This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

Medical Services  

                                      Version 2 Final 

EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  1 

Medical Services  
Document control 
Version history 
2 Final 
28 March 2007 
Signed off by MSCMT 
2e (draft) 
2 March 2007 
Comments from customer incorporated 
2d (draft) 
18 December 2006 
2c (draft) 
04 December 2006 
External review  
2b (draft) 
13 September 2006 
Internal QA  
2a (draft) 
Initial Draft 
Changes since last version 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  2 

Medical Services  
General Information 
(painful  arc,  frozen  shoulder,  rotator  cuff  syndrome,  glenohumeral  instability  or 
The function of the shoulder joint is to act as an attachment for the upper limb to 
the trunk and to act as a fulcrum for its movement and thereby accurately 
positioning the hand in space.. This is achieved with a combination of 5 
articulations- the glenohumeral joint, acromioclavicular (AC) joint, subacromial 
joint (not a true synovial joint), sternoclavicular joint and the scapulothoracic joint.  
In the shoulder joint the large range of mobility is achieved at the expense of 
stability. The glenohumeral joint is held in place by a combination of bony 
contours (minimal contribution), rotator cuff tone, glenoid labrum, the tendon to 
the long head of biceps, and glenohumeral ligaments. The rotator cuff consists of 
the supraspinatus, infraspinatus, teres minor and subscapularis muscles and is 
intimately associated with the biceps tendon. 
As well as stability, movement of the shoulder 
joint depends on free movement of the rotator 
cuff, subacromial bursa and the biceps 
“Shoulder pain” may originate from the 
glenohumeral joint, subacromial joint, 
acromioclavicular joint, subacromial bursa, 
biceps tendon, rotator cuff, or any other surrounding structure. 
Regardless  of  the  disorder,  pain  is  the  most  common  reason  for  consulting  a 
practitioner.    There  may  also  be  significant  restriction  of  movement.  For  most 
shoulder disorders, diagnosis is based on clinical features, with imaging studies 
playing a role in some people. [1] 
1. Sports requiring the arm to be moved repeatedly over the head e.g. swimming, 
weightlifting  and  serving  in  tennis  can  lead  to  tearing  and  inflammation  of  the 
tendons.  Reaching forward causes the humeral head to abut the acromium  and 
coracoacromial  ligament  with  rubbing  and  friction  on  the  supraspinatus  tendon. 
Chronic  irritation  leads  to  subacromial  bursitis,  tendon  inflammation  and  tearing 
of the rotator cuff. 
2.  Gleno  humeral  instability  with  laxity  of  the  shoulder  capsule  and  rotator  cuff 
weakness.  The  rotator  cuff  functions  to  prevent  upward  displacement  of  the 
humeral head on the glenoid.  
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  3 

Medical Services  
Weakness allows the humeral head to move upwards resulting in impingement of 
the cuff under the coracoacromial arch. 
3. Rotator cuff tendons are composed of collagen, proteoglycans and cells. The 
collagen  which  comprises  85%  is  primarily  responsible  for  resistance  of  tensile 
forces.  However  rotator  cuff  tendons  appear  to  contain  increased  amounts  of 
glycosaminoglycans and proteoglycans compared  with flexor  tendons which are 
subjected to purely tensile loads. The biochemical profile of rotator cuff tendons is 
similar to that demonstrated by tendons subject to compressive as well as tensile 
loads,  however  microscopically  they  do  not  demonstrate  the  fibrocartilagenous 
appearance  seen  in  other  tendons  subject  to  the  two  forms  of  loading.  The 
relationship of this to impingement is still unclear.   
Rotator  cuff  injury  normally  follows  excessive  use  or  trauma  resulting  in 
inflammation  of  the  tendons  or  tears  of  the  muscles  of  the  rotator  cuff.  These 
result  in  painful  movements,  often  with  a  defined  arc  of  pain  in  abduction 
between 60 to 120 and possible weakness of  one or more movements of the 
4.  Shoulder  pain  and  disability  are  associated  with  several  aspects  of 
employment in working conditions and activities. These were primarily confined to 
men. Working with hands above shoulder level, using wrists in a repetitive  way, 
stretching down below knee level and working with a bent posture all resulted in a 
risk factor of twice that of those who did not carry out such activities. Working in 
damp  or  cold  conditions  or  carrying  weights  on  one  shoulder  increased  the  risk 
fivefold [3]. 
5. Direct injury to the shoulder, often by a heavy fall, can result in contusion to the 
cuff with acute swelling and inflammation. This limits the amount of space below 
the  coracoacromial  arch  for  the  rotator  cuff  resulting  in  acute  impingement. 
Similarly,  if  enough  force  is  transmitted  to  the  cuff  tendons,  acute  full  thickness 
ruptures may be seen. Dislocation of the glenohumeral joint may result in rotator 
cuff tears, especially in individuals over the age of 40 years. This mechanism is 
likely  to  involve  acute  tensile  overloading  of  the  cuff  as  the  humeral  head 
dislocates out of the glenoid. 
Injury to the acromioclavicular joint in the form of subluxation or dislocation may 
occur. Degenerative arthritis may follow and if a bony spur forms this can impinge 
on the rotator cuff tendons. 
6. Calcium deposits may form around the site of injury or inflammation giving rise 
to  calcific  tendonitis.  Although  these  deposits  may  remain  asymptomatic,  only 
being  visible  on  x-ray,  they  can  produce  symptoms  of  discomfort  or  may  be 
extravasated  into  the  subacromial  bursa  giving  rise  to  intense  pain,  loss  of 
movement, severe tenderness, swelling and muscle spasm. 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  4 

