This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

Medical Services 

Version 2 Final 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  1 

Medical Services 
Document control 
Version history 
2 Final 
28 July 2008 
Signed  off  by  Medical  Services  Contract 
Management Team 
2d Draft 
27 June 2008 
External comments incorporated 
2c Draft 
16 June 2008 
External QA  
2b Draft 
22 April 2008 
Internal QA  
2a Draft 
2 April 2008 
Triennial  review  with  re-draft  and  latest 
guidelines incorporated 
Changes since last version 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  2 

Medical Services 
Low back pain is pain, muscle tension or sometimes stiffness localised 
below the costal margin and above the inferior gluteal folds, with or 
without leg pain (which may imply sciatica) and is defined as chronic only 
when it persists for 12 weeks or more. [1]   It is a fundamental problem 
that in most cases of low back pain it is not possible to reach a definitive 
Low back pain is best described as either specific or non-specific. 
Specific low back pain should be reserved for episodes where the 
symptom complex complained of is in keeping with the examination and 
investigative findings confirm a specific cause such as infection, tumour, 
osteoporosis, rheumatoid arthritis, fracture or inflammation.  [1] 
The term sciatica refers to a collection of symptoms suggesting pain in 
the distribution of the sciatic nerve. It is not a diagnosis, and should be 
avoided if possible. Patients with pain radiating below the knee, with or 
without neurological signs or symptoms (paraesthesia, numbness, 
weakness, reduced or absent reflexes, saddle anaesthesia, etc) are said 
to have radiculopathy- a disorder of the nerve roots, for which there are 
many possible causes.[2] 
Non-specific back pain is more appropriate to describe the symptom 
complex in 85% of cases, where terms such as fibrositis, lumbar 
insufficiency, musculoskeletal strain and mechanical back pain are used 
but have no objective basis. 
Even computerised tomography (CT) scanning and magnetic resonance 
imaging (MRI) have failed to demonstrate the actual underlying problem 
with many apparent abnormalities found in pain-free people.  
Multiple studies have demonstrated that many spinal abnormalities are as 
common in asymptomatic people as in those who have pain.  
About 70% of adults have low back pain at some time in their lives. [3] 
Although it was formerly thought that most episodes resolve within 
weeks, recent research has shown that 66% - 75% still have mild back 
pain over one month later. [4]  
Acute back pain occurs in all age groups but is most common between 
the ages of 35 and 55 years. [5] 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  3 

Medical Services 
Survey shows that 40% of adults said they had suffered back pain lasting 
more than one day in the previous 12 months.  
Overall, only 1.5% experience sciatica.  
Most cases are acute but about 5% (2% - 7% in different studies) of 
cases go on to develop chronic low back pain. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  4 

Medical Services 
It is important to be specific about the symptoms being discussed. The 
following refers to back pain (felt in the lower back, buttocks and thighs) 
as opposed to leg pain. Pain felt below the knee referred from the back, 
with or without neurological signs or symptoms, is neurogenic. 
85% of cases of low back pain are non-specific and although the pain has 
been postulated to arise from areas which allow movement, such as 
muscle, ligament or facet joints and has been described as “mechanical” 
attempts to identify specific anatomical sources of low back pain have not 
been validated in rigorous studies and classification schemes frequently 
conflict with one another. [6]  
Of the remaining 15%, specific causes include compression fracture, 
ankylosing spondylitis, spinal stenosis, vertebral osteomyelitis, discitis 
and cancer. [6] 
(For a comprehensive list of specific causes see Appendix A) 
A number of structural explanations for low back pain have been 
postulated. There is, however, no correlation between radiographic 
findings and non-specific low back pain
 [7]. This includes spina bifida 
occulta, spondylolysis, spondylolisthesis, Scheuermann’s disease and 
mild-moderate scoliosos.  
Numerous risk factors have been suggested for low back pain, including 
obesity, social class, occupation, smoking, and psychological disorder. 
There is little overwhelming evidence for any of these. Especially, it is 
now considered that there is no occupational predisposition to low back 
pain, in contrast to previous reports implicating heavy physical labour. [8] 
White collar professionals account for 27.6% of chronic back pain. 
Certain psychosocial contributing factors have been identified which 
increase the risk of acute mechanical back pain moving into a chronic 
Belief that back pain is harmful or potentially severely disabling. 
Fear and avoidance of activity or movement. 
Tendency to low mood and withdrawal from social interaction. 
Expectation of passive treatment(s) rather than a belief that active 
participation will help. [9] 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  5 

