic in-
pendulum has swung too far. Nowadays, children are
tolerance. Adverse reactions appear to be more frequent after
subjected to multiple vaccination protocols not only to
HPV vaccination when compared to other type of immuniza-
prevent common infectious diseases but also to prevent
tions. Different isolated cases and small series have described
the late appearance of cancer. The human papillomavirus
the development of complex regional pain syndrome (CRPS),
(HPV) vaccine is the case in point [1]. Different adverse
postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS), and fibro-
reactions have been reported from several parts of the
myalgia after HPV vaccination. These are illnesses often dif-
world after HPV vaccination. A patterned illness of chron-
ficult to diagnose that have overlapping clinical features.
ic pain and autonomic dysfunction seems to be emerging
Sympathetic nervous system dysfunction seems to play a ma-
from these reports [2–5]. Kinoshita et al. [2] and Brinth
jor role in the pathogenesis of these syndromes. Also, small
et al. [4] have recently published well-documented evi-
fiber neuropathy has been recently recognized in CRPS,
dence of different expressions of sympathetic dysfunction
POTS, and fibromyalgia. This article forwards the hypothesis
in sizable groups of girls that received the HPV vaccine.
that small fiber neuropathy and dysautonomia could be the
There appears to be a disconnection between the self-
common underlying pathogenesis to the group of rare, but
reported severe reactions that frequently appear in the social
severe reactions that follow HPV vaccination. Clinicians
media blogs http://sanevax.org (accessed 4 April 2015), in
should be aware of the possible association between HPV
contrast with the opinion of health authorities that classify
vaccination and the development of these difficult to diagnose
the purported side effects as coincidental or not specific for a
painful dysautonomic syndromes.
definite diagnosis [6]. Some investigators have classified
these post-vaccination responses as “mass psychogenic ill-
ness” [7]. Nevertheless, during the last months, the medical
Keywords Complex regional pain syndrome .
scientific literature has documented case reports and small
Dysautonomia . Fibromyalgia . HPV vaccination . Postural
series describing severe adverse reactions to the HPV vaccine
orthostatic tachycardia syndrome . Small fiber neuropathy .
that might have common underlying pathogenesis. HPV
Sympathetic pain
vaccine-induced illnesses include complex regional pain syn-
drome (CRPS) [2], postural orthostatic tachycardia syndrome
* Manuel Martínez-Lavín
(POTS) [2–4], and fibromyalgia [8, 9], among others. These
xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
illnesses are often difficult to recognize. Various traditional
physicians deny the mere existence of these syndromes
1
disregarding them as somatization disorders or psychogenic
Rheumatology Department, Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, Juan Badiano 1, 14080 Mexico City, Mexico
illnesses [1011].

link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 4 Clin Rheumatol
This piece proposes that HPV vaccine-induced small fiber
side-effect [1]. Several studies concur with this opinion
neuropathy and dysautonomia could be the common underly-
[2–4, 16]. As a response to this untoward reaction, a 15-min
ing pathogenesis to the group of rare, but severe, reactions that
observation period following vaccination has been officially
follow HPV vaccination.
recommended. Convulsive episodes might accompany
syncope.
Dysautonomia and small fiber neuropathy
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome
The term dysautonomia refers to a change in autonomic ner-
vous system function that adversely affects health. The chang-
POTS is a heterogeneous disorder of the autonomic nervous
es range from episodes of neurally mediated hypotension and/
system characterized by orthostatic tachycardia, other symp-
or tachycardia, sympathetically-maintained pain syndromes,
toms of orthostatic intolerance such as syncope, and non-
to progressive neurodegenerative disorders [12].
