This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Implementation of NICE guidance on Novel Anticoagulants'.


Europace (2012) 14, 528–606
HRS/EHRA/ECAS EXPERT
doi:10.1093/europace/eus027
CONSENSUS STATEMENT
2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus
Statement on Catheter and Surgical Ablation
of Atrial Fibrillation: Recommendations
for Patient Selection, Procedural Techniques,
Patient Management and Follow-up, Definitions,
Endpoints, and Research Trial Design
A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter
and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership
with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered
branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the
Downloaded from 
European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration
with the American College of Cardiology (ACC), American Heart
by guest on July 10, 2015
Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS),
and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed
by the governing bodies of the American College of Cardiology
Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac
Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association,
the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm
Society, and the Heart Rhythm Society
Hugh Calkins, MD, FACC, FHRS, FAHA, Karl Heinz Kuck, MD, FESC,
Riccardo Cappato, MD, FESC, Josep Brugada, MD, FESC, A. John Camm, MD, PhD,
Shih-Ann Chen§, MD, FHRS, Harry J.G. Crijns, MD, PhD, FESC, Ralph J. Damiano^ Jr.,
MD, D. Wyn Davies, MD, FHRS, John DiMarco, MD, PhD, FACC, FHRS,
James Edgerton^, MD, FACC, FACS, FACCP, Kenneth Ellenbogen, MD, FHRS,
Michael D. Ezekowitz, MD, David E. Haines, MD, FHRS, Michel Haissaguerre, MD,
Gerhard Hindricks, MD, Yoshito Iesaka§, MD, Warren Jackman, MD, FHRS, Jose´ Jalife,
MD, FHRS, Pierre Jais, MD, Jonathan Kalman§, MD, David Keane, MD,
Young-Hoon Kim§, MD, PhD, Paulus Kirchhof, MD, George Klein, MD,
Hans Kottkamp, MD, Koichiro Kumagai§, MD, PhD, Bruce D. Lindsay1, MD, FHRS,
Moussa Mansour, MD, Francis E. Marchlinski, MD, Patrick M. McCarthy^, MD,
& 2012 Heart Rhythm Society, the European Heart Rhythm Association (a registered branch of the European Society of Cardiology), and the European Cardiac Arrhythmia Society.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
529
J. Lluis Mont, MD, FESC, Fred Morady, MD, Koonlawee Nademanee, MD,
Hiroshi Nakagawa, MD, PhD, Andrea Natale¡, MD, FHRS, Stanley Nattel, MD,
Douglas L. Packer, MD, FHRS, Carlo Pappone, MD, PhD, Eric Prystowsky, MD, FHRS,
Antonio Raviele, MD, FESC, Vivek Reddy, MD, Jeremy N. Ruskin, MD,
Richard J. Shemin^, MD, Hsuan-Ming Tsao§, MD, and David Wilber^, MD.
^STS Representative; §APHRS Representative; ¡ACC Representative; and 1AHA
Representative
TASK FORCE MEMBERS: Chairs: Hugh Calkins, MD, FACC, FHRS, FAHA, Chair,
Johns Hopkins Hospital, Maryland, USA, Karl Heinz Kuck, MD, FESC, Co-Chair,
Allgemeines Krankenhaus St. Georg, Hamburg, GERMANY, Riccardo Cappato, MD,
FESC, Co-Chair, Arrhythmia and EP Center, IRCCS Policlinico San Donato, Milan,
ITALY; Section Chairs: Atrial Fibrillation: Definitions, Mechanisms, and Rationale for
Ablation—Shih-Ann Chen, MD, FHRS, Taipei Veterans General Hospital, TAIWAN,
Indications for Ablation and Patient Selection— Eric N. Prystowsky, MD, FHRS, The Care
Group, LLC, Indiana, USA, Techniques and Endpoints for Atrial Fibrillation—
Karl Heinz Kuck, MD, FESC, Allgemeines Krankenhaus St. Georg, Hamburg,
GERMANY, Technologies and Tools— Andrea Natale, MD, FHRS, Texas Cardiac
Downloaded from 
Arrhythmia Institute at St. David’s Medical Center, Texas, USA, Other Technical
Aspects—David E. Haines, MD, FHRS, Chair, William Beaumont Hospital, Michigan,
USA, Follow-up Considerations and Definitions for Success—Francis E. Marchlinski, MD,
by guest on July 10, 2015
Hospital of the University of Pennsylvania, Pennsylvania, USA, Outcomes and Efficacy of
Catheter Ablation of Atrial Fibrillation— Hugh Calkins, MD, FACC, FHRS, FAHA, Johns
Hopkins Hospital, Maryland, USA, Complications of Atrial Fibrillation Ablation:
Definitions, Incidence, Prevention and Management—D. Wyn Davies, MD, FHRS,
St. Mary’s Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UNITED
KINGDOM, Training Requirements and Competencies—Bruce D. Lindsay, MD, FHRS,
Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA, Surgical Ablation of Atrial Fibrillation—
Ralph Damiano Jr., MD, Washington University School of Medicine, Missouri, USA,
Clinical Trial Considerations—Douglas L. Packer, MD, FHRS, Mayo Foundation,
Minnesota, USA; Co-Authors: Josep Brugada, MD, FESC, Hospital Clinic, University of
Barcelona, SPAIN, A. John Camm, MD, PhD, St. George’s University of London,
London, UNITED KINGDOM, Harry J.G. Crijns, MD, PhD, FESC, University Hospital
Maastricht, THE NETHERLANDS, John DiMarco, MD, University of Virginia Health
System, Virginia, USA, James Edgerton, MD, FACC, FACS, FACCP, The Heart
Hospital Baylor Plano and Cardiopulmonary Research, Science, and Technology
Institute, Texas, USA, Kenneth Ellenbogen, MD, Virginia Commonwealth University,
Virginia, USA, Michael D. Ezekowitz, MD, Jefferson Medical College, Pennsylvania,
USA, Michel Haissaguerre, MD, Universite´ De Bordeaux, Hoˆpital Cardiologique,
FRANCE, Gerhard Hindricks, MD, University of Leipzig, Leipzig, GERMANY,
Yoshito Iesaka, MD, Tsuchiura Kyodo Hospital, JAPAN, Warren M. Jackman, MD,
FHRS, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma, USA, Pierre Jais,
MD, Universite´ De Bordeaux, Hoˆpital Cardiologique, FRANCE, Jose´ Jalife, MD,

530
H. Calkins et al.
University of Michigan, Michigan, USA, Jonathan Kalman, MD, Royal Melbourne
Hospital, Melbourne, AUSTRALIA, David Keane, MD, St Vincent’s University
Hospital, Dublin, IRELAND, Young-Hoon Kim, MD, PhD, Korea University Medical
Center, Seoul, KOREA, Paulus Kirchhof, MD, University of Birmingham Centre for
Cardiovascular Sciences, Birmingham, UNITED KINGDOM, and Department of
Cardiology, University of Mu¨nster, Mu¨nster, GERMANY, George Klein, University
Hospital, London, Ontario, CANADA, Hans Kottkamp, MD, FESC, Clinic Hirslanden
Zurich, SWITZERLAND, Koichiro Kumagai, MD, PhD, Fukuoka Sanno Hospital,
JAPAN, Moussa Mansour, MD, Massachusetts General Hospital, Massachusetts, USA,
Francis Marchlinski, MD, Hospital of the University of Pennsylvania, Ohio, USA,
Patrick McCarthy, MD, Northwestern Memorial Hospital, Illinois, USA, J. Lluis Mont,
MD, FESC Hospital Clinic, University of Barcelona, SPAIN, Fred Morady, MD,
University of Michigan Health System, Michigan, USA, Koonlawee Nademanee, MD,
Pacific Rim EP Research Institute Center, California, USA, Hiroshi Nakagawa, MD, PhD,
University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma, USA, Stanley Nattel, MD,
Montreal Heart Institute, Quebec, CANADA, Carlo Pappone, MD, PhD, Maria Cecilia
Hospital, Cotignola, ITALY, Antonio Raviele, MD, FESC, Umberto I Hospital, Venice,
ITALY, Vivek Reddy, MD, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA,
Downloaded from 
Jeremy N. Ruskin, MD, Massachusetts General Hospital, Massachusetts, USA,
Richard J. Shemin, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA, California, USA,
Hsuan-Ming Tsao, MD, National Yang Ming University Hospital, TAIWAN,
by guest on July 10, 2015
David Wilber, MD, FHRS, Loyola University Medical Center, Illinois, USA
Document reviewers: Niv Ad (USA), Jennifer Cummings (USA), A. Mark Gillinov (USA),
Hein Heidbuchel (Belgium), Craig January (USA), Gregory Lip (UK), Steven Markowitz
(USA), Mohan Nair (India). I. Eli Ovsyshcher (Israel), Hui-Nam Pak (Korea), Takeshi
Tsuchiya (Japan), Dipen Shah (Switzerland), Teo Wee Siong (Singapore), and Panos E.
Vardas (Greece)
Online publish-ahead-of-print 1 March 2012
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keywords
Atrial fibrillation † Catheter ablation † Surgical ablation
Table of Contents
1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
2.3. Multiple Wavelet Hypothesis . . . . . . . . . . . . . . . . 535
2. ATRIAL FIBRILLATION: DEFINITIONS, MECHANISMS,
2.4. Focal Triggers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
AND RATIONALE FOR ABLATION . . . . . . . . . . . . . 533
2.5. Electrophysiology of the Pulmonary Veins . . . . . . . 536
2.1. Definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
2.6. Frequency Gradients in Atrial Fibrillation
2.2. Mechanisms of Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . 534
Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
This article is copublished in Heart Rhythm and Journal of Interventional Cardiovascular Electrophysiology (JICE). The European Heart Rhythm Association requests that this document be
cited as follows: Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen S-A et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of
Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design.
Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the Heart Rhythm Association (www.hrsonline.org), the European Heart Rhythm Association (www.escardio.
org/communities/EHRA), and the European Cardiac Arrhythmia Society (www.ecas-cardiology.org). For copies of this document, please contact Sonja Olson at the Heart Rhythm
Society (xxxxxx@xxxxxxxxx.xxx).
Permissions: Modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the Heart Rhythm Society, the Euro-
pean Heart Rhythm Association, or the European Cardiac Arrhythmia Society.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
531
2.7. Cardiac Autonomic Nervous System and Triggered
7.3. Follow-up and Monitoring Guidelines for Routine
Spontaneous Pulmonary Vein Firing . . . . . . . . . . . 537
Clinical Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
2.8. Electrophysiologic Basis for Catheter Ablation of
7.4. Early Recurrence of Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . 555
Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
7.5. Atrial Tachycardias after Atrial Fibrillation Ablation . 555
2.9. Rationale for Eliminating Atrial Fibrillation with
7.6. Antiarrhythmic and Other Drug Therapy Post
Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
2.10. Mechanisms of Recurrence Following Catheter or
7.7. Repeat Atrial Fibrillation Ablation Procedures . . . . . 558
Surgical AF Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
7.8. Autonomic Alterations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
2.11. Demographic Profile of AF Patients and Risk Factors
7.9. Very Late Recurrence (More than One Year) after
for Development of AF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Atrial Fibrillation Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
2.12. Genetics of AF: Relevance to AF . . . . . . . . . . . . . 540
7.10. Anticoagulation Considerations Two or More
3. INDICATIONS FOR CATHETER AND SURGICAL
Months Post Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION . . . . . . . . . . . 541
8. OUTCOMES AND EFFICACY OF CATHETER
4. TECHNIQUES AND ENDPOINTS FOR ATRIAL
ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION . . . . . . . . . . . 560
FIBRILLATION ABLATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
8.1. Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
4.1. Historical Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
8.2. Published Literature Review: Randomized Clinical
4.2. Ablation Approaches Targeting the Pulmonary Veins
543
Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
4.3. Ablation Approaches Not Targeting the Pulmonary
8.3. Published Literature Review: Nonrandomized Clinical
Veins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
4.4. Task Force Consensus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
8.4. Published Literature Review: Survey Results . . . . . . 561
5. TECHNOLOGIES AND TOOLS . . . . . . . . . . . . . . . 545
8.5. Outcomes of AF Ablation in Patient Populations Not
5.1. Energy Sources – Radiofrequency Energy . . . . . . . 545
Well Represented in Clinical Trials . . . . . . . . . . . . 562
5.2. Contact Force Sensing Catheters and Systems . . . . 545
8.6. Outcomes of Cryoballoon Ablation . . . . . . . . . . . 562
5.3. Energy Sources – Cryoablation Energy . . . . . . . . . 545
8.7. Long-Term Efficacy of Catheter Ablation of Atrial
Downloaded from 
5.4. Ultrasound and Laser Ablation Systems . . . . . . . . . 546
Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
5.5. Multielectrode Circumferential Ablation Catheters . 546
8.8. Summary of the Efficacy of Catheter Ablation of
5.6. Electroanatomic Mapping Systems . . . . . . . . . . . . 546
Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
5.7. Robotic and Magnetic Catheter Navigation . . . . . . 547
8.9. Impact of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation on
by guest on July 10, 2015
5.8. Intracardiac Echocardiography . . . . . . . . . . . . . . . 547
Quality of Life . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
5.9. Pulmonary Vein Venography . . . . . . . . . . . . . . . . 547
8.10. Impact of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation on
5.10. CT and/or MRI scans and Rotational Angiography to
LA Size and Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
Define the Anatomy of the Atrium, PVs, and Antrum
547
8.11. Predictors of Success Following AF Ablation . . . . . 564
5.11. Assessment of Left Atrial Volume . . . . . . . . . . . . 548
8.12. Cost Effectiveness of AF Ablation . . . . . . . . . . . . . 565
5.12. MR Imaging of Atrial Fibrosis and Ablation Lesions . 548
9. COMPLICATIONS OF CATHETER ABLATION OF
5.13. Approaches to Mapping Atrial Fibrillation Including
ATRIAL FIBRILLATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
CFAEs, Dominant Frequency, Nests, and Rotors . . . 548
9.1. Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
5.14. Strategies for Mapping and Ablation of Linear
9.2. Cardiac Tamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Ablation Lines Including Left Atrial Flutter . . . . . . . 549
9.3. Pulmonary Vein Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
5.15. Strategies, Tools and Endpoints for Creation of
9.4. Injury to the Esophagus and Peri-Esophageal Vagal
Linear Ablation Lesions including Mitral Isthmus
Nerves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
9.5. Phrenic Nerve Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
6. OTHER TECHNICAL ASPECTS . . . . . . . . . . . . . . . . 550
9.6. Stroke, TIA, and Silent Microemboli . . . . . . . . . . . 570
6.1. Anticoagulation Strategies to Prevent
9.7. Air Embolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Thromboembolism During and Following AF
9.8. Vascular Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
9.9. Acute Coronary Artery Occlusion . . . . . . . . . . . . 572
6.2. Screening Transesophageal Echocardiography . . . . . 551
9.10. Radiation Exposure During Catheter Ablation of
6.3. Systemic Anticoagulation Prior to AF Ablation . . . . 552
Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
6.4. Intracardiac Ultrasound and CT to Screen for Left
9.11. Pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
Atrial Thrombus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
9.12. Mitral Valve Trauma and Circular Catheter
6.5. Intra-Procedural Anticoagulation . . . . . . . . . . . . . 552
Entrapment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
6.6. Post-Procedural Anticoagulation . . . . . . . . . . . . . . 552
9.13. Mortality Risk of AF Ablation . . . . . . . . . . . . . . . 573
6.7. Anesthesia/Sedation During Ablation . . . . . . . . . . . 553
10. TRAINING REQUIREMENTS AND COMPETENCIES . 573
6.8. Esophageal Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
10.1. Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
7. FOLLOW-UP CONSIDERATIONS . . . . . . . . . . . . . . 554
10.2. Appropriate Selection of Patients . . . . . . . . . . . . . 573
7.1. ECG Monitoring Pre and Post Procedure . . . . . . . 554
10.3. Anatomy of the Atria and Adjacent Structures . . . . 573
7.2. Available Methods for Arrhythmia Monitoring . . . . 554
10.4. Conceptual Knowledge of Strategies to Ablate Atrial
Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574

link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 532
H. Calkins et al.
10.5. Technical Competence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
In writing a “consensus” document, it is recognized that
10.6. Recognition, Prevention, and Management of
consensus does not mean that there was complete agreement
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
among all Task Force members. Surveys of the entire Task
10.7. Appropriate Follow-up and Long-Term Management
575
Force were used to identify areas of consensus and also to
11. SURGICAL ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION . . . 575
develop recommendations concerning the indications for cath-
11.1. Development of the Cox – Maze Procedure . . . . . . 575
eter and surgical AF ablation. The grading system for indication
11.2. New Surgical Ablation Technology . . . . . . . . . . . . 575
level of class of evidence was adapted based on that used by
11.3. Surgical Atrial Fibrillation Ablation Concomitant to
the American College of Cardiology and the American Heart As-
Other Heart Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
sociation.However, it is important to state that this document
11.4. Stand-Alone Operations for Atrial Fibrillation . . . . . 577
is not a guideline. The indications for catheter and surgical abla-
11.5. Surgical Ablation of AF: Summary and Current Indications
578
tion of AF are presented with a class and grade of recommenda-
12. CLINICAL TRIAL CONSIDERATIONS . . . . . . . . . . . 579
tion to be consistent with what the reader is used to seeing in
12.1. Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
guideline statements. A Class I recommendation means that the
12.2. Investigational Studies: Current and Future . . . . . . . 579
benefits of the AF ablation procedure markedly exceed the
12.3. Mortality Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
risks, and that AF ablation should be performed. A Class IIa rec-
12.4. Multicenter Outcomes Trials . . . . . . . . . . . . . . . . 580
ommendation means that the benefits of an AF ablation proced-
12.5. Industry-Sponsored Device Approval Studies . . . . . 580
ure exceed the risks, and that it is reasonable to perform AF
12.6. Ablation Registry Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
ablation. A Class IIb recommendation means that the benefit
12.7. Standards for Reporting Outcomes in Clinical Trials
581
of AF ablation is greater or equal to the risks, and that AF abla-
13. CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
tion may be considered. A Class III recommendation means that
AF ablation is of no proven benefit and is not recommended.
The committee reviewed and ranked evidence supporting
1. INTRODUCTION
current recommendations with the weight of evidence ranked
as Level A if the data were derived from multiple randomized
Downloaded from 
During the past decade, catheter ablation of atrial fibrillation (AF)
clinical trials or meta-analyses (of selected studies) or selected
has evolved rapidly from an investigational procedure to its current
meta-analyses. The committee ranked available evidence as Level
status as a commonly performed ablation procedure in many
B when data were derived from a single randomized trial or non-
major hospitals throughout the world. Surgical ablation of AF,
randomized studies. Evidence was ranked as Level C when the
by guest on July 10, 2015
using either standard or minimally invasive techniques, is also
primary source of the recommendation was consensus opinion,
performed in many major hospitals throughout the world.
case studies, or standard of care. For certain conditions for
In 2007, an initial Consensus Statement on Catheter and Surgical
which inadequate data are available, recommendations are based
AF Ablation was developed as a joint effort of the Heart Rhythm
on expert consensus and clinical experience and ranked as Level C.
Society, the European Heart Rhythm Association, and the Euro-
The main objective of this document is to improve patient care
pean Cardiac Arrhythmia Society.1 The 2007 document was also
by providing a foundation of knowledge for those involved with
developed in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons
catheter ablation of AF. It is recognized that this field continues
and the American College of Cardiology. Since the publication of
to evolve rapidly. As this document was being prepared, further
the 2007 document, there has been much learned about AF abla-
clinical trials of catheter and surgical ablation of AF were underway.
tion, and the indications for these procedures have changed.
The Task Force writing group was composed of experts repre-
Therefore the purpose of this 2012 Consensus Statement is to
senting seven organizations: the American College of Cardiology
provide a state-of-the-art review of the field of catheter and surgi-
(ACC), the American Heart Association (AHA), the Asia Pacific
cal ablation of AF and to report the findings of a Task Force, con-
Heart Rhythm Society (APHRS), the European Cardiac Arrhythmia
vened by the Heart Rhythm Society, the European Heart Rhythm
Society (ECAS), the European Heart Rhythm Association (EHRA),
Association, and the European Cardiac Arrhythmia Society and
the Society of Thoracic Surgeons (STS), and the Heart Rhythm
charged with defining the indications, techniques, and outcomes
Society (HRS). All members of the Task Force, as well as peer
of this procedure. Included within this document are recommenda-
reviewers of the document, were asked to provide disclosure
tions pertinent to the design of clinical trials in the field of AF
statements for all relationships that might be perceived as real or
ablation, including definitions relevant to this topic.
potential conflicts of interest. These tables are shown at the end
This statement summarizes the opinion of the Task Force
of this document. Despite a large number of authors, the participa-
members based on an extensive literature review as well as their
tion of several societies and professional organizations, and the
own experience. It is directed to all health care professionals
attempts of the group to reflect the current knowledge in the
who are involved in the care of patients with AF, particularly
field adequately, this document is not intended as a guideline.
those who are undergoing, or are being considered for, catheter
Rather, the group would like to refer to the current guidelines
or surgical ablation procedures for AF. This statement is not
on AF management3,4 for the purpose of guiding overall AF man-
intended to recommend or promote catheter ablation of AF.
agement strategies. This Consensus Document is specifically
Rather the ultimate judgment regarding care of a particular
focused on catheter and surgical ablation of AF, which we recog-
patient must be made by the health care provider and patient in
nize is relevant for only a small portion of the population affected
light of all the circumstances presented by that patient.
by AF.

link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 6 link to page 64 link to page 64 link to page 64 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
533
TABLE 1: TYPES AND CLASSIFICATION OF ATRIAL FIBRILLATION**
Atrial Fibrillation
An atrial fibrillation episode is defined as AF which is documented by ECG monitoring and has a duration of at least 30 seconds, or
Episode
if less than 30 seconds, is present continuously throughout the ECG monitoring tracing. The presence of subsequent episodes of
AF requires that sinus rhythm be documented by ECG monitoring between AF episodes.
Paroxysmal AF*
Paroxysmal AF is defined as recurrent AF (≥two episodes) that terminates spontaneously within 7 days. Episodes of AF of ≤48
hours’ duration that are terminated with electrical or pharmacologic cardioversion should also be classified as paroxysmal AF
episodes.
Persistent AF*
Persistent AF is defined as continuous AF that is sustained beyond seven days. Episodes of AF in which a decision is made to
electrically or pharmacologically cardiovert the patient after ≥48 hours of AF, but prior to 7 days, should also be classified as
persistent AF episodes.
Longstanding
Longstanding persistent AF is defined as continuous AF of greater than 12 months’ duration.
Persistent AF
Permanent AF
The term permanent AF is not appropriate in the context of patients undergoing catheter or surgical ablation of AF, as it refers to a
group of patients for which a decision has been made not to restore or maintain sinus rhythm by any means, including catheter
or surgical ablation. If a patient previously classified as having permanent AF is to undergo catheter or surgical ablation, the AF
should be reclassified.
* It is recognized that patients may have both paroxysmal and persistent AF. A patient’s AF type should be defined as the most frequent type of AF experienced within six months of an ablation
procedure. Continuous AF is AF that is documented to be present on all ECG monitoring performed during a defined period of time.
** We recommend that the term “chronic AF” not be used in the context of patients undergoing ablation of AF as it is ambiguous, and there is no standardized definition of this
term.
2. ATRIAL FIBRILLATION:
of AF is “longstanding persistent AF” that is defined as continuous
AF of greater than one year’s duration. The term permanent AF is
DEFINITIONS, MECHANISMS,
Downloaded from 
defined as AF in which the presence of the AF is accepted by the
AND RATIONALE FOR
patient (and physician). Within the context of any rhythm control
strategy, including catheter ablation, the term permanent AF is not
ABLATION
meaningful. The term permanent AF represents a joint decision by
by guest on July 10, 2015
the patient and a physician to cease further attempts to restore
2.1. Definitions
and/or maintain sinus rhythm at a particular point in time. It is im-
AF is a common supraventricular arrhythmia that is characterized
portant, therefore, to recognize that the term “permanent AF”
by chaotic contraction of the atrium. An electrocardiogram
represents a therapeutic attitude on the part of a patient and
(ECG) recording is necessary to diagnose AF. Any arrhythmia
their physician rather than any inherent pathophysiological attri-
that has the ECG characteristics of AF and lasts sufficiently long
bute of the AF. Such decisions may change as symptoms, the effi-
for a 12-lead ECG to be recorded, or at least 30 seconds on a
cacy of therapeutic interventions, and patient and physician
rhythm strip, should be considered an AF episode.1,The diagnosis
preferences evolve. If after reevaluation, a rhythm control strategy
requires an ECG or rhythm strip demonstrating: (1) “absolutely”
is recommended, the AF should be redesignated as paroxysmal,
irregular RR intervals (in the absence of complete AV block), (2)
persistent, or longstanding persistent AF.Silent AF is defined as
no distinct P waves on the surface ECG, and (3) an atrial cycle
asymptomatic AF often diagnosed by an opportune ECG or
length (when visible) that is usually variable and less than 200 milli-
rhythm strip. Any of the above mentioned types of AF may be
seconds.Although there are several classification systems for AF,
silent (i.e. asymptomatic). It is recognized that a particular patient
for this consensus document, we have adopted in large part the
may have AF episodes that fall into one or more of these categor-
classification system that was developed by the ACC/AHA/ESC
ies.2 It is recommended that patients be categorized by their most
2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibril-
frequent pattern of AF during the six months prior to performance
lation and the ESC 2010 Guidelines for the Management of Atrial
of an ablation procedure.
Fibrillation.2,3,5 We recommend that this classification system be
It is recognized by the consensus Task Force that these defini-
used for future studies of catheter and surgical ablation of AF.
tions of AF are very broad, and that when describing a population
Every patient who presents with AF for the first time is consid-
of patients undergoing AF ablation, additional details should be
ered to have first diagnosed AF, irrespective of the duration of the
provided. This is especially important when considering the
arrhythmia. Paroxysmal AF is defined as recurrent AF (≥two
category of persistent AF and longstanding persistent AF. Patho-
episodes) that terminates spontaneously within seven days
physiologically oriented classifications of AF, such as recently pro-
(Table 1). Persistent AF is defined as recurrent AF that is sustained
posed, and reporting of concomitant cardiovascular diseases will
for . seven days. In addition, we recommend that patients with
help in this regard.Investigators are urged to specify the dur-
continuous AF who undergo cardioversion within seven days be
ation of time patients have spent in continuous AF prior to an
classified as having paroxysmal AF if the cardioversion is performed
ablation procedure, and also to specify whether patients under-
within 48 hours of AF onset, and persistent AF if the cardioversion
going AF ablation have previously failed pharmacologic therapy,
is performed more than 48 hours after AF onset. A third category
electrical cardioversion, and/or catheter ablation. Shown in

link to page 6 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 7 link to page 8 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 7 link to page 7 link to page 7 link to page 7 link to page 64 link to page 79 link to page 79
534
H. Calkins et al.
Downloaded from 
by guest on July 10, 2015
Figure 1 Structure and Mechanisms of Atrial Fibrillation. Shown in Figure 1A, is a schematic drawing of the left and right atria as viewed from
the posterior. The extension of muscular fibers onto the PVs can be appreciated. Shown in yellow are the five major left atrial autonomic gan-
glionic plexi (GP) and axons (superior left GP, inferior left GP, anterior right GP, inferior right GP, and Ligament of Marshall). Shown in blue is
the coronary sinus which is enveloped by muscular fibers which have connections to the atria. Also shown in blue is the vein and ligament of
Marshall which travels from the coronary sinus to the region between the left superior PV and the left atrial appendage. Figure 1b, demonstrates
the large and small reentrant wavelets that play a role in initiating and sustaining AF. Shown in Figure 1c, are the common locations of PV (red)
and also the common sites of origin of non PV triggers (shown in green). Shown in Figure 1d, is a composite of the anatomic and arrhythmic
mechanisms of AF. Adapted from Circulation,28 Am J Cardiol,733 Tex Heart Inst J.734
Table are a series of definitions for types of AF that can be
the autonomic innervation in that region (Figure 1). It also rein-
used for future trials of AF ablation and also in the literature
forced the concept that the development of AF requires a
to help standardize reporting of patient populations and
“trigger” and an anatomic or functional substrate capable of both
outcomes.
initiation and perpetuation of AF.
In this section of the document, a contemporary understanding
2.2. Mechanisms of Atrial Fibrillation
of the mechanisms of AF is summarized. As illustrated in Figure 2,
For many years, three major schools of thought competed to
some authors15 – 17 have proposed that, in the presence of an
explain the mechanism(s) of AF: multiple random propagating
appropriate heterogeneous AF substrate, a focal trigger can
wavelets, focal electrical discharges, and localized reentrant activity
result in sustained high frequency reentrant AF drivers (rotors).
with fibrillatory conduction.– 11 Considerable progress has been
The waves that emerge from the rotors undergo spatially distribu-
made in defining the mechanisms of initiation and perpetuation
ted fragmentation and give rise to fibrillatory conduction.7,8,18 – 21
of AF.12 – 14 Perhaps the most striking breakthrough was the recog-
Evidence suggests that when high frequency atrial activation is
nition that, in a subset of patients, AF was triggered by a rapidly
maintained for at least 24 hours, ion channel remodeling changes
firing focus and could be “cured” with a localized catheter ablation
the
electrophysiologic
substrate,8,19,21
promoting
sustained
procedure.12,13 This landmark observation compelled the arrhyth-
reentry and increasing the activity of triggers, further contributing
mia community to refocus its attention on the pulmonary veins
to AF permanence. Sustained high rates in the atrium and/or the
(PVs) and the posterior wall of the left atrium (LA), as well as
presence of heart disease are associated with structural

link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 8
HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
535
Downloaded from 
by guest on July 10, 2015
Figure 2 Focal Triggers Leading to Initiation of Reentry. Figure is a schematic drawing that illustrates the manner in which focal triggers lead
to initiation of reentry (rotors). Eventually, atrial remodeling leads to additional focal triggers and perpetuation of reentry.
remodeling of the atria and alter the substrate even further21 and
periods, and increased atrial mass. Enhanced spatial dispersion of
help to perpetuate AF. AF can also be the result of preexisting
refractoriness promotes perpetuation by heterogeneous conduc-
atrial disease. Although much has been learned about the mechan-
tion delay and block. It is notable that the development of the sur-
isms of AF, they remain incompletely understood. Because of this,
gical Maze procedure was predicated on this model of AF and the
it is not yet possible to precisely tailor an ablation strategy to a
concept that maintenance of AF needs a critical number of circu-
particular AF mechanism in the great majority of AF patients.
lating wavelets, each of which requires a critical excitable mass of
atrial tissue.24 However, experimental and clinical results suggest
2.3. Multiple Wavelet Hypothesis
that, while AF maintenance by randomly propagating wavelets
may occur in some cases, atrial refractory periods and cycle
Until the mid to late 1980s, the multiple wavelet hypothesis for AF
lengths do not seem to distribute randomly. Rather, as demon-
was widely accepted as the dominant AF mechanism.22 This hy-
strated in the atria of the dog, atrial fibrillation cycle length
pothesis was developed by Moe and colleagues and subsequently
(AFCL) is significantly shorter in the LA compared with the right
confirmed by experimental work.23 According to this hypothesis,
atrium, and an area in the posterior LA is consistently found to
AF results from the presence of multiple independent wavelets
have the shorter AFCL.25
occurring simultaneously and propagating randomly throughout
the left and right atria. This model suggests that the number of
wavelets at any point in time depends on the atrial conduction vel-
2.4. Focal Triggers
ocity, refractory period, and excitable mass. Perpetuation of AF
Haissaguerre and colleagues are credited with making the land-
requires the presence of a minimum number of co-existing wave-
mark observation that AF is often triggered by a focal source,
lets and is favored by slowed conduction, shortened refractory
and that ablation of that focal trigger can eliminate AF.12 – 14 This

link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 7 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 65 link to page 64 link to page 65 link to page 65 link to page 64 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 64 link to page 64 link to page 65 link to page 65 link to page 64 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 64 link to page 65 link to page 65 536
H. Calkins et al.
observation was reported in a series of three manuscripts. An
canine PVs show abnormal automaticity and triggered activity
initial series of three patients who underwent successful catheter
during manipulations that enhance Ca2+-loading.37 – 39 These
ablation of AF was published in 1994.12 In each of these patients,
properties may explain the electrical activity within the PVs that
AF was determined to arise from a “focal source.” The successful
is commonly observed after electrical disconnection of the PVs
treatment of these three patients with catheter ablation suggested
from the atrium.40
that in some patients, AF may result from a focal trigger and that
Other studies have provided evidence to suggest that the PVs
ablation of this trigger could eliminate AF. It is notable that prior
and the posterior LA are also preferred sites for reentrant arrhyth-
research in an animal model had demonstrated that AF could be
mias.16,41 One important factor may be the shorter action
induced by local administration of aconitine that triggered a rapid
potential duration of the PVs versus atrium34 due to larger
focal atrial tachycardia (AT).26 This type of “focal AF” also was
delayed-rectifier K+-currents and smaller inward Ca2+-currents
shown to be cured by isolation of the site of the aconitine-induced
in PV.39,42 In addition, PVs demonstrate conduction abnormalities
focal AT from the remainder of the atria. In a subsequent report on
that promote reentry due to abrupt changes in fiber orientation
45 patients with frequent drug-refractory episodes of AF, Haissa-
as well as Na+-channel inactivation by reduced resting potentials
guerre and colleagues found that a purely right-sided linear ablation
due to small IK1.34,41 Yet another study examined the impact of
approach resulted in an extremely low long-term success rate.27
increasing atrial pressure on PV activation, finding that as LA pres-
These investigators also found that linear lesions were often
sure was increased above 10 cm H2O, the LA– PV junction became
arrhythmogenic due to gaps in the ablation lines, and that many
the source of dominant rotors.43 These observations help explain
patients were ultimately cured with ablation of a single rapidly
the clinical link between AF and increased atrial pressure. Several
firing ectopic focus. These ectopic foci were found at the orifices
clinical studies have reported shorter refractory periods inside
of the left or right superior PVs or near the superior vena cava
PVs compared to the LA, decremental conduction inside PVs,
(SVC). The latter observation led these investigators to systemat-
and easy induction of PV reentry with premature stimulation
ically attempt cure of paroxysmal AF by mapping and ablating indi-
from the PVs. Accordingly, rapid reentrant activity with entrain-
vidual foci of ectopic activity.12 – 14 Many of these foci were found
ment phenomenon have been described inside PVs after successful
well into the PVs, outside of the cardiac silhouette, where myocar-
pulmonary vein isolation (PVI).44,45 Electrophysiologic evaluation of
Downloaded from 
dial sleeves are known to extend.14 These observations of the im-
the PVs using a multielectrode basket catheter has revealed effect-
portance of a focal trigger in the development of AF have been
ive refractory period heterogeneity and anisotropic conduction
confirmed by others. Thus, it is now well established that the
properties within the PV and at the PV – LA junction which can
PVs appear to be a crucial source of triggers that initiate AF.
provide a substrate for reentry.46 The response of PV activity to
by guest on July 10, 2015
adenosine administration in patients with paroxysmal AF is more
consistent with a reentrant than a focal ectopic type of mechan-
2.5. Electrophysiology of the
ism.47,48 In addition, dominant-frequency analysis points to an evo-
Pulmonary Veins
lution of mechanisms in AF-patients, with PV sources becoming
Nathan and Eliakim are credited with first drawing attention to the
less predominant as AF becomes more persistent and atrial re-
presence of sleeves of cardiac tissue that extend onto the PVs
modeling progresses.44 There is considerable evidence for a role
(Figure 1).28 However, investigation of the anatomic and electrophy-
of autonomic regulation in AF occurrence, and the location of
siologic properties of the PVs remained limited, until the importance
autonomic ganglia close to the PVs suggest a contribution of
of PV triggers in the development of AF was appreciated. There is
their specific innervation to PV arrhythmogenesis and the benefi-
now general agreement that myocardial muscle fibers extend
cial effects of PV ablation procedures.49,50
from the LA into all the PVs for 1 to 3 cm; the thickness of the mus-
cular sleeve is highest at the proximal ends (1 – 1.5 mm), and then
2.6. Frequency Gradients in Atrial
gradually decreases distally.11,29,30
PV focal firing may trigger AF or act as a rapid driver to maintain
Fibrillation Organization
the arrhythmia. The mechanisms of this focal firing are incomplete-
A number of experimental and clinical studies have appeared over
ly understood. The location of the precursors of the conduction
the last several years demonstrating the importance of the local
system is defined, during embryological development of the
atrial activation rate (cycle length) in the maintenance of
heart, by the looping process of the heart tube.31,32 Cell markers
AF,47,49,51 – 54 the role of atrial remodeling in the perpetuation of
common to precursors of specialized conduction tissue derived
AF,19 – 21 the importance of wavebreak and reentry in the posterior
from the heart tube have been found within myocardial
LA,53,55 and the existence of a hierarchical organization and
sleeves.33 The presence of P cells, transitional cells, and Purkinje
left-to-right
gradients
of
the
electrical
excitation
fre-
cells has been demonstrated in human PVs.34,35 PV-sleeve cardio-
quency.47,48,51,52,54 In addition, optical mapping studies in animals
myocytes have discrete ion channel and action potential properties
have confirmed that the turbulent electrical activity seen by elec-
that predispose them to arrhythmogenesis.34,35 They have small
trogram (EGM) recordings of the atria during AF may in some
background IK1, which could favor spontaneous automaticity,34 as
cases be explained by fibrillatory conduction from a single or a
could their reduced coupling to atrial tissue, a property common
small number of rapidly spinning sources in the LA.16,56 At the sub-
to pacemaking structures.36 Other work shows susceptibility to
cellular level, the high density of autonomic plexi and nerves on the
Ca2+-dependent arrhythmia mechanisms,37 possibly due to cells
posterior wall of the LA and its greater density of inward rectifier
of melanocyte origin.38 Isolated cardiomyocytes from rabbit and
potassium channels57 provide a reasonable explanation for the

link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
537
shorter refractory periods in that region and for the hierarchical
(EADs) and triggered activity in PV and atrial myocytes. The mech-
distribution of dominant frequency gradients that characterize
anism of triggered firing may relate to the combination of a very
AF. It was recently demonstrated that in sinus rhythm there are
short action potential duration and increased calcium release
intra-atrial heterogeneities in the repolarizing currents. Chronic
during systole, leading to high intracellular calcium during and
AF decreases ITo1 and IKur differentially in each atrium and increases
after repolarization. These observations suggest that the high
IKs in both atria, an effect that further promotes reentry and likely
calcium concentration may activate the sodium/calcium exchanger,
contributes to the perpetuation of the arrhythmia.
leading to a net inward current, EADs, and triggered firing.62,65,68
The above studies offer mechanistic rationale for the empiric
Compared to atrial myocytes, PV myocytes have a shorter
observation by clinical electrophysiologists that the LA is the
action potential duration and greater sensitivity to autonomic
region that seems to harbor the AF sources in the majority of
stimulation, which may explain the predominance of focal firing
patients. They also afford an explanation for the need for circum-
in PVs in patients with paroxysmal AF and the interruption of
ferential and linear ablation, as well as other anatomic approaches
focal firing by ablation of the autonomic GP.69 Interruption of
that not only include the PVs but also a large portion of the LA.
nerves from the GP to the PVs may explain, at least in part, the
Inclusion of the atrial myocardium in ablation strategies is particu-
frequent elimination of focal firing within the PVs produced by
larly important in patients with persistent AF, who in fact represent
PVI procedures.70,71 These findings suggest that interruption of
the vast majority of patients presenting with this arrhythmia.
nerves from the GP may have a role in the success of PVI proce-
Recent data in persistent AF patients provide compelling evidence
dures and may explain the success of early ablation studies target-
that the sources are in fact reentrant and located outside of the
ing only the GP in patients with paroxysmal AF.70,71 Regeneration
PVs. Other studies in patients have used power spectral analysis
of those axons may contribute to late recurrence of AF after
and mapping to localize dominant frequency sites of activation.48
PVI.72,73 Ablation of the nerve cell bodies, by targeting the GP,
They demonstrated that in paroxysmal AF patients, the PV ostial
may permanently denervate the PVs. The addition of GP ablation
region does harbor the highest frequency sites, and AF can be ter-
to PVI appears to be synergistic, because each of these procedures
minated successfully by targeting radiofrequency (RF) ablation to
is currently incomplete: all GP tissue cannot be localized for abla-
those sites in up to 87% of patients.48,58 However, in longstanding
tion by the current endocardial stimulation techniques; and PVI
Downloaded from 
persistent AF patients, it is rare to find dominant frequency sites at
procedures are frequently associated with late reconnection to
the PV region, and this agrees well with the relatively poor success
the atrium.74,75
rate of RF ablation in such patients. The data suggest that in
A relationship has been observed between autonomic GP activ-
patients with longstanding persistent AF, atrial remodeling
ity and complex fractionated atrial EGMs (CFAEs). The location of
by guest on July 10, 2015
somehow augments the number of AF drivers and shifts their
the GP can be identified as sites associated with transient AV block
location away from the PV/ostial region.
during high frequency electrical stimulation (HFS, 20 Hz).76,77 The
GP are consistently located within areas of CFAEs.78 Stimulating
2.7. Cardiac Autonomic Nervous System
the GP by HFS or the injection of acetylcholine into a fat pad con-
taining a GP produces CFAEs in the same area as recorded during
and Triggered Spontaneous Pulmonary
AF.76,78 – 80 Sequential ablation of multiple (four or more) GP in
Vein Firing
animal models and in patients with paroxysmal or persistent AF
Autonomic input to the atria arises from both the central auto-
reduces or eliminates all CFAE, and decreases or eliminates the
nomic nervous system (pre-ganglionic) and the intrinsic cardiac
inducibility of AF.79 – 81 AF persisting after GP ablation typically
autonomic nervous system (ANS).59,60 The intrinsic cardiac ANS
shows more organized atrial EGMs with longer cycle lengths.80
includes clusters of ganglia, known as autonomic ganglionated
These changes in EGM patterns with sequential ablation of GP
plexi (GP), located in specific epicardial fat pads and within the liga-
are similar to the progressive slowing and organization of EGMs
ment of Marshall. The GP receive input from the central (extrinsic)
during the stepwise ablation technique performed in patients
ANS and contain afferent neurons, post-ganglionic efferent
with longstanding persistent AF.81 – 84 The relationship between
parasympathetic and sympathetic neurons, and numerous inter-
CFAE and GP activity may also explain the varied success reported
connecting neurons that provide communication within and
for CFAE ablation. Studies describing high success with CFAE
between the GP. In animal models, stimulating the vagosympathetic
ablation show ablation sites concentrated in areas close to the
trunk (“vagus nerve”) allows AF to sustain but requires pacing or
GP,82 while studies describing poor success generally show a
other stimuli to initiate AF.61,62 In contrast, stimulating the GP pro-
widespread pattern of ablation sites.84 The latter studies may
duces repetitive short bursts of rapid, irregular firing in the adja-
have inadvertently targeted the peripheral CFAE sites, leaving the
cent PV, initiating sustained AF.63 The focal firing in the PVs has
GP largely intact.
a pause-dependent initiation pattern and produces EGMs that
Several recent observations in animal models may have an influ-
are very similar to the pattern of firing recorded in the PVs of
ence on AF therapy in the future. GP activity may play a role in the
patients with paroxysmal AF.64 Focal firing in the PVs by GP stimu-
electrical remodeling produced by rapid atrial pacing. Shortening of
lation requires both sympathetic and parasympathetic activity.65 – 67
the refractory period in the atria and PVs and the inducibility of AF
Parasympathetic stimulation shortens the action potential duration
produced in short-term models of rapid atrial pacing are facilitated
(and effective refractory period) in atrial and PV myocytes, and
by GP stimulation and blocked by GP ablation.85,86
sympathetic stimulation increases calcium loading and automaticity.
Another recent finding is the inhibition of GP activity and PV
Combined, they cause pause-induced early after depolarizations
firing by low-level stimulation of the vagosympathetic trunk.87 A

link to page 11 link to page 65 link to page 65 link to page 11 link to page 11 link to page 11 link to page 11 link to page 11 link to page 64 link to page 79 link to page 79
538
H. Calkins et al.
Downloaded from 
by guest on July 10, 2015
Figure 3 Schematic of Common Lesion Sets Employed in AF Ablation. Figure 3A shows the circumferential ablation lesions that are created
in a circumferential fashion around the right and the left PVs. The primary endpoint of this ablation strategy is the electrical isolation of the PV
musculature. Figure 3B shows some of the most common sites of linear ablation lesions. These include a “roof line” connecting the lesions
encircling the left and/or right PVs, a “mitral isthmus” line connecting the mitral valve and the lesion encircling the left PVs at the level of
the left inferior PV, and an anterior linear lesion connecting either the “roof line” or the left or right circumferential lesion to the mitral
annulus anteriorly. A linear lesion created at the cavotricuspid isthmus is also shown. This lesion is generally placed in patients who have experi-
enced cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter clinically or have it induced during EP testing. Figure 3C is similar to 3B but also shows
additional linear ablation lesions between the superior and inferior PVs resulting in a figure of 8 lesion set as well as a posterior inferior
line allowing for electrical isolation of the posterior left atrial wall, An encircling lesion of the superior vena cava (SVC) directed at electrical
isolation of the SVC is also shown. SVC isolation is performed if focal firing from the SVC can be demonstrated. A subset of operators em-
pirically isolates the SVC. Figure 3D shows some of the most common sites of ablation lesions when complex fractionated electrograms are
targeted (these sites are also close to the autonomic GP). Adapted from Circulation,28 Am J Cardiol,733 Tex Heart Inst J.734
loss of responsiveness of the GP to central vagal stimulation in
2.8. Electrophysiologic Basis for Catheter
older patients may help to explain the striking increase in the
Ablation of Atrial Fibrillation
prevalence of AF in elderly people. Therapeutic implications
It is well accepted that the development of AF requires both a
include the possibility that chronic low-level stimulation of the
trigger and a susceptible substrate. The goals of AF ablation proce-
vagosympathetic trunk may help suppress AF in patients with par-
dures are to prevent AF by either eliminating the trigger that initi-
oxysmal AF. Although these data suggest a potentially important
ates AF or by altering the arrhythmogenic substrate. The most
role of the autonomic nervous system in the development of AF,
commonly employed ablation strategy today, which involves the
as well as a role of autonomic modulation in the treatment of
electrical isolation of the PVs by creation of circumferential
AF, it is important to recognize that definitive proof is lacking, as
lesions around the right and the left PV ostia, probably impacts
it is not possible to ablate autonomic ganglia without also ablating
both the trigger and substrate of AF (Figure 3).88 – 91 In particular,
atrial myocardium.
this approach seeks to electrically isolate the PVs, which are the

link to page 7 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
539
most common site of triggers for AF. Other less common trigger
with better survival. In all trials, antiarrhythmic drugs were used for
sites for AF, including the vein and ligament of Marshall and the
rhythm control. The Pharmacological Intervention in AF (PIAF)
posterior LA wall, are also encompassed by this lesion set. The cir-
trial first demonstrated that rate control was not inferior to
cumferential lesions may also alter the arrhythmogenic substrate
rhythm control in the improvement of symptoms and quality of
by elimination of tissue located near the atrial – PV junction that
life.106 An additional study reported similar findings.104 The Strat-
provides a substrate for reentrant circuits that may generate or
egies of Treatment of AF (STAF) trial showed no significant differ-
perpetuate AF, and/or by reduction of the mass of atrial tissue
ence in the primary endpoints of death, systemic emboli, and
needed to sustain reentry. The circumferential lesion set may inter-
cardiopulmonary resuscitation between the two strategies.103
rupt sympathetic and parasympathetic innervation from the auto-
Another recent study demonstrated an improvement in quality
nomic ganglia that have been identified as potential triggers for
of life and exercise performance at 12 months’ follow-up in a
AF (Figure 1).92 Extensive atrial remodeling poses a particular chal-
series of patients with persistent AF.107 In the AF Follow-up Inves-
lenge for the ablation of longstanding persistent AF.93,94
tigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial, in which 4,060 AF
Recurrences of all types of AF following an initially successful AF
patients with high risk for stroke and death were randomized to
ablation procedure result from PV reconnection. It is extremely
either rhythm control or rate control, there were no significant
unusual to find no evidence of return of PV conduction at the
differences in all-cause death between the two strategies.105
time of repeat AF ablation procedures.95 CFAEs are widely tar-
However, a post-hoc on-treatment analysis of the AFFIRM study
geted in attempts to suppress the AF-maintaining substrate, but
revealed that the presence of sinus rhythm was associated with a
clinical results have varied widely.96 Detailed mechanistic analyses
significant reduction in mortality, whereas the use of antiarrhyth-
of CFAE generation promise to develop new methods by which
mic drugs increased mortality by 49%,108 suggesting that the bene-
they can be used to identify AF drivers.74 There is increasing
ficial effect of sinus rhythm restoration on survival might be offset
recognition of the importance of atrial autonomic ganglia in AF
by the adverse effects of antiarrhythmic drugs. Previously, the
maintenance and the value of targeting them in AF ablation
Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
procedures.97 Atrial fibrotic remodeling plays an important role
(DIAMOND) study also showed the presence of sinus rhythm
in AF pathophysiology; recent work suggests that noninvasive
was associated with improved survival.109 It must be noted,
Downloaded from 
assessment of atrial fibrosis may be predictive of the outcome of
however, that this was a retrospective analysis, and the
AF ablation procedures.98
improvement in survival may have resulted from factors other
than the presence of sinus rhythm. In contrast, a recent study
demonstrated that a rhythm control strategy, or the presence of
by guest on July 10, 2015
2.9. Rationale for Eliminating Atrial
sinus rhythm, is not associated with better outcomes in congestive
Fibrillation with Ablation
heart failure patients with AF.110
There are several hypothetical reasons to perform ablation proce-
These clinical trials clearly show that the strategy of using anti-
dures for treatment of AF. These include improvement in quality of
arrhythmic drugs to maintain sinus rhythm does not achieve the
life (QOL), decreased stroke risk, decreased heart failure risk, and
potential goals of sinus rhythm mentioned above. However,
improved survival. In this section of the document, these issues will
there are signals in these data to suggest that sinus rhythm may
be explored in more detail. However, it is important to recognize
be preferred over rate control if it could be achieved by a
that the primary justification for an AF ablation procedure at this
method other than drug therapy. One study compared the efficacy
time is the presence of symptomatic AF, with a goal of improving
and safety of circumferential PV ablation with antiarrhythmic drug
a patient’s quality of life. Although each of the other reasons to
treatment in a large number of patients with long-term follow-up
perform AF ablation identified above may be correct, they have
and showed that ablation therapy significantly improved the mor-
not been systematically evaluated as part of a large randomized
bidity and mortality of AF patients.90 Because this was a single-
clinical trial and are therefore unproven.
center study, without audit of the raw data, and not a prospective
Several epidemiologic studies have shown strong associations
randomized study, these findings must be considered very prelim-
between AF and increased risk of cerebral thromboembolism,
inary. Several recent small randomized trials in patients with par-
development of heart failure, and increased mortality.99 – 101 It is
oxysmal AF demonstrated that catheter ablation was superior to
well known that AF causes hemodynamic abnormalities including
antiarrhythmic therapy in the prevention of recurrent AF.111 – 113
a decrease in stroke volume, increased LA pressure and volume,
A limitation of these studies is that most patients had previously
shortened diastolic ventricular filling period, AV valvular regurgita-
failed treatment with at least one antiarrhythmic medication.
tion, and an irregular and often rapid ventricular rate.102 AF with a
There are several published studies that have reported a low risk
rapid ventricular response can also cause reversible left ventricular
of stroke in patients who discontinue systemic anticoagulation
(LV) systolic dysfunction. Persistence of AF leads to anatomic and
several months or more following AF ablation.114 – 117 These find-
electrical remodeling of the LA that may facilitate persistence of
ings need to be interpreted with caution, however, because AF can
AF. Most importantly, many patients, even those with good rate
recur early or late after AF ablation and recurrences are more
control, experience symptoms during AF.
likely to be asymptomatic following, as compared with prior to,
There have been multiple randomized clinical trials performed
AF ablation. In addition, patients’ stroke risk profile often increases
that address the question of whether rhythm control is more
as they age and pick up additional comorbidities such as hyperten-
beneficial than rate control for AF patients.103 – 105 These studies
sion. Thus there are some data to suggest that there are benefits to
have not demonstrated that sinus rhythm restoration is associated
sinus rhythm obtained by ablation techniques over rate control.

