This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

 
  
Medical Services 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEPRESSION 
 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  1 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
1. 

Introduction 
Mood disorders can be thought of as occurring along a spectrum with a single major 
depressive illness and bipolar type 1 disorder at the extremes.1 
 
Bipolar Disorder Type 1
Single Major
Psychotic Major
Cyclothymia
(Mania & Depression)
Depressive Disorder
 
Depressive Episode
 
Dysthymia
Schizoaffective
Disorder
 
Chronic Major
 
Depressive Disorder
Recurrent Major
Bipolar Disorder Type II
Depressive
(Hypomania & Depression)
Disorder
 
 
This  protocol  deals  with  unipolar  mood  disorders.    These  are  characterised  by 
recurrent  episodes  of  depression  without  intervening  episodes  of  mania  or 
hypomania.  Bipolar disorders, persistent mood disorders (including cyclothymia and 
dysthymia),  schizoaffective  disorders  and  anxiety  disorders  are  described  in 
separate protocols. 
Unipolar  mood  disorders  may  be  primary,  or  secondary  (to  medical  conditions  or 
misuse of alcohol and other substances). 
Primary unipolar mood disorders can be divided into: 
  Depressive episode - single episode 
  Recurrent depressive disorder - recurrent episodes 
  Mixed anxiety and depressive disorder. 
Each depressive episode may be: 
  Moderate or severe 
  If severe, with or without psychotic symptoms. 
This protocol also includes: 
  Other  mood  disorders  not  covered  in  other  protocols,  (Seasonal  Affective 
Disorder, Post-natal Depression and Depression in the Elderly) and  
  Conditions  which  may  be  associated  with  mood  disorders  as  well  as  other 
psychiatric  disorders.    Suicide  and  Deliberate  Self-Harm  are  described  in 
appendices A and B respectively.  Bereavement is discussed in Appendix C. 
 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  2 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Historically mood disorders were often referred to as affective disorders.  The term 
'affective' has been replaced with 'mood' in both international classification systems 
of mental disorders (ICD-102 and DSM IV)3 in order to emphasise the duration of the 
episodes of depression. 
The distinction between mood and affect is sometimes blurred.   Definitions based 
 
on DSM IV3 are: 
  Affect.    A  pattern  of  observable  behaviours  that  is  the  expression  of  a 
subjectively  experienced  feeling  state  (emotion).    Common  examples  of  affect 
are  euphoria,  anger  and  sadness.    Affect  varies  over  time,  in  response  to 
changing emotional states. 
  Mood.  A pervasive and sustained emotion that colours the person’s thinking and 
perception  of  the  world.    Common  examples  of  mood  include  inappropriate 
depression, elation and anxiety. 
Depression has a range of meaning from a lay description of normal unhappiness, 
to  a  medical  description  of  a  psychotic  illness.    Research  studies  using  symptom-
rating  scales  have  shown  that  about  10  symptoms  are  sufficient  to  characterise 
depressive states.  These can be divided into core symptoms and other symptoms. 
 
Core Symptoms 
1.  Depressed mood 
Most of the day, nearly every 
day 
 
 
2.  Loss of interest and 
Most of the day, nearly every 
enjoyment 
day 
 
3.  Loss of energy, fatigue 
Nearly every day 
Other Symptoms 
4.  Poor self confidence and 
self esteem 
5.  Ideas of guilt and 
unworthiness 
6.  Ideas or acts of self-
harm or suicide 
7.  Poor concentration, 
         Nearly every day 
attention and 
indecisiveness 
8.  Psychomotor agitation or 
retardation 
9.  Disturbed sleep 
10.  Disturbed appetite 
Diagnosis  of  a  mild  depressive  episode  requires  at  least  two  of  the  three  core 
symptoms,  plus  two  of  the  seven  other  symptoms.    Over  a  period  of  more  than  2 
weeks, the symptoms should be present nearly every day, for most of the day, and 
cause disruption of the person's normal activities. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  3 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Diagnosis of a major depressive episode requires six of the ten symptoms listed 
above.  Negative beliefs such as loss of self-esteem and inappropriate guilt are the 
core  symptoms  of  major  depression.    In  severe  cases,  hallucinations  and/or 
delusions  may  occur,  the  content  being  consistent  with  the  depressive  mood  (e.g. 
auditory  hallucinations  expressing  derogatory  comments  or  delusions  of  guilt).  
These cases are described as major depression with psychotic features.   
In both ICD 10 and DSM IV, major depressive states can be further categorised by 
the presence of physical symptoms indicating a somatic syndrome.   
Somatic (or endogenous) depression is characterised by: 
  Anhedonia 
  Loss of emotional reactivity to pleasurable surroundings and events 
  Early waking (>2 hours early) 
  Psychomotor retardation or agitation 
  Marked loss of appetite 
  Weight loss of >5% of body mass in one month 
  Loss of libido. 
This  is  in  contrast  to  Reactive  Depression,  which  is  not  depression  that  is  a 
reaction to circumstances, but depression in which emotional reactivity to events is 
preserved. 
Depression is commonly associated with anxiety disorders. Many patients do not fall 
neatly  into  categories  of  either  anxiety  or  depression,  so  the  concept  of  mixed 
anxiety  and  depression  is  now  recognised.    The  differential  diagnosis  between 
generalised anxiety disorders and depressive disorders is listed in appendix E. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  4 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
2. 

Description 
2.1 
Epidemiology 
The prevalence of unipolar mood disorder in the community is 5%. 
The prevalence is higher in women (2.0 to 9.3%) than men (1.8 to 3.2%). 
The prevalence of depressive symptoms is much higher, 13 - 20%.   
Community surveys suggest that as many as 16% of older people may be suffering 
from  depression,  though  only  a  fraction  of  these  may  be  known  to  the  GP  and/or 
psychiatric services.4 
The  incidence  of  mood  episodes  in  women  is  250  –  7,800  new  cases  /  100,000 
population / year and in men is 80 - 200 new cases / 100,000 population / year. 
In developed countries, the lifetime risk of a depressive episode is 9-26% in women 
and 5-12% in men. 
2.2 
Sociodemographic Factors  
Depressive disorders  can start at  any age from childhood onwards.  In women the 
highest prevalence rate occurs between 35 and 45 years and in men the prevalence 
rate increases with age.  Recent trends suggest that depression is becoming more 
common, (or at least being diagnosed more commonly), in younger age groups. 
Overall, depressive disorders are twice as common in women; however  due to the 
increasing  prevalence  with  age  in  men,  in  the  elderly  the  female:male  ratio  is  3:2.  
Various  explanations  for  the  sex  difference  have  focussed  on  social  hypotheses 
relating to women’s role and status in society and biological differences in hormonal 
effects.  However as these differences are evident in community studies, consistent 
across cultures and persistent over time, the results are unlikely to represent biases 
in help-seeking behaviour.5 
2.3 
Risk Factors for the Development of Mood Disorders 
Genetics 
  Vulnerability  to  the  development  of  major  depression  has  strong  genetic 
determinants. 
  The heritability of major depression has been estimated at about 40%, however 
estimates of up to 70% have been quoted.6 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  5 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Childhood Experience  
Lack of parental care (as opposed to loss of a parent) is a consistent risk factor for 
the development of a depressive disorder as an adult.6 7 
  Childhood sexual abuse is a risk factor for adult major depression. 
  Cumulative childhood disadvantage poses a greater risk of depressive disorder 
than any single childhood variable in isolation. 
Marital Status 
  For men, married men have the lowest rate of depression, whilst separated or 
divorced  men  have  the  highest  rates  of  major  depression.    In  women  the 
association is less clear.6 8  
  The  nature  of  the  association  between  marital  status  and  depression  is  less 
clear.    Depression  may  contribute  to  marital  breakdown,  or  the  stress  of 
separation or divorce could precipitate a depressive episode. 
Social Environment 
  Studies by George Brown of working-class women from inner London boroughs 
from1975 onwards9 10 11 12 identified having three or more children, a lack of paid 
employment  and  the  lack  of  a  confidant  as  vulnerability  factors  for  depressive 
episodes.    Subsequent  studies  have  shown  only  lack  of  a  confidant  to  be  a 
consistent risk factor.6 
  Adverse life events, especially those characterised by loss, increase the risk of a 
major depressive episode.13  The increased vulnerability to a depressive episode 
lasts for a period of 2-3 months following such an event.14 
  
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  6 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
3. 

Diagnosis 
The  clinical  features  of  a  depressive  episode  can  be  subdivided  into  the  biological 
symptoms of depression and findings on examination of the mental state. 
3.1 
Biological Symptoms 
Synonyms: - somatic or vegetative symptoms. 
Sleep disturbance 
a)  Characteristically early morning wakening (middle or terminal insomnia) – occurs 
2 – 3 hours before the patient’s usual time. 
b)  Also initial (or onset) insomnia – difficulty and delay in falling asleep. 
c)  Some  depressed  patients  sleep  excessively  –  but  still  feel  unrefreshed  on 
waking. 
d)  Intractable sleep disturbance is common in the elderly. 
Change in appetite 
Characteristically loss of appetite, less commonly increased appetite. 
Change in weight 
Characteristically  loss  of  body  weight  (at  least  5%  in  a  month),  less  commonly 
increased weight. 
Change in psychomotor activity 
a)  Common in the elderly. 
b)  Characteristically psychomotor retardation (slowed up). 
c)  Sometimes agitation. 
Diurnal variation in mood 
a)  Characteristically  worse  in  the  morning  –  patients  wake  up  feeling  very 
depressed and possibly suicidal. 
b)  Their  mood  gradually  lifts  during  the  day,  but  is  sometimes  worse  again  in  the 
evening. 
Anhedonia   
Total lack of interest in and enjoyment of hobbies / pleasure activities. 
 
