This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Advanced Clinical Operating Procedures'.


 
 
 
 
 
 

Advanced Paramedic Practitioners 
 
ADVANCED CLINICAL OPERATING PROCEDURES 
 
TITLE 
Analgesia  
AUTHOR 
Dr Neil Thomson, Assistant Medical Director East 
PRINCIPLE 
Dr Fionna Moore, Medical Director 
REVIEWERS 
Mark Whitbread, Director of Paramedic Education & Development 
AUTHORISED BY  Dr Fionna Moore, Medical Director 
REVISION 
Dr Fenella Wrigley 
AUTHORISED BY  Interim Deputy Medical Director 
Advanced Paramedic Practitioners 
APPLICATION 
Consultant Paramedics 
Named Paramedics  
THIS 
DOCUMENT 

ACOP 004 v1.0 
REPLACES 
ISSUE DATE 
15th May, 2015 
REVIEW DATE 
May 2016 
REFERENCE 
ACOP 004 
 
VERSION 
1.2 
 
  Smith, Scarth and Sasada: Drugs used in Anaesthesia and Critical Care, 
FURTHER 
4th Edition, 2011 
READING 
  LAS PGD: Ketamine 
 
 
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 1 of 6 
 

 
Version Number 
Revisions 
1st  April 2014 NT 
0.1 
Initial Draft 
15th April 2014 NT 
0.2 
Minor amendments following comments from reviewers 
25th April NT 
0.3 
Minor amendments following review with APP Group 
29th April 2014, FPM, NT 
1.0 
Final Sign-off 
1st May 2015  
1.1 
Fenella Wrigley, Neil Thomson, Ian Wilmer 
15th May 2015 
1.2 
Final Release 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 2 of 6 
 

 
INTRODUCTION 
 
Pain relief is important for many clinical reasons, but most importantly, it is humanitarian. A fundamental 
principle of prehospital care is that no patient should have his or her analgesic needs ignored.  
 
 
LICENSING & RESTRICTIONS 
 
  Only  paramedics  who  have  been  appropriately  trained  and  who  are  authorised  by  the  Medical 
Director may work to these guidelines.  
  Autonomous  use  of  a  medicine  not  listed  in  the  in  the  UK  Ambulance  Service  Clinical  Practice 
Guidelines  is  restricted  to  paramedics  who  are  authorised  under  an  appropriate  Patient  Group 
Direction. 
 
ASSESSMENT 
 

1.  Identify the cause of the pain, and establish what makes it worse, and what makes it better 
2.  Assess the psychological and physical impact that it is having on the patient 
3.  Determine the priorities in the care, and consider where analgesia sits within these priorities. Bear 
in mind that addressing pain can have a significant positive impact on abnormalities detected in a 
primary survey. For example, titrated IV analgesia allows more effective breathing in a patient with 
fractured ribs, and manipulation and traction of a fractured femur which minimises further blood 
loss.   
 
 
STRATEGY 
 
1.  Use a step-wise approach to analgesia, taking full advantage of non-pharmacological means such as 
reassurance, distraction and splinting injured extremities. 
2.  Titrate analgesia to effect – whilst doses can be estimated on the patient’s weight, age and 
physiology, the actual amount needed depends on the circumstances, the injury and the individual 
patient.  
3.  It is not necessary to use every step on the pain ladder, or to use them in order: IV analgesia may 
be needed to allow splinting. 
4.  Consider the risks of administering IV analgesia: small doses, well within the analgesic range, can 
have significant side effects in the shocked patients. 
5.  Morphine is more effective and appropriate in abdominal and cardiac pain, and in penetrating 
trauma 
6.  Ketamine is more effective for orthopaedic injuries and burns. It should not be used for cardiac or 
abdominal pain, or chronic pain. Ketamine should not be used in palliative care.  
 
PREPARATION 

 
  The APP is responsible for checking and confirming the position, patency and security of IV lines 
that have been placed by other team-members.   
  The monitor must be in a position that can be seen at all times 
  The following equipment must be immediately available: 
  Bag-Valve-Mask-Reservoir (BVMR), including the appropriate sized mask 
  Suction (tested and functional) with a range of rigid and flexible catheters 
  Essential and advanced airway management equipment 
  Spare oxygen cylinder 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 3 of 6 
 

 
All drugs should be checked by two clinicians.  
 
When cross checking ask the question “what is this?” which prompts the checker to stop and read the vial 
or  ampoule, rather than telling  the  checker what the  drug is, which may elicit  a positive or confirmatory 
response without a proper check. 
 
Drugs must only be drawn up in the stipulated concentrations and syringe sizes. This greatly reduces the 
risk of error. 
 
All syringes must be labelled with an approved colour-coded label, with the concentration clearly marked. 
 
