This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'KPI (Key Performance Indicators) and user satisfaction surveys for the last 5 years.'.


Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Introduction
A quality management system provides the integration of organisational
structure, processes, procedures and resources needed to fulfil the quality
policy and thus meet the needs and requirements of users.
Laboratory management has established a quality management system and
the roles, responsibilities and authority of al personnel are defined to ensure
the establishment, implementation and maintenance of the quality
management system.
Laboratory management has been responsible in 2014 for:
a) Setting quality objectives and undertaking quality planning
b) Preparing a quality manual
c) Continuing the procedure for document control
d) Continuing a procedure for control of process and quality records
f) Continuing a procedure for completing audits
g) Continuing in development of a system to perform the management review
Q Pulse System has been utilised for document control, people, audit, Non
conformance, assets, suppliers and analytical modules in 2014.
2014 Quality Objectives for Pathology Barnet and Chase Farm Hospitals
Laboratory management has established a quality management system and
the roles, responsibilities and authority of al personnel are defined to ensure
the establishment, implementation and maintenance of the quality
management system.
Quality Objectives
1. Deliver a high quality, safe clinical and laboratory service to
customers
2. Provide services of the highest quality to al its stakeholders, by
continuous improvement and meeting customer needs and
requirements
3. Comply with standards ISO 15189:2012, The Blood Safety and
Quality Regulations (MHRA) and The Human Tissue Authority
Author:
Page 1 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):


Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Quality Objective
Quality Indicator
Measurand
Timed Period
Quality Objective 1
Operate according
Monitor acknowledgement levels on Q
Monthly over 12
to departmental
pulse by monthly audit, reported to
months
policies
directorate and QRM meetings.
Quality Objective 1
(a) Participate in al
(a) Monitored at quality management
Monthly over 12
Quality Objective 2
NEQAS/CQAS
meetings monthly. 100% compliance of
months
schemes
registered for eligible schemes
appropriate to the
department’s
repertoire.
Quality Objective 1
(b) Achieve
(b) Monitored at quality management
Monthly over 12
Quality Objective 2
acceptable EQA
meetings monthly. % compliance of EQA
months
compliance score
registered for eligible schemes
Quality Objective 1
Perform audits on a
Monitor at QRM meetings via Q pulse.
Monthly over 12
Quality Objective 2
planned and
Measure % compliance against
months
Quality Objective 3
regular basis
documented audit schedule.
Quality Objective 2
Conduct an annual
User Survey reported and responses
Monthly over 12
‘User’ survey.
actioned via potential non conformance
months
Quality Objective 1
Raise CAPA
Monitored at quality management meetings
Monthly over 12
Quality Objective 2
(Corrective
monthly. CA/PA completion within 8 weeks
months
Quality Objective 3
action/Preventive
of start date
action) against all
non-conformances
and action them
Quality Objective 1
Measure test
Monitor turnaround time against hand book
Monthly over 12
Quality Objective 2
turnaround times of
expected value in days, report variance
months
Quality Objective 3
routine tests
monthly at QRM and Directorate.
Author:
Page 2 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):


Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Table 1 Quality indicators
Quality Indicators/performance targets
These have been monitored over a 12 month period using various quality
indicators to reflect the practice of each department. Table 2 indicates the
Turnaround Time indicators monitored, details of which can be found in the
departmental quality review meetings on the T Drive.
Turnaround Times
Table 2 Turnaround times monitored 2013
Biochemistry/
Cytology
Microbiology
Haematology
Histology
Immunology
Routine Test
Most requested
Cytology
HIV, Serology,
Most
Histology
Turnaround
20 tests,
smears
MRSA, C.Diff.,
requested 20
average
referred tests
and non
Chlamydia
tests and
turnaround
and immunology
Gynae
and urines,
referred tests
time and
tests
work
referred tests,
0.75
percentiles.
Breast,
prostate and
colonic
biopsies
have been
measured
A/E Turnaround Times
0.95 Percentile
0.95 Percentile
for U/E
for FBC
requests,
requests.
Percentage of
Percentage of
A/E routine tests
A/E routine
available in 60
tests available
minutes
in 60 minutes
Haemoglobinopathy
National
Screening
guideline of 3
Author:
Page 3 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):


Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
days to initial
report
Figure 1 Microbiology Annual Turnaround Time
Green Line = Acceptable level below which performance should not fal .
Author:
Page 4 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
No major quality issues occurred most performance was above 97% for In-
laboratory to validation. The introduction of a Saturday ANC clinic did lead to
some issues regarding weekend routine sample analysis. This shows as a
reduced performance for Serology samples in October.
.
Figure 2 Haematology Biochemistry and Immunology annual Turnaround
Times
Author:
Page 5 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Above Green Line = Acceptable for Haematology FBC and Biochemistry U/E 12
hour target and for Serum electrophoresis percentage reporting.

Above Blue Line = Acceptable for RCPath A\E “60 minute in laboratory”
turnaround times for FBC and U/E.

Haematology has maintained 95% of FBC’s completed within 12 hours.
Chemistry has maintained this target for U/E’s in al but 1 month, August.
The RCPath guidelines on urgent turnaround times from A/E (less than 60
minutes) have not been maintained by Chemistry whilst Haematology has
managed in part to attain the standard. The root cause being the change in
laboratory practice (MES) during 2014.
Immunology was out-with for maintaining 95% serum electrophoresis reported
within 7 days for most of 2014. It continues to be chal enged on this target
whilst awaiting interfacing of analysers. Risk active on Trust Risk register.
Figure 3 Histology QI’s for 2014
Author:
Page 6 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Staffing issues during 2014 has again created a larger slippage in turnaround
time within Histology with the 10 day turnaround breached between the
months of February to June. Breast biopsies were monitored from request to
first report, the median days achieved has consistently fal en outside the
national target of 3 days in 2014. Pathologists reporting time requires audit to
improve overal performance.
Figure 4 Histology 7/3 day Turnaround & Cytology & Non Gynae Turnaround
Author:
Page 7 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Above Red Line = Acceptable Histology 3 day turnaround
Above Blue Line = Acceptable Histology 7 day turnaround
Above Purple Line = Acceptable Cytology Non Gynae 95% reported in 7 days
Above Green Line = Acceptable Cytology 10 day turnaround for screening

Histology has struggled to meet the national 3 and 7 day turnaround times in
2014 a recurrent theme. Intra laboratory processes have been audited to
define hold up and “sample/specimen waits” time. Histology is tasked to
improve target performance in 2015.
Cytology screening programme has consistently failed to attain national
targets due to exceptional y low staffing levels. Short to medium term staffing
levels must be monitored to negate this happening in 2015. Improvements are
noted towards year end.
Non Gynae 95% reported in 7 days fel outside the acceptable limits in May
and June when key personnel were unavailable. Reporting cover for this work
must be available at al times to ensure timely reporting.
Figure 5 Monitoring of Haemoglobinopathy Screening
Author:
Page 8 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
The national target of Haemoglobinopathy screening has been attained for
most of 2014 failing to attain only once.
Audit Schedules
Author:
Page 9 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
It is a quality requirement that both Quality Management Systems and
laboratory processes are audited to assess if the laboratory is compliant with
ISO15189:2012 and CPA, London QA, HTA and MHRA. The annual audit
schedule was introduced for 2014 and department’s progress was monitored
at the monthly quality review meetings. Figure 5 shows the cumulative
progress of audit completion for 2014.
Figure 6 Audit progress for 2014
There has been a systematic approach to audit in 2014, with audits occurring
regularly throughout the calendar year and scheduled in the audit module of Q
Pulse. From Figure 6 evidence points to a steady progress of audit completion
during 2014. Haematology must ensure year end audits are completed.
Non Conformance
Author:
Page 10 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Non conformance was used as a quality indicator in 2014. The target of 8
weeks closure from the initial reporting of a non conformance to completion
was the agreed timescale. The non conformances were documented on Q
Pulse and remedial and corrective actions applied. Root cause analysis was
determined on al non conformances. This is in line with ISO 15189:2012,
CPA/MHRA/HTA requirements as fol ows:
There shal be a process for continual quality improvement. This shal include
remedial action, corrective action, and preventive action, monitoring of quality
indicators and improvement processes.
Corrective action shall be taken to eliminate the root causes of non
conformities. Corrective actions shal be appropriate to the effects of the
nonconformities encountered. The process shal include:
a) Investigation of the root causes of nonconformities and recording of results
b) Determination of and responsibility for corrective action
c) Implementation of corrective action within an agreed time scale
d) Monitoring of corrective action taken.
Figure 7 Non Conformance Quality Indicators Completed within 8 weeks
Red Line = average pathology non-conformance clearance time
A quality indicator of non conformance cleared within 8 weeks was set at the
beginning of 2014. For some EQA non conformances such as those in
Biochemistry, the NC is not cleared until the next correct EQA is assessed.
Author:
Page 11 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
However, Immunology failed to complete reporting of non-conformance over
the first half of the year, and only attaining 40% clearance within 8 weeks.
(Pathology average (82%). Chemistry and Haematology also struggled earlier
in 2014 but improved performance as the year progressed.
External Quality Assessment
External quality assessment was also used in 2014 as a quality indicator.
Each department setting expected compliance for EQA and measured against
actual compliance. Figure 6 shows the EQA quality indicators for 2014.
Figure 8 EQA Quality Indicators.
Above Green Line = acceptable for Histology
Above Red Line = acceptable for Biochemistry
Above Black Line = acceptable for Haematology & Cytology & Microbiology

