This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

Atos Healthcare 
 
  
 
 
 
 
 
 
 

Osteoporosis 
 
Version 2 Final 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  1 
 

Atos Healthcare 
 
Document control 
 
Version history 
Version 
Date 
Comments 
2 Final 
17 September 2010 
Signed off by CMMS 
2d 
12 February 2010 
External review  
2c 
05 November 09  
Int. Q.A. 
2b 
12 August 09 
Formatting 
2a 
June 2009 
Review 
2  
11th August 2006 
Initial Draft 
 
 
 
Changes since last version 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  2 
 

link to page 3 link to page 3 link to page 3 link to page 3 Atos Healthcare 
 
1. Introduction 
Description1 
A  World  Health  Organisation  (WHO)  working  group  and  consensus 
conference have defined osteoporosis as “A disease characterised by low 
bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to 
enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk”. 
Osteoporosis  is  a  systemic  skeletal  disease  and  osteoporotic  fractures 
can occur at any site, though the fractures classically associated with this 
disorder  are  those  involving  the  thoracic  and  lumbar  spine,  distal  radius, 
and proximal femur.  The definition does not imply that all fractures at sites 
associated  with  osteoporosis  are  due  to  the  disorder.    The  interaction 
between  bone  geometry  and  the  dynamics  of  the  fall  or  the  traumatic 
event,  happening  in  a  given  environment,  are  also  important  factors  in 
causing  fracture.    These  can  happen  independently  of,  or  in  association 
with, low bone density. 
Prevalence 
Estimates  have  been  high  e.g.  the  figure  of  over  2  million  women  in 
England  and  Wales  has  been  quoted  frequently  although  recent 
epidemiological data indicate that the figure may be closer to 1.2 million2. 
The  prevalence  of  osteoporosis  in  women  increases  markedly  with  age 
after  the  menopause,  because  bone  loss  is  accelerated  by  the  loss  of 
oestrogen production3. 70% of women over the age of 70 are affected.4 
The  lifetime  risk  of  osteoporosis  in  men  is  approximately  half  that  of 
women5.    Secondary  causes  of  osteoporosis  are  more  common  in  men, 
accounting for 40% of cases6. 
About  180,000  symptomatic  osteoporotic  fractures  occur  each  year  in 
England and Wales2. 
One in two women and one in five men will suffer a fracture after the age 
of 50 years7.  
The  number  of  hip fractures  each  year  in  the  UK  is  over  60,000  and  the 
cost to the NHS and social care services is at least £1.73 billion per year 7. 
Fragility fracture definition2 
A fragility fracture occurs as a result of mechanical forces that would not 
ordinarily cause a fracture. 
The World Health Organization has quantified this as a force equivalent to 
a fall from standing height or less. 
 
About  half  of  all  fragility  fractures  occur  in  people  with  osteopenia  (mild 
thinning  of  the  bone  mass,  but  not  as  severe  as  osteoporosis).    This  is 
because although the risk of fracture is higher in people with osteoporosis, 
osteopenia is more common than osteoporosis8. 
Fragility fractures occur most commonly in the vertebrae, hips, and wrists2. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  3 
 


Atos Healthcare 
 
2.  Pathology/Aetiology 
Bone  consists  of  a  framework  of  collagen  strengthened  with  mineral 
(calcium  phosphate)  and  living  cells.    Normally  these  cells,  osteoclasts 
and osteoblasts, resorb and reform bone in dynamic equilibrium in terms 
of space, degree and time.  Between 10% and 30% of the adult skeleton 
is  remodelled  every  year.    This  remodelling  of  bone  is  influenced  by 
mechanical  and  electrical  forces,  hormones  and  local  regulatory  factors, 
e.g. parathyroid hormone, calcitonin. 
 
There  are  two  major  forms  of  bone; 
compact  cortical  bone  and  trabecular 
medullary  bone.    Vertebral  bodies 
consist  predominantly  of  cortical  bone.   
  These two types of bone have different 
responses  to  metabolic  influences  and 
different 
susceptibility 
to 
fracture.     
Trabecular  bone  accounts  for  80%  of 
bone turnover. 
 
During childhood and teenage years, new bone is formed faster than bone 
is resorbed resulting in larger, heavier and denser bones. 
 
Peak  bone  mass  is  achieved  at  about  35  years  of  age  for  cortical  bone 
and earlier for trabecular. 
 
