This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Advanced Clinical Operating Procedures'.


 
 
 
 
 
 

Advanced Paramedic Practitioners 
 
ADVANCED CLINICAL OPERATING PROCEDURE 
 
TITLE 
Emergency Sedation 
AUTHOR 
Dr Neil Thomson, Assistant Medical Director East 
PRINCIPLE 
Dr Fionna Moore, Medical Director 
REVIEWERS 
Mark Whitbread, Director of Paramedic Education & Development 
Jaqualine Lindridge, Consultant Paramedic (v1.3) 
AUTHORISED BY  Dr Fionna Moore, Medical Director 
REVISION 
Dr Fenella Wrigley 
AUTHORISED BY  Interim Medical Director 
Advanced Paramedic Practitioners 
APPLICATION 
Consultant Paramedics 
Named Paramedics  
THIS 
DOCUMENT 

ACOP 002 V1.0 
REPLACES 
ISSUE DATE 
6th July 2015 
REVIEW DATE 
May 2016 
REFERENCE 
ACOP 002 
 
VERSION 
1.6 
 
  Smith, Scarth and Sasada: Drugs used in Anaesthesia and Critical Care, 
4th Edition, 2011 
  LAS PGDs: Midazolam & Haloperidol 
FURTHER 
  Calver L et al Droperidol v Haloperidol for sedation of aggressive 
READING 
behaviour in acute mental health: randomised controlled trial   
BR J Psychiatry 2015 Mar 206 (3) 223-8 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 1 of 10 
 

 
 
  Ibister GK et al Randomised controlled trial of IM droperidol v 
midazolam for violence and acute behavioural disturbance: the DORM 
study
 Ann Emerg Med 2010 Oct 56(4) 392-401 
  Mental Capacity Act, (2005) & Mental Capacity Act Deprivation of 
Liberty Safeguards (2009)   
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 2 of 10 
 

 
 
Version Number 
Revisions 
1st  April 2014 NT 
0.1 
Initial Draft 
15th April 2014 NT 
0.2 
Minor amendments following comments from reviewers 
24th April 2014 NT 
0.3 
Minor amendments following review with APP Group 
1st May 2015 
1.0 
Final Version 
29 April 2015  
1.1 
Reviewed and updated 
Fenella Wrigley; Neil Thomson; Peter Dalton; Ian Wilmer; Mark Faulkner 
15th May 2015 
1.2 
Detail on haloperidol and case examples added 
19th May 2015 
1.3 
NT, FW: Additional detail on case examples; Deprivation of Liberty Safeguards 
17th June 2015 
1.4 
JL: Wording on Deprivation and Restriction of Liberty adjusted 
Final Review & Release 
29th June 2015 
1.5 
Removal of reference to Intranasal Midazolam 
6th July 2015 
1.6 
Review of Cases and reference to Haloperidol   
 
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 3 of 10 
 

 
INTRODUCTION 
 
The agitated, restless or combative patient is relatively rare in prehospital care. However in the APP system 
(with targeted dispatch) they are not uncommon. These patients can be immensely challenging to manage, 
not  least  because  an  altered  level  of  consciousness  is  often  a  sign  of  very  serious  underlying  illness  or 
injury.  
 
 
These are also complex and challenging scenes to manage, and often involve a variety of clinical and non-
clinical resources. Non-clinical resources such as the police and in particular security staff may have little 
understanding of the medical implications of these incidents, or of the serious risk to life that may threaten 
these patients.   
 
Regardless of the circumstances, a person with altered mental state must be considered to be a ‘patient’ 
with medical needs, rather than a ‘prisoner’. They are unwell, and need urgent  hospital assessment. The 
clinician is responsible for patient care, and not the police. A custody suite is not a place of safety for an 
unwell person.  
 
