This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

 
 Medical Services 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Multiple Sclerosis 
 
 
 
 
 
 
 
Version 1 Final 
 
 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  1 
 

 
 Medical Services 
 
 
Document control 
 
Version history 
Version 
Date 
Comments 
1 Final 
19 March 2007 
Signed off by MSCMT 
1e (draft) 
1 March 2007 
Comments  
1d (draft) 
22 January 2007 
Formatting 
1c (draft) 
4 December 2006 
External review  
1b (draft) 
17 November 2006 
Internal QA  
1a (draft) 
 
Initial Draft 
 
 
 
Changes since last version 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  2 
 

 
 Medical Services 
 
 
Introduction 
Definition 
 
Multiple  Sclerosis  is  a  chronic  inflammatory  disease  of  the  central  nervous  system 
characterised by plaques of demyelination at sites throughout the CNS. Diagnosis is 
clinical, and requires evidence of lesions that are separated in time and space, and 
the  exclusion  of  other  inflammatory,  structural  or  hereditary  conditions  that  might 
give a similar clinical picture. 
The disease takes three main forms: - 
 
Relapsing  and  remitting  -  characterised  by  episodes  of  neurological  dysfunction 
interspersed with periods of stability. 
 
Primary Progressive - in which progressive neurological disability occurs from the 
outset. 
 
Secondary Progressive - in which progressive neurological disability occurs in the 
later stages of the disease. [1] 
 
In  90%  of  people,  early  disease  is  relapsing/  remitting.  Most  develop  secondary 
progressive  disease,  usually  6-10  years  after  onset.  In  10%  the  disease  is 
progressive  from  the  outset  however,  as  detailed  later,  the  rate  of  progression 
appears  similar  and  functional  loss  at  any  specific  age  is  a  factor  of  years  with 
disease rather than actual age.  [8] In the majority of patients life expectancy is not 
greatly affected. 
 
Aetiology and Incidence 
 
The  cause  is  unknown  but  an  immunological  abnormality  is  suspected.  One 
postulated cause is infection by a latent virus (possibly by a human herpes virus or 
retrovirus)  in  which  virus  activation  and  expression  trigger  a  secondary  immune 
response. An increased familial incidence and association with certain HLA allotypes 
suggest genetic susceptibility. 
 
Environment may be a factor. MS is more common in temperate climates (1/2000) 
than in the tropics (1/10,000). It has been linked to the geographical area where the 
individual spent their first 15 years. Relocation after age 15 years does not alter the 
risk.  In  Europe  and  North  America  MS  is  the  most  common  cause  of  neurological 
disability in young adults.  
 
Age of onset is broad peaking between 20 and 40 years. [2] 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  3 
 

 
 Medical Services 
 
 
Diagnosis 
Symptoms and Signs 
 
Physical 
 
The  disease  is  characterised  by  various  symptoms  and  signs  of  CNS  dysfunction, 
with  remissions  and  recurring  exacerbations.  First  presentations  are  usually 
monosymptomatic. The most common early presenting symptoms are :-  
 
  Parasthesiae in one or more extremities, in the trunk, or on one side of 
the face.  
  weakness or clumsiness of a leg or hand 
  visual disturbances, e.g., partial blindness and pain in one eye 
(retrobulbar optic neuritis), dimness of vision, or scotomas.  
 
Other early symptoms are:  
 
  ocular palsy resulting in double vision (diplopia)  
  transient weakness of one or more extremities  
  slight stiffness or unusual fatiguability of a limb 
  minor gait disturbances 
  difficulty with bladder control  
  vertigo 
  mild emotional disturbances 
 
These symptoms indicate scattered C.N.S. involvement and often occur months or 
years  before  the  disease  is  recognized.  Excess  heat  (e.g.,  warm  weather,  a  hot 
bath, and a fever) may accentuate symptoms and signs. 
Mental 
 
