This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Sick while claiming 'old style' JSA & Universal Credit'.

Limited capability for work
questionnaire

If you live in Wales and require this form in Welsh please ring
0345 600 3018. Please fill in this form with BLACK INK and in
CAPITALS.
We need you to fill in this questionnaire if you have a Universal
Credit claim.
This questionnaire asks questions about your physical and
mental health. Your answers will tell us how your illness or
disability affects your ability to work and will help a
Department for Work and Pensions Decision Maker decide if you
are receiving the right amount of Universal Credit.
Please send this questionnaire back by the date given in the
enclosed letter.

If you send the questionnaire in late, use page 41 to tell us why.
How to fill in this questionnaire
1. Answer all the questions
Every question has instructions to take you step-by-step to the
end of the questionnaire. You may wish to fill it in a bit at a
time as it may take some time to complete.
Use the boxes after each question to tell us in your own words
how your illness or disability affects how you do day-to-day
things. Tell us if your ability to function varies over time. For
example, over days, weeks, months or longer. 
Page 1 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions

If you need more space to answer any of the questions,
please use the box on pages 40 to 41, or use a separate
piece of paper.
2. Send us any medical information you want us to see
It is important that you give us as much information as
possible as this helps us to deal with your claim.
If you have any medical information from your doctor, 
consultant or Healthcare Professional, or any other 
information which you wish us to see, please send us a 
copy with this questionnaire. 
You do not have to see your GP or Healthcare Professional 
to ask for a specially written report. You may be charged if 
you do this.
Help filling in this questionnaire or any part 
of it
You can ask a friend, relative or representative to help you,
or contact Universal Credit. The person from Universal
Credit will go through the questions with you over the
phone.
Sometimes they may be able to fill in the questionnaire for
you. If they do this, they will send the questionnaire to you.
You can then check it, sign it and send it back. 
You can ask for a questionnaire in braille or large print. Send
it to the address on the envelope we have sent you.
For information about benefits and services, visit
www.gov.uk. Or call us on the number in the attached
letter.
Page 2 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions

About you 
Surname
Other names
Title
Mr/Mrs/Miss/Ms
Other title
Address
Postcode
Date of birth
            / 
 /
Letters
Numbers
Letter
National Insurance
(NI) number

Are you pregnant?
No
Yes
When is your baby due?
            /          /
Page 3 of 49
UC50LP 03/15

Face-to-face assessment
You may be asked to attend a face-to-face assessment with a 
qualified Healthcare Professional. The Health Assessment 
Advisory Service would like to telephone you between 9.00am and 
8.30pm on Monday to Friday, or between 9.00am and 5.00pm on 
Saturday to arrange a suitable date and time. To do this we need 
you to give us at least one up-to-date telephone number so that we 
can contact you. 
Daytime phone
Code
number
Number
Mobile phone
number

Any other number
Code
Number
If you do not
No
understand English
Yes
What language do you
or Welsh or cannot
want to use?
talk easily in English,
do you need an
interpreter?

You can bring your own interpreter to the assessment, but they
must  be over 16.
Tick this box if you will bring
your own interpreter.
Page 4 of 49
UC50LP 03/15

Face-to-face assessment  (continued)
Would you like your telephone
No
call in Welsh?
Yes
Would you like your face-to-face No
assessment in Welsh?
Yes
Tell us about any times or dates in the next 3 months
when you cannot go to a face-to-face assessment. 

Page 5 of 49
UC50LP 03/15

Face-to-face assessment  (continued)
Tell us about any help you would need if you have to
go for a face-to-face assessment.

Tell us if
l you cannot get up or down stairs
l have difficulty travelling or using public transport
l you need a British Sign Language signer.
Tell us about any other help you might need.
Page 6 of 49
UC50LP 03/15

About your treatment
Please tell us who your GP is. If you want to, you can also 
tell us about another Health or Care Professional
 who 
knows you and your condition best. Sometimes we’ll
 
need to contact these people to ask them for medical 
information. We do not do this for every claim.
What is your
GP’s name?

Their address
Postcode
Their phone
Code
number
Number
When was your most             / 
 /
recent appointment?
Page 7 of 49
UC50LP 03/15

About your treatment  (continued)
Please give us the details of the Healthcare Professional who 
knows you or your condition best. For example:
l consultant or specialist doctor
l specialist nurse
l physiotherapist
l occupational therapist
l community psychiatric nurse
l support worker or personal assistant
l social worker.
Their name
Their address
Postcode
Their phone
Code
number
Number
When was your most             / 
 /
recent appointment?
Page 8 of 49
UC50LP 03/15

About your treatment  (continued)
Cancer treatment
Are you having, waiting for or
No
recovering from chemotherapy Yes
or radiotherapy treatment
for cancer?