Medical Services 
Recent guidelines from the American College of Physicians and the 
American Pain Society stress the importance of a focused history and 
physical examination to place patients into 1 of 3 broad categories. 
  Simple backache (non-specific low back pain) 
  Pain potentially associated with radiculopathy or spinal 
  Possible serious spinal pathology 
The history should include assessment of psychological risk factors which 
predict risk for chronic disabling back pain. [10] 
As low back pain more usually arises from a heterogeneous mixture of 
various symptom complexes than a distinct disease entity, there is often 
no laboratory or imaging tests which specifically confirm the underlying 
Rather the reverse is the case, with tests such as ESR, CXR, rheumatoid 
factor, and antinuclear antibodies, being of value in ruling out other 
rheumatologic or systemic diseases.  
Clinical guidelines for the management of back pain presenting in the 
acute phase have been recommended by the Royal College of General 
Practitioners.  [11]  
Cauda equina syndrome  (Immediate referral)  
  Sphincter disturbance  
  Gait disturbance  
  Saddle anaesthesia 
Possible serious spinal pathology (“Red Flags”)  (Consider prompt 
referral (less than 4 weeks)  

  Presentation under age 20 or onset over 55  
  Non-mechanical pain  
  Thoracic pain  
  Past history - carcinoma, steroids, HIV  
  Unwell, weight loss  
  Widespread neurological symptoms or signs  
  Structural deformity  
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  6 

Medical Services 
Nerve root pain  (Specialist referral not generally required within first 4 
weeks, provided resolving)
  Unilateral leg pain worse than low back pain  
  Radiates to foot or toes  
  Numbness & paraesthesia in same direction  
  SLR reproduces leg pain  
  Localised neurological signs  
Simple backache (Specialist referral not required)  
  Presentation 20-55 years  
  Lumbosacral, buttocks and thighs  
  "Mechanical" pain  
  Patient well  
Assessment of Back Pain 
Assessment requires a full history and examination. 
Schober’s test is one of the most reliable for detection of spinal pathology 
by measuring lumbar flexion. Two points are marked, 5cm below and 
10cm above the dimple of Venus, while the patient is standing. The 
patient is then asked to bend over as far as possible and the distance 
between the two marks remeasured. >5cm is normal. 
(Note that this should not be carried out as part of a disability assessment 
as it would be considered inappropriate personal contact.)   
Presence of red flag symptoms as described above, or a reduced lumbar 
flexion should prompt further investigation. ESR, CRP, FBC should be 
taken, as well as any other tests directed by the history. [12] 
Plain radiography, Computerised Tomography (CT) and Magnetic 
Resonance Imaging (MRI) have not proved useful in assessing non-
specific low back pain, [13, 7] nor have these techniques been associated 
with improved outcomes. [14] 
In one study nearly 20% of asymptomatic patients under the age of 40 
years showed CT evidence of herniated discs, while in patients over 40 
years of age, 50% showed some abnormality on CT scan.  [15] 
Plain radiography is recommended in some cases for evaluation of 
possible vertebral compression fracture particularly if there is a history of 
osteoporosis or steroid use. [16] 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  7 

Medical Services 
MRI or CT is recommended in those who have severe or progressive 
neurologic deficits or are suspected of having a serious underlying 
condition or for evaluating those with persistent back and leg pain who 
are potential candidates for invasive interventions.  [10] 
Factors in favour of a mechanical cause are a history of specific injury of 
trauma with perhaps lifting of a load, or twisting in an awkward position.  
Pain with sudden onset is more likely to arise from a disc (if onset is over 
a few hours to days) or a ligament tear (if pain is immediate).  [15]  
Disc related sciatica usually follows a specific dermatome, and while 
ligament pain may radiate into the buttock and leg it follows a less well 
defined pattern than sciatica. True sciatic pain is often exacerbated by 
actions which increase intrathecal pressure such as coughing, sneezing 
or straining at stool. [17]  
Overall limitation of back movement because of pain and tenderness of 
the paravertebral muscles or other vertebrae related structures is 
common in all lumbar conditions affecting the musculoskeletal systems.  
Visceral referred pain, on the other hand,  is not typically affected by 
movement or relieved by rest, but tends to be more constant and worse 
at night. 
Sleep disturbance, appetite loss and irritability may be features, and pain 
may be perpetuated or reinforced by social and psychological factors. 
The somatic amplification of symptoms can be a means for the patient to 
maintain economic survival and self-esteem. [1] 
Goals of treatment focus around symptom relief, coping strategies for 
pain, daily functioning and work status, with minimal adverse effects from 
treatment.  [2], [18]   Assessment of these patient-orientated factors is 
therefore essential, before treatment and at follow up.   
The following should be included in the assessment:   
  pain  
  back-specific function  
  generic well-being  
  disability (work and social)  
  satisfaction with care.   
Several validated methods are available but the time required to 
administer these instruments has been a major obstacle to their 
widespread use.  Both the Roland Morris [Appendix B] and the Quebec 
Back Pain Questionnaire [Appendix C] have been found useful in 
assessing effectiveness of treatment but less so in grading disability. An 
international group of primary care experts has introduced a core set of 
just six questions which is showing promise particularly with assessment 
for surgery and surgical outcomes.   
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  8 