Medical Services  
7.    Risk  factors  for  frozen  shoulder  include  female  sex,  older  age,  shoulder 
trauma,  surgery,  diabetes,  cardiorespiratory  disorders,  cerebrovascular  events, 
thyroid disease, and hemiplegia.  Arthritis of the glenohumeral joint can occur in 
numerous  forms,  including  primary  and  secondary  osteoarthritis,  rheumatoid 
arthritis, and crystal arthritides.  
Shoulder  pain  can  also  be  referred  from  other  sites,  in  particular  the  cervical 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  5 

Medical Services  
As  with  most  conditions,  diagnosis  is  most  commonly  made  on  the  basis  of  a 
good  history,  with  confirmatory  imaging.  Details  of  the  pain  should  be  gained, 
including the exact site. A finger pointing to the AC joint locates the pain to that 
joint, whereas a hand covering the deltoid area suggests subacromial pathology. 
Any previous trauma should be noted, which may indicate a traumatic rotator cuff 
tear,  and  an  interest  in  sports  involving  the  upper  limb  can  lead  to  muscle 
imbalance and shoulder instability.  
Muscle  wasting  may  be  seen,  especially  of  the  deltoid.  Supraspinatus,  and 
infraspinatus wasting can also be seen if examined carefully. An overly prominent 
AC joint may be clearly visible. Active and passive range of movement should be 
documented,  including  flexion  (forward  elevation),  abduction,  external  and 
internal  rotation.  A  “painful  arc”,  classically  seen  from  60-120º  abduction,  with 
diminution of symptoms at  >120º, is described for impingement syndrome.  Pure 
glenohumeral  movement  is  only  seen  with  internal  and  external  rotation,  as 
flexion and abduction involve a substantial amount of scapulothoracic movement 
as  well,  and  it  can  be  difficult  to  differentiate  between  the  two.  Weakness  in  a 
specific  movement  plane  compared  to  the  contralateral  arm  may  be  a  sign  of 
rotator cuff tear. 
Painful arcs. 
60 to 120     Supraspinatus tendinitis, bursitis, impingement syndrome or partial                         
100 to 140   Osteoarthritis of the acromioclavicular joint 
Confirming diagnosis 
To  date  there  have  been  no  internationally  agreed  criteria  or  classification  for 
signs, symptoms or severity.  
However  there  are  a  number  of  internationally  recognised  disability  index 
questionnaires  which  have  proved  successful  in  assessing  treatment  outcomes 
and  in  longitudinal  studies  of  natural  disease  progression  and  resolution.    The 
two most favoured are currently SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) and 
SDQ-UK (Shoulder Disability Questionnaire). 
See appendices 1 and 2.  
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  6 