If your single health problem is cancer treatment and
its effects on you, you do not have to complete the
rest of the questionnaire if you don’t want to.
If you have other health problems as well as cancer
treatment, please complete the rest of the
questionnaire.
In either case, make sure you sign page 43 and make 
sure pages 47 to 49 are filled in by a Healthcare 
Professional. This may include a GP, hospital doctor or 
clinical nurse who is aware of your condition.
Page 9 of 49
UC50LP 03/15

About your illnesses or disabilities
We will ask you specific questions about how your
illnesses or disabilities affect how you do day-to-day
things in the rest of this questionnaire.
Please use the space on this page to tell us:
what your illness, disability or
condition is
how it affects you, and
 when it started.
If your condition varies over time, tell us how.
Please also tell us about
any aids you use, such as a
wheelchair or hearing aid
anything else you think we
should know about your
illness or disabilities.

If you need more space, please use pages 40 to 41
or a separate sheet of paper.
Page 10 of 49
UC50LP 03/15

About your medication
Details of tablets or other medication
Please also tell us about any tablets or other
medication you are taking or will be taking, including
any side effects you have.
If you need more space, please use pages 40 to 41
or a separate sheet of paper.
Page 11 of 49
UC50LP 03/15

Hospital, clinic or special treatment
Use this section to tell us about:
l any hospital or clinic treatment you are having
l any hospital or clinic treatment you expect to have in
the near future
l any special treatment you are having, such as dialysis.
Please also tell us about any special treatment you have
which you may not go to a hospital or clinic for.
Are you having or waiting for
No
any hospital or clinic treatment Yes
which needs you to stay
overnight or longer?

Tell us about all your hospital and clinic visits here.
Tell us how often you visit the hospital or clinic, and why. 
If you need more space, use the space on pages 40 to 41
or a separate sheet of paper.
Page 12 of 49
UC50LP 03/15

Drugs, alcohol or other substances
Do you think any of your
No
Go to Part 1
health problems are
Yes
linked to drug or alcohol
misuse, or misuse of any
other substance?

Use this space to tell us more about these problems 
and how they affect your health. By drugs, we mean 
drugs you can get from your doctor and other drugs.
Are you in a residential
No
Go to Part 1
rehabilitation scheme?
Yes
Tell us the name of the organisation running your
scheme, when your treatment began and when you
expect it to end.
Page 13 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions
To answer Yes to any of the following questions, you must be
able to do the activity safely, to an acceptable standard, as
often as you need to and in a reasonable length of time.
1. Moving around and using steps
By moving we mean including the use of aids such as a manual
wheelchair, crutches or a walking stick, if you usually use one,
but without the help of another person.
Please tick this box if you
Now go to 
can move around and use
Question 2
steps without difficulty
How far can you move
50 metres -
safely and repeatedly on
this is about the length of
level ground without
5 double-decker
needing to stop?
buses, or twice the length
For example, because of
of an average public
tiredness, pain,
swimming pool.
breathlessness or lack of
balance.
100 metres -
this is about the length of
a football pitch.
200 metres or more
It varies
Page 14 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
Use this space to tell us how far you can move and
why you might have to stop. If it varies, tell us how.
Tell us if you usually use a walking stick, crutches, 
a wheelchair or anything else to help you, and tell
us how it affects the way you move around.
Going up or down two steps
Can you go up or down two
No
steps without help from
another person, if there is a

Yes - now go to 
rail to hold on to?
question 2
It varies
Use this space to tell us more about using steps. 
If it varies, tell us how.
Page 15 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
2. Standing and sitting
Please tick this box if you
Now go to 
can  stand and sit without
question 3
difficulty.
Can you move from one
No
seat to another right next
Yes
to it without help from
someone else?

It varies
How long can you stay in one
Less than 30 minutes
place, either standing, sitting,
or a combination of the two,

30 minutes to one hour
without help from another
More than one hour
person, without pain or
exhaustion?