Medical Services 
This appears suitable for use in a wide variety of settings and this core 
set has been adopted by the Spine Society of Europe for its Spine Tango 
registry with the questionnaire available in various languages.  [19]  
[Appendix D] 
Differential diagnosis  
Ankylosing spondylitis 
Affects primarily the axial skeleton. Onset is normally between the ages 
of 20 and 40 years of age.  Morning stiffness, improvement with exercise 
and waking due to back pain in the second part of the night are also 
A progressive, degenerative joint disease, which is the most common 
form of arthritis, especially in older persons. The disease is thought to 
result not from the ageing process but from biochemical changes and 
biomechanical stresses affecting articular cartilage. 
A reduction of bone mass without alteration in the composition of bone, 
leading to fractures. Primary osteoporosis can be of two major types - 
either postmenopausal osteoporosis or age-related (senile) osteoporosis. 
This can lead to vertebral fracture even in the absence of any specific 
history of trauma. 
Compression fractures 
Approximately 4% of patients with low back pain will be found to have 
compression fractures. Most of them will be aged over 70 years. They 
often occur in persons with generalised osteoporosis or on long term 
corticosteroid therapy. There is rarely a history of identifiable trauma. 
Reiter’s syndrome 
The criterion has been proposed for the definition of Reiter’s syndrome as 
an episode of peripheral arthritis of more than one month’s duration with 
nonbacterial urethritis or cervicitis. 
Psoriatic arthritis 
Psoriatic arthritis affects both peripheral and axial joints. In general there 
is good correlation between skin activity and joint involvement. In more 
than half of the cases skin involvement appears first. Males and females 
are affected in equal numbers. Sacroiliitis is seen in 25% to 40% of 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  9 

Medical Services 
Malignant disease 
Primary or metastatic disease is the commonest systemic disease 
affecting the spine yet still accounts for less than 1% of episodes of low 
back pain. In a patient >50 years old, metastatic disease is far more likely 
than a primary tumour. 
Most patients with back pain due to malignant disease report that the 
pain is unrelieved by bed rest. Other indicators are age over 50 years, a 
previous history of cancer, unexplained weight loss, pain duration of over 
one month and failure to improve on conservative therapy.  
Indeed, in a study of 2000 patients with back pain, no malignant cause 
was found in any patient under 50 years without a history of cancer, 
weight loss or a failure of conservative therapy. 
Spinal infections 
These are usually blood borne from other sites associated with urinary 
tract infections and indwelling urinary catheters, skin infections and 
injection sites of illicit drugs.  
One of these foci of infection is found in 40% of patients with spinal 
infections. The sensitivity of associated fever is low, as fever is found in 
2% of all patients with low back pain, while spinal infections only account 
for 0.01% of cases of low back pain.  
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  10 

Medical Services 
Patients should be informed of the generally favourable prognosis of 
acute low back pain with or without sciatica, including a high likelihood for 
substantial improvement in the first month.  [20] Clinicians should explain 
that early, routine imaging and other tests usually cannot identify a 
precise cause and do not improve the outcome, General advice on self-
management for non-specific low back pain should include 
recommendations to remain active, which is more effective than resting in 
bed for patients with acute or sub-acute low back pain. [21,22] If patients 
require periods of bed rest to relieve severe symptoms, they should be 
encouraged to return to normal activities as soon as possible.  
Application of heat by heating pads or heated blankets is a self-care 
option for short-term relief of acute low back pain. [23]  In patients with 
chronic low back pain, firm mattresses are less likely than a medium-firm 
mattress to lead to improvement. There is insufficient evidence to 
recommend lumbar supports [24] or the application of cold packs as self-
care options. 
For acute low back pain (duration <4 weeks), spinal manipulation 
administered by providers with appropriate training is associated with 
small to moderate short-term benefits. [25]  Back schools, progressive 
relaxation, cognitive–respondent treatment, exercise therapy, and 
intensive multidisciplinary treatment have been shown to be of benefit in 
acute low back pain, but without similar effect for chronic LBP. [26]  
Other non-pharmacologic treatments have not been proven to be 
effective for acute low back pain. 
For sub-acute (duration >4 to 8 weeks) low back pain, intensive 
interdisciplinary rehabilitation (defined as an intervention that includes a 
physician consultation coordinated with a psychological, physical therapy, 
social, or vocational intervention) is moderately effective  [27] and 
functional restoration with a cognitive-behavioural component reduces 
work absenteeism due to low back pain in occupational settings.  
For chronic low back pain, moderately effective non-pharmacologic 
therapies include acupuncture, massage therapy, cognitive-behavioural 
therapy or progressive relaxation (a technique which involves the 
deliberate tensing and relaxation of muscles, in order to facilitate the 
recognition and release of muscle tension), spinal manipulation, and 
intensive interdisciplinary rehabilitation.   
Although the level of supporting evidence for different therapies varies 
from fair to good, exercise programs that incorporate individual tailoring, 
supervision, stretching, and strengthening are associated with the best 
outcomes. [28] 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  11 

