This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Inspection commenced on 09 06 2014 of the Avon and Wiltshire Mental Health Partnership NHS Trust'.


 
 
 
 
 
 
  
Call Record  
Enquiry No: 
 
Date: 
 
 
Share with Caller 
 
About the caller
 
About the service user: (if different) 
Name:  
 
Name:  
 
Contact No:  
 
DOB:  
 
 
Relationship to caller:   
 
Can we share your identity with the inspector? 
Choose from list 
 
 
Would you be happy to be contacted by the inspector? 
 
 
 
Choose from list 
 
If yes how should they get in touch: 
 
 
If necessary, are you willing for your identity to be known?   
 
Yes 

  No  

Your identity will be kept confidential, unless you give us 
 
 
 
permission to share it with other statutory agencies, such 
as the police or local safeguarding authorities. 
 
Call Details: 
For guidance and information calls, clarify what the query is and refer to FAQs 
 
 
For all other calls continue 
 
 
About the service: 
Location Name:  
 
Location ID:     
 
 
Provider Name:  
 
Provider ID: 
 
 
Ward: 
 
 
 
 
About the concern: 
 
 
 
Have you raised these concerns with us before? If yes, 
 
Enter enquiry No / reference no / date contact was made 
If yes, how can we further assist you?  
 
Have you raised your concerns with the service manager?   
 
If yes – what actions have been taken: 
Are the police or social services aware? 
Choose from list 
 
Would you like to speak with the inspector? 
Choose from list 
 
 
 
 
MH Calls ask “Would you have any objection to a member 
 
of staff contacting you, should it be felt necessary” 
Is someone at risk of harm or has been placed at risk of 
Choose from list 
harm? 
 
 
Call Details  
For Safeguarding/Complaint (Refer to complaint part of the call log) obtain:  what happened  / when did it happen 
/ did SU or victim say anything  / where did it happen  (service location/ward name/elsewhere) / has hospital treatment 
been required  / has GP been contacted. 
For Mental Health Info & Advice please log what information was requested and what advice was given. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

 
 
 
Other Relevant Information 
 
What advice was given to the caller? 
 
 
(Contact PALS, the Local Government 
ombudsman, make a formal complaint to 
manager etc. Please detail all advice given to 
the individual)  
 
Triage
: (tick all relevant) 
 
☐  Safeguarding Alert 
☐  Whistleblower 
☐  MH Act Complaint 
☐  Safeguarding Concern 
☐  Complaint about Provider 
☐  Guidance/Information 
 
Type of abuse      Choose from list 
 
☐  Physical  
☐  Sexual 
☐  Financial/material 
☐  Psychological/Emotional 
☐  Neglect 
☐  Discriminatory 
 
Victim Information        Choose from list 
 
How many service users are affected?  
Victim 1 (name, DOB, gender) 
 
Victim 2 (name, DOB, gender) 
 
Other victims 
 
 
 
Abuser Information      Choose from list 
 
How many abusers are involved? 
 
Abuser 1 (name, DOB, gender) 
 
Abuser 2 (name, DOB, gender) 
 
Other abusers 
 
 
About a Complaint about provider     Choose from list 
 
Have you raised these concerns to the local 
If No refer to the LGO process, stating the ombudsmen would 
authority/provider? 
expect this. Ask if caller wishes to be transferred to the LGO to 
explain further (refer to the CAP Script explaining the role of the 
CQC and complete FAQ’s) 
 
If Yes explain the role of Local Government Ombudsman and 
warm transfer the call to LGO ( complete FAQ’s) 
 
 
About a Whistleblower: Whistleblower guidance      Choose from list 
  Whistleblower Triage 
 
Your relationship to the service 
 
(eg staff, contractor, other) 
Employment status - are you still working 
If still working – 
 
Date left: 
 
there? 
how long: 
Did you raise concerns with the manager 
 
or the provider?  
Provide details 


 
 
 
 
 
 
 
About a MH Act Complaint    FAQ’s  
      Choose from list 
Check that full contact details are provided above 
 
Has this complaint been raised previously? 
If No refer tFAQ’s to advise on next best course of action 
If the complaint has been raised before are you satisfied 
If Yes refer tFAQ’s to advise on our responsibility and 
with the response? 
how we will use the information 
What are your concerns if you are not satisfied?  
 
Should the complaint be passed to Mental Health team 
Yes refer to FAQ’s to advise on complaints policy 
for consideration 
No refer tFAQ’s to advise on our responsibility and how 
we will use the information 
Full correspondence address of caller: 
Full correspondence address of service user: 
 
(MH essential) 
(MH essential) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Detention Details      Choose from list 
 
If the Service User is currently 
Section 
 
Date 
 
detained:  
number: 
implemented: 
If not currently 
 
Section 
 
Date 
 
detained, date of last 
Number: 
implemented: 
discharge:  
Is a CTO in place?  
Yes / No 
Has SU  been 
 
Has CTO been 
 
recalled: 
revoked? 
Is the SU subject to a guardianship order?  
Yes / No 
 
 
Market research 
 
How did you hear about us (CQC)? 
Other: 
 
☐  Local/National Newspaper 
☐  Internet 
☐  TV 
☐  Someone you know 
 
 
Call closure 
 
I have a reference number for you call today would you 
 
 
like to take a note of it, should you need to contact us 
again about this matter? 
 
Thank you for your call; is there anything else I can help 
 
 
you with today?