This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Summary Minutes for CHM meeting on 16th & 17th July 2015'.

Q J Med 2008; 101:961–965
doi:10.1093/qjmed/hcn123
Advance Access publication 19 September 2008
Postural orthostatic tachycardia syndrome is an
under-recognized condition in chronic fatigue syndrome
A. HOAD1, G. SPICKETT1, J. ELLIOTT2 and J. NEWTON3
From the 1Northern CFS/ME Clinical Network, Equinox House, Silver Fox Way, Cobalt Business Park,
Newcastle upon Tyne, 2ME NorthEast, Bullion Hall, County Durham, and 3Falls and Syncope Service,
Institute of Cellular Medicine, Newcastle University, Newcastle, UK
Received 1 July 2008 and in revised form 27 August 2008
Summary
Background: It has been suggested that postural
>30 beats per minute or to a heart rate of >120 beats
orthostatic tachycardia syndrome (POTS) be con-
per minute on standing.
sidered in the differential diagnosis of those with
Results: Maximum heart rate on standing was
chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyeli-
significantly higher in the CFS/ME group compared
tis (CFS/ME). Currently, measurement of haemody-
with controls (106
Downloaded from 
 20 vs. 98  13; P = 0.02). Of the
namic response to standing is not recommended
CFS/ME group, 27% (16/59) had POTS compared
in the UK NICE CFS/ME guidelines.
with 9% (5) in the control population (P = 0.006).
Objectives: To determine prevalence of POTS in
This difference was predominantly related to the
by guest on June 11, 2015
patients with CFS/ME.
increased proportion of those in the CFS/ME group
Design: Observational cohort study.
whose heart rate increased to >120 beats per
Methods: Fifty-nine patients with CFS/ME (Fukuda
minute on standing (P = 0.0002). Increasing fatigue
criteria) and 52 age- and sex-matched controls
was associated with increase in heart rate (P = 0.04;
underwent formal autonomic assessment in the
r2 = 0.1).
cardiovascular laboratory with continuous heart
Conclusions: POTS is a frequent finding in patients
rate and beat-to-beat blood pressure measurement
with CFS/ME. We suggest that clinical evaluation
(Task Force, CNSystems, Graz Austria). Haemo-
of patients with CFS/ME should include response
dynamic responses to standing over 2 min were
to standing. Studies are needed to determine the
measured. POTS was defined as symptoms of
optimum intervention strategy to manage POTS in
orthostatic intolerance associated with an increase
those with CFS/ME.
in heart rate from the supine to upright position of
Introduction
Epidemiological studies suggest that in the United
its impact on the population, the cause of CFS/ME
Kingdom 0.2–2% of the population is affected by
remains unknown and there are no effective
chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyeli-
pharmacological treatments.
tis (CFS/ME) that accounts for 1% of all primary care
Studies show that fatigue is experienced by almost
consultations.1 CFS/ME affects all ages and can
50% of those with postural orthostatic tachycardia
profoundly influence a sufferer’s ability to function
syndrome (POTS)2 and it has been suggested that
on a daily basis, work or attend school. Despite
the presence of POTS should be considered in the
Address correspondence to Prof. J. Newton, Professor of Ageing and Medicine, Falls and Syncope Service,
Institute of Cellular Medicine, Newcastle University, Newcastle NE1 4LP. email: xxxxx.xxxxxx@xxxx.xxx.xx
The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the Association of Physicians.
All rights reserved. For Permissions, please email: xxxxxxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

962
A. Hoad et al.
differential diagnosis of all patients diagnosed with
from smoking and caffeine ingestion on the day
CFS/ME.3,4 However, evaluation for POTS is not
of investigation and ate a light breakfast only. All
considered a routine part of the clinical evaluation
investigations were performed at the same time
of those with CFS/ME and the recently published
of day, and took place in a warm, quiet room. All
UK NICE CFS/ME guidelines do not recom-
cardiovascular assessments were carried out with
mend measurement of haemodynamic responses
continuous heart rate and beat-to-beat blood pres-
to standing in the assessment of those diagnosed
sure measurement (Task Force, CNSystems). Heart
with CFS/ME.5
rate and blood pressure responses to standing over
We therefore examined the prevalence of POTS in
2 min were measured.9 Data were digitized and
a cohort of those with CFS/ME. To do this, responses
stored for offline analysis by an investigator blinded
to standing were examined in a large series of
to the fatigue status and whether data was from
subjects with CFS/ME compared with controls.
patients or controls. Baseline measurements were
taken as an average for 20 beats in supine position
immediately prior to standing. Orthostatic heart rate
Methods
change was the change in mean heart rate from
baseline on standing. The absolute maximum heart
Subjects
rate on standing was also recorded.