orthostatic symptoms such as fatigue, gastrointestinal distur-
Small fiber neuropathy is a disease of the most distal noci-
bance and migraine headache, an overwhelming majority of
ceptive and sympathetic fibers. The outstanding clinical fea-
affected individuals are young women [17]. POTS is diag-
tures of small fiber neuropathy are pain paresthesias and au-
nosed with the head up tilt table test proving orthostatic intol-
tonomic dysfunction. Neurological examination is usually
erance and a sustained heart rate increment of >30/min or to
normal, as are the electromyography and clinically available
levels above 120/min within 10 min of postural change in the
nerve conduction studies. The diagnosis of small fiber neurop-
absence of overt orthostatic hypotension. An increase of >40/
athy is confirmed by skin biopsy [13, 14]. Corneal confocal
min was required for patients aged 12 to 19 years [18].
microscopy is a new method to assess small nerve fiber pa-
Several groups of investigators described POTS onset after
thology [15]. These objective procedures show diminished
HPV vaccination. Blitshteyn published six cases presenting
intraepidermal or corneal small fiber innervation.
this association. Three of the six cases had possible small fiber
neuropathy with abnormal quantitative sensory testing [3].
Four of the 40 Japanese girls with HPV vaccine untoward
Adverse events that follow HPV vaccination
reactions described by Kinoshita had POTS [2]. Brinth et al.
studied 53 Danish girls referred to a syncope clinic with symp-
Adverse reactions appear to be more frequent after HPV vac-
toms of orthostatic intolerance that appeared post HPV vacci-
cination when compared to other type of immunizations. A
nation. Half of these 53 patients were diagnosed with POTS. It
study done in the Valencian Community of Spain showed that
is notable that these POTS patients also complained of wide-
the adverse HPV vaccination side effects reported by health
spread pain paresthesias, disordered sleep, cognitive dysfunc-
professionals (doctors or nurses) to the health authorities had
tion, and fatigue [4]. These symptoms suggest the concomi-
an approximate incidence rate of 1 per 1000 inoculations. This
tant presence of fibromyalgia.
incidence was ten times higher than the ones described with
other types of vaccines administered to girls of similar age.
Thirty-two percent of the HVP vaccine adverse reaction was
classified as “severe” [16]. Similar percentage of HPV vaccine
Complex regional pain syndrome
adverse reactions events was reported to the Danish Health
Authorities in 2013. There were 511 adverse events (177 se-
CRPS is a chronic pain condition affecting one of the limbs
rious) per 488,224 HPV vaccine doses sold [6]. In 2013, the
usually after trauma or injury to that limb. The International
Japanese Health Ministry stopped actively recommending
Association for the Study of Pain diagnostic criteria for CRPS
HPV vaccination while investigating 24 cases of an illness
requires (i) preceding noxious event; (ii) spontaneous pain or
similar to CRPS that emerged after HPV vaccination [1].
hyperalgesia/hyperesthesia not limited to a single nerve terri-
tory and disproportionate to the inciting event; and (iii) edema,
temperature, or sudomotor abnormalities present in the affect-
Adverse reaction after HPV vaccination described
ed limb, in particular distal sites [19]. As already stated, the
in medical literature Syncope
Japanese Healthy Ministry is investigating cases of CRPS
related to HPV vaccination [1]
Syncope is defined as a short loss of consciousness and mus-
In 2014, Kinoshita et al. described peripheral sympathetic
cle strength, characterized by a fast onset, short duration, and
nerve dysfunction in 40 Japanese girls following HPV vacci-
spontaneous recovery. It is due to a decrease in blood flow to
nation. Similar to other reports, these HPV-vaccinated girls
the brain. The syncope has been recognized by the World
had a multisystem disorder. Fourteen of them fulfilled the
Health Organization ad Hoc committee, as HPV vaccine
diagnosis of CRPS [2]. Richards et al. from Australia

link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 Clin Rheumatol
published four similar cases of HPV vaccine that evoked
presented evidence suggesting that autonomic dysfunction
CRPS [20].
plays a key part in the development of fibromyalgia and that
fibromyalgia is a sympathetically maintained neuropathic pain
syndrome [2122].