Medical Services  
An  AP  (anterior  –  posterior)  radiograph  is  a  minimum  necessity  to  confirm  any 
diagnosis.  Views  from  other  angles  may  be  helpful  depending  on  the  likely 
specific  condition.  MRI  scanning,  including  MR  arthrogram,  or  ultrasound  are 
commonly used to assess the rotator cuff and biceps tendon. 
Differential diagnosis 
The most common conditions leading to pain felt around the shoulder include: 
Impingement syndrome 
Acromioclavicular degeneration/instability 
Glenohumeral instability 
Calcific tendonitis 
Adhesive capsulitis (frozen shoulder) 
Glenohumeral arthritis 
Rheumatoid arthritis 
Primary osteoarthritis 
Cuff tear arthropathy 
Post-traumatic arthritis 
Non-shoulder pathology 
Pain referred from the cervical spine/surrounding musculature  
       Diaphragmatic irritation referred to shoulder tip e.g. subphrenic abscess 
       Pain from apical lung tumour 
Axillary vein thrombosis 
Relative Prevalence 
One  survey  of  134  people  with  shoulder  pain  in  a  community  based 
rheumatology clinic found that 65% of cases were due to rotator cuff lesions; 11% 
were  caused  by  localised  tenderness  in  the  pericapsular  musculature;  10% 
acromioclavicular  joint  pain;  3%  glenohumeral  joint  arthritis;  and  5%  were 
referred pain from the neck [2]. Another survey found that, in adults, the annual 
incidence  of  frozen  shoulder  was  about  2%,  with  those  aged  40–70  years  most 
commonly affected [3]. 
Apart  from  association  with  work  activities  of  carrying  over  12  kg.  on  one 
shoulder the  
male  :  female  incidence  was  equal.  Much  more  variability  is  seen  with  age. 
Patients  under  40  years  usually  have  instability  or  sports  related  damage  with 
secondary  rotator  cuff  impingement.  Calcific  tendonitis  is  rare  under  35  years. 
Frozen  shoulder  and  rotator  cuff  problems  are  seen  in  the  age  group  40  to  60 
years and here have to be distinguished from osteoarthritis, while shoulder pain 
in the over 60 years old group is almost certainly due to rotator cuff tear.  
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  7 

Medical Services  
Impingement syndrome 
The  humeral  head  moves  below  an  arch  made  up  of  the  acromion, 
acromioclavicular ligament, and AC joint, with the subacromial bursa and rotator 
cuff  tendons  (supraspinatus  and  infraspinatus)  interposed.  One  of  the  prime 
functions of the rotator cuff is to offset the superior force generated by the deltoid 
and  thereby  prevent  impingement  of  itself  and  the  bursa  between  the  humeral 
head  and  acromion.  Failure  of  this  mechanism  leads  to  such  impingement  and 
further  weakens  the  rotator  cuff,  worsening  the  condition.  Over  a  longer  period, 
attrition can result in partial or full thickness rotator cuff tears. The cause of failure 
of  the  rotator  cuff  is  the  subject  of  much  controversy  [4].  Primary  vascular 
degeneration is thought to be the originating factor, and age is the most reliable 
associated risk. Repetitive overhead activity is also implicated, presumably from 
its attritional effect. 
Symptoms  typically  consist  of  pain  in  the  deltoid  area,  felt  on  abduction, 
especially  in  the  60-120º  painful  arc.  Weakness  may  ensue  if  the  rotator  cuff 
develops  a  rent  or  proceeds  to full  thickness tear. In  a  small  number  of  people, 
advanced disease can result in “cuff tear arthropathy”, in which the biomechanics 
of  the  glenohumeral  joint  are  so  disordered  that  degenerative  change  becomes 
the  overriding  pathology,  including  direct  bony  articulation  between  the  humeral 
head  and  acromial  arch.  Diagnosis  is  usually  based  on  clinical  symptoms  and 
tests. A subacromial injection of local anaesthetic may be helpful in localising the 
site of pain. 
Initial  treatment  consists  of  oral  anti-inflammatory  drugs,  with  physiotherapy 
designed  to  strengthen  the  rotator  cuff  and  thereby  depress  the  humeral  head 
away  from  the  acromial  arch  [5].  Subacromial  steroid  injection  can  alleviate 
symptoms  temporarily  to  allow  successful  physiotherapy  [6],  but  may  worsen 
tendon  degeneration  if  overused  [7].  If  conservative  management  has  failed, 
acromioplasty,  either  as  an  open  procedure    or  arthroscopically,  may  be 
performed  with  over  80%  success  [8].  This  can  be  done  in  conjunction  with 
rotator cuff repair in instances of tear. 
Acromioclavicular pain 
The  AC  joint,  at  the  lateral  end  of  the  clavicle,  is  a  fibrocartilagenous  joint.  The 
disc, interposed within the joint, begins to degenerate during the second decade 
of  life.  Degeneration  may  be  accompanied  by  osteophyte  formation,  which  can 
contribute  in  turn  to  rotator  cuff  pathology  e.g.  tear  or  impingement  syndrome. 
The  pain  is  well-localised,  and  exacerbated  by  overhead  activity,  as  well  as 
crossing the arm across the chest. Diagnosis is aided by radiography of the joint, 
which may show joint space narrowing, sclerosis and osteophyte formation. Local 
anaesthetic  injection  into  the  joint  may  also  be  helpful  in  confirming  the  site  of 
Conservative  treatment  consists  of  steroid  injection  into  the  joint,  which  may 
alleviate  symptoms,  and  NSAIDs.  If  this  fails,  excision  of  the  lateral  1cm  of  the 
clavicle may succeed with minimal adverse effects. 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  8 