It varies
This does not mean standing
completely still. It includes
being able to change position.
Page 16 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
Use this space to tell us more about standing and sitting, and
why this may be difficult for you.
Tell us how long you can sit for, and how long you can stand for.
Tell us what might make it difficult for you. If it varies, tell us
how.
Page 17 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
3. Reaching
Please tick this box if you
Now go to 
can reach up with both your
question 4
arms without difficulty.
Can you lift at least one of
No
your arms high enough to
put something in the top

Yes
pocket of a coat or jacket
It varies
while you are wearing it?
Can you lift one of your
No
arms above your head?
Yes
It varies
Use this space to tell us more. Tell us why you might not be able
to reach up, and whether it affects both arms.
If it varies, tell us how.
Page 18 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
4. Picking up and moving things
Please tick this box if you
Now go to 
can pick things up and move
question 5
them without difficulty.
Picking up things using your 
upper body and either arm
Can you pick up and move a
No
half litre (one pint) carton
full of liquid?

Yes
It varies
Can you pick up and move a
No
litre (two pint) carton full of
liquid?

Yes
It varies
Can you pick up and move a
No
large, light object like an
empty cardboard box?

Yes
It varies
Page 19 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
Use this space to tell us more about picking things up and moving
them. Tell us why you might not be able to pick things up. If it
varies, tell us how.
Page 20 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
5. Manual dexterity (using your hands)
Please tick this box if you
Now go to question 6
can use your hands without
any difficulty.

Can you use either hand to:
Some of these things.
l  press a button, such as a
telephone keypad
None of these things.
l  turn the pages of a book
It varies
l  pick up a £1 coin
l  use a pen or pencil
l  use a suitable keyboard or
mouse?
Use this space to tell us more. Tell us which of these things
you have problems with and why. If it varies, tell us how.
Page 21 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions (continued)
6. Communicating with people
This section asks about how you communicate using
speech, writing and typing.
Please tick this box if you can
Now go to question 7
communicate with other
people without any difficulty.

Can you communicate a
No
simple message to other
people such as the presence

Yes
of something dangerous?
It varies
This can be by speaking,
writing, typing or any other
means, but without the help
of another person.
Use this space to tell us more about how you communicate, and
why you might not be able to communicate with other people.
For example, difficulties with speech, writing or typing. If it varies,
tell us how.
Page 22 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
7. Other people communicating with you
This section asks about how you understand other
people by hearing and reading.
Please tick this box if you can
Now go to question 8
understand other people
without any difficulty.

Can you understand simple
No
messages from other
Yes
people by hearing or lip
reading without the help

It varies
of another person?
A simple message means
things like the location of a
fire escape.
Can you understand simple
No
messages from other people
by reading large size print or

Yes
using Braille?
It varies
Page 23 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
Use this space to tell us more. Tell us if you can hear, lip read,
read or understand people in another way, or why you might not
be able to. Tell us about any aids you use, such as a hearing aid.
If it varies, tell us how.
Page 24 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
8. Getting around safely
This section asks about visual problems. If you normally use
glasses or contact lenses, a guide dog or any other aid, tell us
how you manage when you are using them. Please also tell
us how well you see in daylight or bright electric light.
Please tick this box if you can
Now go to question 9
get around safely on your own.
Can you see to cross the road
No
on your own?
Yes
It varies
Can you get around a place
No
that you haven’t been to
before without help?

Yes
It varies
Use this space to tell us more about your eyesight and
any problems you have finding your way around safely.
Page 25 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
9. Controlling your bowels and bladder and
using a collecting device
Please tick this box if you can
Now go to question 10
control your bowels and
bladder without any difficulty.

Do you have to wash or
Yes - weekly
change your clothes
because of difficulty

Yes - monthly
controlling your bladder,
Yes - less than monthly
bowels or collecting device?
Yes - but only if I cannot
Collecting devices include
reach a toilet quickly
stoma bags and catheters.
No
Use this space to tell us more about controlling your bowels and 
bladder or managing your collecting device. 
Tell us if you experience problems if you cannot reach a toilet 
quickly.
Tell us how often you need to wash or change your clothes 
because of soiling, wetting or leakages.
Page 26 of 49
UC50LP 03/15

Part 1: Physical functions  (continued)
10. Staying conscious while awake
Now go to question 11
Please tick this box if you do
not have any problems staying
conscious while awake.

Weekly
While you are awake,
how often do you faint or have

Monthly
fits or blackouts?
This includes epileptic fits and
Less than monthly
absences, and diabetic hypos.
Use this space to tell us more.
Page 27 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
To answer Yes to any of the following questions, you must be
able to do the activity safely, to an acceptable standard, as
often as you need to and in a reasonable length of time.
By mental, cognitive and intellectual functions we mean
things like mental illness, learning difficulties and the effects of
head injuries or other brain or neurological conditions. 
If you have difficulties completing this section, please refer to
the guidance on page 2. You can ask a friend, a relative or a
representative to help you. Or contact Universal Credit.
11. Learning how to do tasks
Please tick this box if you can
Now go to question 12
learn to do everyday tasks
without difficulty.