Medical Services 
There is insufficient evidence to recommend any specific treatment as 
first-line therapy. Patient expectations of benefit from a treatment should 
be considered in choosing interventions because they seem to influence 
outcomes. [29]  
Some interventions (such as intensive interdisciplinary rehabilitation) may 
not be available in all settings, and costs for similarly effective 
interventions can vary substantially.  
Transcutaneous electrical nerve stimulation and intermittent or continuous 
traction (in patients with or without sciatica) have not proven effective for 
chronic low back pain. 
Evidence is inconsistent on back schools, which have primarily been 
evaluated in occupational settings, with some trials showing small, short-
term benefits.  [30] 
There is substantial evidence showing no benefit of traction in acute, sub-
acute or chronic low back pain. [31] 
Back braces and lumbar supports may have a place in the prevention of 
symptoms if used when performing activities which have the potential to 
aggravate the condition such as lifting, gardening or vacuuming.  Their 
regular use should be avoided as they lead to muscle deconditioning and 
continuing chronic pain. 
Medications in several classes have been shown to have moderate, 
primarily short-term benefits for patients with low back pain. Each class of 
medication is associated with unique trade-offs involving benefits, risks, 
and costs. 
While the most recent guidelines from the American College of 
Physicians and the American Pain Society consider that paracetamol is a 
reasonable first-line option for acute or chronic low back pain they do 
acknowledge that non-selective non-steroidal anti inflammatory drugs 
(NSAIDs) are more effective for pain relief.  [10, 32] 
BMJ (Clinical Evidence) favours NSAIDs for acute low back pain with 
paracetamol, tramadol, NSAIDs and cyclo-oxygenase 2 (cox 2) inhibitors 
having a place depending on the individual and response. 
Muscle relaxants (benzodiazepines, baclofen, dantrolene) may have a 
place in acute and chronic episodes.  Benzodiazepines may be useful for 
short term relief of acute low back pain but their propensity to cause 
problems with abuse, addiction and tolerance means that their use 
should be time-limited.  [33] 
Tricyclic antidepressants (amitriptyline) are reserved for chronic cases.  
Other classes of antidepressants have not been evaluated for low back 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  12 

Medical Services 
Systemic corticosteroids are not recommended for treatment of low back 
pain with or without sciatica, because they have not been shown to be 
more effective than placebo. 
Paracetamol has been in use as an analgesic for home medication for 
over 30 years and is accepted as a very effective treatment for the relief 
of pain. Interactions with other treatments are rare and at the 
recommended dosage there are virtually no side-effects. 
All NSAIDs are approximately equal in efficacy, although there is great 
patient variability in response and the reported incidence of side effects.  
Generally the use of NSAIDs is empirical and appears to be determined 
largely by frequency of dose required and cost. 
Cyclo-oxygenase 2 (cox 2) inhibitors 
While cox-2-specific inhibitors may have a place in those with the 
potential for gastro-intestinal problems, concerns remain as to the 
(slightly) increased thrombotic risk.  However there is no clear data on the 
relative thrombotic risk between cox-2 inhibitors and ibuprofen or 
Current advice is that all patients should take the lowest effective dose of 
NSAIDs or cox-2 inhibitors for the shortest time necessary to control 
Muscle relaxants 
There is good evidence for the efficacy of non-benzodiazepines for acute 
and some benzodiazepines for chronic low back pain, but their adverse 
effects require caution in their use. [33]  Baclofen or dantrolene may also 
be of benefit.  Although described as muscle relaxants they do not 
actually relax muscle and their effects appear to be secondary to central 
nervous system sedation. 
Tricyclic antidepressants 
Tricyclic antidepressants (TCAs) are one of the oldest classes of 
antidepressants and are still used extensively. Before the introduction of 
selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), TCAs were the standard 
treatment for depression. However, they are associated with more side 
effects than the SSRIs, and are now more likely to be reserved for cases 
when SSRIs are ineffective or inappropriate.  TCAs work by preventing 
the reabsorbtion of noradrenaline and serotonin back into the nerve cells. 
This prolongs the mood-lightening effect of any released noradrenaline 
and serotonin and in this way helps to relieve depression. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  13 