  Apathy, lack of judgment, or inattention may occur.  
  Other cognitive difficulties may manifest with problems in the ability to 
pay attention, learn and remember information, solve problems, and use 
language to express ideas. It is now estimated that 50% of people may 
have some degree of cognitive impairment rising to 80% if the most 
severe cases are included. 
  Emotional lability is common and may suggest an incorrect initial 
impression of hysteria. Euphoria occurs in some patients.  
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  4 
 

 
 Medical Services 
 
 
  Reactive depression. 
  Sudden weeping or forced laughter (concomitants of pseudobulbar 
palsy) indicates that corticobulbar pathways of emotional control are 
affected.  
  Convulsive seizures seldom occur.  
  Severe changes (e.g., mania or dementia) can occur late in the disease.  
  Scanning speech (slow enunciation with a tendency to hesitate at the 
beginning of a word or syllable) is common in advanced disease and 
often associated with cerebellar involvement.  
  Aphasia is rare. 
Cranial Nerves 
 
Optic  neuritis  is  a  broad  term  expressing  inflammation,  degeneration,  or 
demyelination of the optic nerve. It includes: 
 
  papillitis or anterior optic neuritis - the intraocular portion of the nerve is 
affected, and the optic disc is swollen  
  retrobulbar neuritis - optic neuritis in which the disc is not swollen  
  neuroretinitis - optic disc and adjacent temporal retina are affected 
 
The  majority  of  patients  under  the  age  of  45  years  recover  normal  visual  acuity 
within 2 months. Older patients recover less well and there may be evidence of optic 
atrophy. .Patients with MS may have recurrent episodes of optic neuritis. With each 
subsequent  episode  there  is  less  recovery  and  there  will  be  a  degree  of  long term 
visual impairment.  
 
Optic  atrophy  with  temporal  pallor  can  be  seen  on  fundoscopy,  and  is  associated 
with optic neuritis. 
 
Internuclear  ophthalmoplegia  –  this  is  weakness  or  paralysis  of  eye  movements 
caused  by  damage  to  nerve  fibres  that  give  rise  to  cranial  nerves  III,  IV  and  VI, 
which  results  in  painless  visual  disturbance  and  diplopia  on  lateral  gaze.  There  is 
nystagmus in the abducting eye. 
 
Nystagmus is a common finding and may be due to cerebellar or vestibular nucleus 
damage. 
 
 Other  evidence  of  cranial  nerve  involvement  is  uncommon,  and  when  present,  is 
usually due to brain stem injury in the area of the cranial nerve nuclei.  
Deafness is rare, but vertigo is not. 
 
 Unilateral  facial  numbness  or  pain  (resembling  trigeminal  neuralgia)  occurs 
occasionally, as does hemifacial palsy or spasm. 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  5 
 

 
 Medical Services 
 
 
Motor nerves 
 
  Deep reflexes (e.g., knee and ankle jerks) are generally increased.  
  Babinski's sign (upgoing plantar response) and clonus (sustained 
muscle contraction) may be present.  
  Often, the patient complains of unilateral symptoms, but examination 
elicits signs of bilateral corticospinal tract involvement.  
  Intention tremor due to cerebellar lesions is common, and continued 
purposeful effort accentuates it. The motion is ataxic, shaky, irregular, 
tremulous, and ineffective.  
  Static tremor may occur. It is especially obvious when the head is 
unsupported.  
  Muscular weakness and spasticity from corticospinal damage produce a 
stiff, imbalanced gait. Later, a combination of spasticity and cerebellar 
ataxia may become totally disabling. Cerebral lesions may result in 
hemiplegia, sometimes the presenting symptom.  
  Painful flexor spasms in response to sensory stimuli (e.g., bedclothes) 
may occur in late stages. 
  One pattern of disease includes acute optic neuritis, sometimes 
bilateral, with demyelination of the cervical or thoracic spinal cord (optic 
neuromyelitis), producing visual loss and paraparesis.  
  Charcot's triad (nystagmus, intention tremor, and scanning speech) is a 
common cerebellar manifestation in advanced disease.  
  Mild dysarthria may result from cerebellar damage, disturbance of 
cortical control, or injury to the bulbar nuclei.  
Sensory nerves 
 