Loss of interest in work 

EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  7 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Reduced energy and drive   
Causing fatigue / tiredness and reduced activity. 
Loss of (or markedly reduced) libido 
Change in bowel habit  
Constipation. 
Change in menstrual cycle 
Amenorrhoea. 
3.2 
Mental State Examination 
3.2.1 
Appearance 
  Unkempt 
a)  Neglected dress and grooming 
b)  Poor self-care and personal hygiene – often dirty clothing. 
  Facial features / depressive facies 
a)  Sagging / turning down of the corners of the mouth 
b)  Tearfulness 
c)  “Knitted brow” – vertical furrowing of the centre of the forehead, between the 
eyebrows 
d)  Downward gaze  - poor eye contact and reduced rate of blinking 
But - some patients maintain a smiling exterior while depressed. 
  Weight loss.   
  Reduced gestures. 
  Shoulders bent and head inclined forwards. 
3.2.2 
Speech 
  Poverty of speech and/or speaking in a monotone. 
  Slow and hesitant – long delay before questions are answered. 
3.2.3 
Mood 
  Low and sad – often one of misery. 
  Qualitatively different from one of unhappiness. 
  “Autonomous” – i.e. loss of reactivity to circumstances. 
  Anxiety, irritability and agitation may occur. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  8 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
3.2.4 

Thought 
Morbid/pessimistic thoughts 
  Concerned with the past: – often taking the form of unreasonable guilt and self-
blame  about  minor  matters,  e.g.  feeling  guilty  about  past  trivial  acts  of 
dishonesty (such as taking home an office pencil many years ago).  Such minor 
misdemeanours  may  be  exaggerated  out  of  all  proportion  and  used  as  “proof” 
that the patient is “evil” and does not deserve his current status in life. 
  Concerned with the present: - 
a)  Pessimism - the patient sees the unhappy side of every event. 
b)  He thinks he is failing in everything he does and that other people see him as 
a failure. 
c)  Low  self-esteem  -  he  no  longer  feels  confident, and  discounts  any  success 
as a chance happening for which he can take no credit. 
  Concerned with the future (which seems bleak): 
a)  Ideas of hopelessness and helplessness - the patient expects the worst. 
b)  Often accompanied by the thought that life is no longer worth living and that 
death would come as a welcome release. 
c)  May progress to thoughts of, and plans for, suicide. 
d)  Homicidal thoughts may occasionally occur:  - e.g. a depressed mother may 
decide the future is equally bleak for her children and plan to kill them before 
committing  suicide;  or  a  depressed  elderly  man  may  persuade  his  wife  to 
enter into a suicide pact. 
Poverty of thought 
Few thoughts – these lack variety and richness, and seem to move slowly through 
the mind. 
3.2.5 
Cognition 
  Impaired attention and concentration. 
  Poor memory – not permanent, as is often feared by the patient. 
  In the elderly, depressive pseudodementia may occur. 
3.2.6 
Physical Symptoms 
  Aching discomfort anywhere in the body. 
  Increased complaints about any pre-existing physical disorder. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  9 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
3.2.7 

Psychotic Features of Depression 
These occur in more severe episodes of depression: - 
1.  Delusions 
a)  Concerning  themes  of  worthlessness,  guilt,  ill  health  (especially  cancer)  or 
poverty. 
b)  Concerning persecution (e.g. that others are going to take revenge on him); 
the  supposed  persecution  is  often  accepted  as  having  been  brought  on 
himself. 
2.  Hallucinations 
a)  Usually  mood-congruent,  derogatory,  second-person  auditory  hallucinations 
– voices addressing repetitive words and phrases to the patient, confirming 
his ideas of worthlessness (e.g. “You are an evil sinful man; you should die”), 
making derisive comments or urging suicide. 
b)  A few patients experience visual hallucinations, such as scenes of death and 
destruction. 
3.2.8 
Depressive Stupor 
  Episodes of being unresponsive, akinetic, mute and fully conscious.  Rare with 
modern treatment. 
  After an episode of stupor, the patient can recall events that took place and their 
mood at the time. 
  Periods of excitement may intervene between episodes of stupor. 
3.2.9 
Other Psychiatric Symptoms 
  Features  of  anxiety,  e.g.  tension,  apprehension  and  phobic,  obsessional  or 
hysterical symptoms. 
  Hypochondriacal  preoccupations  –  these  (and  other  somatic  complaints)  are 
common in old age. 
  Depersonalisation. 
3.3 
Investigations 
 
Major depressive episodes and episodes of psychotic depression may have some or 
all  of  the  following  investigations  performed,  in  order  to  exclude  the  differential 
diagnoses listed below. 
1.  Urea and electrolytes, full blood count, thyroid and liver function tests. 
2.  A drug screen – if psychoactive substance use was suspected as a cause. 
3.  Vitamin B12 and folate levels; syphilitic serology. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  10 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
 
4.  EEG and/or CT scan if clinically justified. 
5.  In  the  elderly,  hearing  and  vision  tests  -  to  exclude  sensory  deprivation 
(paraphrenia). 
3.4 
Differential Diagnosis 
Secondary mood disorders can occur in various psychiatric conditions described in 
separate  protocols.    In  such  cases,  the  primary  illness  should  be  treated,  with 
symptomatic treatment being given for the secondary mood disorder: 
 
Organic Disorders 
Cushing’s disease, dementia, hypothyroidism or 
carcinoma. 
Substance Use Disorders  Alcohol or drug misuse. 
Schizophrenia 
“Negative symptoms” and the pre-morbid phase of 
schizophrenia may be difficult to distinguish from 
depression.  In such cases, a careful search should be 
made for other features of depression, such as the 
biological symptoms.  . Depression is commonly co-
morbid with schizophrenia, both in the acute phase 
and after an episode of schizophrenic illness – post-
schizophrenic depression. 
Neuroses 
Appendix F describes the differential diagnosis 
between generalised anxiety and depressive 
disorders. 
3.5 
Co-Morbidity 
Mood  disorders  are  commonly  co-morbid  with  other  psychiatric  disorders.    In  one 
study  of  American  psychiatric  outpatients  with  unipolar  major  depressive  disorder, 
65.4% had at least one other psychiatric disorder.15 
Co-morbidity is important as it is associated with a longer duration of the depressive 
episode,  more  psychiatric  morbidity  and  more  social  and  occupational  impairment.  
The  greater  the  number  of  co-morbid  conditions,  the  greater  the  psychiatric  and 
psychosocial impairment.15 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  11 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
4. 

Other Types of Depression 
4.1 
Postnatal Depression 
Non-psychotic  postpartum  psychiatric  disorders  are  usually  taken  to  include  those 
with an onset up to about 12 weeks after delivery.   
Epidemiology 
  Post-natal  depression  (PND)  affects  about  10%  of  women  in  the  early  weeks 
postpartum, with episodes typically lasting 2-6 months.  Residual symptoms are 
common up to a year after delivery.16 
  PND is more common with increasing maternal age and lower social class. 
  Most receive no treatment at all, or treatment from their GP.  Fewer than 1% see 
a psychiatrist. 
Aetiology  
  There is little evidence to support a biological basis to PND.16 
  The presence of 'baby blues' in the immediate postpartum period appears to be 
related to the subsequent development of PND but no hormonal basis has been 
identified. 
  Obstetric  factors  are  important  in  a  sub  group  of  vulnerable  women.    Women 
with  a  previous  history  of  depressive  disorder  who  experience  complications 
during delivery have higher rates of postnatal depression.   
  The major aetiological factors are of a psychosocial nature.  Stressful life events, 
unemployment, marital conflict, and the absence of social and personal support 
have  all  been  shown  to  raise  the  risk  of  PND.    The  absence  of  social  support 
and a history of depression approximately double the baseline risk of developing 
PND.16 
  Women who experience PND as their first experience of a mood disorder are at 
greater  risk  of  developing  PND  in  subsequent  pregnancies  (but  not  of  non-
postpartum depression).17 
Clinical features 
  Despondency, tearfulness and irritability are typically seen. 
  Fatigue, anxiety and phobias often occur (e.g. fears about inability to cope with 
her baby and her own health). 
  Feelings  of  inadequacy  and  confusion,  as  well  as  difficulty  in  sleeping  and 
concentrating are common. 
  A poor appetite is also common, as is decreased libido (which may be the main 
symptom). 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  12 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
  The  depression  itself  may  be  mild  and  somatic  symptoms  may  be  more 
prominent. 
  Symptoms  are  often  worse  at  night,  creating  a  vicious  cycle  of  worry  and 
insomnia. 
Management 
  Improved  detection  of  PND  can  been  facilitated  by  the  use  of  the  Edinburgh 
post-natal depression scale.  The scale is used as a screening device by health 
visitors in the post-natal period.16 
  In  90%  of  sufferers,  PND  is  a  self-limiting  condition,  often  lasting  less  than  a 
month, even without treatment. 
  Non-directive counselling provided by trained health visitors has been shown to 
be effective.16 
  There is no systematic evidence to support the use of progesterone. 
  Fluoxetine has been shown to be effective in the treatment of PND.16 
Prognosis 
  In about 6%, the depression lasts at least 6 weeks, but in less than 5% does it 
persist  for  longer  than  a  year.    Hence,  less  than  5%  may  be  certified  unfit  for 
work (after their Maternity Leave) and thus claim Incapacity Benefit. 
4.2 
Seasonal Affective Disorder 
  In some people, there is a regular relationship between the onset of depressive 
episodes and a particular time or season of the year.  Depression usually starts 
in  the  autumn  or  winter  and  ends  as  daylight  hours  increase  in  the  spring  or 
summer.  This pattern is widely known as seasonal affective disorder (SAD), but 
is more correctly termed seasonal mood disorder.   
  Variations  in  day  length  are  thought  to  modulate  the  rhythmic  secretion  of 
melatonin  by  the  pineal  gland.    The  rate-limiting  serotonin  N-acetyltransferase 
step  is  probably  stimulated  at  night  by  the  suprachiasmatic  nucleus  of  the 
hypothalamus  acting  as  an  endogenous  pacemaker  and  thus  as  a  biological 
clock.  Patients with SAD (and bipolar depressive disorder) have been found to 
have  an  increased  sensitivity  of  melatonin  biosynthesis  to  inhibition  by 
phototherapy.18 
  During depressive episodes patients with SAD frequently exhibit an increase in 
appetite  and  weight,  often  with  carbohydrate  craving,  hypersomnia  and  a 
reversed  diurnal  variation  in  mood  (at  its  lowest  later  in  the  day),  which  are 
opposite to the somatic symptoms of other forms of depression.18  
  SAD  does  not  include  cases  in  which  distinctive  seasonal  psychosocial 
stressors,  such  as  regular  winter  unemployment,  cause  depressive  episodes 
each winter. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  13 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
4.3 