Medical Services  
Glenohumeral instability 
As  mentioned  above,  the  glenohumeral  joint  is  inherently  unstable.  If  the  soft 
tissue  stabilising  mechanisms  fail  the  joint  may  sublux,  or  dislocate  recurrently. 
Reasons  for  failure  of  the  stabilising  mechanisms  may  be  acute  or  chronic  and 
include:  generalised  soft  tissue  laxity,  initial  traumatic  dislocation  resulting  in 
capsular/ligamentous  failure,  muscular  imbalance  through  intense  training  (e.g. 
swimmers, throwing athletes), and developmental or traumatic bony abnormality 
Instability  may  be  unidirectional  (usually  through  a  traumatic  event)  or 
multidirectional. Symptoms include recurrent dislocation and painful subluxation.  
Multidirectional instability is usually treated with physiotherapy, aiming to correct 
imbalance  of  muscular  tone,  especially  in  the  rotator  cuff.  When  this  fails, 
capsular shift surgery may tighten the soft tissues and aid stability [10, 11]. 
Unidirectional  instability  more  frequently  requires  surgery,  as  there  is  often  an 
anatomic lesion, the Bankart lesion, which can be corrected. Anterior stabilisation 
may be performed as an open or arthroscopic procedure. There are a number of 
other procedures which have been described using different methods to provide 
stability [12]. 
There  are  a  small  number  of  patients  who  voluntarily  dislocate  their  shoulder, 
sometimes as a “party trick”, who are known to have a reduced surgical success 
rate [13]. 
Calcific tendonitis 
Calcium deposits may form within the rotator cuff tendons, usually supraspinatus. 
The exact cause remains unclear, but degeneration and trauma are thought to be 
involved  [14].  These  deposits  may  be  asymptomatic  (and  may  be  seen  as  an 
incidental  finding  on  x-ray),  or  may  become  excruciatingly  painful.  Although  the 
condition is self-limiting, subacute symptoms may last for months. Pain is felt at 
the  deltoid  insertion,  and  may  mimic  impingement  syndrome.  Diagnosis  is 
confirmed on x-ray.  
In  the  acute  stage,  treatment  may  involve  subacromial  injection  of  local 
anaesthetic  or  needling  of  the  deposit  to  break  up  the  calcification  and  allow 
resorbtion.  Despite  providing  transient  relief,  corticosteroid  injection  reduces 
vascular  proliferation  and  macrophage  activity,  and  may  therefore  prolong  the 
underlying  condition.  In  chronic  cases,  physiotherapy  may  be  needed  to  retain 
range  of  movement,  and  analgesic  therapies  including  NSAIDs,  heat  and 
ultrasound may be of benefit. If pain continues, surgery may be used to remove 
the calcification with good results [15].  
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  9 

