This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Guidelines for investigations'.

Casework Policy and Guidance 
General guidance  
Covers some areas of cross-cutting guidance as well as providing more 
detailed explanation and background relating to some of the issues referred 
to in the higher levels of the guidance.  
Adjustments for diverse communication needs  
1. We have a responsibility to ensure that we communicate with 
complainants whether in person, in writing or on the telephone as 
effectively as we can and that our service is accessible to all. We should 
identify whether someone has particular communication difficulties and 
needs and consider the changes and adjustments we should make to best 
meet them. ( PHSO policy requirement)  
2. This guidance provides a framework to help staff consider the underlying 
issues and to act confidently; it does not cover every eventuality. Any 
questions or concerns about whether or not to make adjustments in the light 
of communication needs should be discussed with line management in the 
first instance.  
Why we should make adjustments for communication needs?  
3. Equality and diversity are embedded in PHSO’s core values:  
  We respect others, regardless of personal differences  
  We listen to people to understand their needs and tailor our service 
  We promote equal access to our service for all members of the 
4. For further details of PHSO’s approach to equality and diversity please 
refer to the Principles of Good Administration - Acting fairly and 
proportionately; the Network for Equality, Diversity and Human Rights in 
Casework; the Equality and Diversity training page and relevant cases on the 
Case Examples page.  
5. PHSO also has responsibilites and obligations arising from legislation. 
Legal requirements on equality are contained in the Equality Act 2010. More 

details on the Equality Act are available on the Equality and Diversity 
training page. 
6. The Network maintain an information register of organisations and 
websites that can provide advice and information about equality and 
diversity issues. 
7. In practice our aim is to ensure that there is equal access for all to PHSO 
8. Whilst we have a responsibility to consider making adjustments to our 
service, it is not our role to act as an advocate for the complainant.  You 
can, if appropriate, refer a complainant to a third party advocacy service 
such as ICAS - the Independent Complaints Advocacy Service.  ICAS provide 
impartial and independent advice for people who wish to make a complaint 
about the NHS. Alternatively, Citizens Advice provide advice on a wide 
range of matters.  
9. Content superceded.  
10. Content superceded.  
When should we make adjustments for communication needs?  
11. Examples of circumstances where we should have adjusted our service:  
If a complainant told us she was pregnant and about to go on maternity 
leave but we continued to communicate with her at her work address.  
If we shared a draft report with a complainant who was about to give birth 
but failed to extend the time limit for her comments.  
12. Making a reasonable adjustment means establishing a better method of 
communication, that differs from our usual practice, so that the 
complainant can access our service just as easily as anybody else. We need 
to understand what the complainant wants or needs, and consider whether 
there are sufficient reasons for making the adjustment, if there is an 
alternative and if the adjustment is proportionate.  
13. Communication needs may be obvious. For example, a complainant may 
say that they have impaired vision or hearing, or that they have a disability - 
and explain clearly the help they need. However, communication needs may 
be less apparent. Complainants may not link their disability with 
communication issues or it may become clear as we consider the complaint 
that a complainant has difficulty communicating effectively on the 
telephone or in writing. Further, the timing of significant personal events, 
such as pregnancy or bereavement, or external events, such as religious 
festivals, may affect the manner or timing of our communciation with a 
complainant. We need to be alert at all times to ensure that any 
communication needs are picked up as soon as possible.  

14. It may often be helpful to explore any special communication needs with 
the complainant directly: what the issue is; how it affects them; any 
resources they can access to help them (for example, friend or family 
member); and what we can do to help. We should be sensitive and approach 
each case individually but we should not be afraid to ask questions about 
how the complainant would like us to communicate with them.  
15. While communication issues may be raised or discussed at any point in 
the life of a case there are two key stages at which we should proactively 
seek clarification of whether the complainant has any particular 
communication needs ( PHSO policy requirements):  
  When the Assessor makes contact at the start of the further 
assessment process.  
  When the Investigator makes contact at the start of the investigation. 
16. Even if communication issues have been raised prior to either of these 
two stages then it may still be appropriate to confirm our understanding 
with the complainant.  
17. It is everyone’s responsibility to pick up on communication issues.  We 
should not assume that because someone else has been in touch with the 
complainant before, these issues have already been explored.  
What adjustments might we make for communication needs?  
18. Once a communication issue has been identified, when considering what 
adjustments might reasonably be made to address it, you may wish to 
consider some of the following questions:  
  What has the complainant requested that is different?  
  Will the adjustment achieve the intended outcome?  
  What practical steps does the adjustment involve?  
  Is the adjustment time limited or ongoing?  
  Is there an alternative that is more cost and resource efficient?  
  What is the impact on the Office as a whole?  
  Do we have the necessary resources (such as access to interpreters, 
Loop systems etc)?  
19. Adjustments can take different forms. Some of the adjustments we have 
made include:  
  Written communication sent in large print.  
  Interviewing the complainant rather than relying on written 
  Confirming telephone conversations in writing.  
  A third party representing complainant and providing detailed 
  Translation into the complainant’s language  

Recording information.  
20. It is important to remember that potential adjustments should be 
considered on their individual merits and in relation to the particular 
circumstances of the case. Communication issues and potential adjustments 
will not always fall into easily definable categories as these further 
examples demonstrate:  
  Language issues with a complainant’s representative.  
  Complainant wanted telephone contact but medical condition 
affected their ability to speak.  
  Concerns about incurring legal fees to have complaint clarified.  
21. There will be occasions when it is not reasonable, practical or 
proportionate to make the adjustments requested.  
Translation or interpreting services  
22. The Ombudsman provides a translation and an interpreting service for 
clients who need assistance in understanding our responsibilities, making a 
complaint or for updates on an enquiry or investigation. If you are 
concerned that communicating in English may be an issue for a complainant, 
if possible, you should explore this with them. Some complainants may be 
able to speak English, but not read or write it well. You need to establish 
the best way for us to communicate and any help they may need. Some 
points to consider include:  
  Establish whether the complainant has access to someone in whom 
they have confidence and who can translate and/or act on their 
behalf. If the complainant wants someone to act on their behalf, 
either the complainant should confirm this in writing or we must 
record in Visualfiles the telephone conversation when that was 
  A professional translation or interpreting service should be used if we 
consider there is a business need or other good reason. For example, 
professional translation should be considered: 
    - If there are a lot of documents. 
    - When having gained an initial view it is established that a 
complaint is about a body in jurisdiction; obtain translation to be 
clear of the details and to send the reply. 
    - For all longer replies - decision letters, investigation reports.  
23. In addition, we are currently updating all of our leaflets and hope to 
provide them shortly in a variety of languages and formats which may 
include; Arabic, Bengali, French, Polish, Punjabi, Urdu, Tamil, Somali, 
Gujarati, Chinese, Braille, and large print. But we may need to consider 
requests for the translation of our current leaflets into those or other 

24. Translation services (for documents) and interpreter services (for pre-
arranged meetings or interviews) are provided through K International. It is 
important to note that a request for a translation or interpreter usually 
takes five working days to process.  
25. Requests for a translation (for documents) or an interpreter (for pre-
arranged meetings or interviews) should be emailed to the Purchasing team 
on ++Purchasing immediately. If you have any specific queries about 
translation or interpreter requests then you can contact the Purchasing and 
Commercial Administration Manager.  
26. Please note that a separate telephone interpreting service is available 
through Language Line - see below.  
Translation Services  
27. Should a document, letter, leaflet etc. need to be translated please 
provide Purchasing with the following information:  
  Date of request  
  Name of complainant (or person to whom we are providing the 
translated document)  
  Language required  
  Information required to be translated 
Interpreter Services  
28. Should the services of an interpreter be required for a pre-arranged 
meeting or interview then please provide Purchasing with the following 
  Date and time of meeting  
  Location of meeting  
  Language required  
  Estimated length of time for meeting  
  Nature of meeting and any other relevant information (including 
meeting attendees) 
K International will then arrange for an interpreter to be provided.  
29. Case examples:  
Language Line  
30. A telephone interpreting service is available to PHSO staff through 
Language Line. This service is intended to be used when receiving a call 
from (or making a call to) a customer who has a limited ability to speak 
English. Download an overview of how the service works (pdf 41Kb).  To use 
this service please follow the instructions on accessing a telephone 

31. PHSO staff are able to use their PCs to receive and make calls to 
customers who use a Minicom text phone. Full details of how to access this 
service are available here.  
Deciding whether or not to make adjustments  
32. Case owners have the primary responsibility for (PHSO policy 
  identifying any diverse communication needs arising from their cases;  
  ensuring that appropriate action is taken to consider what 
adjustments could be made;  
  obtaining agreement as to what adjustments should be made;  
  noting Visualfiles with the outcome of any such consideration; and  
  notifying the relevant parties to the complaint.  
33. Basic adjustments, such as corresponding in large print, confirming 
details of telephone calls in writing or contacting a complainant at specific 
agreed times, can be agreed by case owners.  
34. Any adjustments which will involve use of additional resourcing (such as 
visiting complainants, regular translation work etc.) should be discussed 
with line management in the first instance.  
35. In addition, if you are unsure in any case whether a proposed 
adjustment is reasonable or not, discuss the case with your manager in the 
first instance and escalate beyond that if necessary.  
Recording communication issues and any adjustments we make  
36. When we identify a communication need, when we discuss this with the 
complainant or when we decide to make an adjustment, we should record 
this accurately on Visualfiles and paper files. This recording should include a 
clear audit trail of any decision making relating to the decision (or not) to 
make adjustments. (PHSO policy requirement)  
37. Complainants often communicate with more than one member of staff 
and we must be consistent in our approach.  
38. When you make an adjustment you need to be precise about the action 
you are proposing and also need to communicate this clearly to the 
complainant.  This is an example of a letter sent to a complainant after 
agreeing how best to communicate with her:  
...We discussed how your disabilities affected your communication with the 
Agency.  You said that you were partially deaf, and had trouble absorbing 
information quickly.  You said you had raised that with the Agency, but they 

did not change their way of talking to you.  You also mentioned that you 
have difficulty in writing as well.  
We also discussed what would be the best way for you to communicate with 
this office.  You mentioned that you felt more comfortable speaking on the 
telephone.  We agreed that we would discuss any further issues by 
telephone, and then I would write to you to provide detail of that call, so 
you could consider that later.  If any further issues arise, we agreed that 
you would contact me by telephone (I would call you back).  Again, I would 
confirm what we talked about in writing.  
39. You must note communication details on the individual details screen. 
You can access this screen by either searching for the complainant by name 
or by accessing their person details from a case.  
Search for the complainant by name (using the ‘individual search’ option) – 
this will bring up the person’s individual details screen:  
  Under additional details you will see the button ‘communication 
  Identify any specific heading that could be used from the drop down 
menu (‘Impaired vision’, ‘Impaired hearing’, ‘Impaired mobility’, 
‘Learning difficulty’, ‘English not first language’, ‘Victim 
requirements’ or ‘Other disability or issue’.  If unsure, use ‘Other 
disability or issue’).  
  In the ‘Details’ section (a free text box), give a full description of 
what the communication issue is, and what was discussed.  
In the ‘File cover’ for the case:  
  Select the ‘telephone numbers’ button.  
  Select the relevant contact from the list presented (for example, the 
complainant) and press ‘select contact’ – this will take you to the 
case record screen for that individual.  
  Select the ‘communication issues’ button.  
  Identify any specific heading that could be used from the drop-down 
menu (‘Impaired vision’, ‘Impaired hearing’, ‘Impaired mobility’, 
‘Learning difficulty’, ‘English not first language’, ‘Victim 
requirements’ or ‘Other disability or issue’. If unsure, use ‘Other 
disability or issue’).  
  In the ‘Details’ section (a free text box), give a full description of 
what the communication issue is, and what was discussed.  
Any case file cover on Visualfiles for that complainant will then display a 
bracketed phrase next to the individual’s name which gives the disability or 
other communication issue that you selected. The person’s individual details 
screen will display the disability or other communication issue in the 
‘Additional details’ section.  

[Please do not use ‘contact notes’ (found within the ‘edit parties’ screen) to 
record communication issues. This is to be used mainly for giving individual 
contact details at organisations/professional bodies.]  
In a separate Visualfiles history item entitled ‘COMMUNICATION ISSUES’ 
record the changes you have made as detailed above and detail the changes 
that have been agreed; for example, I agreed with xxx that this Office will 
use large print in all written correspondence sent to her.  
40. It may also be helpful to highlight any communication needs on the front 
cover of the paper file, for example, by adding a white sticker with the 
words Communication Issues or Complainant has impaired vision – use large 
print letters only. 
1. PHSO publishes case material in a variety of publications such as: 
individual investigations; a group of investigations raising similar issues; 
themed reports and digests; the NHS and parliamentary complaint handling 
performance reports; and the Annual Report. These are published on our 
website and also in hard copy after being laid before Parliament. 
2. We also use investigation summaries for other purposes including internal 
information sharing and learning within PHSO (for example: Casework News, 
training workshops, for use by Casework Policy and Guidance Team). In 
certain circumstances, we share them with other bodies such as regulators 
(for example, the Care Quality Commission and Monitor). They may also 
form the basis of case studies at external events. 
3. This guidance sets out the purpose of publishing case summaries, the key 
audiences we aim to reach and the criteria we will use to select them.  It 
also explains what is expected of caseworkers in terms of identifying 
potential cases for publication and preparing summaries of closed cases.  
4. The key requirements of this guidance are:  
  Complete a summary for any investigation where the report is four 
pages (or more) long. ( PHSO policy requirement)  
  Flag suitable cases for publication on Visualfiles  
  Advise complainants at the start and conclusion of an investigation of 
the potential publication of a case summary. ( PHSO policy 
Why publish case summaries?  
5. Our vision states that we aim to: make our service available to all who 
need it; be open, transparent and fair; and share learning to promote 
improvement in public services. By regularly publishing case summaries, we 
will enable any member of the public to see examples of investigations we 
have completed and their outcomes. This will help potential complainants 

(or those advising them) to decide whether to come to us. It will also 
significantly add to our openness as an organisation. Finally, it will provide 
an effective vehicle for sharing, both internally and externally, the learning 
from complaints we have investigated. This will make us well placed to 
deliver our core business of complaint handling, and our wider aims of 
contributing to improvements in public service delivery and informing public 
policy where that is appropriate.  
6. In respect of the statutory restrictions  on the sharing of information, the 
publishing of case summaries is seen as being for the purposes of the 
investigation or the report.  
7. The intended audiences for published case summaries include MPs, 
government departments, advisory organisations, bodies within our 
jurisdiction, patient forums, complaint handling organisations, 
complainants, potential complainants, students, academics and our own 
Criteria for selecting case summaries  
8. The types of cases that could be considered for external publication are 
those falling under the following headings:  
  illustrations of Principles of Good Administration  
  illustrations of Principles for Remedy, including cases which have led 
to a specific improvement in public services  
  illustrations of Principles of Good Complaint Handling  
  examples illustrating human rights principles  
  equality and diversity issues  
  cases which clarify our role in the administrative justice landscape, 
for example, where a case has been referred to us by a court or a 
  cases which have made a significant impact or have wider general 
interest (for example, high profile cases or cases relating to an 
external campaign)  
  cases that demonstrate the breadth and balance of our work, 
including examples of complaints that are upheld and not upheld  
  cases which feature significantly the complaint handling of the body 
in jurisdiction  
  cases which set the pattern for how we might handle similar cases in 
the future  
  where we are laying a report under Section 10(3) of the 
Parliamentary Commissioner Act 1967 or Section 14(3) of the Health 
Service Commissioners Act 1993 where unremedied injustice remains 
in consequence of maladministration.  
9. There are some cases which should not be published. These include those 
where the complainant has a complaint about us which is still open. We 
would always seek a complainant’s views on whether we should publish and 
take these views into account in reaching a decision. We may choose to 

exclude some cases where the complainant or body complained about has 
specifically requested that we do not publish their case, where we think 
there is a valid reason, although legally we are not prevented from doing so. 
We may also choose to exclude cases which are still within the time limit for 
a judicial review (three months) where we think such challenges are likely. 
However, there may be cases of significance or wider interest that we 
would consider publishing even in the face of objections from the 
complainant. We will take such decisions on a case-by-case basis, following 
discussion between Operations and Media and Communications (as 
appropriate), and assessing the risk rating of the case appropriately.  
What you need to do  
10. Even though we will not publish all summaries, a summary is needed for 
all closed investigations where the report is four pages or more long . (PHSO 
policy requirement). 
11. This is because we cannot rule out the publication of a case at some 
point in the future, even if it does not initially appear to meet our criteria 
for publication.  The summary may also be useful for knowledge sharing and 
management purposes internally, so that investigations with similar themes 
can be identified, handled with consistency and gathered together. Whilst 
we should aim to ensure that any casework summaries are written in a style 
and to a standard appropriate to external publication, there are likely to be 
some summaries to which we wish to add further detail or emphasis, 
depending on the audience and context in which the case appears.  
12. Specific guidance on the content and layout of a case summary is given 
at Annex A.  
13. Example case summaries are attached at Annexes B, C, D and E.  
How to highlight a case that might be suitable for publication  
14. A case can be marked as potentially suitable for publication at any 
stage, but there are a number of points during the life of a case when it is 
possible to identify the case as suitable. Assessment is a key stage, 
particularly if the case has been highlighted by the Assessment Panel as 
potentially suitable for publication. Opportunities to identify candidates will 
also occur at casework discussions and investigation planning meetings, and 
through the application of the Delegation scheme, under which Investigation 
and Assessment Managers and Directors are more directly involved in 
casework. Draft report stage is another opportunity to highlight a case, as is 
the Recommendations and Outcomes Panel.  However, a case can be 
marked as potentially suitable at any stage of the investigation.  
15. Please take the following steps to indicate on Visualfiles that a case may 
be suitable for publication:  

  On the ‘Case closure’ screen on Visualfiles select the ‘Suitable for 
publication’ check box. Then select the primary reason that you 
consider it suitable for publication from the drop-down list 
immediately below. If the reason for publication crosses more than 
one of these reasons then select the most appropriate. A full list of 
the reasons for publication selectable on Visualfiles is at Annex F.  
  You can add any further explanation in the free text box which 
appears once you have selected the reason for publication.  
  Please note that although this functionality appears on the ‘Case 
closure’ screen, it can be accessed and completed at any time.  
16. Not all case summaries that are flagged up will be selected for 
publishing. However, if your case is selected, please note that you may be 
asked to provide more information. Any further editing required to ensure 
that the summary is suitable for publication will be done by Outcomes and 
17.  The collation of material, proposals for final content and preparation 
for publication will be led by Outcomes and Learning, working closely with 
Policy, Information and Communications and colleagues in Operations.  
Notifying complainants of potential publication  
18. We should be open with complainants about the possibility of case 
summaries being published. This is good administrative practice in terms of 
being open and accountable but also helps to minimise any data 
confidentiality risks (given that case summaries, even in anonymised form, 
may contain sensitive personal information).  
19. This notification should normally be issued at two key stages in every 
investigation ( PHSO policy requirement):  
  in the first letter from the investigator once the case has been 
allocated, and  
  in the letter which accompanies the final investigation report.  
20. Some example wordings are attached at Annex G. But please be flexible 
and consider the individual circumstances of the case when issuing this 
information – particularly if a complainant has objected or is likely to object 
to publication.  
21. Any comments or specific objections from the complainant in this regard 
should be noted fully on Visualfiles to inform any decision about publication 
of the case summary at a later date.  
22. If the complainant has objected to publication and we are absolutely 
clear that the case is not suitable for publication in summary form then we 
can advise of that in the letter accompanying the final report.  