In all cases consideration needs to be given to whether or not the patient has capacity. It must be believed 
that based on the information available to the clinician at the time, sedation is both in the patient’s best 
interests  and  the  least  restrictive  option.  Consideration  must  also  be  given  as  to  whether  a  patient  is 
already subject to a Deprivation of Liberty order, and where possible, seek documentary evidence of this.   
The  act of sedation in the emergency situation, as a therapeutic intervention and in the least  restrictive, 
best interests of the patient, is not in itself a Deprivation of Liberty.  Sedation in this context will constitute 
restraint  as  a  minimum,  and  may  constitute  a  restriction  of  liberty.    As  such,  the  minimum  amount  of 
restraint  should  be  applied  for  the  shortest  period  of  time  and  must  be  justified,  and  the  rationale  fully 
documented. 
 
This ACOP does not cover sedation to facilitate placement of an advanced airway. Sedation to maintain and 
airway that is already in place is covered in the ACOP for ROSC. 
 
 
LICENSING & RESTRICTIONS 
 
 
  Only  paramedics  who  have  been  appropriately  trained  and  who  are  authorised  by  the  Medical 
Director may work to these guidelines.  
  Autonomous  use  of  a  medicine  not  listed  in  the  in  the  UK  Ambulance  Service  Clinical  Practice 
Guidelines  is  restricted  to  paramedics  who  are  authorised  under  an  appropriate  Patient  Group 
Direction. 
 
 
ASSESSMENT 
 
It is important to rapidly establish the most likely cause of altered behaviour and to exclude treatable or 
reversible causes as quickly as possible.  
 
Agitation, irritability, restlessness and combativeness are terms that are sometimes used interchangeably, 
although it is possible to distinguish between them, and to start to consider possible causes based on how 
the patient is behaving, and based on the history, mechanism or triggers leading to the incident. Obtaining 
this information often requires interviewing multiple witnesses. 
 
Possible Causes can include (but are not limited to): 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 4 of 10 
 

 
  Hypoxia 
  Hypovolaemia 
  Sepsis 
  Hypoglycaemia and other metabolic abnormalities 
  Head  injury,  and  neurological  emergencies  (post-ictal  state,  sub-arachnoid  haemorrhage, 
expanding mass, meningitis and other infections etc.) 
  Pain – especially in the context of patients who are unable to communicate 
  Full bladder  
  Mental illness 
  Learning difficulties 
  Fear 
  Dementia  
  Drugs and / or alcohol use 
 
Note that it is important to exclude other causes before assuming that alcohol or drugs are the reason 
behind altered behaviour, even though these are the most common causes.  
 
In the context of severe injury (without significant head injury), restlessness is an ominous sign. Ensure that 
all  possible  causes  of  bleeding  have  been  addressed  (wounds  managed,  pelvis  and  long  bones  splinted, 
femurs  in  traction  etc.),  and  minimise  time  on  scene.  In  the  profoundly  shocked  patient,  cautious 
administration of small boluses of fluid may be more effective. 
  
 
RISKS OF SEDATION 
 
Sedation of a patient about whom little may be known is not without considerable risk. 
 
Inexperienced  Crews,  who  may  have  been  faced  with  a  challenging  patient  for  some  time,  may  not  fully 
appreciate the risks involved, or the need to titrate medicines to effect. Managing their expectations can 
add a further level of complexity 
 
Risks include 
1.  Failure, or delay in achieving the desired level of sedation 
2.  Airway loss 
3.  Respiratory depression 
4.  Reduced cardiac output 
5.  Injury (to patient or crew) 
6.  Positional asphyxia 
7.  Cardiac arrest  
8.  Further disinhibition of the patient 
 
 
STRATEGY 
 
  Assess the situation and the patient, taking control if needed; identify and where possible address 
the underlying cause. 
  Consider consent implications – whilst the patient will almost certainly not be able to demonstrate 
capacity, it is often useful to verbalise this with the crew, and if appropriate, log the decision with 
EOC. If using powers under the Mental Capacity Act (2005), ensure that the assessment is 
documented and sedation is the least restrictive option. 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 5 of 10 
 