Mixed Anxiety and Depressive Disorder (Anxiety Depression) 
  Anxiety-depression (AD) is frequently seen in primary care but rarely seen by a 
psychiatrist. 
  Symptoms  of  anxiety  and  depression  are  both  present  but  do  not  reach 
diagnostic criteria for either a depressive episode or anxiety disorder.  Appendix 
E  demonstrates  the  theoretical  differential  diagnosis  between  pure  anxiety  and 
pure depressive disorders. 
  Mixed  anxiety  and  depressive  disorder  is  frequently  misdiagnosed  as  a 
generalised anxiety disorder. 
  If  the  symptoms  are  associated  with  a  stressful  life  event,  then  a  diagnosis  of 
adjustment disorder should be considered (see protocol on adjustment disorder 
and PTSD). 
  Treatment  is  best  undertaken  by  counselling,  cognitive  therapy  or 
psychotherapy, especially interpersonal therapy 
  Antidepressant medication, especially the selective serotonin re-uptake inhibitor 
antidepressants (SSRIs), may be used. 
4.4 
Depression in the Elderly 
In the elderly, depression may present atypically in ways that include: - 
1.  Agitated depression – with purposeless activity  due to anxiety  (e.g. pacing the 
floor  or  fidgeting);  this  contrasts  with  the  retardation  more  commonly  seen  in 
younger patients. 
2.  Symptoms  masked  –  by  concurrent  physical  illness  or  minimisation  /  denial  of 
low mood. 
3.  Hypochondriasis  –  complaints  disproportionate  to  organic  pathology  /  pain  of 
unknown aetiology. 
4.  Complaints of loneliness
5.  Onset of neurotic symptoms
6.  Behavioural disturbance – e.g. food refusal, aggressive behaviour, shoplifting or 
alcohol abuse. 
Management. 
Antidepressants are usually tried first, but there are several problems with their use 
in the elderly.  Lower doses of tricyclic antidepressants (TCADs) are needed owing 
to a longer half-life (reduced distribution-volume and clearance); their anticholinergic 
side effects reduce compliance and worsen pre-existing somatic problems, such as: 
postural  hypotension  (falls,  myocardial  or  cerebral  infarction);  dry  mouth  (dentures 
difficult);  urinary  retention  (anuria);  impaired  concentration  and  memory  (delirium).  
The SSRIs and RIMAs (see 5.1) are generally better tolerated than TCADs. 
 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  14 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
In  resistant  cases,  ECT  (to  which  elderly  depressed  patients  respond  particularly 
well) is used.  Socially isolated elderly depressed patients are at a very high risk of 
committing suicide, so they need close observation and energetic treatment. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  15 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
5. 

Management 
The  majority  of  depressive  episodes  can  be  treated  in  the  community  by  GPs.  
Referral  to  Mental  Health  Teams  or  Psychiatric  outpatients  is  indicated  if  the 
depression is severe, failing to respond to treatment or complicated by other factors 
such  as  personality  disorders.    Patients  suffering  from  psychotic  and  severe  mood 
disorders may be admitted to hospital.  Compulsory admission may be necessary in 
cases of high suicidal risk or where poor intake of food and fluids is life threatening. 
Mild, moderate and severe depression are treated in similar ways and the principal 
decision is whether to treat with antidepressant drugs or a talking therapy.  Surveys 
in primary care have shown that most patients would prefer a talking therapy. 
Antidepressants  and  cognitive  behaviour  therapy  are  equally  effective  in  treating 
mild to moderate depression.  In severe depression, antidepressant drugs are more 
effective.19  
5.1 
Antidepressant Medication  
Drug treatment is effective in moderate and severe episodes of depressive disorder.  
There  is  a  wide  and  increasing  range  of  antidepressant  drugs  available,  varying  in 
their side effects, toxicity and cost. 
Most  available  antidepressants  are  equally  effective  if  given  at  an  adequate 
dose for a sufficient period of time
.19 
Non compliance with antidepressants may reach 50%.19 
The  recommended  duration  of  antidepressant  treatment  for  an  initial  depressive 
episode  has  increased  over  recent  years.    Guidelines  produced  by  the  British 
Association  for  Psychopharmacology  suggest  antidepressant  treatment  should  be 
continued for 6 months following remission,20 however emerging evidence suggests 
continuing  treatment  for  9-12  months  following  remission.21  22    Following  this, 
antidepressants should be withdrawn gradually over 3 months. 
Antidepressants are effective prophylaxis for recurrent depression and are indicated 
where there is clear risk of further episodes.  The risk of further depressive episodes 
increases with the number of depressive episodes experienced and increasing age 
of onset of depression.  In those with onset of a major depressive episode after 50 
years of age, or with three previous episodes of depression, it is recommended that 
antidepressant medication is continued indefinitely.19  
There  are  two  main  classes  of  antidepressant  in  common  use,  the  selective 
serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) and the tricyclic antidepressants (TCADs).  A 
third  group,  the  monoamine  oxidase  inhibitors  (MAOIs)  have  become  less  popular 
recently as safer alternatives are now available.  They all achieve an antidepressant 
effect by increasing monoamine activity in the central nervous system.   
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  16 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
All  have  a  slow  onset  of  action,  so  patients  should  be  warned  that  it  might  be  2-3 
weeks  before  they  start  to  notice  any  benefit.    The  dose  should  be  titrated  to  the 
maximum dose tolerated before considering a different drug. 
5.1.1 
Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors  
  For example Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Citalopram and Fluvoxamine.   
  Act by inhibiting the re-uptake of serotonin into the pre-synaptic nerve cell.   
  Have  little  or  no  effect  upon  noradrenergic  processes:  no  daytime  sedation  in 
most cases, far less anticholinergic and clinically significant cardiovascular side 
effects  than  TCADs.    Hence  they  are  better  tolerated  and  safer  in  overdose; 
also, their onset of action is more rapid. 
  Side  effects  include  nausea,  diarrhoea,  headache,  insomnia,  agitation  and 
sexual dysfunction. 
 
5.1.2 
Tricyclic Antidepressants  
  Widely  used  since  the  1950s,  and  still  commonly  prescribed.    They  act  by 
inhibiting  the  re-uptake  of  the  monoamine  neurotransmitters  noradrenaline  and 
serotonin into the pre-synaptic nerve cell. 
  Sedative (e.g. amitriptyline, clomipramine and dothiepin): useful for agitation and 
initial insomnia.   
  Less sedative (e.g. imipramine & lofepramine): useful when lethargy and apathy 
are problems. 
  Side  effects  -  Arrhythmias,  heart  block,  postural  hypotension,  drowsiness, 
convulsions,  paralytic  ileus  and  blood  dyscrasias  –  hence  dangerous  in 
overdose  and  can  cause  death.    Their  anticholinergic  actions  cause  blurred 
vision,  dry  mouth,  constipation  and  urinary  retention,  so  they  are  contra-
indicated  in  glaucoma,  pyloric  stenosis  and  prostatic  hypertrophy.    All  of  these 
impair compliance, and some can be dangerous for patients being treated in the 
community, such as drowsiness and blurred vision for those who drive, operate 
machinery or work at heights. 
5.1.3 
Comparison of TCADs and SSRIs 
As  TCADs  and  SSRIs  are  equally  effective,  the  choice  of  drug  for  each  patient 
depends on other factors such as side effects, safety in overdose and cost, as well 
as the range of presenting symptoms. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  17 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
 