After reaching its peak, bone mass decreases with age due to loss of both 
mineral  and  organic  matrix  but  basic  organisation  of  bone  tissue  is 
maintained. 
 
The  density  of  bone  in  the  adult  depends  on  peak  bone  mass  and 
subsequent  alteration  of  bone  density  due  to  genetic,  mechanical, 
nutritional and endocrine factors.  
Negroid race, load-bearing exercise, sex hormones (oestrogen), adequate 
dietary calcium tend to increases bone mass.  
Collagen  gene  mutations,  lack  of  exercise,  early  menopause  (natural  or 
iatrogenic),  anorexia  nervosa,  increasing  age,  smoking,  alcohol, 
amenorrhoea in early life and thinness tend to decrease bone mass. 
2.1  Classification 
Primary 
Idiopathic: Occurs in children or young adults with normal gonadal 
function. 
 
Type I (postmenopausal): Occurs between the ages of 51 years and 70 
years and is six times more common in women than in men. 
In the immediate peri-menopausal years increased bone absorption (bone 
loss) decreases bone mass and in later years decreased new bone 
formation decreases bone mass. 
The rate of postmenopausal bone loss varies not only from site to site but 
also from woman to woman9. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  4 
 

link to page 3



Atos Healthcare 
 
Bone loss affects trabecular (cancellous) bone much more than cortical 
bone due to its greater surface area available to osteoclasts and 
osteoblasts.  Vertebral crush fractures and distal radius fractures 
predominate in Type I osteoporosis because bone at these sites is mainly 
trabecular. 
 
Type II (involutional or senile): Occurs mainly in people over 70 years of 
age and is twice as common in women as it is in men.  Affects both 
cortical and trabecular bone often resulting in fractures of the femoral neck 
and other fractures e.g. of the vertebrae, proximal tibia and pelvis.  In 
women Type I and Type II may occur together. 
Secondary 
Accounts for less that 5% of all cases.  Secondary causes are present in 
almost half the men presenting with osteoporosis10 
 
Many clinical conditions and some drugs are associated with 
osteoporosis. 
The most common secondary causes of osteoporosis are: 
 
Endocrine: poorly controlled thyrotoxicosis, male 
hypogonadism, and primary hyperparathyroidism. 
 
Malabsorptive or nutritional: inflammatory bowel disease, 
chronic liver disease, coeliac disease, anorexia nervosa, vitamin 
D deficiency. 
 
Drugs: phenytoin, phenobarbital, over-treatment with thyroxin. 
 
Oral and inhaled corticosteroids: most studies on 
corticosteroids have been in people taking oral treatment for 
more than 6 months — the effects of high-dose, short-term 
treatment or intermittent courses over a long period of time are 
less well known5. 

However, as the rate of bone loss is greatest in the first few 
months of administration, treatment for as short a period as 
3 months may result in increased fracture risk. 

There is evidence that fracture risk is related to the 
cumulative dose of corticosteroid taken (important for people 
taking intermittent courses of treatment). 

There are concerns that inhaled corticosteroids may cause 
effects on bone mineral density (BMD), particularly when 
given in high doses for long periods, but there is no 
convincing evidence of this. 

A Cochrane review found that in people with asthma or mild 
chronic obstructive pulmonary disease, inhaled 
corticosteroids at conventional doses, given for 2–3 years, 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  5 
 

link to page 3 link to page 3


Atos Healthcare 
 
had no effect on BMD or vertebral fractures.  Higher doses 
were associated with biochemical markers of increased bone 
turnover but data on BMD and fractures at these doses are 
not available11. 
 
Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera®) causes a reduction 
in bone mineral density in many women that use it, but it is unclear 
whether there is an increased risk of osteoporosis and fractures in 
later life. 
 
Others: rheumatoid arthritis, myeloma, renal disease (including renal 
tubular acidosis).12, 6, 2 
2.2  Risk factors for primary osteoporosis6 
The risk factors that have best evidence for increasing risk for this group 
are  shown  in  Table  1.    Although  many  are  not  modifiable,  these  factors 
contribute to a threshold for diagnostic testing, which helps prioritise which 
patients should be sent for a DXA scan. 
Table 1: Risk factors for osteoporosis (when no history of fracture) 
 
Strongest risk factors 
Other significant risk factors 
Female sex 
Caucasian origin 
> 60 years 
Early menopause 
Family history of osteoporosis 
Low BMI 
 
Smoking 
 
Sedentary lifestyle 
 
Long term (3 months) corticosteroid use 
 
It is difficult to offer evidence based advice about particular combinations 
of  risk  factors  which  justify  further  investigation  since  the  evidence  is 
lacking,  but  there  seems  to  be  an  additive  effect  of  risk  factors  –  more 
present  means  greater  risk.    A  systematic  approach  to  offering 
osteoporosis assessment to all such patients should be developed, though 
scarce resources should be targeted at those at highest risk to ensure the 
most efficient use of these resources. 
 