23. There may be cases of significance or wider interest that we would 
consider publishing details of even in the face of objections from the 
complainant. In these circumstances, decisions on how to proceed and what 
information to impart to the complainant and at what time should be taken 
on the circumstances of the individual case and following escalation of the 
case to at least Director level (and in discussion with Media and 
Communications). A case where we are considering publishing a case 
summary in the face of objections from the complainant should also have its 
risk rating assessed appropriately to reflect that.  
Notifying complainants and bodies of decision to publish  
24. Once a decision is taken to include a case summary in a published digest 
then any further notification to or liaison with the complainant will normally 
be undertaken by Outcomes and Learning or another part of Operations.  
25. Similarly, if a decision is taken to include a case summary in a published 
digest then we would advise the body complained about in advance of the 
publication. Again, that notification will normally be arranged either by 
Outcomes and Learning or another part of Operations.  
Annex A: Content and style of case summaries  
A case summary should be set out as follows:  
Case number:  
Body complained about/NHS body complained about:  
The summary should include the name of the complainant (anonymised, 
using any letter of the alphabet except I, O or X and the same letter as the 
complainant’s name) and set out what happened. Avoid jargon and only use 
abbreviations and acronyms after explaining them in full at the first 
mention. Where appropriate use bullet points to break up the paragraphs.  
Refer to any standards, guidance or legal framework that are crucial to an 
understanding of the complaint. Omit extraneous detail and avoid giving a 
blow-by-blow account (including dates) of what happened unless it is 
absolutely necessary.  Keep in mind that you are writing a summary, not 
retelling the story in detail. However, do include sufficient information 
about the time frame over which events unfolded. 
There are no further standard headings for each summary, as there needs to 
be sufficient flexibility to tell the story in the way most suited to each 
case.  However, summaries should:  

  be easily understandable to a reader who has no background 
knowledge of the subject matter  
  contain sufficient detail to enable the reader to understand: 
 - the complaint we investigated, using the summary of the complaint from 
the report  
 - what should have happened  
 - what our investigation found and what went wrong  
 - whether there was maladministration  
-  if so, whether this led to an injustice and a description of any such 
injustice as suffered by the complainant  
 - whether the complaint was upheld in full/in part/or not upheld  
 - any recommendations to the body or practitioner to put things right  
 - whether the body or practitioner has implemented, or agreed to 
implement, the recommendations  
 - the response, in their own words, of the complainant to the outcome, if it 
has been particularly positive.  If you receive a thank you letter after you 
have written the summary, please amend the summary to include any 
positive comments, marking the revised version clearly on Visualfiles.  
Where we have investigated both the handling by a second tier complaint 
handler and the substance of a complaint about an original body, we should 
make clear the order in which we investigated the bodies concerned and the 
reasons for that. The summary should include our findings and the final 
outcome in relation to all bodies investigated.  
Annex B: Example case summary 1: Health  
Annex C: Example case summary 2: Health  
 Annex D: Example case summary 3: Parliamentary  
Annex E: Example 4 - Parliamentary 
Annex F: Reasons for publication selectable on Visualfiles  
The text in bold in the list below represents the drop-down list accessible on 
the Visualfiles ‘Case closure’ screen.  
One category can be selected per case via that list.  

An optional free text box is available to give further explanation as there 
may be overlap or a wider variety of reasons we could give for publishing.  
  Principles of Good Administration (case illustrating PGA)  
  Principles for Remedy (case illustrating PfR)  
  Principles of Good Complaint Handling (case illustrating PGCH)  
  Human rights principles (case featuring human rights issues)  
  Equality and diversity (case featuring equality and diversity issues)  
  Complaints handling (a case which has as a significant feature the 
complaint handling of a body in jurisdiction)  
  Campaign case (case linked to an external campaign – either that has 
a large number of complaints with the office or where there are a 
large number of external supporters)  
  Wider public interest (such as a high profile case)  
  Redress or remedy of significance or interest  
  Precedent case (where our handling of a case sets a pattern for how 
we might handle similar cases in the future. For example, a case 
where we first challenge a body in jurisdiction over a particular line 
that we may have accepted in the past)  
  Section 10(3) or Section 14(3) report (laying a report where 
unremedied injustice remains in consequence of maladministration)  
  Representative case (good case examples that demonstrate the 
breadth and balance of typical PHSO work: including complaints that 
are upheld and not upheld).  
  Other  
Annex G: Wording to advise complainants of potential publication  
Letter from investigator at start of investigation:  
‘From time to time, PHSO lays before Parliament and publishes digests of 
anonymised case summaries and also includes such summaries in its Annual 
Report; those reports also appear on the PHSO website. It is possible that 
we might choose to include an anonymised summary of the investigation 
report into your complaint in one of our digests or reports. If you have any 
concerns or objections to an anonymised summary of your case being 
considered for inclusion in that way then please contact me and I will note 
our records accordingly. The decision on whether or not to include an 
anonymised summary in a digest or report rests with PHSO but we will, of 
course, take into account your views before making such a decision.  
If you would like to see examples of how anonymised case summaries are 
presented then you can visit our website at: or
Letter accompanying final report (where complainant has not indicated any 
preference regarding publication):  

‘As my colleague [insert name] explained in [his/her] letter of [insert date 
of relevant letter from investigator] PHSO lays before Parliament and 
publishes digests of anonymised case summaries and also includes such 
summaries in its Annual Report; those reports also appear on the PHSO 
website. It is possible that we might choose to include an anonymised 
summary of the enclosed investigation report in one of our digests or 
reports. If you have any objections to an anonymised summary of your case 
being considered for inclusion in that way then please contact me by [one 
month from issue date of report]. The decision on whether or not to include 
an anonymised summary in a digest or report rests with PHSO but we will, of 
course, take into account your views before making such a decision.  
If you would like to see examples of how anonymised case summaries are 
presented then you can visit our website at: or

Casework keywords and themes  
What are the casework keywords?  
1. The casework keywords list is a discrete set of words used to describe the 
content of our casework.  
2. The casework keywords are divided into three levels:  
  Level 1 is Parliamentary, Health and Cross-cutting Issues  
  Level 2 is based on the services delivered by the public sector, and 
includes complaint handling  
  Level 3 describes case content and complaint handling in more detail 
3. The aim of the casework keywords is to provide high level information on 
the content of our casework which will in turn help us to achieve 
improvements in public services and position ourselves to inform public 
4. See a full list of the keywords.  
What are the casework themes?  
5. Themes enable us to group cases together that have an issue in common, 
whether related to case content or our process for managing them (for 
example ‘treatment in the private sector’ or ‘Victims’ Code’). They are 
attached to whole cases rather than bodies. They allow us to keep track of 
certain issues as and when they arise, and to think about possible themes 
for future publication.  
6. See a full list of the themes.  

What you need to do  
7. Operations staff need to identify relevant keywords for both assessment 
and investigation cases and to review those keywords during the life of a 
case. It is also essential that staff record their reasons for the choice of 
keywords (this should normally be done on the Assessment form or as part of 
the investigation plan) as this enables the Office to effectively review and 
monitor the use of casework keywords. ( PHSO policy requirements)  
8. A theme can be added to a case at any stage in our process. A decision 
should be taken on a case by case basis as to which theme, if any, is 
relevant and should therefore be recorded.  
9. Keywords are entered by using the relevant buttons on the ‘General 
Actions’ screen. More detailed user guidance is available at the Visualfiles 
Training page. A theme is added to a case via the 'Edit Parties' screen.  
Enquiries (PHSO policy requirement) 
10. Keywords must be entered for any complaint that is in remit and 
properly made, including those being proposed for investigation before they 
are submitted for approval by a manager or the Assessment Panel. Please 
note: complaint handling keywords are entered for any complaint that is in 
remit, properly made and:  
  is not premature; or  
  is premature but closed as 'Further work required by body'; or  
  is premature but closed as 'Local resolution ongoing'. 
Complaint handling keywords should not be entered for any other types of 
premature case. 
11. At the enquiries stage, keywords refer to the complaint as put by the 
12. Keywords must be entered on the assessment form.  
13. For each body complained about, you must choose:  
  either, one level 2 health or one level 2 parliamentary word  
  a relevant level 3 word - repeat this sequence as appropriate  
  any relevant level 3 complaint handling keywords via the button on 
the General Actions screen (to reflect the complaint as put by the 
14. Parliamentary enquiries:  

  For each body complained about choose any of the appropriate 
generic parliamentary level 3 words (such as ' 
misdirection/misinterpreting/giving wrong advice' or a human rights 
principle) whenever they are appropriate  
  Choose the specific level 3 words that relate to the subject matter of 
the complaint (for example, ‘income tax’ or ‘war pensions’) and any 
relevant complaint handling keywords 
15. Health enquiries:  
  For each body complained about choose any relevant 'practitioner' 
level 3 keyword(s), as well as the specific level 3 words that relate to 
the subject of the complaint (for example, ‘medication’ or ‘consent’) 
and any relevant complaint handling keywords  
  you must also record ‘who’ received the service complained about 
using the 'Health Service User' button on the General Actions screen. 
You must choose the most relevant category (‘adult’, ‘child’, 
‘elderly’, ‘learning disability’, ‘mental health’, ‘unknown’). For 
example, if a case relates to a child with learning difficulties then if 
the complaint has nothing to do with their learning disability choose 
‘child’, if not choose ‘learning disability’  
  For complaints against the Healthcare Commission choose the 
appropriate complaint handling keywords  
  When dealing with a case that is solely about complaint handling, you 
should choose the level 2 keyword 'complaints service' and level 3 
word 'administrative staff' in addition to the normal complaint 
handling keywords' 
Investigations (PHSO policy requirement) 
16. For each body investigated you must review the keywords and revise 
them if necessary to reflect the scope of the investigation:  
  once the investigation plan is agreed  
  and when the investigation concludes (this should normally be done 
at the time when you note Visualfiles with the case outcome). 
17. At investigation the keywords refer to the complaint as investigated 
(the scope, not our findings).  
18. At the conclusion of an investigation, for each body investigated you 
must also choose a level 2 cross cutting keyword; either ‘Principles of Good 
Administration’, ‘Human Rights’ or both and then a relevant level 3 word.  
19. In addition, the same general requirements for adding keywords apply 
for investigations as for assessments (that is, for each body complained 
about when reviewing the keywords you must choose either one level 2 
health or one level 2 parliamentary word followed by a relevant level 3 
keyword. For health cases you must also record ‘who’ received the service 
complained about).  

Governance arrangements for keywords  
20. Further monitoring of the use of the casework keywords will take place 
at Panels and through the Outcomes and Learning Directorate with support 
from the Corporate Performance Team.  
21. Change requests should be made via your manager to the Director of 
Outcomes and Learning (Carole Auchterlonie), explaining the reason for the 
new word and the likely number of cases that the word will apply to.  
Requests to remove a keyword may come from users but are more likely to 
arise from an analysis of usage patterns.  
22. The Director of Outcomes and Learning will then evaluate the requests 
to add or remove keywords and make recommendations to the Ombudsman, 
who is the owner of the PHSO casework keywords. If the word is to be added 
to the casework keywords, the Corporate Performance Development 
Manager will be informed and arrange for the word to be added.  The 
Director of Outcomes & Learning will ensure that a note is sent to staff 
explaining the usage of the new keyword.  
23. Similarly, if a word is to be removed the Corporate Performance 
Development Manager will be informed and arrange for the word to be 
removed.  The Director of Outcomes and Learning will ensure that a note is 
sent to staff letting them know of the removal.  
24. Content superceded.  
Governance arrangements for themes  
25. Requests for new themes, or changes to existing ones, should be made 
via a manager to the Director of O&L using the Theme request form (Word 
35Kb). Requests to remove or disable a theme should also be made to the 
Director of O&L.  
26. The Director of O&L will satisfy herself that a theme is the most 
appropriate method for flagging the relevant issue, and, if so, will pass the 
form to the Allocations Manager for inclusion on the next Assessment Panel 
agenda. If further information is required (by the Director of O&L or the 
Assessment Panel) O&L will liaise with the relevant manager to re-submit 
the form.  
27. If approved by Assessment Panel, the Head of Corporate Planning will 
arrange for the theme to be added in the timeframe specified on the form.  
The Director of O&L will ensure that a note is sent to staff explaining the 
usage of the new theme (which might be for immediate use). Similarly, if a 
theme is removed from the list, the Director of O&L will ensure that a note 
is sent to staff.  
Who to contact?  

28. Queries about the allocation of keywords to cases should be discussed 
with line management in the first instance with unresolved questions being 
escalated to the Casework Knowledge and Learning Team via  
29. Questions about Visualfiles functionality should be addressed to the 
Head of Corporate Planning. 
Clinical advice  
What is clinical advice?  
1. Clinical advice is advice sought by PHSO from appropriately qualified and 
experienced healthcare professionals (who are independent of the 
complaint) about the matters complained of in order to inform our 
assessment of an enquiry, investigation of a complaint, review of a 
complaint about us or consideration of a body’s compliance with our 
2. The need to obtain clinical advice should be considered on a case-by-case 
basis. Clinical advice can be sought at any time during PHSO’s consideration 
of a case.  
3. The Clinical Advice Directorate is responsible for the provision of clinical 
advice to PHSO’s casework staff. PHSO uses a number of Advisers covering a 
wide range of clinical areas and specialisms.  
Why do we take clinical advice?  
4. The Health Service Ombudsman has a statutory role in investigating the 
exercise of clinical judgment. Clinical advice:  
  provides advice to casework staff to help us assess the exercise of 
clinical judgment;  
  helps casework staff to understand the clinical aspects of complaints; 
  helps casework staff to reference the clinical actions and or 
judgments of those complained about against the Ombudsman’s 
Principles (see note 1), relevant legislation, policy and guidance (for 
example, National Service Frameworks), professional standards (for 
example, GMC’s Good Medical Practice) and clinical guidelines (for 
example, RCP’s National Clinical Guidelines for Stroke).  
5. In addition, while the Ombudsman is still involved in assessing complaints 
in which the Healthcare Commission were involved previously, clinical 
advice will be sought in order to determine essentially, whether the clinical 
advice taken by the Healthcare Commission appears to be sound and has 
been used appropriately in their letter to the complainant.  

6. Some examples of the type of information that we might obtain through 
seeking clinical advice are attached at the Annex.  
General principles  
7. Advice will be provided by competent and credible Advisers who act 
impartially and provide proportionate input into cases. Advisers are 
expected to be aware of and adhere to the PHSO clinical adviser guidance.   
8. Advisers will provide clear, reasonable, consistent and robust advice 
based on the Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and 
guidance, professional standards and clinical guidelines which applied at the 
9. Advisers should explain clinical terms in lay language.  
10. All clinical advice should be documented on Visualfiles with any research 
and other evidence fully referenced on the file.  
Clinical advice at the assessment stage  
Reasons for seeking clinical advice at the assessment stage  
11. The further assessment of a health complaint will normally have, as its 
initial focus, a judgment about whether the body’s response to the 
complaint was of a reasonable standard. Further details about the tests we 
apply at that stage can be found at sections 2.5.44 – 2.5.56 (General 
discretion and health assessments).  
12. The guidance in this section is intended to help you reach a view on 
whether clinical advice might be required to inform your assessment. It is 
not a requirement to take clinical advice on all enquiries, even on those 
which involve a clinical element: a judgment should be made on a case by 
case basis.  
Final response from the body appears reasonable  
13. If you consider that the body’s final response to a complaint appears to 
be of a reasonable standard and there is nothing to suggest that the 
Ombudsman needs to consider the complaint further you should next 
consider if it is necessary to seek a clinical opinion to support your view. 
Remember that this is not always necessary, but occasions when you might 
need clinical advice include:  
  Where you do not identify any specific clinical failings in the body’s 
response but the complaint itself is about very serious and/or 
complex matters and where it would significantly add to your 
assessment to have clinical confirmation of your thinking before 

  Where the final response from the body includes detailed clinical 
explanations which appear to be entirely reasonable from a lay 
perspective, but where you feel that aspects of the explanations are 
so technical that affirmation of your thinking would be helpful.  
This type of clinical advice can often be obtained through a documented 
local discussion - see below.  
Final response from the body does not appear to be reasonable  
14. If you consider that the body’s final response to a complaint does not 
appear to be of a reasonable standard you should next consider if it is 
necessary to seek a clinical opinion to support your view or supplement your 
thinking to make your assessment and proposal more robust. 
15. You should remember that in some cases of this type clinical advice may 
not be necessary if you have already identified significant failings that 
warrant further action (such as referring the complaint back to the body for 
further work; attempting resolution through intervention; or proposing to 
investigate the case). Delaying the case by seeking clinical advice 
unnecessarily would not be appropriate.  
Unable to determine if final response from the body is reasonable  
16. There will be occasions when you are unable to determine, without 
seeking clinical advice, if a response from a body on clinical matters is 
reasonable. These cases will include:  
  Where there is a specific clinical challenge by the complainant of the 
body’s response that you cannot address through your own research.  
  Where the complaint relates to the exercise of clinical judgment and 
you are unable to identify if the previous clinical opinions were 
correct and adequately explained in the body’s final response.  
Obtaining clinical advice at the assessment stage  
17. There are two main options for seeking clinical advice: documented 
local discussion and written clinical advice.  
Documented local discussion  
18. This is a discussion which takes place directly between a caseworker and 
an Adviser to help decide if clinical advice is required and, where possible, 
to provide the actual advice.  
19. Requests for a documented local discussion should be sent to the 
Clinical Advice Commissioning and Support Team (CACAST) who will then 
schedule an appointment.  