Subjects with CFS/ME (Fukuda Criteria6) were
POTS was diagnosed using recognized diagnostic
identified via the patient support group ‘ME North
criteria10 and was defined as symptoms of ortho-
East’. Subjects had been diagnosed with CFS/ME in
static intolerance associated with an increase in
a specialist CFS/ME service within 2 years of assess-
heart rate from the supine to upright position of >30
ment in the autonomic laboratory. Controls were
beats per minute (beat to beat) or to a heart rate
recruited via notices placed within the hospital.
of >120 beats per minute on immediate standing or
Both patients and controls were excluded if taking
during the 2 min of standing.
Downloaded from 
any medication that could influence assessment
of haemodynamics (e.g. b-blockers, calcium antago-
nists, anti-depressants). Subjects were excluded
Statistical analysis
by guest on June 11, 2015
if not in sinus rhythm, unable to stand or unable
All variables were parametric and therefore compar-
to attend the autonomic laboratory for assessment.
isons between groups and correlations were there-
The study was reviewed and approved by the
fore made using the appropriate statistical tests. For
Newcastle and North Tyneside Local Research
continuous variables, comparisons were made using
Ethics Committee. All patients and controls provided
un-paired t-tests, whilst for categorical data compar-
written informed consent.
isons were made using Fisher’s exact test. Results are
presented throughout as mean  SD.
Symptom assessment tools
Subjects and controls completed on the day of
assessment, a measure of fatigue impact [Fatigue
Results
Impact Scale (FIS)]. The FIS is a 40-item symptom-
specific profile measure of health-related quality of
Subjects
life, commonly used in medical conditions in which
fatigue is a prominent symptom. The scale allows
Sixty-three subjects with CFS/ME were identified via
patients to rate each item on a scale of 0–4, with
the patient support group ‘ME North East’. One
0 representing no problem and 4 representing an
patient was found not to be in sinus rhythm, two
extreme problem. Individual scores are summed to
patients were unable to stand without support, and
provide a total score with higher scores indicating
one subject was too unwell to attend the autonomic
worse fatigue. This tool has been validated for
laboratory for assessment. The study cohort there-
self-completion (i.e. assesses a patient’s perceived
fore comprised 59 patients with CFS/ME (Fukuda
level and impact of fatigue) in both CFS/ME and
criteria). Mean age of the CFS/ME group was
normal populations.7,8
47  12 years with 41 (69%) females. This group
was compared with a group of 52 controls matched
Assessment of haemodynamic responses to
group-wise for age and sex [mean age 50  13
years; P = 0.3; 34 (66%) females]. Predictably the
standing
CFS/ME group were significantly more fatigued
Subjects underwent formal autonomic assessment in
compared with the control population (assessed
the cardiovascular laboratory. All subjects refrained
using the FIS; 96  28 vs. 13  21, P < 0.00001).

POTS in chronic fatigue syndrome
963
Table 1 Systolic blood pressure (SBP, mmHg) responses
= 0.006
in the CFS/ME group compared with matched controls
30
= 0.0002
CFS/ME
Controls
P
20
Baseline SBP
130  18
131  21
0.7
%
= 0.8
Nadir SBP
112  22
114  24
0.7
Change in SBP
18  11
17  11
0.8
10
0
Inc HR >30
Inc HR >120
Total POTS
150
Figure 2. The proportion of the CFS/ME group (black
= 0.02
bars) compared with controls (clear bars) who were found
to have POTS.
125
150
standing
= 0.04; r 2= 0.1
100
Maximum HR on 
75
100
CFS
Controls
standing
Figure 1. Maximum heart rate (HR) attained on standing
HR at 30 seconds 
was significantly higher in the CFS/ME group compared
Downloaded from 
with controls. Results are presented as mean  SD.
50
40
80
120
160
FIS
by guest on June 11, 2015
Haemodynamic responses to standing
Figure 3. Increasing fatigue (FIS) was associated with the
in CFS/ME compared with controls
increase in heart rate (HR) 30 s after standing, in those with
CFS/ME.
Although mean blood pressure responses to stand-
ing were lower in those with CFS/ME compared with
controls none of these parameters reached statistical
There were no significant differences in fatigue
significance (Table 1).
severity, age or sex between those found to have
When considering heart rate responses to stand-
POTS compared with those CFS/ME patients who
ing, despite a baseline heart rate that was not
did not have POTS (data not shown).
significantly different between the CFS/ME group
Increasing fatigue was associated with the
and controls (84  17 vs. 80  14; P = 0.2) the
increase in heart rate 30 s after standing (Figure 3).
maximum heart rate attained on standing was
however significantly higher in the CFS/ME group
compared with controls (106  20 vs. 98  13;
Discussion
P = 0.02) (Figure 1).
