This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Formulary and medacine advisory groups'.

RCH Trust Thrombosis prevention and Anticoagulation Policy 
Steering Group (TPAS) 
Meeting held 5.15 pm on 1st August 2013 
Minutes 
1)  Apologies: A Cornelius, S Adcock, R Kincaid, S Gupta, J Trugian, S Matthews, 
NMarshall, S Harris,R Palmer J Trudgeon 
Present: K Adie (KA), J Blundell (JB) J Glinn (JG) A Lee (AL) A McSorley (AM) 
A Slade (AS)  M D Creagh (DC) ?Eva Molnar 
 
2)  Minutes and actions from August 2012 were agreed wrt: 
Thrombosis Practitioner (established within DVT Clinic July 2013) 
Revision to Trust Clinical Guideline wrt to updated guidance and noval direct oral 
anticoagulants, license and NICE approval  and subsequently updated to the Trust 
Document Library (with medical staff education) January 2013. 
3)  VTE CQUIN  
The VTE CQUIN 2012-2013, based on 95% risk assessment (RA) was successful. 
       For 2013-2014 the RA target continues, together with a requirement for RCA of 
hospital acquired VTE (“HAT”) RCA. 
Current RA performance: 
Monthly business unit UNIFY data collection July 97.0% 
Monthly Pharmacy June audit for initial/admission RA of 92% with appropriate 
prescribing 93%. There has been an issue, wrt to the NHSLA inspection, of lack of 
signature and date for RA, though this was present to the prescription and so could 
be considered as one process. Education of juniors and currently RA not signed/dated 
for 8.6%. For the 24 hours RA re-assessment this is done in 46.1% (see below). 
HAT RAC 
      Commended  22/7/13, utilising DATIX and reporting to respective Divisions for action. 
4)  NHSLA 
As above, ahead of the assessment there was concern re the need for evidence of 
RA process by signature and date, together with poor performance for 24 hr re-
assessment as proscribed by the Trust Policy (and NICE). A plan of action is place. 
At the inspection there was a pass for the VTE criterion and the Trust attained Level 
2. The plan is for on-going education and RA as part of module in EPMA update 
December 2013, completion of which will be necessary for continuing 
prescription/drug issue. 
Patient information on admission/discharge – (Thrombosis Practitioner) 
5)  Clinical Governance 
Continuing F1/2 education programme and consultant mandatory training 
Thrombosis facilitator/practitioner established July 2013 (AM) 
The use of rivaroxaban in PE NICE TA287 has been considered by CAPC for use, 
with the recommendation for implementation through the DVT Clinic. A GASP audit is 
in process. 
 
 
 

 
Updated/new guidance 
Trust Guidance on travel and venous thrombosis (update 2013) 
http://intra.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Haematology/Gui
danceOnTravelAndVenousThrombosis.pdf 

      Clinical Guideline forthe Diagnosis Treatment and Ongoing Management Of VTE 
in pregnancy, labour and post natal period (new July 2013) 
http://intra.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/MidwiferyAndObst
etrics/CGDiagnosisTreatmentOngoingManagementOfVTE.pdf 
 
Audit: 
      A pilot for Acute GP/primary care VTE screening using d-dimer has led to a  
proposal for revision to primary care screening with e-access to Wells score 
(KCC re-assessment of screening/diagnostic pathway) 
6)  Proposed update to  the Trust Thrombosis Prevention and Anticoagulation CG 
Corrections were accepted 
Additions/revisions: 
Fondarinux addition wrt to VTE and ACS licensed use (p7) 
Referances to the (new) noval anticoagulants to include apixiban, as NICE’d for AF 
and so may be in use in primary care, together with a list of drug interactions. 
A: JG to review NOAC interactions (p10) 
Monitoring of NOAC recommendations (for malabsorption and compliance) 
            (p11). 
GPIIa/IIIb inhibitors (abciximab, eptifibatide and tirofiban)  (p12): 
 
 
 