20. The case file, with draft assessment forms should be passed to CACAST  
when you request the discussion. Your draft assessment form should clearly 
set out the specific issues to be addressed, the evidence you have 
considered (including any relevant standards/guidance you have identified 
and relied upon) and your provisional thinking on each of those issues, 
including any issues pending consideration by the Adviser.  The request for 
advice should be made using the template form held at Annex 6 (Word 
41Kb) to the clinical adviser guidance. You should clearly identify and flag 
all relevant documents on file (including relevant sections of any clinical 
21. Where you have had a local discussion with an Adviser you should set out 
in a minute:  
  the questions/issues you have discussed with the Adviser;  
  a summary of your understanding of that discussion;  
  the name of the Adviser, their qualifications and why they are 
suitable to provide advice on the case.  
22. You should then email the summary to the Adviser and ask them to 
confirm that it is correct.  
23. Your minute, and the Adviser’s confirmation, should then be saved to 
Visualfiles as ‘clinical advice’.  
24. The use of the documented local discussion process is aimed at providing 
faster advice in appropriate cases while still ensuring that we capture the 
necessary audit trail.  
Written clinical advice  
25. This involves seeking a written clinical advice report from an adviser to 
supplement your thinking and/or add weight to your proposed decision.  
26. Remember, in submitting a case for clinical advice, your draft 
assessment form should clearly set out the specific issues to be addressed, 
the evidence you have considered (including any relevant 
standards/guidance you have identified and relied upon) and your 
provisional thinking on each of those issues, including any issues pending 
consideration by the Adviser.  
27. The request for advice should be made using the template form held at 
Annex 6 (Word 41Kb) to the clinical adviser guidance. You should clearly 
identify and flag all relevant documents on file (including relevant sections 
of any clinical records).  
28. You should remember that the clinical advice you seek should focus on 
the robustness and reasonableness of the body’s response.  

29. The caseworker should ask the Adviser to consider the body’s response 
and the coherence of the clinical explanations, including whether or not 
there is sufficient clinical evidence presented in the body’s response to 
support its conclusions.  
30. The clinical Adviser should not routinely be asked to carry out a detailed 
review of the original actions/care (save where the clinical explanations 
provided by the body are disputed by the complainant) nor to give their 
opinion on the actions carried out or to comment on speculative scenarios 
such as prognosis.  
31. The case file should then be submitted to CACAST. Clinical Advisers aim 
to provide generalist advice (or specialist advice covered by an existing 
Adviser)  within 10 working days wherever possible. Specialist advice that 
cannot be provided by an existing Adviser will take a minimum of 15 days as 
it will need referral to an external Adviser.  
32. The Adviser should provide specific advice in response to the questions 
raised by using the standard template form held at Annex 7 (Word 37Kb) of 
the clinical adviser guidance. As part of that advice the Adviser must 
include details of their qualifications and explain why they are competent to 
provide advice on the clincal issues under consideration.  
33. The clinical Adviser should also comment on whether the body has 
sought clinical advice from someone not involved in the original events 
complained about.  
Completing the final assessment form  
34. On receipt of the clinical advice (either from local discussion or through 
formal written report) you should consider it alongside the other evidence 
you have assessed and make any necessary amendments to your form to 
reflect the advice and your final thinking. Remember that it is the 
caseworker’s role to make the final proposal; informed by the clinical 
advice received. You should record in your form the view you have taken on 
the advice, including where you have decided not to follow it. Finally, you 
should include or append the advice you have received to your assessment 
35. You should also remember that for any case that involves clinical issues, 
where you consider that it is not appropriate or necessary to seek clinical 
advice, you should clearly record on your assessment form why you have 
reached that decision.  
36. If a case is to be declined for investigation then we normally summarise 
any clinical advice obtained within the letter, in lay terms. We do not 
routinely name clinical Advisers in decisions not to investigate. Full 
guidance on naming Advisers is given in section 2.5 of the Assessment 
guidance (2.5.68).  

37. Annex B (see below) contains a number of example scenarios that may 
assist you in deciding whether or not to take clinical advice on a case and 
how you might phrase the questions you would like to put to the adviser.  
38. If you have any concerns about whether or not you should seek clinical 
advice discuss this with your line manager or with one of the Advisers based 
within CS&A as required (CACAST can provide information about the 
availability of Advisers on a day to day basis).  
Clinical advice at the investigation stage  
39. The main aim of clinical advice during an investigation is to enable the 
Investigator to better understand the clinical aspects of the complaint 
(including the questions of ‘what happened’ and ‘what should have 
happened’) in order to undertake and subsequently conclude the 
investigation. The primary aim for obtaining such advice is to help the 
Investigator to decide whether there has been a failure in, or failure to 
provide, a service.  
40. A decision on whether to seek clinical advice should be taken on a case-
by-case basis. However, we will normally seek such advice on every 
investigation which has a clinical aspect to the complaint under 
investigation and where the exercise of clinical judgment is in question.  
41. The decision on whether to seek clinical advice will normally be 
discussed and taken at the investigation planning meeting (which will be 
attended by the relevant Director, Investigator and Lead Clinician) at which 
the scope of the investigation will be defined.  
42. Clinical advice can be accessed by a number of methods during the 
investigation, including at a case conference, through an Investigation 
Manager, Lead Clinician or directly through an Adviser.  
43. Clinical advice provided during an investigation will normally take the 
form of a written report  (in line with the template contained in Annex 7 
(Word 37Kb) of the clinical adviser guidance) – which we will either append 
in full or from which we will quote directly in our draft and final 
investigation reports. The Adviser must include details of their qualifications 
and explain why they are competent to provide advice on the clinical issues 
under consideration.  
44. Clinical Advisers are usually named in final (but not draft) investigation 
reports. Full guidance on naming Advisers is given in sections 3.7 and 3.8 of 
the investigating guidance (3.7.12 and 3.8.8).  
Complaints about us  
45. If, during the course of a review of a complaint about us, it becomes 
necessary to seek clinical advice, or issues arise about the previous provision 

of clinical advice, then the Reviewer should route any enquiries through the 
Director of Clinical Advice.  
46. If, during the course of the monitoring of compliance, it becomes 
necessary to seek clinical advice then the member of staff monitoring the 
compliance should contact one of the Lead Advisers in order to arrange for 
the provision of appropriate advice.  
Annex A: Examples of the information that can be obtained through 
clinical advice  

  Advice on ‘what happened’ and ‘what should have happened’  
  A non-clinical (lay) description and explanation of the clinical 
situation and clinical care  
  Advice on the prevailing professional standards at the time of the 
complaint (for example, GDC’s Standards for Dental Professionals)  
  Advice on clinical guidelines at the time of the complaint (for 
example, RCP’s National Clinical Guidelines for Stroke)  
  Identification of the key clinical issues in the complaint  
  Advice to determine the risk level of the complaint  
  Assistance in understanding the technical aspects and context of the 
clinical care. For example, the environment and systems of working 
in an intensive care unit; or a GP-led community hospital; or an acute 
mental health in-patient unit.  
  An authoritative and evidence-based evaluation of the quality of the 
clinical care and the clinical justification for the complaint  
  Assistance to determine when further or expert clinical advice is 
required and to identify competent professionals to provide it  
  Assistance in framing recommendations for addressing any identified 
shortcomings in the delivery of health care  
  Advice about further actions in cases where compliance with 
recommendations is not clearly demonstrated  
  A view on the evidence provided by the body to demonstrate the 
effective implementation of its actions  
Annex B: Example scenarios: whether to seek clinical advice at the 
assessment stage  


A.  Final response from the body appears reasonable  
Example 1: Where there is a specific clinical challenge by the 
complainant of the body’s response that you can address yourself  

Example 2: Where you do not identify any specific clinical failings in the 
body’s response but the complaint is very serious and/or complex, where 
it would be sensible to have clinical confirmation of your thinking before 

B. Final response from the Body does not appear to be reasonable  
Example 3:  Where you have identified potential clinical failings and do 
not require clinical advice in support  

Example 4: where you have identified potential failings in either the 
clinical explanations or the advice taken during local resolution and you 
would like a clinical Adviser to confirm your view or supplement your 

C.  Unable to determine if final response from the Body is reasonable  
Example 5: Where the complaint relates to the exercise of clinical judgment 
and where you are unable to identify if the clinical advice taken during local 
resolution is correct and adequately explained in the body’s final response. 
1 In particular: 'Getting it right' in respect of acting in accordance with the 
law and with regard for the rights of those concerned; acting in accordance 
with policy and guidance and taking proper account if established good 
Clinical adviser guidance  
Introduction: the role of the Health Service Ombudsman  
1. The Health Service Ombudsman carries out independent investigations 
into complaints that the NHS has not acted properly or fairly, or has 
provided a poor service. The Ombudsman is responsible for the second and 
final stage of the NHS complaints system, and in most cases we will only 
take on a complaint after it has been put to the NHS organisation involved 
and the complainant has received a response.  
2. Under the Health Service Commissioners Act 1993 the Ombudsman has a 
statutory role in investigating the exercise of clinical judgment. During our 
assessments and investigations of complaints we may take clinical advice 
about the matters complained of in order to inform our decisions and 

Our approach to determining complaints  
3. Our approach to determining complaints is to compare what happened in 
a particular case against what should have happened, with reference to 
relevant general and specific standards such as the Ombudsman’s Principles, 
relevant legislation, policy and guidance, professional standards and clinical 
guidelines, such as:  
  NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)  guidance  
  National Service Frameworks  
  General Medical Council Good Medical Practice  
  Nursing and Midwifery Council Code of Conduct  
  guidelines issued by professional bodies eg Royal Colleges,  specialist 
  local policy and guidance issued by health communities eg local 
prescribing guidelines 
4. When applying the Ombudsman’s Principles to NHS complaints, we 
consider whether an NHS body has ‘got it right’. This can include a 
consideration of whether the NHS body has:  
  acted in accordance with the law and with regard to the rights  of 
those concerned  
  acted in accordance with NHS policy and guidance  
  acted in accordance with local guidance  
  taken proper account of established good practice  
  provided effective services using appropriately trained and  
competent staff  
  taken reasonable decisions based on all relevant considerations 
5. In our consideration of NHS complaints, we identify any gap between 
what happened and what should have happened, and consider whether any 
shortcomings are so serious as to amount to maladministration or service 
failure. If there is some indication of maladministration or service failure, 
we then consider whether there is some evidence of injustice or hardship 
arising from that and whether that injustice has been remedied.  
6. Maladministration and service failure are not defined in the Health 
Service Commissioners Act 1993, but examples include:  
  failure to diagnose  
  surgery not carried out or unreasonably delayed  
  poor record keeping  
  poor discharge arrangements  
  failure to follow administrative procedures 
7. It is important for clinical advisers to note that we do not determine 
whether an NHS body’s actions are in breach of the law. We do not use the 
legal tests for clinical negligence as set out in Bolam1 and Bolitho2 when 
considering whether there has been service failure. Clinical advisers should 

ensure that they do not apply these tests when providing clinical advice and 
advice should not be expressed in these terms. Our primary ‘test’ is whether 
there has been maladministration or service failure taking into account the 
Ombudsman’s Principles of Good Administration.  
8. When we take clinical advice as part of our consideration of a complaint, 
the approach that we expect clinical advisers to take is to consider what 
general and specific standards applied to the events in question, and to 
consider whether the care complained about met those standards. In cases 
where there are no relevant policies, guidance or standards, or where 
guidance is very general, clinical advisers should state this and identify 
what, in their professional view, would have been considered as established 
good practice at the time of the events ( PHSO policy requirement). In the 
absence of guidance or standards, clinical advisers may find it helpful to 
base their opinion on whether the clinical practice under consideration 
would meet the examination requirements for the relevant Royal College.  
9. Our process for determining complaints is broken down into two stages: 
assessments and investigations. All cases go through an assessment in order 
to decide whether an investigation should be carried out. It is important to 
note the distinction between assessments and investigations as the type of 
clinical advice required will vary according to the stage that the case is at. 
In all cases, we take decisions based on the individual circumstances of the 
case and after a careful examination of the evidence.  
The role of clinical advice  
10. We use clinical advice as part of the evidence we consider when making 
decisions on individual cases. Clinical advice may be used to help the 
Ombudsman’s caseworkers assess the exercise of clinical judgment, to help 
them understand the clinical aspects of complaints, and to help them 
reference the clinical actions and/or judgments of those complained about 
against the Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and 
guidance, professional standards and clinical guidelines.  
11. We take advice from appropriately qualified and experienced healthcare 
professionals (who are independent of the complaint) about some or all of 
the matters complained about. At assessment stage we take advice on the 
reasonableness of the NHS body’s response to some or all of the clinical 
aspects of the complaint. At investigation stage we take advice on a peer-
review basis about the clinical care provided and we may also consider 
issues relating to the handling of the complaint. The need for clinical advice 
is considered on a case-by-case basis. Clinical advice can be sought at any 
time during the Ombudsman’s casework process. This includes the review 
stage, when we consider complaints about our decisions or our service.  
12. Clinical advice is one of the pieces of evidence that will be used by the 
Ombudsman when deciding how a complaint should be dealt with. Decisions 
about maladministration and service failure are lay-led, and it is the 

caseworker’s role to make the final proposal as to how the case should be 
dealt with.  
Providing clinical advice – general considerations  
General expectations of advisers  
13. The Ombudsman’s clinical advisers are expected to act impartially and 
to provide clear, reasonable, consistent, robust and timely advice, based on 
the Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and guidance, 
professional standards and clinical guidelines which applied at the time of 
the events complained about. Clinical advisers are expected to provide 
advice in lay language that is suitable to share with the complainant where 
appropriate, and advisers should define all unusual medical and technical 
terms in their advice where needed. ( PHSO policy requirement).  
14. The General Medical Council’s Good Medical Practice (Annex 1) and 
Acting as an Expert Witness (Annex 2), and the Royal College of Nursing’s 
Guidance for Nurse Expert Witnesses (Annex 3) provide guidance on writing 
reports. All clinical advisers working for the Ombudsman are expected to 
familiarise themselves with this guidance. However, it is important to note 
that the guidance at Annexes 2 and 3 is written specifically for clinicians 
who are acting as expert witnesses within the legal process, and some of it 
does not directly apply to the work of the Ombudsman’s clinical advisers. 
15. Clinical advisers will only be asked to work on cases for which they have 
the relevant experience and qualifications. Although the questions put to 
clinical advisers will be specific to the case under consideration, the issues 
on which advice is requested may relate to the adviser’s broad generalist 
area of competence rather than their specific clinical specialty, particularly 
in assessment cases. Before starting to give advice, clinical advisers should 
satisfy themselves that they have the relevant experience, knowledge and 
competence to answer the questions being put to them. Clinical advisers 
should explain their suitability to provide advice in the form of a short 
statement at the beginning of their report (Annex 7). If a clinical adviser 
does not believe that they can confirm their suitability to provide advice, or 
if they identify a potential conflict of interest, they should not provide 
advice on that case and should contact the Ombudsman’s Clinical Advice 
Commissioning and Support Team (CACAST) immediately ( PHSO policy 
Requesting clinical advice  
16. Requests for clinical advice in assessment cases are produced in a 
standard format (Annex 6); there is no standard format for requesting 
clinical advice in investigation cases. In all cases, the caseworker will 
prepare the file, identify the questions to be asked of the clinical adviser, 
and submit a request for clinical advice to CACAST.  