  Complete loss of any form of cutaneous sensation is rare 
  Parasthesiae, numbness, and blunting of sensation (e.g., reduced pain 
or temperature sense, disturbances of vibratory or position sense) may 
occur and are often localized, e.g., to the hands or legs. Objective 
changes are fleeting and are often elicited only with thorough testing. A 
range of painful sensory disturbances (e.g., burning, electrical, or 
paroxysmal pain) can occur, especially with spinal cord demyelination. 
Autonomic nerves 
 
Urinary  urgency  or  hesitancy,  partial  retention  of  urine,  or  slight  incontinence  and 
constipation  are  common  when  the  spinal  cord  is  affected,  as  are  erectile 
dysfunction in men and genital anaesthesia in women.  
 
Urinary and faecal incontinence may occur in advanced disease. 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  6 
 

 
 Medical Services 
 
 
Differential Diagnoses 
 
The  following  is  a  list  of  conditions  that  may  share  some  overlap  with  multiple 
sclerosis: 
 
AIDS. 
 
Amytrophic lateral sclerosis 
A rare fatal progressive degenerative disease that affects pyramidal motor neurons, 
usually  begins  in  middle  age,  and  is  characterized  especially  by  increasing  and 
spreading muscular weakness.  (also known as Lou Gehrig's disease.) 
 
Abnormalities of the spine or skull base. 
 
Arthritis of the cervical spine. 
 
Basilar Invagination (upward bulging of the occipital condyles)  
 
CNS tumours, abscess or other mass lesions.
 
 
Guillain-Barre syndrome  
A polyneuritis of unknown cause characterized especially by muscle weakness and 
paralysis.   
 
Hereditary ataxias
 
Any  of  a  group  of  inherited  neurodegenerative  disorders  that  are  characterized  by 
cerebellar dysfunction manifested especially by progressive ataxia. 
 
Lyme disease  
 
Pernicious Anaemia  
 
Ruptured intervertebral disc 
 
Small cerebral infarctions 
 
Tertiary Syphilis  
 
Syringomyelia
  
A  chronic  progressive  disease  of  the  spinal  cord  associated  with  sensory 
disturbances, muscle atrophy, and spasticity.  
 
Systemic Lupus Erythematosus
  
An  inflammatory  connective  tissue  disease  of  unknown  cause  that  can  involve  the 
CNS. 
 
Transverse Myelitis  
Inflammation of the spinal cord or of the bone marrow. 
 
Vascular malformations of the brain or spinal cord
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  7 
 

 
 Medical Services 
 
 
Investigations 
 
No  single  investigation  can  reliably  diagnose  MS  –  diagnosis  is  a  combination  of 
clinical  symptoms  and  signs  supported  by  laboratory  testing  and  brain  imaging. 
Typical  cases  can  usually  be  diagnosed  confidently  on  clinical  grounds.  The 
diagnosis  can  be  suspected  after  a  first  attack,  especially  in  a  young  patient  with 
sensory,  motor  or  visual  disturbance.  Later,  a  history  of  remissions  and 
exacerbations and clinical evidence of C.N.S. lesions disseminated in more than one 
area are highly suggestive. Other possibilities must be considered. 
 
Magnetic  Resonance  Imaging  (MRI),  the  most  sensitive  diagnostic  imaging 
technique,  may  show  plaques.  It  may  also  detect  treatable  non-demyelinating 
lesions  at  the  junction  of  the  spinal  cord  and  medulla  (e.g.,  subarachnoid  cyst, 
foramen  magnum  tumours)  that  occasionally  cause  a  variable  and  fluctuating 
spectrum  of  motor  and  sensory  symptoms,  mimicking  MS.  Gadolinium-contrast 
enhancement can distinguish areas of active inflammation from older brain plaques.  
 
MS lesions may also be visible on contrast-enhanced CT scans; sensitivity may be 
increased  by  giving  twice  the  iodine  dose  and  delaying  scanning  (double-dose 
delayed CT scan). 
 