 
A:JG has re-written 
Obesity – thromboprophylaxis and therapeutic LMWH (p20): 
This has arisen primarily from enquiries from the Bariatric Surgery Service. Advice 
had been sought from Medicines Information, the manufacturers SPC, published 
evidence and colleagues elsewhere. A review from the UK Clinical Pharmacy 
Association 2010 for prophylaxis had been circulated and it was agreed to 
incorporate this to the guidance 
             A: DC to propose change to Mr I Finley Lead Consultant for  
      the Bariatric Surgery Service (see addendum) 
For VTE therapeutic heparin with dalteparin is dose limited for 100kg, other than for  
pregnancy where pharmacokinetics differ. For enoxaparin “No dosage adjustments 
are recommended in obesity or low body weight” and “once daily subcutaneous 
doses of 1.5 mg/kg in healthy volunteers suggests that no dosage adjustment is 
necessary in obese subjects (BMI 30-48 kg/m2) compared to non-obese subjects”, 
however there are advocates for either limiting single injections to 150mg, use of bd 
schedules and, or measurement of anti-Xa levels (as some do for dalteparin rg 
200u/kg bd). A non weight restricted dose schedule might also result in a renal 
impaired subject receveing a greater anti-Xa dose with enoxaparin than with 
dalteperin. The Group were not aware of cases of VTE recurrence in obsese patients 
with the use of dalteparin and it was suggested that an audit of practice and 
outcomes for pt by weight and BMI should be undertaken to inform a further review of 
this issue 
No weight adjustment is recommended for the NOACs.  
A: To continue with current maximum weight limited once daily 
    dalteparin schedule. 
    AM/DVT Clinic to lead on audit on weight BMI and outcomes 
Update for use of NOAC’s in PE (rivaroxaban) and NICE implementation via DVT 
Clinic (p29) 

 
Review of (LMWH therapy) cancer VTE within 6 months (P30) 
         A: AM to liaise with site specific CNS to develop a 
  programme, based on disease response. 
        AS suggested revision re for Cardiac thrombolysis and the use of 
  tenecteplase “is uncommonly required, given standard practice of primary 
  angioplasty” so updated (p32) 
        NOACs surgery and invasive procedures (p65): The SPC licensed 
  recommendations were reviewed together with additional but similar  
         information from the manufacturers and reviews for endoscopy practice and            
  guidance such as that from the European Heart Rhythm Association Practical   
  Guide for non-valvular atrial fibrillation NOAC use www.NOACforAF.eu.    
  A derived schedule for pre-operative cessation of therapy was agreed 
  VTE  thromboprophylaxis was agreed. 
  It was agreed that for patients at high risk of thromb-embolism, full dose 
  anticoagulation can be re-introduced from 48hrs (rivaroxaban bd schedule) and 
  for low risk from from day 5, provided no significant bleeding. 
     Therapeutic dalteparin “bridging” for surgery and invasive procedures (p72): A cross 
reference to the once daily 200u/kg pre-operative dosing was added together with a 
Table: Post-procedure bridging with dalteparin (non-high bleeding risk procedures), 
based on 100 units per kg twice daily. 
 
7)  Correspondance 
Extended LMWH in hip fracture – ongoing concerns have been raised from CoE. 
NICE recommendation is incorporated in the current Trust CG 
 
 
 
A: It was suggested this might be taken on through the 
governance processes. KA to liaise with colleagues 
      The TIA clinic have submitted to the CAPC for the use of NOAC in acute TIA and non 
valvular AF. Dr Harrington had requested guidance on a subsequent switch to 
warfarin. AS felt that this was inappropriate as “prior stroke or transient ischaemic 
attack” was a NICE TAG qualifying recommendation for the NOAC’s and also wrt to 
published guidance (2012 focused update of the ESC Guidelines for the management 
of atrial fibrillation) 
      Dr Schuh from the Mermaid screening/diagnostic procedures has sought advice wrt 
their warfarin practice of no interuption provided INR<4.0, MDC though a similar 
practice was appropriate for NOACs and rather as per licensed recommendation for 
epidural. 
      Drs Murray and Fortun have proposed a Trust Clinical Guideline For Managements 
Of Patients Taking Anticoagulants In Endoscopy. This covers NOAC patients for 
elective and emergency endoscopy ie with haemorrhage and broadly is line with the 
proposed revised Trust Thrombosis Prevention and Anticoagulation CG. They have 
been asked for their comment.  
 