 
  Discuss options for management with the crew, police and other services. It may be appropriate to 
involve close family members in the discussion so that they understand the risks and benefits, and 
the need to gain control. 
  “Doing nothing” is an option. If left alone, patients often settle into a position of comfort, and can 
be moved in this position, even if a traumatic mechanism of injury suggests that spinal 
immobilisation might be indicated. 
  If physical restraint is required by police officers, the patient must be placed in a lateral position, to 
reduce the risk of positional asphyxia.  
  Where appropriate, wrapping a patient in a blanket may be sufficient restraint.  
  Regardless of the method of restraint, the patient must be closely monitored throughout the 
procedure, and the APP must remain in control of patient care. 
  Plan an extrication strategy (including any contingency plan) PRIOR to sedation. The plan must be 
understood by everyone on scene (including police if applicable). Equipment must be prepared to 
move the patient before sedation. 
  Consider where the patient is. It may be possible to move, or persuade the patient to move to a 
place or room that affords better access.  
  Use the minimum amount of sedation and restraint needed to achieve the desired effect 
  The APP MUST travel with the patient.  
 
 
PREPARATION 

 
  Assign roles to the team. This includes airway monitoring and management, IV access and 
monitoring of cardio-respiratory status. There should ideally be at least one other paramedic on 
scene.   
  Prepare airway management and resuscitation equipment. Note that unlike rapid sequence 
induction (RSI), it may not be possible to set up a formal ‘kit-dump’ as the scene may move with the 
patient.    
The following equipment must be immediately available: 
  Bag-Valve-Mask-Reservoir (BVMR), including the appropriate sized mask 
  Suction (tested and functional) with a range of rigid and flexible catheters 
  Essential and advanced airway management equipment 
  Oxygen and a spare oxygen cylinder 
  The patient must be fully monitored, including EtCO2, as soon as possible. It is accepted that this 
may not be possible to achieve prior to sedation. 
 
All drugs should be checked by two clinicians.  
When cross checking ask the question “what is this?” which prompts the checker to stop and read the vial 
or  ampoule,  rather  than  tell  the  checker  what  the  drug  is,  which  may  illicit  a  positive  or  confirmatory 
response without a proper check. 
 
Drugs must only be drawn up in the stipulated concentrations and syringe sizes. This greatly reduces the 
risk of error. Drug preparation must only be done by the APP. 
 
All syringes must be labelled with an approved colour-coded label, with the concentration clearly marked. 
 
Ensure that there is no restriction (handcuffs etc.) to blood flow from the cannula site 
 
“TALK THROUGH” & CHECKLIST 

 
1.  Make sure that the crew have agreed on the indication and risk assessment 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 6 of 10 
 

 
2.  One clinician must have the sole responsibility of monitoring and maintaining the patient’s airway.  
 
3.  Make sure that this plan is communicated to all present, and that specific tasks have been allocated 
and understood. This brief should include alternative / ‘Plan B’ options.  
 
 
Preferred Drug Route 
 
The ideal drug route is dependent upon the clinical condition being treated and a number of patient factors 
including size, pre- and co-morbid conditions and the likelihood and safety of obtaining IV access on the 
first attempt. 
 
Although the IV route may allow medication to be titrated to effect more closely, and absorbtion through 
the IM route is slower, the IM route has the advantage of more gradual absorption and therefore more 
gradual sedation with less fluctuation in response. Allow at least 15 minutes before repeating an IM dose.   
 
Haloperidol should be administered by the IM route only.  
Midazolam can be given via either route. 
 
Both routes may require a degree of physical restraint. If this is the case it should be measured, justifiable, 
and carried out in the least restrictive manner, by people trained to provide restraint. If restraint is used it 
is imperative that the patient is closely observed and their airway and ventilation are unimpeded. 
 
IV access should be obtained as soon as it is safe to do so. This should ideally be away from a joint and 
firmly secured in place. Using a t-piece or extension and covering the cannula site with a bandage may aid 
security.   
 