It must be clear which risk is being considered: the risk of osteoporosis, or 
the risk of falling or fracturing.  Each of these is linked and osteoporosis is 
only one risk factor for fracture. 
 
Priority  should  be  given  to  finding  and  managing  patients  at  the  highest 
risk  of  falling  and  experiencing  a  fracture.    Those  who  have  already 
experienced a fracture are at high risk of a further fracture.  Thus patients 
with a previous fracture are a key target group. 
 
The next group to target are those with osteoporosis risk who have not yet 
sustained a fracture. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  6 
 

link to page 7 link to page 7



Atos Healthcare 
 
Falls that result in a fracture 
 
The Royal Society for the Prevention of Accidents estimates that about 
30% of people aged 65 years and over have a fall each year, 
increasing to 50% in people aged 80 years and older13.  A fifth of 
incidents require medical attention14. 
 
Fractures commonly occur in older people following a fall13: 
o  About 5% of older people in community-dwelling settings 
who fall will sustain a fracture or will need hospitalization. 
o  Between 10% and 25% of falls in nursing homes and 
hospitals result in a fracture. 
 
The incidence of hip fractures in the UK is 86,000 per year, and 95% 
of these are the result of a fall. The cost to the NHS is £1.7 billion a 
year13. 
Non-Modifiable Risk Factors6 
Age  

BMD decreases, and consequently the risk of osteoporosis increases with 
age.  A significant increase in prevalence with each decade after age 60 
has been demonstrated.  The United States National Health and Nutrition 
Survey (NHANES) III survey of postmenopausal women showed that the 
prevalence of osteoporosis in non-Hispanic white American women was 
27% (50-59 years), 32% (60-69 years) and 41% for those  70 years.  A 
previous estimate based on data from Rochester, Minnesota indicated a 
lower (though still high) prevalence – 14.8% (age 50-59 years), 21.6% 
(aged 60-69 years), 38.5% (70-79 years) and 70% (80 years.)  A 
Yorkshire based study showed a prevalence of 24% in women aged 60-69 
years. 
Sex  
Women are at greater risk of osteoporosis as they have smaller bones 
and hence lower total bone mass.  Additionally, women lose bone more 
quickly following the menopause, and typically live longer.  Osteoporosis 
is less common in men but is still a significant problem. 
 
The rate of bone loss in men is less than that in women.  In the 
Framingham Osteoporosis Study annualised percent bone loss for women 
was 0.86% to 1.21% at different sites and for men, 0.04% to 0.90%.  
Secondary causes of osteoporosis are, however, more common in men, 
affecting approximately 40% of cases.  Excepting reproductive factors and 
taking into account the increased influence of secondary factors in men, 
the risk factors in women also apply to men. 
 
Ethnicity  
Afro-Caribbean women have a higher BMD than white women at all ages 
due to a higher peak bone mass and slower rate of loss.  White women 
have a 2.5 fold greater risk of getting osteoporosis. 
 
Reproductive Factors 
A late menopause or short time from menopause to BMD measurement is 
associated with higher BMD.  There is consistent evidence that low BMD 
is associated with early menopause.  Consequently, women with an early 
menopause should be considered at higher risk of osteoporosis than 
others at a similar age. 
 
BMD decreases most rapidly in the early postmenopausal years. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  7 
 

Atos Healthcare 
 
 
There is no consistent evidence that tubal ligation, parity, number of 
previous miscarriages, or breast feeding affects BMD. 
 
Current use of oestrogen replacement therapy is associated with a higher 
BMD.  Those currently taking oestrogen therapy should therefore be 
considered as being at lower risk than others at a similar age, unless the 
therapy was prescribed for osteoporosis. 
 
Family History of Osteoporosis 
Lower BMD is found in women and men with a family history of 
osteoporosis, a family history being defined as a history of osteoporosis or 
brittle bones, kyphosis (“dowager’s hump”), or low trauma fracture after 
age 50 years as reported by the offspring. 
 