Medical Services  
Adhesive capsulitis (frozen shoulder) 
Frozen shoulder is frequently over-diagnosed. In true cases, for reasons that are 
unclear,  the  glenohumeral  capsule  becomes  inflamed  and  fibrotic.  The 
glenohumeral range of movement is severely restricted with associated pain [16]. 
The  incidence  is  much higher  in  diabetics,  and the  clinical  course  is  longer  and 
less responsive to therapy, either conservative or surgical.  
The pain is of gradual onset, and will frequently interrupt sleep. The initial phase, 
from 2-9 months, is the most painful. During the next stage, the pain may subside 
but  range  of  movement  is  lost.  Usually,  there  is  then  a  thawing  phase,  with 
resolution of symptoms (which may only be partial). In most cases, a course of 1-
3  years  can  be  expected.  Diagnosis  requires  restriction  of  external  rotation  to 
<50%  that  of the  uninvolved  arm  with  associated  pain  and  an  absence  of  other 
Conservative  options  include  physiotherapy,  and  intra-articular  steroid  injection. 
Failure  of  conservative  therapy  after  6  months  is  an  indication  for  operative 
intervention,  which  may  include  gentle  manipulation  under  anaesthetic, 
arthroscopy  with  capsular  distension  by  saline  infusion,  or  capsular  release  [17, 
18].  Diabetic  patients  are  known  to  be  more  refractory  to  surgical  treatment. 
Evidence is lacking to definitively recommend one treatment over another. 
Glenohumeral arthritis 
Arthritis of the glenohumeral joint can of a number of different aetiologies, but the 
final  common  pathway  is  of  degeneration  of  the  articular  surface  with  pain  and 
reduced  range  of  movement  [19].  Unlike  the  larger  lower  limb  joints,  primary 
osteoarthritis is one of the is 
least  common  causes.  50-90%  of  cases  of  arthritis  of  the  shoulder  are  due  to 
rheumatoid  disease.  Many  cases  of  osteoarthritis  are  due  to  altered 
biomechanics  after  rotator  cuff  tears,  which  allow  the  humeral  head  to  sit  in  an 
elevated position [20]. Post-traumatic arthritis following fracture may be the cause 
in  younger  patients,  and  avascular  necrosis  of  the  humeral  head  may  occur, 
especially in patients taking systemic steroids. 
Conservative  management  involves  physiotherapy,  NSAIDs,  and  intra-articular 
steroid  injections.  Prosthetic  arthroplasty,  in  the  form  of  hemi-  or  total  shoulder 
replacement or resurfacing may be required if symptoms progress. 
Rheumatoid arthritis 
Rheumatoid  arthritis  can  quite  commonly  involve  the  glenohumeral  joint,  the 
subacromial space and the rotator cuff itself can become damaged. 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  10 

Medical Services  
Cervical spondylosis 
This  may  present  with  shoulder  pain  but  there  is  usually  pain  in  areas  outwith 
those of a C4 and C5 dermatomal distribution. There is usually a painless arc of 
shoulder movement while neck rotation or compression may trigger the pain. 
 Systemic lupus erythematosus 
S.L.E.  can  involve  the  shoulder.  Anti-nuclear  antibodies  will  be  found  in  96%  to 
99%  of  cases.  There  may  also  be  the  appearance  of  the  malar  flush  (butterfly 
rash) though this is only present in 30% of cases. 
Gout is not uncommon in the shoulder joint, although pseudo-gout (with calcium 
pyrophosphate crystals is rarer. 
Synovial osteochondromatosis 
This condition can generate multiple loose bodies which may be seen in the joint 
and give rise to impingement syndrome. 
Patients on anti-coagulant therapy can present with tense shoulder joint swellings 
and  global  restriction  of  movement.  They  require  drainage  and  review  of 
anticoagulant  medication.  Shoulder  effusions  are  rare  and  require  further 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  11 