17.  There are two options for seeking clinical advice - documented local 
discussion with an adviser, and written clinical advice. Documented local 
discussions are only used with clinical advisers working internally at the 
Ombudsman’s office. The caseworker will make clear whether they are 
requesting written clinical advice or a documented local discussion when 
they submit the case for advice. The caseworker may ask a clinical adviser 
for guidance on whether the case is more suited to a documented local 
discussion or to written clinical advice, and which clinical area (eg GP, 
surgical, nursing, haematology) would be appropriate, prior to submitting 
their request.  
Providing clinical advice  
18.  A documented local discussion takes place directly between a 
caseworker and a clinical adviser, and is used when the caseworker believes 
that the questions to be answered are more suited to a discussion than to a 
written clinical advice report. A clinical adviser may also suggest that a 
documented local discussion would be more appropriate than a written 
clinical advice report, after they have been asked to advise on a case. A 
documented local discussion appointment for the caseworker and clinical 
adviser will be arranged by CACAST. After the discussion has taken place, 
the caseworker will draft a note setting out the questions discussed, a 
summary of the discussion, and the name of the adviser, their qualifications 
and why they are suitable to provide advice on the case. The caseworker 
will then pass the summary note to the clinical adviser and ask them to 
confirm that it is correct.  
19.  When a caseworker requests written clinical advice, the clinical adviser 
should provide their advice in the standard report format, which is 
dependent on whether the advice is being provided during an assessment or 
investigation (Annex 7). The clinical advice report must answer the 
questions put to the clinical adviser. The adviser must include details of 
their qualifications and explain why they are competent to provide advice 
on the clinical issues under consideration. An example of a completed 
clinical advice report can be found at Annex 8.  ( PHSO policy requirement)  
20.  The timescale for providing clinical advice is dependent on whether the 
case is at assessment or investigation stage. In assessment cases, the 
standard timescale for providing clinical advice is 10 working days, and in 
investigation cases it is 20 working days. When an external professional 
adviser (EPA) is providing advice, they should do so within 15 working days 
of receiving the request, in both assessment and investigation cases. The 
clinical adviser should ensure that they are aware of the deadline for 
providing their advice.  
21.  Clinical advisers should ensure that the content and language of their 
report is appropriate, as the report may be released to the complainant or 
the NHS body complained about. Information from the file that clinical 
advisers have relied on when reaching their conclusions (or which may have 

influenced those conclusions) may also have to be released, so clinical 
advisers should be able to clearly identify this information in the file.  
22. If a case is investigated, the clinical advice provided during the 
investigation will either be appended in full to the investigation report or be 
quoted directly in the report, and clinical advisers are named in final 
investigation reports. If a case does not proceed to investigation after an 
assessment has been carried out, we normally summarise any clinical advice 
that we have obtained, in lay terms, in our decision letter to the 
complainant. We may also provide the complainant with a copy of the 
clinical advice report if we think it will help them to understand our 
decision not to investigate their complaint. We do not routinely name 
clinical advisers in decisions not to investigate. In some cases we share a 
summary or the full text of the clinical advice with the NHS body 
complained about, if, for example, we are seeking their agreement to carry 
out further work on the complaint to try and resolve it. We may also release 
the clinical advice if the complainant or the NHS body complained about 
asks for a copy of the clinical advice relied upon in the Ombudsman’s 
decision about the case.  
23.  When preparing a clinical advice report, advisers should not:  
  comment on an NHS body’s complaint handling per se, unless  it is 
related to the adequacy of their response to the clinical  issues 
complained about  
  repeat the assessor/investigator’s clinical background and  history of 
the complaint  
  provide a lengthy clinical review  
  give general ‘opinions’ or ‘feelings’ on a case, or speculate on  
intentions – advice must be evidence-based  
  comment on issues that fall outside the complaint, which  have not 
been put to the NHS body concerned  
  leave issues hanging without conclusion  
  make decisions about service failure, or make findings or  
recommendations – these are matters for the casework team 
to determine  
  criticise NHS bodies that are not the subject of the complaint  under 
How to provide clinical advice during assessments  
24.  This section of the guidance explains how clinical advisers should 
provide advice in assessment cases. For investigation cases, please refer to 
paragraphs 32 to 39 of this guidance.  
25.  At assessment stage, our initial focus is to determine whether the NHS 
body has properly investigated the complaint and provided a response to the 
complainant that is suitably comprehensive and robust and, where 
appropriate, has provided a suitable remedy to any injustice that has arisen. 
The assessor will test the evidence supporting the complaint response, and 

will compare any clinical issues against established good practice. They will 
then consider whether there is reasonable scope for further work by the NHS 
body to resolve the complaint, whether the complaint should be declined 
for investigation, or whether to propose that the case is accepted for 
investigation by the Ombudsman. See Assessing enquiries – further 
assessments guidance.  
26.  Clinical advice is sought to help the assessor determine whether or not 
an appropriate response to the complaint has been provided and whether 
there are grounds to suggest that the case should be investigated by the 
Ombudsman. At assessment stage, clinical advisers are not being asked to 
carry out a complete review of all the original clinical actions in the form of 
a peer review. The clinical adviser’s key role here is to help the assessor 
determine whether the NHS body’s complaint response about clinical 
matters is robust.  
27.  Prior to taking clinical advice, the assessor will normally have contacted 
the complainant to confirm their outstanding issues of complaint, and will 
have collated the relevant documentation from the complainant and the 
NHS body complained about. The assessor will then draft an Assessment 
Form which sets out the background to the complaint, the specific issues to 
be addressed, the evidence they have considered (including any relevant 
standards/guidance identified and relied upon) and their provisional 
thinking on each of the issues raised. The assessor will also complete a 
written request for clinical advice (Annex 6) which sets out the clinical area 
complained about, the specific issues on which clinical advice is being 
sought, the type of clinical advice being requested (for example GP, 
surgical, nursing, haematology), and the specific questions being asked of 
the clinical adviser. The assessor is expected to tag all relevant documents 
on file and relevant sections of the clinical records before submitting the 
case for clinical advice so that the clinical adviser can focus on the tagged 
documents rather than reading through all of the documentation that we 
hold about the complaint.  
28.  The request for clinical advice, together with the Assessment Form, 
complaint file and any medical records will be submitted to CACAST, who 
will assign the case to an appropriate adviser. The clinical advice will then 
be provided either during a documented local discussion (see paragraph 18) 
or as a piece of written clinical advice (see paragraph 19).  
29.  The clinical adviser will normally be asked to consider the NHS body’s 
response to specific aspects of the complaint, including whether or not 
there is sufficient clinical evidence to support the NHS body’s explanations 
and conclusions. The clinical adviser should also comment on whether the 
body has sought clinical advice from someone not involved in the original 
events complained about. The clinical adviser will not routinely be asked to 
carry out a detailed review of the original care and treatment.  
30.  The clinical adviser should limit their consideration to the specific 
questions put by the assessor in their request for advice, and should focus 

on the documents that the assessor has tagged for their consideration rather 
than reviewing all of the documentation provided. Again, clinical advisers 
should be able to clearly identify which of that information they relied on in 
reaching their conclusions.  
31.  If the clinical adviser needs any clarification of the questions posed or 
needs to discuss their advice prior to it being finalised, they should contact 
the assessor directly, their assigned mentor or the lead clinician. ( PHSO 
policy requirement).  
How to provide clinical advice during investigations  
32.  This section of the guidance explains how clinical advisers should 
provide advice in investigation cases. For assessment cases, please refer to 
paragraphs 24 to 31 of this guidance.  
33.  At investigation stage, our focus is to determine whether there has 
been service failure or maladministration by the NHS body concerned, and if 
so, whether an injustice has arisen in consequence of that service failure. 
The case will already have gone through the assessment process, and the 
clinical advice that has already been obtained will be on the case file. 
Further clinical advice is taken during the investigation to enable the 
investigator to better understand the clinical aspects of the complaint, and 
to enable them to identify what should have happened, what did happen, 
and the impact of any variance between the two. The scope of the 
investigation will have been agreed at a planning meeting before clinical 
advice is sought.  
34.  In cases where we identify service failure, it does not necessarily follow 
that we will also find that an injustice has arisen in consequence of that 
service failure. The Ombudsman takes a broad view of the concept of 
injustice and it extends not only to quantifiable loss or damage (such as 
financial loss or physical damage) but also to subjective injustice such as 
damage to feelings and outrage. In some cases we will need to determine 
whether the outcome would have been different if there had not been 
service failure, and we may need to take clinical advice on this point. It is 
important that clinical advisers state the actual or likely impact of any 
service failure in the case under consideration. In some instances this is not 
always clear and clinical advisers may need to make a judgment based on 
the balance of probabilities. If a clinical adviser concludes that they cannot 
know what the outcome might have been if there had not been failings in 
care, this should be clearly stated.  
35.  During investigations, clinical advisers are asked to give advice on a 
peer review basis. Clinical advisers should ensure that they only offer advice 
in their area of professional expertise ( PHSO policy requirement).  
36.  The request for clinical advice will be made in a note which includes 
details of the scope of the investigation, a brief background to the case, and 
an explanation that the adviser is being asked to comment on what 

happened in the case, what should have happened in terms of general and 
specific standards, and the impact of any variance between the two. The 
request may also set out specific questions for the adviser to address.  
37.  The request for clinical advice, together with the complaint file and 
any medical records will be submitted to CACAST, who will assign the case 
to an appropriate adviser. The clinical advice will then be provided either 
during a documented local discussion (see paragraph 18) or as a piece of 
written clinical advice (see paragraph 19).  
38.  Clinical advice reports should focus on the scope of the investigation 
and should be limited to answering the questions put by the investigator ( 
PHSO policy requirement).  
39.  In addition to providing their advice report, clinical advisers may also 
be asked to take part in other activities during an Ombudsman investigation 
including case conferences, reviewing the Ombudsman’s draft investigation 
report to ensure that their advice has been used correctly, and 
accompanying casework staff to interview clinicians. If the Ombudsman’s 
findings are challenged legally, the clinical adviser may be asked to review 
or input into court documents.  
Dealing with issues of concern outside of the complaint  
40.  When providing their advice, clinical advisers may come across issues 
which give them cause for concern but fall outside of the complaint being 
considered by the Ombudsman. This raises two issues:  
  a serious professional concern that an aspect of clinical care  may 
have been substandard and there may be a risk of this  happening 
  a concern so serious that there is an obligation to take action  under 
professional codes of conduct and guidance  
41.  The GMC’s guidance to doctors, ‘Good Medical Practice’ 2009 states 
that doctors must protect patients from the risk of harm posed by another 
colleague’s conduct, performance or health, and must take appropriate 
steps without delay so that the concerns are investigated and patients are 
protected where necessary (Annex 4).  
42.  The Nursing and Midwifery (NMC) Code (2008) states that nurses and 
midwives must act without delay if they believe that they, a colleague or 
anyone else may be putting someone at risk (Annex 5).  
43.  Clinical advisers should be aware that they should focus their 
consideration and advice on the issues of complaint raised by the 
complainant and the questions put to them by the caseworker, as the 
Ombudsman does not have a legal basis to review matters that have not 
been complained about. Any concerns that arise will, therefore, usually fall 
within the remit of the complaint that has been brought to the Ombudsman. 

However, on occasion a clinical adviser may come across an issue of serious 
concern that falls outside of the complaint under consideration. Whilst 
clinical advisers should normally limit themselves to reviewing the papers 
that have been highlighted by the caseworker as being relevant to the 
complaint, on occasions an adviser may need to look at papers other than 
those that have been tagged as being relevant to the complaint, in order to 
consider the basis of the NHS body’s response.  
44.  A clinical adviser should take the following actions if, as part of 
providing their advice, they come across issues of serious concern which fall 
outside the scope of the complaint: ( PHSO policy requirement).  
  complete the clinical advice report that has been requested  
  do not include their concerns about matters unrelated to the  
complaint within the clinical advice  
  create a separate document outlining the serious other concerns  that 
have arisen  
  send the additional document to the caseworker and the  Director of 
Clinical Advice  
45.  On receiving notification of a concern, the caseworker will notify their 
manager that the concern has been raised, and will determine whether their 
handling of the case should be altered in any way. They will then inform the 
clinician and the Director of Clinical Advice of their decision.  
46.  At the same time as the action taken by the caseworker, the Director of 
Clinical Advice will review the concern raised and will discuss it with the 
clinical adviser where possible. The Director of Clinical Advice will raise the 
matter with the Deputy Ombudsman and agree what action, if any, should 
be taken in line with the Ombudsman’s duties, responsibilities and 
limitations. The Director of Clinical Advice will feedback the outcome of the 
discussions to the clinical adviser.  
47.  When dealing with issues of concern the caseworker and their manager 
(paragraph 45) and the Director of Clinical Advice (paragraph 46) should 
keep each other informed about any actions taken as and when appropriate.  
48.  As information obtained by the Ombudsman or her advisers cannot by 
law be disclosed except in very limited circumstances, no information 
should be passed outside the organisation by the clinical adviser without the 
prior consent of the Ombudsman.  
Annex 1: GMC ‘Good Medical Practice: Writing reports and CVs, giving 
evidence and signing documents’ (extract)  

63.  You must be honest and trustworthy when writing reports, and when 
completing or signing forms, reports and other documents.  
64.  You must always be honest about your experience, qualifications and 
position, particularly when applying for posts.  

65.  You must do your best to make sure that any documents you write or 
sign are not false or misleading. This means that you must take reasonable 
steps to verify the information in the documents, and that you must not 
deliberately leave out relevant information.  
66.  If you have agreed to prepare a report, complete or sign a document or 
provide evidence, you must do so without unreasonable delay.  
67.  If you are asked to give evidence or act as a witness in litigation or 
formal inquiries, you must be honest in all your spoken and written 
statements. You must make clear the limits of your knowledge or 
Annex 2: GMC ‘Acting as an expert witness – guidance for doctors’ 

Please note that this guidance is written for clinicians who are acting as 
expert witnesses to the court. References to the legal process in paragraphs 
7, 8, 11 and 13 do not apply to the work of the Ombudsman.  
6.  You must ensure that you understand exactly what questions you are 
being asked to answer.  If your instructions are unclear, inadequate or 
conflicting, you should seek clarification from those instructing you.  If you 
cannot obtain sufficiently clear instructions, you should not provide expert 
advice or opinion.  
7.  When giving evidence or writing reports, you must restrict your 
statements to areas in which you have relevant knowledge or direct 
experience. You should be aware of the standards and nature of practice at 
the time of the incident under proceedings.  
8.  You must only deal with matters, and express opinions, that fall within 
the limits of your professional competence. If a particular question or issue 
falls outside your area of expertise, you should make this clear. In the event 
that you are ordered by the court to answer a question, regardless of your 
expertise, you should answer to the best of your ability but make clear that 
you consider the matter to be outside your competence.  
9.  You must give a balanced opinion, and be able to state the facts or 
assumptions on which it is based.  If there is a range of opinion on the 
question upon which you have been asked to comment, you should 
summarise the range of opinion and explain how you arrived at your own 
view. If you do not have enough information on which to reach a conclusion 
on a particular point, or your opinion is otherwise qualified, you must make 
this clear. 
10.  You must make sure that any report that you write, or evidence that  
you give, is accurate and is not misleading. This means that you must  take 
reasonable steps to verify any information you provide, and you  must not 
deliberately leave out relevant information.  

11.  Where you are asked to give advice or opinion about an individual  
without the opportunity to consult with or examine them, you should  
explain any limitations that this may place on your advice or opinion,  and 
be able to justify the decision to proceed on such a basis.  
12.  Your advice and evidence will be relied upon for decision-making  
purposes by people who do not come from a medical background.  Wherever 
it is possible to do so without being misleading, you should  use language 
and terminology that will be readily understood by those  for whom you are 
providing expert advice or opinion. You should  explain any abbreviations 
and medical or other technical terminology  that you use.  
13.  If, at any stage, you change your view on any material matter, you  
have a duty to ensure that those instructing you, the opposing party  and 
the judge are made aware of this without delay.  Usually you need  only 
inform your instructing solicitor who will communicate with the  other 
parties. If the solicitor fails to disclose your change of view, you  should 
inform the court. If you are unsure what to do, you should seek  legal 
14.  You must be honest, trustworthy, objective and impartial. You must  
not allow your views about any individual's age, colour, culture,  disability, 
ethnic or national origin, gender, lifestyle, marital or  parental status, race, 
religion or beliefs, sex, sexual orientation or  social or economic status to 
prejudice the evidence or advice that you  give.  
Annex 3: RCN ‘Guidance for Nurse Expert Witnesses’ (2000) (extract) 
(see note 3)  

The following criteria must be met in order to be a credible expert witness:  
  Have expertise in your field of practice……  
  Be able to act and think independently about your field of practice  
  Be familiar with normally accepted practice of nursing in your area of 
expertise at the time relevant to that case  
  Retain objective impartiality at all times  
  Skills required to act as a nurse expert witness  
  Be able to express your opinion clearly in both written form and 
  Give an opinion that is objective and acknowledges the limits of your 

  Understand the need for confidentiality of information obtained 
during the case  
Annex 4: GMC ‘Good Medical Practice: Conduct and performance of 

43.  You must protect patients from risk of harm posed by another 
colleague's conduct, performance or health. The safety of patients must 
come first at all times. If you have concerns that a colleague may not be fit 
to practise, you must take appropriate steps without delay, so that the 
concerns are investigated and patients protected where necessary. This 
means you must give an honest explanation of your concerns to an 
appropriate person from your employing or contracting body, and follow 
their procedures.  
44. If there are no appropriate local systems, or local systems do not resolve 
the problem, and you are still concerned about the safety of patients, you 
should inform the relevant regulatory body. If you are not sure what to do, 
discuss your concerns with an impartial colleague or contact your defence 
body, a professional organisation, or the GMC for advice.  
45. If you have management responsibilities you should make sure that 
systems are in place through which colleagues can raise concerns about risks 
to patients, and you must follow the guidance in Management for doctors.  
Annex 5: NMC Code 2008 (extract) – ‘Manage risk’  
32. You must act without delay if you believe that you, a colleague or 
anyone else may be putting someone at risk.  
33.  You must inform someone in authority if you experience problems that 
prevent you working within this code or other nationally agreed standards.  
34. You must report your concerns in writing if problems in the environment 
of care are putting people at risk.  
Annex 6: Template request for clinical advice - assessment (Word 41Kb)  
Template request for clinical advice - assessment 

Request for clinical advice - assessment 
Case name / number:  
Clinical area: 
e.g. audiology, radiology, stroke unit, general nursing ward, 
etc. It would also be useful to confirm the specialism(s) of the key 
clinician(s) providing the care e.g. audiologist, radiologist, consultant 
physician, A&E nurse.   
 Advice is sought on the following clinical issue(s):  
 Number or bullet point if more than one issue. 
ge tant Ph
sted cl ys
ini ici
ca aln
 a dvice required: Confirm whether you need general or 
specialist advice. Note that although your complaint may be about care 
provided in, for example, a stroke unit, you may still only require general 
General Medicine 
General Psychiatrist 
General Surgery 
General Nurse  
Mental Health Nurse  
General Dentistry 
State specialty eg. A&E, orthopaedic surgeon, forensic psychiatrist, 
paediatric haematologist. 
If you are requesting specialist advice, please state which local clinical 
adviser you have discussed the case with before making your request, eg. 
Discussed with Maria Freer who confirmed that forensic psychiatry advice is 
Advice type:   DLD    

Written advice   
Assessor’s provisional views on the complaint 
Ask the clinical adviser to read the Assessment Form and explain that it sets 
out the background to the case and your provisional views on each issue. 
Refer the adviser also to the tagged documents in your files. Confirm your 
initial view on the case e.g. no indications of service failure / indications of 
service failure but no unremedied injustice etc. State why you now need 
clinical advice to inform your final decision about the complaint eg. to add 
explanation for the complainant or to check the reasonableness of aspects 
of the response. 