 
TCADs 
SSRIs 
Onset of action  Take 2-3 weeks for benefit to 
Effect begins within 1-2 weeks. 
start. 
Side effects 
Sedation (may provide relief 
Generally better tolerated – no 
for patients with marked 
cognitive impairment, weight 
insomnia or anxiety).  
gain or anticholinergic effects.  
Autonomic effects (dry mouth, 
Nausea, GI disturbance, 
postural hypotension, urinary 
headaches and sexual 
hesitancy, constipation, sexual  dysfunction may occur 
dysfunction) 
Safety in 
Cardiotoxic, may cause death 
Safe in overdose and the 
overdose 
if taken in overdose. 
treatment of choice for patients 
(Lofepramine is an exception.) 
at risk of suicide. 
Compliance 
Worse - more side effects. 
Better – fewer side effects. 
Cost 
Cheap. 
Expensive. Benefits due to 
improved compliance and 
reduced cardiotoxicity may 
offset some of the additional 
cost. 
5.1.4 
Other re-uptake inhibitors 
Selective  Serotonin  and  Noradrenaline  Re-uptake  Inhibitors  (SNRIs)  -  e.g. 
venlafaxine.  Compared with TCADs, SNRIs have far fewer side effects.  Their more 
rapid  onset  of  action  (within  2–4  weeks)  makes  them  especially  effective  for 
depressives with melancholia, anxiety, retardation or agitation. 
Selective  Noradrenaline  Re-uptake  Inhibitors  (NARIs)  -  e.g.  reboxetine,  are 
useful for alleviating the negative symptoms of depression. 
Noradrenaline  and  Selective  Serotonin  Antidepressants  (NASSAs)  -  e.g. 
mirtazapine.    Side  effects  of  nausea,  insomnia,  anxiety,  agitation  or  sexual 
dysfunction reported less commonly. 
5.1.5 
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) 
E.g. phenelzine.  Irreversibly inhibit MAO-A and MAO-B, preventing the breakdown 
of  monoamine  neurotransmitters  and  prolonging  their  action.    To  prevent  a 
potentially  life-threatening  hypertensive  crisis,  they  require  adherence  to  an  α-
tyramine free diet (excluding, for example, hard cheeses, yeast extracts, broad bean 
pods, and red wine) which is unpopular with patients; as well as avoidance of certain 
drugs,  e.g.  SSRIs,  pethidine,  l-dopa  and  amphetamine.    Their  use  has  been 
superseded by: 
Reversible Inhibitors of Monoamine-Oxidase type A (RIMAs) 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  18 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
E.g. moclobemide, brofaromine, cimoxatone, & toloxatone.  Fewer systemic effects: 
less risk of drug or dietary interactions than MAOIs; shorter washout period needed 
for transfer to other antidepressants. 
5.1.6 
Other Antidepressant Drugs 
5HT2  antagonists  (e.g.  nefazadone)  have  beneficial  effects  on  sleep  architecture 
and sexual function compared with SSRIs. 
Tetracyclic  antidepressants  (e.g.  mianserin,  maprotiline)  have  a  sedative  profile, 
but cardiovascular and anticholinergic side effects much less than with TCADs; also 
rarely cause convulsions, so they are safer in overdose. 
Trazodone  has  anti-serotonin  and  α2-receptor  antagonist  properties,  but  does  not 
block noradrenaline re-uptake.  It has fewer anticholinergic side effects than TCADs 
and a sedative effect useful against concomitant anxiety. 
Flupenthixol  in  low  dosage  can  relieve  symptoms  of  apathy,  lowered  mood, 
asthenia, despondency, and lack of initiative or inertia. 
5.2 
Mood Stabilisers - Lithium 
The evidence for using lithium in unipolar / recurrent depression is less clear than in 
bipolar  disorders.    It  can  be  effective  in  the  acute  stage  of  depression  when  other 
measures  have  failed,  e.g.  in  patients  who  have  not  responded  to  a  cyclic 
antidepressant drug.  It enhances the effect of TCADs and MAOIs. 
5.3 
Electroconvulsive Therapy (ECT) 
ECT  entails  administrating  an  electric  charge  to  the  head  of  a  patient  under  a 
general anaesthetic in order to produce a generalised convulsion.  The therapeutic 
agent  is  the  convulsion;  a  normal  course  is  6–12  treatments  at  a  rate  of  2-3  per 
week. 
The  risk  of  death  is  similar  to  that  of  general  anaesthesia  for  minor  procedures, 
about 2 deaths per 100,000 procedures.  There is no evidence that it causes brain 
damage or permanent intellectual impairment.  Unilateral ECT is less likely to cause 
memory loss. 
ECT  is  reserved  for  cases  of  resistant  depression  unresponsive  to 
pharmacotherapy,  especially  those  with  psychotic  or  marked  biological  symptoms.  
The  presence  of  biological  and  psychotic  features  of  depression  predicts  a  good 
response to ECT.   
ECT  produces  a  more  rapid  resolution  of  depression  compared  to  antidepressant 
medication  and  may  be  lifesaving  in  severe  depression.    However  antidepressant 
medication should be continued following a successful course of ECT. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  19 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
5.4 

Psychosurgery 
In  extremely  rare  cases  of  chronic  disabling  depression,  when  all  other  treatments 
have  failed,  the  extreme  option  of  psychosurgery  may  be  considered.    About  50 
operations are performed each year in the UK, (involving the implantation of yttrium 
seeds into the forebrain, just in front of the 3rd ventricle). 
5.5 
Phototherapy 
For  those  patients  with  SAD,  where  the  onset  of  depression  is  in  the  autumn  or 
winter months, treatment with high-intensity light is possible.   
5.6 
Psychosocial Treatments 
5.6.1 
Counselling 
Much  of  the  depression  treated  in  primary  care  is  amenable  to  simple  counselling 
using  problem-solving  techniques,  which  can  be  performed  either  by  the  GP,  a 
psychologist, CPN, or counsellor.  Problem solving treatment is most likely to benefit 
patients  who  have  a  depressive  disorder  of  moderate  severity  and  who  wish  to 
participate in an active psychological treatment.  The combination of problem solving 
treatment and antidepressant medication is no more effective than either treatment 
alone.23 
Employing  practice-based  counsellors  may  enable  patients  with  moderately  severe 
depression  to  recover  faster,  and  non-directive  counselling  appears  to  be  as 
effective as cognitive behaviour therapy (CBT) within this setting. 24 
5.6.2 
Cognitive-Behaviour Therapy 
Cognitive-behaviour  therapy  (CBT)  refers  to  a  group  of  therapies  that  include 
behaviour  therapy,  behaviour  modification  and  cognitive  therapy  in  various 
combinations.   
Cognitive therapy explores how thoughts can alter feelings and behaviour.  Therapy 
consists of identifying automatic negative thought patterns (such as hopelessness or 
guilt)  and  teaching  the  patient  to  recognise  and  challenge  them.    The  aim  is  to 
enable the patient to counter the negative thoughts with alternative rational thoughts. 
Behaviour  therapy  analyses  behavioural  aspects  of  the  patient's  problem,  followed 
by  the  use  of  techniques  to  change  behaviour,  which  are  tailored  to  the  individual 
patient.   
CBT  helps  prevent  further  attacks  of  depression  by  teaching  patients  how  to 
counteract a relapse in the early stages.   
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  20 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
A  full  course  of  cognitive  therapy  consists  of  10-20  one-hour  sessions  with  an 
appropriately  trained  behaviour  therapist  and  so  is  an  expensive  alternative  to 
antidepressants.25  
A  short  course  of  CBT  or  non-directive  counselling  has  been  shown  to  enable 
patients  with  moderately  severe  depression  to  recover  more  quickly  and  is  more 
cost effective than usual GP care (discussion and medication) in the short term (<12 
months).    However  there  were  no  significant  differences  between  treatments  in 
either outcomes or costs at 12 months.24 26 
5.6.3 
Other Psychotherapies 
These include group therapy; brief focal psychotherapy (after bereavement or other 
specific  trauma);  psychodynamic  or  psychoanalytic  psychotherapy;  and,  when 
appropriate,  family  or  marital  therapy.    All  can  be  used  in  combination  with 
pharmacotherapy. 
5.6.4 
Increased Activity and Social Contact 
Depressed  patients  should  be  encouraged  not  to  withdraw  totally  from  work  and 
social activities, and should be encouraged to increase such activities (and exercise) 
as  soon  as  their  condition  allows.    Meeting  other  people  and  developing  confiding 
relationships  has  a  protective  function  in  preventing  relapse.    Voluntary  agencies 
can  provide  support  and  practical  help  with  a  variety  of  problems  (e.g.  by 
befriending),  which  promotes  remission,27  and  there  are  several  self-help  groups 
available for those with depressive disorder (e.g. Depressive Alliance) which provide 
information, support and an opportunity to make social contacts.   
Some  patients  will  benefit  from  the  involvement  of  a  Social  Worker,  who  can  help 
with housing and financial problems:  
1.  Accommodation: There is a wide range of accommodation available to people 
with  mental  health  disorders.    Most  patients  live  in  independent 
accommodation.    Supported  accommodation  (e.g.  warden-controlled  flat, 
hostel,  group  home  or  nursing  home)  is  usually  necessary  only  for  those  with 
severe  illness,  especially  those  who  have  required  frequent  or  lengthy 
admission  to  hospital.    The  Social  Worker  may  help  find  suitable 
accommodation and arrange funding if necessary. 
2.  Financial assistance: Many depressed patients live in poverty and many more 
have financial problems of some sort.  Financial worries can be precipitating or 
maintaining factors in depressive disorders.  Depression can also be the cause 
of financial problems, as it reduces patients’ ability to earn money and manage 
their  financial  affairs.    They  may  need  to  improve  their  budgeting  skills.    The 
Citizen's  Advice  Bureau  or  a  Social  Worker  can  provide  advice  regarding 
managing debts. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  21 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
5.6.5 

Occupational Therapy 
Patients with severe or chronic depression may have little to fill their time and if left 
with nothing to do, their depression is likely to deteriorate.  Providing the patient with 
a  structured  programme  of  activity  will  help  maintain  their  motivation  and  may 
distract  them  from  their  symptoms.    Additional  goals  are  to  enable  depressed 
patients  to  learn  to  cope  with  activities  of  daily  living  (such  as  personal  and 
household  care),  and  to  improve  their  social  and  occupational  skills.    Such 
programmes  are  usually  devised  by  Occupational  Therapists,  making  use  of 
community leisure and educational facilities as well as day centres and community 
outreach  programmes  provided  specifically  for  patients  with  mental  illness.  
Sheltered  employment  programmes  provide  a  useful  stepping-stone  back  to 
mainstream work. 
5.7 
Rehabilitation 
Psychiatric  rehabilitation  services  were  introduced  in  the  1960s,  as  the  large 
psychiatric  asylums  began  to  be  closed  down,  to  help  institutionalised  long-term 
patients  adjust  to  life  in  the  community.    Even  though  patients  now  spend  much 
shorter  periods  in  hospital,  institutionalisation  still  occurs,  causing  secondary 
disability that exacerbates the disability due to severe depression: so rehabilitation is 
often  still  needed  before  discharge.    The  aims  are  to  teach  patients  the  skills  they 
need  to  cope  outside  hospital;  then  gradually  to  reintroduce  them  to  life  in  the 
community, usually with psychosocial support as above.  Some outpatients may also 
benefit  from  further  rehabilitation,  such  as  patients  who  are  coping  poorly  in  the 
community but do not yet need readmission, and those who are functioning well in a 
group home but want to move on to less supported accommodation. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  22 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
6. 