link to page 66 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 64 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 66 link to page 64 link to page 67 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 66 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 540
H. Calkins et al.
However, large prospective multicenter randomized clinical trials
patient. Atrial size, a relevant marker of risk for AF and for post
will be needed to definitively determine whether sinus rhythm
ablation recurrences of the disease, is a common pathway for
achieved with ablation techniques lowers morbidity and mortality
the action of most of the identified risk factors.
as compared with rate control alone or treatment with antiar-
The well-known and more prevalent risk factors are age, male
rhythmic therapy. The ongoing Catheter Ablation vs. Antiarrhyth-
sex, HTN, diabetes mellitus, hyperthyroidism, and structural
mic Drug Therapy for AF (CABANA) study will provide important
heart disease. Aging is a key risk factor136 – 138 that probably acts
information as it investigates whether catheter ablation is superior
through age-related fibrosis. HTN is associated with increased
to medical therapy in patients with AF who are at increased stroke
risk for AF even if apparently well controlled.138,139 Structural
risk.118
heart disease, regardless of cause, is also a major contributor to
AF, and mitral valve disease and hypertrophic cardiomyopathy
2.10. Mechanisms of Recurrence
produce severe atrial disease. In addition, systolic or diastolic dys-
Following Catheter or Surgical AF
function and heart failure of any etiology predispose to AF, prob-
Ablation
ably through volume and/or pressure overload of the atrium.151,152
Diabetes mellitus and hyperthyroidism are well recognized and in-
It is now well established that both catheter and surgical ablation of
dependent risk factors for AF; even when well-controlled, AF may
AF are associated with an important risk of late recurrence of
recur.141,153 AF risk factors have also been shown to be of value in
AF.72,73,119 – 127 Although the highest risk of recurrence is during
predicting progression of paroxysmal to persistent AF. Risk factors
the first 6 to 12 months following ablation, there is no follow-up
that have been identified as independent predictors of AF recur-
duration at which point patients are no longer at risk of a “new”
rence include heart failure, age, previous transient ischemic
late recurrence of AF. Although the precise mechanisms of these
attack or stroke, chronic obstructive pulmonary disease, and
late recurrences have not been defined completely, electrical re-
hypertension. Based on this analysis, the HATCH score was devel-
connection of one or more PVs is an almost universal finding
oped to help predict those at highest risk of AF progression.154
among patients who return for a second AF ablation procedure
In recent years, new risk factors have been described
following an initial catheter or surgical ablation procedure.
that may contribute to the marked, increased prevalence of
Because of this observation, most of the EP community feels
Downloaded from 
AF
that
is
not
fully
explained
by
the
aging
of
the
that the dominant mechanism of recurrence of AF is electrical
population.141,143,147,150,155 – 167 Obesity has proven to be asso-
reconnection of the PVs. Additional evidence supporting this
ciated with a higher risk of AF in several population-based
mechanism is the extremely low rate of late AF following double
studies. Tall stature also is associated with an increased risk, and
by guest on July 10, 2015
lung transplantation in which permanent PVI is achieved.128
may explain the sex-based difference in AF prevalence: AF is
There are several other potential mechanisms of late recurrence
more prevalent in men than in women. The prevalence of AF is
of AF which should be considered. First, it is possible that some
also increased in individuals with a long history of endurance train-
late recurrences of AF result from non-PV arrhythmogenic foci
ing, perhaps, as suggested in an animal model, through
that were not identified and targeted during an initial ablation pro-
training-related hypertrophy, atrial dilatation, fibrosis, or perhaps
cedure. Second, it is possible that late recurrences of AF are a
by training induced alterations in autonomic tone. However, mod-
result of post-ablation modulation in autonomic innervations of
erate exercise may decrease the prevalence, perhaps by controlling
the heart and PVs.62 – 77 And finally, it is possible that ongoing elec-
other risk factors such as HTN and obesity. Obstructive sleep
trical and structural remodeling of the atria as a result of aging,
apnea also has been associated with AF. Whether this represents
heart failure, inflammation, and other comorbidities such as
an independent factor or acts through its association with
diabetes129 – 136 leads to progressive atrial electrical instability.
obesity and HTN remains to be elucidated, but it seems to
Evidence to support the latter hypothesis is derived in part by
increase the risk of recurrences after AF ablation. Finally, in a
the studies reporting that patients with comorbid conditions
small percentage of patients, AF is due to hereditary genetic
such as sleep apnea, hypertension (HTN), and hypercholesterol-
causes as discussed in the following paragraph.
emia, as well as those with a history of persistent AF, are at
highest risk of late recurrence.135,137 – 139
2.12. Genetics of AF: Relevance to AF
The descendants of individuals with AF are at increased risk of
2.11. Demographic Profile of AF Patients
developing AF, even after considering established risk factors for
and Risk Factors for Development of AF
AF.157,158,160,168,169 Recent studies suggest that lone AF may be a
There are multiple conditions known as "risk factors for AF" that
traditional monogenic syndrome with reduced penetrance, and
play an etiologic role through diverse mechanisms.Some of
multiple genetic loci have been described in families with Mendel-
them, like HTN,135,139 obesity,140 – 142 endurance sport train-
ian forms of AF. However, not all160 the responsible genes have
ing,143,144 obstructive sleep apnea,140 – 142 and alcohol consump-
been identified.170,171 Gain-of-function mutations in KCNE2172
tion145
are
modifiable
and
therefore,
in
theory,
strictly
and KCNJ2,173 encoding the inward rectifier potassium current
controlling them may prevent arrhythmia or modify post-ablation
(IK1), have been associated with familial AF in two Chinese families.
evolution. On the other hand, factors such as genetic disor-
Similar studies have associated familial AF with various other genes,
ders,146,147 age,137,148,149 sex,137 or tall stature44,150 can be identi-
including those genes coding the a subunit of the Kv1.5 channel
fied but not prevented or treated. To individualize treatment, it is
responsible for IKur (KCNA5); the gap junctional protein Con-
important to establish the most likely contributors to AF in each
nexin40 (GJA5); SUR2A, the adenosine triphosphate (ATP)

link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 67 link to page 64 link to page 15 link to page 66 link to page 66 link to page 67 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
541
regulatory subunit of the cardiac KATP channel (ABCC9); and KCNE5
defined the safety and efficacy of catheter and surgical ablation
which co-associates with KCNQ1 to form the IKs channel.174 – 177
of AF. Both the number of clinical trials and the quality of these
Rare forms of familial AF are caused by mutations in one or
trials were considered. In considering the class of indications
more subunits of potassium, sodium, and calcium ion channel
recommended by this Task Force, it is important to keep several
genes, as well as in a nuclear pore178 anchoring protein and natri-
points in mind. First, these classes of indications only define the
uretic peptide gene173,179 – 183 and also have been associated with
indications for catheter and surgical ablation of AF when per-
inherited channelopathies such as Brugada, Long QT, Short QT
formed by an electrophysiologist or surgeon who has received
syndromes, and cardiomyopathies.172,175,178 – 184
appropriate training and/or has a certain level of experience and
Genetic linkage analyses have identified AF loci on chromosomes
is performing the procedure in an experienced center (see
10q22-24,170 6q14-16,171 5p13,185 and 11p15.5.182 In the case of
section 10). Catheter and surgical ablation of AF are highly
11p15.5, the genetic defect involved heterozygous missense muta-
complex procedures, and a careful assessment of benefit and risk
tions in KCNQ1, resulting in gain-of function of the KCNQ1-KCNE1
must be considered for each patient. Second, these indications
and KCNQ1-KCNE2 ion channels conducting the slowly activating
stratify patients only based on the type of AF and whether the pro-
delayed rectifier current, IKs.186 Genetic predisposition to AF has
cedure is being performed prior to or following a trial of one or
gained notoriety also thanks to genomic wide association studies
more Class 1 or 3 antiarrhythmic medications. As detailed in
(GWAS)187 – 191 that have identified at least two genetic variants
section 8, there are many additional clinical and imaging based vari-
on chromosome 4q25 associated with AF, although the mechanism
ables that can be used to further define the efficacy and risk of ab-
of action for these variants remains unknown. One of such variants
lation in a given patient. Some of the variables that can be used to
is located near the developmental left – right asymmetry homeobox
define patients in whom a lower success rate or a higher compli-
gene, Pitx2, which implicates this gene and its signaling pathways in
cation rate can be expected include the presence of concomitant
prevention of atrial arrhythmias.191
heart disease, obesity/sleep apnea, left atrial size, and the duration
It is reasonable to suggest that investigating in detail the under-
of time a patient has been in continuous AF. Each of these variables
lying bases of these and other characteristics of the LA that differ-
needs to be considered when discussing the risks and benefits of
entiate it from the right atrium may greatly advance therapy by
AF ablation with a particular patient. Third, it is key to consider
Downloaded from 
helping to explain the mechanisms of the genesis and perpetuation
patient preference. Some patients are reluctant to consider a
of chronic AF.
major procedure or operation and have a strong preference for
a pharmacologic approach. In these patients, trials of additional
antiarrhythmic agents and amiodarone may be preferred to cath-
by guest on July 10, 2015
3. INDICATIONS FOR
eter ablation. On the other hand, some patients prefer a nonphar-
CATHETER AND SURGICAL
macologic approach. Fourth, it is also important to recognize that
in some patients, AF is a slowly progressive condition and that
ABLATION OF ATRIAL
patients early in the course of their AF disease may do well with
FIBRILLATION
only infrequent episodes for many years to come, and/or may be
responsive to well-tolerated antiarrhythmic drug therapy. And
The 2007 HRS/EHRA/ESC Expert Consensus Document on Cath-
finally, it is important to bear in mind that a decision to perform
eter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation recommended that
catheter or surgical AF ablation should only be performed after
the primary indication for catheter AF ablation is the presence of
a patient carefully considers the risks, benefits, and alternatives
symptomatic AF, refractory or intolerant to at least one Class 1 or
to the procedure.
3 antiarrhythmic medication.The 2007 Task Force also recognized
As demonstrated in a large number of published studies, the
that in rare clinical situations, it may be appropriate to perform
primary clinical benefit from catheter ablation of AF is an
catheter ablation of AF as first line therapy. Since publication of
improvement in quality of life resulting from elimination of
this document five years ago, a large body of literature, including
arrhythmia-related symptoms such as palpitations, fatigue, or
multiple prospective randomized clinical trials, has confirmed the
effort intolerance (see section 8). Thus, the primary selection cri-
safety and efficacy of catheter ablation of AF. The substantial body
terion for catheter ablation should be the presence of symptomatic
of literature defining the safety and efficacy of catheter ablation of
AF. As noted above, there are many other considerations in patient
AF is summarized in section 8 of this document. Similarly, the
selection other than type of AF alone. In clinical practice, many
body of literature defining the safety and efficacy of surgical ablation
patients with AF may be asymptomatic but seek catheter ablation
of AF either performed in conjunction with another cardiac surgical
as an alternative to long-term anticoagulation with warfarin or
procedure or when performed as a stand-alone procedure is
other drugs with similar efficacy. Although retrospective studies
summarized in section 11 of this document.
have demonstrated that discontinuation of warfarin therapy after
Shown in Table of this document are the Consensus Indica-
catheter ablation may be safe over medium-term follow-up in
tions for Catheter and Surgical Ablation of AF. As outlined in
some subsets of patients, this has never been confirmed by a
the introduction section of this document, these indications are
large prospective randomized clinical trial and therefore remains
stratified as Class I, Class IIa, Class IIb, and Class III indications.
unproven.116,117,192 Furthermore, it is well recognized that symp-
The evidence supporting these indications is graded as Level A
tomatic and/or asymptomatic AF may recur during long-term
through C. In making these recommendations, the Task Force con-
follow-up after an AF ablation procedure.72,73,119,122,124,126,127 It
sidered the body of literature that has been published which has
is for these reasons that this Task Force recommends that

link to page 67 link to page 64 link to page 67 542
H. Calkins et al.
TABLE 2: CONSENSUS INDICATIONS FOR CATHETER AND SURGICAL ABLATION of AF
CLASS
LEVEL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INDICATIONS FOR CATHETER ABLATION of AF
Symptomatic AF refractory or intolerant to at least one Class 1 or 3 antiarrhythmic medication
Paroxysmal: Catheter ablation is recommended*
I
A
Persistent: Catheter ablation is reasonable
IIa
B
Longstanding Persistent: Catheter ablation may be considered
IIb
B
Symptomatic AF prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a Class 1 or 3 antiarrhythmic agent
Paroxysmal: Catheter ablation is reasonable
IIa
B
Persistent: Catheter ablation may be considered
IIb
C
Longstanding Persistent: Catheter ablation may be considered
IIb
C
INDICATIONS FOR CONCOMITANT SURGICAL ABLATION of AF
Symptomatic AF refractory or intolerant to at least one Class 1 or 3 antiarrhythmic medication
Paroxysmal: Surgical ablation is reasonable for patients undergoing surgery for other indications
IIa
C
Persistent: Surgical ablation is reasonable for patients undergoing surgery for other indications
IIa
C
Longstanding Persistent: Surgical ablation is reasonable for patients undergoing surgery for other indications
IIa
C
Symptomatic AF prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a Class 1 or 3 antiarrhythmic agent
Paroxysmal: Surgical ablation is reasonable for patients undergoing surgery for other indications
IIa
C
Persistent: Surgical ablation is reasonable for patients undergoing surgery for other indications
IIa
C
Longstanding Persistent: Surgical ablation may be considered for patients undergoing surgery for other indications
IIb
C
INDICATIONS FOR STAND ALONE SURGICAL ABLATION of AF
Symptomatic AF refractory or intolerant to at least one Class 1 or 3 antiarrhythmic medication
Downloaded from 
Paroxysmal: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have not failed catheter ablation but prefer a
IIb
C
surgical approach
Paroxysmal: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have failed one or more attempts at catheter
IIb
C
ablation
by guest on July 10, 2015
Persistent: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have not failed catheter ablation but prefer a
IIb
C
surgical approach
Persistent: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have failed one or more attempts at catheter
IIb
C
ablation
Longstanding Persistent: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have not failed catheter ablation
IIb
C
but prefer a surgical approach
Longstanding Persistent: Stand alone surgical ablation may be considered for patients who have failed one or more attempts at
IIb
C
catheter ablation
Symptomatic AF prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a Class 1 or 3 antiarrhythmic agent
Paroxysmal: Stand alone surgical ablation is not recommended
III
C
Persistent: Stand alone surgical ablation is not recommended
III
C
Longstanding Persistent: Stand alone surgical ablation is not recommended
III
C
*Catheter ablation of symptomatic paroxysmal AF is considered a Class 1 indication only when performed by an electrophysiologist who has received appropriate training and is
performing the procedure in an experienced center.
discontinuation of warfarin or equivalent therapies post-ablation is
whether the risk factors identified in the CHADS2 or CHA2DS2-
not recommended in patients who have a high stroke risk as deter-
VASc or other scoring systems apply to these patients.
mined by the CHADS2 or CHA2DS2VASc score.193 Either aspirin or
warfarin is appropriate for patients who do not have a high stroke
risk. If anticoagulation withdrawal is being considered, additional
4. TECHNIQUES AND
ECG monitoring may be required, and a detailed discussion of risk
ENDPOINTS FOR ATRIAL
versus benefit should be entertained. A patient’s desire to eliminate
the need for long-term anticoagulation by itself should not be con-
FIBRILLATION ABLATION
sidered an appropriate selection criterion. In arriving at this recom-
mendation, the Task Force recognizes that patients who have
4.1. Historical Considerations
undergone catheter ablation of AF represent a new and previously
Cox and colleagues are credited with developing and demonstrat-
unstudied population of patients. Clinical trials therefore are needed
ing the efficacy of surgical ablation of AF.24,194 Subsequent sur-
to define the stroke risk of this patient population and to determine
geons evaluated the efficacy of surgical approaches that limit the

link to page 67 link to page 68 link to page 68 link to page 64 link to page 68 link to page 68 link to page 64 link to page 64 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 11 link to page 68 link to page 68 link to page 11 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
543
lesion set to PVI.195,196 The final iteration of the procedure devel-
ipsilateral PVs with verification of conduction block is a more
oped by Cox, which is referred to as the Maze-III procedure, was
effective treatment of AF than segmental isolation.214 The end-
based on a model of AF in which maintenance of the arrhythmia
point for this procedure was amplitude reduction within the
was shown to require maintenance of a critical number of circulat-
ablated area,205,209 elimination (or dissociation) of the PV poten-
ing wavelets of reentry. The Maze-III procedure was designed to
tials recorded from either one or two circular mapping catheters
abort or block all possible anatomical reentrant circuits in both
or a basket catheter within the ipsilateral PVs,88,89,210,212,213,215
atria. The success of the Maze-III procedure in the early 1990s
and/or exit block from the PV.216
led some interventional cardiac electrophysiologists to attempt
Elimination (or dissociation) of the PV potentials recorded from
to reproduce the procedure with RF catheter lesions using a trans-
a circular multipolar electrode catheter is the primary endpoint for
venous approach. Swartz and colleagues reported recreation of
PV ablation procedures targeting the PVs for 75% of Task Force
the Maze-I lesion set in a small series of patients using specially
members. In contrast, only 10% of Task Force members rely on
designed sheaths and standard RF catheters.197 Although the effi-
exit block as an endpoint for the ablation procedure. In a recent
cacy was modest, the complication rate was high, and the proced-
randomized study, the use of a circular catheter to guide and
ure and fluoroscopy times were long. This demonstration of a
to confirm PVI obtained better results than single-catheter
proof of concept led others to try to improve the catheter-based
mapping.217 Consistent with the results of this study, a single cath-
procedure. Although a large number of investigators attempted to
eter approach to AF ablation, without employing a circular multi-
replicate the surgical Maze procedure through the use of either
polar electrode catheter as an ablation endpoint, was used by
three-dimensional (3D) mapping systems or the use of multipolar
less than 10% of Task Force members. Although some studies
ablation electrode catheters, these clinical trials had limited
have reported that an ATP challenge can identify dormant PV
success.27,198 – 203 Based on these observations and the rapid
conduction and that ablation based on this approach reduces AF
advances in ablation of AF targeting initiating focal triggers, electro-
recurrence after PVI,218 – 220 less than one fourth of the Task
physiologists lost interest in catheter-based linear ablation for
Force members employ this technique as a routine clinical tool.
AF ablation.
4.3. Ablation Approaches Not Targeting
Downloaded from 
4.2. Ablation Approaches Targeting
the Pulmonary Veins
the Pulmonary Veins
4.3.1. Linear Ablation
The identification of triggers that initiate AF within the PVs led to
Circumferential isolation of PVs has become the standard therapy
by guest on July 10, 2015
prevention of AF recurrence by catheter ablation at the site of
for paroxysmal AF. However, due to the high recurrence rate
origin of the trigger.12 – 14,204 Direct catheter ablation of the trig-
observed in patients with persistent and longstanding persistent
gers was limited by the infrequency with which AF initiation
AF with PVI alone, continued efforts are underway to identify addi-
could be reproducibly triggered and also by the difficulty of
tive strategies to improve outcome. One of these strategies is to
precise mapping within the 3D venous structures. To overcome
create additional linear lesions in the LA similar to those advocated
these limitations, an ablation approach was introduced by Haissa-
with the Cox-Maze-III, and others (Figure 3).221 – 224 The most
guerre and colleagues204 that was designed to electrically isolate
common sites are the LA “roof” connecting the superior aspects
the PV myocardium. This segmental PVI technique involved the
of the left and right upper PVI lesions, the region of tissue
sequential identification and ablation of the PV ostium close to
between the mitral valve and the left inferior PV (the mitral
the earliest sites of activation of the PV musculature. An ablation
isthmus), and anteriorly between the roof line near the left or
strategy of encircling the PVs with RF lesions guided by 3D electro-
right circumferential lesion and the mitral annulus (Figure 3).221 A
anatomical mapping was subsequently developed by Pappone and
prior randomized, prospective trial of catheter ablation of paroxys-
colleagues.203,205
mal AF comparing segmental PVI versus circumferential PV abla-
The recognition of PV stenosis as a complication of RF delivery
tion (CPVA) plus left atrial (LA) linear ablation (CPVA – LALA) at
within a PV, as well as the recognition that sites of AF initiation
the LA roof and myocardial infarction showed that significantly
and/or maintenance were frequently located within the PV
more patients had LA flutter in the CPVA – LALA group,225 sug-
antrum, resulted in a shift in ablation strategies to target the
gesting that additional ablation lines should not be performed in
atrial tissue located in the antrum rather than the PV itself.88,206
cases of paroxysmal AF. The role of additional lines in cases of per-
Ablation at these sites was either performed segmentally, guided
sistent AF remains controversial.226 Routine isolation of the pos-
by a circular mapping catheter204,207 positioned close to the PV
terior wall does not seem to achieve better results in a
ostium, the so called “segmental PV ablation,” or by wider continu-
prospective randomized study.227 On the other hand, it has been
ous circumferential ablation lesions created to surround the right
widely demonstrated that incomplete block across the ablation
or left PVs,203,205,208 the so called “wide area circumferential abla-
lines can be responsible for AT recurrence.228 – 230 Therefore, if
tion” or WACA. The circumferential ablation/isolation line was
additional linear lesions are applied, line completeness should be
either guided by 3D electroanatomical mapping,89,205,209 by fluor-
demonstrated by mapping or pacing maneuvers.
oscopy,210 or by intracardiac echocardiography (ICE).88,211
In patients with long-lasting persistent AF, the stepwise approach
Although previous studies comparing these two different proce-
has been proposed.231 The strategy starts by pulmonary isolation,
dures reported contradictory data, 212,213 a randomized study
following by ablation of CFAE, looking for reversion to sinus
showed that isolation of a large circumferential area around both
rhythm or AT. If this endpoint is not achieved, additional linear

link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 64 link to page 64 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 64 link to page 68 link to page 68 link to page 7 link to page 64 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 7 link to page 17 544
H. Calkins et al.
lesions are deployed.82,231,232 However, other studies did not find
any correlation between acute termination of AF and better long-
TABLE 3: RECOMMENDATIONS REGARDING
ABLATION TECHNIQUE
term outcome.233 Ablation of the cavotricuspid isthmus is recom-
mended by the Task Force, based on consensus opinion, in patients

Ablation strategies that target the PVs and/or PV antrum are the
with a history of typical atrial flutter or inducible cavotricuspid
cornerstone for most AF ablation procedures.
isthmus dependent atrial flutter.234

If the PVs are targeted, electrical isolation should be the goal.

Achievement of electrical isolation requires, at a minimum,
4.3.2. Non Pulmonary Vein Triggers
assessment and demonstration of entrance block into the PV.
Non-PV triggers initiating AF can be identified in up to one-third of

Monitoring for PV reconduction for 20 minutes following initial PV
unselected patients referred for catheter ablation for paroxysmal
isolation should be considered.
AF.14,45,235 – 238 Supraventricular tachycardias such as AV nodal

For surgical PV isolation, entrance and/or exit block should be
demonstrated.
reentry or accessory pathway-mediated atrioventricular recipro-

Careful identification of the PV ostia is mandatory to avoid
cating tachycardia may also be identified in up to 4% of unselected
ablation within the PVs.
patients referred for AF ablation and may serve as a triggering

If a focal trigger is identified outside a PV at the time of an AF
mechanism for AF.239 Non-PV triggers can be provoked in patients
ablation procedure, ablation of that focal trigger should be
with both paroxysmal and more persistent forms of AF.237
considered.
In selected patients, elimination of only the non-PV triggers has

If additional linear lesions are applied, operators should consider
resulted in elimination of AF.45,239,240 The sites of origin for
using mapping and pacing maneuvers to assess for line
non-PV atrial triggers include the posterior wall of the LA, the
completeness.
SVC, the inferior vena cava, the crista terminalis, the fossa ovalis,

Ablation of the cavotricuspid isthmus is recommended in patients
with a history of typical atrial flutter or inducible cavotricuspid
the coronary sinus (CS), behind the Eustachian ridge, along the liga-
isthmus dependent atrial flutter.
ment of Marshall, and adjacent to the AV valve annuli

If patients with long standing persistent AF are approached,
(Figure 1).45,236 – 238,240,241 Furthermore, reentrant circuits main-
operators should consider more extensive ablation based on
taining AF may be located within the right and left atria.242 Pro-
linear lesions or complex fractionated electrograms.
Downloaded from 
vocative maneuvers such as the administration of isoproterenol

It is recommended that RF power be reduced when creating
in incremental doses of up to 20 mcg/minute and/or cardioversion
lesions along the posterior wall near the esophagus.
of induced and spontaneous AF, can aid in the identification of PV
and non-PV triggers.
by guest on July 10, 2015
4.3.3. Ablation of Complex Fractionated Atrial
recognize that improved outcomes with CFAE ablation in patients
Electrograms
with persistent AF have not been uniformly reported and that the
Areas with CFAEs have been reported to potentially represent AF
scientific basis of CFAE ablation is not universally accepted.
substrate sites and became target sites for AF ablation.82,92,243,244
Fifty percent of Task Force members routinely employ CFAE-
CFAEs are EGMs with highly fractionated potentials or with a
based ablation as part of an initial ablation procedure in patients
very short cycle length (,120 milliseconds). CFAEs usually are
with long standing persistent AF. Fifty percent of those that
low-voltage multiple potential signals between 0.06 and 0.25 mV.
perform CFAE-based ablation use AF termination as the desired
The primary endpoints during RF ablation of AF using this ap-
endpoint of their procedure.
proach are either complete elimination of the areas with CFAEs,
conversion of AF to sinus rhythm (either directly or first to an
4.3.4. Ablation of Ganglionated Plexi
AT), and/or noninducibility of AF. For patients with paroxysmal
Adding GP to other ablation targets may improve ablation
AF, the endpoint of the ablation procedure using this approach is
success.70,74,91,92 The four major LA GP (superior left GP, inferior
noninducibility of AF. For patients with persistent AF, the endpoint
left GP, anterior right GP, and inferior right GP) are located in
of ablation with this approach is AF termination. This endpoint was
epicardial fat pads at the border of the PV antrum, and can be loca-
found to be associated with improved outcome.232 When the
lized at the time of ablation using endocardial high frequency stimu-
areas with CFAEs are completely eliminated, but the arrhythmias
lation (HFS) (Figure 1). For ablation, RF current can be applied
continue as organized atrial flutter or AT, the atrial tachyarrhyth-
endocardially at each site of positive vagal response to HFS. HFS
mias are mapped and ablated. In patients with longstanding persist-
is repeated and additional RF applications can be applied until
ent AF, a stepwise approach to ablation has been reported to
the vagal response to HFS is eliminated. When considering ablation
successfully convert AF to either sinus rhythm or AT in greater
of GP, it is important to recognize that it is currently not possible
than 80% of patients.231,245 An endpoint of noninducibility of AF
to selectively ablate GPs without ablating atrial myocardium.
has never been evaluated.246
One of the limitations of targeting CFAEs with ablation has been
the extensive amount of ablation needed. As a result some strategies
4.4. Task Force Consensus
for differentiating “active” from “passive” have been described.
Shown in Table are the areas of consensus on ablation techniques
These include pharmacologic interventions, the use of monophasic
that were identified by the Task Force. The Task Force recommends
action potential, limiting ablation to areas of continuous electrical
that ablation strategies that target the PVs and/or PV antrum are the
activity, and activation mapping of AF.247 – 250 It is important to
cornerstone for most AF ablation procedures and that complete

link to page 17 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
545
electrical isolation of all PVs should be the goal. Please refer to
energy application while the catheter was dragged across the myo-
Table for a review of the consensus recommendations.
cardium. The majority of the members of the Task Force now
employ irrigated tip catheters. Comparative trials of irrigated tip
5. TECHNOLOGIES
and large tip RF technologies versus conventional RF electrodes
have demonstrated increased efficacy and decreased procedure
AND TOOLS
duration in the ablation of atrial flutter,264 – 266 but only limited
trials of large tip and open irrigation catheters have been per-
In this section, we provide an update on a large number of tech-
formed in patients undergoing AF ablation. Despite the widespread
nologies and tools that are employed for AF ablation procedures.
adoption of irrigated RF ablation catheters, there is no definitive
It is important to recognize that this is not a comprehensive listing
proof that these catheters reduce complications or improve out-
and that new technologies, tools, and approaches are being devel-
comes when used for ablation of AF. Increased efficacy is observed
oped. It is also important to recognize that radiofrequency energy
with higher power applications of RF energy.267
(RF) is by far the dominant energy source that has been used for
Various techniques have been proposed to minimize collateral
catheter ablation of AF. Cryoablation has more recently been
injury. Temperature sensors at the electrode catheter tip can
developed as a tool for AF ablation procedures. Other energy
provide gross feedback of surface temperature, but because of
sources and tools are in various stages of development and/or
passive convective cooling from circulating blood flow, or active
clinical investigation.
cooling in a cooled tip catheter, the peak tissue temperatures
5.1. Energy Sources – Radiofrequency
are sometimes millimeters below the endocardial surface. Three-
Energy
fourths of the Task Force routinely decrease RF power when
ablating in the posterior LA. Limiting power will limit collateral
The presumed basis of successful AF ablation is production of
injury but at the expense of reliably transmural lesions. ICE has
myocardial lesions that block the propagation of AF wave fronts
been employed to monitor lesion formation. If the tissue shows
from a rapidly firing triggering source or modification of the
evidence of increased echogenicity, or if small gas bubbles are
arrhythmogenic substrate responsible for reentry. Successful
observed, then power should be reduced or terminated.260 – 262
ablation depends upon achieving lesions that are reliably trans-
Downloaded from 
It is important to note, however, that the presence of gas
mural.251,252 The conventional approach employed by cardiac elec-
bubbles cannot be used to monitor lesion formation when an
trophysiologists to reach the goal of AF ablation is RF energy
open irrigated catheter is used for ablation. The time to
delivery by way of a transvenous electrode catheter.
steady-state tissue temperatures during RF catheter ablation is ap-
by guest on July 10, 2015
RF energy achieves myocardial ablation by the conduction of
proximately 60 – 90 seconds.253 Therefore, limiting lesion duration
alternating electrical current through myocardial tissue, a resistive
may result in smaller ablative lesions.
medium. The tissue resistivity results in dissipation of RF energy as
heat, and the heat then conducts passively to deeper tissue layers.
5.2. Contact Force Sensing Catheters
Most tissues exposed to temperatures of 508C or higher for
and Systems
more than several seconds will show irreversible coagulation necro-
A constant challenge in catheter ablation is optimizing electrode –
sis, and evolve into non-conducting myocardial scar.253 High power
tissue contact. With excellent contact, energy coupling to tissue is
delivery and good electrode – tissue contact promote the formation
optimized and less energy is dissipated into the circulating blood
of larger lesions and improve procedure efficacy. High power deliv-
pool. Thus, more predictable and reliable lesions can be created
ery can be achieved with large-tip or cooled-tip catheters.254,255
with excellent catheter contact to the endocardium. Attempts
Optimal catheter – tissue contact is achieved by a combination of
have been made to monitor catheter contact to the endocardium
steerable catheter selection, guide sheath manipulation, and skill
with
imaging,
predominantly
intracardiac
echocardiography.
of the operator. Significant complications can occur during AF abla-
However, the technology now exists to directly measure the
tion if high RF power is administered in an uncontrolled fashion. The
force exerted at the catheter tip or to estimate contact force
increased risk of AF ablation compared to ablation of other arrhyth-
based on local impedance.268 – 272 It is hypothesized that monitor-
mias may be attributable to the great surface area of tissue ablated,
ing electrode – tissue contact will improve efficacy of transmural
the large cumulative energy delivery, the risk of systemic thrombo-
lesion formation and improve procedure success. It is also
embolism, and the close location of structures susceptible to collat-
hypothesized that monitoring electrode – tissue contact will
eral injury, such as phrenic nerve,256 PVs,257 and esophagus.258
reduce the rate of complications, particularly cardiac tamponade.
Thrombus and char can be minimized by limiting power and/or
target temperature,259 by monitoring the production of steam
5.3. Energy Sources – Cryoablation
microbubbles at the catheter tip with ICE,260 – 262 and by cooling
Energy
the electrode – tissue interface with saline irrigated tips.263 Intra-
mural steam pops can be reduced by limiting power and the
Cryothermal energy is an alternative energy source that has been
electrode – tissue contact pressure, which is greater when the
used for decades by cardiac surgeons for treatment of cardiac
catheter is oriented perpendicular to the atrial wall.
arrhythmias. More recently, a number of point-by-point and
Early reports of catheter ablation of AF employed conventional
balloon-based cryoablation systems have been developed for
4-mm or 5-mm tip ablation catheters. Lesions were created with
endocardial use.273 – 277 Endocardial cryoablation catheters were
point-to-point application of RF energy or with continuous RF
employed initially for treatment of supraventricular arrhythmias,

link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 70 link to page 69 link to page 69 link to page 70 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 66 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 546
H. Calkins et al.
especially those near the AV node, and subsequently were used for
circular ablation catheter systems is to provide ablation and
AF ablation using a segmental PV isolation strategy.273 – 275,277 Al-
mapping on a single platform.287 – 293 One of these ablation
though this point-by-point cryoablation approach proved to be
systems relies on phased RF energy for ablation287,291 – 293 and
associated with a low complication rate, the procedures were
the other uses standard RF energy delivered through a novel
lengthy, and the long-term efficacy was limited. This early work
mesh electrode.288 – 290 One of the potential limitations of such
ultimately paved the way for the development of a cryoablation
catheters is that operators are easily drawn to a more ostial loca-
balloon ablation catheter.276
tion rather than the wider area circumferential antral ablation that
Cryoablation systems work by delivering liquid nitrous oxide
can be achieved with a point-by-point ablation tip catheter under
under pressure through the catheter to its tip or within the
3D guidance. The clinical results achieved with these multielec-
balloon, where it changes to gas, resulting in cooling of surrounding
trode circular ablation catheters have been roughly equivalent in
tissue. This gas is then carried back through the reciprocating
safety and efficacy to those achieved by point-by-point tip ablation
vacuum lumen. The mechanism of tissue injury results from
catheters.287 – 293 However, several recent studies have reported a
tissue freezing with a creation of ice crystals within the cell that dis-
higher incidence of silent microemboli following ablation with a
rupts cell membranes and interrupts both cellular metabolism and
multielectrode ablation catheter.294,295 (See section 9.5.2 silent
any electrical activity in that cell. In addition, interruption of micro-
micro-emboli.) The precise mechanisms for development of
vascular perfusion may interrupt blood flow, similarly producing
these silent microemboli are not fully understood and remain an
cell death.
area of active investigation. Very recently the results of the
Achieving optimal cryoablation lesions is critically dependent
TTOP Trial have been released.296 This trial enrolled 210 patients
upon regional blood flow around the tip of the catheter or
with persistent or long-standing persistent AF with the Medtronic
balloon. As with RF energy, good tissue contact is important for
Cardiac Ablation System, which incorporates several multielec-
generation of effective lesions. Continued flow counters the
trode ablation catheters, to either ablation or antiarrhythmic
effect of cooling, thus reducing the chance to achieve a full-
drug therapy. At 6 months of follow-up, 55.8% of patients who
thickness lesion. Because of this, complete vein occlusion is
underwent one or more ablation procedures had a .90% reduc-
required for the creation of circumferential PV lesions and electric-
tion in AF burden on a 48-hour Holter monitor as compared with
Downloaded from 
al PVI using the cryoballoon ablation catheter.276,278,279 The clinical
26.4% of patients treated with drug therapy. The rate of major
results of catheter ablation of AF will be discussed in section 8.
complications was 12.3% including a 2.3% incidence of stroke.
5.4. Ultrasound and Laser Ablation
5.6. Electroanatomic Mapping Systems
by guest on July 10, 2015
Systems
AF is a disease frequently progressing from paroxysmal to persist-
ent AF. The mechanisms underlying the process of arrhythmia per-
Although point-by-point RF energy and cryoballoon ablation are
petuation are complex. Major contributions to the understanding
the two standard ablation systems used for catheter ablation of
of the initiating and perpetuating factors derive from mapping
AF today, balloon-based ultrasound ablation,280 – 282 RF ablation,283
studies in both patients and animal models of AF. It is well
and laser based ablation systems284,285 also have been developed
known that mapping and ablation of AF require accurate navigation
for AF ablation. A novel RF point-by-point ablation catheter that
in the LA. This can be obtained using standard fluoroscopy or
relies on visually guided ablation through a virtual saline electrode
more commonly with electroanatomic mapping systems that
is also in development.286 The first of these balloon ablation
combine anatomical and electrical information by a catheter
systems to be approved for clinical use in Europe was the
point-by-point mapping, allowing an accurate anatomical recon-
focused ultrasound ablation system.280 – 282 Although this balloon-
struction of a 3D shell of the targeted cardiac chamber.
based ablation system was demonstrated to be effective, it was
There are two different electroanatomic mapping systems that
removed from the market because of a high incidence of atrial
are widely used in clinical practice. The current generation of the
esophageal fistulas, some of which resulted in patient death.
CARTO mapping system (CARTO-3) relies both on a magnet-
Early data from Japan has demonstrated the safety and effective-
based localization for visualization of the ablation catheter and
ness of a hot balloon ablation system that relies on RF energy to
an impedance-based system that allows for both tip and catheter
heat a saline-filled balloon positioned in the PVs.283 A final balloon-
curve visualization as well as simultaneous visualization of multiple
based laser ablation system involves a compliant balloon ablation
electrodes.110,297,291 The second electroanatomic mapping system
catheter through which arcs of laser energy are delivered under
is an electrical impedance mapping system (NavX, St. Jude Medical
visual guidance. Initial results of small clinical trials have demon-
Inc., Minneapolis, MN, USA) using voltage and impedance for local-
strated the safety and effectiveness of this ablation system, which
ization.298 The use of these 3D mapping systems has been demon-
is now approved for use in Europe and is entering a pivotal
strated to reduce fluoroscopy duration.298,299 To further improve
randomized clinical trial in the United States.284,285
anatomical accuracy of the maps, integration of 3D images by com-
puted tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) and
5.5. Multielectrode Circumferential
of images acquired with intracardiac ultrasound during the proced-
Ablation Catheters
ure (before transseptal puncture) has become available.300 – 302
A number of circumferential multielectrode ablation catheters
Image integration is performed by defining landmark points on
have been developed to facilitate AF ablation and have undergone
the CT or MRI reconstruction of the LA followed by merging
clinical evaluation. The principle purpose of these multielectrode
the CT or MRI image with the anatomical map that has been

link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 65 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
547
constructed using the mapping catheter. Another approach
effusion. ICE does not replace TEE for screening for the presence
involves use of 3D rotational angiography images, which can be
of a LA thrombus. Fifty percent of Task Force members routinely
merged with live 2D fluoroscopy.303 However, it should be
use ICE to facilitate the transseptal procedure and/or to guide
stressed that CT or MRI images are not real-time images, and
catheter ablation.
that the accuracy of image integration is dependent on the accur-
acy of the image fusion. Another limitation of electroanatomical
5.9. Pulmonary Vein Venography
mapping systems is that they are only capable of sequential and
PV venography is performed by many centers at the time of cath-
not simultaneous multielectrode mapping. Because of this limita-
eter ablation procedures.319,320 The purpose of PV venography is
tion, they are not capable of activation mapping of atrial fibrillation
to help guide catheter manipulation, determine the size and loca-
and other unstable cardiac arrhythmias.
tion of the PV ostia, and also assess PV stenosis, particularly
Several studies performed to define the clinical benefit of image
among patients undergoing repeat ablation procedures. Among
integration as compared to ablation guided only with a standard
Task Force members, 50% routinely use PV venography during
electroanatomic mapping system have generated mixed results.
their AF ablation procedures. There are three techniques that
Whereas some studies have reported that use of these mapping
have been described for PV venography. The first technique
systems with or without image integration improves the safety
involves selective delivery of contrast media into each of the PV
and efficacy of AF ablation,304 – 306 other studies have reported
ostia. This can be accomplished by positioning the transseptal
contradictory findings.307,308 Among Task Force members 90%
sheath in the region of the right and left PV trunks and injecting
employ
electroanatomic
mapping
systems
routinely
when
contrast medium, or by selectively engaging each of the four PV
performing AF ablation (excluding cases where a balloon-based
ostia using a deflectable catheter or a multipurpose angiography
ablation system is used).
catheter.320 A limitation of the selective PV venography approach
is that noncatheterized PVs can be missed if a pre-acquired CT or
5.7. Robotic and Magnetic Catheter
MRI scan is not available to make sure that all PVs are identified.
Navigation
The second technique is performed by injection of contrast
Catheter-based ablation of AF places significant demands on the
medium into the left and right pulmonary arteries or the pulmon-
Downloaded from 
skill and experience of the electrophysiologist. The objectives of
ary trunk. The location of the PVs can then be assessed during the
developing new technologies are to improve the efficacy and
venous phase of pulmonary arteriography. The third technique
safety of procedures while containing or reducing costs. The
involves the injection of contrast media in the body of the LA or
by guest on July 10, 2015
concept of remote catheter navigation is appealing for the oper-
at the roof of the right or left superior PV ostium immediately
ator because these systems may reduce radiation exposure and
after delivery of a bolus of adenosine to induce AV block. The con-
the risk to the physician of developing orthopedic problems
trast media will fill the LA body, PV antrum, and the proximal part
related to prolonged use of protective lead aprons during pro-
of PV during the phase of ventricular asystole.
tracted cases. They also may facilitate analysis of intracardiac
EGMs and 3D images because the catheter navigation and analysis
5.10. CT and/or MRI scans and Rotational
can be performed from a work station where the operator is
Angiography to Define the Anatomy
seated. The two technologies developed to meet these objectives
of the Atrium, PVs, and Antrum
include the magnetic navigation system designed by Stereotaxis,
The left atrial anatomy is complex. A detailed understanding of this
Inc.309 – 311 and a robotic controlled catheter system manufactured
anatomy is essential for a safe and effective AF ablation procedure.
by Hansen Medical.312,313 Both technologies have been used to
Left atrial imaging may facilitate AF ablation by (1) providing a
ablate AF. No randomized multicenter studies have compared
detailed anatomical description of the PVs and LA pre-
these technologies to ablation with a manual catheter to demon-
procedurally, and (2) assisting in the detection of post-procedural
strate whether either system shortens procedure time, reduces
complications.
cost, improves outcomes of ablation, or improves the safety
There is significant inter- and intra-patient variability in the
profile of these and other complex ablation procedures.
number, size, and bifurcation of the PVs.321 – 327 Understanding
these variations can be useful for the application of ablation
5.8. Intracardiac Echocardiography
lesions around or outside the PV ostia. One common variant is
Intracardiac echocardiography, which allows for real-time imaging
the existence of supernumerary right PVs. These have been
of cardiac anatomy, is used in many EP laboratories throughout
shown to be present in 18% to 29% of the patients.321 – 326 Knowl-
the world to facilitate AF ablation procedures.91,314 – 317 Advocates
edge of the presence of a right middle or right top PV may help
of the use of ICE find it to be of value as it can (1) help identify
avoid placing ablation lesions over their ostia, which may result
anatomic structures relevant to ablation, including the PVs and
in PV occlusion. Another common variant is the presence of a
esophagus, (2) facilitate transseptal access, (3) guide accurate
common PV trunk. This is more frequently encountered on the
placement of the multielectrode circular ablation catheter and/or
left-sided PVs (.30%).328,329 The branching pattern of the PVs
balloon-based ablation system, (4) allow titration of delivered
may also have procedural implications. A significantly longer dis-
energy, (5) allow for recognition of thrombus formation on
tance between the PV ostium and first branch was demonstrated
sheaths and catheters,318 and (6) allow early recognition of
for the left versus right PVs.324 A pre-procedural knowledge of
cardiac perforation and/or the development of a pericardial
the bifurcation pattern may also be important during cryoballoon

link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 70 link to page 71 link to page 70 link to page 70 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 66 link to page 71 link to page 71 link to page 66 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 65 link to page 68 link to page 71 link to page 65 link to page 65 link to page 68 link to page 68 link to page 71 link to page 64 link to page 65 link to page 71 link to page 71 link to page 71 548
H. Calkins et al.
PVI, where wiring of different branches may be needed to ensure
“delayed enhancement,” i.e. detectable deposition of gadolinium
optimal occlusion.330
after the usual time needed to remove it from the tissue. This
Pre-procedural CT and MR imaging can also be used for image
technique is well validated to visualize myocardial scars in the
integration. This technology helps facilitate AF ablation by provid-
left ventricular myocardium.350,351 Delayed enhancement can
ing detailed information about the anatomy.300,301 When using
also visualize lesions induced by radio frequency catheter ablation
these systems, it is critical to confirm accurate registration.
in atrial tissue.98,352,353 More recent studies from a single center
Intraprocedural acquisition of LA volumes using rotational angi-
have demonstrated that the extent of LA fibrosis prior to ablation
ography has recently been introduced.303,331 – 337 After contrast
can predict the outcomes of catheter ablation of AF.98,354 Further
medium injection in the right heart chambers, the fluoroscopy
work is needed, however, to determine the reproducibility of MRI
c-arm is rapidly rotated around the patient, and images are
measurements of fibrosis by different centers and also to validate
acquired throughout the rotation to generate 3D volumetric ana-
the predictive accuracy of MRI detected fibrosis in predicting out-
tomical rendering of the LA – PVs. Such images can be superim-
comes of AF ablation. Based on this initial work, efforts are now
posed onto the fluoroscopic projections of the heart or
underway to allow catheter ablation of AF to be performed
integrated into an electroanatomical mapping system. Recent
under MRI guidance.355,356 Despite the promise of using these
studies have demonstrated that this modality can provide intra-
MRI techniques to improve the outcomes of AF ablation, it is im-
procedural imaging with anatomical accuracy comparable to that
portant to recognize that technical aspects of magnetic resonance-
of CT.333 – 335,337 This innovative technique might overcome the
based imaging of atrial fibrosis and ablation lesions make it difficult
limitation of acquiring the images in a different time with respect
to adapt these techniques for clinical use today.
to the ablation procedure, but the consistent iodinated contrast
agent load and radiation dose are important limiting factors.338
5.13. Approaches to Mapping Atrial
Less than one-third of Task Force members employ rotational
Fibrillation Including CFAEs, Dominant
angiography as part of some or all of their AF ablation procedures.
Frequency, Nests, and Rotors
5.11. Assessment of Left Atrial Volume
Over the past decade, several mapping studies in human AF have
Downloaded from 
made the following important observations: (1) atrial EGMs
Left atrial volume can be assessed by a variety of techniques.
during sustained AF have three distinct patterns: single potential,
Perhaps the most widely employed approach is measurement of
double potential, and CFAE;82,243,244 (2) the distribution of these
the end-systolic LAD in the parasternal long axis view according
atrial EGMs during AF has a proclivity to localize in specific areas
by guest on July 10, 2015
to the American Society of Echocardiography guidelines.339
of the atria;82,243,357 (3) CFAE areas are believed to reflect the
Although this parameter is widely used clinically to determine eli-
AF substrate and to be important target sites for AF ablation by
gibility for AF ablation with LAD cutoffs of 5 or 5.5 cm, recent
some investigators;82,92,243,244,358 (4) and high dominant frequency
reports have demonstrated that this parameter correlates poorly
(DF) as assessed using Fast Fourier transformation (FFT) is thought
with true left atrial volume, as assessed by CT imaging.340,341 Alter-
to represent drivers of AF.16,48 Mapping of areas that harbor stable
native methods to assess left atrial volume include 3D echo,342 CT
CFAE and/or high DF could identify sites that perpetuate AF and in
imaging, MR imaging,343 left atrial angiography,344 3D electroana-
turn be considered targets for AF ablation.
tomic mapping, 344 and TEE.341 Various approaches to calculating
CFAEs are defined as low voltage (≤0.15 mV) multiple potential
left atrial volume can be used with each of these approaches.
signals and have one or both of the following characteristics: (1)
Recent studies have demonstrated, for example, that calculation
atrial EGMs that have fractionated EGMs composed of two deflec-
of left atrial volume based on three orthogonal left atrial dimen-
tions or more, and/or have a perturbation of the baseline with con-
sions obtained from CT, MR, or 3D echo imaging underestimates
tinuous deflection of a prolonged activation complex; (2) atrial
true left atrial volume as determined by the gold standard multiple-
EGMs with a very short cycle length ( ≤120 milliseconds), with
slice technique by 10 – 20%.342,343,345 In contrast, invasive techni-
or without multiple potential; however, when compared with
ques for determining LA volume such as angiography and
the rest of the atria, this site has the shortest cycle length. The dis-
point-by-point electroanatomic mapping result in an overesti-
tribution of CFAEs in the right and left atria is vastly different from
mation of LA size and left atrial volume.344 Recently, perhaps
one area to the others. In spite of regional differences in the distri-
not surprisingly, a series of studies have demonstrated that LA
bution, CFAEs are surprisingly stationary, exhibiting relative spatial
volume is one of the strongest predictors of outcome following
and temporal stability.357,358 Thus, one can perform point-to-point
AF ablation.341,346 – 349
mapping of these CFAE areas and incorporate into an electroana-
tomical map. Each of the currently available electroanatomic
5.12. MR Imaging of Atrial Fibrosis
mapping systems has available software that allows for user
and Ablation Lesions
defined, automated detection of CFAEs. Mapping is always per-
Magnetic resonance imaging has been used to visualize myocardial
formed during AF.358 Detailed mapping of the LA, CS, and occa-
inflammation and fibrous tissue by using delayed clearance of gado-
sionally the right atrium is performed. The primary target sites
linium from myocardial areas with high content of fibrous tissue,
for AF substrate ablation are the CFAE areas that are stable that
high volume of extracellular matrix, and high inflammatory activity.
exhibit either very short cycle length (,100 milliseconds) or con-
All of these result in enhanced extravasation of gadolinium and
tinuous activity. The primary endpoints during RF ablation targeting
slower removal from cardiac tissue, which is then detectable as
CFAE sites are either complete elimination of the areas with CFAE,

link to page 65 link to page 65 link to page 65 link to page 71 link to page 65 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 68 link to page 68 link to page 68 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 68 link to page 68 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
549
conversion of AF to sinus rhythm (SR), and/or non-inducibility of
others do not.370 It is important to recognize that many patients
AF. For patients with paroxysmal AF, the endpoint of the ablation
with LAFL are highly symptomatic and/or have a very difficult to
procedure using this approach is non-inducibility of AF. For
control ventricular response, making the performance of another
patients with persistent AF, the endpoint of ablation with this ap-
ablation procedure mandatory in many patients.
proach is AF termination. When the areas with CFAEs are com-
pletely eliminated, but the arrhythmias continue as organized
5.14.1. Diagnostic Mapping Strategies
atrial flutter or AT, the atrial tachyarrhythmias are mapped and
Evaluation of the 12-lead ECG is of some value in the diagnosis of
ablated.
an LAFL. The presence of a positive or biphasic but dominantly
It is noteworthy to recognize the recent observation that occur-
positive deflection in V
rences of CFAE may involve the complex interplay of the intrinsic
1 accompanied by deflections in other
leads inconsistent with typical counter clockwise atrial flutter
cardiac nervous system on atrial tissues.76,78 – 80,359 Hence, mapping
should suggest the presence of an LAFL.371 – 375 It is also important
CFAE areas may provide a surrogate for identification of the GPs.
to note that the demonstration of P waves on the 12-lead ECG
Please see the earlier section of this document for more details. It
separated by long isoelectric intervals should not lead to exclusion
is also important to recognize that CFAEs may be generated by
of a re-entrant AT but rather may indicate microreentry involving
“fibrillatory conduction” or far field signals and thus are not
slowly conducting isthmus often near one of the prior AF ablation
always critical for AF maintenance.
lesions. Although the analysis of the surface ECG has been used to
The purpose of DF mapping is to identify sites of maximal DF
predict centrifugal vs. macro-reentrant arrhythmias and identify
during AF.48,360 There is evidence that ablation at such maximal
perimitral circuits, the use of the 12-lead ECG for localization
DF sites results in slowing and termination in a significant propor-
of the LAFL may be limited by extensive LA ablation, disease
tion of paroxysmal AF patients, suggesting their role in AF
and dilatation.
maintenance.
The most widely used strategy for mapping these flutters relies
Recently, a system for real-time spectral mapping using FFT in
on 3D electro-anatomic mapping systems using signals obtained
sinus rhythm was created to identify sites in which the unfiltered,
either by a point-by-point roving catheter or a multipolar catheter.
bipolar atrial EGMs contain unusually high frequencies, namely
In addition to standard activation mapping strategies, color entrain-
Downloaded from 
fibrillar myocardium, or the so-called AF Nest.361 – 363 Most inves-
ment maps can be constructed using the return cycle length values
tigators use customized amplifiers and software for real-time spec-
obtained during flutter entrainment from various sites.376 A rapid
tral mapping. The system applies FFT to the unfiltered bipolar atrial
deductive approach that involves a sequence of activation and en-
EGMs from the distal pair of electrodes on the ablation catheter.
by guest on July 10, 2015
trainment mapping has also been described.377 Conventional
The full spectrum of each EGM is then continuously displayed in
mapping is also an effective strategy to establish the diagnosis
3D. Ablation of the aforementioned AF nest sites in conjunction
of LAFL.
with PVI may improve outcomes of AF ablation in patients with
paroxysmal AF.361,362,364 All of the above techniques are based
on, and suited to, sequential single catheter techniques with all
5.14.2. Catheter Ablation of Left Atrial Flutter
their inherent limitations.
The macro-reentrant circuits that are dependent on the roof line
or mitral isthmus line are easy to diagnose but may be difficult
5.14. Strategies for Mapping and Ablation
to ablate (see below). Drawing a roof line connecting both super-
ior PVs is usually easier than the mitral isthmus line. Roof linear
of Linear Ablation Lines Including Left
ablation is recommended at the roof of the LA rather than on
Atrial Flutter
the posterior left atrial wall because the latter is associated with
The development of a left AT or left atrial flutter (referred to as
an increased risk of atrial esophageal fistula. After restoration of
LAFL throughout this document) following AF ablation is
sinus rhythm, demonstration of an ascending activation front in
common, occurring in between 1% and 50% of patients. LAFL is
the posterior LA during pacing from the LA atrial roof or LAA
rarely observed in the context of paroxysmal AF ablation when
ascertains complete linear roof block.222 The ablation of localized
the procedure is limited to PVI.212,223,225,365 – 368 The incidence of
centrifugal arrhythmias can be accomplished with focal RF energy
LAFL is relatively uncommon (,1%) when the cryoballoon is
delivery. Non reentrant focal arrhythmias often originate at
used for treatment of patients with paroxysmal AF.369 The likeli-
lesion edges.
hood of developing a LAFL increases markedly in patients with
longstanding persistent AF, markedly dilated atria, and where
linear ablation strategies are employed.223,225,231,366 – 368 There is
5.15. Strategies, Tools, and Endpoints
debate as to whether the development of a LAFL following AF
for Creation of Linear Ablation Lesions
ablation should be considered a “proarrhythmic” complication of
the procedure or whether it should be considered as partial
including Mitral Isthmus Block
success as evidenced by significant modification of the atrial elec-
Linear lesion is considered a double-edged sword because an
trophysiologic substrate as compared with prior to ablation.
incompletely blocked line can be as much associated with
Because the outcomes of catheter ablation of LAFL are superior
man-made AT as a completely blocked line can provide freedom
to those associated with catheter ablation of AF alone, some con-
from it.225 Linear lesions typically are created between two ana-
sider the development of a LAFL evidence of partial success, while
tomical or electrical barriers. Completeness of the linear ablation

link to page 68 link to page 66 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 24 link to page 70 link to page 71 link to page 72 550
H. Calkins et al.
lesion should be demonstrated with pacing and/or mapping
activated site as long as it is located below the ablation line.
maneuvers.
These criteria are robust and the only limitation is the presence
In the context of AF ablation, mitral isthmus linear lesion was
of a very slowly conducting gap in the mitral isthmus line such
first proposed in 2004.223 The ablation of mitral isthmus is the
that the activation through the gap would take longer than the ac-
most challenging linear lesion in AF ablation. This may be due to
tivation around the mitral annulus. It is worth noting that it is easier
anatomical difficulties, increased tissue thickness, and heat sink
to distinguish residual slow conduction from complete conduction
effect of the CS. Two distinct strategies have been reported. The
block across a mitral ablation line as compared with a roof line,
original description of the most commonly used approach consists
probably for anatomic reasons. In addition to these criteria,
of delivering the ablation lesion below the base of the left atrial
mapping the ablation line during pacing from a site adjacent to
appendage, corresponding to a 3 – 4 o’clock position in the LAO
the line shows widely separated double potentials with no bridging
view. Ablation in this location is challenging, possibly because of
activity. Any absolute value of perimitral conduction delay should
the heat sink effect of the blood flowing in the epicardially
not be considered a reliable indicator of block. Complete block
located CS. As a consequence, ablation from inside the CS is fre-
has been observed with a delay as short as 100 milliseconds. On
quently needed to achieve a transmural lesion. However, lesion at
the other hand, more than 200 milliseconds of conduction delay
this location will produce no local delay in sinus rhythm as it lies in
may not be indicative of block.
the region where the anterior and inferior activation wavefronts
The assessment of complete block across the roof can be
collide. Mitral isthmus linear ablation recently has been proposed
undertaken during sinus rhythm or during pacing from the an-
in an anterior or more superior location than usual. Although
terior LA. The concept is that during both rhythms, the poster-
there is no randomized comparison with conventional site of abla-
ior LA is activated downward from the anterior roof in the
tion, achieving complete mitral isthmus block seems to be facili-
absence of block, while in the presence of complete block,
tated by anterosuperior location of the linear lesion. However,
the activation wave must proceed downward (after having
its major drawback is that it can significantly modify the activation
arrived from right atrium over the Bachmann’s bundle in sinus
pattern in sinus rhythm, especially that of the left atrial appendage.
rhythm or from the pacing site) on the anterior wall and then
The latter is activated with a substantial delay; sometimes simultan-
upward on the posterior wall. Therefore, during both rhythms,
Downloaded from 
eously with or after the QRS. This could impact left atrial function
the demonstration of block relies on an ascending activation
significantly more than the inferior approach.
front of the posterior LA. This is easily demonstrated by record-
The most commonly used approach consists of using a fixed
ing the local activation time high on the posterior wall, below
curved left atrial sheath to facilitate ablation by dragging the cath-
the ablation line, and lower in the mid posterior LA. The
by guest on July 10, 2015
eter from the mitral annulus to the ostium of the left inferior PV.
former should be activated later in the presence of block.
However, the achievement of a complete isthmus block remains
The comment on the absolute value of delay necessary to call
difficult. The occlusion of the segment of CS with a balloon to
it a blocked mitral line holds true for the roof line, too. Electro-
prevent a heat sink has been shown to facilitate creation of a
anatomical systems can, of course, be used to easily demon-
mitral isthmus block but is currently not widely employed in clinical
strate the activation front detour due to complete line of
practice.117,378 The roof line connecting both superior PVs is
block during pacing after ablation.
usually easier than the mitral isthmus line. The anatomy of the
LA roof varies highly from being flat, concave, and even convex.
Ablation is undertaken with the support of a sheath.
6. OTHER TECHNICAL
During ongoing AF, assessment of complete linear block is not
ASPECTS
possible. It is therefore recommended to assess linear block
after the restoration of sinus rhythm. The endpoint of linear
6.1. Anticoagulation Strategies to
lesion is complete, bidirectional block across the linear lesion.
Prevent Thromboembolism During
The assessment of complete block is based on the concept of
differential pacing that was initially demonstrated for cavotricuspid
and Following AF Ablation
isthmus ablation. Briefly, pacing from a site close to the line of
AF patients are at increased risk of thromboembolism (TE) during,
block generates an activation wavefront that is blocked in the
immediately following, and for several weeks to months after their
direction toward the line. The wavefront, then, necessarily
ablation.379,380 This prothrombotic period results in a higher, but
travels in the direction away from the line and courses all
transient TE risk in AF patients who were identified as low-risk
around the LA to eventually reach the other side of the line.
before ablation. Careful attention to anticoagulation of patients
The following criteria establish the diagnosis of complete, bidirec-
before, during, and after ablation for AF is critical to avoid the
tional block across mitral isthmus linear lesion: (1) pacing from the
occurrence of a TE event. Consensus recommendations for anti-
site immediately posterior to the ablation line (usually distal bipole
coagulation prior to, during, and following ablation are summarized
(CS 1-2) of the catheter lying inside the CS) should be associated
in Table 4. The ablation procedure leaves patients with substantial
with a longer delay to the left atrial appendage as compared with
areas of damaged LA endothelium that may become a nidus for
pacing from a more proximal site (usually bipole CS 3-4); and (2)
thrombus formation. Transseptal sheath placement and insertion
pacing from the base of the left atrial appendage, a site anterior to
of electrode catheters can precipitate thrombus formation
the line of block should result in a proximal to distal activation of
on the catheter or on or within the sheath during the
the catheter lying in the CS with its distal bipole being the latest
procedure.318,381 – 384 The atrial tissue may be stunned for

link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 24 link to page 24 link to page 72 link to page 72 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
551
several weeks or even months post procedure, leading to impair-
TABLE 4: ANTICOAGULATION STRATEGIES: PRE,
ment of normal contraction.385 Anticoagulation, in turn, contri-
DURING, AND POST ABLATION
butes to some of the most common complications of the
procedure, including hemopericardium, pericardial tamponade,
Pre Ablation
and vascular complications.386 – 388 Therefore, attention must be

Anticoagulation guidelines that pertain to cardioversion of AF
be adhered to in patients who present for an AF ablation in
paid to achieving the optimal safe level of anticoagulation through-
atrial fibrillation at the time of the procedure. In other words, if
out the process.
the patient has been in AF for 48 hours or longer or for an
unknown duration, we require three weeks of systemic
anticoagulation at a therapeutic level prior to the procedure,
6.2. Screening Transesophageal
and if this is not the case, we advise that a TEE be performed to
Echocardiography
screen for thrombus. Furthermore, each of these patients will
be anticoagulated systemically for two months post ablation.
The risk of a thromboembolic event at the time of an AF ablation

Prior to undergoing an AF ablation procedure a TEE should be
procedure varies depending upon a number of factors including:
performed in all patients with atrial fibrillation more than 48
(1) the type of AF, (2) the presence, absence, and duration of
hours in duration or of an unknown duration if adequate
AF as the presenting rhythm, and (3) the patient’s stroke risk
systemic anticoagulation has not been maintained for at least
profile including left atrial size and CHADS2 or CHA2DS2VASc
three weeks prior to the ablation procedure.
score. The recommendations of this Consensus Writing Group

Performance of a TEE in patients who are in sinus rhythm at the
time of ablation or patients with AF who are in AF but have
are summarized in Table 4. Among these recommendations,
been in AF for 48 hours or less prior to AF ablation may be
several are of particular importance. First, we recommend that
considered but is not mandatory.
the anticoagulation guidelines that pertain to cardioversion of AF

The presence of a left atrial thrombus is a contraindication to
be adhered to in patients who present in AF for an AF ablation
catheter ablation of AF.
procedure. In other words, if the patient has been in AF for 48

Performance of catheter ablation of AF on a patient who is
hours or longer or for an unknown duration, we require three
therapeutically anticoagulated with warfarin should be
weeks of systemic anticoagulation at a therapeutic level prior to
considered.
Downloaded from 
the procedure. If this is not the case, we advise that a TEE be per-
During Ablation
formed to screen for thrombus. Furthermore, following the

Heparin should be administered prior to or immediately
following transseptal puncture during AF ablation procedures
recommendations for cardioversion, we advise that patients are
and adjusted to achieve and maintain an activated clotting time
anticoagulated systemically for two months post ablation (Table 4).
by guest on July 10, 2015
(ACT) of 300 to 400 seconds.
Several studies have evaluated the incidence of LA thrombus on

Performance of AF ablation in a patient systemically anticoagulated
TEE among patients undergoing AF ablation who have been thera-
with warfarin does not alter the need for intravenous heparin to
peutically anticoagulated.389 – 391 The results of these three studies
maintain a therapeutic ACT during the procedure.
have been remarkably consistent, demonstrating that 1.6% to 2.1%

Administration of protamine following ablation to reverse
of patients will demonstrate a thrombus or “sludge” in the left
heparin should be considered.
atrial appendage. The probability of identifying a thrombus was dir-
Post Ablation
ectly related to the CHADS2 score in each of these studies. Other

In patients who are not therapeutically anticoagulated with
warfarin at the time of AF ablation, low molecular weight
variables that were identified as risk factors were left atrial size and
heparin or intravenous heparin should be used as a bridge to
persistent AF. Among patients with a CHADS2 score of zero, a
resumption of systemic anticoagulation with warfarin following
thrombus was identified in ≤0.3% of patients and .5% of patients
AF ablation.
with a CHADS2 score of two or greater.