Questions for clinical adviser 
Set out here the specific questions for the adviser to consider.  
Number your questions for the adviser and refer to specific pages of your 
Assessment Form and/or the tagged documents. (See briefing notes from 
Seeking Clinical Advice in Further Assessment). 
Use  the following standard wording after your questions if appropriate:  
If you believe the Trust’s responses are reasonable, please state why, with 
reference to relevant standards and guidance where appropriate. 
If you do not believe that the Trust’s responses are reasonable, please 
explain why. 
Please provide your advice in lay terms where possible, in a format that 
would be suitable to share with the complainant if appropriate. 
Please do not hesitate to contact me if you require any clarification or 
further information. If I am not available please contact insert  the name, 
phone number and email of your BSO and they will try to help. 
Many thanks,  
Assessor Name 
Annex 7: Template clinical advice reports (Word 39Kb)  
Template clinical advice reports 
Provision of Clinical Advice at Assessment Stage 
Background information  
Case Identifier (name and number): 
Caseworker’s Name: 
Clinical Adviser’s Name and Qualifications: 
State how your qualifications and/or experience equip you to provide 
advice on the questions raised:
Confirm that you have no conflict of Interest. 

Where you have a conflict you should discuss this with CACAST 
immediately and not proceed to produce a report.
Clinical Advice 
Validate that you have reviewed the documentation made available This 
should already be set out in the request for advice and you merely need 
to confirm that you have  reviewed it. If you have also reviewed further 
records please state which ones. 
(List and answer each question asked in turn.) 
Each answer should incorporate the following:-  
Any clinical background/ narrative needed to set the context/explain 
your answers and advice in respect of the question posed. 
Details of the parts of the documentation that you have relied on as 
evidence when formulating your answer. 
An unambiguous answer to the question. 
Appropriate reference including specific quotes from any accepted 
clinical policy, standard, guideline etc that is relevant to the question 
and which support your answer. 
Your conclusions over the significance or impact of any difference 
between the Trust explanation and that of yourself. 

Signature and date: 
Provision of Clinical Advice at Investigation Stage 
Background information  
Case Identifier (name and number): 
Caseworker’s Name: 
Clinical Adviser’s Name and Qualifications: 
State how your qualifications and/or experience equip you to provide 

advice on the questions raised: 
Confirm that you have no conflict of Interest. 
Where you have a conflict you should discuss this with CACAST 
immediately and not proceed to produce a report.
Clinical Advice 
Validate that you have reviewed the documentation made available This 
should already be set out in the request for advice and you merely need 
to confirm that you have  reviewed it. If you have also reviewed further 
records please state which ones. 
(List and answer each question asked in turn.) 
Each answer should incorporate the following:-  
Provide a brief summary of the relevant clinical history. 
Provide an outline of the documentation that you have relied on as 
evidence when formulating your answer. 
(List and answer each question asked in turn) 
What happened? 
What should have happened? 
What was the impact of the variance between what happened and what 
should have happened? 
Appropriate reference including specific quotes from any accepted 
clinical policy, standard, guidelines etc that is relevant to the question 
and which supports your answer. 
Brief concluding summary. 

Signature and date: 
Annex 8: Example clinical advice report (Word 41Kb)  

1 Bolam v Friern Barnet Hospital Management Committee (1957) ruled that a 
doctor 'is not guilty of negligence if he has acted in accordance with a 
practice accepted as proper by a responsible body of medical men skilled in 
that particular art . . . Putting it the other way round, a man is not 
negligent, if he is acting in accordance with such a practice, merely because 
there is a body of opinion who would take a contrary view.'  
2 Bolitho v City and Hackney Health Authority (1997) ruled that, in applying 
the Bolam test, 'if, in a rare case, it can be demonstrated that the 
professional opinion is not capable of withstanding logical analysis, the 
judge is entitled to hold that the body of opinion is not reasonable or 
3 This guidance is still current (RCN publication code: 001 084) but is not 
available on the RCN website. A hard copy is available in the PHSO LRC.  
Complaints involving the Healthcare Commission (legacy information)  
Prior to 1 April 2009 the Healthcare Commission comprised the second tier 
of the then three tier NHS Complaints Procedure. There was a general 
assumption that complainants would take their cases to the Healthcare 
Commission first before bringing them to PHSO.  
The information held within this section comprises the guidance that was 
available to staff from April 2006 up until February 2009 (when the new 
Casework Policy and Guidance Framework was launched) in respect of 
complaints involving the Healthcare Commission. The approach to 
Healthcare Commission complaints changed over time and that is reflected 
within the various documents held here.  
This information is intended to help those staff dealing with cases in which 
the Healthcare Commission was involved and in which it took a decision and 
for those staff considering ‘complaints about us’ relating to such cases. This 
guidance is not relevant to those cases held by the Commission but which 
were subsequently passed to PHSO for completion as part of the transitional 
arrangements to the new two-stage NHS Complaints Procedure.  
If you are uncertain about the applicability of this information to the case 
you are considering then please seek advice from your line manager.  
Coroners and Inquests  
The role of Coroners  
1. Coroners are independent judicial officers, usually appointed and paid by 
local authorities.  

2. Coroners are appointed to investigate any violent, sudden, unexplained or 
unnatural death. Their statutory role is limited to determining the cause of 
death and does not extend to monitoring the adequacy of surgical or other 
3. A Coroner may decide to hold an Inquest, the purpose of which is to 
establish the identity of the deceased, when, where and how the death 
occurred and to establish the facts required so that the death can be 
registered. Inquests take place in approximately 10% of deaths that are 
referred to Coroners.  
4. Coroners do not fall within PHSO’s remit. A Coroner’s decision can be 
challenged by way of an application to the High Court. Complaints about the 
personal conduct of a Coroner can be made to the Office for Judicial 
Complaints and beyond that to the Judicial Appointments and Conduct 
Are Coroners an ‘alternative remedy’?  
5. In terms of the Ombudsman’s specific discretion, a consideration by a 
Coroner (or Inquest) does not constitute an ‘alternative legal remedy’ 
(2.4 and 2.5 of the main guidance framework). This is because certain 
deaths are required to be referred to a Coroner for consideration and it 
follows that a complainant cannot have ‘resorted’ and cannot choose to 
‘resort’ to a Coroner or Inquest.  
6. A Coroner or an Inquest may be an alternative (non-legal) remedy and 
any decision not to investigate a complaint on the basis of the involvement 
of a Coroner would be taken through the exercise of the Ombudsman’s 
general discretion.  
Considerations where a Coroner is involved  
7. Each case (whether assessment or investigation) should be treated on its 
individual merits, but the following are examples of some of the situations 
which may arise.  
  Cause of death. If a complainant wants to know how the aggrieved 
died and the death has been referred to a Coroner, then the Coroner 
is probably the most appropriate person to deal with that issue. This 
is because the Coroner’s role is to determine the cause of death and 
they have wide powers to carry out that task.  
  Service deficiencies. If a complainant wants improvements made in 
service to prevent future fatalities and the death has been referred 
to a Coroner, then the Coroner may also be best placed to deal with 
that issue. This is because the Coroner has the power to report 
deficiencies in service to the relevant authorities.  
  Coroner’s consideration or an Inquest pending. If a death has been 
referred to a Coroner then we are under no obligation to wait until 
their consideration has been completed before investigating. 

However, waiting may well be appropriate in some cases and there is 
no reason why we cannot consider a complaint once a Coroner’s 
consideration or an Inquest is over to see if there are any issues that 
remain outstanding.  
8. The following factors may be relevant when a Coroner’s consideration or 
an Inquest is pending:  
  Is the cause of death one of the issues within the complaint or key to 
other aspects of the complaint?  
  Does the complaint cover issues (such as the care and treatment of 
the deceased) that cannot be addressed by the Coroner (whose role is 
to establish the cause of death)?  
  Is the complainant seeking an outcome which cannot be obtained 
through the Coroner (for example, compensation or an apology from 
the body complained against)?  
  How soon the Coroner’s consideration (or Inquest) is likely to take 
  Fairness to the persons being complained about. If there is an Inquest 
pending, interested parties may be reluctant to give statements to 
the Ombudsman when they will also be required to give statements 
to the Coroner. Two investigations running together may be deemed 
9. If, as part of the assessment process, we decide to exercise discretion not 
to investigate a complaint and the reason for declining is that a Coroner’s 
decision or an Inquest is pending
, then that decision will be recorded on 
Visualfiles with the closure type ‘general discretion’. The closure detail will 
depend on the circumstances of the case. However, in cases where we are 
declining because we see value in awaiting the outcome of the Coroner’s 
consideration, we would generally use the ‘other reason to decline’ closure 
detail. If we were declining an enquiry because we felt that the outcome 
sought was only obtainable through the Coroner or an Inquest (for example, 
if the complainant was seeking confirmation of the cause of death) then we 
could use the closure detail ‘no probability of worthwhile outcome’.  
10. A decision to decline a complaint because a Coroner’s decision or an 
Inquest is pending
 should not be recorded with the closure type 
‘premature’ because the Coroner’s decision or an Inquest is not part of the 
‘local resolution’ complaints procedures that we would generally expect to 
see completed before a complaint is referred to the Ombudsman.  
11. There may also be cases where we only discover that a Coroner is 
involved or an Inquest is pending until after we have begun our 
investigation. In those circumstances, we would need to consider whether it 
was appropriate for the investigation to continue. The factors listed above 
would also be relevant but we would also need to consider the current stage 
that our investigation had reached and (if known) the likely outcome or 

12. Any proposal to discontinue an investigation must be referred to at least 
Deputy Ombudsman level for consideration (3.5). ( PHSO policy 
Can the Ombudsman reach a different conclusion?  
13. In carrying out our statutory role we are not strictly bound by any 
finding of fact or a verdict by a Coroner or an Inquest. We have a different 
role from the Coroner, whose statutory role is limited to making certain 
legal determinations including the cause of death for the purposes of 
allowing the death to be registered. There is nothing in our legislation to 
prevent us from making a finding that differs from that of the Coroner, 
provided that we have sufficient evidence (and preferably fresh evidence 
unseen by the Coroner) to support that finding.  
14. However, the Coroner carries out a formal judicial process and the 
Coroner’s verdict is a formal legal determination which our report cannot 
legally override and which remains in place for all purposes (for example, 
insurance, death certificates) unless and until it is overturned by a court.  
15. This means that we could face a challenge in judicial review (or 
otherwise) on the basis that any finding of ours that conflicted with the 
Coroner’s verdict was unreasonable and that our decision to reject the 
Coroner’s finding of fact was irrational.  
16. If these circumstances arise during the investigation of a complaint then 
the case should be escalated immediately to the Legal Team for advice.  
Sharing information with a Coroner  
17. We cannot provide information obtained for the purposes of the 
investigation directly to a Coroner unless doing so is for the purposes of the 
investigation or the report, or if we do so because there is a risk to the 
health and safety of patients (see note 1); (guidance on section 15).  
18. Please note that the PHSO Delegation scheme requires that the approval 
of a proposal to disclose information under section 15 of the Health Service 
Commissioners Act 1993 is taken by the Ombudsman or Deputy Ombudsman. 
( PHSO policy requirement)  
19. If a Coroner requests any information about our consideration of a 
complaint (including a request to see an investigation report) then the 
request must be referred to the Head of FOI and DPA or the Legal Team for 
1 Section 15, Health Service Commissioners Act 1993  

Death of complainant or MP, MP leaves office or dies or Complainant 
moves constituency  

1. This guidance is intended to highlight the key considerations arising from 
the death of a complainant. The impact of the death of a complainant on 
our own work can vary greatly depending on the circumstances of the case 
(for example, whether the complainant was complaining on their own behalf 
or was acting for an aggrieved person). It is important to consider each case 
on its merits and to seek advice (including from the Legal Team) where 
2. Please refer also to the Legal Team briefing note When may someone 
complain for or represent someone else.  
3. This guidance also covers the procedures to follow if a referring MP dies, 
or otherwise leaves office, during our consideration of a complaint.  
Complainant’s death – during the assessment process  
4. If a complainant dies during the assessment process - that is, before a 
decision has been made as to whether to accept the enquiry for 
investigation – then we still need to make a decision, in line with our normal 
processes, on how to respond to the complaint.  
5. There is no statutory bar to us continuing to assess a complaint if a 
complainant dies: the death of the complainant may decrease or increase 
the merits of accepting an enquiry for investigation, but it does not prevent 
us from doing so.  
6. The key consideration, as far as the Acts are concerned, is whether or not 
the complaint has been properly made: if it has been then we have a duty 
to decide, on its merits, whether to accept the enquiry for investigation. 
This applies equally in cases where the complainant is also the aggrieved as 
it does to cases where the complainant is acting on behalf of another person 
7. Decisions should be taken on a case-by-case basis and should follow the 
normal criteria for assessing an enquiry. However, the following additional 
factors may be of relevance:  
  Was the complainant acting on behalf of a person aggrieved? If so, 
this may make it simpler to identify a replacement complainant or to 
consider liaising directly with the aggrieved.  
  Is the subject matter of the complaint related to the cause of the 
complainant’s death? (For example, if a complaint was about a body’s 
failure to take proper account of a terminal illness when considering 
a benefit claim then that might make us more inclined to accept the 
case for investigation.)  

  Are there are learning points or wider public interest reasons evident 
in the complaint? If there are this might make us more inclined to 
accept the case for investigation. 
8. In proposing to accept a case for investigation where the complainant has 
died we would need to balance such a proposal against the fairness of 
carrying out an investigation upon which the complainant cannot comment. 
9. When attempting to identify a new complainant or when contacting them 
regarding the proposed investigation we need to ensure that we handle the 
personal data of the deceased complainant and the aggrieved correctly (for 
example, we may be in a situation where we are providing personal 
information about a complaint or complainant to another party who may not 
be aware of the matter). The Legal Team briefing note When may someone 
complain for or represent someone else contains further information.  
10. The fact of the complainant’s death and any considerations arising from 
that should be fully recorded on Visualfiles as part of the assessment 
analysis. ( PHSO policy requirement).  
Complainant’s death – during an investigation  
11. The implication in the Acts is that we have to have a complaint and a 
complainant to start an investigation, but do not necessarily need a 
complainant in order to continue with it once it has started. It follows that 
there is no requirement to discontinue an investigation if a complainant 
dies. But, in those circumstances, a decision should be taken on whether or 
not to proceed.  
12. If, for example, we believe there are learning points or wider public 
interest reasons for completing the investigation then we may do so, 
although we would need to balance this against the fairness of completing a 
report upon which the complainant cannot comment.  
13. In addition, if the deceased complainant was not complaining on their 
own behalf but was representing an aggrieved party, then we would be 
likely to continue the investigation. In those circumstances we would need 
to consider if there was a need to identify a further complainant to 
represent the aggrieved.  
14. When attempting to identify a new complainant or when contacting 
them regarding the investigation we need to ensure that we handle the 
personal data of the deceased complainant and the aggrieved correctly. The 
Legal Team briefing note When may someone complain for or represent 
someone else  contains further information.  
15. A decision on whether to proceed with the investigation following the 
death of the complainant should be discussed with line management and the 
outcome of that discussion recorded on Visualfiles. ( PHSO policy 

Proposals to discontinue  
16. A decision to discontinue an investigation requires an ‘in principle’ 
approval to be given in the first instance by the Deputy Ombudsman or 
Ombudsman ( PHSO policy requirement) (even if the reason is because the 
complainant has died). If it is decided to propose discontinuance in these 
circumstances then the case file should be referred to the Ombudsman’s 
Casework Manager with an analysis which explains the reasoning behind the 
proposed discontinuance, setting out any risks associated with the 
discontinuance (for example, potential adverse reaction from any of the 
parties to the complaint) and highlighting the key relevant documents on 
the case file.  
17. The final decision to discontinue (following an earlier ‘in principle’ 
approval and (as appropriate) consultation with parties to the complaint) 
must be taken by an Operations Director or the Ombudsman or Deputy 
Ombudsman ( PHSO policy requirement). For more information on 
discontinuing investigations please refer to the main investigation guidance 
Continuing with the investigation  
18. If, following the death of the complainant, a decision is taken to 
continue with the investigation then the parties to the complaint should be 
contacted to explain that decision and how we intend to proceed (for 
example, explaining if we have identified a new complainant).  
19. Where a complainant has died we are not, of course, able to share a 
copy of the draft report with them. However we can, if necessary, proceed 
with the investigation without sharing a draft report as such a decision is 
one for PHSO rather than a statutory obligation.  
20. In addition, if we have identified a new complainant to act on behalf of 
an aggrieved party then we could share the report with them. Alternatively, 
if we have decided that we do not need to/cannot identify a new 
complainant then we could, where appropriate, share the draft report with 
the aggrieved.  
21. Where the deceased complainant was complaining on their own behalf, 
we clearly cannot send the complainant a copy of the final report. However, 
we can send copies to all other parties as normal. Refer also to the Legal 
Team briefing note When may someone complain for or represent someone 
22. We are legally required to send the report to the complainant or to the 
person who is representing them ( statutory requirement in Health cases ; 
PHSO policy requirement in Parliamentary cases). If there are no relatives 
willing to take on the role, or if we are unable to contact anyone, we could 
try sending a letter addressed to ‘The Executor’ at the complainant’s 
address, to see if anyone answers. If the complainant has made a will and 

the executor has applied for probate, then it is possible to find out the 
name of the executor from the Probate Registry. However, a letter 
addressed to ‘The Executor for Mr X’ would be enough. If there is still no 
response, we should not send the report to the complainant’s address as we 
do not know who would open and read it. Although the complainant is 
deceased, the report may still contain personal information about them 
which we should respect.  
23. If we cannot trace anyone to whom to send the final decision, we should 
send copies as normal to all other persons to whom we need to supply 
24. It is important that the parties to the complaint are updated on 
Visualfiles. Visualfiles must be updated (via the ‘Edit Parties’ button) as 
soon as we learn about the complainant’s death. ( PHSO policy requirement)  
25. From the person record file cover select ‘Communication issues’ and 
then tick the box next to the ‘deceased’ field. The ‘date of death’ should 
be entered in the relevant field if known (using the ‘dd/mm/yyyy’ format). 
The fact that the complainant is deceased and the date of death (where 
entered) will then display on the person record file cover as well as on the 
file cover of any cases related to that complainant.  
26. If the complainant was also the aggrieved and there is a replacement 
complainant, we should transfer the original complainant to the ‘Aggrieved’ 
field, as deceased. Failure to do this can result in subsequent 
correspondence (such as customer survey forms) being addressed to the 
deceased, which can cause distress to family members. (Note: if the 
complainant was not the aggrieved it is possible to record two complainants 
in Visualfiles, one as deceased plus the replacement complainant.)  
Member of Parliament leaves office or dies during the course of an 
assessment or investigation  