This study describes for the first time, the prevalence
Prevalence of POTS in the CFS/ME group
of POTS in a cohort of patients with the clinical
compared with controls
diagnosis of CFS/ME. POTS is a frequent finding in
our patients with CFS/ME and we would therefore
When the diagnostic criteria for POTS were applied
suggest that the clinical evaluation of patients
to both the CFS/ME and control groups, 27% (16/59)
presenting with CFS/ME should include heart rate
of the CFS/ME group were found to have POTS,
responses to standing. The prevalence of POTS may
which was significantly higher than the 9% (5) found
in fact be even higher in this patient group than that
in the control population (Figure 2). This difference
reported here, as we limited our observations of
was predominantly related to the increased propor-
haemodynamics to 2 min of standing. Studies are
tion of those in the CFS/ME group whose heart rate
needed in order to determine whether the preva-
increased to above 120 beats per minute on
lence may be even higher if monitoring is continued
standing.
for longer periods.

964
A. Hoad et al.
Symptoms on standing are a frequently described
and enhanced sympathetic modulation, associated
symptom in those with fatigue in general11,12 and
with findings consistent with pooling in the lower
CFS/ME in particular12–21 and the physiological
limbs, similar pathophysiological mechanisms as
mechanisms that lead to these symptoms are
those hypothesized in a proportion of those with the
poorly understood. The pathophysiology of POTS
diagnosis of CFS/ME.12–14
remains unclear, and includes autonomic abnor-
Our clinical impression is that treatment to
malities, hypovolaemia or low blood volume.
reduce the heart rate in POTS is associated with
Furthermore, whether management of POTS by
improvements in fatigue.22 This needs to be formally
normalization of heart rate, leads to improvements
evaluated in randomized controlled trials in patients
in fatigue and the other symptoms of CFS/ME
with CFS with a POTS phenotype.
requires further study. We would suggest, however,
We would suggest that the diagnosis of POTS
that our finding that higher levels of perceived
(a potentially treatable condition) may be being
fatigue were associated with the degree to which
missed in those attending services with CFS. Studies
heart rate increases on standing, would imply that
suggest that on follow-up, 80% of those with POTS
this offers potential opportunities for intervention.
will improve, 60% are functionally normal and 90%
It is currently unclear whether POTS is a separate
were able to return to work.23,24 It is therefore
clinical entity distinct from CFS/ME or whether
important that this diagnosis is considered in all
POTS is a particular subset of CFS/ME where a
patients presenting with fatigue and that appropriate
specific group of symptoms are particularly marked.
investigations performed. We would suggest that
Longitudinal clinical studies are needed in order to
at the very minimum this includes haemodynamic
define this further. In the meantime, optimizing the
assessment in response to standing of patients
management of those with POTS is critical. The
attending CFS/ME clinical services.
largest series of patients in the literature confirm a
significant symptom burden in those with POTS
Downloaded from 
including weakness, muscle aches and pains.2
In view of these findings and without evidence to
Acknowledgements
the contrary, we would strongly suggest that current
We
are
grateful
to
ME
Northeast
for
their
medication regimes for the management of POTS
participation.
by guest on June 11, 2015
are simply symptomatic and need to be combined
with the multifaceted effective interventions per-
formed within the context of the CFS/ME clinical
Funding
networks, thus incorporating into POTS manage-
ME Research UK; the Local CFS/ME Clinical
ment the other effective components of a fatigue
Network.
management programme.5 Studies are proposed
within our group to compare the efficacy in POTS
Conflict of interest: None declared.
patients of medication alone compared with med-
ication with conventional CFS/ME management.
Interestingly, our CFS/ME with POTS group
References
differed from the demographic group reported in
1. Naschitz JE, Yeshurun D, Rosner I. Dysautonomia in chronic
the largest series of POTS patients to date. In the
fatigue syndrome: facts, hypotheses, implications. Med
Mayo series,2 86.8% were females whilst in our
hypotheses 2004; 62:203–6.
group this was lower at 69%, and our group did
2. Thieben MJ, Sandroni P, Sletten DM, Benrud-Larson LM,
include 31% who were over the age of 50 years
Fealey RD, Vernino S, et al. Postural orthostatic tachycardia
(mean age in the Mayo series was 30 years). In the
syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proceed
Mayo series, only 48% of those with POTS
2007; 82:308–13.
experienced fatigue and a wide range of other
3. Stewart JM. Autonomic nervous system dysfunction in
symptoms, so it may be that there are a variety of
adolescents with postural tachycardia syndrome and chronic
different POTS phenotypes, one (or more) or which
fatigue syndrome is characterised by attenuated vagal
manifest as the symptom of fatigue. An alternative
baroreflex and potentiated sympathetic vasomotion. Paed
Res 2000; 48:218–26.
explanation
for
the
demographic
differences
between the two groups is related to referral bias.