Each department set acceptable levels of compliance. Haematology and
Cytology set an expected compliance of 95% (black line) the green line
indicates the lower limit of acceptance for Histology. Biochemistry’s complex
Author:
Page 12 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
EQA systems require compliance of above 75% (red line). Biochemistry had
one blip in April 2014, and struggle with non returns. This is being addressed
my management. Immunology had a one point EQA failure in September
which has not reoccurred. Cytology’s poor performance in November reflects
introduction of new Non gynae EQA.
Non Conformance Analysis
Q Pulse analysis module is used to trend non conformance in pathology. Total
non conformance for each department is shown in figure 9.
Figure 9 Non Conformances in Pathology 2014
Pathology overall non conformance closed within 8 weeks was 81.8% in 2014
Using the CAPA module to monitor non conformances al ows definition of root
cause of the non conformance. Figure 10 shows the root cause analysis for
departments in pathology.
Author:
Page 13 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):



Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Figure 10 Root Causes of Non Conformances in Pathology 2014
Each department’s non conformity can be analysed for the resolution to
enable trends to be assessed by management.
Mortuary QI’s were also monitored in 2014, measuring free body storage
space monthly and mortuary audits.
Author:
Page 14 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):


Q-Pulse No: R 36
Revision No: 6
Barnet and Chase Farm Hospitals - Pathology
PRINTED COPY UNAUTHORISED UNLESS WATERMARKED
Date Effective: Dec 15
2015 Pathology Quality Objectives and Quality Indicators
Cumulative Report
Table 3 Mortuary QI’s 2014
Department
Quality indicator
Measured by
Current Indicator
Mortuary
Free body storage
Monthly audit
BG/CFH
capacity greater than
Capacity BGH attained
10% of total
Monitor Audit schedule
Monthly audit
12 out of 16 audits
at QRM
completed
NC reporting
Expected 8 week
100% closure of NC
closure monitored
at QRM
Conclusion
The quality objectives for 2014 have been met as evidenced by the
measurement of quality indicators which evidence that BCF Pathology has
continued to provide a high quality customer focused, accurate, safe and cost
effective service. Haematology, Biochemistry, Microbiology, Histology and
Cytology remain CPA accredited and are focused on achieving
ISO15189:2012 compliance, Transfusion remains MHRA complaint. Histology
remains HTA complaint and Cytology and Histology London QA compliant. All
staffs work to the current version of the departmental Quality Manual and al
procedures therein.
(Pathology Quality Manager)
19/12/2014
Author:
Page 15 of 15
Review Interval: ANNUAL
Approver(s):