Prognosis 
The prognosis for individual episodes of mood disorder is generally good. 
  Mild cases tend to improve with minimal intervention. 
  About 70% with moderate to severe illness begin to respond to treatment within 
6  weeks;  without  treatment,  the  majority  can  expect  to  recover  eventually, 
although the natural course tends to be about 1-2 years. 
  Non recovery at 1 year from a major episode of depression, is associated with 
the  following  baseline  variables:  higher  state  anxiety  and  depression  scores,  a 
lifetime anxiety disorder, higher scores on measures of personality functioning in 
clusters A and C and the reporting at baseline of life event stressors.28 
  The presence of social support, increased security, and increased hope (arising 
from  a  lessening  of  a  difficulty  or  deprivation)  are  associated  with  recovery  or 
improvement in depression.29  
  "Fresh-start”  experiences,  absence  of  new  severe  stressors  (life-events  and 
other  difficulties)  and  a  standard  attachment  style  (to  husband  or  partner)  are 
important predictors of remission.30 
However, in the long term, the outcome is less favourable: 
  12-20% of patients with unipolar depression develop chronic depression, that is 
they  remain  fully  symptomatic  2  years  after  the  onset  of  the  initial  depressive 
episode. 
  A cohort of patients followed for 15 years showed that of those who recovered 
from  an  initial  depressive  episode,  85%  had  a  further  depressive  episode.    Of 
those  who  remained  well  for  5  years  following  the  index  episode,  58% 
experienced a recurrence.31 
  The median number of depressive episodes experienced is four.22 
  Predictors of a recurrence of a mood disorder which have been described are: 
female  sex;31  32  a  previous  depressive  episode,31  32  negative  attitude  to  one's 
own  occupation;32  increasing  age  at  initial  onset;33  and  duration  of  depression 
prior to initiation of treatment.33 
  Co-morbidity  is  an  important  prognostic  factor.    A  co-existing  anxiety  disorder 
(especially social phobia) indicates risk for persistent depression in primary care 
patients with major depression.34  Another study suggests that it is the burden of 
co-morbidity (i.e. the number of co-morbid conditions) rather than any particular 
disorder that is strongly predictive of functional impairment.15 
In  later  life,  depression  doubles  mortality,  reflecting  partly  the  association  between 
depression and physical illness, and partly the increased incidence of suicide.  
The lifetime risk of suicide is as high as 15% in those with severe illness.4 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  23 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
7. 

Main Disabling Effects 
In the developed world, the burden to society of unipolar major depression quantified 
by disability adjusted life years (DALY)1 is second only to ischaemic heart disease, 
and is predicted to become the leading individual illness by 2020.35 
In terms of disability2 alone, unipolar major depression ranked first in 1990, affecting 
51  million  people  and  accounting  for  10.7%  of  the  total  years  lived  with  disability 
from  all  causes.36    Within  the  community,  major  depression  is  associated  with    a 
diminished  level  of  physical  and  mental  functioning,  higher  use  of  health  services 
and  more  days  lost  from  work  and  normal  duties.37    Recovery  from  depression  is 
associated with significant reductions in work disability.38 
In  general,  the  degree  of  disability  (and  thus  the  level  of  interference  with  daily 
activities,  including  work)  correlates  with  the  severity  of  the  depressive  episode.  
Many  claimants  presenting  for  disability  assessment  have  a  lesser  degree  of 
depressive  disorder  –  towards  the  mild  end  of  the  spectrum.    It  is  important  to 
separate the  diagnosis from  functional  impairment,  since  many  depressed  patients 
on treatment may function well with regard to daily activities. 
For all benefits, all available information should be used to obtain a picture of how 
the  claimant’s  function  is  currently  impaired  on  an  average  day.    Information  from 
the  spouse,  son,  daughter,  carer  or  other  person  accompanying  the  claimant  is 
useful. 
In severe depressive disorder, continuous supervision is necessary in cases where 
there  is  substantial  risk  of  suicide  or  self-harm.    This  can  usually  only  be  reliably 
provided on a 24-hour basis in a hospital setting.   
In  those  people  with  severe  depressive  disorder  displaying  self-neglect,  there  may 
be an inability to maintain adequate levels of nutrition and cleanliness.  Performing 
essential domestic tasks, or coping with day to day transactions and communicating 
with others generally are all likely to be significantly affected. 
First  depressive  episodes  of  this  severity  are  likely  to  last  a  few  months  at  most.  
Any  recurrent  severe  episode  is  likely  to  show  response  to  treatment  in  6  to  12 
months. 
Apart from the rare occurrence of depressive stupor, depression does not affect the 
physical ability to walk.   
Mild  purely  depressive  episodes  are  unlikely  to  result  in  significant  disability.  
However,  mild  depression  may  be  associated  with  anxiety,  phobias,  or  obsessive-
compulsive  features,  in  which  case,  any  functional  impairment  is  likely  to  be 
determined  by  the  severity  of  the  associated  disorder  rather  than  the  mild 
depression. 
                                                
1 which expresses years of life lost to premature death and years lived with disability of a specified severity and duration. 
2 defined as the restriction or lack of ability to perform an activity in the manner or range considered normal for a human 
being (WHO). 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  24 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
7.1 

Assessing the Claimant  
The examining doctor should consider the information on file, informal observations, 
medical and psychiatric history, medication and other treatments, typical day, mental 
state examination and, in some cases, physical examination. 
7.2 
 IB-PCA Considerations 
As in every case where the mental health assessment is applied, the doctor should 
consider whether the criteria for exemption on the grounds of severe mental illness 
are met.  The legislation defines a severe mental il ness as:  “involving the presence 
of  a  mental  disease  which  severely  and  adversely  affects  a  person’s  mood  or 
behaviour,  and  which  severely  restricts  his  social  functioning,  or  his  awareness  of 
his  immediate  environment”.    The  Continuing  Medical  Education  Module  10, 
“Exemption Advice at the Examination Stage,” gives the following “positive features 
with which to consider exemption in depressive disorders”: 
1.  History of recent self-harm, especially attempted suicide, may provide a strong 
pointer.    This  self-harm  is  likely  to  have  been  in  the  last  6  months  for  it  to  be 
particularly relevant at the examination stage. 
2.  A more distant history of attempted suicide needs to be considered in the light 
of evidence concerning the claimant’s current mental health. 
3.  Evidence of self-neglect. 
4.  Requirement  for  recent  hospital  admission  [within  6-12  months]  and/or  current 
day hospital treatment. 
5.  Supervision by community mental health team as well as GP. 
6.  Mental  state  examination  indicating  abnormal  appearance  or  behaviour,  little 
speech, severe mood disturbance, or a thought disorder. 
7.  Lack of insight and/or poor compliance with treatment or supervision. 
8.  Additional conditions, including personality disorder or alcohol abuse. 
9.  These  factors  will  also  have  been  considered  beforehand  at  the  IB-PCA 
exemption  (IB113)  and  IBSK  Scrutiny  stages,  but  the  paper-based  evidence 
may have been insufficient to justify exemption then. 
7.2.1 
Moderately Severe Depressive Episode 
In  cases  of  moderate  depression  not  warranting  exemption,  several  mental  health 
descriptors are likely to indicate impaired function: - 
1.  Coping with tasks 
Sufferers likely to have difficulty with answering the ‘phone / taking a message; their 
concentration  is  often  poor  (3  descriptors);  lack of  enjoyment  of  leisure activities  is 
usual. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  25 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
2.  Daily living 
Such  claimants  are  likely  to  need  encouragement  to  get  up  /  dress  and  be 
distressed  by  fluctuating  or  low  mood;  they  are  prone  to  self-neglect  and  sleep 
commonly interferes with their daytime activities. 
3.  Coping with pressure 
It is likely that mental stress contributed to their stopping work; avoidance of routine 
activities  and  poor  coping  skills  are  common;  sufferers  often  give  up  activities 
because of fatigue / apathy / disinterest. 
4.  Social interaction 
Claimants are likely to need help for self-care; their communication is often impaired; 
they are frequently irritable and prefer to be alone. 
7.2.2 
Mild-Moderate Depressive Episode 
Claimants  with  mild-moderate  depression,  (including  those  recovering from  a more 
severe  depressive  episode),  are  likely  to  score  on  a  smaller  number  of  the  mental 
health descriptors given in 7.1.2. 
7.2.3 
Mild Depressive Episode 
Claimants with mild depression (including those who have largely recovered from a 
more severe depressive episode), as well as those using the word “depression” to 
describe unhappiness or normal reactions to stressful events, are likely to score on 
only a few mental health descriptors, if any. 
7.2.4 
Review Advice 
The  longer  the  history  of  depression,  the  longer  is  likely  to  be  the  period  before 
review is advised. 
Cases in which exemption is advised for a short-medium term illness are unlikely to 
merit review in less than 12 months.  For more established cases, review advice of 
“not less than 2 years” or “in the longer term” may be appropriate. 
Non-exempt claimants with depression who have been off work for more than 12-18 
months  are  unlikely  to  improve  significantly  in  less  than  12-18  months.    In  more 
longstanding cases, review advice of “not less than 2 years” or “in the longer term” 
may be appropriate. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  26 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Appendix A - Suicide 