4. Karas B, Grubb BP, Boehm K, Kip K. The postural orthostatic
tachycardia syndrome: a potentially treatable cause of
Studies in adolescents suggest that POTS physiol-
chronic fatigue, exercise intolerance, and cognitive impair-
ogy underlies orthostatic intolerance in the majority
ment in adolescents. PACE 2000; 23:344–51.
of those with CFS.3 Studies suggest that POTS is
5. Chronic
Fatigue
Syndrome/Myalgic
Encephalomyelitis
accompanied with a range of autonomic nervous
(encephalopathy); diagnosis and management. [www.nice.
system abnormalities including vagal withdrawal
gov.org] (Accessed 15 September 2008).

POTS in chronic fatigue syndrome
965
6. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG,
16. Schondorf R, Benoit J,
Wein T, Phaneuf D. Orthostatic
Komaroff A; International Chronic Fatigue Syndrome Study
intolerance in the chronic fatigue syndrome. J Auton Nerv
Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive
Syst 1999; 75:192–201.
approach to its definition and study. Ann Intern Med. 1994;
17. LaManca JJ, Peckerman A, Walker J, Kesil W, Cook S,
121:953–9.
Taylor A, et al. Cardiovascular response during head-up tilt
7. Fisk JD, Ritvo PG, Ross L, Haase DA, Marie TJ, Schlech WF.
in chronic fatigue syndrome. Clin Physiol 1999; 19:111–20.
Measuring the functional impact of fatigue: initial validation
18. Yamamoto Y, LaManca JJ, Natelson BH. A measure of heart
of the fatigue impact scale. Clin Infect Dis 1994; 18:S79–83.
rate variability is sensitive to orthostatic challenge in women
8. Kos D, Nagels G, D’Hooghe MB, Duportail M, Kerckhofs E.
with chronic fatigue syndrome. Exp Biol Med 2003;
A rapid screening tool for fatigue impact in multiple sclerosis.
228:167–74.
BMC Neurol 2006; 6:27.
19. Stewart J, Weldon A, Arlievsky, et al. Neurally mediated
9. Kenny RA, O’Shea D, Parry SW. The Newcastle Protocols for
hypotension and autonomic dysfunction measured by heart
head up tilt testing in the diagnosis of vasovagal syncope.
rate variability during head-up tilt testing in children with
Carotid sinus hypersensitivity and related disorders. Heart
chronic fatigue syndrome. Clin Autonom Res 1998; 8:221–30.
2000; 83:564–9.
20. Naschitz JE, Sabo E, Naschitz S, Rosner S, Rozenbaum M,
10. Grubb BP, Kanjwal Y, Kosinski DJ. The postural tachycardia
Fields M, et al. Haemodynamics instability score in chronic
syndrome: a concise guide to diagnosis and management.
fatigue syndrome and in non-chronic fatigue syndrome.
J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:108–12.
Semin Arthritis Rheum 2002; 32:141–8.
11. Newton JL, Jones DEJ. The population prevalence of
21. Jones JF, Nicholson A, Nisenbaum R, Papanicolaou DA,
autonomic dysfunction and daytime somnolence in primary
Solomon L, Boneva R, et al. Orthostatic instability in a
biliary cirrhosis. Hepatology 2007; 47:1496–505.
population-based study of chronic fatigue syndrome. Am J
Med 2005; 118:1415.
12. Newton JL, Okonkwo O, Sutcliffe K, Seth A, Shin J,
Jones DEJ. Symptoms of autonomic dysfunction in chronic
22. Ewan V, Norton M, Newton JL. Symptom improvement in
fatigue syndrome. Q J Med 2007; 100:519–26.
postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) with the
sinus node blocker ivabradine. Europace 2007;
13. Rowe PC, Calkins H. Neurally mediated hypotension and
9:1202.
chronic fatigue syndrome. Am J Med 1998; 105:15S–21S.
23. Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Low PA.
Postural
tachycardia
syndrome;
clinical
features
and
Downloaded from 
14. Streeten DH, Thomas D, Bell DS. The roles of orthostatic
follow-up study. Mayo Clin Proceed 1999; 74:1106–10.
hypotension, orthostatic tachycardia and subnormal erythro-
cyte volume in the pathogenesis of the chronic fatigue
24. Benrud-Larson LM, Dewar MS, Sandroni P, Rummans TA,
syndrome. Am J Med Sci 2000; 320:1–8.
Haythornethwaite JA, Low PA. Quality of life in patients with
by guest on June 11, 2015
postural tachycardia syndrome. Mayo Clin Proceed 2002;
15. Schondorf R, Freeman R. The importance of orthostatic
intolerance in the chronic fatigue syndrome. Am J Med Sci
24:209–14.
1999; 317:117–23.