Fibromyalgia
The three dysautonomic syndromes under discussion have
a clear clinical overlap. Patients with syncope or POTS fre-
Fibromyalgia is a syndrome that predominately affects wom-
quently have concurrent fibromyalgia [25]. As already stated,
en. Widespread pain, widespread allodynia, paresthesias, fa-
the clinical features of the HPV vaccine-related POTS de-
tigue, sleep disorders, and cognitive difficulties characterize
scribed by Birth et al. also include widespread pain, paresthe-
this illness. Besides these defining features, patients with fi-
sias, fatigue, cognitive dysfunction, and disordered sleep sug-
bromyalgia frequently display an array of multisystem com-
gesting the presence of concomitant fibromyalgia [4]. CRPS
plaints [21]. Physical and/or mental stressors could trigger
may evolve into a fibromyalgia-like widespread pain syn-
fibromyalgia [22]. I have personally taken care of two girls
drome [26].
who develop severe incapacitating fibromyalgia-like illness
after HPV inoculation [8]. Follow-up observation has shown
that similar to what has been reported in other post HPV vac-
Small fiber neuropathy considered as possible
cine cases [2, 4] these two girls have developed intermittent
underlying pathological substrate in post HPV
motor problems with myoclonus. In a preliminary abstract
vaccination syndrome
publication, Nishioka et al. described 25 Japanese girls with
fibromyalgia-like symptoms after HPV vaccination [9].
As mentioned before, small fiber neuropathy induces pain,
paresthesias, and autonomic dysfunction [13]. These are alter-
ations commonly found in CRPS [19], POTS [17], fibromy-
Dysautonomia as the common underlying
algia [21, 22], and also in the post HPV vaccination reports [2,
dysfunction linked with the HPV vaccination
4].
syndrome
Haensch et al. performed skin biopsies in 84 patients with
POTS. Forty-five percent had intraepidermal nerve fiber den-
A yin-yang harmonic interaction of the two autonomic ner-
sity below the normal range. Decreased nerve fiber density
vous system branches (sympathetic and parasympathetic)
correlated with reduced myocardial metaiodobenzylguanidine
keeping homeostasis is crucial. In healthy circumstances, the
uptake, suggesting cardiac denervation [27]. Oaklander et al.
autonomic nervous system immediately responds to any grav-
described evidence of small-fiber axonal degeneration in 17/
itational force in order to preserve adequate cerebral perfusion.
18 individuals with CRPS [28]. Different groups of investiga-
The autonomic nervous system also plays a key role in the
tors have found that fibromyalgia patients frequently have
proper function of all internal organs. The sympathetic branch
skin biopsy abnormalities or corneal confocal microscopic
of the autonomic network is an important part of the stress
changes consistent with small fiber neuropathy [14, 15].
response system. Sympathetic dysfunction may induce chron-
This recently gathered evidence suggests that small fiber
ic vexing pain syndromes [21]. Different traumatic events can
neuropathy could be the underlying mechanism for the pain
trigger the development of sympathetically-maintained pain
and autonomic dysfunction seen in CRPS, POTS, and fibro-
syndromes [22]. Animal models have helped to advance our
myalgia. This common pathogenesis may also explain their
understanding of sympathetically-maintained pain syn-
overlapping clinical features. Therefore, this article proposes
dromes. A murine model has consistently shown that after
as a hypothesis that small fiber neuropathy may also explain
trauma, there is sympathetic sprouting within the dorsal root
the pain and autonomic dysfunction seen in post HPV vacci-
ganglia establishing abnormal connections between the sym-
nation syndrome.
pathetic nervous system and the nociceptive system. Dorsal
root ganglia contain the small nerve fibers cell bodies.
Particular SCN9A gen encoded dorsal root ganglia sodium
How HPV vaccination could possibly induce small
channels are involved in pain transmission and sympathetic
fiber neuropathy and autonomic dysfunction?
function [23].