Initiation of a direct thrombin or Factor Xa inhibitor after
There is wide variation among the Task Force Members con-
ablation may be considered as an alternative post procedure
cerning use of TEE prior to AF ablation. Approximately 50% of
anticoagulation strategy.
Task Force Members perform a TEE in all patients undergoing

Because of the increased risk of post procedure bleeding on full
dose low molecular weight heparin (1 mg/kg bid) a reduction of
AF ablation regardless of presenting rhythm and CHADS2 or
the dose to 0.5 mg/kg should be considered.
CHA2DS2VASc score. Another 20% of the writing group only per-

Systemic anticoagulation with warfarin or a direct thrombin or
forms a TEE if a patient presents in AF of unknown duration or
Factor Xa inhibitor is recommended for at least two months
more than 48 hours’ duration and has not been systemically anti-
following an AF ablation procedure.
coagulated for at least four weeks. The remaining one-third of

Decisions regarding the continuation of systemic
Task Force Members employs clinical judgment and decides on a
anticoagulation agents more than two months following
case-by-case basis whether to perform a TEE. For example, if a
ablation should be based on the patient’s risk factors for stroke
and not on the presence or type of AF.
patient presents in sinus rhythm, has a normal LA size, and a

Discontinuation of systemic anticoagulation therapy post
CHADS2 or CHA2DS2VASc score of zero, many members of
ablation is not recommended in patients who are at high risk of
the Task Force would not obtain a TEE regardless of preprocedure
stroke as estimated by currently recommended schemes
anticoagulation. But if a patient has had AF for .48 hours, a TEE
(CHADS2 or CHA2DS2VASc)3
would be obtained. Conversely, a TEE would be obtained in a

Patients in whom discontinuation of systemic anticoagulation is
patient with longstanding persistent AF with a CHADS2 score
being considered should consider undergoing continuous ECG
greater than two and a large LA even if the patient has been thera-
monitoring to screen for asymptomatic AF/AFL/ AT.
peutically anticoagulated for four weeks or longer. Although there

link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 24 link to page 70 link to page 71 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 24 552
H. Calkins et al.
is no consensus among the Task Force as to whether a TEE should
6.5. Intra Procedural Anticoagulation
be performed in the subset of patients who have received four
Optimal anticoagulation using heparin with close attention to
weeks of systemic anticoagulation, many in the group perform
maintain therapeutic dosing during the procedure is important.
TEEs in all patients undergoing AF ablation.
One recommendation of the Task Force (Table 4) is that heparin
should be administered prior to or immediately following transsep-
6.3. Systemic Anticoagulation Prior
tal puncture during AF ablation procedures and adjusted to achieve
to AF Ablation
and maintain a target ACT (activated clotting time) of 300 to 400
Many patients who are undergoing AF ablation have an elevated
seconds. This recommendation reflects the well-established obser-
CHADS
vation that thrombi can form on the transseptal sheath and/or
2 or CHA2DS2VASc score or are in persistent AF prior
to ablation and are therefore systemically anticoagulated with
electrode catheter almost immediately after crossing the septum
warfarin or with a direct thrombin or Factor Xa inhibitor.392 – 396
and
that
early
heparinization
substantially
decreases
this
There are two strategies that have been used for patients who
risk.318,381 – 384,409 – 411 More than 50% of the Task Force
have been anticoagulated with warfarin. Historically, patients
Members give heparin prior to the transseptal puncture. A
would have their warfarin discontinued, and they would be
heparin loading dose should be administered initially followed by
“bridged” with intravenous or low molecular weight heparin
a standard heparin infusion. Although no scientific data exist to
prior to and following the ablation procedure. Although widely
guide the frequency with which ACT levels be monitored, the con-
adopted throughout the world, it was recognized that this
sensus of the writing group was that an ACT level should be
approach resulted in a high incidence of bleeding complications,
checked at 10–15-minute intervals until therapeutic anticoagulation
especially at the site of vascular access.386 – 388,397 This has resulted
is achieved and then at 15 – 30-minute intervals for the duration of
in a new trend towards performing AF ablation procedures in
the procedure. The heparin dose should be adjusted to maintain
patients who are continuously therapeutically anticoagulated with
an ACT of at least 300 – 350 seconds throughout the procedure.
warfarin.388,394,398 – 403 In the event of persistent bleeding or
Approximately one-third of the Task Force uses a target ACT of
cardiac tamponade protamine is administered to reverse heparin.
350 seconds, especially in patients with spontaneous echo contrast
Fresh frozen plasma, prothrombin complex concentrates (PCC:
or significant atrial enlargement.402,407,411 It is also recommended
Downloaded from 
Factors II, VII, IX, and X), or recombinant activated factor VII
that heparinized saline be infused continuously through each trans-
(rFVIIa) can be administered for reversal of warfarin.404 This
septal sheath to further reduce the risk of thrombi.383 The risk of
strategy has proved to be safe and effective and is now adopted
systemic embolization of thrombus formed on a sheath may be
by guest on July 10, 2015
by approximately 50% of Task Force members.
reduced by withdrawing the sheath to the right atrium once a cath-
Another emerging anticoagulation strategy involves the use of a
eter is positioned in the LA. Heparin infusion can be discontinued
thrombin inhibitor (dabigatran), or Factor Xa inhibitor (rivaroxa-
once all catheters are removed from the LA, and the sheaths
ban, apixaban) for systemic anticoagulation of patients with AF.
removed from the groin when the ACT is less than 200 –250
The predictable pharmacological profile of these new agents
seconds. Alternatively, the heparin effect can be reversed with pro-
allows us to use these drugs without the need for routine
tamine.412 This approach is used by approximately 50% of Task
coagulation monitoring. Clinical experience with these new anti-
Force members. Controlled data to support either of these recom-
coagulation agents in association with an AF ablation procedure
mendations are lacking, and other practices may be as valid as the
at the present time is limited.405
specific suggestions outlined above.
6.4. Intracardiac Ultrasound and CT
6.6. Post-Procedural Anticoagulation
to Screen for Left Atrial Thrombus
The atria are often stunned after RF ablation as following direct
Intracardiac echocardiography and CT scanning are commonly
current (DC) cardioversion. Optimal anticoagulation post ablation
employed prior to or during AF ablation procedures. Several
can help prevent thrombus formation. After removal of all sheaths,
studies have investigated whether these modalities can be used
warfarin should be reinitiated within 4 – 6 h and low-molecular
to screen for left atrial thrombi, with the hope of obviating the
weight heparin (LMWH) (enoxaparin 0.5 – 1.0 mg/kg twice daily)
need for a screening TEE in high risk patients. Unfortunately,
or intravenous heparin should be used as a bridge to resumption
these studies have reported conflicting data. Whereas some
of international normalized ratio (INR) 2.0 – 3.0. Alternatively, a
studies have demonstrated that each of these modalities has
direct thrombin or Factor Xa inhibitor can be administered follow-
reduced sensitivity in the detection of left atrial thrombi as com-
ing ablation.392,393,395,396 If warfarin was not interrupted before ab-
pared with standard TEE,406,407 other studies have reported that
lation, use of LMWH can be avoided; continue warfarin maintaining
CT scanning can identify left atrial appendage thrombi with good
INR 2.0 – 3.0. Another consensus recommendation from this Task
sensitivity but moderate specificity.408 Consistent with these find-
Force (Table 4) is that systemic anticoagulation with warfarin or
ings, the members of this Task Force do not recommend that ICE
with a direct thrombin or Factor Xa inhibitor is recommended
or CT imaging be used to screen for LA thrombi in patients who
for all patients for at least two months following an AF ablation
are at high risk of stroke, and TEE is warranted. Some members of
procedure. Although a single center reported data suggesting
the Task Force advocate that ICE, while not a substitute for TEE in
that selected low-risk patients with CHADS2 scores of zero or
high risk patients, may be of value in lower risk patients for
one can safely be discharged following left atrial ablation procedure
distinguishing spontaneous echo contrast versus true thrombus.
on aspirin alone, this approach has not been adopted into

link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 69 link to page 72 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
553
widespread clinical practice.413 Other Consensus Recommenda-
without the need for intubation and general anesthesia. In a pro-
tions of this Task Force that pertain to post-procedure anticoagu-
spective study in 650 consecutive patients, the goal of keeping
lation strategies are: (1) decisions regarding the use of systemic
the patient in deep sedation while maintaining spontaneous venti-
anticoagulation more than two months following ablation should
lation and cardiovascular hemodynamic stability was accom-
be based on the patient’s risk factors for stroke and not on the
plished.416 In that study, the sedation was administered by a
presence or type of AF, (2) discontinuation of systemic anticoagu-
trained nurse under the supervision of the electrophysiologist.
lation therapy post ablation is not recommended in patients who
More recently, general anesthesia with jet ventilation has been
are at high risk of stroke as estimated by currently recommended
used at a number of centers who feel that it allows less respiratory
schemes (CHADS2 or CHA2DS2VASc), and (3) patients who are at
motion and higher catheter stability.417,418 Among Task Force
increased risk for stroke in whom discontinuation of systemic
Members, approximately 50% routinely employ general anesthesia
anticoagulation is being considered should undergo some type of
for all their AF ablation procedures. It is important to recognize
continuous ECG monitoring to screen for asymptomatic AF/AFL
that the approach to sedation and anesthesia will differ in different
and AT. In considering these Consensus Recommendations, it is
hospital settings and countries.
worth commenting that some patients who are at increased risk
of stroke are highly motivated to stop systemic anticoagulation
6.8. Esophageal Monitoring
and are willing to accept an increased risk of stroke. It is for
A rare but potentially devastating complication of AF ablation is
these patients that we recommend that some type of continuous
injury to the esophagus with the possible outcome of atrial
monitoring be performed to screen for silent AF at regular inter-
esophageal fistula or esophageal perforation leading to mediastinal
vals as long as they remain off systemic anticoagulation. This
infection, stroke, and/or death.419,420 Another complication that is
complex and controversial topic is discussed in more detail in
thought to be related to thermal injury to the peri-esophageal
Section 7.10.
vagal plexus is gastroparesis.421 More information concerning the
Less information is available concerning the optimal approaches
incidence, presentation, and management of these complications
to anticoagulation following surgical ablation of AF. Many variables
is presented in section 9.
need to be considered including whether the patient underwent
Because of the severe consequences of an atrial esophageal
Downloaded from 
ligation of their left atrial appendage as well as the patients’
fistula, it is important to attempt to avoid this complication. At
stroke risk profile. The surgical members of this Task Force recom-
the present time, a number of different approaches are being
mend that anticoagulation should be continued after surgical abla-
employed to prevent this complication. These approaches
tion of AF for several months due to the relatively high incidence
include: (1) modifying energy delivery, (2) visualizing the esophagus
by guest on July 10, 2015
of early atrial tachyarrhythmias that occur following surgical AF ab-
and using “abstinence,” (3) esophageal thermal monitoring, and (4)
lation procedures. Anticoagulation is often discontinued on a case
active protection of the esophagus. The first of these, modifying
by case basis after documentation of the absence of symptomatic
energy delivery, is the most common practice. When using open
or asymptomatic atrial arrhythmias on follow-up ECG monitoring.
irrigated RF energy in the posterior LA, it is common to decrease
A post-operative echocardiogram is commonly obtained to
power delivery to less than 25 W. However, even this lower level
rule out atrial stasis or thrombus prior to discontinuation of
of power may damage the esophagus if either the duration of ab-
anticoagulation.
lation is prolonged or the catheter – tissue contact force is signifi-
cant, such as when a deflectable sheath is being employed.
6.7. Anesthesia/Sedation During Ablation
Another strategy that has been employed is to move the ablation
Patients undergoing catheter ablation of AF are required to lie mo-
catheter every 10 to 20 seconds on the posterior wall; however,
tionless on the procedure table for several hours. Repeated stimuli
the effect of these strategies on long-term durability of electrical
from ablation are sometimes painful. For these reasons, most
PVI is not fully defined. Some operators employ light conscious
patients are treated with conscious sedation or general anesthesia.
sedation and use pain as an assay for potential esophageal injury;
The choice of approach is determined by the institutional prefer-
however, there are conflicting data on the specificity of this ap-
ence and also by assessment of the patient’s suitability for con-
proach. There also are a number of reports of using an alternative
scious sedation. General anesthesia is generally employed for
energy source such as cryoenergy when close to the esophagus in
patients at risk of airway obstruction, those with a history of
an effort to minimize injury. While there have not been any reports
sleep apnea, and also those at increased risk of pulmonary
of an atrial esophageal fistula or peri-esophageal vagal plexus injury
edema. General anesthesia may also be employed electively in
with cryoablation, one study reported the presence of esophageal
healthy patients in order to improve patient tolerance of the pro-
ulceration in a subset of patients.422 There are also data that other
cedure. Anesthesia or analgesia needs to be administered by well-
heat-based energy sources such as ultrasound energy can damage
trained and experienced individuals with monitoring of heart rate,
the esophagus.282 The second strategy is to visualize the esophagus
non-invasive or arterial line blood pressure, and oxygen satur-
and use “abstinence” either by designing the ablation lesions to
ation.414 Guidelines for assessing levels of anesthesia and training
avoid the esophagus, using lower power, and moving more
requirements for administration of intravenous sedation during
quickly when over the esophagus, or employing cryoenergy
procedures have been developed by the American Society of
when lesions over the esophagus are required. The location of
Anesthesiologists and may be found on their website.415 Deep
the esophagus can be “visualized” using a variety of approaches,
sedation has evolved as a third sedation alternative for catheter
including multidetector computerized tomography,423 topographic
ablation of AF. This strategy can achieve a painless deep sedation
tagging of the esophageal position with an electroanatomical

link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 68 link to page 64 link to page 68 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 68 link to page 73 link to page 73 link to page 68 link to page 73 link to page 73 link to page 73 554
H. Calkins et al.
mapping system,424,425 barium paste,426,427 and ICE.428,429 A third
efficacy of catheter ablation is typically delayed for at least three
strategy
involves
use
of
luminal
esophageal
temperature
months following catheter ablation unless it is required to evaluate
monitoring to identify potentially dangerous heating of the
arrhythmia symptoms during the early post ablation period. Advo-
esophagus.430 – 432 Importantly, since the esophagus is broad, the
cates of ECG monitoring during the three-month blanking period
lateral position of the temperature probe or mapping electrode
argue that documentation of AF recurrence allows them to identify
may not align with the ablation electrode, and the operator may
patients at higher risk of needing a second ablation procedure or
have a false impression of safety. Although there is general agree-
ongoing antiarrhythmic drug (AAD) therapy as early recurrence
ment among those operators who employ temperature probes
has been shown to be a strong predictor of late recurrence.440
that an increase in esophageal temperature should trigger interrup-
The two main reasons to perform arrhythmia monitoring
tion of RF energy delivery, there is no consensus as to what degree
following catheter ablation are clinical care and as part of a clinical
of temperature elevation should trigger RF termination. A final
research trial. From a purely clinical perspective, arrhythmia
strategy is to protect the esophagus with active cooling or
monitoring is useful to determine if a patient’s complaints of “pal-
displacement.433 – 435
pitations” result from recurrent AF. Several studies have demon-
Although each of these four approaches is variously adopted by
strated that complaints of “palpitations” often result from atrial
different ablation centers, each remains largely unproven due to
or ventricular premature beats and are not an accurate predictor
the rarity of an atrial esophageal fistula as a complication. Among
of recurrent AF.441,442 Arrhythmia monitoring also has been
the Task Force Members, 75% decrease RF power when ablating
shown to be of value in the asymptomatic patient. Multiple
on the posterior wall of the atrium, two-thirds employ an esopha-
studies have demonstrated that asymptomatic AF commonly
geal temperature probe, one-fourth use ICE to monitor the
occurs in patients following catheter ablation.212,441 – 448 Detection
location of the esophagus, 10% use barium paste, and 10% use
of these asymptomatic episodes of AF may impact the character-
3D image integration and import the esophagus location into the
ization of the procedure as “successful.” Arrhythmia monitoring
electroanatomic map.
is also an essential component of clinical trials aimed at assessing
the outcomes of catheter ablation procedures. There is general
agreement that arrhythmia monitoring should be incorporated in
Downloaded from 
7. FOLLOW-UP
all clinical trials designed to assess the efficacy of AF catheter ab-
lation tools and techniques. The suggested monitoring strategies
CONSIDERATIONS
and minimum standards to be used as part of clinical trials are dis-
cussed in section 9: Clinical Trial Considerations. These strategies
by guest on July 10, 2015
7.1. ECG Monitoring Pre and Post
and standards may be useful in tracking outcome of clinical care
Procedure
when assessing an institution’s performance standards related to
Arrhythmia monitoring is an important component of the initial
success and complications of AF ablation procedures. However,
evaluation of patients who are to undergo catheter ablation proce-
it is recognized that clinical endpoints for defining success may
dures for AF. Prior to undergoing a catheter ablation procedure, it
include such important secondary endpoints as elimination of
is important to confirm that a patient’s symptoms result from AF
symptomatic AF and control of AF with previously ineffective
and to determine whether a patient has paroxysmal or persistent
antiarrhythmic drugs after the AF ablation procedure.
AF. This is of importance as the ablation technique, procedure
outcome, anticoagulation strategies employed, and the need for
TEE prior to the procedure may be impacted by the accurate char-
7.2. Available Methods for Arrhythmia
acterization of the AF type and burden. An assessment of the
adequacy of heart rate control is particularly important in patients
Monitoring
with depressed left ventricular function who may demonstrate
Arrhythmia monitoring can be performed with the use of non-
evidence suggesting a reversible tachycardia induced cardiomyo-
continuous or continuous ECG monitoring tools. Choice of
pathy.436 Pre-procedure arrhythmia monitoring is also useful to
either method depends on individual need and consequence of
determine if a patient has evidence of regular supraventricular
arrhythmia detection. Basically, more intensive monitoring is asso-
tachycardia that degenerates to AF as a triggering mechanism or
ciated with a greater likelihood of detecting both symptomatic and
has a pattern of repetitive “focal firing.”239 This “focal firing”
asymptomatic AF.212,441 – 448 Identification of patients with AF and
pattern is characterized by the presence of frequent atrial prema-
assessment of AF burden with intermittent monitoring has been
ture beats (.1,000/24 hours) with frequent rapid salvos of non-
shown to depend on a patient’s actual AF burden and improves
sustained AT. Focal atrial fibrillation is characterized by localized
with an increasing frequency or duration of intermittent monitor-
triggers arising from the PVs.Either of these triggering patterns
ing.449 Conversely, the more complex and longer the method of
of AF initiation identifies a patient in whom a more limited ablation,
monitoring that is used, the lower the patient compliance.
targeted at only the triggering arrhythmia focus or PV(s) may be
Available non-continuous detection tools include scheduled or
appropriate.239,437
symptom-initiated standard ECGs, Holter (24 hours to 7 days)
ECG monitoring also plays an important role in the follow-up after
and transtelephonic recordings, patient and automatically activated
an ablation procedure. Early recurrences of AF are common during
devices, and external loop recorders. Scheduled 7-day Holter ECG
the first one to three months following a catheter ablation proced-
recordings or daily plus symptom activated event recordings are
ure.438,439 For this reason, arrhythmia monitoring to assess the
estimated to document approximately 70% of AF recurrences,

link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 29 link to page 66 link to page 70 link to page 72 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 29 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 72 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 65 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 68 link to page 68 link to page 71 link to page 71 link to page 71 link to page 73 link to page 73 link to page 74 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
555
with an estimated negative predictive value for absence of AF
Although early recurrence of AF carries an independent risk of
between 25% and 40%.449,450
treatment failure,438,439,456 – 458 its occurrence should not prompt
Continuous ECG monitoring is permanent monitoring for a long
immediate re-ablation attempts, as up to 60% of patients
period (one, two, or more years). Continuous ECG monitoring
experiencing this event within the first months post ablation
can be facilitated with the use of implantable devices. Implantable
will
not
have
any
further
arrhythmias
during
long-term
pacemakers or defibrillators with atrial leads allow the burden of
follow-up.392,438,439,456 – 459 In the study using three months of con-
AF to be assessed by tracking the number and duration of mode
tinuous automatic ECG loop recordings, 85% of the patients who
switch episodes, particularly when arrhythmia duration of ≥5
did not experience AF within the first two weeks after PVI were
minutes is used as the cut-off value.451,452 More recently a long-
complete responders at 12 months.460 In contrast, time of recur-
term subcutaneous implantable loop monitor has become available
rence within the first three months after ablation was not signifi-
to facilitate continuous AF monitoring based on R-R interval ana-
cantly associated with procedural success or failure.460 Similarly,
lysis over a time period of two years.453,454 These types of continu-
lack of early AF recurrence during the initial six-week period
ous ECG monitoring devices can be used to evaluate the results of
after ablation was found to be the only independent predictor of
AF ablation.448 Although implantable subcutaneous monitors hold
six-month freedom from AF (84% without early recurrences
promise for determination of AF burden long term, important lim-
versus 38% with early recurrences) in another study.461 Similar
itations include less than 100% specificity due to myopotentials,
to early recurrences of AF, early recurrences of AT after AF abla-
and atrial and ventricular premature beats, as well as limited
tion also were found to be associated with a higher rate of late
memory resulting in electrograms not being retrievable to verify
recurrences compared with patients without early recurrences
the correct rhythm diagnosis.
of AT (41% versus 12%).462 Two studies have investigated the
outcomes of patients who develop persistent AF or atrial flutter
7.3. Follow-up and Monitoring Guidelines
following catheter ablation of AF.462,463 These studies revealed a
for Routine Clinical Care
high rate of recurrence of AF or atrial flutter among these patients.
Freedom from AF and atrial flutter was higher when cardioversion
There is consensus among the Task Force that all patients who
was performed within 30 days of a persistent atrial arrhythmia after
undergo catheter ablation of AF, regardless of whether or not
Downloaded from 
AF ablation compared with later cardioversion.462 Administration
they are enrolled in a clinical trial, should be seen in follow-up at
of antiarrhythmic drugs in patients at discharge from hospital for
a minimum of three months following the ablation procedure,
the first months after ablation is frequently described.457,462,464
and then every six months for at least two years (Table 5). It is
The short-term use of antiarrhythmic drugs after AF ablation has
by guest on July 10, 2015
recommended that scheduled follow-ups are performed in collab-
been shown to decrease early recurrences of atrial arrhythmias
oration with the treating AF ablation facility to ensure high experi-
but with no effect on prediction or prevention of arrhythmia
ence and timely recognition of potential complications and
recurrence at six months.461
outcome results.
Most AF recurrences after PVI are associated with reconnection
ECGs should be obtained at all follow-up visits. More intense
of the PVs. However, additional mechanisms of post-ablation early
monitoring should be mainly driven by the clinical impact of AF de-
transient AF may be active such as non PV triggers. Among pos-
tection with strict monitoring being necessary (e.g. in patients with
sible causes are: (1) a transient stimulatory effect of RF secondary
thromboembolic risk factors for determining the adequate anticoa-
to the inflammatory response developing after thermal injury and/
gulation approach). Frequent ECG recording using a manually acti-
or pericarditis;465,466 (2) a transient imbalance of the autonomic
vated event recorder and counseling patients to take their pulse to
nervous system ultimately acting as an arrhythmia trigger;91,467
monitor for irregularity may serve as initial screening tools for
and (3) a delayed effect of RF ablation, as previously observed
asymptomatic AF episodes. A one- to seven-day Holter monitor
with other arrhythmic substrates,467 – 470 likely attributable to
is an effective way to identify frequent asymptomatic recurrences
growth or maturation of the ablation lesions in the days immedi-
of AF.111,325,392,455 A four-week auto-trigger event monitor,
ately after the procedure.
mobile cardiac outpatient telemetry system, or implantable sub-
cutaneous monitor may identify less frequent AF.442,448,449 Recom-
mendations for follow-up of patients enrolled in clinical trials are
7.5. Atrial Tachycardias after Atrial
discussed in section 12 of the document and summarized in
Fibrillation Ablation
Table 5.
ATs of new onset make up to 50% of all arrhythmias observed fol-
lowing ablation of AF.225,226,365,373 – 375,457,475 – 481 Although right
7.4. Early Recurrence of Atrial
atrial cavotricuspid isthmus (CTI) dependent flutters may also
Fibrillation
occur, especially in the absence of prior RA flutter ablation,
Recurrence of AF is common early following catheter ablation and
most of these tachycardias originate in the LA. Patients with a
is observed regardless of the catheter technique and technology
regular AT of new onset may complain of worsening symptoms
used.438,439,456 – 458 Compared with the immediate pre-ablation
due to a faster mean ventricular rate (frequently 2:1 ventricular re-
period, the frequency of recurrent AF during the first days post-
sponse) than during their pre-ablation AF. Rhythm control is
ablation is variable; however, it should be noted that about 15%
usually difficult with antiarrhythmic drugs.
of patients may complain of more frequent episodes than pre
The mechanisms underlying post-ablation regular left ATs of
ablation.457
new onset following AF ablation have been discussed earlier in

556
H. Calkins et al.
TABLE 5: DEFINITIONS FOR USE WHEN REPORTING OUTCOMES OF AF ABLATION AND IN CLINICAL
TRIALS OF CATHETER OR SURGICAL ABLATION OF AF
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acute Procedural Success
Acute procedural success is defined as electrical isolation of all pulmonary veins. A
minimal assessment of electrical isolation of the PVs should consist of an assessment of
entrance block. If other methods are used to assess PV isolation, including exit block
and/or the use of provocative agents such as adenosine or isoproterenol, they should
be pre-specified. Furthermore, it is recommended that the wait time used to screen
for early recurrence of PV conduction once initial electrical isolation is documented be
specified in all prospective clinical trials.
One Year Success*
One year success is defined as freedom from AF/AFL/AT off antiarrhythmic drug therapy
as assessed from the end of the 3 months blanking period to 12 months following the
ablation procedure.
Clinical/Partial Success*
Clinical/partial success is defined as a 75% or greater reduction in the number of AF
episodes, the duration of AF episodes, or the % time a patient is in AF as assessed with
a device capable of measuring AF burden in the presence or absence of previously
ineffective antiarrhythmic drug therapy.
Long Term Success*
Long term success is defined as freedom from AF/AFL/AT recurrences following the
3-month blanking period through a minimum of 36 months follow-up from the date of
the ablation procedure in the absence of Class I and III AAD therapy.
*When reporting outcomes of AF ablation, the development of atrial tachycardia or atrial flutter
should be included in the broad definition of recurrence following AF ablation. All studies
should report freedom from AF, atrial tachycardia, and atrial flutter. These endpoints can also
be reported separately. All studies should also clearly specify the type and frequency of ECG
monitoring as well as the degree of compliance with the prespecified monitoring protocol.
Downloaded from 
Recurrent AF
Recurrent AF/AFL/AT is defined as AF/AFL/AT of at least 30 seconds’ duration that is
documented by an ECG or device recording system and occurs following catheter
ablation. Recurrent AF/AFL/AT may occur within or following the post ablation
blanking period. Recurrent AF/AFL/AT that occurs within the post ablation blanking
by guest on July 10, 2015
period is not considered a failure of AF ablation.
Early Recurrence of AF
Early recurrence of AF is defined as a recurrence of atrial fibrillation within three months
of ablation. Episodes of atrial tachycardia or atrial flutter should also be classified as a
“recurrence.”
Recurrence of AF
Recurrence of AF post ablation is defined as a recurrence of atrial fibrillation more than 3
months following AF ablation. Episodes of atrial tachycardia or atrial flutter should also
be classified as a “recurrence.”
Late recurrence of AF
Late recurrence of AF is defined as a recurrence of atrial fibrillation 12 months or more
after AF ablation. Episodes of atrial tachycardia or atrial flutter should also be classified
as a “recurrence.”
Blanking Period
A blanking period of three months should be employed after ablation when reporting
efficacy outcomes. Thus, early recurrences of AF/AFL/AT within the first 3 months
should not be classified as treatment failure. If a blanking period of less than 3 months is
acceptable and if is chosen, it should be pre-specified and included in the methods
section.
Detectable AF
Detectable AF is defined as AF of at least 30 seconds’ duration when assessed with ECG
monitoring. If other monitoring systems are used, including implantable pacemakers,
implantable defibrillators, and subcutaneous ECG monitoring devices, the definition of
detectable AF needs to be pre-specified in the clinical trial based on the sensitivity and
specificity of AF detection with the particular device. We recommend that episodes of
atrial flutter and atrial tachycardia be included within the broader definition of a
detectable AF/AFL/AT episode.
Entrance Block
Entrance block is defined as the absence, or if present, the dissociation, of electrical
activity within the PV antrum. Entrance block is most commonly evaluated using a
circular multielectrode mapping catheter positioned at the PV antrum. Entrance block
also can be assessed using detailed point-by-point mapping of the PV antrum guided by
an electroanatomical mapping system. The particular method used to assess entrance
block should be specified in all clinical trials. Entrance block of the left PVs should be
assessed during distal coronary sinus or left atrial appendage pacing in order to
distinguish far-field atrial potentials from PV potentials.
Enrolled Subject
An enrolled subject is defined as a subject who has signed written informed consent to
participate in the trial in question.
Continued

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
557
TABLE 5: Continued
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exit Block
Exit block is defined as the inability to capture the atrium during pacing at multiple sites
within the PV antrum. Local capture of musculature within the pulmonary veins and/or
antrum must be documented to be present to make this assessment. Exit block is
demonstrated by a dissociated spontaneous pulmonary vein rhythm.
Non-ablative Strategies
The optimal non-ablative therapy for patients with persistent and longstanding persistent
AF who are randomized to the control arm of an AF ablation trial is a trial of a new
class 1 or 3 antiarrhythmic agent or a higher dose of a previously failed antiarrhythmic
agent.
Non-Inducibility of Atrial Fibrillation
Non-inducibility of atrial fibrillation is defined as the inability to induce atrial fibrillation
with a standardized pharmacologic or electrical stimulation protocol. The stimulation
protocol should be pre-specified in the specific clinical trial. Common stimulation
approaches include a high dose isoproterenol infusion protocol or atrial burst pacing.
Patient Populations for Inclusion in Clinical Trials
It is considered optimal for clinical trials to enroll patients with only one type of AF:
paroxysmal, persistent, or longstanding persistent. If more than one type of AF patient
is enrolled, the results of the trial should also be reported separately for each of the AF
types. It is recognized that “early persistent” AF responds to AF ablation to a similar
degree as patients with paroxysmal AF and that the response of patients with “late
persistent AF” is more similar to those with longstanding persistent AF.
CARDIOVERSION AND SURGICAL ABLATION-RELATED DEFINITIONS
Failed Electrical Cardioversion:
Failed electrical cardioversion is defined as the inability to restore sinus rhythm for 30
seconds or longer following electrical cardioversion.
Successful Electrical Cardioversion
Successful electrical cardioversion is defined as the ability to restore sinus rhythm for at
Downloaded from 
least 30 seconds following cardioversion.
Immediate AF Recurrence Post Cardioversion
Immediate AF Recurrence post cardioversion is defined as a recurrence of AF within 24
hours following cardioversion. The most common time for an immediate recurrence is
within 30 – 60 minutes post cardioversion.
by guest on July 10, 2015
Early AF Recurrence Post Cardioversion
Early AF recurrence post cardioversion is defined as a recurrence of AF within 30 days of
a successful cardioversion.
Late AF Recurrence Post Cardioversion
Late AF recurrence post cardioversion is defined as recurrence of AF more than 30 days
following a successful cardioversion.
Hybrid AF Surgical Ablation Procedure
Hybrid AF surgical ablation procedure is defined as a joint AF ablation procedure
performed by electrophysiologists and cardiac surgeons either as part of a single "joint"
procedure or performed as two pre-planned separate ablation procedures separated
by no more than six months of time.
Surgical Maze Ablation Procedure
Surgical Maze ablation procedure is defined as a surgical ablation procedure for AF which
includes at a minimum the following components: (1) line from SVC to IVC, (2) line
from IVC to the tricuspid valve, (3) isolation of the PVs, (4) isolation of the posterior
LA, (5) line from MV to the PVs, (6) management of the LA appendage.
MINIMUM AF DOCUMENTATION, ENDPOINTS, AND SUCCESS RATES IN CLINICAL TRIALS
Minimum Documentation for Paroxysmal AF
The minimum AF documentation requirement for paroxysmal AF is: (1) Physician’s note
indicating recurrent self-terminating AF; and (2) one electrocardiographically
documented AF within 6 months of the ablation procedure.
Minimum Documentation for Persistent AF
The minimum AF documentation requirement for persistent AF is: (1) Physician’s note
indicating continuous AF ≥7 days but no more than one year; and (2) two
electrocardiograms (from any forms of rhythm monitoring) showing continuous AF,
with electrocardiograms taken at least 7 days apart.
Minimum Documentation for Longstanding
The minimum AF documentation requirement for longstanding persistent AF is:
Persistent AF
physician’s note indicating at least one year of continuous AF plus a 24-hour Holter
within 90 days of the ablation procedure showing continuous AF. The performance of
a successful cardioversion (sinus rhythm .30 seconds) within 12 months of an
ablation procedure with documented early recurrence of AF within 30 days should not
alter the classification of AF as long-standing persistent.
Minimum Effectiveness Endpoint for Patients with
The minimum effectiveness endpoint is freedom from symptomatic and asymptomatic
Symptomatic and Asymptomatic AF
episodes of AF/AFL/AT recurrences at 12 months following ablation, off
antiarrhythmic drug therapy including a prespecified blanking period.
Continued

link to page 66 link to page 71 link to page 71 link to page 73 link to page 74 link to page 74 link to page 73 link to page 74 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 73 link to page 74 link to page 73 link to page 66 link to page 66 link to page 64 link to page 74 link to page 74 link to page 69 link to page 29 558
H. Calkins et al.
TABLE 5: Continued
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Minimum Chronic Acceptable Success Rate:
If a minimum chronic success rate is selected as an objective effectiveness endpoint for a
Paroxysmal AF at 12-month follow-up
clinical trial, we recommend that the minimum chronic acceptable success rate for
paroxysmal AF at 12-month follow-up is 50%.
Minimum Chronic Acceptable Success Rate:
If a minimum chronic success rate is selected as an objective effectiveness endpoint for a
Persistent AF at 12-month follow-up
clinical trial, we recommend that the minimum chronic acceptable success rate for
persistent AF at 12-month follow-up is 40%.
Minimum Chronic Acceptable Success Rate:
If a minimum chronic success rate is selected as an objective effectiveness endpoint for a
Longstanding Persistent AF at 12-month follow-up
clinical trial, we recommend that the minimum chronic acceptable success rate for
longstanding persistent AF at 12-month follow-up is 30%.
Minimum Follow-up Screening for Paroxysmal AF
For paroxysmal AF, the minimum follow-up screening should include: (1) 12-lead ECG at
Recurrence
each follow-up visit; (2) 24-hour Holter at the end of the follow-up period (e.g. 12
months); and (3) event recording regularly and at the time of symptoms with an event
monitor from the end of the 3-month blanking period to the end of follow-up (e.g. 12
months).
Minimum Follow-up Screening for Persistent or
For persistent and longstanding persistent AF, the minimum follow-up screening should
Longstanding AF Recurrence
include: (1) 12-lead ECG at each follow-up visit; (2) 24-hour Holter every 6 months;
and (3) symptom-driven event monitoring.
this document. Detailed activation and entrainment mapping of the
Approximately two-thirds of Task Force members routinely pre-
tachycardia during a second procedure result in effective ablation
scribe either proton pump inhibitors or H2 blockers for one to
Downloaded from 
of AT in approximately 90% of patients.123,365,377,472,482,483
four weeks following ablation. It is important to note however,
that this practice is based on the observation that esophageal
ulcerations may be observed on endoscopy following AF ablation
7.6. Antiarrhythmic and Other Drug
(see section 9.4). There are no data available to demonstrate
by guest on July 10, 2015
Therapy Post Ablation
that this approach reduces the incidence of development of an
Suppressive antiarrhythmic drugs are commonly employed during
atrial esophageal fistula.
the first one to three months after ablation.457,484 The mechanism
Attention to control of HTN and addressing other AF risk
of AF in this setting may be different from that of the patient’s clin-
factors such as sleep apnea and obesity remains an integral
ical arrhythmia and may resolve completely upon resolution of the
part of AF management after the ablation procedure.The
transient factors promoting early AF recurrences. Accordingly,
impact of angiotensin-converting enzyme-inhibitors and angioten-
some operators choose to treat all patients with suppressive anti-
sin receptor blockers on long-term outcome of AF ablation was
arrhythmic agents for the first one to three months following
investigated in a prospective registry of consecutive patients
ablation.457,462,464 The impact of empirical antiarrhythmic drug
undergoing catheter ablation of paroxysmal or persistent AF.486
therapy for six weeks after AF ablation on the occurrence of AF
In that study, however, modulation of the renin-angiotensin-
was investigated in a randomized study.461,485 The drugs employed
aldosterone system did not appear to affect maintenance of
for this purpose vary, but most commonly are the drugs that have
sinus rhythm after catheter ablation of AF.486 Thus, the hypoth-
been used unsuccessfully prior to ablation and include flecainide,
esis that so-called medical upstream therapy may positively influ-
propafenone, sotalol, dofetilide, dronedarone, or amiodarone.
ence the reverse atrial remodeling after catheter ablation of AF
The short-term use of antiarrhythmic drugs after AF ablation
remains unproven. Of note, the role of statins post AF ablation
decreased early recurrences of atrial arrhythmias but had no
has not been established.
effect on prediction or prevention of arrhythmia recurrence at
6 months.461
7.7. Repeat Atrial Fibrillation Ablation
Since an inflammatory process after AF ablation may be one spe-
cific cause leading to early recurrences, the efficacy of corticoster-
Procedures
oids for preventing early post-ablation atrial arrhythmias was
Recurrences of AF (or AT) after index AF ablation procedures
investigated in a randomized study.132 In the corticosteroid
leads to repeat ablation in 20% to 40% of patients.251 Since early
group, intravenous hydrocortisone was given on the day of the
recurrences of AF and/or the development of AT are common
procedure, and oral prednisolone was administered for three
during the first two to three months after AF ablation and may
days after ablation. In that study, the prevalence of immediate AF
resolve spontaneously, there is a consensus that repeat ablation
recurrences (less than or equal to three days after PVI) was signifi-
procedures should be deferred for at least three months following
cantly lower in the corticosteroid group compared to the placebo
the initial procedure (Table 5). It is also recognized, however, that
group (7% versus 31%).132 Less than 10% of Task Force members
some patients will develop highly symptomatic atrial arrhythmias
routinely administer steroids during or following AF ablation.
that cannot be controlled with antiarrhythmic therapy or slowed

link to page 66 link to page 68 link to page 74 link to page 74 link to page 68 link to page 74 link to page 74 link to page 65 link to page 65 link to page 73 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 74 link to page 74 link to page 65 link to page 66 link to page 74 link to page 65 link to page 74 link to page 65 link to page 65 link to page 74 link to page 65 link to page 64 link to page 24 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 74 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
559
with rate controlling medications and are best managed with a re-
high risk for stroke as estimated by currently recommended
ablation procedure within the first three months post AF ablation.
schemes (CHADS2 or CHA2DS2VASc),and especially in those
Most studies have reported that patients who fail an initial
who are 75 years of age or older or have had a prior stroke or
attempt at ablation and undergo a repeat ablation procedure dem-
TIA (Table 4). This recommendation is based on the following
onstrate resumption of conduction to (and from) the previously
observations: (1) recurrences of AF are common both early and
isolated PVs rather than new arrhythmogenic foci from non-
late following AF ablation, (2) asymptomatic AF is common follow-
targeted PVs or outside of the PVs.125,211,487 – 489 Because of this,
ing AF ablation, (3) AF ablation destroys a portion of the atria and
the first step when performing a second AF ablation procedure
the impact of this on stroke risk is uncertain, (4) there have been
is to check each PV for reconduction of electrical activity. If recon-
no large randomized prospective trials that have assessed the
duction is found to be extensive, which is often the case, the
safety of stopping anticoagulation in this patient population, and
primary goal should be reisolation of the PVs. If, on the other
(5) the use of direct thrombin inhibitors or Factor Xa inhibitors
hand, there is little evidence of PV reconduction, greater attention
such as dabigatran, rivaroxaban, and apixaban is more convenient
should be paid to searching for non-PV foci as well as greater use
than warfarin.392,393,395,396,498 Also relevant to this issue is a
of substrate modification techniques. High dose isoproterenol infu-
recent sub-analysis of data from the subgroup of 40 patients
sions have been shown to be helpful in the provocation of PV and
(1.6%) in the TRENDS study who experienced a stroke or system-
non-PV triggers.211,487,488
ic emboli.499 Among these 40 patients, all of whom had a dual
chamber pacemaker to allow for AF detection, 29 (73%) had a
7.8. Autonomic Alterations
zero AF burden within 30 days prior to the stroke or embolic
Mild changes in autonomic modulation of the sinus node have been
event. These data have important implications for the post AF ab-
described following ostial PVI as well as circumferential PV abla-
lation population as they remind us that the mechanisms of stroke
tion.91,92,467,487,490,491 These changes, including a slightly higher
are not limited to cardioembolism due to AF. The subset of Task
resting sinus rate, a decrease in heart rate variability, and decreases
Force Members who support the discontinuation of systemic anti-
in deceleration capacity and acceleration capacity, often resolve
coagulation make the argument that: (1) continuing anticoagulation
within a month following ostial PVI, but may be present at one
exposes patients to the risks for hemorrhage and the unfavorable
Downloaded from 
year following circumferential PVI.
effects of anticoagulation on long-term quality of life,500 and (2)
The mild changes in autonomic regulation generally have not
there are several published studies that have reported a low risk
been associated with inappropriate sinus tachycardia or other
of stroke in patients who discontinue systemic anticoagulation
symptoms.
several months or more following AF ablation.114 – 117 These
by guest on July 10, 2015
studies are presented in more detail below. It is important to
7.9. Very Late Recurrence (More than
recognize that the above discussion has focused on patients at
One Year) after Atrial Fibrillation
high risk of stroke (i.e. CHADS2 score ≥2). There is far greater
Ablation
flexibility as to how anticoagulation is managed in patients at a
low or moderate risk of stroke as current guidelines do not
Recently, a number of groups have reported the incidence of
mandate systemic anticoagulation. A final comment worth men-
late AF recurrence occurring between one and five years of
tioning is that patient preference plays a large role in this decision.
follow-up.72,73,126,492 – 497 After a single procedure, this late inci-
It is our belief that patients should be made aware of the available
dence has been reported between 11% and 29%. After repeat pro-
data and Consensus Recommendation and then should be encour-
cedures, late recurrence has occurred in between 7% and 24%.
aged to consider the risks and benefits of continuing versus stop-
Variations in reported incidence of late recurrence may be
ping systemic anticoagulation. Some patients who are at increased
related to the extent of ECG monitoring, and earlier recurrence
risk of stroke are highly motivated to stop systemic anticoagulation
may be missed in selected patients with no or minimal symptoms.
and are willing to accept an increased risk of stroke. For these
The most consistent predictor of late recurrence is persistent
patients we recommend that some type of continuous monitoring
AF.73,126,497 Other predictors have included age, left atrial size, dia-
be performed to screen for silent AF at regular intervals as long as
betes, valvular heart disease, and non-ischemic dilated cardiomyop-
they remain off systemic anticoagulation. In the remainder of this
athy.73,497 In patients undergoing repeat ablation procedures for
section, we will briefly review the available data.
late recurrence, the vast majority have demonstrated PV reconnec-
There are no randomized studies addressing this issue, but five
tion.72,73,497 However, non-PV foci and gaps in prior ablation lines
observational reports have been published.114 – 117,501 The first
may also play a role. These latter mechanisms may be responsible
study to examine this question analyzed late thromboembolic
for a higher percentage of recurrences beyond the second
events in 755 patients who were followed for 25 + 8 months
procedure.73
post AF ablation. Late thromboembolic events were noted in
two of 755 patients (0.3%), and interestingly, both of these patients
7.10. Anticoagulation Considerations
were anticoagulated. This report included 180 patients who had
Two or More Months Post Ablation
greater than or equal to one risk factor for stroke, remained in
Whether or not to continue oral anticoagulation two or more
sinus rhythm, and in whom anticoagulant therapy was stopped a
months post AF is an important, and as yet unanswered, question.
median of 5 months post ablation. Although no thromboembolic
It is the consensus of this Task Force Writing Group that systemic
events occurred in this subset of patients, their precise duration
anticoagulation should be continued indefinitely in patients with a
of follow-up after discontinuation of anticoagulation is not included

link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 74 link to page 74 link to page 66 link to page 66 link to page 69 link to page 69 link to page 74 link to page 74 link to page 72 link to page 74 link to page 64 560
H. Calkins et al.
in the report. Another single-center report115 described outcomes
multicenter clinical trials, and (4) physician surveys. Among these
in 635 patients with one or more risk factors for stroke during a
sources of outcome data, it is recognized that data derived from
mean follow-up of 836 + 605 days after an AF procedure. Anti-
large prospective randomized clinical trials are the most reliable as-
coagulation was discontinued in 434 of 517 patients who remained
sessment of outcomes: the outcomes that can be anticipated when
in sinus rhythm, and aspirin and/or clopidogrel was prescribed.
a procedure is performed in clinical practice. There have been at
There were three ischemic strokes and two TIAs in the anticoagu-
least eight prospective randomized clinical trials that have investi-
lation discontinuation group. The estimated five-year stroke rate in
gated the outcomes of AF ablation.111 – 113,246,279,502 – 505 In most
this group was 3%. A recent observational study117 from five large
of these trials, AF ablation was randomized against pharmacologic
AF ablation centers included data from 3,344 patients who under-
therapy. In addition, there have been a large number of non-
went AF ablation. Oral anticoagulant therapy was typically discon-
randomized single-center and multicenter clinical trials, a number
tinued regardless of the CHADS2 score if patients did not manifest
of meta-analyses of the data derived in these trials, and two inter-
one of the following: (1) any recurrence of atrial tachyarrhythmias,
national surveys of the outcomes of AF ablation. In this section of
(2) severe PV stenosis, or (3) severe left atrial mechanical dysfunc-
the document, we will provide an up-to-date review and summary
tion. After discontinuation of anticoagulation, patients were
of this body of data. Particular attention will be focused on identi-
treated with aspirin. If AF recurred, anticoagulation was restarted
fying those areas in the field of AF ablation where the safety and
in those with a CHADS2 score of one or more. There were 347
efficacy of the procedure has been well established as well as iden-
that had a CHADS2 score of greater than two. Among these
tifying those areas where there is less information and a need for
347 patients, no thromboembolic events occurred. Another
further investigation.
recent report examined the anticoagulation status and thrombo-
Rather than provide individual citations for each of the extreme-
embolic risk of 508 patients ≥65 years of age with 508 younger
ly large numbers of non-randomized studies that have been per-
patients following AF ablation.114 A periprocedure CVA occurred
formed, we have elected to cite several meta-analyses that
in 0.8% and 1% of patients ≥65 and ,65 years of age, respectively.
summarize these data and provide comprehensive reference lists.
Among patients .65 years of age, anticoagulation was stopped in
We will also summarize in greater detail the results of the eight
56% of those with a CHADS2 score ≥1. Among the entire study
randomized clinical trials that have been performed. And finally,
Downloaded from 
population 180 patients had a CHADS2 score of two or greater.
we will review the results of the two International Physician
The precise proportion of this patient population in whom antic-
Surveys that have been published.386,506
oagulation was stopped, as well as the number of CVAs in this
When considering the published literature on catheter ablation
group, is not provided in the manuscript. During a mean follow-up
of AF, it is important to recognize that until the writing of the
by guest on July 10, 2015
of 3 + 2 years, a late CVA occurred in 3% of patients ≥65 years of
initial Consensus Report in 2007, there had been no standardiza-
age and 1% of patients ,65 years of age. Among patients .65
tion in the design of clinical trials of AF ablation.There are many
years of age, age .75 years was the only independent risk factor
important aspects of an AF ablation trial that can impact the
for CVA (O.R. 4.9) regardless of rhythm, anticoagulation status,
results. Among the most important is the patient population. It
or the CHADS2 score. The authors conclude that these data
is now well recognized that the outcomes of AF ablation differ
suggest that the risk of CVAs in older patients results from
considerably depending on whether patients have paroxysmal,
mechanisms other than recurrent AF or anticoagulation status.
persistent, or longstanding persistent AF. Similarly, variables
The most recent report examined predictors of thromboembolic
such as age, concomitant cardiac disease, obesity, the presence
events in 565 patients following AF ablation.501 The only independ-
of sleep apnea, and LA size impact outcome. Other important
ent predictors of thromboembolic events were recurrence of AF
considerations are the duration of the blanking period, the fre-
despite multiple ablations and the CHADS2 or CHA2DS2-VASc
quency and intensity of arrhythmia monitoring, whether patients
score. The event rate rose with increasing CHADS2 and CHA2-
with atrial flutter or AT during follow-up are classified as
DS2-VASc scores. The overall ability of the two scores to differen-
successes or failures, the use of antiarrhythmic drugs, and the
tiate between patients who did and did not have an adverse event
frequency and timing of repeat ablation procedures. Whereas
was not significantly different. However, the CHA2DS2-VASc score
some studies have defined success as freedom from symptomatic
was able to further subdivide patients categorized as low risk by
AF during follow-up, other studies have defined success as
the CHADS2 score.501
freedom from symptomatic and asymptomatic episodes of
AF. A third definition of success employed by other studies is
“AF control” defined as a greater than 90% reduction of AF
8. OUTCOMES AND EFFICACY
burden. And a fourth definition of success is the proportion of
OF CATHETER ABLATION
patients free of AF in a given period of time or on an ECG or
Holter monitor administered a certain period of time following
OF ATRIAL FIBRILLATION
the ablation procedure. Each of these definitions can be further
modified based on whether patients who remain on antiarrhyth-
8.1. Overview
mic drugs at follow-up are classified as having had a successful
The efficacy of any type of ablation procedure can be determined
ablation procedure, a partially successful ablation procedure, or
from a variety of sources including: (1) single-center randomized or
a failed ablation procedure. As noted previously in this document,
nonrandomized clinical trials, (2) multicenter randomized or non-
the likelihood of detection of AF is directly dependent on the
randomized clinical trials, (3) meta-analyses of single and
duration and intensity of arrhythmia monitoring during follow-up.