IO access should not be used in the conscious, semi-conscious or agitated patient  
 
 
Examples 
 
28 year old male behaving bizarrely following a night out with friends.  
He is agitated and angry, shouting at random people and objects, and has removed most of his clothes. IV 
access is likely to prove impossible due to his size and apparent strength.  
1.  Ascertain that there is no history of trauma, head injury or pre-existing neurological condition 
2.  Determine that the patient lacks capacity and that you are acting in his best interests 
3.  Cautiously restrain the patient and administer (by separate injections): 
  5mg Haloperidol IM 
  2mg Midazolam IM 
4.  Allow 10-15 minutes for the drugs to take effect, during which time the patient should be 
monitored from a distance to ensure his safety. 
5.  If there is no sustained response, the same dose of both drugs can be repeated IM. 
6.  Once IV access can be obtained IV Midazolam alone should be used to maintain sedation  
7.  As soon as the patent becomes compliant commence transport to the nearest ED 
 
Maximum total dose without advice from the on-call clinician: 
  Haloperidol 10mg 
  Midazolam 10mg 
 
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 7 of 10 
 

 
75 year old lady with an acute confusional state secondary to sepsis from a presumed urinary tract infection 
She is confused and irritable, pushing you away every time you try and move her from her chair to a carry 
chair. She has a temperature of 39OC is tachycardic and clearly lacks capacity. 
1.  This represents a significant risk, in that little is known about her background and she is clearly 
physiologically compromised. Sedation in this group of patients should be discussed with the on-
call clinician.  
2.  Consider simple measures – oral paracetamol and fluids, less aggressive persuasion and 
involvement of family members to create a calm environment. Minimise the number of people 
talking to the patient. 
3.  Very gentle restraint to allow IV access may be appropriate 
4.  Administer IV fluid boluses 
5.  Administer 0.5 – 1mg boluses repeated every 2-5 minutes to a maximum of 5mg 
6.  If IV access is not easily obtained or appropriate a small dose (1-2mg) of IM midazolam would be 
appropriate, followed by IV access at the earliest opportunity. 
 
19 year old boy with significant learning difficulties, a fear of hospitals and a possible abdominal obstruction 
He settles nicely with his family and carers, but has resisted any attempts by the crew to obtain 
observations or move him to the ambulance. 
1.  Adopt a slow and friendly approach to the patient and avoid any unnecessary monitoring or 
interventions. 
2.  Consider whether oral analgesia may be of benefit – paracetamol or oramorph 
3.  Involve the family and carers in moving him out of the house, and consider whether a more familiar 
means of transport may be more appropriate than an ambulance. 
4.  Only if these methods fail should consideration be given to the use of sedatives.  
5.  If at all possible, IV access should be obtained. Titrate midazolam IV slowly to a level that the 
patient cooperates but is not overly sedated. 
6.  Ensure that the ED is aware of his impending arrival so that arrangements can be made for a 
suitable area and prompt senior assessment.  
 
 
45 year old female with a closed head injury following a fall down stairs in a pub. 
She has a fluctuant level of consciousness, intermittently becoming very agitated. There is blood in one of 
her ears. 
1.  Assume that her behaviour is related to a significant brain injury and not alcohol or drugs 
2.  Request assistance (if available) from an Enhanced Care Team / London’s Air Ambulance 
3.  Monitor the patient fully and establish IV access 
4.  Administer 1-2mg boluses of Midazolam IV and 1-2mg boluses of morphine taking care to monitor 
her airway and respiration closely. 
5.  Package and extricate her as soon as possible, and convey to the nearest Major Trauma Centre with 
an appropriate priority call. 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 8 of 10 
 

 
MEDICATIONS 
 
Midazolam 
 
Presentation 
Ampoules containing either 1mg/ml midazolam (for IV use) or 5mg /ml (for IM 
use). This is a potential source of drug error; be sure to check the concentration 
that you have on hand. 
Mode of action 
Midazolam causes hypnosis, sedation and anxiolysis. It is also an anticonvulsant. 
It is water soluble 
 