Medical Services 
Other interventions 
Due to the widespread occurrence and chronicity of the problem many 
other interventions have been advocated and found favour from time to 
time.  Many have not been scientifically proven to be effective. 
Facet joint injections (injection into facet joints, painful lumbo-sacral 
soft tissues and myofascial trigger points) are now considered to be 
ineffective or harmful. [34] 
There remains a place for Epidural injections using either local 
anaesthetic and corticosteroid or corticosteroid alone.  These have 
proved effective in relieving pain around a compromised nerve root. Such 
injections may reduce pain in those with sciatica or predominantly 
radicular symptoms for up to six months. 
Other interventions currently thought to be beneficial are acupuncture (an 
intervention consisting of the insertion of needles at specific acupuncture 
points), back schools, behavioural therapy and spinal manipulation.  
Acupuncture, botanical medicine, massage, neuroreflexotherapy, and 
spinal manipulation have been shown to have benefit over no-treatment 
or sham therapies but to have no advantage over conventional 
treatments [35].  
Spinal manipulation is probably most beneficial as a pain relief treatment 
of acute low back pain without sciatica or neurological involvement. 
Although a course of chiropractic treatment takes longer than traditional 
medical treatments, it has been shown that the benefits for patients with 
chronic low back pain are better and longer lasting than those derived 
from traditional methods. 
Surgical treatment  
Surgery is normally carried out in the non-acute phase, except in 
conditions such as progressive motor deficits or cauda equina syndrome. 
Surgery is usually indicated in cases of disc herniation for the relief of 
neurogenic pain, but where the patient’s neurological status is stable it 
may be delayed for up to twelve weeks without adversely affecting the 
Even after apparently successful surgery, the relapse rate within four 
years is 15%. 
Surgery is generally not effective when: 
  back pain is greater than leg pain,  
  a patient suffers from severe subjective complaints without 
any objective neurological signs,  
  there is a significant co-existing psychiatric condition, or 
when the patient is involved in active litigation. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  14 

Medical Services 
Fusion surgery is indicated in some instances where there has been a 
failure of conservative measures and there is evidence of appropriate 
pathology. [34] 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  15 

Medical Services 
Life expectancy. Life expectancy in low back pain is not reduced 
except for the small percentage of, usually older, patients in whom the 
low back pain is a manifestation of serious systemic disease. In these 
cases the reduction in life expectancy will be that of the underlying 
Course of condition. Most low back pain sufferers (at least those in 
their initial episode) recover quickly and 90% return to work within six 
The natural history of low back pain can be divided into three phases. In 
the acute phase, from symptom onset to four weeks, the prognosis is 
such that even without any medically prescribed treatment, only minimal 
treatment together with substantial reassurance is warranted.  
There is reason to believe that passive modalities of treatment in this 
phase can increase sickness behaviour by deconditioning body muscles 
through excessive rest, encouraging therapeutic dependency, and 
labelling of effects that make some people overreact to their pain. 
The sub-acute phase, from four to twelve weeks, is associated with some 
intermittent back discomfort, though most patients will already have 
returned to work. 
Those remaining off work after 1-2 months, are at a much higher risk of 
long term incapacity [36]. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  16 

Medical Services 
The third phase, more than three months after symptom onset, is 
considered to correlate with the development of the chronic pain 
syndrome. Only 5% of sufferers of low back pain will enter this phase but 
of those who remain off work for six months, 50% will never return and of 
those absent for two years virtually none return to the workplace. 
For many years, emphasis had been placed on mechanical factors of 
various types affecting the disability caused by low back pain without 
definite cause-effects being identified. More recently, the importance of 
various psychosocial factors has become apparent. 
Among the factors implicated are job satisfaction, claims for personal 
injury, and systems of sickness and invalidity payments where the 
patient, to receive remuneration, has to prove in an adversarial fashion 
that the back pain was caused by work or that he has a genuine clinical 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  17 