Individual BMD decreases as the number of family members with 
osteoporosis increases.  Overall family history is a more sensitive 
predictor of osteoporosis risk than maternal or paternal history alone.  
Prevalence of a positive history in sisters is similar to prevalence reported 
for mothers. 
 
In one epidemiological study the greatest risk of categoric osteopaenia 
was in patients whose father had a history of osteoporosis. 
Modifiable Risk Factors6 
Weight 

Weight loss or low body mass index (BMI) is an indicator of lower BMD.  In 
addition, those in the lowest tertile of BMI have a two-fold greater bone loss 
than those in the highest tertile over two years.  Post menopausal women 
with below average BMI should be considered as being at increased risk of 
osteoporosis. 
 
Smoking 
A meta-analysis of studies looking at the effect of smoking found that BMD 
in smokers was 2% lower with each increasing decade after the 
menopause than in non-smokers, with a 6% difference at 80 years.  Men 
who smoke show greater bone loss at the trochanter.  Female smokers 
have been shown to be at greater risk of hip fracture than non-smokers, 
with the risk increasing in line with cigarette consumption.  The level of risk 
declines on giving up smoking, but is not significantly reduced until 10 
years after cessation. 
 
Alcohol 
Evidence for alcohol as a risk factor for low BMD is inconsistent, as the 
majority of studies do not include subjects with excessive alcohol intake. 
Anecdotal y, however, alcohol abusers’ bone quality is poor, coupled with an 
increased tendency to fall and fracture.15  
 
Exercise 
A positive relationship between both current physical activity, physical 
activity in adolescence and BMD has been shown in young female 
Canadians (18-35 years) and in Italian middle aged women.  Current 
exercise has been associated with higher bone density in postmenopausal 
English women and in Norwegian women aged 50-75 years with fractures. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  8 
 


Atos Healthcare 
 
 However a study of an Australian population has shown that current 
physical activity was positively associated with BMD but that after 
adjustment for age, BMI, calcium intake, and quadriceps strength the 
relationship did not remain statistically significant.  Consequently, 
individuals with a sedentary adolescent lifestyle should be considered at 
higher risk of osteoporosis.  Those who currently have a sedentary 
lifestyle may also be at higher risk. 
 
Diet 
Past dietary intake of milk in adult pre-menopausal women (45-49 years) 
has been positively associated with BMD.  Evidence of association 
between current calcium intake and low BMD is inconsistent. Vitamin D 
levels have been shown to be positively correlated with BMD in 
 >80 years in Stockholm.  No 
consistent association has been found between other dietary factors and 
BMD. 
 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  9 
 



Atos Healthcare 
 
3.  Diagnosis 
Bone  mineral  density  (BMD)  is  the  major  criterion  used for  the  diagnosis 
and  monitoring  of  osteoporosis.    BMD  differs  between  different  sites 
around the body and there is only a moderate correlation between BMD at 
different  sites.    BMD  of  a  specific  site  is  the  best  predictor  of  fracture  at 
that particular site. 
Techniques available for measuring BMD are shown below: 
 
Technique 
Appropriate sites 
Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA or 
Antero-posterior (AP) spine, 
DXA) 
lateral spine, proximal femur, 
total body, forearm, heel 
Quantitative Computed Tomography (QCT) 
Spine 
Peripheral Dual-energy X-ray Absorptiometry 
Forearm 
(pDXA) 
Peripheral Quantitative Computed Tomography  Forearm 
(pQCT) 
Single Photon Absorptiometry (SPA) 
Forearm 
Single-energy X-ray Absorptiometry (SEXA or 
Forearm 
SXA) 
Radiographic Absorptiometry (RA) 
Phalanges 
 
 
Other  techniques  are  available  that  measure  properties  related  to  bone 
density.    Quantitative  Ultrasound  (QUS)  can  be  used  to  measure 
properties of the calcaneus related to bone quality and structure, though it 
cannot  be  used  to  diagnose  osteoporosis  or  to  target  treatment.  
Biochemical  markers  such  as  resorption  markers  can  be  used  to  assess 
bone turnover. 
 