link to page 64 link to page 29 link to page 66 link to page 66 link to page 69 link to page 69 link to page 74 link to page 74 link to page 69 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 69 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 73 link to page 74 link to page 74 link to page 72 link to page 74 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
561
One of the goals of the first Consensus Document was to
of AF and antiarrhythmic drug therapy.512 The results of 63 RF
address some of these issues by recommending a standard defin-
ablation studies were included in these analyses. The single proced-
ition of success and minimal follow-up duration.A number of
ure success rate of ablation off antiarrhythmic therapy was 57%
other recommendations were made in an attempt to standardize
(95% CI 50% – 64%), the multiple procedure success rate off AAD
this field. As a whole these recommendations have largely taken
was 71% (95% CI 65% – 77%), and the multiple procedure success
hold, and an increasing number of studies of AF ablation have
rate on antiarrhythmic, or with unknown antiarrhythmic drug
defined success according to these recommendations for report-
usage, was 77% (95% CI 73% – 81%). In comparison, the success
ing outcomes. In this revised document we have moved further in
rate for antiarrhythmic therapy was 52% (95% CI 47 – 57%).
providing recommendations for following and monitoring in
Three recent meta-analyses have been performed that have
clinical trials (see Table 5).
examined the outcomes of catheter ablation of persistent and
longstanding persistent AF. One of these focused on the outcomes
8.2. Published Literature Review:
of catheter ablation of longstanding persistent AF.471 This analysis
Randomized Clinical Trials
concluded that, with the exception of PVI alone (21% success) and
CFAE ablation alone (37% success), all contemporary substrate ab-
As of the time of preparation of this document there have been at
lation techniques (including antral isolation alone, atrial isolation
least eight prospective randomized clinical trials that compared and
with lines, and antral isolation with CFAEs) for persistent/long-
examined the outcomes of AF ablation with antiarrhythmic drug
standing persistent AF provide comparable clinical results (mean
therapy or with rate control agents alone.111 – 113,246,279,502 – 505
success 47%). Three other meta-analyses examined the value of
The efficacy of AF ablation in these trials was 86%, 87%, 74%,
ablation of CFAEs.513 – 515 These analyses revealed that ablation
76%, 66%, 89%, 79%, and 66%, respectively. Most of these trials
of complex fractionated EGMs increased the single procedure
reported 12-month follow-up. In each trial, catheter ablation was
success of ablation of nonparoxysmal AF but increased the fluor-
more effective than antiarrhythmic drug therapy or rate control
oscopy duration and also the duration of RF energy application.
agents, with a reported efficacy of 22%, 37%, 58%, 17%, 9%,
No incremental benefit was seen for CFAE ablation in patients
23%, 40%, and 16%, respectively. Among these eight studies, two
with paroxysmal AF over and above PVI alone.
have been performed under the auspices of the Food and Drug
Downloaded from 
Administration (FDA) as part of an Investigational Device Exemp-
tion (IDE) approval process.279,505 The first randomized 167
8.4. Published Literature Review: Survey
patients with paroxysmal AF to ablation or pharmacologic
Results
by guest on July 10, 2015
therapy with an antiarrhythmic or rate control medication.505 At
A worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of cath-
12 months of follow-up, catheter ablation resulted in 66% efficacy
eter ablation of AF was published in 2005.386 This survey was
as compared with 16% efficacy for antiarrhythmic drug therapy.505
based on a detailed questionnaire that was completed by more
This study also revealed that catheter ablation reduced symptoms
than 180 centers located throughout the world. At the time the
and improved quality of life.507 The second study was a prospective
study was completed in 2002, the median number of AF ablation
randomized trial of cryoballoon ablation. Although not published in
procedures that had been performed at these centers was 38.
final form, the results of this study revealed findings consistent with
The outcomes of nearly 9,000 AF ablation procedures were
catheter ablation of AF being superior to antiarrhythmic drug
reported by these centers. More than one ablation procedure
therapy.279 In considering the results of these clinical trials, it is im-
was performed in 27% of patients. The success rate, defined as
portant to recognize that the trials enrolled predominantly
freedom from symptomatic AF in the absence of antiarrhythmic
middle-aged white men with paroxysmal AF and few co-
therapy, was 52%. An additional 24% of patients were free of
morbidities. Furthermore, these trials predominantly enrolled
symptomatic AF in the presence of a previously ineffective anti-
patients who had previously failed at least one antiarrhythmic
arrhythmic drug. The incidence of major complications was 6%.
medication.
In a more recent worldwide survey monitoring the outcome and
safety features of AF ablation performed between the years 2003
8.3. Published Literature Review:
to 2006,506 85 participating centers proved to perform more effi-
Nonrandomized Clinical Trials
ciently than in the previous years. During a follow-up of 10 + 8
During the past several years a large number of meta-analyses have
months, 192 procedures per center were reported with a 70%
been performed in the hope of better defining the efficacy of AF
efficacy rate free of antiarrhythmic drugs, and an additional 10%
ablation. One of the most recent meta-analyses examined the
efficacy rate in the presence of previously ineffective antiarrhyth-
results of the randomized clinical trials cited above.508 Overall,
mic drugs. A second procedure was required in every third
the success rate was 77.8% in the ablation arm as compared
patient in order to obtain these figures. Ablation of paroxysmal
with 23.3% in the control group. Catheter ablation decreased
AF was associated with a 35% and 66% larger probability of
the recurrence of AF by 71% (relative risk 0.29). Several other
success as compared to ablation of persistent and longstanding
similar meta-analyses of randomized clinical trials confirmed
persistent AF, respectively. These results were obtained with
these findings.503,509 – 511
about 50% of all procedures performed using a Carto-guided tech-
Other meta-analyses have examined the results of both
nique and about 25% using a Lasso-guided mapping/ablation tech-
randomized and non-randomized clinical trials. One of these
nique. Despite a larger prevalence of centers reporting catheter
meta-analyses examined the safety and efficacy of catheter ablation
ablation of persistent and longstanding persistent AF, the overall

link to page 74 link to page 64 link to page 64 link to page 64 link to page 65 link to page 66 link to page 68 link to page 69 link to page 74 link to page 74 link to page 68 link to page 73 link to page 66 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 74 link to page 74 562
H. Calkins et al.
complication rate was 4.5%. There were 25 procedure-related
8.5.2. Outcomes of AF Ablation in Elderly Patients
deaths (0.15%), 37 strokes (0.23%), 115 transient ischemic
One recent study compared the safety and efficacy of the catheter
attacks (0.71%), and 213 episodes of tamponade (1.31%).
ablation in three groups of patients: patients under the age of 65,
between the ages of 65 and 74, and over the age of 75 over a
8.5. Outcomes of AF Ablation in Patient
27-month follow-up period.127 No differences in the complication
rate were observed between the three groups. However, patients
Populations Not Well Represented
over the age of 75 were more likely to demonstrate a partial re-
in Clinical Trials
sponse to ablation and require AAD therapy. Another large case
It is notable that most AF ablation procedures have been per-
series reported a 73% success rate and a 1% complication rate
formed in white male patients less than 70 years of age.516 It there-
among 174 patients over 75 years of age who underwent AF abla-
fore remains uncertain what the safety and efficacy of AF ablation is
tion.518 Although the results of these studies are encouraging, it is
for other populations of patients, especially patients with persistent
clear that more research is needed. The CABANA trial is expected
and longstanding persistent AF, elderly patients, and patients with
to be very valuable in this regard.
heart failure. In this section of the document, we will review
some of these data.
8.5.3. Outcomes of AF Ablation in Patients with
Congestive Heart Failure and the Impact of Ablation
8.5.1. Outcomes of Catheter Ablation of Persistent
on Left Ventricular Function
and Longstanding Persistent AF
A number of clinical trials have examined the role of catheter
The quality and quantity of data concerning the outcomes of AF ab-
ablation of AF in patients with heart failure. The initial study to
lation in patients with non-paroxysmal AF, including both persistent
address this important topic was published in 2004.519 This study
and longstanding persistent AF (.12 months of continuous AF), is
examined the role of catheter ablation in 58 patients with heart
considerably less than for patients with paroxysmal AF, as described
failure with an EF of less than 45% and 58 controls. During a
above. In fact, there have been no prospective multicenter rando-
mean follow-up of 12 + 7 months, 78% of patients with heart
mized clinical trials of ablation versus antiarrhythmic drug therapy
failure and 84% of controls remained in sinus rhythm. Of particular
Downloaded from 
that have precisely defined the outcomes of AF ablation in this
note is that the EF improved by 21 + 13%. Improvements also
patient population. The notable absence of a consistent body of evi-
were seen in exercise capacity and quality of life. Another study
dence reflects the heterogeneity of the patient population and ab-
is the Pulmonary Vein Antrum Isolation versus AV Node Ablation
lation strategies that are encompassed under the umbrella
with Bi-Ventricular Pacing for Treatment of AF in Patients with
by guest on July 10, 2015
“nonparoxysmal AF.” It is now increasingly well recognized that
Congestive Heart Failure (PABA-CHF) study that compared the ef-
the duration of continuous AF is an important predictor of the ef-
ficacy of AF ablation with AV node ablation and pacemaker im-
ficacy of AF ablation. Patients with continuous AF of 12 months or
plantation.520
The
primary
endpoint
of
this
prospective,
less duration are very different from patients who have been in con-
multi-center clinical trial was a composite of EF, distance on a
tinuous AF for years. Whereas a consensus has been reached on
6-minute
walk,
and
Minnesota
Living
with
Heart
Failure
the approach to ablation of patients with paroxysmal AF,
(MLWHF) questionnaire score after a six-month follow-up. This
no
consensus
exists
for
patients
with
non-paroxysmal
study demonstrated an overall superiority of PVI to atrioventricu-
AF.1,3,4,82,115,231,245,517 This currently is an area of debate at most
lar (AV) node ablation given by a lower score on the PABA-CHF
AF meeting and conferences. Whereas many electrophysiologists
questionnaire (60 vs. 82), longer walking distance (340 m vs.
(EPs) prefer to perform circumferential PV isolation as the initial
297 m), and higher EF (35% vs. 28%). A third case-controlled
procedure in all AF patients,517 there are other EPs who feel strong-
series reported that the efficacy of AF ablation was similar in
ly about creating linear ablation lesions and also targeted ablation of
patients with and without LV systolic dysfunction and also
areas of the atrium demonstrating a high degree of CFAEs. And, a
reported an improvement in EF at 6 months follow-up.521 And a
final group of EPs advocate for a stepwise approach to AF ablation
recent meta-analysis reported that the single procedure efficacy
whereby the procedure is continued until AF terminates.231 A
of AF ablation was lower in patients with systolic dysfunction,
meta-analysis of studies mentioned above that have reported the
but with repeat procedures, a similar success rate could be
outcomes of catheter ablation of persistent and longstanding per-
achieved among patients with and without systolic dysfunction.522
sistent AF concluded that the single procedure success rates of
Taken as a whole, the results of these studies suggest that catheter
each of these strategies is similar, provided that circumferential
ablation of AF is reasonable in highly selected patients with heart
PV ablation is performed with an endpoint of electrical isolation
failure. However more research with larger multicenter clinical
of the PVs.471 Several other meta-analyses cited above revealed
trials is clearly needed.
that the ablation of CFAEs resulted in increased single procedure
efficacy for ablation on nonparoxysmal AF. It is clear that this is
8.6. Outcomes of Cryoballoon Ablation
an area where more research is needed to better define the
Over the past five years a large numbers of studies have been pub-
optimal ablation approach and also the anticipated success rate in
lished describing the technique and outcomes of catheter ablation
particular patient populations. In this regard it is important to rec-
of AF using the cryoballoon ablation system. These data include a
ognize that AF recurrence rates depend on concomitant cardiovas-
large number of single-center experiences, several small multicen-
cular diseases as well as on type of AF, and therefore should be
ter experiences, one meta-analysis, and one prospective rando-
balanced against the patient profile for a particular trial.
mized clinical trial of cryoballoon ablation versus antiarrhythmic

link to page 69 link to page 75 link to page 75 link to page 69 link to page 74 link to page 65 link to page 65 link to page 66 link to page 66 link to page 66 link to page 74 link to page 65 link to page 75 link to page 75 link to page 74 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
563
drug therapy. As with RF ablation, we have elected not to review
published five years ago and described the long-term outcomes
each of these trials individually but to summarize the results of the
of a series of 264 patients who were AF free and off antiarrhyth-
meta-analysis and review in more detail the results of the
mic drug therapy at the 12-month point following an initial abla-
prospective randomized clinical trial. Several other highly relevant
tion procedure.496 During a mean follow-up of 28 + 12 months,
articles will also be reviewed briefly.
AF recurred in 23 patients (8.7%). The actuarial recurrence rate
A recently published meta-analysis has analyzed the data from
of AF at five years was 25.5%. AF recurrence was more likely
23 studies that have reported the outcomes of cryoballoon abla-
in patients with HTN and hyperlipidemia with a recurrence rate
tion.278 Among these studies, 20 reported the outcomes of
of 75% if both of these risk factors were present. Similar
patients with paroxysmal AF, one reported the outcomes of per-
findings have been reported in each of the subsequent
sistent AF, and two reported outcomes for ablation of both per-
trials.72,73,119,124,126,495 One recent study reported that 29% of
sistent
and
paroxysmal
AF.
Overall,
1,221
patients
had
patients who underwent AF ablation at their center were AF
cryoballoon ablation for paroxysmal AF and 87 for persistent AF.
free at five years following a single ablation procedure.73 It is
The average patient age was 57.5 + 1.9 years, and 73.6% were
now recognized that when a patient is brought back to the EP
men. The average LA dimension was 44.4 + 4.8 mm. The
lab with recurrent AF, recurrence of PV conduction in one or
average procedure time was 206 + 72 minutes with an average
more veins is almost universally observed. This finding highlights
fluoroscopy time of 46 + 13 minutes. A 28-mm cryoballoon cath-
the difficulty with which permanent PVI can be achieved with
eter was used in 80% of patients. Centers with extensive experi-
current ablation technologies. In considering the results of the
ence reported a progressive decrease in procedure time,
large number of studies which have reported long-term outcomes
fluoroscopy time, cryo applications, and need for focal ablation
of AF ablation, it is important to recognize that in these studies
touch up. Acute procedural success was achieved in 92% of
follow-up was often incomplete and that standardized monitoring
patients. One study reported that 2.8% of veins had reconduction
protocols and endpoints were generally not employed.
within a 60-minute post ablation observation period. Five studies
reported 12-month outcomes with 73% of patients free of recur-
8.8. Summary of the Efficacy of Catheter
rent AF. Three studies compared the efficacy of cryoballoon abla-
Ablation of Atrial Fibrillation
Downloaded from 
tion and RF ablation in a nonrandomized fashion and reported no
The results of the studies and surveys reviewed above provide sub-
difference in efficacy.523 – 525 The only prospective randomized clin-
stantial evidence of the efficacy of catheter ablation for treatment
ical trial of cryoballoon ablation is the STOP-AF trial that enrolled
of patients with AF. However, it is also important to recognize that
245 patients, with 163 randomized to cryoballoon treatment and
by guest on July 10, 2015
most studies have enrolled patients with predominantly paroxys-
82 patients randomized to pharmacologic therapy.279 There was
mal AF who are otherwise free of significant comorbidities.
a 69.9% success rate in the elimination of AF in these cryo
Although data are emerging to demonstrate the safety and effect-
treated patients, which was significantly better than 7.3% seen in
iveness of AF ablation in other patient populations, especially the
the drug-treated group. 19% of patients required a repeat proced-
very elderly, those with longstanding persistent AF, and patients
ure, and 12% of patients remained on a membrane-active antiar-
with reduced systolic function and heart failure, these remain
rhythmic drug therapy.
areas in need of further investigation. We are hopeful that the
The meta-analysis also reported data from 22 studies that
recommendations made for clinical study design in this document
reported adverse events among 1,308 patients undergoing cryo-
will be utilized by future investigators designing clinical trials to
balloon ablation. The most common complication was phrenic
further define the efficacy and safety of catheter ablation of AF
nerve paralysis with an incidence of 4.7%. Most patients recov-
in a variety of patient populations.
ered with 0.37% experiencing phrenic nerve paralysis 12
months post ablation. The incidence of other complications
8.9. Impact of Catheter Ablation
were less frequent, including an incidence of vascular complica-
tions, cardiac tamponade/effusion, thromboembolic complica-
of Atrial Fibrillation on Quality of Life
tions, significant PV stenosis, and atrial esophageal fistula of
As symptomatic improvement is a primary objective in the treat-
1.8%, 1.5%, 0.6%, 0.2%, and 0%, respectively. Although no cases
ment of patients with AF, formal assessment of quality of life has
of atrial esophageal fistula were reported, three small studies
played an increasingly important role in the evaluation of ablation
have examined the esophagus following cryoballoon ablation
outcomes.526,527,500 These measures may provide a more global
with one reporting a 17% incidence of ulceration and two
reflection of symptom change, symptomatic arrhythmia burden,
other studies reporting no esophageal ulceration.
and the difference between actual and desired health and function
than more focused endpoints of rhythm status at specific points in
time. Generic tools such as the SF-36 health survey,528 applicable
8.7. Long-Term Efficacy of Catheter
to a broad range of disease states and health conditions, and the
Ablation of Atrial Fibrillation
Symptom Checklist,529 developed to assess symptom burden in
During the past five years, a large number of studies have been
patients with arrhythmias, have been most widely employed.
published that have examined the important issue of the long-
Patients with AF, as reflected by standardized SF-36 scores, have
term efficacy of AF ablation. Prior to this time, most clinical
substantially impaired QOL, below population norms, and compar-
studies presented data from short-term follow-up, often less
able to patients with coronary artery disease and congestive heart
than 12 months in duration. The first of these studies was
failure.526,527,530 A number of single-center nonrandomized

link to page 74 link to page 75 link to page 74 link to page 75 link to page 66 link to page 66 link to page 74 link to page 66 link to page 74 link to page 69 link to page 74 link to page 75 link to page 75 link to page 74 link to page 75 link to page 64 link to page 65 link to page 75 link to page 75 link to page 68 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 66 link to page 71 link to page 73 link to page 75 link to page 75 link to page 66 link to page 75 564
H. Calkins et al.
observational studies of AF ablation outcomes have demonstrated
Several studies have examined LA size before and after catheter
significant and sustained improvements in QOL reflected by SF-36
ablation.209,537 – 539 These studies have demonstrated a 10 – 20%
and Symptom Checklist scores following catheter ablation.500,527
decrease in the dimensions of the LA after catheter ablation of
Taken alone, these findings need to be interpreted cautiously, as
AF regardless of whether echocardiography, MR imaging, or CT
in the absence of a comparison group or treatment blinding,
was used for LA imaging. Although the precise mechanism of
placebo effects cannot be entirely excluded. However, two
this decrease in size is not known, it appears consistent with
recent studies demonstrated that over a 12-month period follow-
reverse remodeling. Another possible reason for a decrease in
ing treatment, changes in QOL scores were strongly related to the
atrial size is scar formation from the ablation procedure. This
presence or absence of documented AF recurrence within the
explanation is unlikely because atrial size appears to decrease
previous 30 days.507,531 Of much greater importance, however,
only when sinus rhythm has been successfully restored.538
are the results of three randomized clinical trials that compared
The impact of catheter ablation of AF on LA transport function
catheter ablation to antiarrhythmic drug therapy in patients with
was investigated in two studies with conflicting results.540,541
paroxysmal AF, and also evaluated QOL as an outcome
However, because AF eliminates essentially all contractility of the
measure.112,113,505 All three studies, comprising a total of 241
LA, there is general agreement that restoration of sinus rhythm
patients, demonstrated superiority of catheter ablation over anti-
in patients with persistent AF improves atrial function. The issue
arrhythmic drug treatment by rhythm control endpoints. In each
of whether catheter ablation in patients with paroxysmal AF
study, catheter ablation was also associated with significant im-
who are predominantly in sinus rhythm improves or impairs LA
provement in SF-36 scores relative to baseline, with restoration
contractility is unsettled and requires further study. However, a
to levels at or above population norms. QOL scores were signifi-
recent study has reported a series of patients who developed
cantly higher than in patients treated with drug therapy, in which
LA diastolic dysfunction and pulmonary hypertension following
there was little change from baseline scores. Similar significant
AF ablation.542 This precise cause of the “stiff left atrial syndrome”
trends were observed for Symptom Checklist scores. In the two
and methods to prevent it will clearly be an area for further study
trials with multiple QOL assessments over the first year post ran-
going forward.
domization, differences in QOL scores between treatment groups
Downloaded from 
was observed early (at three months) and remained consistent and
8.11. Predictors of Success Following
sustained over the remainder of trial follow-up.113,507 One rando-
mized study examined QOL in 146 patients with persistent AF,
AF Ablation
randomized to catheter ablation or cardioversion alone.246 This
A large number of studies have been performed that have exam-
by guest on July 10, 2015
study demonstrated that catheter ablation was more effective in
ined
clinical
predictors
of
the
efficacy
of
AF
maintaining sinus rhythm. Patients who were in sinus rhythm
ablation.98,346,440,543 – 545 Factors that have been identified as pre-
demonstrated a greater improvement in the symptom severity
dictors of a poorer outcome, at least in some trials, include: (1)
score than those patients with recurrent AF or flutter.
non-paroxysmal AF and particularly longstanding persistent AF,
Concerns have been raised that generic QOL instruments are not
(2) sleep apnea and obesity, (3) increased left atrial size, (4)
sufficiently sensitive or focused to detect changes in disease specific
increased age, (5) HTN, and (6) left atrial fibrosis as detected by
symptoms, such as those associated with AF.500,532 AF-specific QOL
cardiac MRI.98 A recent systematic review of predictors of AF re-
measures, including the AF Effect on Quality of Life (AFEQT) ques-
currence after AF ablation analyzed data from 45 studies, 25 of
tionnaire533 and the Mayo AF Symptom Inventories500 have been
which included a multivariable analysis of predictors of recur-
developed and are in the process of validation. A recent study
rence.543 Among the 17 studies that examined AF type as a pre-
reported that disease specific assessment of QOL is superior to
dictor of recurrence, 11 studies reported no impact of AF type
generic questionnaires.534 Preliminary findings indicate that these
on recurrence, whereas six studies reported that the presence
tools also demonstrate substantial improvements in QOL with abla-
of nonparoxysmal AF was an independent predictor of a higher
tion, and may more accurately reflect ablation efficacy. Their use of
rate of recurrence (hazard ratio (HR) ranging from 1.8 to 22).
QOL measures will be discussed further in section 12.
Seventeen studies evaluated EF as a predictor of recurrence.
Very few patients in any of these studies had an EF less than
40%. Among these 17 studies, only five reported a significant asso-
8.10. Impact of Catheter Ablation
ciation between lower EF and a higher rate of AF recurrence.
Twenty studies examined left atrial diameter as a predictor of
of Atrial Fibrillation on LA Size
AF recurrence. Very few patients in any study had a left atrial di-
and Function
mension (LAD) .60 mm. Among these 20 studies, four reported
Extensive experimental and clinical research has demonstrated
a significant association between larger LAD and a higher rate of
that AF results in electrical and structural remodeling of the
recurrence of AF. Among 21 studies that examined the presence
atrium.25,86,535,536 The results of these studies suggest that AF
of structural heart disease as a predictor, only one reported a sig-
can be viewed in part as a rate-related atrial cardiomyopathy. To
nificant association at 12 months of follow-up. Most studies exam-
the extent that other types of rate-related cardiomyopathies lead
ined gender, and no association between recurrence and gender
to reversible chamber dilatation and dysfunction, it was anticipated
was found. Only one of 22 studies reported an independent asso-
that reverse remodeling also could occur in a subset of patients
ciation between age and recurrence, and in this study, older age
who underwent AF catheter ablation.
was associated with a lower recurrence rate.

link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 72 link to page 74 link to page 75 link to page 39 link to page 72 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 72 link to page 74 link to page 69 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
565
8.12. Cost Effectiveness of AF Ablation
complications associated with AF ablation procedures. Particular
attention is focused on the most frequently occurring complica-
Several studies have described the costs of catheter ablation of AF,
tions and those likely to result in prolonged hospitalization, long-
but few data are available on cost-effectiveness. Radiofrequency
term disability or death. We recognize that some rare complica-
catheter ablation of paroxysmal AF was demonstrated in one
tions with significant sequelae can occur, and a few of these are
study to significantly reduce health care resource utilization, with
reviewed. It must be remembered that the publications from
a reduction in the annual cost of health care (not including proced-
which these data are derived originate from large volume
ural costs) from a mean of $1,920 + 889 pre-ablation to $87 + 68
centers where complications would be expected less frequently
post-ablation.546 In that study, the procedural cost of ablation was
than in lower volume centers. The first worldwide survey of AF ab-
approximately $17,000 (2001 dollars), an amount considerably
lation reported that at least one major complication was seen in
lower than the total charges for the procedure, which typically
6% of patients but with only four early deaths recorded in 8,745
are greater than $50,000 in the United States. Another study
patients.386 A follow-up survey, conducted in a similar way, pro-
retrospectively compared the costs of radiofrequency catheter ab-
duced further data on the safety and efficacy of AF ablation506
lation and drug therapy in patients with paroxysmal AF.547 In that
and identified the most common fatal complications.549 Although
study, the initial cost of catheter ablation was approximately 4,700
these data might be regarded as providing more representative
Euros (2001 Euros), then approximately 450 Euros/year after-
complication rates, it must be recognized that the data were
wards. In comparison, the mean annual cost of pharmacological
from voluntary surveys and likely underestimated the true compli-
management before catheter ablation was approximately 1,600
cation rates. The Task Force strongly recommends that standar-
Euros, suggesting that the total costs of radiofrequency catheter
dized reporting of complications be included in all published
ablation would be lower than the cost of medical management
reports on the outcome of AF ablation. In this document we
after five years. However, the mean duration of follow-up was
have provided definitions of the most important complications
less than one year, and the cost of redo procedures for late recur-
associated with AF ablation that we hope can be incorporated
rences of AF were not considered in the analysis.
into the design of future clinical trials of AF ablation (Table 6).
Only one study formally analyzed the cost-effectiveness of cath-
eter ablation compared with amiodarone therapy and a rate-
9.2. Cardiac Tamponade
Downloaded from 
control strategy.548 This study was performed using a Markov de-
Cardiac tamponade is the most common potentially life-
cision analysis model. Among 65-year-old patients at moderate risk
threatening complication associated with AF ablation. It is also a
of stroke, the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of cath-
well-recognized but infrequent complication of routine cardiac
by guest on July 10, 2015
eter ablation was $51,800 (2004 dollars) per quality-adjusted life-
electrophysiology procedures. The markedly higher incidence of
year (QALY). In 55-year-old patients at moderate risk of stroke,
cardiac tamponade during AF ablation386,550 – 554 can be attributed
catheter ablation had an ICER of $28,700 per QALY compared
to a number of important differences, including extensive intra-
with rate control. However, in patients with no risk factors for
cardiac catheter manipulation and ablation, the common need
stroke, catheter ablation had an ICER of $98,900 per QALY.
for two or more transseptal punctures, and the need for systemic
Further analysis indicated that in 65-year-old patients at moderate
anticoagulation. The most common causes of cardiac perforation
risk of stroke and with an 80% one-year success rate of catheter
leading to cardiac tamponade during AF ablation are: (1) misdir-
ablation, the relative risk of stroke after catheter ablation would
ected transseptal punctures either with punctures performed
need to decrease by ≥42% compared with anticoagulated patients
too posteriorly exiting the right atrium into the pericardium
in AF for the ICER of catheter ablation to be ,$50,000. Of note is
before entering the LA or punctures exiting the LA via the roof,
that $50,000 generally is considered to be the threshold value for
LA appendage, or the lateral LA wall, (2) direct mechanical
cost-effectiveness of a therapy. However, the model assumed that
trauma, especially through the LA appendage, and (3) overheating
successful ablation of AF eliminates the excess risk of stroke, which
during radiofrequency energy delivery, with or without the devel-
is yet to be proven in a prospective study.
opment of a “pop.” Among the series of AF ablation reports
The limited data available on cost-effectiveness suggest that
reviewed for this document, cardiac tamponade was reported as
catheter ablation of AF may be cost-effective in patients with
a complication in two-thirds, with an incidence of up to 6%. Risk
one or more risk factors for stroke but not in patients who have
factors for tamponade in one study were identified as linear abla-
no risk factors.
tion lesions and higher ablation power.553 A “pop” was heard
during eight of these 10 cases of tamponade. Another large
9. COMPLICATIONS OF
series reported cardiac tamponade during 15 of 632 ablation pro-
CATHETER ABLATION
cedures (2.4%).550 Two of these patients required surgical inter-
vention. In contrast to the prior study, no “pop” was reported.
OF ATRIAL FIBRILLATION
The two Worldwide Surveys of AF Ablation reported a 1.2%
and a 1.3% incidence of cardiac tamponade, respectively.386,506 A
9.1. Overview
meta-analysis of cryoballoon ablation procedures reported an
Catheter ablation of AF is one of the most complex interventional
overall incidence of cardiac tamponade of 1.5%.278 A more
electrophysiologic procedures. It is therefore to be expected that
recent report from the Worldwide Survey group has called atten-
the risk associated with AF ablation is higher than for ablation of
tion to delayed cardiac tamponade, defined as cardiac tamponade
most other cardiac arrhythmias. This section reviews the
occurring one hour or more following an AF ablation procedure.

566
H. Calkins et al.
TABLE 6: DEFINITIONS OF COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH AF ABLATION
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Major Complication:
A major complication is a complication that results in permanent injury or death, requires
intervention for treatment, or prolongs or requires hospitalization for more than 48 hours.
Because early recurrences of AF/AFL/AT are to be expected following AF ablation, recurrent
AF/AFL/AT within 3 months that requires or prolongs a patient’s hospitalization should not be
considered to be a major complication of AF ablation.
Serious Adverse Device Effect:
A serious adverse device effect is defined as a serious adverse event that is attributed to use of a
particular device.
Atrio Esophageal Fistula:
An atrio esophageal fistula is defined as a connection between the atrium and the lumen of the
esophagus. Evidence supporting this diagnosis includes documentation of esophageal erosion
combined with evidence of a fistulous connection to the atrium such as air emboli, an embolic
event, or direct observation at the time of surgical repair. A CT scan or MRI scan are the most
common methods of documentation of an atrial esophageal fistula.
Bleeding:
Bleeding is defined as a major complication of AF ablation if it requires and/or is treated with
transfusion or results in a 20% or greater fall in HCT.
Bleeding Following Cardiac Surgery:
Excessive bleeding following a surgical AF ablation procedure is defined as bleeding requiring
re-operation or ≥2 units of PRBC transfusion within any 24 hours of the first 7 days following
the index procedure.
Cardiac Perforation:
We recommend that cardiac perforation be defined together with cardiac tamponade. See
Cardiac Tamponade/Perforation
Cardiac Tamponade:
We recommend that cardiac tamponade be defined together with cardiac perforation. See
Cardiac Tamponade/Perforation.
Cardiac Tamponade/Perforation:
Cardiac tamponade/perforation is defined as the development of a significant pericardial effusion
during or within 30 days of undergoing an AF ablation procedure. A significant pericardial
Downloaded from 
effusion is one which results in hemodynamic compromise, requires elective or urgent
pericardiocentesis, or results in a 1-cm or more pericardial effusion as documented by
echocardiography. Cardiac tamponade/perforation should also be classified as “early” or “late”
depending on whether it is diagnosed during or following initial discharge from the hospital.
by guest on July 10, 2015
Deep Sternal Wound Infection/Mediastinitis
Deep sternal wound infection/mediastinitis following cardiac surgery requires one of the
Following Cardiac Surgery:
following: (1) an organism isolated from culture of mediastinal tissue or fluid; (2) evidence of
mediastinitis seen during operation; (3) one of the following conditions: chest pain, sternal
instability, or fever (.38 8C), in combination with either purulent discharge from the
mediastinum or an organism isolated from blood culture or culture of mediastinal drainage.
Esophageal Injury:
Esophageal injury is defined as an erosion, ulceration, or perforation of the esophagus. The
method of screening for esophageal injury should be specified. Esophageal injury can be a mild
complication (erosion or ulceration) or a major complication (perforation).
Gastric Motility/Pyloric Spasm Disorders:
Gastric motility/pyloric spasm disorder should be considered a major complication of AF ablation
when it prolongs or requires hospitalization, requires intervention, or results in late disability,
such as weight loss, early satiety, diarrhea, or GI disturbance.
Mediastinitis:
Mediastinitis: is defined as inflammation of the mediastinum. Diagnosis requires one of the
following: (1) An organism isolated from culture of mediastinal tissue or fluid; (2) evidence of
mediastinitis seen during operation; (3) one of the following conditions: chest pain, sternal
instability, or fever (.388C), in combination with either purulent discharge from the
mediastinum or an organism isolated from blood culture or culture of mediastinal drainage.
Myocardial Infarction in the Context of AF
The universal definition of myocardial infarction (Thygesen JACC 2007) cannot be applied in the
Ablation:
context of catheter or surgical AF ablation procedures because it relies heavily on cardiac
biomarkers (troponin and CPK), which are anticipated to increase in all patients who undergo
AF ablation as a result of the ablation of myocardial tissue. Similarly, chest pain and other
cardiac symptoms are difficult to interpret in the context of AF ablation both because of the
required sedation and anesthesia and also because most patients experience chest pain
following the procedure as a result of the associated pericarditis that occurs following catheter
ablation. We therefore propose that a MI, in the context of catheter or surgical ablation, be
defined as the presence of any one of the following criteria: (1) detection of ECG changes
indicative of new ischemia (new ST-T changes or new LBBB) that persist for more than one
hour; (2) development of new pathological Q waves on an ECG; (3) imaging evidence of new
loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.
Pericarditis:
Pericarditis should be considered a major complication following ablation if it results in an effusion
that leads to hemodynamic compromise or requires pericardiocentesis, prolongs
hospitalization by more than 48 hours, requires hospitalization, or persists for more than 30
days following the ablation procedure.
Continued

link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 79 link to page 79 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
567
TABLE 6: Continued
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phrenic Nerve Paralysis:
Phrenic nerve paralysis is defined as absent phrenic nerve function as assessed by a sniff test. A
phrenic nerve paralysis is considered to be permanent when it is documented to be present 12
months or longer following ablation.
Pulmonary Vein Stenosis:
Pulmonary vein stenosis is defined as a reduction of the diameter of a PV or PV branch. PV
stenosis can be categorized as mild ,50%, moderate 50% – 70%, and severe ≥70% reduction
in the diameter of the PV or PV branch. A severe PV stenosis should be considered a major
complication of AF ablation.
Silent Cerebral Embolism:
Silent cerebral embolism is defined as an occlusion of a blood vessel in the brain due to an
embolus that does not result in any acute clinical symptoms. Silent cerebral embolism is
generally detected using a diffusion-weighted MRI.
Stroke or TIA Post Ablation:
We agree with the definition for stroke and TIA published by Leon et al. in JACC as a standardized
definition from the Valve Academic Research Consortium.732
Unanticipated Adverse Device Effect:
Unanticipated adverse device effect is defined as complication of an ablation procedure that has
not been previously known to be associated with catheter or surgical ablation procedures.
Vagal Nerve Injury:
Vagal nerve injury is defined as injury to the vagal nerve that results in esophageal dysmotility or
gastroparesis. The vagal nerve injury is considered to be a major complication if it prolongs
hospitalization, requires hospitalization, or results in ongoing symptoms for more than 30 days
following an ablation procedure.
Vascular Access Complication:
Vascular access complications include development of a hematoma, an AV fistula, or a
pseudoaneurysm. A major vascular complication is defined as one which requires intervention
such as surgical repair or transfusion, prolongs the hospital stay, or requires hospital admission.
*Stroke diagnostic criteria732
Downloaded from 
† Rapid onset of a focal or global neurological deficit with at least one of the following: change in level of consciousness, hemiplegia, hemiparesis, numbness or sensory loss
affecting one side of the body, dysphasia or aphasia, hemianopia, amaurosis fugax, or other neurological signs or symptoms consistent with stroke
† Duration of a focal or global neurological deficit ≥24 hours; OR ,24 hours if therapeutic intervention(s) were performed (e.g. thrombolytic therapy or intracranial
angioplasty); OR available neuroimaging documents a new hemorrhage or infarct; OR the neurological deficit results in death
by guest on July 10, 2015
† No other readily identifiable nonstroke cause for the clinical presentation (e.g. brain tumor, trauma, infection, hypoglycemia, peripheral lesion, pharmacological influences)^
† Confirmation of the diagnosis by at least one of the following: neurology or neurosurgical specialist; neuroimaging procedure (MR or CT scan or cerebral angiography); Lumbar
puncture (i.e., spinal fluid analysis diagnostic of intracranial hemorrhage)
† Stroke definitions
† Transient ischemic attack: new focal neurological deficit with rapid symptom resolution (usually 1 to 2 hours), always within 24 hours; neuroimaging without tissue injury
† Stroke: (diagnosis as above, preferably with positive neuroimaging study);
† Minor—modified Rankin score ,2 at 30 and 90 days†
† Major—modified Rankin score ≥2 at 30 and 90 days
^Patients with non-focal global encephalopathy will not be reported as a stroke without unequivocal evidence based upon neuroimaging studies.
†Modified Rankin score assessments should be made by qualified individuals according to a certification process. If there is discordance between the 30- and 90-day modified
Rankin scores, a final determination of major versus minor stroke will be adjudicated by the neurology members of the clinical events committee.
This complication occurred following 45 of 27,921 procedures
members of this writing group have an echo machine immediately
(0.2%).555 Most, but not all patients presented with warning symp-
available to the EP laboratory. However, only 50% of the group
toms but 13% of patients presented with hypotension and shock.
routinely undertake an echo either immediately at the end of the
Cardiac tamponade presents either as an abrupt dramatic fall in
ablation procedure and/or prior to discharge to examine for a
blood pressure, or more insidiously, as a gradual decrease in blood
pericardial effusion. It is important to recognize that small asymp-
pressure. In the latter case, administration of fluid may return the
tomatic pericardial effusions are commonly observed following AF
blood pressure to normal before it subsequently declines.
ablation procedures. Monitoring filling pressures in the left and
However, it is vital that operators and staff be vigilant to the devel-
right atria may be helpful in order to evaluate progression of the
opment of cardiac tamponade as a delay in diagnosis may be fatal.
effusion and/or effective drainage of the pericardial collection.
All members of this Task Force continuously monitor the systemic
The majority of episodes of cardiac tamponade can be managed
arterial pressure during and following AF ablation procedures.
successfully by immediate percutaneous drainage and reversal of
Two-thirds of Task Force members use an arterial line for BP mon-
anticoagulation with protamine. This is best achieved by sub-
itoring during the AF ablation procedure. The development of
xiphoid Seldinger puncture of the pericardial sac and placement
hypotension in any patient should be assumed to indicate tampon-
of an intra-pericardial catheter. The pericardial tap can be per-
ade until proven otherwise by immediate echocardiography. An
formed either with fluoroscopic guidance based on anatomic land-
early sign of cardiac tamponade is a reduction in the excursion
marks or with echo guidance.556 After initial aspiration, the blood
of the cardiac silhouette on fluoroscopy with a simultaneous fall
pressure promptly returns to normal. Once the pericardial space
in systemic blood pressure. ICE has been reported to allow
has been drained, the patient needs to be monitored for ongoing
earlier detection of a pericardial effusion,550 and 90% of the
bleeding with the drainage catheter in place. Rarely, if there has

link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 68 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 68 link to page 69 link to page 69 link to page 69 link to page 70 link to page 75 link to page 75 link to page 75 link to page 69 link to page 75 link to page 69 link to page 69 link to page 70 link to page 39 link to page 69 link to page 70 link to page 75 link to page 75 link to page 69 link to page 72 link to page 69 link to page 75 link to page 75 568
H. Calkins et al.
been a tear, percutaneous drainage may be inadequate and surgical
investigating for PV stenosis in patients with suggestive symptoms,
drainage and repair is needed.550 It is for this reason that AF abla-
acknowledging that even severe PV stenosis can be asymptomatic.
tion procedures should only be performed in hospitals equipped
It is unknown whether early diagnosis and treatment of asymptom-
or prepared to manage these types of emergencies with access
atic PV stenosis provides any long-term advantage to the patient.
to emergency surgical support when required. Three cases have
For quality control purposes, centers beginning to perform AF
been reported of emergent drainage of a pericardial effusion
ablation procedures, or those transitioning to a new AF ablation
through a sheath, either inadvertently or purposely placed into
technique or approach, should consider obtaining follow-up CT
the pericardial space using an endocardial approach,552,554,557 al-
or MR scans within three to six months of the procedures to
though this would not be considered to be a standard approach.
screen for PV stenosis in a series of patients.
Early recognition and rapid appropriate treatment of cardiac tam-
CT or MR imaging of the PVs prior to, and several months fol-
ponade is mandatory to prevent irreversible deterioration of cere-
lowing, catheter ablation are the most precise methods for detect-
bral and cardiac perfusion. In a dedicated Worldwide Survey,
ing PV stenosis.257,262,321 Studies show that both of these imaging
cardiac tamponade was reported to be the most frequent cause
modalities are equally accurate in determining PV size and detect-
of peri-procedural death,549 with 25% of all fatalities occurring in
ing PV stenosis. A ventilation perfusion scan may be useful to
association with this complication. A recent report described the
screen for severe PV stenosis when a CT or MR scan cannot be
outcomes of 40 patients at three centers who experienced
obtained. According to the percentage reduction of the luminal
cardiac tamponade either with a therapeutic INR due to warfarin
diameter, the severity of PV stenosis is generally defined as mild
(N ¼ 17) or with an INR ,2.0 (N ¼ 23).558 All patients were suc-
(,50%), moderate (50% – 70%), or severe (.70%). In this Con-
cessfully treated, and none required surgery. Heparin was reversed
sensus Statement we recommend that a significant PV stenosis
with protamine in approximately 90% of patients in both groups.
be defined as a .70% reduction in luminal diameter (Table 6).
Warfarin was reversed by fresh frozen plasma or factor V11a in
Symptoms are more likely with severe stenoses, but even severe
35% of patients with a therapeutic INR and in 17% of patients
PV stenosis or complete PV occlusion may be asymptomatic.
with an INR ,2.0. They concluded that cardiac tamponade is
Symptoms of PV stenosis include chest pain, dyspnea, cough, hem-
not more difficult or severe in patients with a therapeutic INR at
optysis, recurrent lung infections and symptoms of pulmonary
Downloaded from 
the time of AF ablation.558
HTN.257,324 Patients undergoing AF ablation should be warned of
these possible symptoms to avoid inappropriate subsequent pres-
9.3. Pulmonary Vein Stenosis
entation to respiratory or other specialist physicians. Symptomatic
PV stenosis is a well-recognized complication of AF ablation that
amelioration has been observed after PV occlusion without treat-
by guest on July 10, 2015
results from thermal injury to the PVs, including the media,
ment, indicating collateral formation or recruitment. Late progres-
intima, adventitia, and PV musculature. Since first reported in
sion of PV stenosis is reported, but the precise incidence is poorly
1998, numerous studies have sought to determine the incidence,
defined.564,565
cause, diagnostic strategy, and treatment approach for PV
Among the series of AF ablations reviewed for this document, PV
stenosis.206,257,262,274,559 – 562 Although the precise pathophysio-
stenosis was reported in ,10% of series. Although these may
logical mechanisms are still uncertain, a progressive vascular reac-
reflect the infrequency of PV stenosis, few performed routine
tion leading to replacement of necrotic myocardium by collagen
follow-up CT or MR imaging to screen for asymptomatic PV sten-
has been reported after extensive radiofrequency energy applica-
osis. Saad et al. recently reported severe PV stenoses following 21
tion to canine PVs.562 The published incidence of PV stenosis
of 608 AF ablation procedures (3.4%) where the development of
varies widely from 0% to 38%.206,257,262,274,324,559,560,562 This vari-
symptoms correlated with severe PV stenosis involving more
ation results from differences in the ablation technique, definition
than one PV.262 The Worldwide Survey of AF Ablation reported
of PV stenosis, intensity of screening for this complication, and
a 0.32% incidence of acute PV stenosis and a 1.3% incidence of
the date at which the study was performed. It was initially
persistent PV stenosis. Percutaneous or surgical intervention for
thought that cryoablation was free from this complication.
treatment of PV stenosis was required in 53 cases (0.6%).386
However, recent publications have indicated that PV stenosis can
The preferred therapy for severe symptomatic PV stenosis is PV
rarely complicate cryoablation279,563 inferring that any thermal
angioplasty.262,566,567 Whether there is additional benefit from
injury to the PVs can result in stenosis. Thus, as with RF ablation,
elective PV stenting is uncertain, but this may be required if
it is important to perform cryoablation outside the ostia of the
balloon angioplasty alone is inadequate acutely or is followed by
PVs. This is one of the reasons most operators now initially
restenosis. However, restenosis can develop despite stent place-
employ the 28-mm balloon. When PV ablation for treating AF
ment. The role of surgery is not defined but may be considered
began in the late 1990s, investigators were unaware that PV sten-
for clinically important PV occlusion where angioplasty and
osis was a potential complication. In contrast, today, operators
stenting have failed.
understand that PV stenosis can be prevented by avoiding RF
energy delivery within a PV. This increased awareness and
improvements in imaging modalities have enabled better identifica-
9.4. Injury to the Esophagus
tion of the true PV ostium and resulted in a dramatic reduction in
and Peri-Esophageal Vagal Nerves
the incidence of PV stenosis. It is notable that less than one-fourth
9.4.1. Anatomic Considerations
of the members of this consensus Task Force routinely screen for
The esophagus descends in the mediastinum posterior to the LA
asymptomatic PV stenosis during follow-up, with most only
and to the right of the descending aorta; however, as it descends

link to page 69 link to page 75 link to page 75 link to page 76 link to page 76 link to page 72 link to page 72 link to page 74 link to page 75 link to page 76 link to page 76 link to page 69 link to page 76 link to page 72 link to page 72 link to page 74 link to page 75 link to page 69 link to page 72 link to page 73 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 69 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
569
more inferiorly, it tends to run anterior and slightly to the left of
Multivariate analysis revealed that the distance between the LA
the aorta before it passes through the diaphragm into the
and esophagus was the only independent predictor, although an
abdomen.258,568,569 The relationship of the esophagus to the pos-
LA isthmus line and CS ablation showed a trend. Each patient was
terior wall and PVs is variable. It tends to be located furthest from
treated with a proton pump inhibitor in combination with an
the right superior PV, but it can be close to any of the others de-
H2-blocker (pantoprazol or esomeprazol), and sucralfate and all
pending on its course and may be within a few millimeters at the
recovered without development of an atrial esophageal fistula.589
point of closest proximity. Moreover, there is some evidence
Survivors of left atrial-esophageal fistulae are often left with dis-
that the esophagus may shift from the time that a CT or MR
ability from cerebrovascular events. Early diagnosis is important
image is performed until the patient reaches the electrophysiology
because there have been a number of patients with esophageal
laboratory, or its position may change while the ablation is per-
perforation who have achieved full recovery by urgent surgical
formed. Because it is invariably in close apposition to the posterior
intervention or placement of an esophageal stent.590
wall of the LA and one or more PVs, the esophagus and peri-
The clinical manifestations of an atrial-esophageal fistula usually
esophageal nerves are at risk of injury when ablation is performed
present 2 – 4 weeks after the ablation procedure. The most
in these areas.
common symptoms are fever, chills, and recurrent neurological
Branches of the vagus nerve control peristalsis, the pyloric
events (septic emboli), but patients may present in septic shock
sphincter, and motility in the gastric antrum. Two branches
or death. The best diagnostic modalities are CT or MR imaging
descend on the anterior surface of the esophagus to form the
of the esophagus.282,574 Although a barium swallow may detect a
anterior esophageal plexus, which enters the abdomen through
fistula, its sensitivity is low. If an atrial-esophageal fistula is sus-
the esophageal diaphragmatic opening. The anterior plexus
pected, endoscopy should be avoided or undertaken with
passes external to the pericardium but within 2.5 – 6.5 mm of the
caution, since insufflation of the esophagus with air may result in
posterior atrial wall or the junctions of the PVs and the posterior
a large air embolus producing stroke or death. The early recogni-
LA.570 The vagus nerve mediates gastric antral contraction fol-
tion of an atrial-esophageal fistula may be missed due to the low
lowed by pyloric relaxation in the late phase of gastric emptying.571
awareness of this rare complication. It is important for patients
to be educated as to warning signs and to contact the AF Ablation
Downloaded from 
9.4.2. Esophageal injury
program should any worrisome symptoms develop. Approximately
Esophageal
ulceration,
perforation,
or
development
of
a
two-thirds of Task Force members routinely prescribe either
left atrial-esophageal fistula, have been reported after catheter
proton pump inhibitors or H2 blockers for one to four weeks fol-
or
surgical ablation of AF using
unipolar radiofrequency
lowing ablation. It is important to note however, that this practice
by guest on July 10, 2015
current386,420,506,549,572 – 579 and after catheter ablation using high-
is based on the observation that esophageal ulcerations may be
intensity focused ultrasound (HIFU).282,572 These are both
observed on endoscopy following AF ablation. There are no data
energy sources that ablate through tissue heating. From our knowl-
available to demonstrate that this approach reduces the incidence
edge of cryoablation lesion characteristics, as well as our cumula-
of development of an atrial esophageal fistula.
tive experience and the results of the recent meta-analysis of
cryoballoon ablation, there have been no atrial esophageal fistulas
9.4.3. Peri-Esophageal Vagal Nerve Injury
in this patient population. However, as noted previously in this
Injury to the vagal anterior esophageal plexus can occur when
document, ulcerations of the esophagus have been observed in
radiofrequency energy is applied to the posterior wall of the LA
17% of patients in one study. Although the precise mechanism of
and may cause acute pyloric spasm and gastric hypomotility.
esophageal injury is not precisely understood, potential mechan-
Common symptoms include nausea, vomiting, bloating, and ab-
isms of injury include direct thermal injury, acid reflux, infection
dominal pain developing within a few hours to a few weeks after
from the lumen, and ischemic injury through thermal occlusion
the ablation procedure.591 – 594 Some patients also experience
of end-arterioles. Left atrial-esophageal fistula is associated with
sinus tachycardia.591 The incidence of gastric problems may be as
a very high morbidity that includes air embolism and sepsis and a
high as 1%.593 Although some patients recover within two
mortality
rate
that
is
greater
than
80%.
Although
left
weeks, the course can be very protracted.
atrial-esophageal fistulae are rare (occurring after less than
The initial evaluation may include endoscopy or a barium
0.1 – 0.25% of AF ablation procedures),386,420,506,549 injury to the
swallow study to look for residual food after an overnight fast.
esophagus is common following AF ablation. In several clinical
Computed tomography shows marked gastric dilation. Solid food
studies, endoscopy performed 1 – 3 days after AF ablation using
labeled with Technetium-99 demonstrates delayed gastric empty-
RF energy, HIFU, laser balloon or cryothermia identified an asymp-
ing.591 Real time MR imaging has been used to assess gastric motil-
tomatic esophageal ulcer (directly behind the LA) in 4 – 60% (gen-
ity and pyloric spasm.594 The integrity of the vagal innervation to
erally 15 – 20%) of patients.282,428,432,580 – 588 The asymptomatic
the gastrointestinal system can be assessed by the pancreatic poly-
esophageal ulcers were usually healed on repeat endoscopy at
peptide response to sham feeding. Patients with this complication
2 – 3 weeks following treatment with a proton pump inhibitor
exhibit an abnormal kinetic and peak response. The normal re-
and a cytoprotective agent such as sucralfate.583,586 One recent
sponse is a biphasic increase in pancreatic polypeptide. Injury to
study performed endoscopy in 267 patients who underwent AF
the vagus nerve impairs the first phase of the response.595
ablation using RF energy. The power on the posterior wall was
Because pyloric spasm was the prominent component of this
limited to 25 W. Among these patients, 6 (2.2%) had either
syndrome, pyloric dilatation was performed, mechanically in one
erythema (N ¼ 2) or a necrotic ulcer (N ¼ 4) on endoscopy.
patient, and by local injection of botulinum toxin in the other,

link to page 73 link to page 76 link to page 73 link to page 76 link to page 69 link to page 69 link to page 76 link to page 76 link to page 69 link to page 76 link to page 76 link to page 69 link to page 69 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 71 link to page 69 link to page 76 link to page 69 link to page 69 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 69 link to page 76 link to page 64 link to page 65 link to page 66 link to page 68 link to page 71 link to page 72 link to page 73 link to page 76 link to page 76 link to page 66 link to page 73 570
H. Calkins et al.
with transient improvement. Management of this complication
damage include high output pacing to establish whether the
depends on the severity of symptoms and whether gastric immo-
phrenic nerve can be captured from the proposed ablation site
tility or pylorospasm predominates. Small low-fat and low-fiber
before ablation, phrenic nerve mapping by pacing along the SVC
meals may alleviate symptoms. Metaclopromide can be used to
to identify the location of the phrenic nerve, ensuring proximal/
promote gastric motility for one to three months, but long-term
antral ablation when ablating around the right upper PV, manual
treatment is associated with a risk of movement disorders. Botu-
monitoring of diaphragmatic excursion caused by pacing the
linum injections or surgery may be required to alleviate pyloric
phrenic nerve from the SVC during ablation, and fluoroscopic
spasm.430,596 In severe cases surgery or gastric pacing may be
monitoring of diaphragmatic motion from voluntary breathing
required.430,593
during ablation. SVC pacing of the right phrenic nerve during abla-
While there is no established method to prevent injury to the
tion while palpitating the abdomen is currently considered to be
vagal nerves, the risk may be reduced by using the same techniques
the optimal approach for preventing phrenic nerve injury. This
used to avoid an atrial esophageal fistula.
technique is now considered a standard part of cryoballoon abla-
tion of the right PVs, and can also be considered during SVC iso-
9.5. Phrenic Nerve Injury
lation using RF energy. Energy delivery should be interrupted
Phrenic nerve injury is an important complication of AF
immediately at the first sign of phrenic nerve injury. A technique
ablation.256,276,597 – 602 It results from direct thermal injury,
to monitor the myopotential of the right hemidiaphragm using a
usually to the right phrenic nerve, which is located near the right
standard EP lab system during cryoablation of the right-sided pul-
superior PV and the SVC.256,597,598 Very rarely, ablation within
monary veins has recently been described.604 The fall in amplitude
the LA appendage can result in left phrenic nerve damage. The de-
of the myopotential can be measured objectively and is more sen-
velopment of phrenic nerve injury has resulted from AF ablation
sitive than abdominal palpation, predicting the later fall in diaphrag-
using RF, cryoablation, ultrasound, and laser ablation.256,276,597 – 602
matic excursion. Additional experience with this new approach will
The most common scenario in which phrenic nerve injury has been
be needed to better define its clinical role as a technique to avoid
reported is cryoballoon ablation of the right-sided PVs. It has been
phrenic nerve injury during cryoablation procedures. Phrenic nerve
speculated that this may reflect a number of factors including the
function usually returns to normal within minutes.256,597 In most
Downloaded from 
circumferential and broader thermal gradient created by balloon
reports of longer lasting phrenic nerve palsy, phrenic nerve func-
devices as well as the distorting effect of an inflated balloon on
tion recovered between one day and more than 12 months.
the anatomical distance between the RSPV endocardium and the
There is no active treatment known to aid phrenic nerve healing.
right phrenic nerve. The second most common scenario is electric-
by guest on July 10, 2015
al isolation of the SVC with RF energy and point-by-point ablation.
9.6. Stroke, TIA, and Silent Microemboli
Ablation within a persistent left SVC can result in left phrenic
9.6.1. Stroke and TIA
nerve paralysis. It is exceedingly uncommon to develop phrenic
Embolism of air or thrombus is one of the most significant compli-
nerve paralysis with circumferential wide area PV isolation using
cations of ablation of AF and both are potential causes of cerebral,
RF energy. Due to the close anatomical relationship of the right
coronary, or peripheral vascular compromise.
phrenic nerve to the right superior PV, the risk for phrenic
The incidence of thrombo-embolism associated with AF ablation
nerve injury is higher with ablation lesions close to the PV
is reported to be between 0% and 7%.45,90,116,207,379,386,437,605,606
ostium as compared with those within the LA. Thus, with cryobal-
More than two-thirds of the clinical trials reviewed for preparation
loons, the smaller balloons, inevitably placed more distally within
of this document reported one or more cerebrovascular events.
the PVs, carry a higher risk for phrenic nerve injury as compared
Thromboembolic events typically occur within 24 hours of the
with bigger balloons with more proximal energy application.603
ablation procedure with the high risk period extending for the
In a three-center study, phrenic nerve injury was seen in 26/346
first two weeks following ablation.116
patients (7.5%). Of the 26, 24 were caused by use of the smaller
A number of potential explanations for the development of
cryoballoon.
All
recovered
during
follow-up.369
A
large
thromboembolic complications have been proposed. These
meta-analysis of 22 studies of cryoballoon ablation in 1,308
include the development of thrombi on or within stationary
patients reported that the most common complication was
sheaths429 or ablation catheters positioned within the LA, char for-
phrenic nerve paralysis with an incidence of 4.7%. Most patients
mation at the tip of the ablation catheter and at the site of ablation,
recovered with 0.37% experiencing phrenic nerve paralysis 12
disruption of a thrombus located in the atrium prior to the ablation
months post ablation. Although it is more commonly seen with
procedure, and possibly, electrical cardioversion during proce-
cryotherapy to the right upper PV, phrenic nerve palsy can
dures. Incidence of these events may be reduced by a combination
follow cryotherapy to the right lower PV so that the measures
of detailed pre-procedural imaging, a strict anticoagulation proto-
described below to prevent phrenic nerve injury should be
col, and careful control of radiofrequency energy to minimize
applied when treating both right PVs. The reported incidence of
the risk of char formation. Maintaining a constant heparinized
phrenic nerve injury with RF energy is less than 1%.256,597
flush through all long sheaths with access to the LA is strongly
Phrenic nerve damage can be asymptomatic or can cause
advised.
dyspnea, hiccups, atelectasis, pleural effusion, cough, and thoracic
Diagnosis of a symptomatic thrombo-embolic event is usually
pain.256,276,597,601 When suspected, the diagnosis can be confirmed
straightforward when ischemia or infarction results from arterial
by a sniff test performed during fluoroscopy showing unilateral
occlusion interrupting perfusion of dependent tissue. The manifest-
diaphragmatic paralysis. Strategies to prevent phrenic nerve
ation depends upon where the occlusion occurs: intra-cranial,

link to page 76 link to page 70 link to page 70 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 72 link to page 72 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 72 link to page 72 link to page 64 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 76 link to page 77 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
571
coronary arterial, abdominal, or other peripheral arterial beds. We
the many questions that have arisen. Even in the absence of a
have previously discussed the prevention of thromboembolism by
proven negative impact on neurological function in patients with
intraprocedural and post procedural anticoagulation in section 6.1:
acute DW-MRI lesions, a reduction in the incidence of silent
Other Technical Aspects. Treatment of a thrombo-embolic event
cerebral embolism is desirable. Factors that are now being
will vary according to the location of the embolus. Peripheral ar-
closely examined in ongoing studies include (1) evaluating the
terial embolization may be amenable to surgical thrombectomy,
chronic incidence of these lesions and their impact on neuro-
whereas, cerebral embolization has traditionally been managed
cognitive function, (2) determining whether the incidence of
conservatively and the consequences accepted. However, there
silent thromboemboli can be reduced by performing AF ablation
is growing interest in aggressive early management of such
in patients on warfarin with an INR .2.0 and/or by anticoagulating
events, with either thrombolytic drugs or percutaneous interven-
with heparin prior to the transseptal and maintaining the
tional techniques. In one series that surveyed 26 embolic stroke
ACT .350 throughout the procedure, and (3) increased attention
events that occurred in a series of 3,060 patients, long-term neuro-
on continuous flushing of sheaths and a heightened vigilance for air
logic outcomes were as follows: severe impairment (3 patients
embolism.
with 2 possibly related deaths); moderate impairment (10
patients),
mild
impairment
(9 patients) and
unknown (4
patients).606
9.7. Air Embolism
The most common cause of air embolism is introduction of air into
9.6.2. Silent Microemboli
the transseptal sheath. While this may be introduced through the
Silent cerebral embolism is defined as an occlusion of a blood
infusion line, it can also occur with suction when catheters are
vessel in the brain due to an embolus that does not result in any
removed. Air embolism has been reported with coronary angio-
acute clinical symptoms and is therefore “silent.” Emboli can
graphy, percutaneous interventions requiring access to the LA,
result from a thrombus, air, gas, tissue, or fat. During an AF ablation
and during ablation procedures.382,411,615 – 617 Air embolism to
procedure potential sources of these microemboli include
the cerebral vasculature can be associated with altered mental
thrombi, which may develop on intracardiac catheters, sheath
status, seizure, and focal neurological signs. The central nervous
Downloaded from 
materials, air introduction through a sheath during catheter inser-
system dysfunction is attributable to both mechanical obstruction
tion or exchanges, dislodgement of thrombi in the heart, or as a
of the arterioles and thrombotic-inflammatory responses of air
result of thrombi or gas that forms during the ablation process.
injured epithelium.615,617 While immediate diagnosis and treatment
Diffusion-Weighted MRI (DW-MRI) is very sensitive to acute is-
is based on clinical suspicion, prompt MRI or CT scans obtained
by guest on July 10, 2015
chemic injury and can detect a cerebral lesion created by an
before the intravascular air is absorbed may show multiple ser-
embolus as early as 30 minutes post ablation.
piginous hypodensities representing air in the cerebral vasculature,
Recently, several centers have reported that DW-MRI can
with
or
without
acute
infarction.382,411
Most
importantly,
detect new acute lesions created by emboli following 7 – 38% of
atrio-esophageal fistula should be ruled out if air embolism is docu-
AF ablation procedure.294,295,607 – 610 In 674 AF ablation patients
mented after the ablation. A common presentation of air embolism
reported in the literature in whom a DW-MRI was obtained
during AF ablation is acute inferior ischemia and/or heart block.
prior to and 24 – 48 hours following ablation, the overall incidence
This reflects the preferential downstream migration of air emboli
of acute lesions was 17%. The incidence appears to vary according
into the right coronary artery. The preferential manifestation of
to the system used for ablation and has been reported to be
air emboli into the RCA territory may reflect the superior position
highest with the use of non-irrigated circumferential multielectrode
of the RCA ostium in the supine patient. Support care usually
ablation catheters.610,611 No neurologic symptoms were observed
results in complete resolution of symptoms and signs within
in all except two patients. One recent study examined the import-
minutes. However, pacing and cardiopulmonary resuscitation
ant question concerning whether these lesions persist on repeat
may be needed if the hypotension and atrioventricular block
DW-MRI and T2 Flair scanning. In this study, 14 patients who
persist.It is imperative that all infusion lines be monitored
had 50 new silent cerebral emboli detected post AF ablation had
closely for bubbles. Whenever catheters are removed, they
a repeat MRI a median of three months later. It was notable that
should be withdrawn slowly to minimize suction effects, and the
47 of the 50 lesions (94%) resolved. The three lesions in three
fluid column within the sheath should be aspirated simultaneously.
patients that resulted in a residual deficit at repeat scanning were
Particular care is advised when inserting and removing balloon
large (.10 mm) defects initially and one of these patients had
catheters through large sheaths.618 Treatment should be initiated
neurologic symptoms. When considering the significance of the
immediately in the laboratory if cerebral air embolism is suspected.
silent cerebral embolism that has been observed following AF ab-
The most important initial step is to maximize cerebral perfusion
lation, it is important to note that cerebral embolism also has been
by the administration of fluids and supplemental oxygen, which
observed after most types of cardiac invasive procedures, including
increases the rate of nitrogen absorption from air bubbles. For
coronary angiography, carotid artery stenting, and cardiac valve re-
large air emboli, it may be beneficial to briefly suspend the
placement.612,613 Importantly, as of now, a direct link between
patient in a head down position.616,617 Treatment with hyperbaric
silent cerebral embolism and a decline in neuro-cognitive function
oxygen may reverse the condition and minimize endothelial
has not been proven.613,614
thrombo-inflammatory injury if it is started within a few
Despite this observation, the EP and AF ablation community has
hours.615 Heparin appears to limit injury in animal models of
taken this issue very seriously and studies are underway to answer
cerebral arterial air embolism.619