CSF  is  abnormal  in  the  majority  of  patients.  IgG  may  be  >  13%,  and  lymphocytes 
and protein content may be increased, but these findings are not pathognomonic.  
Oligoclonal bands, which indicate IgG  synthesis within the blood-brain barrier, may 
be detected by agarose electrophoresis of CSF in up to 90% of patients with MS, but 
absence of these bands does not rule out MS.  
 
IgG levels correlate with disease severity.  
 
Myelin basic protein may be elevated during active demyelination. 
 
Evoked  potentials  are  recorded  electrical  responses  to  stimulation  of  a  sensory 
system.  Pattern-shift  visual,  brain  stem  auditory,  and  somatosensory  evoked 
potentials may be abnormally delayed early  in the disease,  because demyelination 
slows the conduction of electrical impulses in these sensory pathways. 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  8 
 


 
 Medical Services 
 
 
Treatment 
Pharmacological 
 
Spontaneous  remissions  and  fluctuating  symptoms  make  treatments  difficult  to 
evaluate. 
 
Corticosteroids (oral prednisolone 60mg to 100 mg/day tapered over 2 to 3 weeks or 
intravenous methylprednisolone 500mg to 1000 mg/day for 3 to 5 days) are the main 
form of therapy. They may shorten the symptomatic period during attacks, although 
they may not affect eventual long-term disability.  
 
In  patients  presenting  with  acute  severe  optic  neuritis  the  onset  of  MS  may  be 
delayed by using high-dose intravenous corticosteroids.  
 
Long-term  corticosteroid  treatment  is  rarely  justified  and  can  cause  numerous 
medical complications including osteoporosis, ulcers, and diabetes.  
 
Alternatively, ACTH 40 u to 80 u/day intramuscularly for 5 days tapered over 2 to 3 
weeks can be used but has been largely replaced by corticosteroid use. 
 
Immunomodulatory  therapy  with  Interferon-   reduces  the  frequency  of  relapses  in 
relapsing remitting  MS and may help delay eventual disability.  
 
Glatiramer acetate may have similar benefits for early, mild MS.  
 
Intravenous  Gamma  Globulins  given  monthly  may  help  control  relapsing  MS 
refractory to conventional therapies.  
 
Immunosuppressive 
drugs 
(Methotrexate, 
Azathioprine, 
Cyclophosphamide, 
Cladribine) for more severe progressive forms are not uniformly beneficial and have 
significant toxic risks.  
 
Drugs  for  spasticity  such  as  Baclofen  and  Tizanidine  can  be  initiated  at  a  low 
dosage and gradually increased until the patient responds. 
Non Pharmacological 
 
In  debilitated  patients  prevention  of  bed  sores  and  urinary  tract  infections  is 
essential. The need for self catheterisation has to be carefully evaluated. 
 
Studies  have  shown  that  the  prevalence  of  depressive  symptoms  in  a  population 
based  sample  of  people  with  M.S.  is  high.  Given  the  serious  nature  of  depression 
and  its  association  with  worse  self  reported  functioning  and  weak  sense  of 
coherence,  attention  to,  and  treatment  of  mental  health  problems  and  depression 
are strongly indicated in the clinical management of Multiple Sclerosis. [3] 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  9 
 

 
 Medical Services 
 
 
 
Multidisciplinary Rehabilitation. 
 
Rehabilitation in MS is often driven by need rather than by the underlying severity of 
the  disease.  Persons  with  MS  are  often  young  and  diagnosed  usually  in  the  third 
decade  of  their  life.  They  have  greater  potential  for  neurospasticity  and  a  longer 
survival time over which to maximise functional and financial independence than the 
brain  injured  population  in  general.  Despite  better  education  and  advances  in 
disease  modifying  drugs,  persons  with  MS  are  unemployed  at  a  rate  of  70%-80% 
five  years  after  diagnosis.  This  has  adverse  consequences  for  the  individual  and 
society. 
 