Dysautonomia is a fundamental pathogenetic substrate in
At this stage of knowledge in which a possible association
cases of syncope and POTS leading to diminished cerebral
between HPV vaccine and clinical syndromes is being ex-
perfusion and/or the development of tachycardia [4, 1718].
plored, it seems risky to propose any potential pathogenetic
Autonomic dysfunction likely plays a major role in CRPS,
mechanism. Yet, some speculations may be put forward: The
inducing local temperature and sweat alterations as well as a
rareness of HPV vaccine-related events described so far sug-
sympathetically-maintained pain state [24]. Our group has
gests that there is a personal susceptibility to develop adverse

link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 Clin Rheumatol
reactions. Gender may play a role. HPV vaccine has been
of their lives. Therefore, the outmost attention should be paid
given (so far) mostly to women who are much more vulnera-
to any possible untoward reaction.
ble to develop painful dysautonomic syndromes such as
POTS, CRPS, and fibromyalgia. The vaccine adjuvant alumi-
num remains a culprit. An altered process of inactivated HPV
HPV vaccine efficacy on cervical cancer mortality is
virus and aluminum adjuvant that damage dorsal root ganglia
inference based
could be suggested as a preliminary pathogenetic speculation
for the development of small fiber neuropathy. In animal
There is solid scientific information linking HPV infection
models, aluminum is able to damage dorsal root ganglia [29]
with the subsequent cervical cancer development [32].
Other types of aluminum containing vaccines have been
Nonetheless, the majority of HPV infections will be cleared
associated to inflammatory—autoimmune syndromes such
by cell-mediated immune responses within 3 years of infec-
as ASIA syndrome [30] and macrophagic myofasciitis [31].
tion. On the other hand, the duration of HPV vaccine-induced
antibodies is not known [33]. So, it will take decades to define
the actual HPV vaccine efficacy on cervical cancer mortality.
Divergence between self-reported HPV vaccination
The linear-reductionist approach of a vaccine application for
illness and health authority’s assessment
the global prevention of a neoplastic disease although attrac-
tive may be routed by human physiology complexity. Guo
The self-reported (or mom’s reported) HPV vaccination ill-
et al. described in an abstract form that women who received
ness that appear in different social media blogs http://
the quadrivalent HPV vaccine were more likely to be infected
sanevax.org (accessed 4 April 2015) are in many instances
with other high-risk HPV strains not included in the vaccine,
similar to the cases described in medical literature. There is
when compared with women that did received the HPV vac-
no reason to believe that these self-described cases are fabri-
cine [34]. The proposal that HPV vaccine will have an impact
cated. Except for the Japanese Health Minister that declared a
on cervical cancer prevalence and mortality needs factual
moratorium on HPV vaccination, other health authorities have
corroboration.
not found enough evidence to modify the current WHO rec-
ommendation. One possible reason for this stance is the lack
of specific diagnosis of the untoward vaccine reactions. In the
Conclusions
third quarter of 2014, the Danish Health and Medicines
Authority received 14 cases of serious adverse events to
Case reports and small series have described the onset of
HPV vaccine. Five of them were described by the Health
CRPS, POTS, and fibromyalgia after HPV vaccination.
Authorities as having “multiple symptoms with pain” (or diz-
Dysautonomia plays an important role in the pathogenesis of
ziness), with no specific diagnosis. The lack of explicit diag-
these overlapping syndromes. Small fiber neuropathy has
nosis led to the conclusion that it was “not possible to assess
been recently described in CRPS, POTS, and fibromyalgia.
any causality” [6]. It would seem valid to speculate that some
Pain and dysautonomia are the clinical manifestations of small
of these undiagnosed cases may have one of the painful syn-
fiber neuropathy and of HPV vaccination syndrome.
dromes under discussion.
Clinicians should be aware of the possible association be-
A cluster of cases that occurred after HPV vaccination in
tween HPV vaccination and the development of the puzzling
Australia [7] and in Colombia http://news.yahoo.com/
CRPS POTS and/or fibromyalgia symptoms.
mystery-illness-plagues-girls-colombia-052825963.html
(accessed on 4 April 2015) was classified as “mass psychogenic
response”. Regardless of the etiology of such cases, the fact
remains that a severe illness, whatever it was, started after
Disclosures
None.
HPV vaccination. There is no scientific information on the
final outcome of these “psychogenic cases”.