Medical Services  
Treatment Summary 
Rest and ice packs 
Rest of the injured tendon is the initial treatment of choice, especially with acute 
injuries or those related to repetitive movements in sports. 
Non-steroidal anti-inflammatory analgesics 
These  are  of  particular  use  in  the  2  -  3  weeks  following  onset  of  rotator  cuff 
tendinitis  to  reduce  both  pain  and  inflammation.  They  are  also  useful  in  frozen 
shoulder, subacromial bursitis and impingement. Particularly in frozen shoulder or 
other  lesions  which  are  slow  to  resolve  providing  adequate  analgesia  allows 
maximum benefit to be obtained from physiotherapy and rehabilitation. 
Uses mainly mobilisation and strengthening techniques along with massage and 
Steroid injections 
The main rational for the use of steroid  injections is to control pain. There is no 
clear evidence that they affect duration or outcome. They can be of use in painful 
frozen  shoulder,  resistant  tendinitis  or  subacromial  bursitis.  They  should  be 
avoided where there is a high suspicion or a rotator cuff tear. 
Manipulation under anaesthetic can be required for frozen shoulder. Rotator cuff 
tendinitis  due  to  primary  subacromial  impingement  which  has  failed  to  resolve 
with  six  months  of  conservative  treatment  benfits  from  subacromial 
decompression.  Osteophytes  if  present  can  be  removed  from  beneath  the 
acromio-clavicular joint. Full thickness tears of the rotator cuff may be surgically 
repaired.  Where  rotator  cuff  tendinitis  is  the  result  of  instability  in  the  gleno-
humeral  joint  with  upward  or  forward  translation  of  the  humeral  head  surgical 
reduction of joint laxity is of value. 

EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  12 

Medical Services  
Although there  has  been  an  assumption that shoulder  problems  are short  lived, 
research  has  shown  that  25%  of  patients  presenting  with  an  acute  shoulder 
problem  have  had  a  previous  episode.  Similarly  reassessment  of  reported 
disability  after  6  months  suggests  that  50%  continue  to  have  the  difficulties 
previously  described  and  after  18  months  approximately  20%  continue  to 
experience problems.  
The  classic  history  of  frozen  shoulder  is  described  as  6  months  getting  worse, 
three months static and nine months getting better.   

EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  13 

Medical Services  
Main Disabling Effects 
The main disabling effects are well summarised in a study funded by the Arthritis 
and  Rheumatism  Council  in  1996. This  assessed  patients  presenting  in general 
practice  with  shoulder  pain  [21].  The  main  problems  reported  were  pain, 
particularly  with  disturbed  sleep,  and  when  moving  the  hand  and  arm  and 
84%  reported  sleeping  less  well  and  frequently  changing  position  in  bed.  This 
correlates to the deep constant pain felt at night with frozen shoulder and rotator 
cuff tear and the inability to lie on the affected side with rotator cuff tendinitis or 
acromioclavicular joint arthritis. 
74%  reported  being  slower  getting  dressed  with  particular  problems  with  items 
which have to be pulled over the head and fastenings which have to be reached 
behind  the  neck  or  behind  the  back.  This  again  is  in  keeping  with  the  reduced 
range  of  movements  and  the  painful  arcs  of  movement  related  to  the  specific 
disorders.  A  smaller  number  reported  difficulty  carrying  shopping  (34%).  This 
would be expected to be the case in rotator cuff tears where  weakness is often 
seen but not in tendinitis or impingement where difficulties only begin after 70 of 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  14 

Medical Services  
Appendix 1 - Shoulder Pain and Disability Index 
Please place a mark on the line that best represents your experience during the 
last week attributable to your shoulder problem. 
Pain scale 
How severe is your pain? 
Circle the number that best describes your pain where: = no pain and 10 = the 
worst pain imaginable. 
At its worst?                                                         0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
When lying on the involved side?                        0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Reaching for something on a high shelf?            0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Touching the back of your neck?                         0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Pushing with the involved arm?                           0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Total pain score /50 x 100 = % 
(Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, 
eg. if 1 question missed divide by 40) 
Disability scale 
How much difficulty do you have? 
Circle the number that best describes your experience where: = no difficulty and 
10 = so difficult it requires help 
Washing your hair?                                                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Washing your back?                                                0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Putting on an undershirt or jumper?                        0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Putting on a shirt that buttons down the front?        0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Putting on your pants?                                             0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Placing an object on a high shelf?                           0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Carrying a heavy object of 10 pounds (4.5kg)         0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Removing something from your back pocket?         0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Total disability score: _____/ 80 x 100 = % 
(Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, 
e.g. if 1 question missed divide by 70) 
Total Spadi score: _____ 130 x 100 = % 
(Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, 
eg if 1 question missed divide by 120) 
Minimum Detectable Change (90% confidence) = 13 points 
(Change less than this may be attributable to measurement error) 
Source: Roach et al. (1991). Development of a shoulder pain and disability index. 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  15 