MS  has  a  fluctuating  nature  (unlike  stroke  or  spinal  cord  injury)  and  is  a  dynamic 
process (as in relapsing/remitting form of MS). Rehabilitation is therefore an ongoing 
effort  not  limited  to  a  finite  time,  and  requires  more  frequent  visits  to  health 
professionals  compared  with  other  neurological  conditions.  These  persons  may 
require different programs of rehabilitation at different stages of their illness.  
 
As  MS  is  progressive,  rehabilitation  professionals  should  anticipate  future  needs, 
services  and  equipment  rather  than  when  the  situation  reaches  crisis  point.  In 
accordance  with  guidelines,  multidisciplinary  rehabilitation  services  and  programs 
have  been  developed  to  serve  the  needs  of  the  younger  'working  age'  adults  with 
MS. These are individualized programs and encompass all aspects of care including 
personal, social and physical.  
 
As the impact of MS extends to many aspects of a person’s life, an individualized, 
multidisciplinary approach is essential and often in-patient rehabilitation is the most 
appropriate  setting  to  treat  complex  needs  of  these  patients.  Intensive  in-patient 
rehabilitation  has  been  advocated  to  improve  patient  function  (mobility,  transfer 
skills, gait).  
 
Community  and  home  based  programs  have  broad  outcomes  that  aim  to  reduce 
impairment  and  disability,  facilitate  social  reintegration  and  return  to  work  with 
financial independence, improved participation and psychosocial adjustments. 
 
Persons with MS can present to rehabilitation services with various combinations of 
deficits,  such  as  physical,  cognitive,  psychosocial,  behavioural  and  environmental 
problems.  
 
These  include  impairments  (strength,  coordination,  balance,  spasticity,  memory, 
urinary urgency), which result in disability or functional limitation (mobility, self care, 
incontinence, pain, cognitive deficits) and limitation in performing their role in society 
(participation),  in  accordance  with  the  international  classification  of  functioning, 
disability and health (ICF) endorsed by the World Health Organization in 2001.  
 
Therefore  issues  of  progressive  physical  disability,  psychosocial  adjustment,  social 
reintegration, financial strain and impact on driving, work and family occur over time. 
 
Systematic  reviews  show  that  multidisciplinary  rehabilitation  is  effective  in  stroke   
and traumatic brain injury populations, but the evidence base for the effectiveness of 
multidisciplinary  rehabilitation  in  patients  with  multiple  sclerosis  (MS)  is  not  yet 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  10 
 

 
 Medical Services 
 
 
established. [4] [5] 
 
A recent meta-analysis on the effectiveness of physical, functional and psychological 
interventions  in  MS  suggests  that  occupational  therapy  (OT)  was  beneficial  in 
treating  deficits  from  MS.  These  findings  may  be  biased  as  the  final  analysis 
included pre-experimental design with no control group.  
 
Further, another systematic review could make no recommendations on the efficacy 
of individual OT interventions on functional ability, social participation and quality of 
life in MS, due to lack of randomized controlled trials.  
 
More  recently  a  systematic  review  reported  the  effectiveness  of  exercise  therapy 
(alone), in terms of activities of daily living (ADLs) and positive outcomes related to 
mood, anxiety and depression in MS. There was however no evidence that specific 
exercise  therapy  programmes  were  more  successful  in  improving  ADLs  than  any 
other exercise treatments. [4][6][7] 
 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  11 
 

 
 Medical Services 
 
 
Prognosis 
The most commonly used scale to measure degrees of disability in patients with MS 
is the Expanded Disability Status Scale of Kurtze (EDSS) [ Appendix 1].   This scale 
ranges  from  0,  equivalent  to  no  disability,  and  rises  in  increments  of  0.5  to  10, 
indicative of death from MS. 
 
Studies indicate that the rate of progress through these disability milestones is time 
related.  
 
It was shown that median ages at time of assignment of irreversible disability were 
44.3 years for a score of EDDS 4, 54.7 years for EDDS 6 and 63.1 years for EDDS 
7. [8] 
 
These results were essentially similar whether the initial course of Multiple Sclerosis 
was exacerbating-remitting or progressive, and whatever the initial symptomatology. 
Females reached disability milestones at an older age than males.  
 