Medical Services 
Main Disabling Effects 
Acute low back pain following unusual strain or activity is the most 
common form and is characterised by prominent muscle tightness, 
tenderness and spasm. Pain is invariably complained of but is a highly 
personal and subjective perception that is difficult to quantify in a 
reproducible way. However it is the symptom which the patient will report 
as having the most direct bearing on their limitations.  
Those in work may also relate their limitations to age, general health and 
the physical demands of required job tasks.  
Analysis of disability is best performed by assessing activities of daily 
living (ADLs) which have been reduced, or with which help is required 
since the onset of low back pain, rather than by the degree of reported 
pain itself.  
The method of assessment of these activities in PCA is by the “Typical 
Day” technique. “One should endeavour to visualize the life of one’s 
patient, sharing his emotions and viewing step by step his daily habits, 
his diet and his work. It will be found advantageous to ask the patient to 
give a brief account of a typical day… his interests, his hobbies, his 
hopes, his fears, the holidays he gets and whether he enjoys them, the 
amount of exercise he takes, the games he plays and, in general the sort 
of life he leads…” Hutchison  [37] 
In general, non-specific low back pain is usually aggravated by static 
loading of the spine (prolonged sitting or standing), long-levered activities 
(vacuuming), or levered postures (bending forwards). It is eased when 
the spine is balanced by multidirectional forces (walking), or the spine is 
unloaded (reclining) [38].  
Studies have shown the following limitations to be applicable to low back 
disorders significantly affecting ADLs. [39]  Where history and 
examination confirm that a significant low back condition is present, 
published evidence suggests the following maximum levels of disability, 
not all of which will be present in each individual. 
The functional areas commonly affected are:-  
Lifting: Help is required with heavy lifting, i.e. 14-18kg, such as a heavy 
suitcase or a three to four year old child. Lifting weights of 2.5kgs (as in 
PCA) is not affected. 
Sitting: Sitting in an ordinary chair watching TV may be limited to less 
than 30 minutes at a time. Similarly when travelling, journey times may be 
limited to 30 minutes or less. 
Rising: Rising from a chair may require assistance. 
Standing: Standing in one place may be limited to less than 30 minutes 
at a time.  
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  18 

Medical Services 
Stairs: The use of a hand rail may be reported but this is often for 
confidence because of the awareness of pain. 
Bending: Difficulty in reliably being able to use a front-loading washing 
machine, do up shoe laces, and place pet food bowls on the floor, may 
be reported. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  19 

Medical Services 
[1]   Van der Heijden GJMG, Bouter LM, Terpstra-Lindeman E. (1991) 
De effectiviteit van tractie bij lage rugklachten. De resultaten van een pilotstudy. 
Ned T Fysiotherapie 101:37–43.  
[2]  Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. (1994) 
       Acute low back problems in adults. Clinical Practice Guideline no. 14.  
       AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville MD:                  
       Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US,             
       Department of Health and Human Services. December 1994. Search date not     
       stated; primary sources The Quebec Task Force on Spinal Disorders Review to  
       1984, search carried out by National Library of Medicine from 1984, and              
       references from expert panel.  
[3]  Walker BF (2000) 
The Prevalence of Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature from 
1966 to 1998. Journal of Spinal Disorders 13:3, pp. 205–217 
[4]  Von Korff M, Saunders K. (1996) 
The course of back pain in primary care. Spine 21(24):2833 – 7 
[5]  Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders.  
        In: Frymoyer JW, ed. The adult spine: principles and practice. 2nd ed.  
        New York: Raven Press, 1997:93–141.  
[6]  Deyo RA (1993) 
Practice variations, treatment fads, rising disability. Do we need a               new 
clinical research paradigm? Spine.18:2153-62. 
[7]    van Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM (1997) 
 Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine 22:427-34 
[8]. S.J. Bigos, A.J. Holland, M. Webster et al. 
A methodological literature analysis of epidemiological literature of prevention 
and risks of reporting back injury claims and complaints at work. In: J.M. 
Melhorn, Editor, Occupational orthopaedics and workers' compensation: a 
multidisciplinary perspective
, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 
Rosemont, IL (2000), pp. 1–15. 
[9]  Adapted from “Guide to Assessing Psychological Yellow Flags in Acute Low         
        Back Pain: Risk Factors for Long Term Disability and Work Loss. 
        January 1997 edition. 
[10]  Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline   
        from the American College of Physicians and the American Pain Society 
Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Donald  
Casey, MD, MPH, MBA; J. Thomas Cross, Jr, MD, MPH; Paul Shekelle, MD,      
PhD; Douglas K. Owens, MD, MS, for the Clinical Efficacy Assessment               
Subcommittee of the American College of Physicians and the American College 
of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel   
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  20 