The risk of falls and the resultant trauma are 
difficult  to  assess  and  predict.    The  WHO 
definition of osteoporosis therefore captures 
only  the  bone-specific  estimate  of  fracture 
risk.  This is best captured by bone mineral 
density.  The WHO working group used this 
technique to stratify risk as follows: 
Normal 
 
Bone mineral density less 
than 1 standard deviation 
below the young normal 
mean (T  > 1) 
         
Osteopaenia 
Bone mineral density 
between 1 standard 
deviation and 2.5 
standard deviations below 
the young normal mean (T 
between 1 and 2.5) 
 
Osteoporosis 
Bone mineral density more than 2.5 standard deviations 
below the young normal mean (T < 2.5) 
 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  10 
 

link to page 3


Atos Healthcare 
 
This  definition  only  applies  to  women.    Recent  reviews  have  suggested 
that  applying  the  same  definition  to  men,  based  on  a  male  normative 
range,  would  have  the  same  utility  although  this  is  not  universally 
accepted. 
T-SCORES AND Z-SCORES 
Measurements  of  bone  mineral  density  are  often  cited  in  terms  of  a  T-
score
, which is the number of standard deviations by which the patient’s 
BMD  differs  from  the  mean  peak  BMD  for  young  normal  subjects  of  the 
same  gender.    Another  measure  of  BMD  is  the  Z-score,  which  is  the 
number of standard deviations by which the patient’s BMD differs from the 
mean BMD for subjects of the same age. 
 
Conventional  radiographs  should  not  be  used  for  the  diagnosis  or 
exclusion of osteoporosis. 
When plain films are interpreted as ‘’severe osteopaenia’’ it is appropriate 
to suggest referral for DXA.6 
Differential diagnosis 
 
Cushing’s syndrome 
 
Thyroid bone disease: thyrotoxicosis causes increased bone turnover 
with resorption exceeding formation.  After many years osteoporosis 
may occur. 
 
Osteogenesis imperfecta: in the young, mild osteogenesis imperfecta 
and rarely osteoporosis glioma syndrome (absent family history and 
blue sclera absent) may be confused with osteoporosis. 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  11 
 

link to page 4



Atos Healthcare 
 
4.  Treatment 
The aims of treatment6 
 
Reduction in the incidence of fractures 
 
Al eviation of fracture related morbidity 
4.1  Prevention 
The goals of prevention are to preserve bone mass and prevent fractures. 
 Preventive measures are indicated in postmenopausal women and older 
men, patients taking long-term systemic corticosteroids, and patients at 
high risk (e.g. osteopenia with multiple risk factors or secondary causes). 
 
Prevention measures for osteoporosis include exercise, nutrition and 
avoidance of risk factors e.g. smoking and alcohol.  However there is little 
evidence that osteoporosis can usefully be tackled by a public health 
policy to influence risk factors such as smoking, exercise and nutrition.9 
Measures to prevent falls will also reduce the incidence of fractures. 
Exercise and Physiotherapy6 
There is mounting evidence to suggest that physical exercise reduces the 
risk of falling in older people.  Gait training, appropriate use of assistive 
devices, and exercise programmes with balance training have emerged as 
key components of exercise programmes for community dwelling older 
people. 
A number of systematic reviews and meta-analyses have suggested that 
an  exercise  programme  combining  low  impact  weight  bearing  exercise 
and  high-intensity  strength  training  maintains  bone  density  in  men  and 
postmenopausal women. 
DIETARY DERIVED CALCIUM6 
Two systematic reviews suggest that dietary derived calcium is as 
effective as pharmacologically derived sources at maintaining adequate 
calcium balance in postmenopausal Caucasian women. 
A well conducted meta-analysis suggests that 1000 mg per day of dietary 
calcium leads to a 24% reduction in hip fractures. 
CALCIUM AND VITAMIN D SUPPLEMENTATION6 
Calcium supplementation using tablets is one means of ensuring an 
adequate calcium intake in those unwilling or unable to do so by dietary 
means.  A daily calcium intake of 1,000 mg or more taken in tablet form is 
likely to reduce fracture rates by a similar rate to that seen with dietary 
derived sources of calcium.  There is no evidence that a vitamin D 
supplement is needed for active people under 65 years of age.  However, 
µg (400 IU) daily of 
vitamin D.  For the majority of people this can only be achieved by vitamin 
D supplementation.  Where vitamin D deficiency has been confirmed or is 
likely, such as in the case of housebound individuals, a vitamin D 
µg (800 IU) is the recommended dose. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  12 
 

link to page 3 link to page 3



Atos Healthcare 
 
Other dietary interventions6 
There is no evidence that the following treatments have any beneficial 
effect: 
 
Water fluoridation 
 
Natural progesterone, magnesium, boron, and homeopathic remedies 
 
Ipriflavone - Ipriflavone is a flavinoid found in large amounts in soy-rich 
foods. 
 