link to page 77 link to page 77 link to page 72 link to page 71 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 72 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 64 link to page 64 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 70 link to page 73 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 572
H. Calkins et al.
9.8. Vascular Complications
and rarely considered, potential complication of AF ablation is
the delayed effect of the radiation received by the patients, includ-
Vascular complications are the most common complications of AF
ing acute and sub-acute skin injury,– malignancy, and genetic
ablation and include groin hematoma, retroperitoneal bleed,
abnormalities.626 – 635 Prolonged fluoroscopy is required for the
femoral arterial pseudoaneurysm, or femoral arteriovenous
various components of the procedure, such as double transseptal
fistula. Most hematomas can be managed conservatively or with
catheterization, PV angiography, and extensive RF applications.
ultrasound guided compression if required. More significant vascu-
One study reported mean fluoroscopy durations for AF proce-
lar complications can lead to substantial morbidity and prolonged
dures of greater than 60 minutes in both left anterior oblique
hospital stay and can necessitate blood transfusion and percutan-
(LAO) and right anterior oblique (RAO) projections. The mean
eous or open surgical repair.620 Rarely, vascular complications
peak skin doses were 1.0 + 0.5 grays (Gy) in RAO and 1.5 + 0.4
with large tense hematomas can lead to femoral neurological
Gy in LAO projection. This translates into a lifetime risk of
sequelae and a requirement for rehabilitation.
excess fatal malignancies (normalized to 60 minutes of fluoro-
The published incidence of vascular complications varies from
scopy) of 0.07% for female and 0.1% for male patients. The rela-
0% to 13%. One literature review on AF ablation described a
tively low radiation exposure to the patients in this study despite
13% incidence of hematoma and a 1% incidence of an arterioven-
the prolonged fluoroscopy durations, was attributable to the
ous fistula at the puncture site.621 A worldwide survey of 8745 AF
state-of-the-art very low frame rate pulsed fluoroscopy, the avoid-
ablation procedures found an incidence of femoral pseudoaneur-
ance of magnification, and the optimal adjustments of fluoroscopy
ysm and arteriovenous fistulae of 0.53% and 0.43%, respectively.386
exposure rates. The resulting lifetime risk of malignancy was thus
The incidence of these complications likely reflects the number
within the range previously reported for ablation of junctional
and size of venous sheaths deployed and the insertion of an arterial
reentry tachycardias. However, this study demonstrated that cath-
pressure line in the setting of intense anticoagulation prior to and
eter ablation of AF required significantly greater fluoroscopy dur-
following the ablation procedures. In most EP laboratories, patients
ation and radiation exposure than simpler catheter ablation
are fully anticoagulated during and following the ablation proced-
procedures. Thus, and especially because AF ablation procedures
ure with interruption of anticoagulation for less than 4 – 6 hours
often need to be repeated, electrophysiologists should make
to allow sheath removal.
Downloaded from 
every attempt to minimize radiation exposure and should recog-
More recently a growing trend of performing AF ablation on un-
nize that obesity is a major determinant of radiation exposure.636
interrupted anticoagulation with warfarin has emerged with favor-
Increasing availability and familiarity of electrophysiologists with
able safety results.379,387,400,402,403,622 – 624 This approach may avoid
3D mapping systems308,455,637 – 641 may significantly reduce fluoro-
by guest on July 10, 2015
the large or rapid swings in the level of anticoagulation that can
scopy time and the need for biplane fluoroscopy. This can only be
occur with heparinization.
achieved, however, by an awareness of the importance of reducing
The approach used to gain femoral venous access may impact on
fluoroscopy time, and therefore radiation exposure, by the oper-
the risk of vascular complication. When an inferior approach to
ator. Although it is hypothesized that use of remote navigation
femoral vein access is adopted, unnamed but well recognized
systems will reduce radiation exposure to patients and operators,
small medial branches of the femoral artery, which can run
this remains unproven. Another option to minimize radiation ex-
across and superficial to the femoral vein can be penetrated by
posure to the operator and also to alleviate the orthopedic impli-
the Seldinger needle before entry to the femoral vein. When a
cations of conventional lead aprons is the use of a radioprotection
superior approach is used, there is a potential for a retroperitoneal
cabin or a suspended lead apron (Zero Gravity).642
bleeding complication where substantial blood loss can occur
before becoming clinically evident.
9.11. Pericarditis
9.9. Acute Coronary Artery Occlusion
Pericarditis following catheter ablation of AF is a rarely reported,
but almost certainly an under-diagnosed, consequence of AF abla-
Damage to the coronary arteries usually does not occur during left
tion. When transmural lesions are generated during catheter abla-
atrial catheter ablation. Acute coronary artery occlusion of the left
tion of AF, some epicardial inflammation, and therefore some
circumflex coronary artery has been reported in a single case
pericarditis, is inevitable. However, more extensive pericarditis
report following RF energy delivery to create a “mitral isthmus”
may complicate AF ablation procedures acutely and with some
linear lesion.625 The diagnosis is made from the 12-lead ECG,
delay. These presentations include Dressler’s syndrome,643 peri-
which changes according to the distribution of the circumflex
carditis leading to cardiac tamponade,644 and constrictive pericar-
artery and its dominance. Depending on the level of sedation,
ditis.645 All these three cases presented between 18 days and three
the patient may complain of chest pain. When treatment is
months after their radiofrequency (RF) ablation procedures. The
required, standard percutaneous therapy for acute coronary
standard international practice for a short hospital stay after AF
occlusion should be initiated.
ablation procedures may well contribute to an underappreciation
of early post ablation pericarditis.
9.10. Radiation Exposure During
One recent study with a protocol that required their patients to
Catheter Ablation of Atrial Fibrillation
remain in hospital for one week after the ablation, found a relation-
Catheter ablation of AF is often a complex and long procedure
ship between post-procedural pericarditis and the timing and long-
requiring long fluoroscopy exposure time and often preceded
term behavior of recurrent AF. Immediate recurrence of AF
and followed by CT scans. An important, less easily recognized,
(≤three days of the ablation) was associated with increased

link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 75 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
573
inflammatory markers with pericarditis seen in 33% of these
contributing 3% of all late deaths. Awareness about the risk of
patients.646 However, fewer of this group had recurrent AF at
death and the possible causes may help physicians set more appro-
six months after the ablation compared with those patients in
priate and efficient standards for procedural safety and need to be
whom the AF recurred later than three days after the procedure.
considered in the patient decision-making process.
This suggests an inflammatory mechanism for the immediate recur-
rence rather than atrial to pulmonary venous reconnection.
10. TRAINING REQUIREMENTS
9.12. Mitral Valve Trauma and Circular
AND COMPETENCIES
Catheter Entrapment
10.1. Overview
Entrapment of a circular multielectrode mapping catheter by the
mitral valve apparatus is an uncommon but well established com-
The strategies, specific methods, and technology pertaining to
plication of AF ablation.647 – 652 It results from inadvertent position-
ablation of AF are evolving. Accordingly, the guidelines for training
ing of the circular electrode catheter near to the mitral valve or
to perform this procedure must be flexible in recognition of differ-
into the left ventricle, often during attempts to position the circular
ent approaches and technologies that will change with advances in
mapping catheter into the left inferior PV. This complication is
the field. Training for ablation of AF should encompass six funda-
usually suspected when attempts to reposition the catheter into
mental principles: (1) appropriate selection of patients, (2) knowl-
another PV are met with resistance. When suspected, it is import-
edge of the anatomy of the atria and adjacent structures, (3)
ant to confirm the diagnosis with echocardiography. Although suc-
conceptual knowledge of strategies to ablate AF, (4) technical
cessful freeing of the catheter has been reported with gentle
competence, (5) recognition, prevention, and management of com-
catheter manipulation and advancing the sheath into the ventricle
plications,
and
(6)
appropriate
follow-up
and
long-term
in two patients,648 there have also been a number of cases
management.
reported in which the mitral valve apparatus and/or papillary
The training required in each of these areas differs from other
muscles are torn during attempts to free the catheter.649,652
ablation procedures because in comparison, ablation of AF is tech-
There also have been several cases reported in which the distal
nically more difficult, is associated with greater risks, and requires
Downloaded from 
tip of the circular catheter broke off during attempts at catheter
more careful follow-up.
removal and had to be subsequently removed either with a
snare or with an open surgical procedure.650,651 We recommend
10.2. Appropriate Selection of Patients
by guest on July 10, 2015
that if gentle attempts to free the catheter fail, elective surgical
Trainees should recognize clinical attributes that may increase the
removal of the catheter should be performed. It is important for
difficulty of a transseptal puncture, increase the risk of the proced-
all EPs who perform this procedure to be aware of this rare but
ure, and affect long-term outcomes. These factors are discussed in
potentially serious complication. Every effort should be made to
sections 8 and 9 of this document. The trainee should also develop
be certain that the circular catheter is kept as far as possible
the judgment to decide whether conscious sedation or general an-
from the mitral valve, with particular care taken when approaching
esthesia would be most appropriate for the case under consider-
the left inferior PV.
ation. It is also important to assess the severity of symptoms
related to AF and the potential benefit of an ablation procedure.
9.13. Mortality Risk of AF Ablation
Trainees should be experienced in counseling patients about the
potential risks and benefits of an ablation procedure and should
Although AF ablation is generally considered to be safe, devastating
be able to apply this knowledge for recommendations specific to
complications may occasionally occur, some of them ultimately
the needs of individual patients. They should also take into consid-
leading to death. In a recent survey, death was reported in 32
eration the prior use of antiarrhythmic drugs and pharmacologic
(0.1%) of 32,569 patients undergoing 45,115 AF ablation proce-
alternatives to ablation of AF.
dures worldwide.549 The most frequent cause of death was
It is also important for electrophysiologists involved with catheter
cardiac tamponade, accounting for 25% of the deaths, of which
ablation to be knowledgeable about surgical ablation techniques for
3% occurred later than 30 days after the procedures. Stroke was
AF. In particular, electrophysiologists who perform AF ablation
responsible in 16%, of which 6% occurred later than 30 days.
procedures must be aware of the indications, techniques, and out-
Atrio-esophageal fistula also accounted for 16% of the deaths,
comes of surgical approaches for ablation of AF. This applies both
with massive pneumonia responsible for 6%. Less common
to the new minimally invasive surgical approaches, AF surgery com-
causes of death observed in the peri-procedural phase included
bined with other cardiac surgical procedures, and the Cox-Maze-III
myocardial infarction, irreversible torsades de pointes, septicemia,
procedure (see section 11: Surgical Ablation of AF).
sudden respiratory arrest, extra-pericardial PV perforation, occlu-
sion of both lateral PVs, hemothorax, and anaphylaxis, which were
10.3. Anatomy of the Atria and Adjacent
each responsible for 3% of early deaths. Twenty-two percent of all
deaths occurred more than 30 days after the procedure. Among
Structures
identified causes of late death were asphyxia from tracheal
Detailed knowledge about the anatomy of the LA and its adjacent
compression secondary to sub-clavian hematoma, intra-cranial
structures is crucial for performing the technical aspects of trans-
bleeding, acute respiratory distress syndrome, and esophageal per-
septal puncture and cannulation, LA mapping, and isolation of the
foration from intra-operative TEE probe, with each cause
PVs or modification of the substrate that sustains AF. The trainee

link to page 77 link to page 77 link to page 72 574
H. Calkins et al.
must recognize the anatomic relationship of the atria, SVC and PVs
The American College of Cardiology/American Heart Associ-
to the pulmonary arteries, aorta, mitral annulus, phrenic nerves,
ation 2008 update of the clinical competence statement on invasive
sympathetic and parasympathetic innervation, esophagus, and
electrophysiology studies, catheter ablation and cardioversion pro-
other mediastinal structures. These anatomic relationships affect
posed a minimum of 30 – 50 AF ablation procedures for those who
the ability to perform the procedure successfully and to avoid
undergo fellowships in clinical cardiac electrophysiology.653 This
complications.
recommendation is in accordance with the Canadian Guidelines,
which also recommend that trainees perform 15 – 20 complex
10.4. Conceptual Knowledge of
flutter ablations.654 These numbers underestimate the experience
Strategies to Ablate Atrial Fibrillation
required for a high degree of proficiency. Exact numerical values
Trainees should understand the pathophysiology of AF and its
are difficult to specify because technical skills develop at different
implications for strategies to ablate AF. This includes the role of
rates. Nonetheless, comparisons of high and low volume centers
the PVs, the SVC, the musculature of the LA, and the potential
suggest that outcomes are better at centers that have performed
impact of autonomic stimulation. They should understand the ra-
more than 100 procedures.386 Trainees who intend to perform
tionale for isolation of the PVs and elimination of foci that
ablation of AF independently might consider additional training
trigger AF and the basis for broad circumferential ablation of
after the standard fellowship is completed if they performed less
tissue or elimination of fractionated potentials that appear to
than 50 AF ablation procedures during training.
alter the substrate that sustains AF.
Electrophysiologists who have already completed fellowship
training and are proficient in performing ablation procedures
10.5. Technical Competence
may wish to develop the skills required to perform ablation of
The technical skills needed for ablation of AF are substantial. These
AF. The technical proficiencies required for these procedures
include transseptal needle puncture and cannulation of the LA,
exceed those employed for most standard ablation procedures.
precise manipulation of the catheter for mapping and ablation,
Moreover, the risks of ablation procedures for AF are greater
identification of the pulmonary ostia, adjustment of the energy
than other common procedures performed in the electrophysi-
used for ablation, and the appropriate use of fluoroscopy, radio-
ology laboratory. Accordingly, electrophysiologists who have
Downloaded from 
graphic contrast for imaging, 3D mapping systems or intra-cardiac
already completed a fellowship and choose to undergo training
echocardiography. There are substantial differences among labora-
for ablation of AF should observe colleagues with a high degree
tories in the use of radiographic contrast imaging, electroanatomic
of expertise, and a period of supervision is advisable. In the
mapping or intra-cardiac echocardiography, the number and types
absence of definitive data, numerical requirements are arbitrary,
by guest on July 10, 2015
of catheters used to identify electrical endpoints and to perform
but as a guideline, it seems appropriate for experienced electro-
ablation. The degree of expertise gained in the use of a specific
physiologists to be supervised when they begin to perform these
technology will depend on where training is completed. Nonethe-
procedures. The exact number may depend on prior experience
less, trainees should be expected to understand the potential
with transseptal punctures and cannulation of the LA. Electrophy-
advantages and limitations of these systems and should have the
siologists should perform several ablation procedures for AF per
ability to interpret basic images and electrical recordings obtained
month if they intend to remain active in this area. All electrophy-
from these different methodologies. They should be well versed
siologists should track the outcomes of their procedures and
in the principles of radiation safety for patients and the medical
verify that appropriate follow-up has been arranged. It would be
personnel who perform ablation procedures.
inappropriate for cardiologists who are not trained in electrophysi-
Training programs should emphasize the interpretation of intra-
ology to consider performing ablation procedures for AF. The
cardiac EGMs for recognition of PV potentials and determination
selection of patients and interpretation of atrial flutter and other
of when electrical isolation of a PV has been achieved, the role
ATs that are often seen in patients with AF require training that
of CS pacing in the differentiation of far field EGMs from PV poten-
is unique to electrophysiology fellowships.
tials, identification of fractionated low-amplitude LA potentials, and
10.6. Recognition, Prevention,
techniques required to map and ablate right and/or LA tachycar-
dias or atrial flutter. Concepts related to entrainment are especially
and Management of Complications
important. Trainees need to be skilled in identifying the presence,
As previously discussed, ablation of AF is associated with substan-
mechanism, origin, and ablation of other supraventricular tachycar-
tial risks that must be recognized. Training programs must empha-
dias that may act as triggering mechanisms for AF such as AV nodal
size techniques that reduce these risks. This includes careful
reentrant tachycardia and AV reentrant tachycardia.
manipulation of catheters, appropriate use of anticoagulation,
Most laboratories use RF energy to ablate AF; however, many
modification of energy delivered on the posterior wall of the LA,
laboratories use cryothermal balloons. Trainees should be familiar
and the risk of applying energy within the PVs or LA appendage.
with the advantages and limitations of each energy source and
Fellows should be trained to suspect cardiac tamponade or intern-
associated delivery systems. The use of remote navigation tech-
al bleeding as a common cause of hypotension. Training should
nologies is also evolving. As these or other technical advances
also include management of these complications. It is preferable
become integrated into common usage, their utility and limitations
for fellows to undergo training in pericardiocentesis. If trainees
should be incorporated into the body of knowledge that is
do not gain proficiency in pericardiocentesis, they must recognize
required for trainees.
the need for immediate access to a physician who has mastered

link to page 64 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 76 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
575
these skills. They should understand the risks of conscious
112 patients who underwent surgery only for AF treatment, 96%
sedation, which include hypoventilation, aspiration, and respiratory
were in sinus rhythm with or without antiarrhythmic drug
arrest. They should also recognize the delayed time course asso-
therapy and 80% were in sinus rhythm and free of antiarrhythmic
ciated with the development of atrial-esophageal fistulas or PV
drug therapy at last follow-up. Among the 86 patients who under-
stenosis, as well as the appropriate steps needed to diagnose
went AF surgery in conjunction with other cardiac surgery, 97.5%
and manage these problems.
were in sinus rhythm with or without antiarrhythmic drug therapy
and 73% were in sinus rhythm and free of antiarrhythmic drug
10.7. Appropriate Follow-up
therapy. The incidence of major complications among the 112
and Long-Term Management
patients who only underwent AF surgery was 10.7%. Among
these were two perioperative deaths and two perioperative
Management of patients after hospital discharge can be complex
strokes or TIAs. Nine patients (8%) required pacemaker place-
and requires commitment from the following physician. Individuals
ment. The incidence of major complications among the 86 patients
undergoing training in AF ablation should participate in a longitu-
who only underwent AF surgery at the time of other cardiac sur-
dinal clinic in which these patients are followed. Experience must
gical procedures was 13.9%. Among these were one perioperative
be gained in diagnosis and management of post procedure compli-
death and one perioperative stroke. Twenty patients (23%)
cations, including esophageal injury, PV stenosis, and late hema-
required pacemaker placement. In considering the results of
toma, pseudoaneurysm, or AV fistula. Since the prevalence of
these early reports of cardiac surgery for treatment of AF, it is
some of these complications is very low, it is possible that the
now recognized that these patients did not undergo rigorous
trainee will not have firsthand experience with patients. Therefore,
follow-up by present standards. Most of the rhythms were docu-
supplementation of clinical experience with didactic presentations
mented only by means of a mailed questionnaire or telephone
on diagnosis and management of post ablation complications is
interview. Very few of the patients had any monitoring more
required. Prophylaxis against and management of post procedure
than an ECG to document their rhythm.665 It is clear to all that
atrial arrhythmias, including timing of repeat ablation and use of
the pioneering work of Dr James Cox was invaluable in paving
concomitant antiarrhythmic drugs, must be taught to trainees.
the way for the current less invasive Cox-Maze IV operation,
Finally, the training experience must address the risk – benefit
Downloaded from 
other surgical approaches for AF ablation, as well as the field of
decision-making regarding the use of intermediate and long-term
endocardial catheter ablation of AF.
anticoagulation therapy.
11.2. New Surgical Ablation Technology
by guest on July 10, 2015
11. SURGICAL ABLATION
Despite its efficacy, the Cox-Maze procedure did not gain wide-
spread application. Few cardiac surgeons were willing to add the
OF ATRIAL FIBRILLATION
operation to coronary revascularization or valve procedures due
to its complexity, technical difficulty, and risks. In an attempt to
11.1. Development of the Cox-Maze
simplify the operation and make it more accessible to the
Procedure
average surgeon, groups around the world replaced the incisions
Following experimental investigation, the Maze procedure was
of the traditional cut-and-sew Cox-Maze procedure with linear
introduced for the surgical treatment of AF in 1987 by Dr. James
lines of ablation. These ablation lines are created using a variety
Cox.24,655,656 This procedure was designed to interrupt all macro-
of energy sources including RF energy, cryoablation, and high-
reentrant circuits that might potentially develop in the atria,
intensity focused ultrasound.666,667
thereby precluding the ability of the atrium to flutter or fibrillate.
The various technologies can be organized into two major
Fortuitously, the operation also isolated all of the PVs and the pos-
groups: those that use a unipolar energy source and those that
terior LA. In contrast to previous procedures, such as the corridor
use a bipolar clamp. The unipolar energy sources (cryosurgery, uni-
and the left atrial transection procedures,657,658 the Cox-Maze
polar RF energy, HIFU) radiate either heat or cold from a single
procedure successfully restored both atrioventricular synchrony
source. The unipolar devices do not reliably provide the surgeon
and sinus rhythm and decreased the incidence of late stroke.659
with an indication of when the ablation results in a transmural
This effect was attributed to both AF control and amputation of
lesion. Since most of these ablation systems were released clinically
the LA appendage. The operation involved creating multiple
without dose-response studies, their use has led to occasional col-
strategically placed incisions across both the right and left atria.
lateral cardiac and extracardiac damage.575,668,669 Moreover, uni-
The surgical incisions were placed so that the sinus node could
polar energy sources have had difficulty creating transmural
“direct” the propagation of the sinus impulse throughout both
lesions when used from the epicardial surface on the beating
atria. It also allowed most of the atrial myocardium to be activated,
heart.670 – 675 This is because the circulating intracavitary blood
resulting in preservation of atrial transport function in most
pool makes transmural lesions difficult to achieve.676 HIFU
patients.660 The final iteration of this procedure, the Cox-Maze
results in a focused delivery of energy, avoiding collateral damage
III, became the standard for the surgical treatment of AF.661 – 664
seen with other unipolar devices. However, these energy
Long-term outcomes of 198 patients who underwent the
sources have a fixed depth of penetration, which may make their
Cox-Maze III procedure for treatment of paroxysmal (N ¼ 113)
use in pathologically thickened atria problematic.
or persistent/longstanding persistent AF (N ¼ 85) have been
Bipolar RF ablation has been able to overcome some of these
reported. The mean follow-up was 5.4 + 2.9 years. Among the
shortcomings.677 – 679 Since energy is delivered between two

link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 77 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 77 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 576
H. Calkins et al.
closely approximated electrodes embedded in the jaw of a clamp
11.3. Surgical Atrial Fibrillation Ablation
device, the energy is focused and results in discrete lesions. The
Concomitant to Other Heart Operations
energy is confined to within the jaws of the clamp, reducing the
In patients undergoing cardiac surgery, the issue that prior AF
possibility of collateral cardiac or extra-cardiac damage. By measur-
might place the patient at risk for early and late mortality has
ing the tissue conductance between the two electrodes, algorithms
not been fully resolved. Patients who have AF before cardiac
have been developed that help predict lesion transmurality in the
surgery have been shown to be at an increased risk, and are gen-
experimental laboratory.677,680,681 The weakness of these devices
erally
older,
have
worse
ventricular
function,
and
other
is that they can only ablate tissue that can be clamped within the
comorbidities.688 – 691
Recent
studies
have
tried
to
assess
jaws of the device. This has limited the potential lesion sets, par-
whether AF is an independent risk factor for death. Late survival
ticularly in the beating heart. Moreover, in the clinical situation,
was reduced as determined from propensity-matched studies
multiple ablations have often been required to achieve entrance
and multivariable analysis in patients undergoing coronary artery
and exit block. These devices have been incapable of fully ablating
bypass grafting.690,691 Similar large-scale propensity matched ana-
the right and LA isthmus and have required adjunctive unipolar
lyses have not been performed in other patient cohorts, but
ablation to perform a complete Cox-Maze III lesion set.682
several studies have reported that patients with AF who are under-
Nevertheless, the development of these new ablation technolo-
going aortic valve replacement (AVR) and mitral surgery are older,
gies has benefited the surgical treatment of AF by making a tech-
have more cardiac and noncardiac comorbidities, and also have an
nically difficult and time-consuming operation easier for all
increased long-term morbidity and mortality.688,689 Therefore, AF
cardiac surgeons to perform. At present, more than 50% of the
may not be just a marker for high-risk patients, but it may be an
patients undergoing open-heart surgery who have AF are offered
independent risk factor for increased long term morbidity and
concomitant AF surgery.683 Replicating the full Cox-Maze lesion
mortality. We recognize that until large randomized prospective
set with linear lines of ablation has been shown to be both
clinical trials are performed, this remains an unproven hypothesis.
feasible and clinically effective. A number of groups have
Assuming AF does increase late morbidity and mortality, AF surgery
reported excellent results with ablation-assisted Cox-Maze
may improve survival or reduce late adverse cardiac events.
procedures.665,682,684 – 686
There have been six prospective randomized clinical trials of
Downloaded from 
The largest of these experiences included 282 patients who
surgical AF ablation performed in conjunction with other cardiac
underwent the Cox-Maze IV procedure over a seven-year period
surgical procedures.692 – 697 These trials randomized 70, 30, 97,
with either paroxysmal (N ¼ 118), persistent (N ¼ 28), or long-
43, 69, and 43 patients, respectively, either to a concomitant AF
standing persistent AF ( N ¼ 135).665 One hundred and twenty-
by guest on July 10, 2015
surgical procedure or to cardiac surgery alone without an AF ab-
four patients (44%) underwent surgery only for AF treatment,
lation procedure. Importantly, a variety of left atrial lesion sets
and 158 patients (56%) had other cardiac surgery performed,
and ablation tools were used in these trials including RF, micro-
which included mitral valve surgery in approximately 50%.
wave, and cryoablation. The largest of these trials was reported
Among the entire patient cohort, 89% of patients were in sinus
in 2005.694 In this study 97 patients referred for mitral surgery
rhythm with or without antiarrhythmic drug therapy, and 78%
with six months or more of continuous AF were randomized to
were in sinus rhythm and free of antiarrhythmic drug therapy at
receive mitral surgery and left atrial RF ablation (RFA) or mitral
12-month follow-up. In contrast to early studies of surgical AF
valve surgery alone. At 12-month follow-up, sinus rhythm was
ablation, more intensive monitoring was performed with Holter
present in 44% of RFA patients and 4.5% of controls (p,
monitors every three months in 70% of patients. The incidence
0.001). Restoration of sinus rhythm in the RFA group was accom-
of major complications was 11%, including an operative mortality
panied by greater improvement in mean shuttle-walk distance
of 2% and a 1.7% incidence of stroke. Pacemakers were implanted
compared with controls (p ¼ 0.003). Patients randomized to
in 9% post operatively. A propensity analysis, matching patients
receive RFA had similar rates of post operative complications
who underwent an ablation-assisted Cox-Maze with those having
and deaths as control patients. Each of the other five randomized
had a traditional cut-and-sew Cox-Maze III, showed no differences
trials also showed higher rates of sinus rhythm in the patients
in freedom from AF at 3, 6, and 12 months.687
undergoing AF surgery in the absence or presence of antiarrhyth-
Currently the limitations of the energy delivery devices and the
mic medications versus controls (79%, 82%, 80%, 73%, and 57%
attempt to deploy them through minimal access incisions or ports
versus 27%, 21% 33%, 43%, and 4%, respectively).692,693,695 – 697
place constraints on the location and number of ablation lesions
This wide range of efficacy is likely due to the differing effectiveness
that can be performed. The impact of these alternative lesion pat-
of the energy sources, the differing lesion sets, the small number of
terns and the less invasive surgical approaches on results requires
patients in each series, and surgeon experience. A biatrial
further observational prospective analysis and randomized trials.
Cox-Maze procedure was used in only three of the studies.
We recommend that the term “Maze” procedure is appropri-
None of these studies was statistically powered to determine a
ately used only to refer to the biatrial lesion set of the
difference in survival between the two groups.
Cox-Maze operation. It requires ablation of the RA and LA isth-
More recent retrospective studies have documented success
muses. Less extensive lesion sets should not be referred to as a
using a variety of different technologies, most commonly bipolar
“Maze” procedure, but rather as a surgical AF ablation procedure.
RF ablation, for the treatment of AF with concomitant mitral or
In general, surgical ablation procedures for AF can be grouped into
other cardiac operations.682,698 – 706 In these series, success rates
three different groups: (1) a full Cox-Maze procedure, (2) PVI
have varied between 65% and 95% at six months.706 There has
alone, and (3) PVI combined with left atrial lesion sets.

link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 78 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 77 link to page 78 link to page 78 link to page 77 link to page 77 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
577
been great variation in the results between different centers. This
Cox-Maze procedure also applies to patients who undergo
can be attributed to many factors, including surgeon experience,
mitral valve surgery, including replacement with a mechanical
differing lesion sets, and the use of different ablation technologies.
valve, which requires continued anticoagulation with warfarin.713
The precise lesion set has had the biggest impact on late results.
The success of stroke reduction using the newer techniques has
Generally, more extensive lesion sets have had better long-term
not yet been investigated.
freedom from AF. There has been one randomized study in
A recent report from the STS data base examined the question
which 105 patients undergoing AF or valve surgery were randomly
as to whether concurrent surgical AF correction procedures were
assigned to three groups: PVI alone or two more extensive LA
associated with an increased risk of morbidity or mortality among
lesion sets, both of which included a linear ablation line to the
AF patient undergoing mitral valve surgery.683 A retrospective
mitral valve (LA isthmus).707 Mean follow-up was 41 + 17
review of outcomes for 67,389 patients with AF having cardiac
months. The percent of patients who were in normal sinus
surgery between January 2004 and December 2006 was con-
rhythm at last follow-up was 76% in the two more extensive LA
ducted. Multivariable logistic regression was performed to assess
lesion sets, but only 29% in those patients who had PVI only.
whether concomitant AF correction procedures increased risk in
The poor efficacy of PVI alone in patients with longstanding AF
the mitral valve surgery cohort. Overall, 38% (25,718 of 67,389)
and mitral valve disease has been supported by a number of
of patients with AF undergoing cardiac surgery had an AF correc-
other retrospective studies.708 – 710 In the largest of these studies,
tion procedure, increasing from 28.1% in 2004 to 40.2% in 2006.
101 patients underwent PVI with a spherical cryoprobe. At last
Surgical AF correction was performed in 52% (6,415 of 12,235)
follow-up, normal sinus rhythm was seen in only 53% of
of mitral valve surgery patients, 28% (2,965 of 10,590) of those
patients.709 Normal sinus rhythm without antiarrhythmic drugs
having aortic valve surgery, and 24% (5,438 of 22,388) of those
was present in 25 patients. One of the largest reports to date
having isolated coronary artery bypass grafting. After adjusting
reported on the outcomes of 575 patients who underwent surgical
for differences in preoperative characteristics, mitral valve
treatment of AF at a single institution between 1991 and 2004.703
surgery patients with a surgical AF correction procedure did not
Among these 35 patients, (6%) had AF as their only indication for
have a significantly higher risk of mortality (adjusted odds ratio,
surgery. In contrast, 75% required mitral valve surgery. Procedures
1.00; 95% CI, 0.83 to 1.20) or major morbidity. The risk for new
Downloaded from 
included PVI alone (N ¼ 68, 12%), PVI with left atrial connecting
permanent pacemaker implantation was higher (adjusted odds
lesions (N ¼ 265, 46%), and Cox-Maze (N ¼ 242, 42%). There
ratio, 1.26; 95% CI, 1.07 to 1.49) in the AF correction with
were 12 in-hospital deaths (2%), a 1.9% incidence of stroke or
mitral valve surgery group.
TIA, and a 5% need for reoperation for bleeding. Fifty patients
by guest on July 10, 2015
(8.7%) required pacemaker implantation. At one year, 18% of
11.4. Stand-Alone Operations for Atrial
patients remained on antiarrhythmic drug therapy and 76% were
free of AF by ECG. Patient-related risk factors for increased preva-
Fibrillation
lence of AF at follow-up included older age, larger LA, and longer
There has been over two decades of experience with operations
duration of preoperative AF. The Cox-Maze procedure and lesion
performed solely for treatment of AF when additional cardiac sur-
sets resembling it created with alternative energy sources had a
gical procedures are not performed (stand-alone operations). Al-
similar low prevalence of late post operative AF. A large
though the term “lone AF” has been commonly employed in the
meta-analysis of retrospective studies has also demonstrated sig-
surgical literature to refer to stand-alone procedures for AF, this
nificantly better late results with biatrial lesion sets when com-
has resulted in some confusion as cardiologists and electrophysiol-
pared to LA lesion sets alone.711 A recent study reported the
ogists use the term “lone AF” to refer to a highly selected sub-
outcomes of a prospective multicenter clinical trial of the
group of AF patients who are young and do not have evidence
Synergy Ablation System, which employs bipolar RF energy.712
of structural heart disease. The largest reported series of
Fifty-five patients underwent concomitant AF surgical ablation
stand-alone operations for AF has been the 112 patients who
using a Cox-Maze IV procedure at the time of other cardiac
underwent the Cox-Maze III procedure by Dr. James Cox and col-
surgery. At six months follow-up, 74% of patients were AF free
leagues cited earlier.662 Among the 112 patients 96% were in sinus
off antiarrhythmic drug therapy. The incidence of a major pre-
rhythm with or without antiarrhythmic drug therapy, and 80%
specified complication was 9%.
were in sinus rhythm and free of antiarrhythmic drug therapy at
The primary advantage of adding a full Cox-Maze procedure
last follow-up. There was one late stroke in this group, and 88%
to concomitant surgery, aside from the resumption of sinus
of patients were off chronic anticoagulation at last follow-up.
rhythm, is a reduction in the risk of stroke.659 For patients
The only risk factor for late recurrence was the preoperative
with a classic Maze operation, the risk of stroke at 10 years
duration of AF.662
has been less than 1% in large published series.659,661,662,664
With the introduction of new ablation technology, including
Whether this is related to resumption of sinus rhythm and
bipolar RF energy and new cryoablation systems, there has been
atrial systole or due to closure or removal of the LA appendage
renewed interest in less invasive procedures for stand-alone AF ab-
or continued use of warfarin in a small subset of patients is not
lation. These new tools can be used in the open chest or through
certain. It is important to recognize that all patients received
small incisions between the ribs. When used in the open chest and
warfarin for several months following their surgical AF ablation
a full biatrial Cox-Maze lesion set is performed, the procedure has
procedure and thereafter, anticoagulation is typically managed
been termed the Cox-Maze IV procedure. Techniques for a
by referring cardiologists. The stroke reduction from adding a
Cox-Maze IV procedure through a small, right inframammary

link to page 77 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 68 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 64 link to page 79 link to page 73 578
H. Calkins et al.
incision have been perfected. As noted in the earlier section on
annulus, is unreliable, and may leave a gap.720 This leads to a signifi-
new surgical ablation technology, the outcomes achieved with
cant risk of incomplete ablation or introducing atrial flutter,
the Cox-Maze IV procedure are similar to those achieved with
because of re-entry or electrical bridging by tissue.223,721,722
the Cox-Maze procedure. Importantly, the cross clamp times are
To address these problems, the Dallas Lesion Set was
shorter with the Cox-Maze IV procedure.665
developed.723 – 725 The set replicates the left atrial lesions of the
The minimally invasive surgical approach using video-assisted PV
Cox-Maze III. Early results have been published on 30 patients.726
ablation and exclusion of the left atrial appendage was first
The group included 10 patients with persistent AF, and 20 patients
described in 2005.714 A bipolar RF clamp was used for PVI on
with longstanding persistent AF. Electrocardiographic long-term
the beating heart in 27 patients, among whom 18 had paroxysmal
monitoring and the use of antiarrhythmic drug data were collected
AF. Among the 23 patients followed for more than three months,
six months post operative, and follow-up was 100%. Procedural-
21 (91%) were free of AF and 65% were off all antiarrhythmic
related complications did not occur during follow-up, nor were
drugs. There were four major complications but no deaths and
there any deaths. At six-month follow-up, 90% in persistent AF
no pacemakers were implanted. A larger series of 50 patients pre-
patients and 75% in longstanding persistent AF patients were in
dominantly with paroxysmal AF underwent a “box” isolation of all
sinus rhythm. Antiarrhythmic drug therapy was continued in 22%
four PVs using epicardial microwave energy performed endoscop-
of patients with persistent AF and 53% of patients with longstand-
ically on the beating heart.715 At last follow-up, 25% of patients
ing persistent AF cases. Further unpublished results of a multicen-
were on amiodarone, 5% on propafenone, and 50% on warfarin.
ter registry including 124 patients showed less optimal safety
79.5% of patients were in sinus rhythm. The freedom from symp-
assessment, but outcomes remained satisfactory (unpublished
tomatic AF and re-intervention at last follow-up was 49%. There
data provided by J.R.E.). Operative mortality was 0.8%, and
were no in-hospital deaths, one late death, and a 4% major compli-
procedure-related major complications occurred in 10% (renal
cation rate, including diaphragmatic paralysis. An additional ablation
failure, pericarditis, pneumothorax, pleural effusion, reoperation
strategy that has been reported is minimally invasive PVI and partial
for bleeding). After six months, sinus rhythm was achieved in
autonomic denervation.716 This study reported the outcomes of
71% – 94%, depending on previous catheter ablation and measure-
74 patients who underwent video-assisted bilateral PVI with
ment by ECG or long-term monitoring. One-year success rate
Downloaded from 
confirmation of block and partial autonomic denervation. In this
obtained by long-term monitoring demonstrated a success rate
study, success was defined as freedom from AF more than 15
of 63% in a group that had previously undergone catheter ablation
seconds in duration with longer-term monitoring. At six months
(N ¼ 21).
follow-up, 84% of patients with paroxysmal AF were AF free and
In considering the results of stand-alone surgical AF ablation
by guest on July 10, 2015
57% of patients with persistent or longstanding persistent AF
procedures, it is important to recognize that there have been no
were AF free. There was one death, one hemothorax, one case
randomized studies performed comparing the stand-alone surgical
of transient renal insufficiency, and one patient with a transient bra-
treatment of AF with endocardial catheter ablation procedures.
chial plexopathy. A second larger report from this group in 114
Further frontiers include investigating the outcomes of hybrid
patients reported that 72%, 46.9%, and 32% of patients with par-
ablation strategies.727
oxysmal, persistent, and longstanding persistent AF were free of
AF and off antiarrhythmic medications at 195 days of follow-up.717
11.5. Surgical Ablation of AF: Summary
Another single-center study experience with minimally invasive PVI
and autonomic ganglia ablation in 45 patients reported that 65% of
and Current Indications
patients were free of recurrence of any atrial arrhythmia greater
In summary, while surgery for AF has been performed for two
than 30 seconds in duration at 12-month follow-up. There were
decades, prospective multicenter clinical trials are needed to
no deaths; one phrenic nerve injury, and two pleural effusions.718
better define the relative safety and efficacy of various surgical
The results of these and other trials cited earlier in this section
tools and techniques. It is critical for future studies to better docu-
have made it clear that a more extensive lesion set than PVI
ment the possible survival benefits of adjunctive AF surgery. At
alone is required for successful surgical treatment of persistent
present, an ongoing randomized National Institutes of Health
and longstanding persistent AF.
(NIH) multicenter trial is examining the efficacy of surgical ablation
The largest challenge to replicating the Cox-Maze III lesion set
in patients with persistent AF and mitral valve disease. Moreover,
on the full beating heart is making the connection to the mitral
surgeons need to adopt consistent definitions of procedural
annulus. The other connecting lesions can be done through the
success and follow-up methodology, as defined in this and previous
transverse sinus. When connection lines to the mitral annulus
consensus documents, in order to compare the different surgical
are added, however, the success rates are shown to be comparable
series and the surgical results to catheter ablation.1,728 The type
with the cut-and-sew Maze.719 In traditional techniques, the con-
and frequency of follow-up has varied widely between series.
nection to the mitral valve is ablated across the left atrial
The true success rates of these procedures are likely to be
isthmus. However, there are three inhibitors to doing this on the
lower than has been reported if more extensive monitoring is per-
full beating heart. First, the traditional connection is to the poster-
formed in the future.450 Even considering these shortcomings, the
ior annulus, but visualization behind the full beating heart’s LA is
Cox-Maze procedure has had good long-term results when used
very limited. Second, there is the risk of collateral damage to the
as a stand-alone procedure or when performed as a concomitant
circumflex coronary artery overlying the mitral valve. Third, the
procedure in patients undergoing other indications for cardiac
CS, which is used as the epicardial landmark for the mitral
surgery. The advent of ablation technology has simplified the

link to page 79 link to page 15 link to page 66 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
579
surgical treatment of AF and expanded the indications, particularly
(8) Is there acceptable rationale for ablation applied as first line
for concomitant AF procedures in patients undergoing other
therapy for AF?
cardiac surgery. Minimally invasive and hybrid approaches could
(9) Is ablative intervention cost-effective or is drug therapy more
expand the indications for stand-alone surgery AF in the future.727
economically efficient?
Shown in Table and described in Section 3 of this document
(10) Beyond placebo effect, what is the relative quality of life
are the indications for surgical ablation of AF developed by this
benefit of ablation vs. drug therapy?
Task Force group. Based on the results of clinical trials and clinical
(11) What are the safety and efficacy outcomes of newer ablation
experience, we feel that it is appropriate to consider all patients
technologies such as cryoballoon and laser balloon ablation?
with symptomatic AF undergoing other cardiac surgery for AF ab-
(12) Can useful, robust performance measures characterizing
lation. Importantly, this assumes that there is a reasonable chance
outcomes of ablation be developed?
for success, and the surgery is performed by an experienced
(13) What are the very long-term outcomes (.5 years) of
surgeon. An LA procedure should consist of PVI, ideally with a
catheter and surgical AF ablation?
connecting lesion to the mitral valve annulus. A biatrial procedure
should be considered for those with persistent and longstanding
12.2. Investigational Studies: Current
persistent AF. When it can be safely performed, complete
and Future
occlusion of the LA appendage should be considered.
These unresolved issues provide the strong incentive for conduct-
The referral of patients for surgery with symptomatic, medical-
ing additional clinical trials of specific design to answer critical
ly refractory AF in lieu of catheter ablation remains controversial.
questions in the ablative arena. These include randomized mortal-
There have been no head-to-head comparisons of the outcomes
ity studies, multicenter outcome trials, comparative effectiveness
of catheter and surgical ablation of AF. The decision-making in
research, industry-sponsored device approval studies, and carefully
these instances needs to be based on each institution’s experi-
constructed single- and multicenter registry studies.
ence with catheter and surgical ablation of AF, the relative out-
comes and risks of each in the individual patient, and patient
preference.
12.3. Mortality Trials
Downloaded from 
While large, multicenter randomized clinical trials are expensive
12. CLINICAL TRIAL
and require years for completion, they are mandatory for deter-
CONSIDERATIONS
mining the impact of therapy on mortality and other long-term
outcomes. The randomized trial design is most likely to provide
by guest on July 10, 2015
12.1. Overview
an unbiased understanding of the outcomes of specific aspects of
ablative intervention and provide information that can be extrapo-
Despite the tremendous progress that has been made in the devel-
lated to the largest possible number of patients. These studies are
opment of catheter and surgical ablation of AF, and also in defining
appropriately held to a higher standard or burden of proof, and
the outcomes of these procedures, many questions remain un-
should require the comparison of ablative therapy against best
answered. Nevertheless, the long-term impact of catheter or sur-
available drug therapy, or other ablative interventions supported
gical AF ablation on major morbidity and mortality, particularly in
by extensive data from preexisting trials. The CABANA trial that
the setting of underlying disease, is not currently available. Other
is now underway is designed to enroll a sufficiently large number
unresolved questions include, but are not limited to, the following:
of patients, and continue for a long enough period of time to de-
(1) What is the long-term impact of catheter or surgical AF
termine if there is a mortality benefit to catheter ablation of AF.118
ablation on stroke risk, the development of heart failure,
In addition, the CABANA study will investigate other outcomes of
and major morbidity and mortality?
AF ablation and drug therapy including cardiovascular death, oc-
(2) Has the concept of “slowing progression of AF” any clinical
currence of disabling stroke, serious bleeding, and cardiac arrest.
value in the context of AF ablation?
Rather than comparing any specific drug therapy against an individ-
(3) Is there a comparative effectiveness advantage to catheter
ual ablative intervention, this trial will examine pharmacologic rate
based vs. surgical interventions?
and rhythm control strategies and ablative intervention with the in-
(4) What are the comparative success rates of various ablative
tention of eliminating AF. It is hoped that this study will collect
techniques in differing patient populations, particularly per-
mortality information and will expand our understanding of the
sistent and longstanding persistent AF?
role of drug and non-drug therapy in those with advancing age,
(5) What is the benefit of AF ablation in patients not well repre-
underlying heart disease, and more established AF, which will be
sented in clinical trials of AF ablation, including the elderly,
applicable to a broader range of patients commonly seen in real
women, those with heart failure, African Americans, and
life clinical practice. Finally, this trial will gather information
those with longstanding persistent AF?
needed for assessing the impact of therapy on quality of life and
(6) Is there an age limit to successful ablative intervention?
health care resource utilization.
(7) Are there patients in whom oral anticoagulation can be safely
The EAST trial is likewise gearing up in Europe to examine com-
discontinued following ablation, and what is the impact of
posite serious endpoints, including mortality and other major mor-
direct thrombin inhibitors and factor Xa inhibitors on antic-
bidities. EAST tests whether early rhythm control therapy, applied
oagulation strategies prior to, during and following AF
on top of usual care, can improve hard outcomes in AF patients
ablation?
compared with usual care alone. In contrast to CABANA, EAST

link to page 79 link to page 69 link to page 74 580
H. Calkins et al.
does not compare AF ablation with antiarrhythmic drug therapy,
are a number of industry-sponsored trials studying various other
but rather tests whether a structured, early application of
investigational devices to gain regulatory approval. Given the con-
rhythm control therapy encompassing ablation, antiarrhythmic
cordance of the clinical trial data revealing the superiority of abla-
drugs, or both can prevent strokes, cardiovascular deaths, acute
tion over drugs for symptomatic paroxysmal AF recurrences, and
coronary syndromes, or decompensated heart failure compared
given the difficulty in enrolling and conducting drug versus ablation
to usual care. The rationale for “early rhythm control therapy”
studies, these newer studies have predominantly been designed to
has been explained previously.729 CABANA and EAST will help
compare the novel device to an existing approved device. We
to answer the open question whether AF ablation has benefit
believe that this is appropriate, although there should be careful
beyond quality of life.
consideration to the possibility of a downward “creep” in accept-
able effectiveness (if each device is numerically inferior but statis-
12.4. Multicenter Outcomes Trials
tically equivalent to the prior comparative device). In the future,
we expect that devices designed to treat symptomatic paroxysmal
The disadvantage of mortality studies is the accompanying cost and
AF patients may be evaluated in non-randomized trials using per-
length of time required for completion. As such, the science of ab-
formance criteria as the endpoint. However, given the rapid evolu-
lation will be more immediately fostered by a variety of additional
tion of the field of AF management, it should be understood that
smaller, more agile, multicentered trials. These have the advantage
such performance criteria are not yet fully defined. They will need
of more quickly providing answers to specific questions as consid-
to take into account: (1) the burden of AF occurrences in the
ered earlier. The Radiofrequency Ablation vs. Antiarrhythmic drug
population being studied; (2) the highly variable presentation of
for AF Treatment (RAAFT) trial, for example, is currently under-
clinical recurrences in post ablation patients; (3) the fact that
way to further evaluate the safety and efficacy of RF catheter abla-
longer-term (1 – 5 years) follow-up studies have revealed that
tion as first line therapy versus drug therapy in patients with AF.
late recurrences are a significant problem; and (4) the number
Similar trials in patients with various types of AF or underlying
one demonstrated cause of both early and late AF recurrences is
disease, as conducted in consortium research groups, could
electrical reconnection of PVs. Particularly because of the latter,
provide outcome data more applicable to a wider range of
there should be consideration given to novel trial designs to direct-
patients, without the limitations of single-center studies or requis-
Downloaded from 
ly investigate electrical endpoints that have been clearly demon-
ite randomization against drug therapy.
strated to be important in clinical outcome. For example, while
Recently, the Institute of Medicine listed AF as one of the fore-
acute electrical isolation of the PVs is not an adequate endpoint,
most US health problems and underscored the need for the assess-
a performance endpoint such as durable PVI could be considered;
by guest on July 10, 2015
ment of drug versus ablative treatment as one of the most important
that is, patients who undergo an ablation procedure could all
topics to be pursued in medicine. Furthermore, the National Heart,
undergo a second procedure a few months later (approximately
Lung and Blood Institute has recently sounded a clarion call for
three months later) to assess the durability of PVI.
Comparative Effectiveness Research in a number of cardiovascular
Finally, while most industry-sponsored trials have enrolled
areas. Comparative studies in patients with AF were included as
patients with paroxysmal AF without significant underlying
being critically important for the future of health care.
disease, there is at least one industry-sponsored trial in progress
examining the role of ablation therapy in the treatment of non-
12.5. Industry-Sponsored Device
paroxysmal AF patients. Use of clinical trial designs that are not ran-
Approval Studies
domized against drug therapy should streamline such future studies.
There currently are a number of prospective, randomized clinical
trials underway to evaluate the safety and efficacy of AF ablation
12.6. Ablation Registry Studies
using investigational catheters and systems as part of FDA and
National registries to collect ablation data should also be encour-
other regulatory agency approval processes. Since most of these
aged. Critically, registries provide information concerning “real
investigations are industry sponsored, these studies have almost
world” practice patterns and outcomes, which are likely to differ
universally limited enrollment to generally patients with paroxys-
from those in the Randomized Clinical Trials, which were per-
mal AF. A number of different standard or novel ablation
formed on highly selected patients in the most experienced abla-
systems are being evaluated as part of these trials that should
tion centers. Registries would also facilitate the collection of a
provide important insights into the safety and efficacy of catheter
sufficiently large patient experience to provide information on
ablation. These studies are limited, however, by restrictive inclu-
the efficacy and safety of AF ablation in the setting of less
sion and exclusion criteria and the fact that these trials are often
common underlying conditions, such as hypertrophic obstructive
carried out in highly experienced centers. Despite these limita-
cardiomyopathy or valvular heart disease. An extended under-
tions, industry-sponsored device trials provide very high quality
standing of the occurrence of rare complications such as pulmon-
clinical data on the safety and efficacy of ablation technologies,
ary vein stenosis and atrial esophageal fistula formation are also
and in doing so have proved invaluable to the clinical community
more likely to be forthcoming from registries.
that works to provide optimal patient care.
Registries, however, have limitations, including the fact that the
To date, there have been two large industry-sponsored rando-
data are typically of lower quality than those generated in Rando-
mized clinical trials evaluating investigational catheters and
mized Clinical Trials. Data quality reviews and registry audits are
systems that have been completed and published in manuscript
resource-intensive but ensure higher data validity. One of the
form or presented at a national meeting.279,505 In addition, there
most achievable goals of registries is to focus on the short-term

link to page 72 link to page 74 link to page 79 link to page 79 link to page 6 link to page 39 link to page 39 link to page 29 link to page 66 HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
581
in-hospital complication rate. This data in turn can be used to
recommendations concerning the duration of a blanking period,
develop quality performance measures for AF ablation procedures.
definitions of success, recommendations for minimal monitoring,
In this regard, the collection of complete safety data at each center
the timing of repeat procedures, and also the definition of a
and by each operator should foster appropriate physician intro-
major complication and a device-related complication (Table 6).
spection and lead to a better understanding of practice patterns
The Task Force has reached a consensus that freedom from AF/
and physician and center performance. In contrast, it is more diffi-
flutter/tachycardia off antiarrhythmic therapy is the primary end-
cult to examine the longitudinal efficacy of AF ablation in a registry
point of AF ablation. For research purposes, time to recurrence
format because of the ongoing and long-term follow-up and ar-
of AF/flutter/tachycardia following ablation is an acceptable end-
rhythmia monitoring that is required. Considerations of the need
point after AF ablation, but may under-represent true benefit.
for informed patient consent for registries that are designed to
However, it is also recognized that freedom from AF/flutter/tachy-
provide longitudinal assessments of efficacy are also important.
cardia at various points following ablation may be a better marker
The First and Second Worldwide Survey of AF Ablation, for
of true benefit and should be considered as a secondary endpoint
example, have provided important perspectives on AF ablation
of ablation. We recommend that single procedure outcomes be
outcomes
outside
of
the
largest
academic
centers.386,506
reported in all trials of AF ablation. It is our hope that broad adop-
However, these surveys are not ongoing. Other regional registries
tion of these definitions and recommendations for the design of clin-
are under way in different parts of the world, allowing larger data
ical trials will be useful in the design of future clinical trials. It is only
sets of patients and/or involvement of more centers. These regis-
with a standard language that the field of AF ablation can move
tries will further add to our understanding of the impact and
forward at a rapid pace.
outcome of AF ablation in “real-world” settings. During the past
Although it is recognized that the endpoints of a particular study
several years, efforts have been underway in the United States
have to be related to the design and purpose of the study, consist-
to investigate the feasibility of developing an AF registry, referred
ent monitoring techniques should be employed. It is critical that an
to as SAFARI.730,731 A data collection form and data definitions
indication of percentage compliance with monitoring requirements
has been developed in collaboration with the FDA. Efforts are
be included in every published study of AF ablation. The duration
now underway to begin a pilot trial of the SAFARI Registry. The
of recommended monitoring may vary depending on the type of
Downloaded from 
future promise of an atrial fibrillation ablation registry is exempli-
AF that was ablated. Recommendations concerning minimal
fied by the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) data-
follow-up screening in clinical trials are shown in Table 5. The
base which has now been linked both to Medicare and Medicaid
Task Force acknowledges that monitoring tools are a work in pro-
longitudinal administrative data for both the CathPCI registry and
gress and may not be uniformly available or practical for all
by guest on July 10, 2015
the national ICD registry. This linkage will produce long-term
patients. The suggested monitoring techniques represent a target
outcome data, creating opportunities to play a pivotal role in
standard for evaluating procedural efficacy.
Post Market Surveillance.
The Task Force believes that having all categories of outcomes
Registries have their greatest benefit if there is equal transpar-
reported allows the readers to determine the relevant outcome
ency to their origination, audit processes, and financial support.
for themselves and may provide important insights into the role
The potential value of the desired launch of the SAFARI registry
of AF ablation in AF management. However, the gold standard
in terms of assessing short-term safety and efficacy outcomes
for reporting the efficacy of new techniques and technology
and long-term efficacy for the clinical community and patients
should remain freedom from AF/flutter/tachycardia of greater
alike is vast. Efforts are underway to address the barriers to registry
than 30 seconds’ duration off all antiarrhythmic drugs. It is recog-
development to assure the clinical community accurate assess-
nized that based on the particular monitoring system employed in
ments of the safety and long term efficacy of atrial fibrillation abla-
a particular study that a somewhat longer duration of AF may be
tion in the community.
required to achieve adequate sensitivity and specificity of AF detec-
tion. If a duration of AF greater than 30 seconds is employed, a
specific rationale for doing so should be provided.
12.7. Standards for Reporting Outcomes
Although Kaplan-Meier analyses are commonly used to report
in Clinical Trials
outcomes of AF ablation, particularly in randomized clinical trials,
Arriving at a clear understanding of the safety and efficacy of AF
this methodology may underestimate the true effectiveness of
ablation is also impeded by the highly variable definitions and end-
AF ablation. This underestimation results from the fact that iso-
points used in reports from single centers. There are substantial
lated recurrences of AF following catheter ablation beyond the
differences in ablation strategies and lesion sets, endpoints of
blanking period are commonly observed. The members of this
acute and long-term success, post ablation blanking periods, inten-
writing group accept the notion that patients with these types of
sity, duration and nature of follow-up, frequency and nature of
sporadic recurrences may go on to achieve excellent long-term
redo procedures and cross-over treatments, as well as variability
AF control and clinical benefit from the procedure. Because this
in accounting for asymptomatic AF and incomplete accounting
pattern of benefit will be missed by a Kaplan-Meier analysis, it is
for complications. As part of the creation of this Consensus Docu-
recommended that other alternative and/or secondary endpoints
ment we have developed a series of Consensus Definitions of
be reported in clinical trials. We would therefore propose that
various types of AF (Table 1) and also definitions of complications
clinical trials also report AF/flutter/tachycardia at various points
(Table 6), which we encourage those involved in the investigation
following ablation.116 Another endpoint that should be considered
of AF ablation to adopt. In addition we have provided
in clinical trials is an assessment of “AF burden” at various points in