The most influential clinical factor was age at clinical onset of multiple sclerosis: the 
younger  the  onset,  the  younger  the  age  at  assignment  of  disability  milestones  and 
vice  versa.  Therefore,  prognosis  in  Multiple  Sclerosis  appears,  at  least  to  some 
extent, as duration dependent and not substantially affected by the initial course, be 
it exacerbating-remitting or progressive.  
 
Aside of acute focal recurrent inflammation and diffuse chronic neurodegeneration, 
accelerated ageing-related mechanisms may operate in the central nervous system 
of multiple sclerosis patients [9] 
 
There  is  convincing  evidence  that  neurological  relapses  in  Multiple  Sclerosis  (MS) 
are the clinical counterpart of acute focal inflammation of the central nervous system 
(CNS) 
whereas 
neurological 
progression 
is 
that 
of 
chronic 
diffuse 
neurodegeneration.  
 
The classical view is to consider that MS is an organ-specific autoimmune disease, 
i.e.  that  inflammation  is  the  cause  of  the  neurodegeneration.  The  succession  of 
relapses  eventually  leads  to  accumulation  of  disability  and  clinical  progression 
results from subclinical relapses. A series of recent observations tends to challenge 
this classical concept.  
 
Important observations have come from the study of the natural history of MS. In the 
Lyon  MS  cohort,  [10]  accumulation  of  irreversible  disability  appeared  not  to  be 
affected by clinically detectable neurological relapses. This has also been shown to 
be "amnesic" for the early clinical characteristics of the disease, and essentially age-
dependent.  
 
Suppressing relapses  by  disease-modifying  agents  does  not  dramatically  influence 
the progression of irreversible disability. Beta Interferon reduces the relapse rate by 
30%  and  conventional  MRI  activity  by  more  than  50%.  In  spite  of  this  effect  on 
inflammation, the effect on disability is only marginal and possibly relapse-reduction-
dependent.  
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  12 
 

 
 Medical Services 
 
 
Administration of Campath-1h (Alemtuzumab) to patients with very active disease in 
terms of frequency of relapses, accumulation of disability and MRI activity, results in 
a profound, prolonged lymphopenia and the suppression of clinical and MRI activity, 
but in spite of this, clinical disability and cerebral atrophy still progress.  
 
The  same  experience  has  been  reported  with  Cladribine  and  Autologous 
Haematopoietic Stem Cell Transplantation.  
 
All  these  observations  give  support  to  the  fact  that  relapses  do  not  essentially 
influence irreversible disability in the long term in MS. They are consistent with what 
has been shown at the individual level in the 1970s by performing serial quantitative 
neurological  examinations  over  several  years,  and  with  what  is  currently  emerging 
from  early  and  serial  structural  brain  MRI  studies.  These  breakthroughs  have 
immediate  implications  for  the  counselling  of  patients  with  MS.  They  suggest  that 
MS  is  as  much  neurodegenerative  as  inflammatory,  and  should  cause  the 
modification  of  disease-modifying  therapeutic  strategies  by  focussing  on  the 
protection  and  repair  of  the  nervous  system  and  not  only  on  the  control  of 
inflammation. [9][10] 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  13 
 

 
 Medical Services 
 
 
Main Disabling Effects 
The  principle  manifestations  of  MS  are  weakness  of  one  or  more  limbs,  spasticity, 
muscle fatigue, unsteadiness of gait and difficulties with speech.  
 
Tremor  sufficient  to  interfere  with  upper  limb  function  may  occur  and  loss  of 
sensation may develop. 
 
Difficulty in bladder control is common and may range from urge incontinence to full 
incontinence requiring catheterisation. 
 
As  the  disease  progresses  mobility  problems  become  apparent  and  sufferers  may 
require the use of a walking aid. Difficulties may be due to weakness and spasticity 
or  because  of  unsteadiness  leading  to  falls.  When  walking  the  severity  of  muscle 
weakness may cause the person to have frequent falls.  
 
Visual problems may also increase mobility problems and weakness or tremor of the 
upper limbs may cause difficulty using walking aids. 
 