Suicide accounts for about 1% of all deaths every year.  The current suicide rate for 
the general population is 10 per 100,000 per year.   
All mental disorders apart from learning disability and dementia have a significantly 
raised  standardised  mortality  rate  (SMR)  for  suicide.40  Considering  psychiatric 
illness  as  a  whole,  in  all  treatment  settings,  the  mortality  risk  for  suicide  was  10 
times  that  expected.    Considering  major  depression  (as  defined  by  DSM  III)  the 
mortality risk was 21 times that expected.41  
Psychological  autopsy  studies  collect  all  available  relevant  information  on  the 
suicide  victim's  life  preceding  his  or  her  death,  which  is  then  used  to  construct  an 
overview  of  suicide.    A  recent  study  in  the  UK  in  young  suicides,  showed  a 
psychiatric  disorder  to  have  been  diagnosed  in  70.4%  of  subjects,  commonly 
depressive  disorders  (55.5%),  followed  by  personality  disorders  (29.6%).    Co 
morbidity of psychiatric disorders was found in a third of subjects.42  
Epidemiological Trends 
Worldwide  (excluding  China),  the  male  suicide  rate  is  2-4  times  higher  than  the 
female. 
The suicide rate is higher in the elderly, however in the developed world, rates are 
declining in this age group due to improved social and health services.  Traditionally, 
suicide rates were low in younger age groups, however suicide rates in young males 
increased by over 80% between 1980 and 1992, and although rates have declined 
in  recent  years,  they  remain  higher  than  previously.    In  contrast,  the rate  in  young 
females has remained static.42  
Suicide has no single cause but is an individual process in which several risk factors 
can be identified: 
 
Social status 
Low 
Educational status 
Low 
Marital Status 
Unmarried, separated, divorced, widowed 
Residential status 
Living alone, homeless43 
Employment status 
Unemployed, retired, insecure employment 
Profession 
Vets (3x rate of general population); farmers, doctors, 
dentists, pharmacists (2x) 
Season and time 
Spring and autumn, weekend, evening, anniversary. 
Life events 
Adverse life events such as losses, separations and 
criminal charges 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  27 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
40 – 50% of those who kill themselves have made previous attempts. 
Two thirds of those who commit suicide have seen their GP in the last month. 
A  quarter  of  those  who  commit  suicide  are  psychiatric  outpatients  at  the  time  of 
death – half of these have seen a psychiatrist within the previous week. 
Methods Used 
Men use more “successful” or violent methods of suicide, such as firearms, jumping, 
hanging or asphyxiation with car fumes, whereas the most common method used by 
women is self-poisoning with drugs, the effects of which can be unpredictable. 
Assessment 
Patients  should  be  asked  about  suicidal  thoughts  since  there  is  no  evidence  that 
doing so might put the idea into their mind.  The reasons for such thoughts and the 
methods being considered should be explored.  Feelings that life is pointless or that 
there  is  no  future  should  be  taken  very  seriously.    Evidence  should  be  sought  of 
loneliness, reduced or absent social contact and the psychiatric or physical illnesses 
associated  with  increased  suicide  risk.    Relatives  and/or  friends  should  also  be 
interviewed, and information obtained about any losses.   
Management 
1.  Hospital admission in cases of serious risk – compulsorily if necessary. 
2.  Removal of anything that could be used in a suicide attempt, e.g. sharp objects 
or a belt / pyjama cord (which may be used as a noose). 
3.  Regular or continuous observation, depending on the degree of risk. 
4.  Consider nursing the patient in nightclothes by day, to make it more difficult for 
them to abscond without being noticed. 
5.  Appropriate treatment of any psychiatric disorder, particularly ECT for a severe 
depressive episode. 
6.  Awareness  that  patients  with  psychomotor  retardation  are  at  greater  risk  of 
suicide once their symptoms begin to improve – when they develop the energy 
to carry out the act of suicide. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  28 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Appendix B - Deliberate Self-Harm - Parasuicide 

The term deliberate self-harm (DSH) is generally used to cover all acts of self-harm, 
self-injury or attempted suicide.  Acts of DSH do not always involve the intention to 
die. 
Definition of Parasuicide  
“Any  act  deliberately  undertaken  by  a  patient  who  mimics  the  act  of  suicide,  but 
which  does  not  result  in  a  fatal  outcome.    It  is  a  self-initiated  and  deliberate  act  in 
which  the  patient  injures  himself  or  herself  or  takes  a  therapeutic  substance  in  a 
quantity which exceeds the therapeutic dose (if any) or his or her own habitual level 
of consumption, and which he or she believes to be pharmacologically active.”  Thus 
if a patient takes only a small dose, believing it to be lethal, then this is classed as 
parasuicide, even though such a dose is not usually lethal. 
Methods Used 
In the UK, 90% of cases of parasuicide involve deliberate self-poisoning with drugs.  
Substances used in self-poisoning have changed over the years.  There has been a 
steady  increase  in  the  use  of  paracetamol,  and  a  decrease  in  minor  tranquillisers 
and  sedatives.    There  has  been  an  increase  in  overdoses  of  antidepressants  over 
the  period  1985  -1995,  which  is  thought  to  reflect  their  wider  prescription  in  the 
treatment of depression.44  Hence SSRIs are preferred to TCADs for patients at-risk 
of DSH due to their lower toxicity in overdose.   
Paracetamol, which is freely available without prescription, is particularly dangerous 
since an overdose of as little as 10g, (i.e.  20 x 500mg tablets), can lead to severe 
hepatocellular  necrosis.    Patients  who  had  not  really  wished  to  die  may  develop 
encephalopathy, haemorrhage and cerebral oedema, and then die. 
The  most  common  form  of  self-injury  is  cutting,  but  it  can  also  include  bruising, 
scraping, scratching, burning and other self-inflicted wounds. 
Epidemiology 
An  estimated  142,000  people  per  year  are  referred  to  hospitals  in  England  and 
Wales after DSH.44  
DSH is more common in women than men, however  a marked increase in DSH in 
young males has decreased the female:male gender ratio from 1.4 in 1985, to 1.33 
in 1990 and 1.23 in 1995. 
The highest rates of DSH are seen in the age group 25-34 in women and 15-24 in 
men. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  29 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Different  problems  precede  DCH  in  men  and  women.    Problems  concerning  a 
partner, employment or studies, alcohol, drugs or finances were all more common in 
men presenting with DSH.  Problems with family members other than a partner were 
more common in women. 
There  is  a  high  incidence  of  DSH  among  offenders  supervised  by  the  Probation 
Service.45  
Psychosocial Assessment 
The  medical  seriousness  of  self-harming  behaviour  is  unrelated  to  the  psychiatric 
seriousness.  The patient’s account of the medication ingested may not be reliable.  
The  presence  of  any  predisposing  factors  and/or  associated  psychiatric  disorders, 
as above, should be established.  All patients attending hospital A & E Departments 
following DSH should be fully assessed. 
A high degree of suicidal intent before the act of parasuicide is indicated by: 
a)  Planning and preparation, e.g. buying equipment or collecting medication. 
b)  Precautions  taken  to  avoid  discovery,  e.g.  doors  locked; the  act  timed to  avoid 
disturbance or carried out in isolation. 
c)  No help sought after the act. 
d)  A  violent  method  attempted,  e.g.  hanging,  electrocution,  shooting,  jumping  or 
drowning. 
e)  A final act was performed, e.g. making a will or leaving a suicide note. 
f)  Regret for not having died and still wanting to die
Other factors to assess are: 
a)  A previous history of suicide attempts. 
b)  The patient’s current problems and the social / financial support available to him. 
Management 
Following  an  act  of  parasuicide,  the  patient  should  be  treated  medically  as 
necessary and any psychiatric disorder should be treated appropriately.   
Prognosis 
Repetition is a core feature of suicidal behaviour.  Of those who commit suicide, up 
to  40%  have  had  previous  suicide  attempts.    Of  those  who  deliberately  self-harm, 
10-15% eventually die because of suicide.  The risk of suicide after DSH for males is 
nearly twice the female risk, the risk being greatest in the first year.   
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  30 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
 
Risk Factors for Suicide following 
Risk Factors for Repetition of DSH 
DSH 
  High  suicidal  intent  as  elicited  by    Previous act of DSH 
the above assessment 
  Previous psychiatric treatment 
  Psychiatric  disorder,  particularly    Dissocial  or  anti-social  personality 
depressive 
episodes, 
alcohol 
disorder 
dependence, 
substance 
use    Alcohol dependence 
disorders, 
schizophrenia 
and 
dissocial  or  anti-social  personality    Other  psychoactive  substance  use 
disorder 
disorder 
  A  history  of  previous  suicide    Criminal record 
attempt(s) 
  Low social class 
  Social isolation 
  Unemployment 
  Age > 45 years 
  Male 
  Unemployed or retired 
  Chronic painful illness 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  31 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Appendix C - Bereavement 