Anecdotal cases and small series in no way prove causality,
References
but a patterned illness of chronic pain paresthesias and auto-
nomic dysfunction after HPV vaccination seems to be emerg-
1.
World Health Organization (2013) Weekly Epidemiological Record
ing. Kinoshita et al. [2] and Brinth et al. [4] series are
88: 301–312. http://www.who.int/wer/2013/wer8829.pdf?ua=1
compelling.
2.
Kinoshita T, Abe RT, Hineno A, Tsunekawa K, Nakane S, Ikeda S
Thalidomide and cisapride side effects were recognized
(2014) Peripheral sympathetic nerve dysfunction in adolescent
Japanese girls following immunization with the human papilloma-
thanks to initial case reports describing severe untoward reac-
virus vaccine. Intern Med 53:2185–2200
tions. HPV vaccination has a very special setting. The vaccine
3.
Blitshteyn S (2014) Postural tachycardia syndrome following hu-
is given to healthy girls (and now boys) during a crucial period
man papillomavirus vaccination. Eur J Neurol 21:135–139

Clin Rheumatol
4.
Brinth L, Theibel AC, Pors K, Mehlsen J (2015) Suspected side
21.
Martinez-Lavin M (2012) Fibromyalgia when distress becomes
effects to the quadrivalent human papilloma vaccine. Dan Med J
(un)sympathetic pain. Pain Res Treat 981565. doi:10.1155/2012/
62:A5064
981565
5.
Geier DA, Geier MR (2014) A case–control study of quadrivalent
22.
Martinez-Lavin M (2007) Biology and therapy of fibromyalgia.
human papillomavirus vaccine-associated autoimmune adverse
Stress, the stress response system, and fibromyalgia. Arthritis Res
events. Clin Rheumatol. doi:10.1007/s10067-014-2846-1
Ther 9:216–219
6.
Danish Pharmacovigilance Update (2014) 5:5–10. https://
23.
Vargas-Alarcon G, Alvarez-Leon E, Fragoso JM, Vargas A,
s u n d h e d s s t y r e l s e n . d k / e n / n e w s / 2 0 1 4 / ~ / m e d i a /
Martinez A, Vallejo M, Martinez-Lavin M (2012) A SCN9A
6843B419214D4E82A5A966808D71D73C.ash
gene-encoded dorsal root ganglia sodium channel polymorphism
7.
Buttery JP, Madin S, Crawford NW, Elia S, La Vincente S, Hanieh
associated with severe fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Dis 13:
S, Smith L, Bolam B (2008) Mass psychogenic response to human
23
papillomavirus vaccination. Med J Aust 189:261–262
24.
Schlereth T, Drummond PD, Birklein F (2014) Inflammation in
8.
Martinez-Lavin M (2014) Fibromyalgia-like illness in 2 girls after
CRPS: Role of the sympathetic supply. Auton Neurosci 182:102–
human papillomavirus vaccination. J Clin Rheumatol 20:392–393
107
9.
Nishioka K, Yokota S, Matsumoto Y (2014) Clinical features and
25.
Vallejo M, Martínez-Martínez LA, Grijalva-Quijada S, Olguín-
preliminary diagnostic criteria of human papillomavirus vaccina-
Ruvalcaba HM, Salas E, Hermosillo AG, Cárdenas M, Martínez-
tion associated with neuroimmunopathic syndrome (HANS). Int J
Lavín M (2013) Prevalence of fibromyalgia in vasovagal syncope. J
Rheu Dis 17(suppl 2):6, Abstract
Clin Rheumatol 19:111–114
10.
Hadler NM (2003) “Fibromyalgia” and the medicalization of mis-
26.
Maleki J, LeBel AA, Bennett GJ et al (2000) Patterns of spread in
ery. J Rheumatol 30:1668–1670
complex regional pain syndrome, type I (reflex sympathetic dystro-
11.
Del Piñal F (2013) Editorial. I have a dream … reflex sympathetic
phy). Pain 88:259–266
dystrophy (RSD or Complex Regional Pain Syndrome - CRPS I)
27.