Medical Services 
[11]  RCGP Clinical Guidelines for the Management of Acute Back Pain. 
        Review Date: December 2001 
[12]  Waddell G 1998,  The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone 
[13]  Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. (2001)  
Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain:       
randomised controlled trial. BMJ 322:400-5. 
[14]  Gilbert F, Grant A, Gillan M, et al. Scottish Back Trial Group (2004)  
Low back pain:influence of early MR imaging or CT on treatment and                 
 outcome—multicenter randomized trial. Radiology 231:343-51. 
[15]  Deyo RA, Mirza SK, Martin BI (2006) 
Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 
2002. Spine 31:2724-7 
[16] Jarvik JG, Deyo RA. (2002) 
Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern 
Med 137:586-97.   
[17]  Haslock I   The management of low back pain - a personal view 
        Collected reports on the rheumatic diseases A.R.C. 
[18]  Evans G, Richards S. (1996) 
Low back pain: an evaluation of therapeutic interventions. Bristol: Health Care 
Evaluation Unit, University of Bristol, 1996.  
Search date 1995; primary sources Medline, Embase, A-Med, Psychlit, and        
 hand searches of references.  
[19]  Ferrer M, Pellise F, Escudero O, Alvarez L, Pont A, Alonso J, Deyo R (2006) 
Validation of a minimum outcome core set in the evaluation of patients with back 
 pain. Spine 31(12): 1372 – 1379 
[20]  Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. (2003) 
Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general       
 patient populations. Eur Spine J. 12:149-65.  
[21]  Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M (2004)  
Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 
[22]  Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. (2002) 
Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica.           
 Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD003632 
[23] French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. (2006) 
 Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  21 

Medical Services 
[24]  Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. (2001) 
Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic    
 review within the framework of the Cochrane Back Review Group. 
[25]  Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. (2003) 
Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness  
 relative to other therapies. Ann Intern Med 138:871-81. 
[26] van Tulder MW. Koes B. Malmivaara A. (2006) 
Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based 
review. European Spine Journal. 15 Suppl 1:S64-81 
[27] Karjalainen K et al. (2001) 
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain          
in working-age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane 
Collaboration Back Review Group. Spine 26:262-9  
[28]  Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. (2005) 
Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes 
in chronic low back pain. Ann Intern Med. 142:776-85 
[29] Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA.(2005)  
       Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain:  
       patient expectations and treatment effects. Spine 26:1418-24  
[30] Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. (2005) 
Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the           
framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 30:2153-
[31] Clarke JA, et al (2007) 
Traction for low-back pain with or without sciatica Cochrane Database of 
Systematic Reviews. (2):CD003010, 2007. 
[32] Roelofs, PDDM, et al (2008) 
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane Database of 
Systematic Reviews. (1):CD000396, 2008.Volume (2), 2008 
[33] van Tulder MW. Touray T. Furlan AD. Solway S. Bouter LM. (2003) 
Cochrane Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a 
systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 
[34]. van Tulder MW. Koes B. Seitsalo S. Malmivaara A. (2006) 
Outcome of invasive treatment modalities on back pain and sciatica: an 
evidence-based review. European Spine Journal. 15 Suppl 1:S82-92 
[35]  van Tulder MW. Furlan AD. Gagnier JJ. (2005) 
Complementary and alternative therapies for low back pain. Best Practice & 
Research in Clinical Rheumatology 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  22 

Medical Services 
[36]  Frank JW, et al.(1996) 
Disability resulting from occupational low back pain. Part II Spine 21(24): 2918 
– 2929 
[37]  Sir Robert Hutchinson. (1897) 
        Clinical Methods. The Interrogation of the Patient.   
[38]  Wheeler AH (1995) 
Diagnosis and management of low back pain and sciatica. Am Fam Physician
[39]  Waddell G. (1987)    
Clinical assessment of lumbar impairment. Clin Orthop. 221: 110 – 120 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  23 

Medical Services 
Appendix A  - 
1. Congenital 
6. Trauma 
Lumbar strain 
Facet asymmetry 
Facet subluxation 
Transitional vertebrae lumbrosacral unit 
7. Degenerative 
2. Metabolic 
Disc herniation 
Paget’s Disease 
Spinal stenosis 
Cushing’s syndrome 
8. Toxic 
3. Infection 
Heavy Metal 
9. Vascular 
Aortic aneurysm 
Epidural abscess 
Diabetic neuropathy 
Paraspinous abscess 
Aortic occlusion 
10. Visceral 
Spinal tuberculosis 
4. Inflammatory 
Pelvic inflammatory disease 
Ankylosing spondylitis 
Ovarian cyst 
Chronic inflammatory bowel disease 
Reiter’s syndrome 
Psoriatic arthritis 
Rheumatoid arthritis 
5. Neoplasia 
Peripheral abscess 
Multiple myeloma 
Metastatic disease 
Peptic ulcer disease 
11. Psychosocial (see 1.1.2) 
Primary osseous tumour 
Spinal cord tumour 
Negative psychosocial factors. 
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  24 

Medical Services 
Appendix B  - Low Back Pain Disability 
Questionnaire of Roland and Morris  