Medical Services  
Appendix 2 - SDQ items 
1 I wake up at night because of shoulder pain. 
2 My shoulder hurts when I lie on it. 
3 Because of pain in my shoulder it is difficult to put on a coat or a sweater. 
4 My shoulder hurts during my usual daily activities. 
5 My shoulder hurts when I lean on my elbow or hand. 
6 My shoulder hurts when I move my arm. 
7 My shoulder hurts when I write or type. 
8 My shoulder is painful when I hold the driving wheel of my car or handle bars of my 
9 When I lift and carry something my shoulder hurts. 
10 During reaching and grasping above shoulder level my shoulder hurts. 
11 My shoulder is painful when I open or close a door 
12 My shoulder is painful when I bring my hand to the back of my head. 
13 My shoulder is painful when I bring my hand to my buttock. 
14 My shoulder is painful when I bring my hand to my low back. 
15 I rub my painful shoulder more than once during the day. 
16 Because of my shoulder pain I am more irritable and bad tempered with people 
than usual. 
Measuring shoulder disability 
Downloaded from on 7 July 2006 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  16 

Medical Services  
[1]   Clinical Evidence  February 2006 
[2]   Pope DT. et al.  The frequency of restricted range of movement in individuals 
        with self- reported shoulder pain : results from a population based  survey. 
       Br J Rheumatol.  1996 Nov; 35(11): 1137 – 1141 
[3]   Lundberg B. The frozen shoulder. Acta Orthop Scand 1969:suppl 119. 
[4] Ozaki J et al Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological 
changes in the acromion. JBJS(Am) 1988;70(A):1224-1230 
[5] Wirth MA et al. Nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff 
     Orthop Clin North Am 1997;28:59-67 
[6] Nirschl RP  Prevention and treatment of elbow and shoulder injuries in the tennis               
player. Clinical Sports medicine 1988;7:289-308 
[7] Ford LT, DeBender J  Tendon rupture after local steroid injection. Southern                      
Medical Journal 1979;72:827-830 
[8] Checroun AJ et al. Open versus arthroscopic decompression for subacromial         
impingement. A comprehensive review of the literature from the last 25 years. Bull 
Hosp Joint Dis 1998;57:145-151 
[9] Matsen FA et al Anterior glenohumeral instability In The Shoulder (ed CA   
Rockwood and FA Matsen) p611-754 WB Saunders Piladelphia PA  
[10] Pollock RG et al Operative results of the inferior capsular shiftprocedure for     
multidirectional instability of the shoulder. JBJS (Am) 2000;82(A):919-928 
[11] Gartsman GM et al Arthroscopic treatment of multidirectional glenohumeral 
instability Arthroscopy 2001;17:236-243 
[12] Nelson BJ, Arciero RA Arthroscopic management of glenohumeral instability  Am 
J Sports Med 2000;28:602-614 
[13] Calvert P Shoulder instability 2. Classification and clinical assessment Current 
Orthopaedics 1996;10:151-7 
[14] Re LP, Kerzel RP Management of rotator cuff calcifications Orthopaedic clinics of  
North America 1993;24:125-32 
[15] Gschwend N et al Die tendonitis calcarea des Schulterglenks 
Orthopade 1981;10:196-205 
[16] Goldberg BA et al Management of the stiff shoulder 
J Orthop Sci 1999;4:462-471 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  17 

Medical Services  
[17] Dodenhoff RM et al Manipulation under anaesthesia for primary frozen 
shoulde:effect on early recovery and return to activity J Shoulder Elbow Surg 
[18] Pearsall AW et al An arthroscopic technique for treating patients with frozen 
shoulder Arthroscopy 1999;15:2-11 
[19] Cofield RH  Degenerative and arthritic problems of the glenohumeral joint 
In The Shoulder (ed CA Rockwood and FA Matsen)Vol 2 p678-749, WB 
Saunders, Philadelphia PA  
[20] Neer CS et al Cuff tear arthropathy JBJS(Am) 1983;65A:1232-44 
[21]   Croft P. et al.  The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in  
          primary care. Primary Care Rheumatology Soc. Shoulder Study Group 
          BMJ.  1996 Sep 7; 313(7057): 601 - 602 
EBM Shoulder Pain 
Version: 2 Final 
MED S2 CMEP~0049(c) 
Page  18