Haensch CA, Tosch M, Katona I, Weis J, Isenmann S (2014) Small-
does not exist. J Hand Surg Eur 38:595–597
fiber neuropathy with cardiac denervation in postural tachycardia
12.
Goldstein DS, Robertson D, Esler M, Straus SE, Eisenhofer G
syndrome. Muscle Nerve 50:956–961
(2002) Dysautonomias: Clinical disorders of the autonomic ner-
28.
Oaklander AL, Rissmiller JG, Gelman LB, Zheng L, Chang Y, Gott
vous system. Ann Intern Med 137:753–763
R (2006) Evidence of focal small-fiber axonal degeneration in com-
13.
Tavee J, Zhou L (2009) Small fiber neuropathy: a burning problem.
plex regional pain syndrome-I (reflex sympathetic dystrophy). Pain
Cleve Clin J Med 76:297–305
120:235–243
14.
Levine TD, Saperstein DS (2015) Routine use of punch biopsy to
29.
Gilbert MR, Harding BL, Hoffman PN, Griffin JW, Price DL,
diagnose small fiber neuropathy in fibromyalgia patients. Clin
Troncoso JC (1992) Aluminum-induced neurofilamentous changes
Rheumatol 34:413–417
in cultured rat dorsal root ganglia explants. J Neurosci 12:1763–
15.
Ramírez MD, Martínez-Martínez LA, Hernández-Quintela E,
1771
Velazco-Casapía J, VargasA, Martínez-Lavín M (2015) Small fiber
30.
Shoenfeld Y, Agmon-Levin N (2011) ‘ASIA’—autoimmune/in-
neuropathy in women with fibromyalgia An in vivo assessment
flammatory syndrome induced by adjuvants. J Autoimmun 36:4–8
using corneal confocal bio-microscopy. Semin Arthritis Rheum.
31.
Gherardi RK, Coquet M, Chérin P et al (1998) Macrophagic
doi:10.1016/j.semarthrit.2015.03.003
myofasciitis: an emerging entity. Groupe d’Etudes et Recherche
16.
Rodríguez-Galán MA, Pérez-Vilar S, Díez-Domingo J, Tuells J,
sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires
Gomar-Fayos J, Morales-Olivas F, Pastor-Villalba E (2014)
(GERMMAD) de l’Association Française contre les Myopathies
Adverse reactions to human papillomavirus vaccine in the
(AFM). Lancet 352:347–352
Valencian Community (2007–2011)]. An Pediatr (Barc) 81:303–309
32.
zur Hausen H (2009) Papillomaviruses in the causation of human
17.
Thieben MJ, Sandroni P, Sletten DM et al (2007) Postural ortho-
cancers—a brief historical account. Virology 384:260–265
static tachycardia syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo
33.
Harper DM, Vierthaler SL, Santee JA (2010) Review of gardasil. J
Clin Proc 82:308–313
Vaccines Vaccin 23:(107). doi:10.4172/2157-7560.1000107
18.
Freeman R, Wieling W, Axelrod FB et al (2011) Consensus state-
34.
Guo F, Hirth JM, Berenson AB (2015) Comparison of HPV prev-
ment on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated
alence between HPV-vaccinated and non-vaccinated young adult
syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 21:
women (20–26 years) [abstract] In: Proceedings of the 106th
69–72
Annual Meeting of the American Association for Cancer
19.
Birklein F (2005) Complex regional pain syndrome. J Neurol 252:
Research, Philadelphia, {Abstract # 844}. http://www.
131–138
abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=7f019f73-
20.
Richards S, Chalkiadis G, Lakshman R, Buttery JP, Crawford NW
accb-484e-becc-5ecc405f8ec5%26cKey=e2313b32-d6ac-4443-
(2012) Complex regional pain syndrome following immunisation.
ab2d-49c368ea3b89%26mKey=%7b19573A54-AE8F-4E00-
Arch Dis Child 97:913–915
9C23-BD6D62268424%7d

Document Outline