With further progression these manifestations will give rise to difficulty with self care. 
In  addition  the  presence  of  depression  or  other  mental  health  problem  may  cause 
additional difficulty for patients with MS coping with Activities of Daily Living. 
 
Some of the specific cognitive deficits observed in people with MS are:  
 
  Memory Dysfunction. This is the most commonly reported cognitive 
dysfunction in MS and occurs in 20 to 44% of people with MS. The type 
of memory deficit most often reported is free recall of recently learned 
material. Free recall is the ability to get to a memory instantly - MS 
rarely seems to affect a person's ability to get items into the memory 
banks however it often takes much longer to retrieve.  
  Verbal fluency is affected in some people with MS whereas verbal 
comprehension appears undamaged. Verbal fluency deficits usually 
take the form of slowed free recall of words that describe concepts and 
less often words that name objects.  
  Cognitive Fatigue.  Continued attempts to remember names or finish 
sentences can lead to continual slowing of a successful outcome. 
  Impaired planning skills. One study reported that 40% of people with ms 
are less able to plan things than healthy controls. This study was 
criticised because it was a timed test and may be influenced by recall 
slowness than outcome difficulty.  
 
In relapsing remitting MS spontaneous remission is common in the early stages of 
the disease and indeed may be life long.  
 
It  is  now  considered  that  if  symptoms  resulting  from  relapse  do  not  result  in 
remission within 6 months they are likely to be permanent. 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  14 
 

 
 Medical Services 
 
 
If the patient with MS becomes chair or bed bound then they will also require help to 
move frequently to prevent the development of bed sores. [11] 
 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  15 
 

 
 Medical Services 
 
 
Appendix A - Expanded Disability Status Scale 
(EDSS) of Kurtzle for Patients with Multiple Sclerosis 

 
Overview : 
Kurtzke modified the Disability Status Scale (DSS) to allow for finer gradings of disability. It 
incorporates the functional system grades to help quantify the findings. The author is from 
Georgetown University in Washington, D.C. 
Functional Systems: 
(1) pyramidal functions (P) 
(2) cerebellar functions (Cll) 
(3) brain stem functions (BS) 
(4) sensory functions (S) 
(5) bowel and bladder functions (BB) 
(6) visual or optic functions (V) 
(7) cerebral or mental functions (Cb) 
(8) other functions (O) 
Functional Level 
Functional System Score 
EDSS 
normal neurologic examination 
cerebral grade 0 to 1, others 0 

no disability 
minimal signs in 1 system other 
1.0 
than cerebral (one non-cerebral 
FS =1) 
no disability 
minimal signs in > 1 system 
1.5 
other than cerebral (> 1 non-
cerebral FS =1) 
minimal disability in 1 system 
1 FS grade 2, others 0 or 1 
2.0 
minimal disability in 2 systems 
2 FS grade 2, others 0 or 1 
2.5 
moderate disability in 1 system, fully 
1 FS grade 3, others 0 or 1; or 
3.0 
ambulatory 
3-4 FS grade 2, others 0 or 1 
moderate disability in 1 system, fully 
1 FS grade 3 and 1-2 FS grade 
3.5 
ambulatory 
2, or 2 FS grade 3, or 5 FS 
grade 2; others 0 or 1 
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  16 
 