 
“TALK THROUGH” 

 
1.  Make sure that the crew have considered the indications and risk assessment 
 
2.  One clinician must have the sole responsibility for monitoring and maintaining the patient’s airway.  
 
3.  Make sure that this plan is communicated to all present, and that specific tasks have been allocated 
and understood.  
 
4.  Make sure that everything is in place to splint or move the patient as soon as analgesia takes effect. 
 
 
MEDICATIONS 
 
KETAMINE 
 
Presentation 
Ketamine is available in a variety of strengths and presentations. The LAS will aim to only stock vials or 
ampoules containing 10mg/ml of ketamine. It is recognised that at the time of writing this ACOP there is a 
shortage of ketamine within the UK. As such it is possible that both the strength and presentation may have 
to change. 
 
Suggest we add in the bit about consideration for midazolam 
 
Benefits 
At low doses, ketamine is a potent analgesic agent, with a rapid onset of action. In higher doses it provides 
a degree of dissociation. It is very effective in traumatic pain and burns. 
It is a sympathomimetic – there is a lower risk of fall in cardiac output, and in appropriate doses, it 
preserves airway reflexes and respiratory effort. 
 
Disadvantages 
At higher dose (sedative or anaesthetic, not analgesic) there is a small risk of hypersalivation (which can, if 
needed, be managed with a standard  dose of IV atropine – 500-600mcg in an adult, 20mcg/kg for children) 
and a very rare risk of laryngospasm. 
An emergence reaction is sometimes seen in patients recovering from a sedating dose. This is more 
common when the patient is still being subjected to painful stimuli as the drug is wearing off, and can be 
managed with small doses of IV midazolam, and / or further ketamine. 
 
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 4 of 6 
 

 
Preparation 
Ketamine as a 10mg/ml solution needs no preparation.  
 
Higher concentration preparations should be diluted down to 10mg/ml as follows: 
 
50mg/ml solution 
In a 5ml syringe draw up 1ml of solution followed by 4ml of water for injection or normal saline, 
making a total of 5ml of 10mg/ml solution 
 
100mg/ml solution 
In a 10ml syringe draw up 1ml of solution followed by 9ml or water for injection or normal saline, 
making a total of 10ml of a 10mg/ml solution 
 
Syringes must always be labelled with the correct colour coded label and strength. All syringes should be 
capped. 
 
Dose 
Adults and children over 12 years: 
Give a bolus of up to 10mg IV (or IO) (or 0.1mg/kg) followed by a 10-20ml flush. Four additional doses of up 
to 10mg (i.e. a maximum of 50mg) may be given.  
 
Allow sufficient time (at least two minutes) for the drug to work before increasing the dose, noting that 
drugs take longer to circulate and take effect in patients with poor cardiac output. In all patients it may take 
up to 15 minutes to notice the maximal cumulative effect of analgesia. 
 
 
If higher doses are needed, advice must be sought from the on-call LAS clinician. 
 
Children under 12 years 
Up to 0.1 mg / kg, titrated to effect, either IV or IO, after discussion with an on-call clinician. 
 
Note that it is acceptable and appropriate to give IV morphine and IV paracetamol before, with or after 
ketamine. They have a delayed onset of action and a longer duration of action. The dose of paracetamol is 
not changed; morphine should be administered slowly, and titrated to effect.  Bear in mind that the 
narcotic effects of morphine may be enhanced by ketamine, and the effects of ketamine may be enhanced 
by morphine.  
 
Consider giving a dose of 1-2mg IV midazolam IV at the same time as ketamine to adult patients who are 
very anxious or distressed.  
 
 
 
 
Example 1: 23 year old motorcyclist with an angulated tibial fracture: 
1.  Entonox whilst IV access is established, and whilst ketamine and morphine take effect 
2.  IV ketamine – up to 30mg over approximately 10 minutes to facilitate rapid analgesia, re-alignment 
of the limb and splinting 
3.  Careful splinting of the limb, and careful handling of the patient 
4.  IV morphine  given slower and in smaller aliquots than normal 
5.  IV paracetamol en-route to hospital 
6.  Continual reassurance and reassessment of analgesic needs, using, where possible, pain scoring.  
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 5 of 6 
 

 
Example 2: 9 year old child with 25% steam burn / scald. Last known weight 25kg, in severe pain 
1.  Rapid cooling of the burnt area if this has not been done already 
2.  Aim to cover the wound with cling-film as soon as possible, using appropriate analgesia as needed 
3.  Entonox, as needed whilst IV access is achieved 
4.  Ketamine up to 0.1mg/kg i.e. maximum dose 2.5mg / 0.25ml 
Then 
5.  Morphine 0.1mg/kg = 2.5mg IV (2.5m of 1mg/ml solution) 
6.  Paracetamol 15mg/kg = 375mg IV en route  
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.2 15th May 2015 
ACOP 4 – Analgesia 
Page 6 of 6