582
H. Calkins et al.
time during follow-up. It is essential that the method used for mon-
up-to-date review of the indications, techniques, and outcomes
itoring in the treatment and control arms be reported as part of
of catheter and surgical ablation of AF. Areas for which a consensus
this type of analysis.
can be reached concerning AF ablation are identified and a series
It is anticipated that well designed clinical trials will continue to
of Consensus Definitions have been developed for use in future
provide a solid evidence base upon which to formulate practice
clinical trials of AF ablation. These include Class I, IIa, IIb, and III
guidelines in the future. The above reporting standards will lead
recommendations for the appropriate indications of catheter and
to sufficient comparability to facilitate that goal.
surgical AF ablation. It is our hope that this document can
improve patient care by providing a foundation for those involved
with ablation of AF. It is recognized that this field continues to
13. CONCLUSION
evolve rapidly and that this document will need to be updated.
Successful AF ablation programs optimally should consist of a
Catheter and surgical ablation of AF are commonly performed
cooperative team of electrophysiologists and surgeons to ensure
procedures throughout the world. This document provides an
appropriate indications, procedure selection, and follow-up.
Downloaded from 
by guest on July 10, 2015

HRS/EHRA/ECAS
Author Relationships with Industry and Other Entities
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cat
Josep Brugada
Hospital Clinic, University of
St. Jude Medical (b)
None
St. Jude Medical (b)
None
None
None
heter
Barcelona, Spain
Biotronik (b)
Biotronik (b)
Sanofi Aventis (b)
Sorin (b)
and
Sorin (b)
Boston Scientific (b)
Medtronic (b)
Surgical
Hugh Calkins
John Hopkins Hospital, Maryland,
Medtronic(c)
None
Medtronic(d)
Biosense
iRhythm
None
USA
Biosense Webster, Inc.(b)
Boston Scientific(d)
Webster(d)
Ablation
Sanofi Aventis(b)
St. Jude Medical(d)
Toray Medical (b)
Atricure(c)
A. John Camm
St. George’s University of London,
Sanofi Aventis (e)
None
Sanofi Aventis (e)
None
None
None
London, UK
Merck (c)
Daiichi Sankyo (f)
Boehringher-Ingleheim (c)
BMS (e)
Bayer (b)
Pfizer (e)
Daiichi Sankyo (b)
Servier (e)
BMS (b)
Johnson & Johnson (e)
Servier (c)
Novartis (c)
Johnson & Johnson (c)
Medtronic (b)
Boston Scientific (b)
Riccardo
Arrhythmia and EP Center, IRCCS
Boston Scientific (c)
Boston Scientific (c)
Boston Scientific (c)
Boston Scientific
None
None
Cappato
Policlinico San Donato, Milan, Italy
Biosense Webster (c)
Biosense Webster (c)
Biosense Webster (c)
(c)
Sorin Group (c)
Sorin Group (c)
Sorin Group (c)
Biosense Webster
Bard (c)
St. Jude Medical (c)
Bard (c)
(c)
St. Jude Medical (c)
St. Jude Medical (c)
Sorin Group
(c)
St. Jude Medical
(c)
Shih-Ann Chen
Taipei Veterans General Hospital,
St. Jude Medical (b)
None
St. Jude Medical(e)
None
None
None
Taiwan
Medtronic(b)
Sanofi-Aventis (b)
Boehringer-Ingelheim(b)
Harry J.G. Crijns
University Hospital Maastricht, The
Merck (b)
Merck (b)
Merck (f)
None
None
None
Netherlands
Sanofi Aventis (b)
Sanofi Aventis (b)
Sanofi Aventis (e)
Boehringer- Ingelheim (b)
Boehringer Ingelheim (b)
Boehringer Ingelheim (f)
Boston Scientific (f)
D. Wyn Davies
Imperial College Healthcare NHS
Medtronic (b)
None
None
None
None
None
Trust
Continued
583
Downloaded from by guest on July 10, 2015

584
Continued
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ralph Damiano
Washington University School of
Atricure (d)
None
Atricure (c)
Edwards
None
None
Medicine, Missouri, USA
Medtronic (b)
Medtronic (e)
Lifesciences (d)
John DiMarco
University of Virginia Health System,
Medtronic (c)
None
None
None
None
None
Virginia, USA
Novartis (d)
Sequel (b)
Boston Scientific (b)
St. Jude Medical (c)
James Edgerton
The Heart Hospital, Baylor, Plano,
Atricure (e)
Atricure (d)
Atricure (c)
None
None
None
Texas,
Medtronic (b)
Medtronic (b)
USA and Cardiopulmonary Research,
Science, and Technology Institute,
Dallas, Texas, USA
Kenneth
Virginia Commonwealth University,
Medtronic (b)
Medtronic (b)
Medtronic (d)
Medtronic (d)
None
None
Ellenbogen
Virginia, USA
Boston Scientific (b)
Boston Scientific (b)
Boston Scientific (d)
Boston
Cardionet (b)
St. Jude Medical (b)
Scientific (d)
Biotronik (b)
Biosense Webster (d)
Biosense
St. Jude Medical (b)
Webster (d)
Michael
Jefferson Medical College,
Medtronic (b)
Boehringer Ingelheim (d)
None
None
None
None
Ezekowitz
Pennsylvania, USA
Eisai (b)
Merck (b)
Johnson and Johnson (b)
Gilead (b)
Janssen Scientific Affairs
(b)
Astra Zeneca (b)
Boehringer Ingelheim (d)
ARYx Therapeutics (c)
Pfizer (c)
Sanofi (c)
Bristol Myers Squibb (c)
Portola (c)
Diachii Sanko (c)
David Haines
William Beaumont Hospital, Michigan, None
None
St. Jude Medical (b)
None
nContact
None
USA
Medtronic (b)
Surgical, Inc.
Toray Medical (b)
(b)
Michel
Universite´ De Bordeaux, Hoˆpital
Biosense Webster (b)
None
None
None
None
None
Haissaguerre
Cardiologique, France
CardioInsight
H.
Technologies (b)
Calkins
Continued
et
al
.
Downloaded from by guest on July 10, 2015

HRS/EHRA/ECAS
Continued
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cat
Gerhard
University of Leipzig, Leipzig,
Biosense Webster (b)
None
Biosense Webster (c)
None
None
None
heter
Hindricks
Germany
Biotronik (b)
Biotronik (d)
St. Jude Medical (b)
St. Jude Medical (f)
and
Siemens (b)
Surgical
Yoshito Iesaka
Tsuchiura Kyodo Hospital, Japan
None
None
None
None
None
None
Warren
University of Oklahoma Health
Biosense Webster (c)
Biosense Webster (c)
None
None
ACT (c)
None
M. Jackman
Science Center, Oklahoma, USA
Endosense (c)
St. Jude Medical (b)
VytronUS (c)
Ablation
CyberHeart (b)
Boston Scientific (b)
Rhythmia
CardioFocus (b)
Biotronik (b)
Medical (c)
Pierre Jais
Universite´ De Bordeaux, Hoˆpital
Biosense Webster (b)
None
None
St. Jude Medical
None
None
Cardiologique, France
St. Jude Medical (b)
(c)
Bard (b)
Jose´ Jalife
University of Michigan, Michigan, USA Topera (c)
None
None
None
None
None
Jonathan Kalman
Royal Melbourne Hospital,
None
None
Medtronic (e)
St. Jude Medical
None
None
Melbourne, Australia
(d)
Medtronic (e)
David Keane
St Vincent’s University Hospital,
Sanofi-Aventis (b)
None
None
None
None
None
Dublin, Ireland
Bard (b)
Young-Hoon
Korea University Medical Center,
St. Jude Medical (d) Bayer
None
St. Jude Medical (d)
None
None
None
Kim
Seoul, Korea
AG (b)
Paulus Kirchhof
University of Birmingham Centre for
3M Medica (b)
None
3M Medica/MEDA Pharma (d)
None
None
None
Cardiovascular Sciences, Birmingham, MEDA Pharma (b)
Cardovascular Therapeutics (d)
United Kingdom
AstraZeneca (b)
Medtronic (d)
Bayer Healthcare (b)
OMRON (d)
Boehringer Ingelheim (b)
Sanofi-Aventis (d)
Daicchi-Sankyo (b)
St. Jude Medical (d)
Medtronic (b)
BMBF (d)
Merck (b)
Fondation Leducq (d)
MSD (b)
German Research Foundation
Otsuka Pharma (b)
(d)
Pfizer/BMS (b)
DFG (d)
Sanofi Aventis (b)
European Union (d)
Servier (b)
Siemens (b)
TAKEDA (b)
George Klein
University Hospital, London, Canada
Biotronik (c)
None
None
None
None
None
St. Jude Medical (b)
Bard (b)
Medtronic (d)
Boston Scientific (b)
585
Continued
Downloaded from by guest on July 10, 2015

586
Continued
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hans Kottkamp
Clinic Hirslanden Zurich, Switzerland Biosense Webster (b)
None
None
None
None
None
St. Jude Medical (b)
Karl Heinz Kuck
Allgemeines Krankenhaus St. Georg,
St. Jude Medical (b)
None
Biosense Webster (b)
None
None
None
Hamburg, Germany
Stereotaxis (b)
CryoCath Technologies, Inc.
Edwards Lifesciences (b)
(b)
Stereotaxis (b)
Medtronic (b)
St. Jude Medical (b)
Cordis Webster—Johnson &
Johnson (b)
Edwards Lifesciences (b)
Koichiro
Fukuoka Sanno Hospital, Japan
None
None
None
None
None
None
Kumagai
Bruce Lindsay
Washington University School of
Medtronic (b)
None
None
Medtronic (d)
None
None
Medicine, Missouri, USA
Boston Scientific (b)
St. Jude Medical
CardioInsight (b)
Biosense
Biosense Webster (b)
Webster (d)
Boston
Scientific (d)
Moussa Mansour Massachusetts General Hospital,
Biosense Webster(b)
None
Biosense Webster (d)
None
None
None
Massachusetts, USA
St. Jude Medical (b)
St. Jude Medical (d)
Medtronic (b)
Rhythmia (d)
MC10 (c)
Voyage Medical (c)
Francis
Hospital of the University of
Biosense Webster (b)
None
Biosense Webster (b)
Biosense Webster None
None
Marchlinski
Pennsylvania, Pennsylvania, USA
Biotronik (b)
St. Jude Medical (b)
(b)
Boston Scientific (b)
Biotronik (b)
Cardiofocus (b)
Medtronic (b)
Medtronic (b)
St. Jude Medical
St. Jude Medical (b)
(b)
Patrick
Northwestern Memorial Hospital,
None
None
None
None
None
Atricure(b)
McCarthy
Illinois, USA
J. Lluis Mont
Hospital Clinic, University of
St. Jude Medical (b)
None
St. Jude Medical (d)
St. Jude Medical
None
None
Barcelona, Spain
Boston Scientific (b)
Boston Scientific (d)
(c)
Sanofi-Aventis (b)
Sanofi-Aventis (d)
Boston
Sorin Group (b)
Biosense Webster (d)
Scientific (c)
Biosense Webster (b)
Medtronic (d)
H.
Medtronic (b)
Calkins
Menarini (b)
Continued
et
al
.
Downloaded from by guest on July 10, 2015

HRS/EHRA/ECAS
Continued
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cat
Fred Morady
University of Michigan Health System, Medtronic (c)
St. Jude Medical (b)
None
None
Medtronic (c)
None
heter
Ann Arbor, Michigan, USA
Biotronik (b)
Boston Scientific (b)
and
Koonlawee
Pacific Rim EP Research Institute
Biosense Webster (a)
None
Biosense Webster (a)
None
None
Biosense
Surgical
Nademanee
Center, California, USA
Webster (a)
Hiroshi
University of Oklahoma Health
Biosense Webster (e)
None
Biosense Webster (e)
None
None
None
Nakagawa
Sciences Center, Oklahoma, USA
Stereotaxis (c)
St. Jude Medical (d)
Ablation
Rhythmia Medical (c)
Stereotaxis (d)
Endosense SA (c)
Rhythmia Medical (d)
Endosense SA (d)
Andrea Natale
St. David’s Medical Center, Texas,
Boston Scientific (b)
None
None
None
None
None
USA
Biosense Webster (c)
Life Watch (b)
Medtronic (b)
Biotronik (b)
Stanley Nattel
Montreal Heart Institute, Quebec,
Merck (b)
Boehringer-Ingelheim (b)
AstraZeneca (f)
None
None
None
Canada
Pierre Fabre (b)
Pfizer (b)
Xention (b)
St. Jude Medical (b)
Douglas Packer
Mayo Foundation, Minnesota, USA
None
None
NIH (f)
None
None
Blackwell
Medtronic (f)
Publishing
Thermedical (d)
(royalty) (b)
EpiEP (c)
St. Jude Medical
St. Jude Medical (f)
(royalty) (e)
Minnesota Partnership for
Biotechnology and Medical
Genomic / University of
Minnesota (f)
Biosense Webster (f)
Carlo Pappone
Maria Cecilia Hospital, Cotignola, Italy St. Jude Medical (d)
None
Biotronik (e)
None
None
None
Erik Prystowsky
The Care Group, LLC,Indiana
Medtronic (f)
None
None
Medtronic (d)
Topera (f)
None
Stereotaxis (d)
Boston
CardioNet (f)
Bard (c)
Scientific (d)
Stereotaxis (c)
Boehringer-Ingelheim (c)
St. Jude Medical
Sanofi-Aventis (c)
(d)
Antonio Raviele
Umberto I Hospital, Venice, Italy
Sanofi-Aventis (c)
None
None
None
None
None
Boehringer-Ingelheim (b)
St. Jude Medical (b)
Biosense Webster (b)
Continued
587
Downloaded from by guest on July 10, 2015

588
Continued
Writing Group Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/
Others
Board
Honoraria
Support
Stock Options/
Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vivek Reddy
Mount Sinai School of Medicine,
None
None
St. Jude Medical (b)
None
St. Jude Medical
None
New York, USA
Biosense Webster (b)
(b)
Endosense (b)
Biosense
Medtronic (b)
Webster (b)
CardioFocus (b)
Endosense (b)
Atritech (b)
Phillips (b)
Voyage Medical (b)
SentreHeart (b)
Jeremy Ruskin
Massachusetts General Hospital,
Biosense Webster (b)
None
None
None
Pfizer (b)
None
Boston, Massachusetts, USA
Portola (b)
Portola (b)
Sanofi-Aventis (b)
CardioInsight (b)
GE Healthcare (b)
Med-IQ
Richard Shemin
David Geffen School of Medicine at
None
None
None
None
None
None
UCLA, California, USA
Hsuan-Ming
National Yang Ming University
None
None
None
None
None
None
Tsao
Hospital, Taiwan
David Wilber
Loyola University Medical Center,
Medtronic (b)
None
None
Biosense
None
None
Illinois, USA
CardioInsight (b)
Webster (d)
Biotronik (b)
St. Jude
Guidant (b)
Medical (d)
St. Jude Medical (b)
Medtronic (d)
Biosense Webster (b)
Sanofi-Aventis (b)
(a) ¼ $0
(b) ¼ , $10,000
(c) ¼ . $10,000 to , $25,000
(d) ¼ . $25,000 to , $50,000
(e) ¼ . $50,000 to , $100,000
(f) ¼ . $100,000
H.
Calkins
et
al
.
Downloaded from by guest on July 10, 2015

HRS/EHRA/ECAS
Peer Reviewer Relationships with Industry and Other Entities
Writing
Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/Stock
Others
Group
Board
Honoraria
Support
Options/Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niv Ad
Inova Heart and Vascular Institute, Falls Church,
Bitech (b)
None
None
None
None
None
Cat
VA, USA
Medtronic (b)
heter
St. Jude Medical (b)
Jennifer
University Of Wisconsin Hospital and Clinic,
St. Jude Medical (b)
Sanofi Aventis (b)
None
None
None
and
Cummings
Madison, WI, USA
Boston Scientific (b)
Medtronic (b)
Surgical
Sanofi Aventis (b)
A. Mark
Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
Edwards Lifesciences (d)
None
None
None
Pleuraflow (b)
None
Ablation
Gillinov
Atricure (b)
Onyx Lifesciences (b)
Hein
University Hospital Gasthuisberg, Leuven,
Boehringer-Ingelheim (b)
None
Medtronic (e)
None
None
None
Heidbuchel
Belgium
Daiichi-Sankyo (b)
Biotronik (d)
Bayer (b)
Boston Scientific (d)
Pfizer (b)
St. Jude Medical (c)
Sanofi-Aventis (b)
Astra-Zeneca (c)
Medtronic (b)
Biotronik (b)
Merck (b)
Craig January
University Of Wisconsin Hospital and Clinic,
None
None
None
None
Cellular Dynamics
None
Madison, WI, USA
International (d)
Gregory Lip
University of Birmingham, Birmingham, UK
Bayer (c)
Boehringer Ingelheim
None
None
None
None
Astellas (c)
(d)
Sanofi Aventis (c)
Bayer (c)
BMS/Pfizer (c)
Sanofi Aventis (c)
Boehringer Ingelheim (c)
BMS/Pfizer (c)
Merck (b)
AstraZeneca (b)
Biotronik (b)
Portola (b)
Steven
New York Presbyterian Hospital and Cornell
Medtronic (b)
None
None
None
None
None
Markowitz
Medical Center, New York, NY, USA
Boston Scientific (b)
St. Jude Medical (b)
Biotronik (b)
Sanofi Aventis (c)
Mohan Nair
Fortis Flt Lt Rajan Dhall Hospital, New Delhi,
None
None
None
None
None
None
India
I. Eli
Soroka Medical Center, BeerSheva, Israel
None
None
None
None
None
None
Ovsyshcher
Hui-Nam Pak
Korea Univ Cardiovascular Center, Seoul, Korea
None
None
None
None
None
None
Continued
589
Downloaded from by guest on July 10, 2015

590
Continued
Writing
Employment
Consultant/Advisory
Speakers’ Bureau/
Research Grant
Fellowship
Board Mbs/Stock
Others
Group
Board
Honoraria
Support
Options/Partner
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Takeshi
MC Co., ltd., Tokyo, Japan
St. Jude Medical (b)
None
None
None
None
None
Tsuchiya
Nihon Kohden (b)
Dipen Shah
Hopital Cantonal De Geneve, Division of
Biosense Webster (b)
Biosense Webster (b)
Biosense Webster (e)
None
Endosense (c)
None
Cardiology, Geneva, Switzerland
Medtronic (b)
Medtronic (b)
St. Jude Medical (d)
St. Jude Medical (b)
Biotronik (b)
Biotronik (b)
Endosense (c)
Endosense (c)
Teo Wee
Nat Heart Centre Singapore, Singapore
Medtronic (b)
None
None
None
None
None
Siong
St. Jude Medical (b)
Biosense Webster (b)
Boston Scientific (b)
Panos
Heraklion Univ Hospital, Stavrakia, Greece
Servier (b)
None
None
None
None
None
E. Vardas
Boehringer Ingelheim (b)
Medtronic (b)
Bayer (b)
Pfizer (b)
(a) ¼ $0
(b) ¼ , $10,000
(c) ¼ . $10,000 to , $25,000
(d) ¼ . $25,000 to , $50,000
(e) ¼ . $50,000 to , $100,000
(f) ¼ . $100,000
H.
Calkins
et
al
.
Downloaded from by guest on July 10, 2015

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590a
References
24. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB et al. The surgical treatment of atrial fibril-
lation. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the elec-
1. Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus State-
trophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg.
ment on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for
Mar 1991;101(3):406 – 426.
personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm
25. Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing.
Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.
Structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model
Heart Rhythm. Jun 2007;4(6):816 – 861.
of sustained atrial fibrillation. Circulation. Mar 1 1995;91(5):1588 – 1595.
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
26. Scherf D. Studies on auricular tachycardia caused by aconitine administration.
management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of
Proc Soc Exp Biol Med. Feb 1947;64(2):233 – 239.
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
27. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Right and left atrial radiofrequency cath-
on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
eter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 1996;
for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines
7(12):1132 – 1144.
for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. Aug
28. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary
15 2006;48(4):854 – 906.
veins. An anatomic study of human hearts. Circulation. Sep 1966;34(3):412 – 422.
3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fib-
rillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Euro-
29. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Anderson RH. Anatomy of the left
pean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Oct 2010;31(19):2369 – 2429.
atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc
4. Wann LS, Curtis AB, January CT et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on
Electrophysiol. Nov 1999;10(11):1525 – 1533.
the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guide-
30. Weiss C, Gocht A, Willems S, Hoffmann M, Risius T, Meinertz T. Impact of the
line): a report of the American College of Cardiology Foundation/American
distribution and structure of myocardium in the pulmonary veins for radiofre-
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Heart Rhythm. Jan 2011;
quency ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Sep 2002;25(9):
8(1):157 – 176.
1352 – 1356.
5. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al. Outcome parameters for trials in atrial fib-
31. Gittenberger-de Groot AC, Blom NM, Aoyama N, Sucov H, Wenink AC,
rillation: recommendations from a consensus conference organized by the
Poelmann RE. The role of neural crest and epicardium-derived cells in conduc-
German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart
tion system formation. Novartis Found Symp. 2003;250:125 – 134; discussion 134 –
Rhythm Association. Europace. Nov 2007;9(11):1006 – 1023.
141, 276 – 129.
6. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC et al. Comprehensive risk reduction in
32. Jongbloed MR, Schalij MJ, Poelmann RE et al. Embryonic conduction tissue: a
patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options – a
spatial correlation with adult arrhythmogenic areas. J Cardiovasc Electrophysiol.
report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart
Mar 2004;15(3):349 – 355.
Rhythm Association consensus conference. Europace. Jul 26 2011.
33. Perez-Lugones A, McMahon JT, Ratliff NB et al. Evidence of specialized conduc-
7. Jalife J, Berenfeld O, Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a
tion cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc
mechanism of atrial fibrillation. Cardiovasc Res. May 2002;54(2):204 – 216.
Electrophysiol. Aug 2003;14(8):803 – 809.
Downloaded from 
8. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature. Jan 10 2002;
34. Ehrlich JR, Cha TJ, Zhang L et al. Cellular electrophysiology of canine pulmonary
415(6868):219 – 226.
vein cardiomyocytes: action potential and ionic current properties. J Physiol. Sep
9. Dobrev D, Voigt N, Wehrens XH. The ryanodine receptor channel as a molecu-
15 2003;551(Pt 3):801 – 813.
lar motif in atrial fibrillation: pathophysiological and therapeutic implications.
35. Chen YC, Pan NH, Cheng CC, Higa S, Chen YJ, Chen SA. Heterogeneous ex-
Cardiovasc Res. Mar 1 2011;89(4):734 – 743.
pression of potassium currents and pacemaker currents potentially regulates
by guest on July 10, 2015
10. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pathophysiological mechanisms of
arrhythmogenesis of pulmonary vein cardiomyocytes. J Cardiovasc Electrophysiol.
atrial fibrillation: a translational appraisal. Physiol Rev. Jan 2011;91(1):265 – 325.
Sep 2009;20(9):1039 – 1045.
11. Wakili R, Voigt N, Kaab S, Dobrev D, Nattel S. Recent advances in the molecular
36. Verheule S, Wilson EE, Arora R, Engle SK, Scott LR, Olgin JE. Tissue structure
pathophysiology of atrial fibrillation. J Clinical Invest. Aug 1 2011;121(8):
and connexin expression of canine pulmonary veins. Cardiovasc Res. Sep 2002;
2955 – 2968.
55(4):727 – 738.
12. Haissaguerre M, Marcus FI, Fischer B, Clementy J. Radiofrequency catheter ab-
37. Honjo H, Boyett MR, Niwa R et al. Pacing-induced spontaneous activity in myo-
lation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases.
cardial sleeves of pulmonary veins after treatment with ryanodine. Circulation.
J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 1994;5(9):743 – 751.
Apr 15 2003;107(14):1937 – 1943.
13. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC et al. A focal source of atrial fibrillation treated
38. Levin MD, Lu MM, Petrenko NB et al. Melanocyte-like cells in the heart and pul-
by discrete radiofrequency ablation. Circulation. Feb 4 1997;95(3):572 – 576.
monary veins contribute to atrial arrhythmia triggers. J Clinical Invest. Nov 2009;
14. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation
119(11):3420 – 3436.
by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. Sep 3 1998;
39. Wongcharoen W, Chen YC, Chen YJ et al. Effects of a Na + /Ca2+ exchanger
339(10):659 – 666.
inhibitor on pulmonary vein electrical activity and ouabain-induced arrhythmo-
15. Berenfeld O, Mandapati R, Dixit S et al. Spatially distributed dominant excitation
genicity. Cardiovasc Res. Jun 1 2006;70(3):497 – 508.
frequencies reveal hidden organization in atrial fibrillation in the Langendorff-
40. Weerasooriya R, Jais P, Scavee C et al. Dissociated pulmonary vein arrhythmia:
perfused sheep heart. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2000;11(8):869 – 879.
incidence and characteristics. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2003;14(11):
16. Mandapati R, Skanes A, Chen J, Berenfeld O, Jalife J. Stable microreentrant
1173 – 1179.
sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circula-
41. Hocini M, Ho SY, Kawara T et al. Electrical conduction in canine pulmonary
tion. Jan 18 2000;101(2):194 – 199.
veins: electrophysiological and anatomic correlation. Circulation. May 21 2002;
17. Skanes AC, Mandapati R, Berenfeld O, Davidenko JM, Jalife J. Spatiotemporal
105(20):2442 – 2448.
periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation. Sep
42. Arora R, Verheule S, Scott L et al. Arrhythmogenic substrate of the pulmonary
22 1998;98(12):1236 – 1248.
veins assessed by high-resolution optical mapping. Circulation. Apr 8 2003;
18. Shiroshita-Takeshita A, Brundel BJ, Nattel S. Atrial fibrillation: basic mechanisms,
107(13):1816 – 1821.
remodeling and triggers. J Interv Card Electrophysiol. Sep 2005;13(3):181 – 193.
43. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV et al. Intra-atrial pressure increases rate and organiza-
19. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling
tion of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fibril-
during atrial fibrillation. Cardiovasc Res. May 2002;54(2):230 – 246.
lation. Circulation. Aug 12 2003;108(6):668 – 671.
20. Dobrev D, Friedrich A, Voigt N et al. The G protein-gated potassium current
44. Jais P, Hocini M, Macle L et al. Distinctive electrophysiological properties of pul-
I(K,ACh) is constitutively active in patients with chronic atrial fibrillation. Circula-
monary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation. Nov 5 2002;106(19):
tion. Dec 13 2005;112(24):3697 – 3706.
2479 – 2485.
21. Everett THt, Wilson EE, Verheule S, Guerra JM, Foreman S, Olgin JE. Structural
atrial remodeling alters the substrate and spatiotemporal organization of atrial
45. Chen SA, Tai CT. Catheter ablation of atrial fibrillation originating from the non-
fibrillation: a comparison in canine models of structural and electrical atrial re-
pulmonary vein foci. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 2005;16(2):229 – 232.
modeling. Am J Physiol Heart Circ Physiol. Dec 2006;291(6):H2911 – 2923.
46. Kumagai K, Ogawa M, Noguchi H, Yasuda T, Nakashima H, Saku K. Electrophy-
22. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation.
siologic properties of pulmonary veins assessed using a multielectrode basket
Am Heart J. Feb 1964;67:200 – 220.
catheter. J Am Coll Cardiol. Jun 16 2004;43(12):2281 – 2289.
23. Allessie M et al. Experimental evaluation of moe’s multiple wavelet hypothesis of
47. Atienza F, Almendral J, Moreno J et al. Activation of inward rectifier potassium
atrial fibrillation. In: Zipes DP JJ, ed. Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias.
channels accelerates atrial fibrillation in humans: evidence for a reentrant mech-
New York: Grune & Stratton; 1985.
anism. Circulation. Dec 5 2006;114(23):2434 – 2442.

590b
H. Calkins et al.
48. Sanders P, Berenfeld O, Hocini M et al. Spectral analysis identifies sites of high-
71. Lemery R, Birnie D, Tang AS, Green M, Gollob M. Feasibility study of endocar-
frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans. Circulation. Aug 9 2005;
dial mapping of ganglionated plexuses during catheter ablation of atrial fibrilla-
112(6):789 – 797.
tion. Heart Rhythm. Apr 2006;3(4):387 – 396.
49. Lemola K, Ting M, Gupta P et al. Effects of two different catheter ablation tech-
72. Ouyang F, Tilz R, Chun J et al. Long-term results of catheter ablation in parox-
niques on spectral characteristics of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Jul 18
ysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation. Dec 7 2010;
2006;48(2):340 – 348.
122(23):2368 – 2377.
50. Vaitkevicius R, Saburkina I, Rysevaite K et al. Nerve supply of the human pulmon-
73. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J et al. Catheter ablation for atrial fibrillation:
ary veins: an anatomical study. Heart Rhythm. Feb 2009;6(2):221 – 228.
are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol. Jan 11 2011;
51. Dibs SR, Ng J, Arora R, Passman RS, Kadish AH, Goldberger JJ. Spatiotemporal
57(2):160 – 166.
characterization of atrial activation in persistent human atrial fibrillation: multisite
74. Katritsis DG, Giazitzoglou E, Zografos T, Pokushalov E, Po SS, Camm AJ. Rapid
electrogram analysis and surface electrocardiographic correlations – a pilot study.
pulmonary vein isolation combined with autonomic ganglia modification: a ran-
Heart Rhythm. May 2008;5(5):686 – 693.
domized study. Heart Rhythm. May 2011;8(5):672 – 678.
52. Lazar S, Dixit S, Marchlinski FE, Callans DJ, Gerstenfeld EP. Presence of
75. Nakagawa H YK, Scherlag BJ, Katari V, Aoyama H, Foresti S, Jackman WM. Ab-
left-to-right atrial frequency gradient in paroxysmal but not persistent atrial fib-
lation of Autonomic Ganglia. In: Steinberg JS CH, Jais P, ed. A Practical Approach to
rillation in humans. Circulation. Nov 16 2004;110(20):3181 – 3186.
Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Vol 1st Edition: Lippincott, Williams and
53. Mansour M, Mandapati R, Berenfeld O, Chen J, Samie FH, Jalife J. Left-to-right
Wilkins Publishing; 2008:218 – 230.
gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated
76. Nakagawa H SB, Patterson E, Ikeda A, Lockwood D, Jackman WM. Pathophysio-
sheep heart. Circulation. May 29 2001;103(21):2631 – 2636.
logic basis of autonomic ganglionated plexi ablation in patients with atrial fibril-
54. Sahadevan J, Ryu K, Peltz L et al. Epicardial mapping of chronic atrial fibrillation in
lation. Heart Rhythm. 2009;6:S26 – S34.
patients: preliminary observations. Circulation. Nov 23 2004;110(21):3293 – 3299.
77. Po SS, Nakagawa H, Jackman WM. Localization of left atrial ganglionated plexi in
55. Sarmast F, Kolli A, Zaitsev A et al. Cholinergic atrial fibrillation: I(K,ACh) gradi-
patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2009;20(10):
ents determine unequal left/right atrial frequencies and rotor dynamics. Cardio-
1186 – 1189.
vasc Res. Oct 1 2003;59(4):863 – 873.
78. Lu S, Chen X, Kanters JK, Solomon IC, Chon KH. Automatic selection of the
56. Voigt N, Trausch A, Knaut M et al. Left-to-right atrial inward rectifier potassium
threshold value R for approximate entropy. IEEE Trans Biomed Eng. Aug 2008;
current gradients in patients with paroxysmal versus chronic atrial fibrillation.
55(8):1966 – 1972.
Circ Arrhythm Electrophysiol. Oct 1 2010;3(5):472 – 480.
79. Niu G, Scherlag BJ, Lu Z et al. An acute experimental model demonstrating 2
57. Caballero R, de la Fuente MG, Gomez R et al. In humans, chronic atrial fibrilla-
different forms of sustained atrial tachyarrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol.
tion decreases the transient outward current and ultrarapid component of the
Aug 2009;2(4):384 – 392.
delayed rectifier current differentially on each atria and increases the slow com-
80. Scherlag BJ, Hou YL, Lin J et al. An acute model for atrial fibrillation arising from a
ponent of the delayed rectifier current in both. J Am Coll Cardiol. May 25 2010;
peripheral atrial site: evidence for primary and secondary triggers. J Cardiovasc
55(21):2346 – 2354.
Electrophysiol. May 2008;19(5):519 – 527.
Downloaded from 
58. Lin YJ, Tsao HM, Chang SL et al. Role of high dominant frequency sites in non-
81. O’Neill MD, Jais P, Takahashi Y et al. The stepwise ablation approach for chronic
paroxysmal atrial fibrillation patients: insights from high-density frequency and
atrial fibrillation – evidence for a cumulative effect. J Interv Card Electrophysiol. Sep
fractionation mapping. Heart Rhythm. Sep 2010;7(9):1255 – 1262.
2006;16(3):153 – 167.
59. Armour JA. Intrinsic cardiac neurons involved in cardiac regulation possess alpha
82. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E et al. A new approach for catheter ablation
1-, alpha 2-, beta 1- and beta 2-adrenoceptors. Can J Cardiol. Mar 1997;13(3):
of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol.
by guest on July 10, 2015
277 – 284.
Jun 2 2004;43(11):2044 – 2053.
60. Pauza DH, Skripka V, Pauziene N, Stropus R. Morphology, distribution, and vari-
83. Oral H, Chugh A, Good E et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic
ability of the epicardiac neural ganglionated subplexuses in the human heart.
atrial fibrillation guided by complex electrograms. Circulation. May 22 2007;
Anat Rec. Aug 1 2000;259(4):353 – 382.
115(20):2606 – 2612.
61. Hoff HE, Geddes LA, McCrady JD. The Maintenance of Experimental Atrial Fib-
84. Oral H, Chugh A, Yoshida K et al. A randomized assessment of the incremental
rillation by Cholinergic Factors. Cardiovasc Res Cent Bull. Apr – Jun 1965;49:
role of ablation of complex fractionated atrial electrograms after antral pulmon-
117 – 129.
ary vein isolation for long-lasting persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
62. Po SS, Scherlag BJ, Yamanashi WS et al. Experimental model for paroxysmal
Mar 3 2009;53(9):782 – 789.
atrial fibrillation arising at the pulmonary vein-atrial junctions. Heart Rhythm.
85. Lu Z, Scherlag BJ, Lin J et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: autonomic
Feb 2006;3(2):201 – 208.
mechanism for atrial electrical remodeling induced by short-term rapid atrial
63. Scherlag BJ, Yamanashi W, Patel U, Lazzara R, Jackman WM. Autonomically
pacing. Circ Arrhythm Electrophysiol. Aug 2008;1(3):184 – 192.
induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am
86. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial
Coll Cardiol. Jun 7 2005;45(11):1878 – 1886.
fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. Oct 1
64. Patterson E, Jackman WM, Beckman KJ et al. Spontaneous pulmonary vein firing
1995;92(7):1954 – 1968.
in man: relationship to tachycardia-pause early afterdepolarizations and triggered
87. Li S, Scherlag BJ, Yu L et al. Low-level vagosympathetic stimulation: a paradox
arrhythmia in canine pulmonary veins in vitro. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep
and potential new modality for the treatment of focal atrial fibrillation. Circ
2007;18(10):1067 – 1075.
Arrhythm Electrophysiol. Dec 2009;2(6):645 – 651.
65. Patterson E, Po SS, Scherlag BJ, Lazzara R. Triggered firing in pulmonary veins
88. Marrouche NF, Martin DO, Wazni O et al. Phased-array intracardiac echocardi-
initiated by in vitro autonomic nerve stimulation. Heart Rhythm. Jun 2005;2(6):
ography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibril-
624 – 631.
lation: impact on outcome and complications. Circulation. Jun 3 2003;107(21):
66. Patterson E, Lazzara R, Szabo B et al. Sodium-calcium exchange initiated by the
2710 – 2716.
Ca2+ transient: an arrhythmia trigger within pulmonary veins. J Am Coll Cardiol.
89. Ouyang F, Bansch D, Ernst S et al. Complete isolation of left atrium surrounding
Mar 21 2006;47(6):1196 – 1206.
the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxys-
67. Burashnikov A, Antzelevitch C. Reinduction of atrial fibrillation immediately after
mal atrial fibrillation. Circulation. Oct 12 2004;110(15):2090 – 2096.
termination
of
the
arrhythmia
is
mediated
by
late
phase
3
early
90. Pappone C, Rosanio S, Augello G et al. Mortality, morbidity, and quality of life
afterdepolarization-induced triggered activity. Circulation. May 13 2003;107(18):
after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes
2355 – 2360.
from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. Jul 16
68. Platt M MR, Scherlag BJ, Yamanashi WS, Nakagawa H, Lazzara R, Jackman WM.
2003;42(2):185 – 197.
Limiting the number and extent of radiofrequency applications to terminate
91. Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. Pulmonary vein denervation enhances
atrial fibrillation and subsequently prevent its inducibility. Heart Rhythm. 2004;
long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation.
1(S).
Circulation. Jan 27 2004;109(3):327 – 334.
69. Pokushalov E, Turov A, Shugayev P, Artyomenko S, Romanov A, Shirokova N.
92. Scherlag BJ, Nakagawa H, Jackman WM et al. Electrical stimulation to identify
Catheter ablation of left atrial ganglionated plexi for atrial fibrillation. Asian Car-
neural elements on the heart: their role in atrial fibrillation. J Interv Card Electro-
diovasc Thorac Ann. Jun 2008;16(3):194 – 201.
physiol. Aug 2005;13 Suppl 1:37 – 42.
70. Pokushalov E, Romanov A, Artyomenko S, Turov A, Shirokova N, Katritsis DG.
93. Takahashi Y, O’Neill MD, Hocini M et al. Effects of stepwise ablation of chronic
Left atrial ablation at the anatomic areas of ganglionated plexi for paroxysmal
atrial fibrillation on atrial electrical and mechanical properties. J Am Coll Cardiol.
atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Oct 2010;33(10):1231 – 1238.
Mar 27 2007;49(12):1306 – 1314.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590c
94. Nishida K, Sarrazin JF, Fujiki A et al. Roles of the left atrial roof and pulmonary
118. Cleland JG, Coletta AP, Buga L, Ahmed D, Clark AL. Clinical trials update from
veins in the anatomic substrate for persistent atrial fibrillation and ablation in a
the American College of Cardiology meeting 2010: DOSE, ASPIRE, CONNECT,
canine model. J Am Coll Cardiol. Nov 16 2010;56(21):1728 – 1736.
STICH, STOP-AF, CABANA, RACE II, EVEREST II, ACCORD, and NAVIGA-
95. Datino T, Macle L, Qi XY et al. Mechanisms by which adenosine restores con-
TOR. Eur J Heart Fail. Jun 2010;12(6):623 – 629.
duction in dormant canine pulmonary veins. Circulation. Mar 2 2010;121(8):
119. Bertaglia E, Tondo C, De Simone A et al. Does catheter ablation cure atrial fib-
963 – 972.
rillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation:
96. Grzeda KR, Noujaim SF, Berenfeld O, Jalife J. Complex fractionated atrial elec-
a 6-year multicentre experience. Europace. Feb 2010;12(2):181 – 187.
trograms: properties of time-domain versus frequency-domain methods. Heart
120. Cappato R, Negroni S, Pecora D et al. Prospective assessment of late conduction
Rhythm. Oct 2009;6(10):1475 – 1482.
recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at
97. Nishida K, Maguy A, Sakabe M, Comtois P, Inoue H, Nattel S. The role of pul-
the pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation. Circulation. Sep 30
monary veins vs. autonomic ganglia in different experimental substrates of canine
2003;108(13):1599 – 1604.
atrial fibrillation. Cardiovasc Res. Mar 1 2011;89(4):825 – 833.
121. Cheema A, Dong J, Dalal D et al. Incidence and time course of early recovery of
98. Akoum N, Daccarett M, McGann C et al. Atrial fibrosis helps select the appro-
pulmonary vein conduction after catheter ablation of atrial fibrillation.
priate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI
J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2007;18(4):387 – 391.
guided approach. J Cardiovasc Electrophysiol. Jan 2011;22(1):16 – 22.
122. Kron J, Kasirajan V, Wood MA, Kowalski M, Han FT, Ellenbogen KA. Manage-
99. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-
ment of recurrent atrial arrhythmias after minimally invasive surgical pulmonary
term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/
vein isolation and ganglionic plexi ablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm.
Paisley study. Am J Med. Oct 1 2002;113(5):359 – 364.
Apr 2010;7(4):445 – 451.
100. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increased atrial fibrillation mortality:
123. Ouyang F, Antz M, Ernst S et al. Recovered pulmonary vein conduction as a
United States, 1980 – 1998. Am J Epidemiol. May 1 2002;155(9):819 – 826.
dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular
101. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to
isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circula-
stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med. Sep 1987;
tion. Jan 18 2005;111(2):127 – 135.
147(9):1561 – 1564.
124. Sawhney N, Anousheh R, Chen WC, Narayan S, Feld GK. Five-year outcomes
102. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of an irregular
after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Am J
sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
Cardiol. Aug 1 2009;104(3):366 – 372.
Oct 1997;30(4):1039 – 1045.
125. Verma A, Kilicaslan F, Pisano E et al. Response of atrial fibrillation to pulmonary
vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary
103. Carlsson J, Miketic S, Windeler J et al. Randomized trial of rate-control versus
vein conduction. Circulation. Aug 2 2005;112(5):627 – 635.
rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of
126. Wokhlu A, Hodge DO, Monahan KH et al. Long-term outcome of atrial fibrilla-
Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol. May 21 2003;41(10):
tion ablation: impact and predictors of very late recurrence. J Cardiovasc Electro-
1690 – 1696.
physiol. Oct 2010;21(10):1071 – 1078.
104. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. A comparison of rate control and
127. Zado E, Callans DJ, Riley M et al. Long-term clinical efficacy and risk of catheter
rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J
Downloaded from 
ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2008;
Med. Dec 5 2002;347(23):1834 – 1840.
19(6):621 – 626.
105. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate control and
128. Lee G, Wu H, Kalman JM et al. Atrial fibrillation following lung transplantation:
rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. Dec 5 2002;
double but not single lung transplant is associated with long-term freedom from
347(23):1825 – 1833.
paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J. Nov 2010;31(22):2774 – 2782.
by guest on July 10, 2015
106. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation –
129. Chang SL, Tuan TC, Tai CT et al. Comparison of outcome in catheter ablation of
Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial.
atrial fibrillation in patients with versus without the metabolic syndrome. Am J
Lancet. Nov 25 2000;356(9244):1789 – 1794.
Cardiol. Jan 1 2009;103(1):67 – 72.
107. Singh SN, Tang XC, Singh BN et al. Quality of life and exercise performance in
130. Chao TF, Suenari K, Chang SL et al. Atrial substrate properties and outcome of
patients in sinus rhythm versus persistent atrial fibrillation: a Veterans Affairs Co-
catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation associated with
operative Studies Program Substudy. J Am Coll Cardiol. Aug 15 2006;48(4):
diabetes mellitus or impaired fasting glucose. Am J Cardiol. Dec 1 2010;
721 – 730.
106(11):1615 – 1620.
108. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP et al. Relationships between sinus rhythm,
131. Hu YF, Yeh HI, Tsao HM et al. Impact of circulating monocyte CD36 level on
treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of
atrial fibrillation and subsequent catheter ablation. Heart Rhythm. May 2011;
Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation. Mar 30 2004;109(12):
8(5):650 – 656.
1509 – 1513.
132. Koyama T, Tada H, Sekiguchi Y et al. Prevention of atrial fibrillation recurrence
109. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, Marchant B, Kober L, Torp-Pedersen C. Ef-
with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation: a randomized con-
ficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with
trolled trial. J Am Coll Cardiol. Oct 26 2010;56(18):1463 – 1472.
reduced left ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and mor-
133. Letsas KP, Weber R, Burkle G et al. Pre-ablative predictors of atrial fibrillation
tality on dofetilide (diamond) substudy. Circulation. Jul 17 2001;104(3):292 – 296.
recurrence following pulmonary vein isolation: the potential role of inflamma-
110. Talajic M, Khairy P, Levesque S et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in
tion. Europace. Feb 2009;11(2):158 – 163.
patients with heart failure and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Apr 27 2010;
134. Lin YJ, Tsao HM, Chang SL et al. Prognostic implications of the high-sensitive C-
55(17):1796 – 1802.
reactive protein in the catheter ablation of atrial fibrillation. Am J Cardiol. Feb 15
111. Pappone C, Augello G, Sala S et al. A randomized trial of circumferential pul-
2010;105(4):495 – 501.
monary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fib-
135. Thomas MC, Dublin S, Kaplan RC et al. Blood pressure control and risk of inci-
rillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol. Dec 5 2006;48(11):2340 – 2347.
dent atrial fibrillation. Am J Hypertens. Oct 2008;21(10):1111 – 1116.
112. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO et al. Radiofrequency ablation vs antiar-
136. Tuan TC, Chang SL, Tsao HM et al. The impact of age on the electroanatomical
rhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a rando-
characteristics and outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrilla-
mized trial. Jama. Jun 1 2005;293(21):2634 – 2640.
tion. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 2010;21(9):966 – 972.
113. Jais P, Cauchemez B, Macle L et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs
137. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independ-
for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation. Dec 9 2008;118(24):2498 – 2505.
ent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framing-
114. Guiot A, Jongnarangsin K, Chugh A et al. Anticoagulant Therapy and Risk of
ham Heart Study. Jama. Mar 16 1994;271(11):840 – 844.
Cerebrovascular Events After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the
138. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR et al. A clinical risk score for atrial fib-
Elderly. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 1 2011.
rillation in a biracial prospective cohort (from the Atherosclerosis Risk in Com-
115. Nademanee K, Schwab MC, Kosar EM et al. Clinical outcomes of catheter sub-
munities [ARIC] study). Am J Cardiol. Jan 2011;107(1):85 – 91.
strate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Feb
139. Conen D, Tedrow UB, Koplan BA, Glynn RJ, Buring JE, Albert CM. Influence of
26 2008;51(8):843 – 849.
systolic and diastolic blood pressure on the risk of incident atrial fibrillation in
116. Oral H, Chugh A, Ozaydin M et al. Risk of thromboembolic events after percu-
women. Circulation. Apr 28 2009;119(16):2146 – 2152.
taneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation. Aug 22
140. Gami AS, Hodge DO, Herges RM et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the
2006;114(8):759 – 765.
risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Feb 6 2007;49(5):565 – 571.
117. Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski FE et al. The risk of thromboembolism
141. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D et al. Development of a risk score for atrial
and need for oral anticoagulation after successful atrial fibrillation ablation. J Am
fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study.
Coll Cardiol. Feb 23 2010;55(8):735 – 743.
Lancet. Feb 28 2009;373(9665):739 – 745.