Bereavement  can  occur  after  any  loss  event,  e.g.  the  loss  of  a  relative  by  death, 
unemployment, divorce, or even the loss of a family pet. 
The effects of bereavement can be modified by:  
a)  The  significance  of  the  loss  –  death  of  a  spouse,  child  or  (if  the  bereaved  is 
under 18 years of age) parent. 
b)  The suddenness  - unexpected, untimely and/or multiple deaths. 
c)  The degree of anticipation. 
d)  The degree of dependence or interdependence with the deceased. 
e)  The support available before, during and after the loss. 
f)  The degree to which appropriate mourning occurs. 
g)  The material and social consequences of the loss. 
The effects of bereavement can be aggravated:  
a)  If the death involved pain or severe mutilation. 
b)  If the survivor feels responsible / guilty for the death. 
c)  By loneliness and social isolation, especially in the immobile elderly. 
The  loss  of  a  loved  person  is  one  of  the  most  severe  psychological  stresses  an 
individual  can  undergo.    It  inevitably  causes  great  distress,  and  can  give  rise  or 
contribute  to  the  onset  of  psychosomatic  disorders.    Such  a  loss  has  profound 
effects  on  the  autonomic  and  endocrine  systems,  and  probably  on  the  immune 
response.    Several  studies  have  shown  an  increase  in  the  mortality  rate,  (and 
particularly  in  deaths  from  ischaemic  heart  disease),  during  the  first  year  of 
bereavement – especially in widowers over the age of 55 years. 
Grief 
Grief  can  be  defined  as  those  psychological  and  emotional  processes,  expressed 
both internally and externally, that accompany bereavement. 
Three  characteristic  components  of  grief,  manifested  at  different  phases  of 
bereavement, are: 
1.  An urge to cry aloud and preoccupation with the deceased, such as: - 
a)  Vivid  imagery  or  being  drawn  towards  mementoes  and  places  connected 
with the lost person. 
 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  32 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
b)  Perceptual disturbances, e.g. transient hallucinations. 
c)  Mummification,  e.g.  preservation  of  possessions  and/or  the  deceased’s 
room. 
2.  The conflicting urge to inhibit, avoid and minimise these painful antisocial urges 
– distraction (keeping busy) or avoidance behaviour may achieve this. 
3.  An urge to discover and confront the implications of the loss, and to revise the 
thoughts and behaviour that relied on the lost person. 
Phases of uncomplicated grief 
1.  Shock and disbelief - often described as a feeling of numbness. 
2.  a)  Increasing  awareness  of  loss  with  painful  pangs  of  grief  (yearning) 
accompanying  emotions  of  sadness  and  anger  –  the  anger  felt  may  be 
denied,  especially  if  there  is  conflict  or  ambivalence  concerning  the 
deceased. 
b)  Increased irritability may be intensified by the denial. 
3.  a)  Disorganisation  and  despair  as  the  full  reality  of  the  bereavement  is 
accepted. 
b)  Other  symptoms,  indistinguishable  from  those  seen  in  depression,  may 
include: 

Sleep disturbance, with early morning wakening. 

Loss of appetite, weight and libido. 

Reduced performance, energy, drive and interest in everyday activities. 

Social  avoidance,  emotional  numbness,  depressive  ideation  and 
tearfulness. 

Constipation. 

Somatic symptoms of pain or discomfort. 
4.  Reorganisation  as  the  appetites  for  food,  sex  and  other  human  needs  return, 
and a new identity is discovered. 
Mourning 
Mourning  refers  to  the  necessarily  lengthy  period  of  culture-bound  social  and 
cognitive processes through which one must pass in order to return to more normal 
functioning.  Feelings may be hidden because of social pressures not to share grief.  
Regressions are likely at times of anniversaries and other reminders of loss, which 
cause pain that occurs less frequently but remains just as intense. 
Pathological grief 
Pathological  (or  morbid)  grief  occurs  when  there  is  disruption  of  the  normal 
mourning  process.    The  expression  of  grief  may  be  delayed  or  prolonged.    Such 
disruption may occur in the following situations: 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  33 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
1.  Children  are  particularly  vulnerable,  because  grieving  parents  or  carers  may 
miss the grief of the children and thus fail to provide an appropriate environment 
for the children to grieve.  Children may be sensitive to the adults’ distress and 
so hide their own grief.  Uncharacteristic behaviour may be the expression of a 
child’s grief and be misinterpreted by observers. 
2.  Conversely, caring for children or other dependants, or dealing with the practical 
consequences  of  the  loss,  may  take  precedence  over  individual  concerns, 
providing a barrier to proper mourning and disrupting the grieving process. 
3.  Social or family disapproval of the expression or sharing of emotion may inhibit 
mourning.    Such  disapproval  may  be  associated  with  inadequate  mourning  of 
previous  losses  and  the  consequent  avoidance  of  the  reawakening  of  painful 
memories and emotions. 
4.  Separation  from  the  reality  of  loss  may  interfere  with  adequate  mourning.  
Involvement  of Western-style  hospitals  may  separate  a  large  proportion  of  the 
population from contact with the reality of death.  Over-reliance on psychoactive 
medication by the bereaved may similarly separate them from the bereavement 
experience. 
5.  Mental or physical illness and alcohol or substance abuse may delay grief. 
6.  If the loss is due to traumatic circumstances, then post-traumatic stress disorder 
is  likely  to  interfere  with  normal  mourning  –  characterised  by  recurrent 
memories  or  images,  which  are  so  painful  that  people  go  to  considerable 
lengths  to  avoid  any  trigger  situation.    Social  withdrawal  may  persist,  together 
with a continued fantasy relationship with the dead person. 
Facilitation of normal grieving 
The  bereaved  need  reassurance  that  the  normal  physical  and  mental  features  of 
grief will pass.  They need permission and time to grieve and, later, permission and 
encouragement to stop grieving and face the new challenges and opportunities that 
confront  them.    Normal  grieving  may  be  facilitated  by  the  extended  family,  the 
primary  health  care  team,  religious  organisations  and  specialist  voluntary  sector 
organisations  such  as  CRUSE  and  the  Stillbirths  and  Neonatal  Deaths  Society 
(SANDS).  True depression may occur in the context of normal grieving and needs 
appropriate treatment. 
Treatment of pathological grief 
Only  when  grief  becomes  pathological  in  its  intensity  or  length  do  mental  health 
services  need  to  be  involved.    Specialist  treatments  include  bereavement 
counselling  and  guided  mourning.    Medication  may  be  used  if  mental  illness 
supervenes,  but  care  must  be  taken  that  this  does  not  interfere  with  the  grieving 
process.    SSRIs  are  preferable  to TCADs  because  of  the  increased  risk of  suicide 
during bereavement.  β-blockers may reduce the otherwise increased risk of death 
from IHD in bereaved people with known coronary impairment; they also reduce the 
palpitations, which are a common accompaniment of anxiety during the early phases 
of grief. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  34 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Disabling effects 
“Bereavement”  is  not  an  acceptable  diagnosis  for  the  certification  of  incapacity  for 
work.    However,  if  a  true  mental  illness  supervenes,  then  this  can  properly  be 
recorded  as  the  reason  for  incapacity,  and  the  expected  length  of  disability  will  be 
related to the nature of this condition. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  35 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Appendix D - Simplified Version of the Criteria for a 

Depressive Episode 
Based on the criteria given in the International Classification of Diseases version 10, 
World Health Organisation.2  
Major Depressive Episode 
A to must all apply: 
A.  At least 5 of the following have been present for at least 2 weeks, representing a 
change from previous functioning; one of the five symptoms must be symptom 1 
or 2: 
1.  Depressed mood nearly every day for most of the day. 
2.  Markedly diminished interest or pleasure in all, or nearly all, activities nearly 
every day for most of the day. 
3.  Significant  weight  loss  or  weight  gain  when  not  dieting,  or  decrease  or 
increase in appetite nearly every day. 
4.  Insomnia or hypersomnia nearly every day. 
5.  Agitation or retardation nearly every day. 
6.  Fatigue or loss of energy nearly every day. 
7.  Feelings  of  worthlessness  or  excessive  or  inappropriate  guilt  nearly  every 
day. 
8.  Diminished  ability  to  think  or  concentrate,  or  indecisiveness,  nearly  every 
day. 
9.  Recurrent thoughts of death or suicide. 
B.  1. 
No organic cause. 
2. 
Not caused by bereavement. 
C.  No delusions or hallucinations in the absence of mood symptoms for as long as 
2 weeks during the course of the illness. 
D.  Not superimposed on schizophrenia or other psychosis. 
Minor Depressive Episode 
Minor depression is defined as depressed mood or anhedonia, and one other of the 
9 depression symptoms – BC and must also apply. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  36 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
Appendix E - Differential Diagnosis between 

Generalised Anxiety and Depressive 
Disorders 

Generalised Anxiety Disorder 
Depressive Disorder 
Common in early adult life 
Commoner in later adult life 
Onset age 20–40 years 
Onset age 20-60+ years 
More frequent in those of premorbid 
More frequent in those of previous 
anxious personality 
stable personality 
Previous episodes of anxiety 
Previous episodes of depression or even 
mania 
Panic attacks frequent 
Panic attacks uncommon 
Lack of concentration 
Loss of interest (anhedonia) 
Minor loss of appetite 
Major loss of appetite (or increased 
appetite) 
Sexual performance reduced 
Reduced libido 
No diurnal variation of mood 
Marked diurnal variation of mood 
Initial insomnia 
Early morning wakening 
Somatic symptoms common 
Ideas of reference, guilt and 
hopelessness  common 
More related to external precipitants 
Less often related to external 
precipitants 
Chronic course 
Episodic course 
N.B.  (1) 
Diagnostic category of neurosis often changes over time and in different 
medical records. 
(2) 
90%  of  individuals  with  neurosis  are  labelled  as  having  neurotic 
depression. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  37 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
8. 

Bibliography 
1. 
Gelder  M,  Mayou  R,  Cowen  P.    Shorter  Oxford  Textbook  of  Psychiatry.  
Oxford University Press, 2001. 
2. 
Katona C, Robertson M.  Psychiatry at a Glance.  Oxford:  Blackwell Science, 
2000. 
3. 
Levi MI.  Basic Notes in Psychiatry.  Reading:  Petroc Press, 1998. 
4. 
Puri  BK,  Laking  PJ,  Treasaden  IH.    Textbook  of  Psychiatry.    Edinburgh: 
Churchill Livingstone, 1996. 
5. 
Stevens  L,  Rodin  I.    Psychiatry  –  an  Illustrated  Colour  Text.    Edinburgh: 
Churchill Livingstone, 2001. 
6. 
Thompson C.  Mood Disorders.  Medicine  1996; 24:2: 1-5. 
7. 
Murray Parkes C.  Bereavement.  Medicine  1996; 24:3: 73-4. 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  38 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
9. 