27. If a referring MP (Parliamentary) or MP who assisted in the making of the 
complaint (Health) dies or leaves office during the course of an assessment 
or investigation, then we treat the successor MP as the ‘appropriate’ MP for 
the purposes of the 1967 and 1993 Acts ( statutory requirement) and send 
them the decision not to investigate or report as appropriate.  
28. Decisions or reports should not be issued to an MP until a replacement 
MP is elected. To avoid delays we can send decisions not to investigate or 
reports to the other parties to the complaint (for example, complainant or 
body complained about), explaining that we will send a copy to the new MP 
once elected. ( PHSO policy requirement).  
29. When contacting a new MP for the first time we should explain that we 
are writing to them because their predecessor either referred or assisted in 

the making of the complaint. If a new MP is elected during an investigation 
then it may be appropriate to contact them to say that we will be 
corresponding with them as the investigation progresses, as opposed to only 
making contact at the time when we are issuing the draft or final report. 
Such decisions should be taken on a case-by-case basis.  
30. Once a new MP is elected the Visualfiles case record must be updated to 
reflect that.  
Complainant moves constituency in a complaint referred by a Member of 

31. Occasionally a complainant may change their address – and also their 
Parliamentary constituency – while we are assessing or investigating their 
complaint. In those circumstances we are required to send the final decision 
or investigation report to the original MP.  
32. That is because, in Parliamentary cases, section 10(1) of the 1967 Act 
requires that we send a decision not to investigate or an investigation report 
to the referring MP ( Statutory requirement). Similarly in Health cases, 
where a complainant has chosen to put their complaint through an MP, 
section 14(1)-(2) requires us to send our decision not to investigate or 
investigation report to any MP who assisted in the making of the complaint ( 
Statutory requirement). Detailed guidance about the issuing of assessment 
decisions (2.4.103; 2.5.86) and investigation reports (3.8.35) is contained in 
the main body of the Casework policy and guidance.  
33. There is nothing to prevent us from sending decisions not to investigate 
and investigation reports to the ‘new’ MP as well, if the complainant asks us 
to do so. We should, however, explain to the ‘new’ MP that we are sending 
them the decision or report at the request of the complainant.  
Delegation Scheme approval requirements  
1. The PHSO Delegation Scheme sets out the activities delegated by the 
Ombudsman and to whom, including the members of staff who are required 
to approve (and in some cases sign out) assessment decisions and 
investigation reports as well as certain other decisions (for example, 
approval of payment of expenses to those supplying information for the 
purposes of an investigation). 
2. The Delegation Scheme does not specify how the members of staff 
concerned should document their approval of the decisions being referred to 
them.  This guidance1 specifies those approval requirements. 
Recording approval of a decision 

3. We cannot currently record all decisions electronically using a dedicated 
function on Visualfiles. There are three methods for the approval of a 
decision being recorded: 
  Physical: the member of staff approving the decision will sign in hard 
copy (for example, by minuting a file, signing an assessment form or 
by signing a final investigation report).  
  Visualfiles function: a dedicated Visualfiles function is used to record 
that specific decision (for example, recording a decision to decline an 
enquiry on the assessment screen or recording the decision to accept 
a complaint for investigation on the investigator action list).  
  Other electronic: the member of staff taking the decision will send 
an email approving the decision2 or add a history item to Visualfiles 
(for example, if a Director emails an Investigator to confirm their 
approval of a draft report). 
4.  In some circumstances more than one of these methods may be required 
to be used for the same decision (for example, for further assessment 
decisions an assessment form will be signed and the assessment screen on 
Visualfiles will also be completed).  
5. In some circumstances there may be a choice as to which method is used. 
For example, approval of a draft report should be noted on Visualfiles (on 
the Investigator action list) but there is a choice as to whether the approval 
should also be recorded by either signing physically or using another 
electronic method (such as an email). 
6. The Annex lists all of the categories of decision in the Delegation Scheme 
and explains which types of sign-off are required for each. 
Decisions recorded on Visualfiles on behalf of other members of staff 
7. The recording of a decision using a specific Visualfiles function can be 
carried out on behalf of the member of staff who took the decision. For 
  an in principle decision to accept an enquiry for investigation will be 
recorded on Visualfiles on behalf of an Assessment Panel member 
(but the Panel member will physically sign the assessment form).  
  a decision to decline an enquiry may be approved by a Deputy 
Director of CS&A signing the assessment form, but another member of 
staff can then record that decision on the Visualfiles assessment 
8. In order to provide an audit trail for such decisions, the member of staff 
taking the decision must either approve the decision physically (for 
example, by signing an assessment form in respect of an in principle 
decision to investigate or noting the physical file) or by another electronic 
method (sending an email approving the decision or adding a history item to 

1 In response to an internal audit recommendation. 
2 Which should be added to Visualfiles by the recipient. 
Disclosure of concerns about the health and safety of patients  
1. If during our consideration of a health case (see note 1) we discover any 
information which may indicate a potential threat to the health and safety 
of patients, we should consider whether disclosure of those concerns to, for 
example, a regulatory body or employer, etc. might be appropriate. ( PHSO 
policy requirement)  
2. We have a statutory power to disclose such information to any persons to 
whom we think the information should be disclosed in the interests of the 
health and safety of patients (see note 2).  
3. If information is disclosed for this reason, the person supplying us with 
the information must be informed that we have disclosed it and the subject 
of the information must be informed that we have disclosed it and to 
whom(see note 3). ( Statutory requirement)  
4. There is no limitation in the legislation as to when we can release such 
information. It can be done at any point that we consider necessary, subject 
to other relevant considerations such as fairness and reasonableness.  
5. The relevant text from the Health Service Commissioners Act 1993 is 
attached at Annex A.  
6. It is clearly important that evidence of concerns about the actions of 
individuals is shared with those other parties with an appropriate interest in 
the matter. These circumstances are most likely, but not exclusively so, to 
arise in respect of clinicians. The sharing of such concerns can often be 
achieved through discussions with the employing or supervising NHS 
organisation as part of our normal casework process. 
7. However, cases occasionally arise when we need to consider whether 
such information should also be reported to a regulatory or other external 
body: for example, the General Medical Council (GMC), the General Dental 
Council (GDC), the Nursing and Midwifery Council or the police. This is a 
significant step to take as it has potentially serious implications for the 
individual concerned and it is, therefore, important that we adopt a fair, 
consistent and considered approach. In particular, a referral to the police 
should only be considered in the most serious of cases, where it is possible 
that the incident concerned and the potential risk to patients may amount 
to a criminal offence.  

8. It should also be emphasised that section 15 allows us to release any 
information to any persons and there may be a number of circumstances in 
which we could release such information lawfully to other bodies or 
individuals (for example, to a public inquiry).  
9. In some instances, the threat to patients will relate more to their health 
than to their safety. For example, in dentistry, serious mistakes may not be 
life threatening, but may affect the oral health of patients.  
10. In any cases where it is felt that disclosure under section 15 might be 
appropriate, the following action should be taken ( PHSO policy 
  Risk rating reviewed on Visualfiles (a specific category of ‘Risk to the 
health and safety of the complainant or others’ is available).  
  A separate history item noted on Visualfiles containing the reasons 
why disclosure might be appropriate and cross-referencing to 
relevant evidence (including clinical advice).  
  Details of the case escalated via line management to Director level 
for consideration (and simultaneously copied to the Legal Team who 
should be invited to comment).  
  If the case is considered suitable for disclosure then it should be 
referred to the Deputy Ombudsman or Ombudsman for discussion or 
11. The exact sequence of events that follows will be determined by the 
nature of the case. The key requirement here is that any case which has the 
potential to result in a referral under section 15 is identified and escalated 
at an early stage.  
12. Please note that the PHSO Delegation scheme requires that the approval 
of a proposal to disclose information under section 15 is taken by the 
Ombudsman or Deputy Ombudsman ( PHSO policy requirement).  
Criteria for disclosure of concerns  
13. Any decision on disclosure will be determined by a balanced judgment 
taken in the light of the circumstances of the individual case. However, the 
following criteria are illustrative of the circumstances in which we might 
consider referral to be appropriate:  
  the specific incident giving rise to the complaint is so serious that 
there are justifiable concerns about the potential risk to other 
patients if the matter is left ‘unreported’ (for example, issues of 
significant professional incompetence or malpractice);  
  the incident is not an isolated one (for example, if there have been 
other similar complaints against the practitioner concerned, perhaps 
on a related theme);  

  concerns relevant to the health and safety of a patient have been 
expressed about an individual by colleagues or other peers such as 
clinical advisers;  
  an individual’s ability, knowledge and experience in relation to the 
matter involved are significantly lacking;  
  on significant clinical matters, the individual’s attitude is inconsistent 
with generally accepted policy and practice;  
  the individual or body has not ‘learnt lessons’ from earlier 
complaints, is generally defensive (including failure to co-operate 
with the complaints procedure) and is likely to repeat similar serious 
  the individual has failed to meet the expected standards of conduct, 
for example in terms of honesty and integrity;  
  the individual has no ongoing accountability to the NHS, so that the 
risk to patients from misconduct or poor practice is increased to an 
unacceptable level by a lack of suitable governance or supervisory 
arrangements, which may create a risk that further problems may not 
be identified; and  
  if we find evidence to suggest that a practitioner has breached a 
conditional registration imposed by a professional body (for example, 
one of the sanctions available to both the GMC and GDC if they find 
that a practitioner’s fitness to practise is impaired is to impose 
conditions on their registration for up to three years).  
14. This list is not exclusive and it must be emphasised that a decision to 
make such a referral occurs only in a small number of cases. Annex B 
contains an anonymised extract from an investigation report into a 
complaint in which we also made a referral to the GDC.  
Further advice  
15. If you are unsure about the applicability of section 15 to any case that 
you are dealing with then the case should be escalated to line management 
and advice sought from the Legal Team.  
1 This is not restricted to investigations only. The Act refers to information 
obtained 'in the course of' or for the purposes of' the investigation, so this 
can also include information obatined at the assessment or review stage.  
2 1993 Act, Section 15  
3 1993 Act, Section 15 (1C)  
Equality and diversity  
1. Equality and diversity are embedded in PHSO’s core values   

  We respect others, regardless of personal differences  
  We listen to people to understand their needs and tailor our service 
  We promote equal access to our service for all members of the 
2. It is important that PHSO’s staff are aware of, identify and take into 
account equality and diversity considerations when undertaking casework in 
  To reflect and reach out to the wider community we serve.  
  To value people and strive to be inclusive.  
  To ensure that users have access to the public services they need.  
  To ensure that users have access to an effective complaint handling 
service when they refer complaints to us.  
  To ensure that we explicitly consider and challenge allegations of 
discrimination and prejudice. 
3. In practice our aim is to ensure that there is equal access for all to PHSO 
4. This section of guidance is intended to highlight some key considerations 
in this area. Further information is available elsewhere on the PHSO 
Initial contact  
5. When undertaking initial contact with a complainant or their 
representative (whether at the assessment or investigation stage), casework 
staff should:  
  Identify whether the complainant has any special needs and how 
these should be dealt with.  
  Explain to complainants that they do not need to appoint advocates 
or representatives to deal with us, although we are very happy to 
work with advocates or representatives if they are already using 
  Clearly identify with the complainant how they wish to be contacted 
and to receive information during the course of the assessment or 
  Flag any special needs on the file, and ensure all colleagues with an 
involvement in the case are fully informed. Ensure the Visualfiles flag 
is activated and include any specific measures necessary to meet the 
needs identified.  
  Be explicit with the complainant about what we can and cannot do to 
meet their needs. Where we cannot meet their needs, consider 
whether you can direct them to an appropriate alternative.  
During the case  

6. Relevant equality and diversity considerations should be considered and 
reviewed throughout the lifetime of case. The following should be 
  Avoid making general assumptions about individuals or their needs.  
  Avoid assuming that bodies in jurisdiction are aware of the special 
needs, or circumstances, of all complainants.  
  Prioritise caseloads in date order, unless there are compelling or 
exceptional circumstances to do otherwise.  
  If a case is reallocated (or when a case passes from assessment to 
investigation) check the case file and Visualfiles in respect of any 
special needs before contacting the complainant.  
  Deal with complaints consistently, so that people in similar 
circumstances are treated in a similar manner; any difference in 
approach must be justified by the circumstances of the case.  
  Where appropriate, consider the use of expert resources such as 
interpreters, translation services, or specialist assistance for people 
with disabilities.  
  Ensure that such use is built into the planning for the assessment or 
  In analysing the complaint, consider the impact of the body in 
jurisdiction’s actions and processes given the specific circumstances 
and needs of the complainant. Where there appears to be 
discrimination or prejudice, you should raise this with the body in 
jurisdiction and seek its response.  
  Provide the complainant with clear reasons for our final decision.  
Other issues  
7. Consider the following:  
  What am I doing to tailor our service to meet the particular needs of 
this complainant?  
  How do I need to adjust my communication to meet this 
complainant’s needs?  
  What do I need to do in this case in order to provide the complainant 
with equal access to our services?  
  Is race, gender or another form of discrimination an issue in this case? 
Advocates, representatives and other specialists  
8. Complainants may choose to use advocates or other representatives to 
assist in making their complaint. That is a decision for individual 
complainants to take. However, our general position is that we will not pay 
for an advocate or representative to act on behalf of a complainant. 
9. If we feel that it would be helpful for PHSO to employ a third party with 
specialist skills, for example, an interpreter, a signer, or someone with 
other particular communication skills, we will do so. The complainant would 
not be expected to pay for that; any specialist employed would be 

accountable to us, and their role would be to help us communicate with the 
complainant, not to act as an advocate.  
Findings against the Healthcare Commission  
1. Since 1 April 2009 the Healthcare Commission has ceased to exist, but we 
need to consider whether we can or should continue to make findings 
against the Commission in those ongoing investigations in which its actions 
are being investigated.  
Legal position  
2. There is no legal bar to us continuing to make findings about the 
Commission (under our Health Service Commissioner jurisdiction).  
Policy position  
3. We will take a decision on a case-by-case basis as to whether or not to 
proceed with making a finding against the Commission.  
4. Points to consider:  
  If we are not upholding a complaint against the Commission, then we 
would generally continue to make the finding.  
  In cases where we would be upholding against the Commission, we 
should continue to do so if it will help the investigation report to 
make sense.  
  If we decide not to make a finding against the Commission in such a 
case then we need to discontinue the Commission element of the 
5. A decision to discontinue the Commission element of an investigation 
needs to be approved ‘in principle’ in the first instance by either the 
Ombudsman or Deputy Ombudsman ( PHSO policy requirement) in line with 
the Delegation Scheme and the procedures set out in the Casework Policy 
and Guidance Framework (3.5.53).  
6. Once that ‘in principle’ approval has been given, the Investigator should 
make contact with the complainant as quickly as possible (preferably by 
telephone) in order to seek their views. If the complainant expresses any 
adverse views in relation to the proposed discontinuance and/or requests an 
explicit finding against the Commission then we should proceed to make a 
finding. Final discontinuation decisions (following an earlier ‘in principle’ 
approval and discussion with the complainant) must be signed off by either 
an Operations Director or the Ombudsman or Deputy Ombudsman ( PHSO 
policy requirement).  

‘Full and final settlement’ clauses  
1. In some cases bodies within jurisdiction may impose (or try to impose) an 
agreement that any financial redress payments, made in order to remedy 
injustice or hardship arising from maladministration or service failure, are 
to be viewed and accepted by the complainant as in ‘full and final 
2. This is a measure employed by bodies, (such as HM Courts Service and the 
Legal Services Commission) to protect themselves from further legal claims. 
It has also been used by the Foreign and Commonwealth Office and the UK 
Border Agency in relation to redress offered in response to specific PHSO 
3. This can have relevance to both assessments and investigations.  
PHSO’s position  
4. Although a ‘full and final settlement’ clause signed by the complainant 
would not be legally binding on us, or prevent us from investigating, it is 
quite possible that it would be upheld by a court and the complainant would 
be restricted from making a legal claim on the same matters in the future.  
5. The Ombudsman does not look at legal claims but rather investigates and 
proposes remedies (including recommendations for financial redress) for 
injustice or hardship arising in consequence of maladministration or service 
6. Consequently, the Ombudsman does not endorse the use of such clauses 
or agreements, either in written or in verbal form, in relation to complaints 
about maladministration or service failure where recommendations of 
financial redress have been made.  We have previously advised some bodies 
in jurisdiction that we regard it as inappropriate for them to try and impose 
agreements of this nature on people.  
7. There may be circumstances in which a complainant has already signed 
such an agreement in order to receive a payment before a complaint has 
been referred to this office. The fact that a complainant has done so is not 
a bar to the Ombudsman investigating the complaint.  
8. We should, in those circumstances, adopt our normal approach and assess 
whether, in the light of the remedy made, there is evidence of an 
unremedied injustice or hardship to the complainant arising in consequence 
of maladministration or service failure for which our intervention might 
provide some worthwhile outcome.  