590d
H. Calkins et al.
142. Wang TJ, Parise H, Levy D et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibril-
170. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ et al. Identification of a genetic locus
lation. Jama. Nov 24 2004;292(20):2471 – 2477.
for familial atrial fibrillation. N Engl J Med. Mar 27 1997;336(13):905 – 911.
143. Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Viitasalo M. Lone atrial fibrillation in
171. Ellinor PT, Shin JT, Moore RK, Yoerger DM, MacRae CA. Locus for atrial fibril-
vigorously exercising middle aged men: case-control study. BMJ. Jun 13 1998;
lation maps to chromosome 6q14 – 16. Circulation. Jun 17 2003;107(23):
316(7147):1784 – 1785.
2880 – 2883.
144. Mont L, Sambola A, Brugada J et al. Long-lasting sport practice and lone atrial
172. Yang Y, Xia M, Jin Q et al. Identification of a KCNE2 gain-of-function mutation in
fibrillation. Eur Heart J. Mar 2002;23(6):477 – 482.
patients with familial atrial fibrillation. Am J Hum Genet. Nov 2004;75(5):
145. Kodama S, Saito K, Tanaka S et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibril-
899 – 905.
lation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Jan 25 2011;57(4):427 – 436.
173. Xia M, Jin Q, Bendahhou S et al. A Kir2.1 gain-of-function mutation underlies fa-
146. Abriel H. Cardiac sodium channel Na(v)1.5 and interacting proteins: physiology
milial atrial fibrillation. Biochem Biophys Res Commun. Jul 15 2005;332(4):
and pathophysiology. J Mol Cell Cardiol. Jan 2010;48(1):2 – 11.
1012 – 1019.
147. Kirchhof PK P., Kaese S., Piccini I., Vokshi I., Scheld H., Rotering H.,
174. Antzelevitch C, Barajas-Martinez H. A gain-of-function I(K-ATP) mutation and its
Fortmueller L., Laakmann S., Verheule S., Schotten U., Fabritz L., Brown NA.
role in sudden cardiac death associated with J-wave syndromes. Heart Rhythm.
PITX2c is expressed in the adult left atrium, and reducing Pitx2c expression pro-
Oct 2010;7(10):1472 – 1474.
motes atrial fibrillation inducibility and complex changes in gene expression. Circ
175. Olson TM, Alekseev AE, Liu XK et al. Kv1.5 channelopathy due to KCNA5
Cardiovasc Genet. 2011;4(2):123 – 133.
loss-of-function mutation causes human atrial fibrillation. Hum Mol Genet. Jul
148. Marinigh R, Lip GY, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a risk factor for
15 2006;15(14):2185 – 2191.
stroke in atrial fibrillation patients implications for thromboprophylaxis: Implica-
176. Olson TM, Alekseev AE, Moreau C et al. KATP channel mutation confers risk for
tions for thromboprophylaxis. J Am Coll Cardiol. Sep 7 2010;56(11):827 – 837.
vein of Marshall adrenergic atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. Feb
149. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH et al. Incidence of and risk factors for atrial fib-
2007;4(2):110 – 116.
rillation in older adults. Circulation. Oct 7 1997;96(7):2455 – 2461.
177. Ravn LS, Aizawa Y, Pollevick GD et al. Gain of function in IKs secondary to a
150. Rosengren A, Hauptman PJ, Lappas G, Olsson L, Wilhelmsen L, Swedberg K. Big
mutation in KCNE5 associated with atrial fibrillation. Heart Rhythm. Mar 2008;
men and atrial fibrillation: effects of body size and weight gain on risk of atrial
5(3):427 – 435.
fibrillation in men. Eur Heart J. May 2009;30(9):1113 – 1120.
178. Zhang X, Chen S, Yoo S et al. Mutation in nuclear pore component NUP155
151. Shotan A, Garty M, Blondhein DS et al. Atrial fibrillation and long-term progno-
leads to atrial fibrillation and early sudden cardiac death. Cell. Dec 12 2008;
sis in patients hospitalized for heart failure: results from heart failure survey in
135(6):1017 – 1027.
Israel (HFSIS). Eur Heart J. Feb 2010;31(3):309 – 317.
179. Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM et al. Loss-of-function mutations in
the cardiac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by
152. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a
ST-segment elevation, short QT intervals, and sudden cardiac death. Circulation.
predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men
Jan 30 2007;115(4):442 – 449.
and women. J Am Coll Cardiol. Nov 6 2002;40(9):1636 – 1644.
180. Brugada R, Hong K, Dumaine R et al. Sudden death associated with short-QT
153. Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM. Diabetes mellitus is a strong, inde-
syndrome linked to mutations in HERG. Circulation. Jan 6 2004;109(1):30 – 35.
pendent risk for atrial fibrillation and flutter in addition to other cardiovascular
Downloaded from 
181. Priori SG, Pandit SV, Rivolta I et al. A novel form of short QT syndrome (SQT3)
disease. Int J Cardiol. Dec 7 2005;105(3):315 – 318.
is caused by a mutation in the KCNJ2 gene. Circ Res. Apr 15 2005;96(7):
154. de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R et al. Progression from paroxysmal to persist-
800 – 807.
ent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol. Feb 23
182. Watanabe H, Koopmann TT, Le Scouarnec S et al. Sodium channel beta1 subunit
2010;55(8):725 – 731.
mutations associated with Brugada syndrome and cardiac conduction disease in
by guest on July 10, 2015
155. Benito B, Gay-Jordi G, Serrano-Mollar A et al. Cardiac arrhythmogenic remod-
humans. J Clin Invest. Jun 2008;118(6):2260 – 2268.
eling in a rat model of long-term intensive exercise training. Circulation. Jan 4
183. Schulze-Bahr E, Eckardt L, Breithardt G et al. Sodium channel gene (SCN5A)
2011;123(1):13 – 22.
mutations in 44 index patients with Brugada syndrome: different incidences in
156. Chilukuri K, Dalal D, Gadrey S et al. A prospective study evaluating the role of
familial and sporadic disease. Hum Mutat. Jun 2003;21(6):651 – 652.
obesity and obstructive sleep apnea for outcomes after catheter ablation of atrial
184. Roberts JD, Davies RW, Lubitz SA et al. Evaluation of non-synonymous NPPA
fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. May 2010;21(5):521 – 525.
single nucleotide polymorphisms in atrial fibrillation. Europace. Aug 2010;
157. Darbar D, Herron KJ, Ballew JD et al. Familial atrial fibrillation is a genetically het-
12(8):1078 – 1083.
erogeneous disorder. J Am Coll Cardiol. Jun 18 2003;41(12):2185 – 2192.
185. Oberti C, Wang L, Li L et al. Genome-wide linkage scan identifies a novel genetic
158. Ellinor PT, Lunetta KL, Glazer NL et al. Common variants in KCNN3 are asso-
locus on chromosome 5p13 for neonatal atrial fibrillation associated with
ciated with lone atrial fibrillation. Nat Genet. Mar 2010;42(3):240 – 244.
sudden death and variable cardiomyopathy. Circulation. Dec 21 2004;110(25):
159. Elosua R, Arquer A, Mont L et al. Sport practice and the risk of lone atrial fib-
3753 – 3759.
rillation: a case-control study. Int J Cardiol. Apr 14 2006;108(3):332 – 337.
186. Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial
160. Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr. et al. Parental atrial fibrillation as a risk
atrial fibrillation. Science. Jan 10 2003;299(5604):251 – 254.
factor for atrial fibrillation in offspring. Jama. Jun 16 2004;291(23):2851 – 2855.
187. Benjamin EJ, Chen PS, Bild DE et al. Prevention of atrial fibrillation: report from a
161. Jongnarangsin K, Chugh A, Good E et al. Body mass index, obstructive sleep
national heart, lung, and blood institute workshop. Circulation. Feb 3 2009;
apnea, and outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electro-
119(4):606 – 618.
physiol. Jul 2008;19(7):668 – 672.
188. Lubitz SA, Sinner MF, Lunetta KL et al. Independent susceptibility markers for
162. Matiello M, Nadal M, Tamborero D et al. Low efficacy of atrial fibrillation abla-
atrial fibrillation on chromosome 4q25. Circulation. Sep 7 2010;122(10):
tion in severe obstructive sleep apnoea patients. Europace. Aug 2010;12(8):
976 – 984.
1084 – 1089.
189. Milan DJ, Lubitz SA, Kaab S, Ellinor PT. Genome-wide association studies in
163. Molina L, Mont L, Marrugat J et al. Long-term endurance sport practice increases
cardiac electrophysiology: recent discoveries and implications for clinical prac-
the incidence of lone atrial fibrillation in men: a follow-up study. Europace. May
tice. Heart Rhythm. Aug 2010;7(8):1141 – 1148.
2008;10(5):618 – 623.
190. Pfeufer A, van Noord C, Marciante KD et al. Genome-wide association study of
164. Mont L, Elosua R, Brugada J. Endurance sport practice as a risk factor for atrial
PR interval. Nat Genet. Feb 2010;42(2):153 – 159.
fibrillation and atrial flutter. Europace. Jan 2009;11(1):11 – 17.
191. Wang J, Klysik E, Sood S, Johnson RL, Wehrens XH, Martin JF. Pitx2 prevents
165. Mont L, Tamborero D, Elosua R et al. Physical activity, height, and left atrial size
susceptibility to atrial arrhythmias by inhibiting left-sided pacemaker specifica-
are independent risk factors for lone atrial fibrillation in middle-aged healthy
tion. Proc Natl Acad Sci USA. May 25 2010;107(21):9753 – 9758.
individuals. Europace. Jan 2008;10(1):15 – 20.
192. Hussein AA, Saliba WI, Martin DO et al. Natural history and long-term out-
166. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physical activity and inci-
comes of ablated atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun 1 2011;4(3):
dence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular health study. Circu-
271 – 278.
lation. Aug 19 2008;118(8):800 – 807.
193. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Val-
167. Patel D, Mohanty P, Di Biase L et al. Safety and efficacy of pulmonary vein antral
idation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the
isolation in patients with obstructive sleep apnea: the impact of continuous posi-
National Registry of Atrial Fibrillation. Jama. Jun 13 2001;285(22):2864 – 2870.
tive airway pressure. Circ Arrhythm Electrophysiol. Oct 1 2010;3(5):445 – 451.
194. Sundt TM3rd, Camillo CJ, Cox JL. The maze procedure for cure of atrial fibril-
168. Arnar DO, Thorvaldsson S, Manolio TA et al. Familial aggregation of atrial fibril-
lation. Cardiol Clin. Nov 1997;15(4):739 – 748.
lation in Iceland. Eur Heart J. Mar 2006;27(6):708 – 712.
195. Melo J, Adragao P, Neves J et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofre-
169. Ellinor PT, Yoerger DM, Ruskin JN, MacRae CA. Familial aggregation in lone
quency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur J Cardiothorac
atrial fibrillation. Hum Genet. Nov 2005;118(2):179 – 184.
Surg. Jun 1999;15(6):851 – 854; discussion 855.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590e
196. Sueda T, Imai K, Ishii O, Orihashi K, Watari M, Okada K. Efficacy of pulmonary
221. Ernst S, Ouyang F, Lober F, Antz M, Kuck KH. Catheter-induced linear lesions in
vein isolation for the elimination of chronic atrial fibrillation in cardiac valvular
the left atrium in patients with atrial fibrillation: an electroanatomic study. J Am
surgery. Ann Thorac Surg. Apr 2001;71(4):1189 – 1193.
Coll Cardiol. Oct 1 2003;42(7):1271 – 1282.
197. Swartz J, Pellerseis G, Silvers J, Patten L, Cervantez D. A catheter based curative
222. Hocini M, Jais P, Sanders P et al. Techniques, evaluation, and consequences of
approach to atrial fibrillation in humans. Circulation. 1994;90 (Supp):1 – 335.
linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective
198. Calkins H, Hall J, Ellenbogen K et al. A new system for catheter ablation of atrial
randomized study. Circulation. Dec 13 2005;112(24):3688 – 3696.
fibrillation. Am J Cardiol. Mar 11 1999;83(5B):227D – 236D.
223. Jais P, Hocini M, Hsu LF et al. Technique and results of linear ablation at the
199. Gaita F, Riccardi R, Calo L et al. Atrial mapping and radiofrequency catheter ab-
mitral isthmus. Circulation. Nov 9 2004;110(19):2996 – 3002.
lation in patients with idiopathic atrial fibrillation. Electrophysiological findings
224. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G et al. Prevention of iatrogenic atrial tachy-
and ablation results. Circulation. Jun 2 1998;97(21):2136 – 2145.
cardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study com-
200. Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Haissaguerre M, Clementy J. Long-term
paring circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach.
follow-up after right atrial radiofrequency catheter treatment of paroxysmal
Circulation. Nov 9 2004;110(19):3036 – 3042.
atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Nov 1998;21(11 Pt 2):2533 – 2538.
225. Sawhney N, Anousheh R, Chen W, Feld GK. Circumferential pulmonary vein ab-
201. Kocheril AG, Calkins H, Sharma AD, Cher D, Stubbs HA, Block JE. Hybrid
lation with additional linear ablation results in an increased incidence of left atrial
therapy with right atrial catheter ablation and previously ineffective antiarrhyth-
flutter compared with segmental pulmonary vein isolation as an initial approach
mic drugs for the management of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. Apr
to ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun 1
2005;12(3):189 – 197.
2010;3(3):243 – 248.
202. Natale A, Leonelli F, Beheiry S et al. Catheter ablation approach on the right side
226. Chae S, Oral H, Good E et al. Atrial tachycardia after circumferential pulmonary
only for paroxysmal atrial fibrillation therapy: long-term results. Pacing Clin Elec-
vein ablation of atrial fibrillation: mechanistic insights, results of catheter ablation,
trophysiol. Feb 2000;23(2):224 – 233.
and risk factors for recurrence. J Am Coll Cardiol. Oct 30 2007;50(18):
203. Pappone C, Oreto G, Lamberti F et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial
1781 – 1787.
fibrillation using a 3D mapping system. Circulation. Sep 14 1999;100(11):
227. Tamborero D, Mont L, Berruezo A et al. Left atrial posterior wall isolation does
1203 – 1208.
not improve the outcome of circumferential pulmonary vein ablation for atrial
204. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Electrophysiological end point for catheter
fibrillation: a prospective randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb
ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circu-
2009;2(1):35 – 40.
lation. Mar 28 2000;101(12):1409 – 1417.
228. Matsuo S, Wright M, Knecht S et al. Peri-mitral atrial flutter in patients with atrial
205. Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circumferential radiofrequency ablation of
fibrillation ablation. Heart Rhythm. Jan 2010;7(1):2 – 8.
pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Cir-
229. Ouyang F, Ernst S, Vogtmann T et al. Characterization of reentrant circuits in left
culation. Nov 21 2000;102(21):2619 – 2628.
atrial macroreentrant tachycardia: critical isthmus block can prevent atrial tachy-
206. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP et al. Pulmonary vein stenosis after catheter
cardia recurrence. Circulation. Apr 23 2002;105(16):1934 – 1942.
ablation of atrial fibrillation. Circulation. Oct 27 1998;98(17):1769 – 1775.
230. Tzeis S, Luik A, Jilek C et al. The modified anterior line: an alternative linear
207. Oral H, Knight BP, Ozaydin M et al. Segmental ostial ablation to isolate the pul-
lesion in perimitral flutter. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 1 2010;21(6):665 – 670.
Downloaded from 
monary veins during atrial fibrillation: feasibility and mechanistic insights. Circula-
231. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P et al. Catheter ablation of long-lasting per-
tion. Sep 3 2002;106(10):1256 – 1262.
sistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent
208. Michaud GF, John R. Percutaneous pulmonary vein isolation for atrial fibrillation
arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2005;16(11):1138 – 1147.
ablation. Circulation. May 24 2011;123(20):e596 – 601.
232. O’Neill MD, Wright M, Knecht S et al. Long-term follow-up of persistent atrial
by guest on July 10, 2015
209. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electroanatomic remodeling after
fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint. Eur Heart J. May
circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic
2009;30(9):1105 – 1112.
approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation. Nov 20
233. Lo LW, Tai CT, Lin YJ et al. Predicting factors for atrial fibrillation acute termin-
2001;104(21):2539 – 2544.
ation during catheter ablation procedures: implications for catheter ablation
210. Takahashi A, Iesaka Y, Takahashi Y et al. Electrical connections between pulmon-
strategy and long-term outcome. Heart Rhythm. Mar 2009;6(3):311 – 318.
ary veins: implication for ostial ablation of pulmonary veins in patients with par-
234. Wazni O, Marrouche NF, Martin DO et al. Randomized study comparing com-
oxysmal atrial fibrillation. Circulation. Jun 25 2002;105(25):2998 – 3003.
bined pulmonary vein-left atrial junction disconnection and cavotricuspid
211. Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S et al. Efficacy of repeat pulmonary vein iso-
isthmus ablation versus pulmonary vein-left atrial junction disconnection alone
lation procedures in patients with recurrent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electro-
in patients presenting with typical atrial flutter and atrial fibrillation. Circulation.
physiol. Sep 2004;15(9):1050 – 1055.
Nov 18 2003;108(20):2479 – 2483.
212. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias
235. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2
originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics,
current ablation strategies. Circulation. Jun 7 2005;111(22):2875 – 2880.
pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation.
213. Oral H, Scharf C, Chugh A et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrilla-
Nov 2 1999;100(18):1879 – 1886.
tion: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circula-
236. Lee SH, Tai CT, Hsieh MH et al. Predictors of non-pulmonary vein ectopic beats
tion. Nov 11 2003;108(19):2355 – 2360.
initiating paroxysmal atrial fibrillation: implication for catheter ablation. J Am Coll
214. Arentz T, Weber R, Burkle G et al. Small or large isolation areas around the pul-
Cardiol. Sep 20 2005;46(6):1054 – 1059.
monary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective
237. Lin D, Beldner S, Vanderhoff M, Pulliam R, Siddique Sea. Provocability of atrial
randomized study. Circulation. Jun 19 2007;115(24):3057 – 3063.
fibrillation triggers during pulmonary vein isolation in patients with infrequent
215. Yamada T, Murakami Y, Okada T et al. Electrophysiological pulmonary vein
AF. Heart Rhythm. 2004;2004(1(Suppl)):S231.
antrum isolation with a multielectrode basket catheter is feasible and effective
238. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, Hocini M. Nonpulmonary vein foci: do they exist?
for curing paroxysmal atrial fibrillation: efficacy of minimally extensive pulmon-
Pacing Clin Electrophysiol. Jul 2003;26(7 Pt 2):1631 – 1635.
ary vein isolation. Heart Rhythm. Apr 2006;3(4):377 – 384.
239. Sauer WH, Alonso C, Zado E et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia
216. Gerstenfeld EP, Dixit S, Callans D et al. Utility of exit block for identifying elec-
in patients referred for atrial fibrillation ablation: response to ablation that incor-
trical isolation of the pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2002;
porates slow-pathway modification. Circulation. Jul 18 2006;114(3):191 – 195.
13(10):971 – 979.
240. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrilla-
217. Tamborero D, Mont L, Berruezo A et al. Circumferential pulmonary vein abla-
tion initiated by non-pulmonary vein ectopy. Circulation. Jul 1 2003;107(25):
tion: does use of a circular mapping catheter improve results? A prospective ran-
3176 – 3183.
domized study. Heart Rhythm. May 2010;7(5):612 – 618.
241. Mansour M, Ruskin J, Keane D. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats ori-
218. Hachiya H, Hirao K, Takahashi A et al. Clinical implications of reconnection
ginating from the ostium of the inferior vena cava. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec
between the left atrium and isolated pulmonary veins provoked by adenosine
2002;13(12):1292 – 1295.
triphosphate after extensive encircling pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Elec-
242. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P et al. Localized sources maintaining atrial
trophysiol. Apr 2007;18(4):392 – 398.
fibrillation organized by prior ablation. Circulation. Feb 7 2006;113(5):616 – 625.
219. Macle L, Erma A, Ovak Pea. Increased efficacy of catheter ablation of atrial fib-
243. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, Chouairi S, Clementy J. Regional disparities of
rillation by using adenosine to reveal dormant pulmonary vein conduction. Cir-
endocardial atrial activation in paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophy-
culation. 2008;118(S):772.
siol. Nov 1996;19(11 Pt 2):1998 – 2003.
220. Yamane T, Date T, Kanzaki Y et al. Segmental pulmonary vein antrum isolation
244. Konings KT, Smeets JL, Penn OC, Wellens HJ, Allessie MA. Configuration of uni-
using the “large-size” lasso catheter in patients with atrial fibrillation. Circ J. May
polar atrial electrograms during electrically induced atrial fibrillation in humans.
2007;71(5):753 – 760.
Circulation. Mar 4 1997;95(5):1231 – 1241.

590f
H. Calkins et al.
245. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M et al. Catheter ablation of long-lasting per-
268. Holmes D, Fish JM, Byrd IA et al. Contact sensing provides a highly accurate
sistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophy-
means to titrate radiofrequency ablation lesion depth. J Cardiovasc Electrophysiol.
siol. Nov 2005;16(11):1125 – 1137.
Jun 2011;22(6):684 – 690.
246. Oral H, Pappone C, Chugh A et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for
269. Perna F, Heist EK, Danik SB, Barrett CD, Ruskin JN, Mansour M. Assessment of
chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. Mar 2 2006;354(9):934 – 941.
catheter tip contact force resulting in cardiac perforation in swine atria using
247. Narayan SM, Wright M, Derval N et al. Classifying fractionated electrograms in
force sensing technology. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 1 2011;4(2):218 – 224.
human atrial fibrillation using monophasic action potentials and activation
270. Piorkowski C, Sih H, Sommer P et al. First in human validation of impedance-
mapping: evidence for localized drivers, rate acceleration, and nonlocal signal eti-
based catheter tip-to-tissue contact assessment in the left atrium. J Cardiovasc
ologies. Heart Rhythm. Feb 2011;8(2):244 – 253.
Electrophysiol. Dec 2009;20(12):1366 – 1373.
248. Singh SM, D’Avila A, Kim SJ, Houghtaling C, Dukkipati SR, Reddy VY. Intrapro-
271. Schmidt B, Reddy VY, Natale A et al. Toccata multi-center clinical study: long-
cedural use of ibutilide to organize and guide ablation of complex fractionated
term results. Heart Rhythm. 2010;7(S152).
atrial electrograms: preliminary assessment of a modified step-wise approach
272. Yokoyama K, Nakagawa H, Shah DC et al. Novel contact force sensor incorpo-
to ablation of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 1 2010;
rated in irrigated radiofrequency ablation catheter predicts lesion size and inci-
21(6):608 – 616.
dence of steam pop and thrombus. Circ Arrhythm Electrophysiol. Dec 2008;1(5):
249. Verma A, Sanders P, Macle L et al. Selective CFAE Targeting for Atrial Fibrillation
354 – 362.
273. Friedman PL, Dubuc M, Green MS et al. Catheter cryoablation of supraventricu-
Study (SELECT AF): Clinical rationale, design, and implementation. J Cardiovasc
lar tachycardia: results of the multicenter prospective “frosty” trial. Heart
Electrophysiol. May 2011;22(5):541 – 547.
Rhythm. Jul 2004;1(2):129 – 138.
250. Takahashi Y, O’Neill MD, Hocini M et al. Characterization of electrograms asso-
274. Hoyt RH, Wood M, Daoud E et al. Transvenous catheter cryoablation for treat-
ciated with termination of chronic atrial fibrillation by catheter ablation. J Am Coll
ment of atrial fibrillation: results of a feasibility study. Pacing Clin Electrophysiol. Jan
Cardiol. Mar 11 2008;51(10):1003 – 1010.
2005;28 Suppl 1:S78 – 82.
251. Kobza R, Hindricks G, Tanner H et al. Late recurrent arrhythmias after ablation
275. Khairy P, Chauvet P, Lehmann J et al. Lower incidence of thrombus formation
of atrial fibrillation: incidence, mechanisms, and treatment. Heart Rhythm. Dec
with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation. Apr 22
2004;1(6):676 – 683.
2003;107(15):2045 – 2050.
252. Ouyang F, Ernst S, Chun J et al. Electrophysiological findings during ablation of
276. Sarabanda AV, Bunch TJ, Johnson SB et al. Efficacy and safety of circumferential
persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double Lasso
pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am
catheter technique. Circulation. Nov 15 2005;112(20):3038 – 3048.
Coll Cardiol. Nov 15 2005;46(10):1902 – 1912.
253. Haines DE. The biophysics and pathophysiology of lesion formation during
277. Tse HF, Reek S, Timmermans C et al. Pulmonary vein isolation using transvenous
radiofrequency catheter ablation. In: DP Z, ed. Cardiac Electrophysiology: From
catheter cryoablation for treatment of atrial fibrillation without risk of pulmon-
Cell to Bedside. 4th ed. New York: WB Saunders; 2006:1018 – 1027.
ary vein stenosis. J Am Coll Cardiol. Aug 20 2003;42(4):752 – 758.
254. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC et al. Successful irrigated-tip catheter ablation of
278. Andrade JG, Khairy P, Guerra PG et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation
atrial flutter resistant to conventional radiofrequency ablation. Circulation. Sep 1
for atrial fibrillation: a systematic review of published studies. Heart Rhythm. Mar
Downloaded from 
1998;98(9):835 – 838.
30 2011.
255. Tsai CF, Tai CT, Yu WC et al. Is 8-mm more effective than 4-mm tip electrode
279. Packer D, Irwin J, Champagne J. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for
catheter for ablation of typical atrial flutter? Circulation. Aug 17 1999;100(7):
paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front
768 – 771.
STOP-AF pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 2010(55):E3015 – 3016.
256. Sacher F, Monahan KH, Thomas SP et al. Phrenic nerve injury after atrial fibril-
280. Meininger GR, Calkins H, Lickfett L et al. Initial experience with a novel focused
by guest on July 10, 2015
lation catheter ablation: characterization and outcome in a multicenter study.
ultrasound ablation system for ring ablation outside the pulmonary vein. J Interv
J Am Coll Cardiol. Jun 20 2006;47(12):2498 – 2503.
Card Electrophysiol. Apr 2003;8(2):141 – 148.
257. Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V et al. Incidence and predictors of pulmonary
281. Metzner A, Chun KR, Neven K et al. Long-term clinical outcome following pul-
vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic
monary vein isolation with high-intensity focused ultrasound balloon catheters in
pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance
patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. Feb 2010;12(2):188 – 193.
imaging. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2005;16(8):845 – 852.
282. Neven K, Schmidt B, Metzner A et al. Fatal end of a safety algorithm for pulmon-
258. Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Climent V, Farre J, Mendonca MC, Ho SY.
ary vein isolation with use of high-intensity focused ultrasound. Circ Arrhythm
Anatomic relations between the esophagus and left atrium and relevance for ab-
Electrophysiol. Jun 1 2010;3(3):260 – 265.
lation of atrial fibrillation. Circulation. Sep 6 2005;112(10):1400 – 1405.
283. Sohara H, Takeda H, Ueno H, Oda T, Satake S. Feasibility of the radiofrequency
259. Finta B, Haines DE. Catheter ablation therapy for atrial fibrillation. Cardiol Clin.
hot balloon catheter for isolation of the posterior left atrium and pulmonary
Feb 2004;22(1):127 – 145, ix.
veins for the treatment of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun
260. Bruce GK, Bunch TJ, Milton MA, Sarabanda A, Johnson SB, Packer DL. Discrep-
2009;2(3):225 – 232.
ancies between catheter tip and tissue temperature in cooled-tip ablation: rele-
284. Dukkipati SR, Neuzil P, Skoda J et al. Visual balloon-guided point-by-point abla-
vance to guiding left atrial ablation. Circulation. Aug 16 2005;112(7):954 – 960.
tion: reliable, reproducible, and persistent pulmonary vein isolation. Circ Arrhythm
261. Bunch TJ, Bruce GK, Johnson SB, Sarabanda A, Milton MA, Packer DL. Analysis
Electrophysiol. Jun 1 2010;3(3):266 – 273.
of catheter-tip (8-mm) and actual tissue temperatures achieved during radiofre-
285. Metzner A, Schmidt B, Fuernkranz A et al. One-year clinical outcome after pul-
quency ablation at the orifice of the pulmonary vein. Circulation. Nov 9 2004;
monary vein isolation using the novel endoscopic ablation system in patients
110(19):2988 – 2995.
with paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm. Jul 2011;8(7):988 – 993.
262. Saad EB, Rossillo A, Saad CP et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency
286. Ahmed H, Neuzil P, Skoda J et al. Initial clinical experience with a novel visual-
ization and virtual electrode radiofrequency ablation catheter to treat atrial
ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence
flutter. Heart Rhythm. Mar 2011;8(3):361 – 367.
of the ablation strategy. Circulation. Dec 23 2003;108(25):3102 – 3107.
287. Bulava A, Hanis J, Sitek D et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrilla-
263. Yokoyama K, Nakagawa H, Wittkampf FH, Pitha JV, Lazzara R, Jackman WM.
tion: a randomized comparison between multielectrode catheter and
Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radio-
point-by-point ablation. Pacing Clin Electrophysiol. Sep 2010;33(9):1039 – 1046.
frequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop. Cir-
288. De Filippo P, He DS, Brambilla R, Gavazzi A, Cantu F. Clinical experience with a
culation. Jan 3 2006;113(1):11 – 19.
single catheter for mapping and ablation of pulmonary vein ostium. J Cardiovasc
264. Kasai A, Anselme F, Teo WS, Cribier A, Saoudi N. Comparison of effectiveness
Electrophysiol. Apr 2009;20(4):367 – 373.
of an 8-mm versus a 4-mm tip electrode catheter for radiofrequency ablation of
289. De Greef Y, Schwagten B, De Keulenaer G, Stockman D. Pulmonary vein sten-
typical atrial flutter. Am J Cardiol. Nov 1 2000;86(9):1029 – 1032, A1010.
osis after pulmonary vein ablation catheter-guided pulmonary vein isolation.
265. Schreieck J, Zrenner B, Kumpmann J et al. Prospective randomized comparison
Heart Rhythm. Sep 2010;7(9):1306 – 1308.
of closed cooled-tip versus 8-mm-tip catheters for radiofrequency ablation of
290. Duytschaever M, Anne W, Papiashvili G, Vandekerckhove Y, Tavernier R.
typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2002;13(10):980 – 985.
Mapping and isolation of the pulmonary veins using the PVAC catheter. Pacing
266. Soejima K, Delacretaz E, Suzuki M et al. Saline-cooled versus standard radiofre-
Clin Electrophysiol. Feb 2010;33(2):168 – 178.
quency catheter ablation for infarct-related ventricular tachycardias. Circulation.
291. Mulder AA, Wijffels MC, Wever EF, Boersma LV. Pulmonary vein anatomy and
Apr 10 2001;103(14):1858 – 1862.
long-term outcome after multi-electrode pulmonary vein isolation with phased
267. Matiello M, Mont L, Tamborero D et al. Cooled-tip vs. 8 mm-tip catheter for
radiofrequency energy for paroxysmal atrial fibrillation. Europace. Jul 22 2011.
circumferential pulmonary vein ablation: comparison of efficacy, safety, and
292. Mulder AA, Wijffels MC, Wever EF, Boersma LV. Pulmonary vein isolation and
lesion extension. Europace. Aug 2008;10(8):955 – 960.
left atrial complex-fractionated atrial electrograms ablation for persistent atrial

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590g
fibrillation with phased radio frequency energy and multi-electrode catheters: ef-
314. Ferguson JD, Helms A, Mangrum JM et al. Catheter ablation of atrial fibrillation
ficacy and safety during 12 months follow-up. Europace. Jul 12 2011.
without fluoroscopy using intracardiac echocardiography and electroanatomic
293. Scharf C, Boersma L, Davies W et al. Ablation of persistent atrial fibrillation using
mapping. Circ Arrhythm Electrophysiol. Dec 2009;2(6):611 – 619.
multielectrode catheters and duty-cycled radiofrequency energy. J Am Coll
315. Kim SS, Hijazi ZM, Lang RM, Knight BP. The use of intracardiac echocardiography
Cardiol. Oct 6 2009;54(15):1450 – 1456.
and other intracardiac imaging tools to guide noncoronary cardiac interventions.
294. Gaita F, Leclercq JF, Schumacher B et al. Incidence of silent cerebral thrombo-
J Am Coll Cardiol. Jun 9 2009;53(23):2117 – 2128.
embolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according to technol-
316. Saliba W, Thomas J. Intracardiac echocardiography during catheter ablation of
ogy used: comparison of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated
atrial fibrillation. Europace. Nov 2008;10 Suppl 3:iii42 – 47.
catheter and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 2011;22(9):961 – 968.
317. Schmidt M, Daccarett M, Marschang H et al. Intracardiac echocardiography
295. Herrera Siklody C, Deneke T, Hocini M et al. Incidence of asymptomatic intra-
improves procedural efficiency during cryoballoon ablation for atrial fibrillation:
cranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of different
a pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2010;21(11):1202 – 1207.
atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study. J Am Coll Cardiol.
318. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation
Aug 9 2011;58(7):681 – 688.
for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll
296. Steinhaus DM. Medtronic Cardiac Ablation System P100008. Circulatory System
Cardiol. May 19 2004;43(10):1861 – 1867.
Devices Advisory Panel [PDF of PowerPoint Presentation]. 2011; http://www.fda.
319. Strohmer B, Schernthaner C, Pichler M. Simultaneous angiographic imaging of
gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Medical
ipsilateral pulmonary veins for catheter ablation of atrial fibrillation. Clin Res
Devices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/CirculatorySystemDevicesPanel/
Cardiol. Nov 2006;95(11):591 – 599.
UCM277766.pdf. Accessed November 27, 2011.
320. Vasamreddy CR, Jayam V, Lickfett L et al. Technique and results of pulmonary
297. Scaglione M, Biasco L, Caponi D et al. Visualization of multiple catheters with
vein angiography in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation.
electroanatomical mapping reduces X-ray exposure during atrial fibrillation
J Cardiovasc Electrophysiol. Jan 2004;15(1):21 – 26.
ablation. Europace. Jul 2011;13(7):955 – 962.
321. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients under-
298. Estner HL, Deisenhofer I, Luik A et al. Electrical isolation of pulmonary veins in
going catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic
patients with atrial fibrillation: reduction of fluoroscopy exposure and procedure
resonance imaging. Circulation. Apr 22 2003;107(15):2004 – 2010.
duration by the use of a non-fluoroscopic navigation system (NavX). Europace.
322. Lickfett L, Kato R, Tandri H et al. Characterization of a new pulmonary vein
Aug 2006;8(8):583 – 587.
variant using magnetic resonance angiography: incidence, imaging, and interven-
299. Sporton SC, Earley MJ, Nathan AW, Schilling RJ. Electroanatomic versus fluoro-
tional implications of the “right top pulmonary vein.” J Cardiovasc Electrophysiol.
scopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized
May 2004;15(5):538 – 543.
study. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2004;15(3):310 – 315.
323. Lin WS, Prakash VS, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with
300. Dong J, Calkins H, Solomon SB et al. Integrated electroanatomic mapping with
paroxysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pul-
three-dimensional computed tomographic images for real-time guided ablations.
monary veins: implications for catheter ablation. Circulation. Mar 21 2000;
Circulation. Jan 17 2006;113(2):186 – 194.
101(11):1274 – 1281.
301. Dong J, Dickfeld T, Dalal D et al. Initial experience in the use of integrated elec-
324. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al. Assessment of pulmonary vein ana-
Downloaded from 
troanatomic mapping with three-dimensional MR/CT images to guide catheter
tomic variability by magnetic resonance imaging: implications for catheter abla-
ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. May 2006;17(5):459 – 466.
tion techniques for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2004;15(4):
302. Kistler PM, Rajappan K, Jahngir M et al. The impact of CT image integration into
387 – 393.
an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter ablation of
325. Perez-Lugones A, Schvartzman PR, Schweikert R et al. Three-dimensional recon-
by guest on July 10, 2015
atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2006;17(10):1093 – 1101.
struction of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation and controls: mor-
303. Ector J, De Buck S, Huybrechts W et al. Biplane three-dimensional augmented
phological characteristics of different veins. Pacing Clin Electrophysiol. Jan 2003;
fluoroscopy as single navigation tool for ablation of atrial fibrillation: accuracy
26(1 Pt 1):8 – 15.
and clinical value. Heart Rhythm. Jul 2008;5(7):957 – 964.
326. Schwartzman D, Lacomis J, Wigginton WG. Characterization of left atrium and
304. Bertaglia E, Bella PD, Tondo C et al. Image integration increases efficacy of par-
distal pulmonary vein morphology using multidimensional computed tomog-
oxysmal atrial fibrillation catheter ablation: results from the CartoMerge Italian
raphy. J Am Coll Cardiol. Apr 16 2003;41(8):1349 – 1357.
Registry. Europace. Aug 2009;11(8):1004 – 1010.
327. Tsao HM, Wu MH, Yu WC et al. Role of right middle pulmonary vein in patients
305. Della Bella P, Fassini G, Cireddu M et al. Image integration-guided catheter abla-
with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2001;12(12):
tion of atrial fibrillation: a prospective randomized study. J Cardiovasc Electrophy-
1353 – 1357.
siol. Mar 2009;20(3):258 – 265.
328. Jongbloed MR, Bax JJ, Lamb HJ et al. Multislice computed tomography versus
306. Martinek M, Nesser HJ, Aichinger J, Boehm G, Purerfellner H. Impact of integra-
intracardiac echocardiography to evaluate the pulmonary veins before radiofre-
tion of multislice computed tomography imaging into three-dimensional electro-
quency catheter ablation of atrial fibrillation: a head-to-head comparison. J Am
anatomic mapping on clinical outcomes, safety, and efficacy using radiofrequency
Coll Cardiol. Feb 1 2005;45(3):343 – 350.
ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Oct 2007;30(10):
329. Mlcochova H, Tintera J, Porod V, Peichl P, Cihak R, Kautzner J. Magnetic reson-
1215 – 1223.
ance angiography of pulmonary veins: implications for catheter ablation of atrial
307. Kistler PM, Rajappan K, Harris S et al. The impact of image integration on cath-
fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Oct 2005;28(10):1073 – 1080.
eter ablation of atrial fibrillation using electroanatomic mapping: a prospective
330. Chun KR, Schmidt B, Metzner A et al. The “single big cryoballoon” technique for
randomized study. Eur Heart J. Dec 2008;29(24):3029 – 3036.
acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a
308. Caponi D, Corleto A, Scaglione M et al. Ablation of atrial fibrillation: does the
prospective observational single centre study. Eur Heart J. Mar 2009;30(6):
addition of three-dimensional magnetic resonance imaging of the left atrium
699 – 709.
to electroanatomic mapping improve the clinical outcome?: a randomized com-
331. Sra J, Narayan G, Krum D et al. Computed tomography-fluoroscopy image
parison of Carto-Merge vs. Carto-XP three-dimensional mapping ablation in
integration-guided catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.
patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace. Aug 2010;
Apr 2007;18(4):409 – 414.
12(8):1098 – 1104.
332. Knecht S, Wright M, Akrivakis S et al. Prospective randomized comparison
309. Faddis MN, Blume W, Finney J et al. Novel, magnetically guided catheter for
between the conventional electroanatomical system and three-dimensional ro-
endocardial mapping and radiofrequency catheter ablation. Circulation. Dec 3
tational angiography during catheter ablation for atrial fibrillation. Heart
2002;106(23):2980 – 2985.
Rhythm. Apr 2010;7(4):459 – 465.
310. Greenberg S, Blume W, Faddis M et al. Remote controlled magnetically guided
333. Kriatselis C, Nedios S, Akrivakis S et al. Intraprocedural imaging of left atrium and
pulmonary vein isolation in canines. Heart Rhythm. Jan 2006;3(1):71 – 76.
pulmonary veins: a comparison study between rotational angiography and
311. Pappone C, Vicedomini G, Manguso F et al. Robotic magnetic navigation for
cardiac computed tomography. Pacing Clin Electrophysiol. Mar 2011;34(3):
atrial fibrillation ablation. J Am Coll Cardiol. Apr 4 2006;47(7):1390 – 1400.
315 – 322.
312. Saliba W, Reddy VY, Wazni O et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic
334. Kriatselis C, Tang M, Nedios S, Roser M, Gerds-Li H, Fleck E. Intraprocedural
catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-
reconstruction of the left atrium and pulmonary veins as a single navigation
up results. J Am Coll Cardiol. Jun 24 2008;51(25):2407 – 2411.
tool for ablation of atrial fibrillation: a feasibility, efficacy, and safety study.
313. Wazni OM, Barrett C, Martin DO et al. Experience with the hansen robotic
Heart Rhythm. Jun 2009;6(6):733 – 741.
system for atrial fibrillation ablation – lessons learned and techniques modified:
335. Li JH, Haim M, Movassaghi B et al. Segmentation and registration of three-
Hansen in the real world. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2009;20(11):
dimensional rotational angiogram on live fluoroscopy to guide atrial fibrillation
1193 – 1196.
ablation: a new online imaging tool. Heart Rhythm. Feb 2009;6(2):231 – 237.

590h
H. Calkins et al.
336. Manzke R, Reddy VY, Dalal S, Hanekamp A, Rasche V, Chan RC. Intra-operative
358. Nademanee K, Schwab M, Porath J, Abbo A. How to perform electrogram-
volume imaging of the left atrium and pulmonary veins with rotational X-ray
guided atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. Aug 2006;3(8):981 – 984.
angiography. Med Image Comput Comput Assist Interv. 2006;9(Pt 1):604 – 611.
359. Armour JA, Murphy DA, Yuan BX, Macdonald S, Hopkins DA. Gross and micro-
337. Thiagalingam A, Manzke R, D’Avila A et al. Intraprocedural volume imaging of the
scopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system. Anat Rec. Feb
left atrium and pulmonary veins with rotational X-ray angiography: implications
1997;247(2):289 – 298.
for catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2008;
360. Atienza F, Almendral J, Jalife J et al. Real– time dominant frequency mapping and
19(3):293 – 300.
ablation of dominant frequency sites in atrial fibrillation with left-to-right fre-
338. Wielandts JY, De Buck S, Ector J et al. Three-dimensional cardiac rotational angi-
quency gradients predicts long-term maintenance of sinus rhythm. Heart
ography: effective radiation dose and image quality implications. Europace. Feb
Rhythm. Jan 2009;6(1):33 – 40.
2010;12(2):194 – 201.
361. Arruda M, Natale A. Ablation of permanent AF: adjunctive strategies to pulmon-
339. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for chamber quantifi-
ary veins isolation: targeting AF NEST in sinus rhythm and CFAE in AF. J Interv
cation: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines
Card Electrophysiol. Oct 2008;23(1):51 – 57.
and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group,
362. Pachon MJ, Pachon ME, Lobo TJ et al. A new treatment for atrial fibrillation
developed in conjunction with the European Association of Echocardiography,
based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace. Nov
a branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society
2004;6(6):590 – 601.
of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography.
363. Lin YJ, Kao T, Tai CT et al. Spectral analysis during sinus rhythm predicts an ab-
Dec 2005;18(12):1440 – 1463.
normal atrial substrate in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Heart
340. Hof I, Arbab-Zadeh A, Scherr D et al. Correlation of left atrial diameter by echo-
Rhythm. Jul 2008;5(7):968 – 974.
cardiography and left atrial volume by computed tomography. J Cardiovasc Elec-
364. Lin YJ LM, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Tai CT, Suenari K, Li CH,
trophysiol. Feb 2009;20(2):159 – 163.
Chao TF, Chen SA. A prospective, randomized, comparison of modified pul-
341. Parikh SS, Jons C, McNitt S, Daubert JP, Schwarz KQ, Hall B. Predictive capability
monary vein isolation (target the AF nest) versus conventional pulmonary
of left atrial size measured by CT, TEE, and TTE for recurrence of atrial fibrilla-
vein isolation in the catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Heart
tion following radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. May
Rhythm. 2011;8(5)(2):supplement (S194, abstract).
2010;33(5):532 – 540.
365. Gerstenfeld EP, Callans DJ, Dixit S et al. Mechanisms of organized left atrial
342. Miyasaka Y, Tsujimoto S, Maeba H et al. Left atrial volume by real-time three-
tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Circulation. Sep 14 2004;
dimensional echocardiography: validation by 64-slice multidetector computed
110(11):1351 – 1357.
tomography. J Am Soc Echocardiogr. Jun 2011;24(6):680 – 686.
366. Knecht S, Veenhuyzen G, O’Neill MD et al. Atrial tachycardias encountered in
the context of catheter ablation for atrial fibrillation part ii: mapping and abla-
343. Hof IE, Velthuis BK, Van Driel VJ, Wittkampf FH, Hauer RN, Loh P. Left atrial
tion. Pacing Clin Electrophysiol. Apr 2009;32(4):528 – 538.
volume and function assessment by magnetic resonance imaging. J Cardiovasc
367. Satomi K, Bansch D, Tilz R et al. Left atrial and pulmonary vein macroreentrant
Electrophysiol. Nov 2010;21(11):1247 – 1250.
tachycardia associated with double conduction gaps: a novel type of man-made
344. Muller H, Burri H, Gentil P, Lerch R, Shah D. Measurement of left atrial volume
tachycardia after circumferential pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. Jan
in patients undergoing ablation for atrial fibrillation: comparison of angiography
Downloaded from 
2008;5(1):43 – 51.
and electro-anatomic (CARTO) mapping with real-time three-dimensional
368. Veenhuyzen GD, Knecht S, O’Neill MD et al. Atrial tachycardias encountered
echocardiography. Europace. Jun 2010;12(6):792 – 797.
during and after catheter ablation for atrial fibrillation: part I: classification, inci-
345. Hof I, Arbab-Zadeh A, Dong J, Scherr D, Chilukuri K, Calkins H. Validation of a
dence, management. Pacing Clin Electrophysiol. Mar 2009;32(3):393 – 398.
simplified method to determine left atrial volume by computed tomography in
369. Neumann T, Vogt J, Schumacher B et al. Circumferential pulmonary vein isola-
by guest on July 10, 2015
patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. Dec 1 2008;102(11):1567 – 1570.
tion with the cryoballoon technique results from a prospective 3-center
346. Abecasis J, Dourado R, Ferreira A et al. Left atrial volume calculated by multi-
study. J Am Coll Cardiol. Jul 22 2008;52(4):273 – 278.
detector computed tomography may predict successful pulmonary vein isolation
370. Ammar S, Hessling G, Reents T et al. Arrhythmia type after persistent atrial fib-
in catheter ablation of atrial fibrillation. Europace. Oct 2009;11(10):1289 – 1294.
rillation ablation predicts success of the repeat procedure. Circ Arrhythm Electro-
347. Helms AS, West JJ, Patel A et al. Relation of left atrial volume from three-
physiol. Aug 19 2011.
dimensional computed tomography to atrial fibrillation recurrence following ab-
371. Shah D. ECG manifestations of left atrial flutter. Curr Opin Cardiol. Jan 2009;24(1):
lation. Am J Cardiol. Apr 1 2009;103(7):989 – 993.
35 – 41.
348. Hof I, Chilukuri K, Arbab-Zadeh A et al. Does left atrial volume and pulmonary
372. Shah D, Sunthorn H, Burri H et al. Narrow, slow-conducting isthmus dependent
venous anatomy predict the outcome of catheter ablation of atrial fibrillation?
left atrial reentry developing after ablation for atrial fibrillation: ECG character-
J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 2009;20(9):1005 – 1010.
ization and elimination by focal RF ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. May 2006;
349. Shin SH, Park MY, Oh WJ et al. Left atrial volume is a predictor of atrial fibril-
17(5):508 – 515.
lation recurrence after catheter ablation. J Am Soc Echocardiogr. Jun 2008;
373. Chugh A, Latchamsetty R, Oral H et al. Characteristics of cavotricuspid isthmus-
21(6):697 – 702.
dependent atrial flutter after left atrial ablation of atrial fibrillation. Circulation.
350. Kim RJ, Wu E, Rafael A et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance
Feb 7 2006;113(5):609 – 615.
imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. Nov 16 2000;
374. Cummings JE, Schweikert R, Saliba W et al. Left atrial flutter following pulmonary
343(20):1445 – 1453.
vein antrum isolation with radiofrequency energy: linear lesions or repeat isola-
351. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualisation of pres-
tion. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2005;16(3):293 – 297.
ence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-wave myo-
375. Gerstenfeld EP, Dixit S, Bala R et al. Surface electrocardiogram characteristics of
cardial infarction. Lancet. Jan 6 2001;357(9249):21 – 28.
atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. Sep
352. McGann C, Kholmovski E, Blauer J et al. Dark regions of no-reflow on late gado-
2007;4(9):1136 – 1143.
linium enhancement magnetic resonance imaging result in scar formation after
376. Esato M, Hindricks G, Sommer P et al. Color-coded three-dimensional entrain-
atrial fibrillation ablation. J Am Coll Cardiol. Jul 5 2011;58(2):177 – 185.
ment mapping for analysis and treatment of atrial macroreentrant tachycardia.
353. Peters DC, Wylie JV, Hauser TH et al. Recurrence of atrial fibrillation correlates
Heart Rhythm. Mar 2009;6(3):349 – 358.
with the extent of post-procedural late gadolinium enhancement: a pilot study.
377. Jais P, Matsuo S, Knecht S et al. A deductive mapping strategy for atrial tachycar-
JACC Cardiovasc Imaging. Mar 2009;2(3):308 – 316.
dia following atrial fibrillation ablation: importance of localized reentry.
354. Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG et al. Detection and quantification of left
J Cardiovasc Electrophysiol. May 2009;20(5):480 – 491.
atrial structural remodeling with delayed-enhancement magnetic resonance
378. Wong KC, Jones M, Qureshi N et al. Balloon occlusion of the distal coronary
imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation. Apr 7 2009;119(13):
sinus facilitates mitral isthmus ablation. Heart Rhythm. Jun 2011;8(6):833 – 839.
1758 – 1767.
379. Scherr D, Sharma K, Dalal D et al. Incidence and predictors of periprocedural
355. Nazarian S, Kolandaivelu A, Zviman MM et al. Feasibility of real-time magnetic
cerebrovascular accident in patients undergoing catheter ablation of atrial fibril-
resonance imaging for catheter guidance in electrophysiology studies. Circulation.
lation. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2009;20(12):1357 – 1363.
Jul 15 2008;118(3):223 – 229.
380. Vazquez SR, Johnson SA, Rondina MT. Peri-procedural anticoagulation in
356. Vergara GR, Vijayakumar S, Kholmovski EG et al. Real-time magnetic resonance
patients undergoing ablation for atrial fibrillation. Thromb Res. Aug 2010;
imaging-guided radiofrequency atrial ablation and visualization of lesion forma-
126(2):e69 – 77.
tion at 3 Tesla. Heart Rhythm. Feb 2011;8(2):295 – 303.
381. Dorwarth U, Fiek M, Remp T et al. Radiofrequency catheter ablation: different
357. Scherr D, Dalal D, Cheema A et al. Long- and short-term temporal stability of
cooled and noncooled electrode systems induce specific lesion geometries
complex fractionated atrial electrograms in human left atrium during atrial fibril-
and adverse effects profiles. Pacing Clin Electrophysiol. Jul 2003;26(7 Pt 1):
lation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jan 2009;20(1):13 – 21.
1438 – 1445.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590i
382. Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF et al. Embolic events and char formation
patients undergoing atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar
during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of dif-
2008;19(3):247 – 251.
ferent anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging.
407. Saksena S, Sra J, Jordaens L et al. A prospective comparison of cardiac imaging
J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2005;16(6):576 – 581.
using intracardiac echocardiography with transesophageal echocardiography in
383. Maleki K, Mohammadi R, Hart D, Cotiga D, Farhat N, Steinberg JS. Intracardiac
patients with atrial fibrillation: the intracardiac echocardiography guided cardio-
ultrasound detection of thrombus on transseptal sheath: incidence, treatment,
version helps interventional procedures study. Circ Arrhythm Electrophysiol. Dec 1
and prevention. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2005;16(6):561 – 565.
2010;3(6):571 – 577.
384. Shah D. Filamentous thrombi during left-sided sheath-assisted catheter ablations.
408. Patel A, Au E, Donegan K et al. Multidetector row computed tomography for
Europace. Dec 2010;12(12):1657 – 1658.
identification of left atrial appendage filling defects in patients undergoing pul-
385. Sparks PB, Jayaprakash S, Vohra JK et al. Left atrial “stunning” following radiofre-
monary vein isolation for treatment of atrial fibrillation: comparison with trans-
quency catheter ablation of chronic atrial flutter. J Am Coll Cardiol. Aug 1998;
esophageal echocardiography. Heart Rhythm. Feb 2008;5(2):253 – 260.
32(2):468 – 475.
409. Asbach S, Biermann J, Bode C, Faber TS. Early heparin administration reduces
386. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Worldwide survey on the methods, effi-
risk for left atrial thrombus formation during atrial fibrillation ablation proce-
cacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Mar 8
dures. Cardiol Res Pract. 2011;2011:615087.
2005;111(9):1100 – 1105.
410. Bruce CJ, Friedman PA, Narayan O et al. Early heparinization decreases the in-
387. Abhishek F, Heist EK, Barrett C et al. Effectiveness of a strategy to reduce major
cidence of left atrial thrombi detected by intracardiac echocardiography during
vascular complications from catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card
radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. Sep 2008;
Electrophysiol. Apr 2011;30(3):211 – 215.
22(3):211 – 219.
388. Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K et al. Complications arising from catheter ab-
411. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ et al. Increased intensity of anticoagulation may
lation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Heart Rhythm. Jul 25
reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients
2011.
with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol. May 2005;16(5):
389. McCready JW, Nunn L, Lambiase PD et al. Incidence of left atrial thrombus prior
474 – 477.
to atrial fibrillation ablation: is pre-procedural transoesophageal echocardiog-
412. Chilukuri K, Henrikson CA, Dalal D et al. Incidence and outcomes of protamine
raphy mandatory? Europace. Jul 2010;12(7):927 – 932.
reactions in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv
390. Puwanant S, Varr BC, Shrestha K et al. Role of the CHADS2 score in the evalu-
Card Electrophysiol. Sep 2009;25(3):175 – 181.
ation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing trans-
413. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP et al. Warfarin is not needed in low-risk patients
esophageal echocardiography before pulmonary vein isolation. J Am Coll Cardiol.
following atrial fibrillation ablation procedures. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep
Nov 24 2009;54(22):2032 – 2039.
2009;20(9):988 – 993.
391. Scherr D, Dalal D, Chilukuri K et al. Incidence and predictors of left atrial throm-
414. Bubien RS, Fisher JD, Gentzel JA et al. NASPE expert consensus document: use
bus prior to catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr
of i.v. (conscious) sedation/analgesia by nonanesthesia personnel in patients
2009;20(4):379 – 384.
undergoing arrhythmia specific diagnostic, therapeutic, and surgical procedures.
392. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular
Downloaded from 
Pacing Clin Electrophysiol. Feb 1998;21(2):375 – 385.
atrial fibrillation. N Engl J Med. Sep 8 2011;365(10):883 – 891.
415. ASA. Statement on Granting Privileges for Administration of Moderate Sedation to
393. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrilla-
Practitioners who are not Anesthesia Professionals. October 2006.
tion. N Engl J Med. Mar 3 2011;364(9):806 – 817.
416. Kottkamp H, Hindricks G, Eitel C et al. Deep sedation for catheter ablation of
394. Gopinath D, Lewis WR, Biase LD, Natale A. Pulmonary vein antrum isolation for
atrial fibrillation: a prospective study in 650 consecutive patients. J Cardiovasc
by guest on July 10, 2015
atrial fibrillation on therapeutic coumadin: special considerations. J Cardiovasc
Electrophysiol. Dec 2011;22(12):1339 – 1343.
Electrophysiol. Feb 2011;22(2):236 – 239.
417. Di Biase L, Conti S, Mohanty P et al. General anesthesia reduces the prevalence
395. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in
of pulmonary vein reconnection during repeat ablation when compared with
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. Sep 15 2011;365(11):981 – 992.
conscious sedation: results from a randomized study. Heart Rhythm. Mar 2011;
396. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD et al. Rivaroxaban in patients with a recent
8(3):368 – 372.
acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366(1):9 – 19.
418. Goode JS Jr., Taylor RL, Buffington CW, Klain MM, Schwartzman D. High-
397. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L et al. Bleeding risk assessment and management
frequency jet ventilation: utility in posterior left atrial catheter ablation. Heart
in atrial fibrillation patients: a position document from the European Heart
Rhythm. Jan 2006;3(1):13 – 19.
Rhythm Association, endorsed by the European Society of Cardiology
419. Cummings JE, Schweikert RA, Saliba WI et al. Brief communication:
Working Group on Thrombosis. Europace. May 2011;13(5):723 – 746.
atrial-esophageal fistulas after radiofrequency ablation. Ann Intern Med. Apr 18
398. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P et al. Periprocedural stroke and manage-
2006;144(8):572 – 574.
ment of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation
420. Pappone C, Oral H, Santinelli V et al. Atrio-esophageal fistula as a complication
of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international nor-
of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. Jun 8 2004;
malized ratio. Circulation. Jun 15 2010;121(23):2550 – 2556.
109(22):2724 – 2726.
399. Hakalahti A, Uusimaa P, Ylitalo K, Raatikainen MJ. Catheter ablation of atrial fib-
421. Shah D, Dumonceau JM, Burri H et al. Acute pyloric spasm and gastric hypomo-
rillation in patients with therapeutic oral anticoagulation treatment. Europace.
tility: an extracardiac adverse effect of percutaneous radiofrequency ablation for
May 2011;13(5):640 – 645.
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Jul 19 2005;46(2):327 – 330.
400. Kwak JJ, Pak HN, Jang JK et al. Safety and convenience of continuous warfarin
422. Ahmed H, Neuzil P, d’Avila A et al. The esophageal effects of cryoenergy during
strategy during the periprocedural period in patients who underwent catheter
cryoablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm. Jul 2009;6(7):962 – 969.
ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 1 2010;21(6):620 – 625.
423. Lemola K, Sneider M, Desjardins B et al. Computed tomographic analysis of the
401. Page SP, Siddiqui MS, Finlay M et al. Catheter ablation for atrial fibrillation on un-
anatomy of the left atrium and the esophagus: implications for left atrial catheter
interrupted warfarin: can it be done without echo guidance? J Cardiovasc Electro-
ablation. Circulation. Dec 14 2004;110(24):3655 – 3660.
physiol. Mar 2011;22(3):265 – 270.
424. Kottkamp H, Piorkowski C, Tanner H et al. Topographic variability of the
402. Schmidt M, Segerson NM, Marschang H et al. Atrial fibrillation ablation in
esophageal left atrial relation influencing ablation lines in patients with atrial fib-
patients with therapeutic international normalized ratios. Pacing Clin Electrophy-
rillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 2005;16(2):146 – 150.
siol. Aug 2009;32(8):995 – 999.
403. Wazni OM, Beheiry S, Fahmy T et al. Atrial fibrillation ablation in patients with
425. Redfearn DP, Trim GM, Skanes AC et al. Esophageal temperature monitoring
therapeutic international normalized ratio: comparison of strategies of anticoa-
during radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.
gulation management in the periprocedural period. Circulation. Nov 27 2007;
Jun 2005;16(6):589 – 593.
116(22):2531 – 2534.
426. Ruby RS, Wells D, Sankaran S et al. Prevalence of fever in patients undergoing
404. Majeed A, Eelde A, Agren A, Schulman S, Holmstrom M. Thromboembolic
left atrial ablation of atrial fibrillation guided by barium esophagraphy.
safety and efficacy of prothrombin complex concentrates in the emergency re-
J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2009;20(8):883 – 887.
versal of warfarin coagulopathy. Thromb Res. Jul 30 2011.
427. Good E, Oral H, Lemola K et al. Movement of the esophagus during left atrial
405. Winkle RA, Mead RH, Engel G, Kong MH, Patrawala RA. The use of dabigatran
catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Dec 6 2005;46(11):
immediately after atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 28
2107 – 2110.
2011, doi:10.1111/j.1540-8167.2011.02175.x.
428. Cummings JE, Schweikert RA, Saliba WI et al. Assessment of temperature, prox-
406. Gottlieb I, Pinheiro A, Brinker JA et al. Diagnostic accuracy of arterial phase
imity, and course of the esophagus during radiofrequency ablation within the left
64-slice multidetector CT angiography for left atrial appendage thrombus in
atrium. Circulation. Jul 26 2005;112(4):459 – 464.