Can you learn how to do a
No
simple task such as setting
an alarm clock?

Yes
It varies
Can you learn how to do a
No
more complicated task such
as using a washing machine?

Yes
It varies
Page 28 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
Use this space to tell us about any difficulties you have learning
to do tasks, and why you find it difficult. If your ability to do tasks
varies, tell us how.
Remember – if you need more space you can use the boxes on
pages 40 to 41 .
Page 29 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
12. Awareness of hazards or danger
Please tick this box if you can
Now go to question 13
stay safe when doing everyday
tasks such as boiling water or
using sharp objects.

Do you need supervision
No
(someone to stay with you) for
most of the time to help you

Yes
stay safe?
It varies
Use this space to tell us how you cope with danger.
Please give us examples of problems you have with
doing things safely.
Page 30 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
13. Starting and finishing tasks
This section asks about whether you can manage to start
and complete daily routines and tasks like getting up,
washing and dressing, cooking a meal or going shopping.
Please tick this box if you can
Now go to question 14
manage to do daily tasks
without difficulty.

Can you manage to plan,
Never
start and finish daily tasks?
Sometimes
It varies
Use this space to tell us what difficulties you have doing your daily
routines. For example, remembering to do things, planning and
organising how to do them, and concentrating to finish them. Tell
us what might make it difficult for you and how often you need
other people to help you. 
Page 31 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
14. Coping with changes
Please tick this box if you can
Now go to question 15
cope with changes to your
daily routine.

Can you cope with small
No
changes to your routine
if you know about them

Yes
before they happen?
It varies
For example, things like
having a meal earlier or
later than usual, or an
appointment time
being changed.
Can you cope with small
No
changes to your routine
if they are unexpected? 

Yes
This means things like your
It varies
bus or train not running on
time, or a friend or carer
coming to your house earlier
or later than planned.
Page 32 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
14. Coping with changes (continued)
Use this space to tell us more about how you cope
with change. Explain your problems, and give
examples if you can. If it varies, tell us how.
Page 33 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
15. Going out
This question is about your ability to cope mentally or 
emotionally with going out. If you have physical problems which 
mean you can’t go out, you should tell us about this in Part 1 of 
this questionnaire.
Please tick this box if you can
Now go to question 16
go out on your own.
Can you leave home and go out
No
to places you know?
Yes, if someone goes
with me

It varies
Can you leave home and go
No
to places you don’t know?
Yes, if someone goes
with me

It varies
Page 34 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
15. Going out (continued)
Use this space to tell us why you cannot always get to places. 
Tell us whether you need someone to go with you. Explain your
problems, and give examples if you can. If it varies, tell us how.
Page 35 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
16. Coping with social situations
By social situations, we mean things like meeting
new people and going to meetings or appointments.
Please tick this box if you can
Now go to question 17
cope with social situations
without feeling too anxious
or scared.

Can you meet with people
No
you know without feeling
too anxious or scared?

Yes
It varies
Can you meet with people
No
you don’t know without
feeling too anxious or

Yes
scared?
It varies
Page 36 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
16. Coping with social situations (continued)
Use this space to tell us why you find it distressing to meet
other people and what makes it difficult. Tell us how often
you feel like this. Explain your problems, and give examples
if you can. If it varies, tell us how.
Page 37 of 49
UC50LP 03/15

Part 2: Mental, cognitive and intellectual functions
(continued)
17. Behaving appropriately
This section asks about whether your
behaviour upsets other people.
Please tick this box if your
Now go to question 18
behaviour does not upset
other people.

How often do you behave
Every day
in a way which upsets
other people? 

Often
For example, this might be
Occasionally
because you are aggressive
or act in an unusual way.
Use this space to tell us why your behaviour upsets other people
and how often this happens. Explain your problems, and give
examples if you can. If it varies, tell us how.
Page 38 of 49
UC50LP 03/15

Part 3: Eating and drinking
18. Eating and drinking
Can you get food and drink
No
to your mouth without
help or prompting from

Yes
another person?
It varies
Can you chew food or
No
swallow food and drink
without help or prompting

Yes
from another person?
It varies
Use this space to tell us about how you eat and drink, and
why you might need help.
Page 39 of 49
UC50LP 03/15

Other information
If you need more space to answer any of the questions,
please use the space below. If any carers or friends want to
add information, they can do it here. We may contact these
people for more information to support your claim.
Page 40 of 49
UC50LP 03/15

Other information  (continued)
If you are returning this questionnaire late, please tell us why.
Page 41 of 49
UC50LP 03/15

Declaration
You may find it helpful to make a photocopy of your reply
for future reference.