Caffeine 
Use of HRT in the management of osteoporosis6 
It is simply not known whether data from primary prevention studies can be 
extrapolated to treatment of osteoporosis. 
4.2  Pharmacological management 
Bisphosphonates are first-line drug therapy.  By inhibiting bone 
resorption, bisphosphonates preserve bone mass and can decrease 
vertebral and hip fractures by 50%.  To treat osteoporosis, 
bisphosphonates can be given orally16.  All increase bone mineral density 
and decrease risk of at least vertebral fractures.  Oral bisphosphonates 
must be taken on an empty stomach with a full glass of water, and the 
patient must remain upright for ≥ 30 min.  They can cause oesophageal 
irritation. The latest bisphosphonates may be prescribed in a once-weekly 
regime.  
Calcitonin 200 IU calcitonin intranasally in association with 1000 mg 
calcium plus 400 IU vitamin D per day has been shown to reduce the 
incidence of vertebral fractures.  Unusually, a dose response relationship 
was not seen: neither 100 IU per day nor 400 IU per day were associated 
with a change in the incidence of morphometric vertebral fractures.  
Calcitonin has not been shown to have efficacy in reducing the incidence 
of non-vertebral fractures in well conducted RCTs.6 
4.3 
Duration of treatment6 
After initiating therapy on the basis of assessment of fracture risk defined 
using fracture history, usually together with axial DXA measurement in the 
context of the patient’s age, it is likely that treatment would be required on a 
lifelong basis.  Fracture efficacy data, however, exist only for between 1-4 
years, the duration of the double-blinded randomised placebo-controlled 
trials.  Safety data do, however, exist for several years thereafter for 
bisphosphonates and suggest that there is unlikely to be any cumulative 
disadvantage to the skeleton even though they are likely to be retained in the 
skeleton for years.  Few data exist regarding BMD or fracture risk after cessation 
of bisphosphonates, although one study reported increases in markers of bone 
turnover, without changes in BMD two years after stopping alendronate and 
this may indicate reactivation of processes that may ultimately result in bone 
loss. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  13 
 

link to page 14 link to page 14 link to page 14 link to page 14 Atos Healthcare 
 
5.  Prognosis 
20-25% of patients who suffer femoral neck fractures are dead within twelve 
months and the majority are functionally disabled.17 
6.7% of women become dependent for basic activities of daily living during 
their lifetimes because of osteoporotic fractures.18 
 
After osteoporotic hip fracture only 50% of patients aged 65 years or more 
return to their pre-fracture ambulatory health state18. 
Studies of ambulatory status and ability to perform activities of daily living 
following a hip fracture indicate that most physical recovery occurs during 
the first four months with additional but gradual improvement extending 
through the first year19. 
 
Internal fixation has become the treatment of choice for trochanteric 
fractures and either internal fixation or the use of a cemented or a non-
cemented prosthesis is now indicated for an intracapsular fracture of the 
neck of femur.  These improvements have not however resulted in a 
significant decrease in the amount of residual disability following hip 
fracture19. 
 
One study showed that more intensive rehabilitation (than usual as 
routine) post operatively did not alter recovery whereas another study of a 
multidisciplinary case programme post operatively showed fewer 
complications, fewer necessary transfers to intensive therapy units, 
improved ambulatory ability and fewer discharges to nursing homes. 
 
Other studies emphasise that psychosocial intervention in the health care 
setting may improve patient wellbeing and the quality of care.19 
 
Recent data from Sweden suggests that hospital stay is less than 16 days 
for hip fracture, non weight bearing status has decreased to one day in 
some cases, and return home within the month has increased to 75%. 
 
In US, 40 to 50% are discharged to their previous accommodation directly 
from acute stay hospital19. 
Bones often return to near normal within a few years but vertebral 
deformity of some degree often persists. 
5.1  Specific Manifestations 
 
Accelerated bone loss occurs (rarely) in childhood, adolescence, young 
adults and in pregnancy. 
 