590j
H. Calkins et al.
429. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Real-time intracardiac echocardiographic
452. Seidl K, Meisel E, VanAgt E et al. Is the atrial high rate episode diagnostic feature
imaging of the posterior left atrial wall contiguous to anterior wall of the esopha-
reliable in detecting paroxysmal episodes of atrial tachyarrhythmias? Pacing Clin
gus. J Am Coll Cardiol. Aug 1 2006;48(3):594; author reply 594 – 595.
Electrophysiol. Apr 1998;21(4 Pt 1):694 – 700.
430. Kuwahara T, Takahashi A, Kobori A et al. Safe and effective ablation of atrial fib-
453. Eitel C, Husser D, Hindricks G et al. Performance of an implantable automatic
rillation: importance of esophageal temperature monitoring to avoid periesopha-
atrial fibrillation detection device: impact of software adjustments and relevance
geal nerve injury as a complication of pulmonary vein isolation. J Cardiovasc
of manual episode analysis. Europace. Apr 2011;13(4):480 – 485.
Electrophysiol. Jan 2009;20(1):1 – 6.
454. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L et al. Performance of a new leadless implan-
431. Leite LR, Santos SN, Maia H et al. Luminal esophageal temperature monitoring
table cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: results of the
with a deflectable esophageal temperature probe and intracardiac echocardiog-
XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 1 2010;3(2):141 – 147.
raphy may reduce esophageal injury during atrial fibrillation ablation procedures:
455. Schreieck J, Ndrepepa G, Zrenner B et al. Radiofrequency ablation of cardiac
results of a pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 1 2011;4(2):149 – 156.
arrhythmias using a three-dimensional real-time position management and
432. Singh SM, d’Avila A, Doshi SK et al. Esophageal injury and temperature monitor-
mapping system. Pacing Clin Electrophysiol. Dec 2002;25(12):1699 – 1707.
ing during atrial fibrillation ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Aug 2008;1(3):
456. Lee SH, Tai CT, Hsieh MH et al. Predictors of early and late recurrence of atrial
162 – 168.
fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Interv Card
433. Arruda MS, Armaganijan L, Di Biase L, Rashidi R, Natale A. Feasibility and safety
Electrophysiol. Jun 2004;10(3):221 – 226.
of using an esophageal protective system to eliminate esophageal thermal injury:
457. Oral H, Knight BP, Ozaydin M et al. Clinical significance of early recurrences of
implications on atrial-esophageal fistula following AF ablation. J Cardiovasc Electro-
atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. J Am Coll Cardiol. Jul 3 2002;40(1):
physiol. Nov 2009;20(11):1272 – 1278.
100 – 104.
434. Chugh A, Rubenstein J, Good E et al. Mechanical displacement of the esophagus
458. Jiang H, Lu Z, Lei H, Zhao D, Yang B, Huang C. Predictors of early recurrence
in patients undergoing left atrial ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. Mar
and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial
2009;6(3):319 – 322.
fibrillation without structural heart disease. J Interv Card Electrophysiol. Apr 2006;
435. Tsuchiya T, Ashikaga K, Nakagawa S, Hayashida K, Kugimiya H. Atrial fibrillation
15(3):157 – 163.
ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal
459. O’Donnell D, Furniss SS, Dunuwille A, Bourke JP. Delayed cure despite early re-
balloon: a pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 2007;18(2):145 – 150.
currence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Am J Cardiol. Jan 1
436. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP et al. Reversal of left ventricular dysfunc-
2003;91(1):83 – 85.
tion following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jan 2007;
460. Joshi S, Choi AD, Kamath GS et al. Prevalence, predictors, and prognosis of atrial
18(1):9 – 14.
fibrillation early after pulmonary vein isolation: findings from 3 months of con-
437. Oral H, Chugh A, Good E et al. A tailored approach to catheter ablation of par-
tinuous automatic ECG loop recordings. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2009;
oxysmal atrial fibrillation. Circulation. Apr 18 2006;113(15):1824 – 1831.
20(10):1089 – 1094.
438. Bertaglia E, Stabile G, Senatore G et al. Predictive value of early atrial tachyar-
461. Leong-Sit P, Roux JF, Zado E et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial fibril-
rhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation.
lation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb
Pacing Clin Electrophysiol. May 2005;28(5):366 – 371.
Downloaded from 
2011;4(1):11 – 14.
439. Vasamreddy CR, Lickfett L, Jayam VK et al. Predictors of recurrence following
462. Baman TS, Gupta SK, Billakanty SR et al. Time to cardioversion of recurrent
catheter ablation of atrial fibrillation using an irrigated-tip ablation catheter.
atrial arrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation and long-term clin-
J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2004;15(6):692 – 697.
ical outcome. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2009;20(12):1321 – 1325.
440. Arya A, Hindricks G, Sommer P et al. Long-term results and the predictors of
463. Chilukuri K, Dukes J, Dalal D et al. Outcomes in patients requiring cardioversion
by guest on July 10, 2015
outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable sheath catheter
following catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jan
navigation after single procedure in 674 patients. Europace. Feb 2010;12(2):
2010;21(1):27 – 32.
173 – 180.
464. Choi JI, Pak HN, Park JS et al. Clinical significance of early recurrences of atrial
441. Klemm HU, Ventura R, Rostock T et al. Correlation of symptoms to ECG diag-
tachycardia after atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2010;
nosis following atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 2006;
21(12):1331 – 1337.
17(2):146 – 150.
465. Grubman E, Pavri BB, Lyle S, Reynolds C, Denofrio D, Kocovic DZ. Histopatho-
442. Vasamreddy CR, Dalal D, Dong J et al. Symptomatic and asymptomatic atrial fib-
logic effects of radiofrequency catheter ablation in previously infarcted human
rillation in patients undergoing radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc
myocardium. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 1999;10(3):336 – 342.
Electrophysiol. Feb 2006;17(2):134 – 139.
466. Tanno K, Kobayashi Y, Kurano K et al. Histopathology of canine hearts subjected
443. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H et al. Perception of atrial fibrillation before
to catheter ablation using radiofrequency energy. Jpn Circ J. Feb 1994;58(2):
and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhyth-
123 – 135.
mia recurrence. Circulation. Jul 19 2005;112(3):307 – 313.
467. Hsieh MH, Chiou CW, Wen ZC et al. Alterations of heart rate variability after
444. Kottkamp H, Tanner H, Kobza R et al. Time courses and quantitative analysis of
radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation originating from pul-
atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial
monary veins. Circulation. Nov 30 1999;100(22):2237 – 2243.
lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? J Am
468. Fenelon G, Brugada P. Delayed effects of radiofrequency energy: mechanisms
Coll Cardiol. Aug 18 2004;44(4):869 – 877.
and clinical implications. Pacing Clin Electrophysiol. Apr 1996;19(4 Pt 1):484 – 489.
445. Oral H, Veerareddy S, Good E et al. Prevalence of asymptomatic recurrences of
469. Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM. Radiofrequency catheter
atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc
ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease.
Electrophysiol. Aug 2004;15(8):920 – 924.
Circulation. May 1992;85(5):1666 – 1674.
446. Senatore G, Stabile G, Bertaglia E et al. Role of transtelephonic electrocardio-
470. Langberg JJ, Borganelli SM, Kalbfleisch SJ, Strickberger SA, Calkins H, Morady F.
graphic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radio-
Delayed effects of radiofrequency energy on accessory atrioventricular connec-
frequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Mar 15
tions. Pacing Clin Electrophysiol. May 1993;16(5 Pt 1):1001 – 1005.
2005;45(6):873 – 876.
447. Dagres N, Kottkamp H, Piorkowski C et al. Influence of the duration of Holter
471. Brooks AG, Stiles MK, Laborderie J et al. Outcomes of long-standing persistent
monitoring on the detection of arrhythmia recurrences after catheter ablation of
atrial fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm. Jun 2010;7(6):
atrial fibrillation. Implications for patient follow-up. Int J Cardiol. Mar 18 2010;
835 – 846.
139(3):305 – 306.
472. Chugh A, Oral H, Lemola K et al. Prevalence, mechanisms, and clinical signifi-
448. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G et al. Ablation of paroxysmal and persist-
cance of macroreentrant atrial tachycardia during and following left atrial abla-
ent atrial fibrillation: 1-year follow-up through continuous subcutaneous moni-
tion for atrial fibrillation. Heart Rhythm. May 2005;2(5):464 – 471.
toring. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2011;22(4):369 – 375.
473. Gerstenfeld EP, Marchlinski FE. Mapping and ablation of left atrial tachycardias
449. Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent
occurring after atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. Mar 2007;4(3 Suppl):
monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm. Dec 2006;3(12):1445 – 1452.
S65 – 72.
450. Edgerton JR, Mahoney C, Mack MJ, Roper K, Herbert MA. Long-term monitoring
474. Villacastin J, Perez-Castellano N, Moreno J, Gonzalez R. Left atrial flutter after
after surgical ablation for atrial fibrillation: how much is enough? J Thorac Cardi-
radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophy-
ovasc Surg. Jul 2011;142(1):162 – 165.
siol. Apr 2003;14(4):417 – 421.
451. Purerfellner H, Gillis AM, Holbrook R, Hettrick DA. Accuracy of atrial tachyar-
475. Anousheh R, Sawhney NS, Panutich M, Tate C, Chen WC, Feld GK. Effect of
rhythmia detection in implantable devices with arrhythmia therapies. Pacing Clin
mitral isthmus block on development of atrial tachycardia following ablation
Electrophysiol. Jul 2004;27(7):983 – 992.
for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Apr 2010;33(4):460 – 468.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590k
476. Chugh A, Oral H, Good E et al. Catheter ablation of atypical atrial flutter and
500. Wokhlu A, Monahan KH, Hodge DO et al. Long-term quality of life after ablation
atrial tachycardia within the coronary sinus after left atrial ablation for atrial fib-
of atrial fibrillation the impact of recurrence, symptom relief, and placebo effect.
rillation. J Am Coll Cardiol. Jul 5 2005;46(1):83 – 91.
J Am Coll Cardiol. May 25 2010;55(21):2308 – 2316.
477. Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B et al. Left atrial tachycardia after circumfer-
501. Chao TF, Lin YJ, Tsao HM et al. CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-VASc scores in
ential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: incidence, electrophysiologic-
the prediction of clinical outcomes in patients with atrial fibrillation after cath-
al characteristics, and results of radiofrequency ablation. Europace. Aug 2006;
eter ablation. J Am Coll Cardiol. Nov 29 2011;58(23):2380 – 2385.
8(8):573 – 582.
502. Krittayaphong R, Raungrattanaamporn O, Bhuripanyo K et al. A randomized clin-
478. Gerstenfeld EP, Callans DJ, Sauer W, Jacobson J, Marchlinski FE. Reentrant and
ical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in
nonreentrant focal left atrial tachycardias occur after pulmonary vein isolation.
the treatment of symptomatic atrial fibrillation. J Med Assoc Thai. May 2003;86
Heart Rhythm. Nov 2005;2(11):1195 – 1202.
Suppl 1:S8 – 16.
479. Lim TW, Koay CH, McCall R, See VA, Ross DL, Thomas SP. Atrial arrhythmias
503. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr., Josephson ME. Catheter ablation vs antiar-
after single-ring isolation of the posterior left atrium and pulmonary veins for
rhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern
atrial fibrillation: mechanisms and management. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun
Med. Mar 24 2008;168(6):581 – 586.
1 2008;1(2):120 – 126.
504. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G et al. Catheter ablation treatment in patients
480. Oral H, Knight BP, Morady F. Left atrial flutter after segmental ostial radiofre-
with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi – centre, randomized,
controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study).
quency catheter ablation for pulmonary vein isolation. Pacing Clin Electrophysiol.
Eur Heart J. Jan 2006;27(2):216 – 221.
Jun 2003;26(6):1417 – 1419.
505. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al. Comparison of antiarrhythmic drug
481. Thomas SP, Wallace EM, Ross DL. The effect of a residual isthmus of surviving
therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal
tissue on conduction after linear ablation in atrial myocardium. J Interv Card Elec-
atrial fibrillation: a randomized controlled trial. Jama. Jan 27 2010;303(4):
trophysiol. Apr 2000;4(1):273 – 281.
333 – 340.
482. Jais P, Sanders P, Hsu LF et al. Flutter localized to the anterior left atrium after
506. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Updated worldwide survey on the
catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2006;17(3):
methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.
279 – 285.
Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb 1 2010;3(1):32 – 38.
483. Patel AM, d’Avila A, Neuzil P et al. Atrial tachycardia after ablation of persistent
507. Reynolds MR, Walczak J, White SA, Cohen DJ, Wilber DJ. Improvements in
atrial fibrillation: identification of the critical isthmus with a combination of multi-
symptoms and quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation
electrode activation mapping and targeted entrainment mapping. Circ Arrhythm
treated with radiofrequency catheter ablation versus antiarrhythmic drugs. Circ
Electrophysiol. Apr 2008;1(1):14 – 22.
Cardiovasc Qual Outcomes. Nov 1 2010;3(6):615 – 623.
484. Marchlinski FE, Callans D, Dixit S et al. Efficacy and safety of targeted focal
508. Bonanno C, Paccanaro M, La Vecchia L, Ometto R, Fontanelli A. Efficacy and
ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping.
safety of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: a
J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4):358 – 365.
meta-analysis of randomized trials. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Jun 2010;
485. Roux JF, Zado E, Callans DJ et al. Antiarrhythmics After Ablation of Atrial
11(6):408 – 418.
Downloaded from 
Fibrillation (5A Study). Circulation. Sep 22 2009;120(12):1036 – 1040.
509. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ, Morillo CA. A sys-
486. Tayebjee MH, Creta A, Moder S et al. Impact of angiotensin-converting
tematic review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with
enzyme-inhibitors and angiotensin receptor blockers on long-term outcome
antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electro-
of catheter ablation for atrial fibrillation. Europace. Nov 2010;12(11):1537 – 1542.
physiol. Feb 2009;20(2):138 – 144.
487. Bauer AC, Imig CJ. Blood flow through human forearm following different types,
510. Parkash R, Tang AS, Sapp JL, Wells G. Approach to the catheter ablation tech-
by guest on July 10, 2015
intensities, and durations of exercise. Am J Phys Med. Apr 1959;38(2):48 – 52.
nique of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: a meta-analysis of the ran-
488. Gerstenfeld EP, Callans DJ, Dixit S, Zado E, Marchlinski FE. Incidence and loca-
domized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 18 2011.
tion of focal atrial fibrillation triggers in patients undergoing repeat pulmonary
511. Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, Al-Khatib SM. Pulmon-
vein isolation: implications for ablation strategies. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul
ary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fib-
2003;14(7):685 – 690.
rillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm
489. Nanthakumar K, Plumb VJ, Epstein AE, Veenhuyzen GD, Link D, Kay GN. Re-
Electrophysiol. Dec 2009;2(6):626 – 633.
sumption of electrical conduction in previously isolated pulmonary veins: ration-
512. Calkins H, Reynolds MR, Spector P et al. Treatment of atrial fibrillation with anti-
ale for a different strategy? Circulation. Mar 16 2004;109(10):1226 – 1229.
arrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews
490. Bauer A, Deisenhofer I, Schneider R et al. Effects of circumferential or segmental
and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. Aug 2009;2(4):349 – 361.
pulmonary vein ablation for paroxysmal atrial fibrillation on cardiac autonomic
513. Hayward RM, Upadhyay GA, Mela T et al. Pulmonary vein isolation with
function. Heart Rhythm. Dec 2006;3(12):1428 – 1435.
complex fractionated atrial electrogram ablation for paroxysmal and nonparox-
491. Scanavacca M, Pisani CF, Hachul D et al. Selective atrial vagal denervation guided
ysmal atrial fibrillation: A meta-analysis. Heart Rhythm. Jul 2011;8(7):994 – 1000.
by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circu-
514. Kong MH, Piccini JP, Bahnson TD. Efficacy of adjunctive ablation of complex frac-
lation. Aug 29 2006;114(9):876 – 885.
tionated atrial electrograms and pulmonary vein isolation for the treatment of
492. Bhargava M, Di Biase L, Mohanty P et al. Impact of type of atrial fibrillation and
atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace. Feb
repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results
2011;13(2):193 – 204.
from a multicenter study. Heart Rhythm. Oct 2009;6(10):1403 – 1412.
515. Li WJ, Bai YY, Zhang HY et al. Additional ablation of complex fractionated atrial
493. Gaita F, Caponi D, Scaglione M et al. Long-term clinical results of 2 different ab-
electrograms after pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: a
meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 1 2011;4(2):143 – 148.
lation strategies in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circ
516. Hoyt H, Nazarian S, Alhumaid F et al. Demographic profile of patients undergo-
Arrhythm Electrophysiol. Oct 2008;1(4):269 – 275.
ing catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 2011;
494. Katritsis D, Wood MA, Giazitzoglou E, Shepard RK, Kourlaba G, Ellenbogen KA.
22(9):994 – 998.
Long-term follow-up after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation.
517. Tilz RR, Chun KR, Schmidt B et al. Catheter ablation of long-standing persistent
Europace. Apr 2008;10(4):419 – 424.
atrial fibrillation: a lesson from circumferential pulmonary vein isolation.
495. Medi C, Sparks PB, Morton JB et al. Pulmonary vein antral isolation for paroxys-
J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2010;21(10):1085 – 1093.
mal atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol.
518. Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L et al. Efficacy, safety, and outcome of atrial
Feb 2011;22(2):137 – 141.
fibrillation ablation in septuagenarians. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2008;19(8):
496. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC et al. Long-term outcome following successful
807 – 811.
pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence.
519. Hsu LF, Jais P, Sanders P et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive
J Cardiovasc Electrophysiol. Jul 2008;19(7):661 – 667.
heart failure. N Engl J Med. Dec 2 2004;351(23):2373 – 2383.
497. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES et al. Long-term outcome after successful
520. Khan MN, Jais P, Cummings J et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation
catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Jun 1 2010;
in patients with heart failure. N Engl J Med. Oct 23 2008;359(17):1778 – 1785.
3(3):237 – 242.
521. De Potter T, Berruezo A, Mont L et al. Left ventricular systolic dysfunction by
498. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients
itself does not influence outcome of atrial fibrillation ablation. Europace. Jan
with atrial fibrillation. N Engl J Med. Sep 17 2009;361(12):1139 – 1151.
2010;12(1):24 – 29.
499. Daoud EG, Glotzer TV, Wyse DG et al. Temporal relationship of atrial tachyar-
522. Wilton SB, Fundytus A, Ghali WA et al. Meta-analysis of the effectiveness and
rhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device
safety of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with versus without
data: a subgroup analysis of TRENDS. Heart Rhythm. Sep 2011;8(9):1416 – 1423.
left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. Nov 1 2010;106(9):1284 – 1291.

590l
H. Calkins et al.
523. Kojodjojo P, O’Neill MD, Lim PB et al. Pulmonary venous isolation by antral ab-
546. Goldberg A, Menen M, Mickelsen S et al. Atrial fibrillation ablation leads to
lation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial
long – term improvement of quality of life and reduced utilization of healthcare
fibrillation: medium-term outcomes and non-randomised comparison with pul-
resources. J Interv Card Electrophysiol. Feb 2003;8(1):59 – 64.
monary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. Sep 2010;96(17):
547. Weerasooriya R, Jais P, Le Heuzey JY et al. Cost analysis of catheter ablation for
1379 – 1384.
paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Jan 2003;26(1 Pt 2):
524. Kuhne M, Suter Y, Altmann D et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter
292 – 294.
ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recur-
548. Chan PS, Vijan S, Morady F, Oral H. Cost-effectiveness of radiofrequency cath-
rence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. Dec 2010;
eter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Jun 20 2006;47(12):
7(12):1770 – 1776.
2513 – 2520.
525. Linhart M, Bellmann B, Mittmann-Braun E et al. Comparison of cryoballoon and
549. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Prevalence and causes of fatal outcome in
radiofrequency ablation of pulmonary veins in 40 patients with paroxysmal atrial
catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. May 12 2009;53(19):
fibrillation: a case-control study. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2009;20(12):
1798 – 1803.
1343 – 1348.
550. Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA et al. Outcomes after cardiac perforation
526. Dorian P, Jung W, Newman D et al. The impairment of health-related quality of
during radiofrequency ablation of the atrium. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov
life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment
2005;16(11):1172 – 1179.
of investigational therapy. J Am Coll Cardiol. Oct 2000;36(4):1303 – 1309.
551. Eick OJ, Gerritse B, Schumacher B. Popping phenomena in temperature-
527. Reynolds MR, Ellis E, Zimetbaum P. Quality of life in atrial fibrillation: measure-
controlled radiofrequency ablation: when and why do they occur? Pacing Clin
ment tools and impact of interventions. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul 2008;19(7):
Electrophysiol. Feb 2000;23(2):253 – 258.
762 – 768.
552. Fisher JD, Kim SG, Ferrick KJ, Gross JN, Goldberger MH, Nanna M. Internal
528. Ware J, Snow K, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual, Interpret-
transcardiac pericardiocentesis for acute tamponade. Am J Cardiol. Dec 15
ation Guide. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 1993.
2000;86(12):1388 – 1389, A1386.
529. Bubien RS, Knotts-Dolson SM, Plumb VJ, Kay GN. Effect of radiofrequency cath-
553. Hsu LF, Jais P, Hocini M et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade
eter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in
complicating ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Jan 2005;28
patients with recurrent arrhythmias. Circulation. Oct 1 1996;94(7):1585 – 1591.
Suppl 1:S106 – 109.
530. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibril-
554. Hsu LF, Scavee C, Jais P, Hocini M, Haissaguerre M. Transcardiac pericardiocen-
lation: a systematic review. Am J Med. May 2006;119(5):448 e441 – 419.
tesis: an emergency life-saving technique for cardiac tamponade. J Cardiovasc
531. Berkowitsch A, Neumann T, Kurzidim K et al. Comparison of generic health
Electrophysiol. Sep 2003;14(9):1001 – 1003.
survey SF-36 and arrhythmia related symptom severity check list in relation to
555. Capatto R, Calkins H, Chen S-A et al. Delayed cardiac tamponade after radio-
post-therapy AF recurrence. Europace. Oct 2003;5(4):351 – 355.
frequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. J Am Coll
532. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al. Outcome parameters for trials in atrial fib-
Card. Dec 13 2011;58(25):2696 – 2697.
rillation: executive summary. Eur Heart J. Nov 2007;28(22):2803 – 2817.
556. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al. Consecutive 1127 therapeutic
533. Spertus J, Dorian P, Bubien R et al. Development and validation of the Atrial Fib-
echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice pat-
Downloaded from 
rillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT) Questionnaire in patients with atrial
terns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. May 2002;77(5):
fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb 2011;4(1):15 – 25.
429 – 436.
534. Fichtner S, Deisenhofer I, Kindsmuller S et al. Prospective assessment of short
557. O’Neill MD, Jais P, Derval N, Hocini M, Haissaguerre M. Two techniques to
and long-term quality of life after ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Elec-
avoid surgery for cardiac tamponade occurring during catheter ablation of
by guest on July 10, 2015
trophysiol. Feb 2012;23(2):121 – 127.
atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2008;19(3):323 – 325.
535. Ausma J, Litjens N, Lenders MH et al. Time course of atrial fibrillation-induced
558. Latchamsetty R, Gautam S, Bhakta D et al. Management and outcomes of cardiac
cellular structural remodeling in atria of the goat. J Mol Cell Cardiol. Dec 2001;
tamponade during atrial fibrillation ablation in the presence of therapeutic antic-
33(12):2083 – 2094.
oagulation with warfarin. Heart Rhythm. Jun 2011;8(6):805 – 808.
536. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electrical remodeling
559. Ernst S, Ouyang F, Goya M et al. Total pulmonary vein occlusion as a conse-
due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats: roles of
quence of catheter ablation for atrial fibrillation mimicking primary lung
neurohumoral changes, ischemia, atrial stretch, and high rate of electrical activa-
disease. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4):366 – 370.
tion. Circulation. Nov 18 1997;96(10):3710 – 3720.
560. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, Schwartzbard A, Tunick PA, Kronzon I.
537. Jayam VK, Dong J, Vasamreddy CR et al. Atrial volume reduction following cath-
Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal
eter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size:
echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol. Aug 2000;36(2):468 – 471.
an evaluation using magnetic resonance angiography. J Interv Card Electrophysiol.
561. Packer DL, Keelan P, Munger TM et al. Clinical presentation, investigation, and
Jul 2005;13(2):107 – 114.
management of pulmonary vein stenosis complicating ablation for atrial fibrilla-
538. Scharf C, Sneider M, Case I et al. Anatomy of the pulmonary veins in patients
tion. Circulation. Feb 8 2005;111(5):546 – 554.
with atrial fibrillation and effects of segmental ostial ablation analyzed by com-
562. Taylor GW, Kay GN, Zheng X, Bishop S, Ideker RE. Pathological effects of ex-
puted tomography. J Cardiovasc Electrophysiol. Feb 2003;14(2):150 – 155.
tensive radiofrequency energy applications in the pulmonary veins in dogs. Circu-
539. Tsao HM, Wu MH, Huang BH et al. Morphologic remodeling of pulmonary veins
lation. Apr 11 2000;101(14):1736 – 1742.
and left atrium after catheter ablation of atrial fibrillation: insight from long-term
563. Thomas D, Katus HA, Voss F. Asymptomatic pulmonary vein stenosis after cryo-
follow-up of three-dimensional magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electro-
balloon catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Electrocardiol. Jul – Aug
physiol. Jan 2005;16(1):7 – 12.
2011;44(4):473 – 476.
540. Lemola K, Desjardins B, Sneider M et al. Effect of left atrial circumferential abla-
564. Dill T, Neumann T, Ekinci O et al. Pulmonary vein diameter reduction after
tion for atrial fibrillation on left atrial transport function. Heart Rhythm. Sep 2005;
radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by
2(9):923 – 928.
contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance imaging. Circulation.
541. Verma A, Kilicaslan F, Adams JR et al. Extensive ablation during pulmonary vein
Feb 18 2003;107(6):845 – 850.
antrum isolation has no adverse impact on left atrial function: an echocardiog-
565. Jin Y, Ross DL, Thomas SP. Pulmonary vein stenosis and remodeling after elec-
raphy and cine computed tomography analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul
trical isolation for treatment of atrial fibrillation: short- and medium-term
2006;17(7):741 – 746.
follow-up. Pacing Clin Electrophysiol. Oct 2004;27(10):1362 – 1370.
542. Gibson DN, Di Biase L, Mohanty P et al. Stiff left atrial syndrome after catheter
566. Baranowski B, Saliba W. Our approach to management of patients with pulmon-
ablation for atrial fibrillation: clinical characterization, prevalence, and predictors.
ary vein stenosis following AF ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2011;
Heart Rhythm. Sep 2011;8(9):1364 – 1371.
22(3):364 – 367.
543. Balk EM, Garlitski AC, Alsheikh-Ali AA, Terasawa T, Chung M, Ip S. Predictors of
567. Neumann T, Kuniss M, Conradi G et al. Pulmonary vein stenting for the treat-
atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: a systematic
ment of acquired severe pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation:
review. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2010;21(11):1208 – 1216.
clinical implications after long-term follow-up of 4 years. J Cardiovasc Electrophy-
544. Berruezo A, Tamborero D, Mont L et al. Pre-procedural predictors of atrial fib-
siol. Mar 2009;20(3):251 – 257.
rillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation. Eur Heart J.
568. Ho SY, Cabrera JA, Sanchez-Quintana D. Vagaries of the vagus nerve: relevance
Apr 2007;28(7):836 – 841.
to ablationists. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2006;17(3):330 – 331.
545. McCready JW, Smedley T, Lambiase PD et al. Predictors of recurrence following
569. Tsao HM, Wu MH, Higa S et al. Anatomic relationship of the esophagus and left
radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation. Europace. Mar 2011;
atrium: implication for catheter ablation of atrial fibrillation. Chest. Oct 2005;
13(3):355 – 361.
128(4):2581 – 2587.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590m
570. Ueno T, Uemura K, Harris MB, Pappas TN, Takahashi T. Role of vagus nerve in
593. Pisani CF, Hachul D, Sosa E, Scanavacca M. Gastric hypomotility following epi-
postprandial antropyloric coordination in conscious dogs. Am J Physiol Gastroint-
cardial vagal denervation ablation to treat atrial fibrillation. J Cardiovasc Electro-
est Liver Physiol. Mar 2005;288(3):G487 – 495.
physiol. Feb 2008;19(2):211 – 213.
571. Cury RC, Abbara S, Schmidt S et al. Relationship of the esophagus and aorta to
594. Schwartz TW, Rehfeld JF, Stadil F, Larson LI, Chance RE, Moon N. Pancreatic-
the left atrium and pulmonary veins: implications for catheter ablation of atrial
polypeptide response to food in duodenal-ulcer patients before and after vagot-
fibrillation. Heart Rhythm. Dec 2005;2(12):1317 – 1323.
omy. Lancet. May 22 1976;1(7969):1102 – 1105.
572. Borchert B, Lawrenz T, Hansky B, Stellbrink C. Lethal atrioesophageal fistula
595. Dumonceau JM, Giostra E, Bech C, Spahr L, Schroft A, Shah D. Acute delayed
after pulmonary vein isolation using high-intensity focused ultrasound (HIFU).
gastric emptying after ablation of atrial fibrillation: treatment with botulinum
Heart Rhythm. Jan 2008;5(1):145 – 148.
toxin injection. Endoscopy. May 2006;38(5):543.
573. Doll N, Borger MA, Fabricius A et al. Esophageal perforation during left atrial
596. Jones MP, Maganti K. A systematic review of surgical therapy for gastroparesis.
radiofrequency ablation: is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg. Apr
Am J Gastroenterol. Oct 2003;98(10):2122 – 2129.
2003;125(4):836 – 842.
597. Bai R, Patel D, Di Biase L et al. Phrenic nerve injury after catheter ablation:
574. Gilcrease GW, Stein JB. A delayed case of fatal atrioesophageal fistula following
should we worry about this complication? J Cardiovasc Electrophysiol. Sep 2006;
radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 1
17(9):944 – 948.
2010;21(6):708 – 711.
598. Bunch TJ, Bruce GK, Mahapatra S et al. Mechanisms of phrenic nerve injury
575. Gillinov AM, Pettersson G, Rice TW. Esophageal injury during radiofrequency
during radiofrequency ablation at the pulmonary vein orifice. J Cardiovasc Electro-
ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. Dec 2001;122(6):
physiol. Dec 2005;16(12):1318 – 1325.
1239 – 1240.
599. Durante-Mangoni E, Del Vecchio D, Ruggiero G. Right diaphragm paralysis fol-
576. Mohr FW, Fabricius AM, Falk V et al. Curative treatment of atrial fibrillation with
lowing cardiac radiofrequency catheter ablation for inappropriate sinus tachycar-
intraoperative radiofrequency ablation: short-term and midterm results. J Thorac
dia. Pacing Clin Electrophysiol. Mar 2003;26(3):783 – 784.
Cardiovasc Surg. May 2002;123(5):919 – 927.
600. Lee BK, Choi KJ, Kim J, Rhee KS, Nam GB, Kim YH. Right phrenic nerve injury
577. Scanavacca MI, D’Avila A, Parga J, Sosa E. Left atrial-esophageal fistula following
following electrical disconnection of the right superior pulmonary vein. Pacing
radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.
Clin Electrophysiol. Oct 2004;27(10):1444 – 1446.
Aug 2004;15(8):960 – 962.
601. Natale A, Pisano E, Shewchik J et al. First human experience with pulmonary vein
578. Sonmez B, Demirsoy E, Yagan N et al. A fatal complication due to radiofre-
isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation system
for recurrent atrial fibrillation. Circulation. Oct 17 2000;102(16):1879 – 1882.
quency ablation for atrial fibrillation: atrio-esophageal fistula. Ann Thorac Surg.
602. Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Climent V, Farre J, Weiglein A, Ho SY. How
Jul 2003;76(1):281 – 283.
close are the phrenic nerves to cardiac structures? Implications for cardiac inter-
579. Ghia KK, Chugh A, Good E et al. A nationwide survey on the prevalence of
ventionalists. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2005;16(3):309 – 313.
atrioesophageal fistula after left atrial radiofrequency catheter ablation. J Interv
603. Kuck KH, Furnkranz A. Cryoballoon ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc
Card Electrophysiol. Jan 2009;24(1):33 – 36.
Electrophysiol. Dec 2010;21(12):1427 – 1431.
580. D’Avila A, Dukkipati S. Esophageal damage during catheter ablation of atrial fib-
604. Franceschi F, Dubuc M, Guerra PG, Khairy P. Phrenic nerve monitoring with dia-
rillation: is cryo safer than RF? Pacing Clin Electrophysiol. Jun 2009;32(6):709 – 710.
Downloaded from 
phragmatic electromyography during cryoballoon ablation for atrial fibrillation:
581. Herweg B, Ali R, Khan N, Ilercil A, Barold SS. Esophageal contour changes during
the first human application. Heart Rhythm. Jul 2011;8(7):1068 – 1071.
cryoablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. Jun 2009;32(6):
605. Marrouche NF, Dresing T, Cole C et al. Circular mapping and ablation of the
711 – 716.
pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter
582. Marrouche NF, Guenther J, Segerson NM et al. Randomized comparison
technologies. J Am Coll Cardiol. Aug 7 2002;40(3):464 – 474.
by guest on July 10, 2015
between open irrigation technology and intracardiac-echo-guided energy deliv-
606. Patel D, Bailey SM, Furlan AJ et al. Long-term functional and neurocognitive re-
ery for pulmonary vein antrum isolation: procedural parameters, outcomes, and
covery in patients who had an acute cerebrovascular event secondary to cath-
the effect on esophageal injury. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2007;18(6):
eter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2010;21(4):
583 – 588.
412 – 417.
583. Nakagawa H, Seres KA, Jackman WM. Limitations of esophageal temperature-
607. Gaita F, Caponi D, Pianelli M et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fib-
monitoring to prevent esophageal injury during atrial fibrillation ablation. Circ
rillation: a cause of silent thromboembolism? Magnetic resonance imaging assess-
Arrhythm Electrophysiol. Aug 2008;1(3):150 – 152.
ment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial
584. Schmidt B, Metzner A, Chun KR et al. Feasibility of circumferential pulmonary
fibrillation. Circulation. Oct 26 2010;122(17):1667 – 1673.
vein isolation using a novel endoscopic ablation system. Circ Arrhythm Electrophy-
608. Lickfett L, Hackenbroch M, Lewalter T et al. Cerebral diffusion-weighted mag-
siol. Oct 1 2010;3(5):481 – 488.
netic resonance imaging: a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial
585. Tilz RR, Chun KR, Metzner A et al. Unexpected high incidence of esophageal
catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Jan 2006;17(1):1 – 7.
injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc
609. Schrickel JW, Lickfett L, Lewalter T et al. Incidence and predictors of silent
Electrophysiol. Aug 1 2010;21(8):853 – 858.
cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation.
586. Yokoyama K, Nakagawa H, Seres KA et al. Canine model of esophageal injury
Europace. Jan 2010;12(1):52 – 57.
and atrial-esophageal fistula after applications of forward-firing high-intensity
610. Deneke T, Shin DI, Balta O et al. Post-ablation asymptomatic cerebral lesions—
focused ultrasound and side-firing unfocused ultrasound in the left atrium and
long-term follow-up using magnetic resonance imaging. Heart Rhythm. Nov 2011;
inside the pulmonary vein. Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb 2009;2(1):41 – 49.
8(11):1705 – 1711.
587. Zellerhoff S, Ullerich H, Lenze F et al. Damage to the esophagus after atrial fib-
611. Sauren LD, Van Belle Y, De Roy L et al. Transcranial measurement of cerebral
rillation ablation: Just the tip of the iceberg? High prevalence of mediastinal
microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation: comparison
changes diagnosed by endosonography. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 1
of three different ablation techniques. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct 2009;
2010;3(2):155 – 159.
20(10):1102 – 1107.
588. Di Biase L, Saenz LC, Burkhardt DJ et al. Esophageal capsule endoscopy after
612. Bendszus M, Stoll G. Silent cerebral ischaemia: hidden fingerprints of invasive
radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: documented higher risk
medical procedures. Lancet Neurol. Apr 2006;5(4):364 – 372.
of luminal esophageal damage with general anesthesia as compared with con-
613. Kruis RW, Vlasveld FA, Van Dijk D. The (un)importance of cerebral microem-
scious sedation. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr 2009;2(2):108 – 112.
boli. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. Jun 2010;14(2):111 – 118.
589. Martinek M, Meyer C, Hassanein S et al. Identification of a high-risk population
614. Michaud GF. Silent cerebral embolism during catheter ablation of atrial fibrilla-
for esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation:
tion: how concerned should we be? Circulation. Oct 26 2010;122(17):
procedural and anatomical considerations. Heart Rhythm. Sep 2010;7(9):
1662 – 1663.
1224 – 1230.
615. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S et al. High-flow perfusion of sheaths
590. Bunch TJ, Nelson J, Foley T et al. Temporary esophageal stenting allows healing
for prevention of thromboembolic complications during complex catheter abla-
of esophageal perforations following atrial fibrillation ablation procedures.
tion in the left atrium. J Cardiovasc Electrophysiol. Mar 2004;15(3):276 – 283.
J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2006;17(4):435 – 439.
616. Helps SC, Parsons DW, Reilly PL, Gorman DF. The effect of gas emboli on
591. Ajaj W, Goehde SC, Papanikolaou N et al. Real time high resolution magnetic
rabbit cerebral blood flow. Stroke. Jan 1990;21(1):94 – 99.
resonance imaging for the assessment of gastric motility disorders. Gut. Sep
617. Krivonyak GS, Warren SG. Cerebral arterial air embolism treated by a vertical
2004;53(9):1256 – 1261.
head-down maneuver. Catheter Cardiovasc Interv. Feb 2000;49(2):185 – 187.
592. Bunch TJ, Ellenbogen KA, Packer DL, Asirvatham SJ. Vagus nerve injury after
618. Franzen OW, Klemm H, Hamann F et al. Mechanisms underlying air aspiration in
posterior atrial radiofrequency ablation. Heart Rhythm. Sep 2008;5(9):
patients undergoing left atrial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. Mar 1
1327 – 1330.
2008;71(4):553 – 558.

590n
H. Calkins et al.
619. Ryu KH, Hindman BJ, Reasoner DK, Dexter F. Heparin reduces neurological im-
643. Luckie M, Jenkins NP, Davidson NC, Chauhan A. Dressler’s syndrome following
pairment after cerebral arterial air embolism in the rabbit. Stroke. Feb 1996;
pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Acute Card Care. 2008;10(4):
27(2):303 – 309; discussion 310.
234 – 235.
620. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R. Percutaneous treat-
644. Lambert T, Steinwender C, Leisch F, Hofmann R. Cardiac tamponade following
ment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular pro-
pericarditis 18 days after catheter ablation of atrial fibrillation. Clin Res Cardiol.
cedures. Catheter Cardiovasc Interv. Jun 1999;47(2):157 – 164.
Sep 2010;99(9):595 – 597.
621. Ghaye B, Szapiro D, Dacher JN et al. Percutaneous ablation for atrial fibrillation:
645. Ahsan SY, Moon JC, Hayward MP, Chow AW, Lambiase PD. Constrictive peri-
the role of cross-sectional imaging. Radiographics. Oct 2003;23 Spec No:S19 – 33;
carditis after catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation. Dec 9 2008;
discussion S48 – 50.
118(24):e834 – 835.
622. Augello G, Vicedomini G, Saviano M et al. Pulmonary vein isolation after circum-
646. Koyama T, Sekiguchi Y, Tada H et al. Comparison of characteristics and signifi-
ferential pulmonary vein ablation: comparison between Lasso and three-
cance of immediate versus early versus no recurrence of atrial fibrillation after
dimensional electroanatomical assessment of complete electrical disconnection.
catheter ablation. Am J Cardiol. May 1 2009;103(9):1249 – 1254.
Heart Rhythm. Dec 2009;6(12):1706 – 1713.
647. Kesek M, Englund A, Jensen SM, Jensen-Urstad M. Entrapment of circular
623. Hayes CR, Keane D. Safety of atrial fibrillation ablation with novel multi-
mapping catheter in the mitral valve. Heart Rhythm. Jan 2007;4(1):17 – 19.
electrode array catheters on uninterrupted anticoagulation-a single-center
648. Mansour M, Mela T, Ruskin J, Keane D. Successful release of entrapped circum-
experience. J Interv Card Electrophysiol. Mar 2010;27(2):117 – 122.
ferential mapping catheters in patients undergoing pulmonary vein isolation for
624. Hussein AA, Martin DO, Saliba W et al. Radiofrequency ablation of atrial fibril-
atrial fibrillation. Heart Rhythm. Nov 2004;1(5):558 – 561.
lation under therapeutic international normalized ratio: a safe and efficacious
649. Wu RC, Brinker JA, Yuh DD, Berger RD, Calkins HG. Circular mapping catheter
periprocedural anticoagulation strategy. Heart Rhythm. Oct 2009;6(10):
entrapment in the mitral valve apparatus: a previously unrecognized complica-
1425 – 1429.
tion of focal atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2002;
625. Takahashi Y, Jais P, Hocini M et al. Acute occlusion of the left circumflex coron-
13(8):819 – 821.
ary artery during mitral isthmus linear ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Oct
650. Grove R, Kranig W, Coppoolse R et al. Demand for open heart surgery due to
2005;16(10):1104 – 1107.
entrapment of a circular mapping catheter in the mitral valve in a patient under-
626. Calkins H. Radiation exposure during radiofrequency catheter ablation proce-
going atrial fibrillation ablation. Clin Res Cardiol. Sep 2008;97(9):628 – 629.
dures. In: Huang S, ed. Radiofrequency Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias:
651. Tavernier R, Duytschaever M, Taeymans Y. Fracture of a circular mapping cath-
Basic Concepts and Clinical Applications. Armonk, NY: Futura Publishing Co.;
eter after entrapment in the mitral valve apparatus during segmental pulmonary
2000:793 – 803.
627. Calkins H, Niklason L, Sousa J, el-Atassi R, Langberg J, Morady F. Radiation ex-
vein isolation. Pacing Clin Electrophysiol. Aug 2003;26(8):1774 – 1775.
posure during radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular
652. Zeljko HM, Mont L, Sitges M et al. Entrapment of the circular mapping catheter
connections. Circulation. Dec 1991;84(6):2376 – 2382.
in the mitral valve in two patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace.
628. Kovoor P, Ricciardello M, Collins L, Uther JB, Ross DL. Risk to patients from ra-
Jan 2011;13(1):132 – 133.
diation associated with radiofrequency ablation for supraventricular tachycardia.
653. Naccarelli GV, Conti JB, DiMarco JP, Tracy CM. Task force 6: training in specia-
Downloaded from 
Circulation. Oct 13 1998;98(15):1534 – 1540.
lized electrophysiology, cardiac pacing, and arrhythmia management endorsed
629. Lindsay BD, Eichling JO, Ambos HD, Cain ME. Radiation exposure to patients
by the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Jan 22 2008;51(3):374 – 380.
and medical personnel during radiofrequency catheter ablation for supraventri-
654. Green MS, Guerra PG, Krahn AD. 2010 Canadian Cardiovascular Society/Can-
cular tachycardia. Am J Cardiol. Jul 15 1992;70(2):218 – 223.
adian Heart Rhythm Society training standards and maintenance of competency
630. Mahesh M. TFluoroscopy: patient radiation exposure issues. Radiographics.
in adult clinical cardiac electrophysiology. Can J Cardiol. Nov 2011;27(6):
by guest on July 10, 2015
Jul-Aug 2001;21(4):1033 – 1045.
859 – 861.
631. Nahass GT. Fluoroscopy and the skin: implications for radiofrequency catheter
655. Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac
ablation. Am J Cardiol. Jul 15 1995;76(3):174 – 176.
Cardiovasc Surg. Apr 1991;101(4):584 – 592.
632. Nahass GT. Acute radiodermatitis after radiofrequency catheter ablation. J Am
656. Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr. et al. The surgical treatment of atrial
Acad Dermatol. May 1997;36(5 Pt 2):881 – 884.
fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc
633. Perisinakis K, Damilakis J, Theocharopoulos N, Manios E, Vardas P,
Surg. Apr 1991;101(4):569 – 583.
Gourtsoyiannis N. Accurate assessment of patient effective radiation dose and
657. Smith PK, Holman WL, Cox JL. Surgical treatment of supraventricular tachyar-
associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures.
rhythmias. Surg Clin North Am. Jun 1985;65(3):553 – 570.
Circulation. Jul 3 2001;104(1):58 – 62.
658. Guiraudon G, Campbell C, Jones D. Combined sinoatrial note atrioventricular
634. Rosenthal LS, Beck TJ, Williams J et al. Acute radiation dermatitis following
node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with
radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia.
atrial fibrillation. Circulation. 1985;72((supple3)):220.
Pacing Clin Electrophysiol. Jul 1997;20(7):1834 – 1839.
659. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in
635. Rosenthal LS, Mahesh M, Beck TJ et al. Predictors of fluoroscopy time and esti-
patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. Nov 1999;118(5):
mated radiation exposure during radiofrequency catheter ablation procedures.
833 – 840.
Am J Cardiol. Aug 15 1998;82(4):451 – 458.
660. Feinberg MS, Waggoner AD, Kater KM, Cox JL, Lindsay BD, Perez JE. Restor-
636. Ector J, Dragusin O, Adriaenssens B et al. Obesity is a major determinant of ra-
ation of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fibrilla-
diation dose in patients undergoing pulmonary vein isolation for atrial fibrillation.
tion. Assessment by Doppler echocardiography. Circulation. Nov 1994;90(5 Pt
J Am Coll Cardiol. Jul 17 2007;50(3):234 – 242.
2):II285 – 292.
637. Groot NM, Bootsma M, van der Velde ET, Schalij MJ. Three-dimensional cath-
661. McCarthy PM, Gillinov AM, Castle L, Chung M, Cosgrove D 3rd. The Cox-Maze
eter positioning during radiofrequency ablation in patients: first application of
procedure: the Cleveland Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Jan
a real-time position management system. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2000;
2000;12(1):25 – 29.
11(11):1183 – 1192.
662. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ et al. The Cox maze III procedure for atrial
638. Macle L, Jais P, Scavee C et al. Pulmonary vein disconnection using the LocaLisa
fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant
three-dimensional nonfluoroscopic catheter imaging system. J Cardiovasc Electro-
procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. Dec 2003;126(6):1822 – 1828.
physiol. Jul 2003;14(7):693 – 697.
663. Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The efficacy of the Cox/
639. Schmidt B, Tilz RR, Neven K, Julian Chun KR, Furnkranz A, Ouyang F. Remote
maze procedure combined with mitral valve surgery: a matched control study.
robotic navigation and electroanatomical mapping for ablation of atrial fibrilla-
Eur J Cardiothorac Surg. Apr 2001;19(4):438 – 442.
tion: considerations for navigation and impact on procedural outcome. Circ
664. Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA, Danielson GK. Cox-Maze proced-
Arrhythm Electrophysiol. Apr 2009;2(2):120 – 128.
ure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Jan
640. Steven D, Servatius H, Rostock T et al. Reduced fluoroscopy during atrial fibril-
2000;12(1):30 – 37.
lation ablation: benefits of robotic guided navigation. J Cardiovasc Electrophysiol.
Jan 2010;21(1):6 – 12.
665. Damiano RJ Jr., Schwartz FH, Bailey MS et al. The Cox maze IV procedure: pre-
641. Wittkampf FH, Wever EF, Derksen R et al. LocaLisa: new technique for real-time
dictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 2011;141(1):113 – 121.
3-dimensional localization of regular intracardiac electrodes. Circulation. Mar 16
666. Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Deneke T. Surgical treatment of atrial fibrillation;
1999;99(10):1312 – 1317.
a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. Feb 2005;27(2):258 – 265.
642. Dragusin O, Weerasooriya R, Jais P et al. Evaluation of a radiation protection
667. Melby SJ, Lee AM, Damiano RJ. Advances in surgical ablation devices for atrial
cabin for invasive electrophysiological procedures. Eur Heart J. Jan 2007;28(2):
fibrillation. In: Wang P, Naccarelli GV, Rosen MR, eds. New Arrhythmia Technolo-
183 – 189.
gies. Malden, MA: Blackwell Publishing, Inc.; 2005:233 – 241.

HRS/EHRA/ECAS Catheter and Surgical Ablation
590o
668. Demaria RG, Page P, Leung TK et al. Surgical radiofrequency ablation induces
692. Abreu Filho CA, Lisboa LA, Dallan LA et al. Effectiveness of the Maze procedure
coronary endothelial dysfunction in porcine coronary arteries. Eur J Cardiothorac
using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibril-
Surg. Mar 2003;23(3):277 – 282.
lation and rheumatic mitral valve disease. Circulation. Aug 30 2005;112(9 Suppl):
669. Laczkovics A, Khargi K, Deneke T. Esophageal perforation during left atrial radio-
I20 – 25.
frequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. Dec 2003;126(6):2119 – 2120;
693. Deneke T, Khargi K, Grewe PH et al. Efficacy of an additional Maze procedure
author reply 2120.
using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation
670. Doll N, Kornherr P, Aupperle H et al. Epicardial treatment of atrial fibrillation
and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J. Apr 2002;
using cryoablation in an acute off-pump sheep model. Thorac Cardiovasc Surg.
23(7):558 – 566.
Oct 2003;51(5):267 – 273.
694. Doukas G, Samani NJ, Alexiou C et al. Left atrial radiofrequency ablation during
671. Santiago T, Melo J, Gouveia RH et al. Epicardial radiofrequency applications: in
mitral valve surgery for continuous atrial fibrillation: a randomized controlled
vitro and in vivo studies on human atrial myocardium. Eur J Cardiothorac Surg.
trial. Jama. Nov 9 2005;294(18):2323 – 2329.
Oct 2003;24(4):481 – 486; discussion 486.
695. Schuetz A, Schulze CJ, Sarvanakis KK et al. Surgical treatment of permanent atrial
672. Schuessler RB, Lee AM, Melby SJ et al. Animal studies of epicardial atrial ablation.
fibrillation using microwave energy ablation: a prospective randomized clinical
Heart Rhythm. 2009;6:S41 – S45.
trial. Eur J Cardiothorac Surg. Oct 2003;24(4):475 – 480; discussion 480.
673. Thomas SP, Guy DJ, Boyd AC, Eipper VE, Ross DL, Chard RB. Comparison of
696. Blomstrom-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E et al. A randomized double-blind
epicardial and endocardial linear ablation using handheld probes. Ann Thorac
study of epicardial left atrial cryoablation for permanent atrial fibrillation in
Surg. Feb 2003;75(2):543 – 548.
patients undergoing mitral valve surgery: the SWEDish Multicentre Atrial Fibril-
674. van Brakel TJ, Bolotin G, Salleng KJ et al. Evaluation of epicardial microwave
lation study (SWEDMAF). Eur Heart J. Dec 2007;28(23):2902 – 2908.
ablation lesions: histology versus electrophysiology. Ann Thorac Surg. Oct 2004;
697. Chevalier P, Leizorovicz A, Maureira P et al. Left atrial radiofrequency ablation
78(4):1397 – 1402; discussion 1397 – 1402.
during mitral valve surgery: a prospective randomized multicentre study
675. Deneke T, Khargi K, Muller KM et al. Histopathology of intraoperatively induced
(SAFIR). Arch Cardiovasc Dis. Nov 2009;102(11):769 – 775.
linear radiofrequency ablation lesions in patients with chronic atrial fibrillation.
698. Akpinar B, Sanisoglu I, Guden M, Sagbas E, Caynak B, Bayramoglu Z. Combined
Eur Heart J. Sep 2005;26(17):1797 – 1803.
off-pump coronary artery bypass grafting surgery and ablative therapy for atrial
676. Melby SJ, Zierer A, Kaiser SP, Schuessler RB, Damiano RJ Jr. Epicardial micro-
fibrillation: early and mid-term results. Ann Thorac Surg. Apr 2006;81(4):
wave ablation on the beating heart for atrial fibrillation: the dependency of
1332 – 1337.
lesion depth on cardiac output. J Thorac Cardiovasc Surg. Aug 2006;132(2):
699. Chen MC, Chang JP, Chang HW. Preoperative atrial size predicts the success of
355 – 360.
radiofrequency Maze procedure for permanent atrial fibrillation in patients
677. Gaynor SL, Ishii Y, Diodato MD et al. Successful performance of Cox-Maze pro-
undergoing concomitant valvular surgery. Chest. Jun 2004;125(6):2129 – 2134.
cedure on beating heart using bipolar radiofrequency ablation: a feasibility study
700. Fayad G, Le Tourneau T, Modine T et al. Endocardial radiofrequency ablation
in animals. Ann Thorac Surg. Nov 2004;78(5):1671 – 1677.
during mitral valve surgery: effect on cardiac rhythm, atrial size, and function.
678. Khargi K, Deneke T, Haardt H et al. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency
Ann Thorac Surg. May 2005;79(5):1505 – 1511.
ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac
701. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M et al. Permanent atrial fibrillation ablation surgery
Downloaded from 
Surg. Sep 2001;72(3):S1090 – 1095.
in CABG and aortic valve patients is at least as effective as in mitral valve disease.
679. Prasad SM, Maniar HS, Diodato MD, Schuessler RB, Damiano RJ Jr. Physiological
Thorac Cardiovasc Surg. Mar 2006;54(2):91 – 95.
consequences of bipolar radiofrequency energy on the atria and pulmonary
702. Gillinov AM, Bakaeen F, McCarthy PM et al. Surgery for paroxysmal atrial fibril-
veins: a chronic animal study. Ann Thorac Surg. Sep 2003;76(3):836 – 841; discus-
lation in the setting of mitral valve disease: a role for pulmonary vein isolation?
by guest on July 10, 2015
sion 841 – 832.
Ann Thorac Surg. Jan 2006;81(1):19 – 26; discussion 27 – 18.
680. Melby SJ, Gaynor SL, Lubahn JG et al. Efficacy and safety of right and left atrial
703. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH et al. Surgery for permanent atrial fibril-
ablations on the beating heart with irrigated bipolar radiofrequency energy: a
lation: impact of patient factors and lesion set. Ann Thorac Surg. Aug 2006;82(2):
long – term animal study. J Thorac Cardiovasc Surg. Oct 2006;132(4):853 – 860.
502 – 513; discussion 513 – 504.
681. Prasad SM, Maniar HS, Schuessler RB, Damiano RJ Jr. Chronic transmural atrial
704. Gillinov AM, McCarthy PM, Blackstone EH et al. Surgical ablation of atrial fibril-
ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart. J Thorac
lation with bipolar radiofrequency as the primary modality. J Thorac Cardiovasc
Cardiovasc Surg. Oct 2002;124(4):708 – 713.
Surg. Jun 2005;129(6):1322 – 1329.
682. Ad N, Barnett S, Lefrak EA et al. Impact of follow-up on the success rate of the
705. Halkos ME, Craver JM, Thourani VH et al. Intraoperative radiofrequency ablation
cryosurgical maze procedure in patients with rheumatic heart disease and
for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery. Ann
enlarged atria. J Thorac Cardiovasc Surg. May 2006;131(5):1073 – 1079.
Thorac Surg. Jul 2005;80(1):210 – 215; discussion 215 – 216.
683. Gammie JS, Haddad M, Milford-Beland S et al. Atrial fibrillation correction
706. Ninet J, Roques X, Seitelberger R et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with
surgery: lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Data-
off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: results of a multicenter
base. Ann Thorac Surg. Mar 2008;85(3):909 – 914.
trial. J Thorac Cardiovasc Surg. Sep 2005;130(3):803 – 809.
684. Gammie JS, Laschinger JC, Brown JM et al. A multi-institutional experience with
707. Gaita F, Riccardi R, Caponi D et al. Linear cryoablation of the left atrium versus
the CryoMaze procedure. Ann Thorac Surg. Sep 2005;80(3):876 – 880; discussion
pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and
880.
valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term
685. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM et al. A prospective, single-center clinical
clinical results. Circulation. Jan 18 2005;111(2):136 – 142.
trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation.
708. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M et al. Three years experience with monopolar
J Thorac Cardiovasc Surg. Oct 2004;128(4):535 – 542.
and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fib-
686. Weimar T, Bailey MS, Watanabe Y et al. The Cox-Maze IV procedure for lone
rillation. Eur J Cardiothorac Surg. Feb 2005;27(2):243 – 249.
atrial fibrillation: a single center experience in 100 consecutive patients. J Interv
709. Isobe N, Taniguchi K, Oshima S et al. Left atrial appendage outflow velocity is
Card Electrophysiol. Jun 2011;31(1):47 – 54.
superior to conventional criteria for predicting of maintenance of sinus
687. Lall SC, Melby SJ, Voeller RK et al. The effect of ablation technology on surgical
rhythm after simple cryoablation of pulmonary vein orifices. Circ J. Apr 2005;
outcomes after the Cox-Maze procedure: a propensity analysis. J Thorac Cardio-
69(4):446 – 451.
vasc Surg. Feb 2007;133(2):389 – 396.
710. Tada H, Ito S, Naito S et al. Long-term results of cryoablation with a new cryop-
688. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR et al. Influence of atrial fibrillation on
robe to eliminate chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease.
outcome following mitral valve repair. Circulation. Sep 18 2001;104(12 Suppl
Pacing Clin Electrophysiol. Jan 2005;28 Suppl 1:S73 – 77.
1):I59 – 63.
711. Barnett SD, Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fib-
689. Ngaage DL, Schaff HV, Barnes SA et al. Prognostic implications of preoperative
rillation: a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. May 2006;131(5):1029 – 1035.
atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement: is there an ar-
712. Kalb S. Expanded Indication for AtriCure Synergy Ablation System to Include
gument for concomitant arrhythmia surgery? Ann Thorac Surg. Oct 2006;82(4):
Treatment of Ablation of Persistent and Longstanding Persistent AF in the
1392 – 1399.
Concomitant Surgical Setting. 2011; http://www.fda.gov/downloads/Advisory
690. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ et al. Does preoperative atrial fibrillation
Committees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisory
influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? J Thorac
Committee/CirculatorySystemDevicesPanel/UCM277411.pdf. Accessed November
Cardiovasc Surg. Jan 2007;133(1):182 – 189.
27, 2011.
691. Quader MA, McCarthy PM, Gillinov AM et al. Does preoperative atrial fibrilla-
713. Bando K, Kasegawa H, Okada Y et al. Impact of preoperative and postoperative
tion reduce survival after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg.
atrial fibrillation on outcome after mitral valvuloplasty for nonischemic mitral
May 2004;77(5):1514 – 1522; discussion 1522 – 1514.
regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. May 2005;129(5):1032 – 1040.

590p
H. Calkins et al.
714. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R et al. Video-assisted bilateral pulmon-
725. Lockwood D, Nakagawa H, Peyton MD et al. Linear left atrial lesions in minimally
ary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac
invasive surgical ablation of persistent atrial fibrillation: Techniques for assessing
Cardiovasc Surg. Sep 2005;130(3):797 – 802.
conduction block across surgical lesions. Heart Rhythm. 2009;6:S50 – S63.
715. Pruitt JC, Lazzara RR, Dworkin GH, Badhwar V, Kuma C, Ebra G. Totally endo-
726. Edgerton JR, Jackman WR, Mahoney C, Mack MJ. Totally thorascopic surgical ab-
scopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience. Ann Thorac
lation of persistent AF and long-standing persistent atrial fibrillation using the
Surg. Apr 2006;81(4):1325 – 1330; discussion 1330 – 1321.
“Dallas” lesion set. Heart Rhythm. 2009;6:S64 – S70.
716. Edgerton JR, Edgerton ZJ, Weaver T et al. Minimally invasive pulmonary vein iso-
727. Krul SP, Driessen AH, van Boven WJ et al. Thoracoscopic video-assisted pul-
lation and partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial fibrilla-
monary vein antrum isolation, ganglionated plexus ablation, and periprocedural
tion. Ann Thorac Surg. Jul 2008;86(1):35 – 38; discussion 39.
confirmation
of
ablation
lesions:
first
results
of
a
hybrid
surgical-
717. Edgerton JR, McClelland JH, Duke D et al. Minimally invasive surgical ablation of
electrophysiological approach for atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol.
atrial fibrillation: six-month results. J Thorac Cardiovasc Surg. Jul 2009;138(1):
Jun 1 2011;4(3):262 – 270.
109 – 113; discussion 114.
728. Shemin RJ, Cox JL, Gillinov AM, Blackstone EH, Bridges CR. Guidelines for
718. Han FT, Kasirajan V, Kowalski M et al. Results of a minimally invasive surgical
reporting data and outcomes for the surgical treatment of atrial fibrillation.
pulmonary vein isolation and ganglionic plexi ablation for atrial fibrillation: single-
Ann Thorac Surg. Mar 2007;83(3):1225 – 1230.
center experience with 12-month follow-up. Circ Arrhythm Electrophysiol. Aug
729. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C et al. Early and comprehensive man-
2009;2(4):370 – 377.
agement of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the
719. Jeanmart H, Casselman F, Beelen R et al. Modified Maze during endoscopic
2nd AFNET-EHRA consensus conference “research perspectives in AF.” Eur
mitral valve surgery: the OLV Clinic experience. Ann Thorac Surg. Nov 2006;
Heart J. Dec 2009;30(24):2969 – 2977c.
82(5):1765 – 1769.
730. Al-Khatib SM, Calkins H, Eloff BC et al. Developing the Safety of Atrial Fibrilla-
720. Shinbane JS, Lesh MD, Stevenson WG et al. Anatomic and electrophysiologic re-
tion Ablation Registry Initiative (SAFARI) as a collaborative pan-stakeholder crit-
lation between the coronary sinus and mitral annulus: implications for ablation of
ical path registry model: a Cardiac Safety Research Consortium “Incubator”
left-sided accessory pathways. Am Heart J. Jan 1998;135(1):93 – 98.
Think Tank. Am Heart J. Oct 2010;160(4):619 – 626.
721. Antz M, Otomo K, Arruda M et al. Electrical conduction between the right
731. Al-Khatib SM, Calkins H, Eloff BC et al. Planning the Safety of Atrial Fibrillation
atrium and the left atrium via the musculature of the coronary sinus. Circulation.
Ablation Registry Initiative (SAFARI) as a Collaborative Pan-Stakeholder Critical
Oct 27 1998;98(17):1790 – 1795.
Path Registry Model: a Cardiac Safety Research Consortium “Incubator” Think
722. Cox JL. Atrial fibrillation II: rationale for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc
Tank. Am Heart J. Jan 2010;159(1):17 – 24.
Surg. Dec 2003;126(6):1693 – 1699.
732. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E et al. Standardized endpoint definitions for Trans-
723. Edgerton JR. Total thorascopic ablation of atrial fibrillation using the Dallas
catheter Aortic Valve Implantation clinical trials: a consensus report from the Valve
Lesion Set, partial autonomic denervation, and left atrial appendectomy.
Academic Research Consortium. J Am Coll Cardiol. Jan 18 2011;57(3):253–269.
Op Tech Thorac Cardiovasc Surg. 2009;14:224 – 242.
733. Pappone C, Santinelli V. Atrial fibrillation ablation: state of the art. Am J Cardiol.
724. Edgerton JR, Jackman WM, Mack MJ. A new epicardial lesion set for minimal
Dec 19 2005;96(12A):59L – 64L.
access left atrial maze: the Dallas lesion set. Ann Thorac Surg. Nov 2009;88(5):
734. Morady F. Mechanisms and catheter ablation therapy of atrial fibrillation. Tex
Downloaded from 
1655 – 1657.
Heart Inst J. 2005;32(2):199 – 201.
by guest on July 10, 2015