I declare that the information I have given on this
questionnaire is correct and complete as far as I know and
believe.
I understand that if I knowingly give information that is
incorrect or incomplete, I may be liable to prosecution or other
action.
I understand that I must promptly tell Universal Credit about 
anything that may affect my entitlement to, or amount of, 
Universal Credit.
I agree that
-  Universal Credit
-  any Healthcare Professional advising Universal Credit, or 
-  any organisation with which Universal Credit has a 
contract for the provision of assessments,
may ask any of the people or organisations mentioned on 
this questionnaire for any information which is needed to deal 
with
– this claim for Universal Credit
– any request for this claim to be looked at again, and that 
the information may be given to that Healthcare 
Professional, organisation or to Universal Credit or any 
other government body as permitted by law.
Page 42 of 49
UC50LP 03/15

Declaration  (continued)
I also understand that Universal Credit or the Department for
Work and Pensions may use the information which they have
now or may get in the future to decide whether I am entitled to
– the benefit I am claiming
– any other benefit I have claimed, or
– any other benefit I may claim in the future.
I agree to my doctor, or any doctor treating me, being
informed about the Secretary of State’s determination on 
– limited capability for work,
– limited capability for work-related activity
– or both.
You must sign this questionnaire yourself if you can, even if
someone else has filled it in for you.

Your Signature
Date
            / 
 /
Page 43 of 49
UC50LP 03/15

For people filling in this questionnaire for
someone else

If you are filling in this questionnaire on behalf of someone else,
please tell us some details about yourself.
Your name
Your address
Postcode
Daytime phone
Code
number
Number
Explain why you’re filling in the questionnaire for someone
else, which organisation, if any, you represent, or your
connection to the person the questionnaire is about.

Page 44 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions

What to do next
Make sure that you have 
l answered all the questions on this questionnaire that apply 
to you
l signed and dated this questionnaire
l you return the questionnaire in the enclosed envelope. 
This does not need a stamp.
Tick this box if you are including any medical reports
Would you like us to tell anyone else about this
assessment?
For example, support worker, social worker, friends
or family.
Let us know who this is, their phone number and
explain why you would prefer we contacted them
instead of you.
Page 45 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions

How we collect and use information
The information we collect about you and how we use 
it depends mainly on the reason for your business with 
us. But we may use it for any of our purposes, which 
include
l social security benefits and allowances
l child support
l employment and training
l private pensions policy, and
l retirement planning.
We may get information from others to check the
information you give to us and to improve our services.
We may give information to other organisations as the
law allows, for example to protect against crime.
To find out more about how we use information, visit
our website www.dwp.gov.uk/privacy-policy or
contact any of our offices.
Page 46 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions

Cancer treatment – for completion by a Healthcare
Professional which may include a GP, hospital doctor or clinical 
nurse who is aware of your condition
The information you provide on this page is important as it will
help Universal Credit to make a rapid benefit decision for your
patient. 

This page concerns patients who are having, waiting for, or
recovering from (post completion of treatment) chemotherapy
or radiotherapy.

Please complete the rest of this page and pages 48 to 49. 
Details of cancer diagnosis
Include
l type and site
l stage
l any related diagnoses.
Details of treatment
Include
l regime
l expected duration.
Page 47 of 49
UC50LP 03/15

Cancer treatment – for completion by a Healthcare
Professional which may include a GP, hospital doctor or clinical 
nurse who is aware of your condition (continued)
Is your patient:
awaiting or undergoing
(Please tick as appropriate)
chemotherapy or
radiotherapy?
recovering (post
completion treatment)
from chemotherapy or
radiotherapy?
In your opinion, is it likely
No
that the impact of treatment
Yes
has or will have work-limiting
side effects?

In your opinion, are all these
No
side effects likely to limit all
Yes
work?
In your opinion, how long
would you expect these side
effects to last?

Page 48 of 49
UC50LP 03/15

Cancer treatment – for completion by a Healthcare
Professional which may include a GP, hospital doctor or clinical 
nurse who is aware of your condition (continued)
Your details:
Your Name
Qualifications
Signature
Date
            / 
 /
Surgery or hospital stamp, or address details
Page 49 of 49
UC50LP 03/15
Universal Credit is operated by the
Department for Work and Pensions