Around puberty, idiopathic juvenile osteoporosis may become manifest.  
This condition is usually self limiting, usually associated with periods of 
rapid growth of adolescence, and results in reduced growth rate, trunk 
shortness and possible kyphosis if there is a vertebral fracture. 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  14 
 

link to page 14 link to page 15 link to page 15
Atos Healthcare 
 
6.  Main Disabling Effects 
Functional disability encompasses psychological 
and social recovery as well as physical recovery.  
The four main domains of functional disability are 
physical, mental, emotional and social disability19. 
 
Osteoporosis does not cause aches and pains 
except when it results in fractures. 
6.1  Vertebral Fractures 
Only a third of osteoporotic vertebral fractures are 
symptomatic21.  Loss of body height and/or 
kyphosis may be the only signs of multiple 
vertebral fractures20. 
 
Back pain can persist at moderate levels for 
several years after spinal fracture.  Additional 
studies are needed to determine the incidence and severity of back pain 
and disability soon after fractures occur and to examine the duration in 
greater detail21.  Patients who suffer one vertebral fracture are likely to 
suffer more.  Associations with back pain and disability are greater in 
magnitude for new vertebral fractures than for prevalent fractures21. 
 
In osteoporosis, acute compression fracture usually occurs during some 
relatively ordinary activity, e.g. lifting or getting out of chair.  Fracture 
usually affects one vertebra (T8-L3) and is associated with onset of pain 
(in two thirds of cases) which limits coughing, respiration, activities and 
spinal mobility.  The spine is tender at the level of the fracture and X-rays 
usually show fracture immediately, but in some cases compression may 
develop over a few months (Kummel’s disease). 
 
Severe local back pain usually subsides within a few months but 
persistent pain, often in the low back, may also occur due to the altered 
spinal dynamics of an increase in the normal lumbar lordosis which 
compensates for the kyphosis caused by the compression fracture and 
enables the patient to stand erect20. 
 
Over twenty five years ago it was recognised that 5-10% of patients 
present with bone pain along the whole length of the dorso-lumbar spine.  
The pain is present when erect and there is tenderness to pressure over 
affected levels of the spine, the ribs, metaphases of large bones and 
around the knee of the foot.  No explanation for this pain was available 
though there was speculation about its cause.  It was then commented 
that this tends to spontaneously resolve within four or five years22. 
 
Recent treatments for kyphosis and back pain due to osteoporotic wedge 
fractures include vertebroplasty and balloon kyphoplasty. Vertebroplasty is 
a minimally-invasive procedure whereby a needle is inserted from the 
back, along the pedicle into the body of the vertebra. Bone cement is then 
injected which strengthens the bone. In balloon kyphoplasty, a ballon is 
first inserted via the needle and inflated, reducing the kyphosis.  
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  15 
 

link to page 14 link to page 14 link to page 14 link to page 14 link to page 14 link to page 14 link to page 14 Atos Healthcare 
 
The balloon is then removed and cement injected, strengthening the bone 
and maintaining the corrected position. Both procedures have their 
potential complications but pain relief has been reported in many studies, 
with vertebroplasty alone possibly giving better results.23 
6.2  Hip Fractures 
 
Half of osteoporotic hip fractures cause some loss of independence24. 
 
Walking – it is reported that 22% of patients with a hip fracture returned to 
pre-fracture ambulation at six months post fracture and 76% of patients 
walked in some manner (independently, walking stick, Zimmer frame, 
crunches or two sticks) at six months post fracture19. 
 
Another study indicated that 93% of post hip fracture patients walk in 
some manner at six months post fracture but suggested limitation of 
walking distance and the presence of significant limp19. 
 
Activities of daily life – one study showed that 19% require long term care 
in a nursing home as a direct result of a hip fracture. 
 
Studies show that 10-20% of women who sustain a hip fracture are 
functionally dependent in some activities of daily life as a result of the 
fracture. 
 
One study shows that of patients living at home prior to hip fracture, 80% 
returned home within the first year and 82% of these achieved 
independence in the activities of daily living19. 
 
Another study which included patients who were in institutions shows that 
55% of patients did return to pre-fracture ability to perform basic life 
activities. Functional recovery is greatest in the first year and additional 
recovery is not likely beyond two years post-fracture19. 
 
Factors affecting rehabilitation of hip fracture  
Measures of disability including psychosocial measures of performance 
indicate that far less patients with fracture of hip return to pre-fracture 
physical, mental, emotional and social functional status19. 
Institutionalisation and loss of function are most likely in patients who have 
pre-existing impairment of mental status, coexisting medical conditions or 
functional disability prior to fracture19. 
 