References 
1.  Goodwin  F,  Ghaemi  S.    Mood  Disorders.    In:  Gelder  M,  Lopez-Ibor  J, 
Andreasen N, editors.  The New Oxford textbook of Psychiatry.  Oxford: Oxford 
University Press, 2000:677-682. 
2.  World  Health  Organisation.    The  ICD-10  Classification  of  mental  health  and 
behavioural disorders.  Geneva: World Health Organisation, 1993. 
3.  American  Psychiatric  Association.    Diagnostic  and  statistical  manual  of  mental 
disorders.    4th  ed.    Washington  DC:  The  American  Psychiatric  Association, 
1994. 
4.  Faulkner  A.    Suicide  and  Deliberate  Self-harm,  The  Fundamental  Facts.  
London: The Mental Health Foundation, 1997. 
5.  Ferrier N, Scott J.  The causes of depression.  In: Stein G, Wilkinson G, editors.  
Seminars  in  General  Adult  Psychiatry.    London:  The  Royal  College  of 
Psychiatrists, 1998:102-154. 
6.  Joyce  P.    Epidemiology  of  mood  disorder.    In:  Gelder  M,  Lopez-Ibor  J, 
Andreasen N, editors.  The New Oxford textbook of Psychiatry.  Oxford: Oxford 
University Press, 2000:695-701. 
7.  Bifulco  A,  Brown  G,  Harris  T.    Childhood  loss  of  parent,  lack  of  adequate 
parental  care  and  adult  depression:  a  replication.    Journal  Of  Affective 
Disorders
 1987;12:115-28. 
8.  Brown  G,  Moran  P.    Single  mothers,  poverty  and  depression.    Psychological 
Medicine 1997;27:21-33. 
9.  Brown  G,  Harris  T.    Social  Origins  of  Depression:  a  study  of  psychiatric 
disorders in women.  London: Tavistock Publications, 1978. 
10.  Brown  G,  Bifulco  A.    Motherhood,  employment  and  the  development  of 
depression.    A  replication  of  a  finding?  British  Journal  of  Psychiatry 
1990;156:169-79. 
11.  Brown G, Harris T, Eales  M.  Aetiology of anxiety and depressive disorders  in 
an inner-city population.  2.  Comorbidity and adversity.  Psychological Medicine 
1993;23:155-65. 
12.  Bifulco  A,  Brown  G,  Moran  P,  Ball  C,  Campbell  C.    Predicting  depression  in 
women:  the  role  of  past  and  present  vulnerability.    Psychological  medicine 
1998;28:39-50. 
13.  Brown G, Prudo R.  Psychiatric disorder in a rural and an urban population:  1.  
Aetiology of depression.  Psychological Medicine 1981;11:581-99. 
14.  Kendler K, Kessler R, Walters E.  Stressful life events, genetic liability and onset 
of  an  episode  of  major depression  in  women.    American  Journal  of  Psychiatry 
1995;152:833-42. 
15.  McDermut W, Mattia J, Zimmerman M.  Comorbidity burdern and its impact on 
psychosocial morbidity in depressed outpatients.  Journal Of Affective Disorders 
2001;65:289-95. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  39 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
16.  Cooper  P,  Murray  L.    Post  Natal  Depression.    British  Medical  Journal 
1998;316:1184-86. 
17.  Cooper  P,  Murray  L.    The  course  and  recurrence  of  post  natal  depression.  
British Journal of Psychiatry 1995;166:191-5. 
18.  Rodin  I,  Thompson  C.    Seasonal  affective  disorder.    Advances  in  Psychiatric 
Treatment 1997;3:352-9. 
19.  Hale  A.    ABC  of  mental  Health:  Depression.    British  Medical  Journal 
1997;315:43-46. 
20.  Anderson  I,  Nutt  D,  Deakin  J.    Evidence  based  guidelines  for  treating 
depressive  disorders  with  antidepressants:  a  revision  of  the  1993  British 
Association 
for 
Psychopharmacology 
Guidelines. 
 
Journal 
of 
Psychopharmacology 2000;14:3-20. 
21.  Paykel  E.    Continuation  and  maintenance  therapy  in  depression.    British 
Medical Bulletin 2001;57:145-159. 
22.  Young A.  Recurrent unipolar depression requires prolonged treatment.  British 
Journal of Psychiatry 2001;178:294-295. 
23.  Mynors-Wallis  L,  Gath  D,  Day  A,  Baker  F.    Randomised  controlled  trial  of 
problem  solving treatment, antidepressant medication and combined treatment 
for major depression in primary care.  British Medical Journal 2000;320:26-30. 
24.  Ward  E,  King  M,  Lloyd  M,  Bower  P,  Sibbald  B, Farrelly  S,  et  al.    Randomised 
controlled  trial  of  non  directive  counselling,  cognitive  behaviour  therapy,  and 
usual  general  practitioner  care  for  patients  with  depression.    I:  Clinical 
effectiveness.  British Medical Journal 2000;321:1383-8. 
25.  Fennel  M.    Depression.    In:  Hawton  K,  Salkovskis  P,  Kirk  J,  Clark  D,  editors.  
Cognitive Behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide.  2nd ed.  
Oxford: Oxford University Press, 2000. 
26.  Bower  P,  Byford  S,  Sibbald  B,  Ward  E,  King  M,  Lloyd  M,  et  al.    Randomised 
controlled  trial  of  non-directive  counselling,  cognitive-behaviour  therapy  and 
usual  general  practitioner  care  for  patients  with  depression.    II:  cost-
effectiveness.  British Medical Journal 2000;321:1389-92. 
27.  Harris  T,  Brown  G,  Robinson  R.    Befriending  as  an  intervention  for  chronic 
depression  in  an  inner  city.    1.    Randomised  control  trial.    British  Journal  of 
Psychiatry
 1999;174:219-24. 
28.  Parker G, Wilhelm K, Mitchell G, Gladstone G.  Predictors of one year outcome 
in depression.   Australian and New Zealand Journal of  Psychiatry 2000;34:56-
64. 
29.  Brown  G,  Lemyre  L,  Bifulco  A.    Social  factors  and  recovery  from  anxiety  and 
depressive  disorders.    A  test  of  specificity.    British  Journal  of  Psychiatry 
1992;161:44-54. 
30.  Harris  T,  Brown  G,  Robinson  R.    Befriending  as  an  intervention  for  chronic 
depression  in  an  inner  city.    2.    Role  of  fresh-start  experiences  and  baseline 
psychosocial factors in remission from depression.  British Journal of Psychiatry 
1999;174:225-32. 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  40 
 
 

 
  
Medical Services 
 
 
31.  Mueller  T,  Leon  A,  Keller  M,  Solomon  D,  Endicott  J,  Coryell  W,  et  al.  
Recurrence  after  recovery  from  major  depressive  disorder  during  15  years  of 
observational follow up.  American Journal of Psychiatry 1999;156:1000-1006. 
32.  Riise T, Lund A.  Prognostic factors in major depression: the long term follow-up 
study of 323 patients.  Journal Of Affective Disorders 2001;65:297-306. 
33.  Simon G.  Long Term prognosis of depression in primary care.   Bulletin of the 
World Health Organisation 2000;78(4):439-445. 
34.  Gaynes B, Magruder K, Burns B, Wagner H, Yarnall K, Broadhead W.  Does a 
coexisting  anxiety  disorder  predict  persistence  of  depressive  illness  in  primary 
care 
patients 
with 
major 
depression? 
General 
Hospital 
Psychiatry 
1999;21(3):151-3. 
35.  Murray C, Lopez A.  Alternative projections of mortality and disability by cause 
1990-2020: Global burden of disease study.  Lancet 1997;349:1498-1504. 
36.  Murray C, Lopez A.  Regional patterns of disability-free life expectancy: Global 
Burden of Disease Study.  Lancet 1997;349:1347-52. 
37.  Goldney R, Fisher L, Wilson D, Cheok F.  Major depression and its associated 
morbidity  and  quality  of  life  in  a  random,  representative  Australian  community 
sample.  Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34:1022-29. 
38.  Simon  G,  Revicki  D,  Heiligenstein  J,  Grothaus  L,  VonKorff  M,  Katon W,  et  al.  
Recovery  from  depression,  work  productivity  and  health  care  costs  among 
primary care patients.  General Hospital Psychiatry 2000;22:153-162. 
39.  Office  for  National  Statistics.    Mortality  Statistics:  Cause1993  (revised)  and 
1994.  Series DH2 no 21., 1994. 
40.  Harris E, Barraclough B.  Suicide as an outcome for mental disorders.   British 
Journal of Psychiatry 1997;170:205-228. 
41.  Harris E, Barraclough B.  Excess mortality of mental disorder.  British Journal of 
Psychiatry 1998;173:11-53. 
42.  Houston  K,  Hawton  K,  Shepperd  R.    Suicide  in  young  people  aged  15-24:  a 
psychological autopsy study.  Journal Of Affective Disorders 2001;63:159-171. 
43.  Craig  T,  et  al.    Off  to  a  Bad  Start:  A  longitudinal  study  of  homeless  young 
people in London.  London: The Mental Health Foundation, 1996. 
44.  Hawton K, Fagg J, Simkin S, Bond A.  Trends in deliberate self-harm in Oxford 
1985-1995.  British Journal of Psychiatry 1997;171:556-60. 
45.  Akhurst  M,  Brown  I,  Wessely  S.    Dying  for  Help:  Offenders  at  risk  of  suicide
West Yorkshire Probation Service, West Yorkshire Health Authority, Association 
of Chief Officers of Probation, 1994 
 
 
EBM Depression 
Version: 2a (draft) 
MED/S2/CMEP~0055 (e) 
 
                                             Page  41