 
 
A: Dr Murray invited to join the group. 
8)  Date for next meeting January 2014 5.15pm 
Addendum (October 2013) 
Re 6) Obesity – thromboprophylaxis and therapeutic LMWH (p20) 
 
Discussed within the Bariatric Team and with Mr Finlay as lead. No perceived VTE 
problem, the patients  commonly being mobilised and home on day1 with standard dose 
prophylaxis. Collection of outcome data is in process, whilst the recently instituted  
systematic RCA of each hospital aquired VTE (within 3 months of an admission) will 
identify future cases.  

 
 
 
 
A: No change to current practice 
 
Membership: 
 
Dr M D Creagh (DC) 
Consultant, Clinical Lead for Thrombosis and Chairperson 
Dr V Barnard 
 
ST2 in Medicine and Junior Doctor Representative 
Dr R Bland   
Consultant in Elder Care 
Dr J Blundell (JB) 
Consultant Haematologist 
Dr A Edwards 
 
Consultant in Radiology 
Mr J Glinn (JG) 
 
Head of Pharmaceutical Clinical Services 
Dr S Gupta (SG) 
Consultant in MAU 
Dr S Harris (SH) 
Consultant in Paediatrics 
Dr S Iles 
 
Consultant in Respiratory Medicine 
Dr N Marshall (NM)  Consultant Anaesthetist  
Mr R Kincaid (RK)  Consultant in Orthopaedics 
Mr A McSorley (AM) Nurse Practitioner DVT Clinic 
Ms R Palmer (RP)  Community Pharmacist Advisor 
Ms C Richards (CR) Acting Clinical Nurse Manager for General Surgery 
Dr A Slade   
Consultant Cardiologist 
Ms J Trudgeon 
 
Tissue Viability Nurse Specialist 
Dr Iain Murray 
 
Consultant Gastro-enterologist 
 
 
Recipient of minutes 
Dr D Browne (DB)  Medical Director (Governance) 
I Nicholls    
Medication Safety Lead Pharmacists 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
List of proposed corrections/addition/revisions/issues as circulated for the 
1st August meeting. 
 
Page 
Addition/revision 
Ref or action 
 5   
EMC and SPC                           
 
glossary 

Renal Appendix 1  correction 
 

Licensed drug indications and local use 
Update and NICE 
Apixaban and rivaroxaban 
approvals 
10  
Apixaban and drugs interactions 
 
11  
specific assessment of drug level of NOAC 
 
in malabsorption, or questions of ompliance 
 
 
 
16/17  
Action for initial assessment on admission 
 
Re-order of re-assessment recommendation 
19  
Extremes of weight:Obesity 
?audit 
 
Advice re “200u/kg and split the dose and give bd 
 
And >150kg do a 4 hour peak anti-Xa and cap if very 
 
high 
27/31 
*For patients with renal impairment 
Issue remains re therapeutic in VTE/IHD 
30 
       Need for/v of LMWH in cancer by 6/12  
Who how? Care Pathway in development 
DVT clinic/Oncology 
44  
Vit K 1-3 mg   correction 
50 
Consider Tranexamic Acid (1g i.v.)  -  
 
Reordered algorithim 
62 
      provided renal function  is  adequate 
 
(creatinine clearance < 30 ml/min  in which 
case substitute enoxaparin as per appendix 
1,  
64 
NOAC and surgery 
 
71 
Peri-operative bridging with enoxaparin in 
 
CRF 
 
      it may be reasonable to limit the total daily 
 
dose to 150mg (as = standard dose for a 
 
100kg and so otherwise end up with more 
 
than would give with standard dose 
 
dalteparin?  Cf in  STEMI enoxaparin dose is 
 
1mg/kg bd max single dose 150mg but in 
 
over 75 0.75mg/kg bd max single 75mg  – 
 
highest tabled weight is 150kg 
 
 
Should we include a table for pre-filled 
 
dalterparin syringe dose? 
81 
EHRA guidance ref 
 
 
 
 
 

Document Outline