 
 Medical Services 
 
 
fully ambulatory without aids; self-
1 FS grade 4 alone, others 0 or 
4.0 
sufficient; up and about 12 hours a day; 
1; combination of lesser grades 
able to walk without aid or rest 500 
exceeding pattern 3.0 
meters 
fully ambulatory without aids; self-
1 FS grade 4 alone, others 0 or 
4.5 
sufficient; up and about most of the day; 
1; combination of lesser grades 
able to work full day but may have some 
exceeding pattern 3.0 
limitations in full activity; may require 
minimal assistance; able to walk without 
aid or rest 300 meters 
fully ambulatory without aids; unable to 
1 FS grade 5 alone, others 0 or 
5.0 
work full day without special provisions; 
1; combination of lesser grades 
able to walk without aid or rest 200 
exceeding pattern in step 4.0 
meters 
fully ambulatory without aids; self-
1 FS grade 5 alone, others 0 or 
5.5 
sufficient; unable to do full daily activities; 
1; combination of lesser grades 
able to walk without aid or rest 100 
exceeding pattern in step 4.0 
meters 
intermittent or constant unilateral aid 
>= 3 FS >=3 
6.0 
(cane, crutch, brace); can walk about 100 
meters with or without resting 
constant bilateral walking aids (canes, 
>= 3 FS >=3 
6.5 
crutches, braces); can walk about 20 
meters without resting 
unable to walk more than 5 meters even 
rarely pyramidal grade 5 alone; 
7.0 
with walking aid; essentially restricted to a  more than 1 FS >= 4 
wheelchair; can wheel self and perform 
transfers alone; can use standard 
wheelchair; up and about approximately 
12 hours a day 
unable to take more than a few steps; 
more than 1 FS >= 4 
7.5 
restricted to a wheelchair; may need aid 
in transfer; cannot carry on in standard 
wheelchair 12 hours; may require 
motorized wheelchair 
restricted to bed or chair; may be out of 
several systems >= 4 
8.0 
bed much of the day; retains many self-
care functions; generally has effective use 
of arms 
essentially restricted to bed much of the 
several systems >= 4 
8.5 
day; has some effective use of the arms; 
some self-care functions 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  17 
 

 
 Medical Services 
 
 
helpless in bed; can communicate and 
most grades >= 4 
9.0 
eat 
totally helpless in bed; unable to 
almost all grades >= 4 
9.5 
communicate effectively; unable to eat or 
swallow 
death due to MS 
 
10.0 
 
  References: 
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status 
index (EDSS). Neurology. 1983; 33: 1444-1452 (Appendix B, page 1451-1452). 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  18 
 

 
 Medical Services 
 
 
References 
[1]  Clinical Evidence: Neurological Disorders: Multiple Sclerosis Web publication 01 october 
2005 
[2]  The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.  Sec. 14, ch:180. 
[3]  Gottberg K, Einarsson U, Fredrikson S, von Koch L and Widén Holmqvist L. A 
population-based study of depressive symptoms in Multiple Sclerosis in Stockholm County. 
Association with functioning and sense of coherence.  J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 
published online 17 Jul 2006; doi:10.1136 
[4]  Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Abrahamason S, Kilpatrick T. Multidisciplinary 
rehabilitation for adults with Multiple Sclerosis. (Protocol) Cochrane Database of Systematic 
Reviews 2006, issue 2. 
[5]  Management of Multiple Sclerosis in primary and secondary care National Institute for 
Clinical Excellence.  Clinical guideline 8, Nov. 2003 
[6]  Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, van de Nes JCM, van den Ende CHM. 
Occupational therapy for Multiple Sclerosis (Cochrane  Review). The Cochrane Database of 
Systematic Reviews 2003, issue 3. art. No.: CD003608. 
[7]  Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for Multiple 
Sclerosis.  Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, issue 3.  Art no.: CD003980 
[8]  Confavreux C, Vukusic S. Age at disability milestones in Multiple Sclerosis. Brain. 2006 
Mar; 129 (pt. 3) : 561 – 563 
[9]  Confavreux C, Wertheimer P, Vukusic S. Accumulation of irreversible disability in       
Multiple Sclerosis – lessons from natural history studies and therapeutic trials. J R Coll. 
Physicians Edinb. 2004; 34:268 – 273 
[10] Confavreux C, Vukusic S, Moreau T and Adeleine P.  Relapses and progression of 
disability in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2000 Nov 16;343(20):1430-8.   
[11]  Aylward M, Dewis P, Scott T (Eds).  The Disability Handbook – a Handbook on the Care 
Needs and Mobility Requirements likely to arise from various Disabilities and Chronic 
Illnesses. HMSO 1992  
 
EBM – Multiple Sclerosis 
Version: 1 Final 
MED/MS~001(a) 
 
Page  19