9. A body in jurisdiction may try to impose a condition by which payment of 
financial redress, as a result of a PHSO recommendation, is conditional upon 
the complainant signing an agreement that it is in ‘full and final 
10. Our involvement in a complaint, including recommendations arising from 
an investigation, should not be used by a body in jurisdiction to obtain 
imposition or endorsement of any such clause. If a body refuses to proceed 
with implementing a recommendation without such an agreement being 
made then we would consider there to be an unremedied injustice and 
would need to consider what specific action to take to redress that.  
Further advice  
11. If this issue arises during the course of an assessment or investigation 
and you are unsure how to proceed then the case should be escalated to 
line management and, where appropriate, you should seek advice from the 
Legal Team.  
General Election procedures 
Parliamentary Commissioner Act 1967  
1. The 1967 Act (see note 1) provides that the Ombudsman may investigate 
complaints ( Statutory requirement):  
  where a written complaint is made to a Member of the House of 
Commons by a member of the public who claims to have sustained 
injustice in consequence of maladministration; and  
  where that complaint is referred by the Member of Parliament, with 
the consent of the person who made it, with a request that the 
Ombudsman investigate it.  
2. The 1967 Act (see note 2) requires the Ombudsman to send a copy of the 
report of her investigation – or a statement of her reasons for not 
conducting such an investigation – to ( Statutory requirement):  
  the Member of the House of Commons who referred the complaint; or  
  if that person is no longer a Member of the House of Commons, to 
such other Member as the Ombudsman thinks is now appropriate.  
Health Service Commissioners Act 1993  
3. Complaints under the 1993 Act do not require referral by a Member of 
Parliament, although MPs may assist individuals to make complaints to 

4. Where this happens, the 1993 Act (see note 3) requires the Ombudsman 
to send a copy of the report of her investigation – or a statement of her 
reasons for not conducting an investigation – to the relevant MP and, if that 
person is no longer a Member of the House of Commons, to such other 
Member as the Ombudsman thinks is appropriate ( statutory requirement).  
The effect of the dissolution of Parliament prior to a General Election  
5. Neither the 1967 Act nor the 1993 Act requires the Ombudsman to involve 
an MP in her consideration of a complaint between the referral and her 
communication to them of a decision (whether that decision is to decline to 
investigate or the issuing of an investigation report).  
6. Consequently, once the Ombudsman has received a properly made 
complaint she may continue to consider that complaint even if Parliament 
has been dissolved.  
7. However, from the day on which an existing Parliament is dissolved until 
the day following the General Election there are, in law, no MPs who can 
refer complaints or who can receive reports on complaints already referred.  
8. Accordingly, if any new complaints are made under the 1967 Act during 
this period, they cannot be progressed.  
Procedures prior to the dissolution of Parliament  
9. In most circumstances our normal casework procedures will apply prior to 
the dissolution of Parliament. However, when Parliament is approaching the 
maximum five year period permitted between General Elections then, in 
order to be customer focused, we should begin to advise complainants or 
potential complainants under PHSO’s Parliamentary jurisdiction of the 
impact of the dissolution on the referral of complaints.  
10. This will primarily involve those complainants whose cases are being 
referred back for MP referral in order to be properly made. A suggested 
form of words for use in responding to letter or email enquiries in those 
circumstances is at Annex C. We should also provide similar information in 
response to telephone enquiries.  
Procedures to be adopted once Parliament is dissolved  
11. Once Parliament is dissolved, we will close any enquiries being held as 
‘referbacks’ under PHSO’s Parliamentary jurisdiction as there are no longer 
any MPs to refer those complaints back to us. A suggested form of words for 
such closures is at (Annex C).  
12. (Annex A) provides information about how the referral of a new enquiry 
to PHSO should be treated during a General Election period.  

13. (Annex B) provides information about how the General Election period 
affects communications from PHSO.  
14. Any cases received during the General Election period which appear to 
raise sensitive party political issues should have their risk rating reviewed 
and escalated to line management for discussion.  
15. If the circumstances raised by particular contact or correspondence are 
not covered by the attached Annexes then the case should be escalated to 
line management for advice.  
Annex A Specific procedures: receipt of new enquiry (see note 4) during 
General Election period  

Table: Specific procedures: receipt of new enquiry during General 
Election period  
Circumstances of 
Follow-up action to be 
Action to be taken 
enquiry being 
taken after General 
Treat the complaint as 
normal (with relevant 
correspondence going to 
Treat complaint as a 
the referring MP (if re 
normal referral. However, 
complaint referred by 
elected) or their 
when contacting the 
sitting MP where the 
successor in that 
referring MP we should 
referral is dated on (or 
omit ‘MP’ from their title 
prior to) the day 
and, where possible, use 
Parliament was 
(Please refer to Annex B 
their constituency 
for information about 
the issuing of decisions 
during the Election 
Review the case for 
evidence of special 
circumstances (for 
Attempted referral of  example, terminal illness 
or serious concerns about     
complaint  dated after  the welfare of the 
the day on which 
Parliament is dissolved 
(for example, referral  If there are no special 
We will assess the 
by former sitting MP, 
circumstances then write  complaint once we 
to the complainant 
candidate, the 
receive a properly 
(enclosing a complaint 
referred complaint from 
themselves or any 
form) to explain that no 
an MP.  
other party). 
action can be taken on 
their complaint until after 
the election and  inform 
them that they need to 

obtain an MP referral after 
the election. This reply 
should be copied (under a 
brief covering letter) to 
any person attempting to 
refer the complaint. 
Suggested wordings for 
enquiries received with no 
MP referral are contained 
in (Annex C). 
If any special 
circumstances are 
identified then the case 
should be escalated to line 
management for advice 
and a decision taken on 
whether any other form of 
action is appropriate (for 
example, bringing the case 
to the attention of the 
body complained against).   
After the election, write 
to the MP to 
acknowledge receipt of 
complaint and to update 
them on the case 
position or action taken 
Treat complaint as normal  to date.  
Health complaint 
but communicate direct 
received from MP 
with the complainant.  
If the MP has not been 
(whether dated before, 
re elected or has 
on or after 
No communication with 
retired, write to the 
the MP until after the 
complainant to inform 
them of this so that 
they may involve 
another MP if they wish 
to do so (but we should 
make clear that it is not 
necessary for them do 
Annex B Specific procedures: communicating during a General Election 

Please note that the PHSO policy requirements regarding cases signed by the 
Ombudsman should be followed as normal during a General Election period. 
Decisions not to investigate or reports being issued direct to complainants 
on complaints referred on or before the dissolution by MPs whose cases are 

normally signed by the Ombudsman (see note 5) should still be signed by the 
Ombudsman. (The relevant links are 2.5.103; 2.4.111; 3.8.28) ( PHSO policy 
Table: Specific procedures: communicating during a General Election 
Follow-up action to be 
Reason for 
Action to be taken 
taken after General 
Decision not to investigate:  Copy of decision not to 
letter issued direct to 
investigate or 
Issuing a decision on  complainant (and, where  investigation report sent 
appropriate, body in 
to referring MP (or their 
complaint where 
jurisdiction notified of 
successor) with covering 
referral was dated 
letter explaining that the 
on or before the day 
complainant (and other 
on which Parliament  Investigation report: issued  parties where 
was dissolved. 
direct to complainant and to appropriate) has already 
body in jurisdiction.  
been sent the decision. 
Decision not to investigate:  Copy of decision not to 
letter issued direct to 
investigate or 
complainant (and, where 
investigation report sent 
Issuing a decision on  appropriate, body in 
to the MP (or their 
Health complaint  jurisdiction notified of 
successor) with covering 
during the election  outcome). 
letter explaining that the 
period where an MP 
complainant (and other 
has been involved.  Investigation report: issued  parties where 
direct to complainant and to appropriate) has already 
body in jurisdiction.  
been sent the decision. 
Copy of review decision 
sent to the MP after the 
Treat as normal but 
Issuing a review 
election, with covering 
correspond with 
decision in response 
letter explaining that the 
complainant direct. 
to a ‘complaint 
complainant has already 
about us’ which was 
received their copy.  
No communication with the 
sent through an MP.  MP until after the election.   If the MP has not been re 
elected or has retired, 
then take no further 
Contact from 
Treated as normal, but any 
members of the 
reply should refer to the 
public who are 
possible effects of the 
enquiring about 
election on the referral of 
making (or wish to 
Parliamentary cases by an 
make) a complaint.   MP. 

We can provide advice and 
responses to general 
enquiries about the Office 
(including advising of the 
Decisions should be 
effects of the election on 
taken on a case-by-case 
the referral of 
Parliamentary cases).  
If an MP is re-elected 
We should not normally 
then we should resume 
communicate with former 
correspondence about a 
Contact from former  sitting MPs or election 
case which they 
sitting MPs or from  candidates about specific  refererred or in which 
other election 
cases (other than to 
they had an interest.  
acknowledge receipt and say 
we cannot comment on 
If a candidate is elected 
specific complaints). This 
and becomes an MP then 
includes requests relating to  they may be considered 
existing cases. (We might, 
the ‘appropriate’ MP6 
for example, decide to 
with whom we should 
communicate in 
circumstances in which the 
complainant wants the 
former MP to continue to 
assist him or her by acting 
as a representative).  
Note: As Parliamentary complaints cannot be properly made during the 
General Election period, it is not possible for a decision to be issued to 
any party during that period on a complaint referred after Parliament 
was dissolved (see Annex A for details). 
Annex C Example wording for enquiry cases  
Referring back an enquiry prior to the dissolution of Parliament  
‘Before the Ombudsman can consider your complaint further it will need to 
be referred to her by a Member of Parliament (MP). That is because the 
legislation which governs the work of the Ombudsman requires that an MP 
refer the complaint.  
As you may be aware a General Election will be held by [insert date] at the 
latest and once Parliament is dissolved, there will be no MPs able to refer 
your complaint until the day after the election. There is therefore a limited 
time for an MP to refer your complaint.  

We would therefore recommend that you contact your local MP as soon as 
possible with the details of your complaint and ask them to refer it to the 
Ombudsman. I enclose a complaint form for you to complete and pass to 
your MP.  
If Parliament is dissolved before your MP refers your complaint to the 
Ombudsman then we will have to treat your case as closed.You would then 
need to contact an MP after the election to ask them to refer your 
complaint. We will notify you if this situation arises.  
Please contact me if I can be of any further assistance.  
Closing an existing referback under the Ombudsman’s Parliamentary 
jurisdiction once Parliament has been dissolved
You will remember that you contacted the Parliamentary and Health Service 
Ombudsman on…….asking that she investigate your complaint about……  
At that time we informed you that we could not take any further action 
until we received a referral of your complaint from an MP.  
As you will be aware the General Election has now been called and 
Parliament dissolved, meaning there are currently no MPs. This means that 
we are unable to consider your case at present and will now have to treat it 
as closed.  
After the General Election, please contact your MP and ask them to send 
your complaint to the Ombudsman. If, after the election you are unsure who 
your MP is, please contact me on the number above and I will assist with 
I have enclosed a complaint form for you to complete and pass to your MP.  
When we receive a referral of your complaint we will open a new case for 
Please contact me if I can be of any further assistance.  
Responding to a ‘not properly made’ (no MP) referral from the date of 
the dissolution of Parliament up to and including the day of the General 
Election (where local resolution appears to have been completed) 
Before the Ombudsman can consider your complaint further it will need to 
be referred to her by a Member of Parliament.That is because the 
legislation which governs the work of the Ombudsman requires that an MP 
refer the complaint. As you will be aware the General Election has now 
been called and Parliament dissolved, meaning there are currently no MPs. 
This means that we are unable to consider your case at present and will 
have to treat it as closed.  

After the General Election, please contact your MP and ask them to send 
your complaint to the Ombudsman. If, after the election you are unsure who 
your MP is, please contact me on the number above and I will assist with 
I have enclosed a complaint form for you to complete and pass to your MP 
after the election.  
When we receive an MP referral of your complaint we will open a new case 
for you.  
I am sorry that we are unable to consider your complaint at this time but 
please contact me if I can be of any further assistance.  
Responding to a ‘not properly made’ (no MP) referral from the date of the 
dissolution of Parliament up to and including the day of the General Election 
(where local resolution does not appear to have been completed)  
Once you have completed the complaints procedure you will need to ask a 
Member of Parliament to refer your complaint to us. That is because the 
legislation which governs the work of the Ombudsman requires that an MP 
refer the complaint  
As you will be aware the General Election has now been called and 
Parliament dissolved, meaning there are currently no MPs.  
After the General Election, please contact your MP and ask them to send 
your complaint to the Ombudsman. If, after the election you are unsure who 
your MP is, please contact me on the number above and I will assist with 
I have enclosed a complaint form for you to complete and pass to your MP 
after the election.  
Covering letter to former sitting MP attempting to refer complaint after 
Parliament has dissolved
Thank you for your letter of [date] seeking to refers [name of 
complainant]’s complaint about [insert name of body]. Unfortunately, due 
to the dissolution of Parliament the Ombudsman is unable to consider the 
complaint at this time as we require a complaint to be referred by a sitting 
I have written to [name of complainant] directly to explain why we are 
unable currently to consider the complaint and enclose a copy of that letter 
for your information.  
[Note: remember to omit 'MP' from the form of address on the letter and to 
use the MP's constituency address where possible]  

1 Section 5(1)  
2 Section 10(1)  
3 Section14(1)  
4 'Enquiry' in these terms being a request ro investigate a complaint  
5 The Speaker of House of Commons, the Chairman and members of the 
Public Administration Select Committee, the Chairman of the Health Select 
Committee, the Chairman of the Public Accounts Committee and the three 
main party leaders.  
6 Section 10, 1967; Section 14, 1993 Act  
Guidance about the ‘named person’ field on Visualfiles  
1. This guidance explains when and how to use the ‘named person’ field on 
2. The Parliamentary Commissioner Act 1967 and the Health Service 
Commissioners Act 1993 (see note 1) require, when a complaint is to be 
investigated, that any person specifically named in the complaint as having 
taken or authorised the actions complained of is given the opportunity to 
comment on the complaint. The Acts also require (see note 2) that any such 
person is sent the report of the completed investigation.  
3. Any such person is entitled to a separate opportunity to comment on the 
proposed investigation from that given to the body / provider complained 
4. Any such person is entitled to a separate copy of the investigation report 
from that sent to the body / provider complained against.  
5. We therefore need to capture, on Visualfiles, the details of any ‘Named 
person’ in order to be able to identify through our management information 
reports the identities of those individuals who have been the subject of 
specific complaints. ( PHSO policy requirement)  
6. The ‘Named person’ field has therefore been added to Visualfiles and can 
be found on the ‘Case creation/Edit parties’ screen.  
When and what to record on Visualfiles  

7. At preliminary assessment we should always aim to record the ‘Body to 
assess’ and, where appropriate, the ‘Original body’.  
8. In Parliamentary complaints where there is a second tier complaint 
handler, and they have considered the complaint, the second tier will be 
the ‘Body to assess’ and the department that gave rise to the complaint 
recorded as the ‘Original body’. Complaints where there is no recognised 
second tier will have the body giving rise to the complaint recorded as the 
‘Body to assess’.  
9. In Health complaints, organisations such as Trusts, Primary Care Trusts 
and other providers, and surgeries, dental practices, pharmacies and firms 
of opticians (that is, the bodies, and occasionally individuals, who contract 
with the NHS to provide a service) should be entered as the ‘Body to assess’. 
10. We should also record (in the ‘Named person’ field) when a complaint is 
about the actions of a specific individual. This can occur in both 
Parliamentary and Health cases – but in practice occurs most often in Health 
cases – usually in relation to named clinicians.  
11. This information should be recorded as soon as it becomes known that a 
specific individual is being complained about (this will sometimes be at the 
preliminary assessment stage, but should be completed by the time the 
further assessment stage has been completed).  
12. If a complaint is made against a family health provider or independent 
provider who is a sole practitioner then the practitioner should still be 
recorded as a named person.  
13. Named persons should be recorded on any enquiry regardless of the 
outcome (whether declined or proposed for investigation).  
14. Please note that we only need notify named persons about the 
commencement of an investigation. There is no need for them to be notified 
if we are declining to investigate a complaint.  
15. If an individual is named or identified as part of a complaint but does 
not fall into the ‘person specifically named in the complaint’ definition they 
should not be identified as a ‘Named person’ on Visualfiles. Nor should their 
identity be recorded under any other fields (such as ‘Related bodies’).  
How to make the ‘Named person’ entry on Visualfiles  
16. Follow these steps:  
  Select the ‘Case creation/Edit parties’ screen.  
  Select the ‘Named person’ button.  
  If there is no ‘Named person’ listed on the case then Visualfiles will 
prompt you to search through the individuals already recorded on the 

system (if there is already a ‘Named person’ then you will have the 
option to ‘Add’, ‘Edit an existing’ or ‘Remove a named person’).  
  If the person is already listed then select them from the search 
results and they will be added to the case.  
  If the person you have identified is not already listed on Visualfiles, 
you will be able to create a new entry.  
  You should enter the Name, Address and any other Contact Details.  
  You will also be asked what ‘Type’ of ‘Named person’ this is.  As this 
is a new field, we will start to build a Taxonomy of professions; the 
field is intended to record such details as:  General Practitioner, 
Nurse, Receptionist, Benefits Officer, Tax Inspector etc.  
  You will also be asked to record a registration number (this is a free 
text field), which is relevant in the case of clinical staff, and can be 
obtained from the relevant professional body, or by searching such 
sources as the Medical Directory, which can be installed on your 
computer. In some cases it may be appropriate simply to ask the 
clinician themselves.  
Further queries  
17. If you have any further queries, please ask for advice from the Head of 
Customer Services
, or one of the Assessment Managers.  
1 1967 Act, section 7; 1993 Act, section 11 
2 1967 Act, section 10; 1993 Act, section 14  
Informing bodies within jurisdiction of decisions not to investigate  
Issuing decisions not to investigate to complainants, MPs and aggrieved 