Institutionalisation and loss of function are most likely in patients who have 
pre-exiting impairment of mental status, coexisting medical conditions or 
functional disability prior to fracture19. 
 
In the very elderly the relationship between mental status and the recovery 
following hip fracture is clearly indicated.  Depression impedes recovery 
processes if a person is not motivated to obtain adequate rehabilitation. 
 
 
 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  16 
 

link to page 14 link to page 15 Atos Healthcare 
 
Acute confusional state, whether produced by organic or psychosocial 
factors, has a significant impact on the recovery of older patients with hip 
fracture19. 
6.3  Wrist Fractures 
 
Wrist fractures (distal radial fractures) tended to occur in thin oestrogen 
deficient women and limit the use of the extremity for four to eight 
weeks20. The morbidity of wrist fracture is less than for vertebral, hip or 
proximal humerus fracture, but not negligible There is a 14.2% risk of 
further fractures within the 10 years following a wrist fracture. This is less 
than for other fractures- 25.7% after spine fracture, 24.9% after hip 
fracture, and 23.7% further fracture in the 10 years following humerus 
fracture. It may be, however, the first indication of osteoporosis and the 
instigator for further screening. These are the most common fractures in 
women referred for DEXA scanning.25   
6.4  Ankle Fractures 
 
Osteoporotic ankle fractures tended to occur in the obese and smokers. 
 
Coexisting health disorders are associated with fractures other than of the 
wrist or ankle26. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  17 
 

Atos Healthcare 
 
7.  References 
 
1 Management of Osteoporosis. A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate 
Guidelines Network, June 2003 
2 NICE, 2005a 
3 Stevenson et al, 2005 
4 Atik O, Gunal I, Korkusuz F. Burden of osteoporosis. Clinical Orthopaedics & Related 
Research. 443:19-24, 2006 
5 Royal College of Physicians and the Bone and Tooth Society of Great Britain, 2000 
6 SIGN, 2003 
7 National Osteoporosis Society, 2006 
8 Schuit et al, 2004; Raisz, 2005 
9 Kanis J A and the WHO study group. Assessment of fracture risk and its application to 
screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. 1994 
10 Woolf Treating Osteoporotic Fractures. GP Oct 1997 
11 [Jones et al, 2002]. 
12 National Osteoporosis Society, 2002a 
13 National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, 2004 
14 Gillespie et al, 2003. 
15 Papaioannou A et al 2009. Risk factors for low BMD in healthy men age 50 years or 
older: a systematic review. Osteoporosis International. 20(4):507-18 
16  The Merck Manual for Healthcare Practitioners 
17 Oxford Textbook of Medicine (CD) Oxford University Press. Published in pring form by 
PasTest Third Edition 1996 Editors: DJ Weatherall, JGG Ledingham and DA Warrell 
Osteoporosis 
18 Tosteson A Quality of life in the economic evaluation of osteoporosis prevention and 
treatment. Spine. Vol. 22, No. 245, pp 58s - 62s.  
19 Craik R I Disability following hip fracture. Physical therapy. Vol. 74. No 5, May 1994. 
20 Osteoporosis. NIH Consens Dev Conf Consens Statement 1984 Apr 2-4;5(3):1-6.  
21 Ross P D et al. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other 
spinal conditions. J Clin. Epidemiol.Vol. 47, N03, pp 231 - 239, 1994 
22 Frost H M Managing the Skeletal Pain and Disability of Osteoporosis. Orthopaedic 
Clinics of North America. Vol. 3, No 3. November 1972. 
 
23 Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, (al, 2009) Hodges SD. Comparison of 
vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression 
fractures: a meta-analysis of the literature. Spine Journal: Official Journal of the North 
American Spine Society. 8(3):488-97; 2008 
24 Selby P 3rd Bandolier conference on osteoporosis 1997 
25 Hodsman AB, Leslie WD, Tsang JF, Gamble GD. 10-year probability of recurrent 
fractures following wrist and other osteoporotic fractures in a large clinical cohort: an 
analysis from the Manitoba Bone Density Program. Archives of Internal Medicine. 
168(20):2261-7, 2008 
26 Honaken R et al. Relationships between risk factors and fractures differ by type of 
fracture: A population-based study of 12192 peri-menopausal women. Osteoporosis 
international (1998) 8:25-31. 
EBM – Osteoporosis 
Version 2 Final  
MED S2 CMEP~0049(i) 
 
Page  18