Indications 
Management of agitation  
Contraindications 
Known severe allergic reaction 
Cautions 
It leads to a fall in SVR of 15-33%  drop in cardiac output and BP. Hypotension 
is more noticeable in a shocked patient. 
It can cause loss of airway reflexes (if not intubated) and respiratory depression. 
t has very unpredictable dose requirements and incidence of side effects 
Preparation 
Midazolam should be prepared for IV use as a 1mg/ml solution 
For IM use, the 5mg/ml solution should be used, un-diluted 
Syringes must be labelled with an appropriate colour-coded label  
Dose (adult) 
1 – 2.5 mg boluses IV followed by a 10-20ml flush. Further doses can be given at 
intervals not less than 2 minutes apart to a maximum of 10mg. Response to 
midazolam cannot always be predicted by age, size or level of agitation. Use 
smaller doses and longer intervals if there is any possibility of cardiovascular 
instability.  
 
If IV access cannot be achieved (or is not expected to be successful), 
consideration should be given to administering boluses of 1 – 2.5mg IM (use the 
5mg/ml concentration) with a five minute interval between doses 
 
Dose (children) 
Up to 0.1 mg / kg, titrated to effect, IV after discussion with an on-call clinician. 
Notes 
Intraosseous Access  
This should be avoided in the acutely agitated (acute behavioural disturbance) 
patient  
• 
Injection of drugs into the IO space is painful and may worsen agitation 
• 
Potential for injury if the patient tries to remove the needle themselves, 
or if the needle is inadvertently caught on furniture etc. 
 
 
Haloperidol 
 
Presentation 
1 ml ampoules containing 5mg of a clear colourless solution 
Mode of action 
Halopridol is a neuroleptic – it induces a state of diminshed motor activity 
anxiolysis an indifference to the external environment 
Indications 
Acute Behavioural Disturbance including drug-related behavioural disturbance in 
adults aged 18 and over 
Contraindications 
  Children aged under 18  
  Suspected head injury, sub-arachnid bleed or any other intracranial 
pathology 
  Known prolonged QT syndrome 
Cautions 
  Metabolic disturbances: Hypokalaemia, hypocalcaemia or hypomagnesaemia 
  Thyrotoxicosis 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 9 of 10 
 

 
Dose (adult) 
  2.5 mg by IV injection or 
5mg by IM injection   
  Repeat Dose after at least 10 minutes 
2.5 mg by IV injection or 
5mg by IM injection   
  Maximum total dose regardless of route is 15mg 
 
Dose (children) 
Not Indicated 
Notes 
  Can cause extrapyramidal side effects including tremor and dystonia 
 
 
HANDOVER 

1.  The patient must be conveyed to an appropriate Emergency Department 
2.  The Practitioner must accompany the patient,  
3.  The practitioner should lead the handover, which should be to a senior clinician and must include a 
clear description of the patient’s condition prior to sedation, the reason for sedation, the course 
(including maximal depth of sedation and any complications), and the total doses of medicines 
administered. 
4.  This information must also be captured on the Patient Report Form    
 
NOTES 
The end point of sedation is compliance – getting the patient into a state where they can safely be 
extricated and moved to the ambulance. Do not aim to make the patient comatose.  
 
In severely agitated patients it is easy to assume that large doses of midazolam will be needed. This is often 
not the case; relatively small doses may achieve compliance. In the absence of significant injury it is 
perfectly acceptable to administer enough midazolam to get the patient into a state where they are able to 
walk to the ambulance with assistance. 
 
Flumazenil (which can be used to reverse the effects of iatrogenic pure benzodiazepine overdose) is 
contraindicated in this group of patients, as it is very possible that the patient may have taken unknown 
amounts of either illicit or prescribed medication. 
 
 
 
Advanced Paramedic Practitioners 
V 1.6 6th July 2015 
ACOP 2 – Emergency Sedation  
Page 10 of 10