Overview: Roland and Morris developed a questionnaire for evaluating patients with low back pain.  
from no pain at all to unbearable pain.  
NOTE: The questionnaire is usually paired with a visual analogue scale (VAS) for pain rating ranging  
Questions answered based on how they pertain to the patient today:  
(1) I stay at home most of the time because of my back.  
(2) I change position frequently to try and get my back comfortable.  
(3) I walk more slowly than usual because of my back.  
(4) Because of my back I am not doing any of the jobs that I usually do around the house.  
(5) Because of my back I use a handrail to get upstairs.  
(6) Because of my back I lie down to rest more often.  
(7) Because of my back I have to hold on to something to get out of an easy chair.  
(8) Because of my back I try to get other people to do things for me.  
(9) I get dressed more slowly than usual because of my back.  
(10) I only stand up for short periods of time because of my back.  
(11) Because of my back I try not to bend or kneel down.  
(12) I find it difficult to get out of a chair because of my back.  
(13) My back is painful almost all the time.  
(14) I find it difficult to turn over in bed because of my back.  
(15) My appetite is not very good because of my back pain.  
(16) I have trouble putting on my socks (or stockings) because of pain in my back.  
(17) I only walk short distances because of my back pain.  
(18) I sleep less well because of my back.  
(19) Because of my back pain I get dressed with help from someone else.  
(20) I sit down for most of the day because of my back.  
(21) I avoid heavy jobs around the house because of my back.  
(22) Because of my back pain I am more irritable and bed tempered with people than usual.  
(23) Because of my back I go upstairs more slowly than usual.  
(24) I stay in bed most of the time because of my back.  


total score = SUM(points for all 24 statements)  
Interpretation: • minimum score: 0    
• maximum score: 24    
• The higher the score the more severe the disability associated with the low back  
pain. A score of 0 indicates no disability and 24 severe disability.  
• A score >= 14 indicates a patient in the poor outcome group.    
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  25 

Medical Services 
Appendix C  
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  26 

Appendix D 
Low Back  
  SE SpineTango  

Last name  
First name  
Use a #2 soft pencil for marking.  
Only one answer per question allowed  
Completely fill in boxes to record answers.  
Country Code  
Zip Code  
Birthdate (DD.MM.YYYY)  
Back problems can lead to back pain and/or pain in the legs/buttocks, as well as to  
sensory disturbances such as tingling, 'pins and needles' or numbness in any of these  
1 Which of the following problems troubles you the most? Please tick ONE BOX only.  
I back pain  
I leg/buttock pain  
I sensory disturbances in the back/leg/buttocks, e.g. tingling, 'pins and needles', numbness  
I  none of the above  
2 For the following 2 questions (2a and 2b) we would like you to indicate the severity of  
your pain, by drawing a mark on the line from 0 to 10 (where "0" = no pain, "10" = worst  
pain you can imagine). There are separate questions for back pain and for  
leg pain (sciatica)/buttock pain.  
no pain  
worst pain that I  
can imagine  

2a How severe was your back pain in the last week?  
no pain  
worst pain that I can  

2b How severe was your leg pain (sciatica)/buttock pain in the last week?  
no pain  
worst pain that I can  

3 During the past week, how much did your back problem interfere with your  
normal work (including both work outside the home and housework)?  
I not at all  
I a little bit  
I moderately  
I quite a bit  
I extremely  
4 If you had to spend the rest of your life with the symptoms you have right now,  
how would you feel about it?  
I very satisfied  
I somewhat satisfied  
I neither satisfied nor dissatisfied  
I somewhat dissatisfied  
I very dissatisfied  
Please go to the next page...  
Copyright MEMdoc, 2006  
All rights reserved  

SSE SpineTango  
Patient self-assessment  
Low back  
page 2 of 2  
5  Please reflect on the last week. How would you rate your quality of life?  
I very good  
I good  
I moderate  
I bad  
I very bad  

During the past 4 weeks, how many days did you cut down on the things you  
usually do(work, housework, school, recreational activities) because of  
your back problem?  
I none  
I between 1 and 7 days  
I between 8 and 14 days  
I between 15 and 21 days  
I more than 22 days  
7  During the past 4 weeks, how many days did your back problem keep you from  
going to work (job, school, housework)?  
I none  
I between 1 and 7 days  
I between 8 and 14 days  
I between 15 and 21 days  
I more than 22 days  
Day  I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I    

9   1 0   1 1   1 2   1 3   1 4   1 5   1 6   1 7   1 8   1 9   2 0   2 1   2 2   2 3   2 4   2 5   2 6   2 7   2 8   2 9   3 0   3 1    
Month   I I I I I I I I I I I I    
Year   I I I I I I I I I I I I I I I I    

9   1 0   1 1   1 2    
0 4   0 5   0 6   0 7   0 8   0 9   1 0   1 1   1 2   1 3   1 4   1 5   1 6   1 7   1 8   1 9    
Signature: _________________________________  
Thank you very much for filling in this questionnaire.  
EBM – Low Back Pain 
2 Final 
MED S2 CMEP~0049(a)  
Page  28 
Copyright MEMdoc, 2006  
All rights reserved