1. If the Ombudsman decides not to investigate a complaint then we are 
required to send a statement of our reasons for not investigating to ( 
statutory requirement):  
  the referring MP (Parliamentary) (see note 1)  
  the complainant and any MP who assisted in making the complaint 
(Health) (see note 2).  
2. It is a PHSO policy requirement (but not a statutory one) to:  
  send the complainant a copy of our decision not to investigate 

  decide on a case-by-case basis if any separate aggrieved party should 
be sent a copy of a decision not to investigate (Parliamentary and 
Informing bodies within jurisdiction of decisions not to investigate  
3. There is no statutory requirement to notify bodies in jurisdiction of 
decisions not to investigate or to send them copies of such decisions. The 
statutory requirements to contact bodies in jurisdiction only come into play 
when we are proposing to conduct an investigation.  
4. It should be noted that information to the effect that a complaint has 
been made to us by a named individual is personal data about that 
individual and should only be released if there are good reasons to do so.  
5. Our policy on informing bodies within jurisdiction of decisions not to 
investigate is as follows ( PHSO policy requirement):  
  If the assessment process has not involved us in contacting the body 
within jurisdiction then we should not routinely inform the body of 
the decision not to investigate.  
  If the assessment process has involved us contacting the body within 
jurisdiction then we should normally tell that body of the decision not 
to investigate (note: this is not an automatic requirement and we 
should consider whether there are any circumstances that would 
militate against sharing the outcome of the assessment).However, 
this does not apply where we have contacted the body only to 
establish if a complaint is premature.  
6. We take this position in order to be fair to bodies within jurisdiction. If a 
body knows, as a result of contact from us, that we are considering a 
complaint about it then it is only fair that it should be told whether we are 
proceeding with it so that, for example, it can know whether to close its 
file. This approach helps us to maintain a working relationship with bodies 
in jurisdiction and to operate effectively. It is also in line with the Principles 
of Good Administration (‘being open and accountable’).  
7. The statutory basis for this approach is that disclosing information to 
bodies in jurisdiction in this way is ‘for the purposes of the investigation’ 
(see note 3), which covers the decision not to investigate and is also lawful 
processing for the purposes of the Data Protection Act on the basis that it is 
necessary for the exercise of the Ombudsman’s statutory functions (see note 
Procedures to follow to notify bodies in jurisdiction  
8. Before notifying a body in jurisdiction of a decision not to investigate we 
must consider if there are any circumstances that would make it 
inappropriate to provide that information. The reason for deciding not to 
notify the body should be recorded on Visualfiles.  

9. If we decide to notify the body that we have decided not to investigate a 
complaint then we should provide only the minimum amount of information 
(for example, the complainant’s/aggrieved’s name(s), any relevant 
references (ours or the body’s) and the date of the decision).  
10. It is also important that we notify the referring MP and/or complainant 
as appropriate in our decision letter that we will be telling the body that 
the complaint will not be investigated.  
11. It will rarely, if ever, be necessary to send the body in jurisdiction a 
copy of the full decision letter. If it is considered necessary to do so, then 
the case should be escalated to line management and the reasons for any 
decision to provide a full copy of a decision letter recorded fully on 
12. For bodies in jurisdiction about whom we receive a large number of 
complaints and make a large number of enquiries, it may be appropriate to 
batch together notifications (providing only the minimum information on 
each case as described above) and send them to, for example, the relevant 
Focal Point rather than sending them individually. Such arrangements should 
be agreed as part of our normal liaison arrangements with those bodies.  
13. For health complaints which involve a health service 
provider/independent provider and a commissioning health body then we 
should also consider notifying the relevant commissioning body (for example 
the relevant Primary Care Trust in a complaint about a GP), as well as the 
provider, of the outcome of the complaint.  
Contact from body of whom we have not made enquiries  
14. It is possible that a body within jurisdiction (of whom we have not made 
enquiries) may approach us to ask for details of a decision not to 
investigate. This may arise, for example, where a complainant has advised 
the body that they have made a complaint to PHSO.  
15. In these circumstances, if we are certain that the complainant has 
chosen to advise the body in jurisdiction of their complaint to us and there 
is a good business reason to release it (for example, to ensure the smooth 
running of a tiered complaints process or to prevent duplication of work) 
then we can notify the body in question of the outcome using the same 
procedure as given earlier in this guidance.  
Outcome of review decision  
16. If we make enquiries of a body within jurisdiction as part of our 
consideration of a complaint about us, then we should also notify it of the 
outcome of the review decision. This follows the same reasoning as set out 
earlier in this guidance in that, if we approach a body for information to 
assist with a review of a decision about whether or not to investigate, it is 
only fair to let them it the outcome.  

17. We should follow the same process as for advising bodies of the outcome 
of decisions not to investigate and provide only the minimum amount of 
information to the body.  
Further advice  
18. We need to exercise caution in sharing information about decisions not 
to investigate and be mindful of the requirements of our own legislation and 
the Data Protection Act. If you are unsure about how to proceed in dealing 
with such issues then discuss with your line manager and, where necessary, 
seek further advice from the Head of FOI/DPA or the Legal Team.  
1 1967 Act, section 10(1) 
2 1993 Act, section 14 
3 1967 Act, section 11; 1993 Act, section 15 
4 Data Protection Act 1998, Schedule 2  
Interim casefile structure  
1. The PHSO interim casefile structure (see note 1) was introduced on 1 
February 2011 and applied to all new casefiles created from that date.  
2. A PHSO casefile consists of three parts: the Core File, the Evidence File 
and Visualfiles.  
3. The Core File is a headline file composed of key case inputs (such as the 
complaint and the response from the body complained about) and outputs 
(those documents which represent  milestone decisions, recommendations 
and actions, including signed documents) divided into five sections 
(Preliminary Assessment, Further Assessment, Assessment Evidence, 
Investigation, Reviews and Post Decision).  
4. The Evidence File contains all the hard copy information and evidence 
generated or received that was considered, taken into account and/or 
relied on in the creation of the key outputs contained on the Core File.  
5. Visualfiles: all of a case’s content, whether electronic or physical, should 
be indexed as a History Item, and in this way Visualfiles will contain a 
complete inventory of all the casefile material and transactions.  
Core File  

6. The Core File should contain key and milestone documents representing 
the essential documents received, and our main outputs , including only 
final versions of documents (except draft investigation reports), and copies 
of all key  PHSO signed letters (even if the unsigned document held on 
7. The Core File is divided into five sections, separated with dividers. The 
sections, with examples of documents that may be placed there, are:  
Preliminary Assessment. Place all non-evidence key papers relating to an 
enquiry here, including:  
  MP letter  
  Complainant letter/documents  
  Letter for further assessment 
Further Assessment. Place all non-evidence key papers relating to a further 
assessment here, including:  
  Assessment Form  
  Panel discussion note  
  Panel decision  
  Decision letter 
Assessment evidence. Place all evidence received in connection with the 
enquiry or assessment here. If the case is complex, or the case becomes an 
investigation, papers in this section should be placed in the Evidence File  
Investigation. Place all key documents generated or received while the case 
is under investigation here, including:  
  Investigation Front Sheet  
  Investigation Plan  
  Covering letters  
  Body response  
  Draft Report  
  Panel recommendation  
  Report responses  
  Final report 
Reviews and post decision. Place all post decision key documents, and 
those where we are required to review or respond to matters in the life of a 
case here, including:  
  Compliance confirmation  
  Reviews of any decision made (refusal to investigate, scope of 
investigation, service complaint, DPA request)  
  Post review correspondence  
  Referral to GMC and any other key documents that do not fit under 
the other headings 

8. The contents within each section should be arranged chronologically, and 
include only final versions (but including draft or milestone versions of 
investigation reports where required).  
9. Corrected or quality assured earlier drafts that may need to be retained 
for learning or assessment purposes should not be kept on the casefile.  
10. Any key case outputs on Visualfiles should be hard-copied to this Core 
File to ensure it maintains its comprehensive nature.  
11. Each document in the Core File should have the corresponding History 
Item number written or printed on it.  
12. The content of this file should be sufficient to enable anyone reviewing 
a draft report or discussing our handling to ascertain the key stages of the 
case’s management.  
13. Material in the Assessment Evidence section will be moved from the core 
file to the Evidence File (see below) if the complaint moves to investigation 
or if the case is deemed to be complex and has a lot of evidence papers.  
14. The inner sleeve of the Core File contains a list of ‘Dos and Don'ts’ which 
gives examples of the types of key documents to go in each section.  
Evidence file  
15. The Evidence File should contain all information held in physical form 
that was considered and/or relied in the case and used in the production of 
the documents and outputs in the Core File.  
16. This includes clinical advice and records, guidance and policy relied on 
(or references to where this can be found) and correspondence between the 
complainant and the body complained about.  
17. This file can be divided into sections or tagged if required to aid 
consideration of the casefile as a whole (for example, to assist with 
identification and location of papers). For example, professional advice, 
evidence relied upon (as opposed to evidence considered), 
legislation/standards/framework documents (extracts or links to the 
18. All documents here should have the corresponding Visualfiles History 
item written on it.  
19. Each item or item covering a batch of items received, should be 
referenced by being marked with a VF History Item number.  Items received 
in a batch (such as from a body in jurisdiction) need not be reordered into 
chronological order unless this is necessary to make it easier to identify and 
locate papers, or review the case.  

20. A Supplementary file may be required to hold all papers received but 
not relied upon in the case.  
21. Visualfiles holds electronically held information for the casefile, plus, by 
using the History Item facility, it acts as an up-to-date index/inventory of 
all documents, papers, information, items and transactions, physical or 
electronic, so that everything associated with the case can be identified by 
type, location (VF itself, the Core File, or the Evidence File), source, and 
when received.  
22. Each history item added should be identified by type, location within 
the casefile, source and when received. Each History Item should:  
  contain data to show what type of item it is  
  say where the item can be found (VF, the Core File, the Evidence file 
or the Supplementary File)  
  say when and from whom it was received or generated 
23. When creating a blank word document or other new history item on 
Visualfiles you will need to assign it to one of the following types:  
  Evidence file  
  Clinical advice  
  Legal advice  
  Compliance  
  Other 
24. Any attachments submitted with correspondence should be listed 
individually or otherwise adequately described.  
25. Each document in the Core and Evidence file should have the 
corresponding History Item number written or printed on it.  
26. The History Item list should be placed on the right hand side of the 
physical casefile and updated whenever the file is moved or submitted for 
action/review and when the new history items that have been added are 
significant to the case.  
Annex A: Dos and Don’ts  
  Do make sure that papers are filed chronologically within each 
section of the Core File, and in the Evidence file - except where 
papers to be referred to can be easily identified by some other 
method, or there is separate local guidance.  
  Do make sure the casefile structure is maintained at all times, and 
particularly when passed to another member of staff or team. Where 

a file has been received which does not comply with the casefile 
structure and guidance, you should return it for remedial action. 
While the casefile owner should have overall responsibility for this, 
all members of PHSO have a responsibility to create/maintain the 
casefile structure, and immediately bring to the casefile owner’s 
attention those files where this is not the case, so as to effect 
remedial action.  
  If the case is being passed to someone who doesn’t have access to 
Visualfiles, do print out and reference any relevant papers held only 
on Visualfiles.  
  Any key documents held electronically should be printed out and 
placed on the Core File. 
Do make sure that there is a physical copy of any signed forms, 
letters or reports that we have actually sent.  
  Do make sure each Visualfiles History Item includes type, location, 
source and when received/generated.  
  Don’t clutter up the casefile by keeping previous versions of drafts 
(Visualfiles should be used to record comments on draft reports, 
decision letters, etc.).  
  Where you are not using short extracts, don’t put copies of large 
amounts of legislation, procedures, frameworks, protocols etc on the 
Evidence file, but instead make sure it is recorded that it was 
consulted, and add a link or signpost to where it can be found.  
  Don’t include personal information relating to the performance of an 
individual member of staff, or the quality of their work.  
  Don’t add papers to the casefile without thinking about where they 
should go in the structure. If unsure, refer to guidance, consult the 
casefile owner, or seek advice from your line manager. We are all 
responsible for creating and maintaining the casefile structure. 
1 The casefile structure is described as 'interim' as it will be reviewed by the 
end of the 2011-12 business year.  
Interim Protective Marking Scheme  
Introduction: the PHSO Protective Marking Scheme  
1. PHSO operates a Protective Marking Scheme2 (the Scheme). Further 
information on the Scheme including the reasons for its introduction, its 
basic principles and how it links with other elements of our information 
security framework can be found in the December 2011 Security Bulletin. 
2. The Scheme provides a standard for classifying and marking documents, 
files and other information according to their level of sensitivity and impact 

if wrongly disclosed. Its purpose is to make clear that information needs to 
be protected to a certain standard. 
3. Under the Scheme each level of classification (unclassified, protect, 
restricted and PHSO special treatment) has specific controls on handling 
assigned to it. This ensures that sensitive information receives a uniform 
and appropriate level of protection and treatment, proportionate to its 
degree of sensitivity. More information on the meanings of the levels of 
classification is available here. 
The Scheme and casework 
4. The content of all PHSO casefiles (core files, evidence files and 
Visualfiles) is classified as 'restricted' (unless specifically classified at the 
higher level of 'PHSO Special Treatment'). Only very limited types of 
casework material will be classified as 'unclassified' or 'protect'. For 
example, anonymised summaries intended for publication internally are 
classified as 'protect'. Full details are given in Annex 2 to the Security 
5. The handling arrangements for casework information are summarised in 
Annex 4 to the Security Bulletin. This section of casework policy and 
guidance deals with the application of the Scheme to PHSO's casework and is 
concerned specifically with the handling of restricted casework information 
in both hard copy and electronically. 
Handling restricted casework material in hard copy  
File covers 
6. The covers of hard copy core files are marked as 'Restricted - casework'; 
hard copy evidence files and supplementary files created during the life of a 
case should be marked similarly. 
Marking individual documents 
7. It is not necessary to mark each document on a paper case file with the 
relevant protective marking. However, documents taken off the file3 should 
be annotated (at both top and bottom of the page) with 'Restricted 
Ombudsman Casework'. Letters and reports sent to bodies (with the 
exception of final reports and their covering letters) should have the 
relevant protective marking on them. 
8. Where an electronic document needs to have the marking added on 
creation (for example, because it is likely to be taken off file) it should be 
added via the 'header and footer' function in Word. Where the marking 
needs to be annotated manually to a hard copy document that is taken off-
file, it needs only to be added to the front page of the document in 
manuscript (at both the top and bottom of the page).  

External letter and decision marking 
9. External casework letters and reports sent to bodies (excluding final 
investigation reports and their covering letters) must carry the relevant 
protective marking in both the header and footer (which in most cases will 
be 'Restricted Ombudsman Casework'). The marking should not be included 
on correspondence to complainants, representatives etc. 
Physical storage 
10. Restricted casework material must be stored in a lockable cupboard or 
low rise cabinet in line with the Security Guidance. Original material (such 
as original papers from bodies and medical records) should be stored in a 
fire safe. 
11. Restricted casework material must be disposed of in PHSO confidential 
paper recycling bins 
External post/courier 
12. When sending or returning original evidence to a complainant, Royal 
Mail First Class Recorded Signed for Delivery must be used. 
13. All complainant information, evidence, original departmental files etc. 
must be sent or returned to government departments and public bodies 
(including other Ombudsmen) via TNT Track and Trace and a record of the 
TNT reference number recorded on Visualfiles. 
14. Decision letters, investigation reports and other correspondence in hard 
copy can be sent by normal Royal Mail First class delivery. The need to use 
other delivery methods, such as Recorded Signed for Delivery, should be 
considered on a case by case basis and may be justified if, for example, the 
content of the material is deemed to be particularly sensitive. 
Movement within PHSO 
15. Casefiles can travel without an envelope within the same building.  
16. Casefiles travelling between buildings must be put in an envelope or box 
and sent via TNT Track and Trace. 
Working at home  
17. Where possible, copies (rather than original documents) should be used. 
Complete case files should only leave PHSO premises if it is absolutely 
necessary. Original case files may be sent to externally based clinical 
advisers using TNT Track and Trace. If case files are taken out of the office 

they should be recorded in a log book held in the relevant Directorate or 
18. Documents must be transported using a lockable bag or rucksack 
wherever possible. If case material is being sent to a PHSO home worker 
then TNT Track and Trace should be used and a record of the TNT reference 
number recorded on Visualfiles. 
Working on papers while travelling 
19. Restricted casework information should only be worked on while 
travelling if there is an urgent business need to do so. A decision on whether 
it is appropriate to work while travelling should be taken in the light of the 
specific circumstances and advice sought from line management if 
necessary. An urgent business need could relate to circumstances where the 
member of staff is preparing for the meeting or other event that they are 
travelling to and where it was not possible to undertake that preparation in 
advance. This could include travel between the two PHSO sites (for 
example, for Assessment Panels or other meetings) or travelling to 
interviews or other case meetings. 
20. Steps should be taken to minimise risk by taking the minimum of papers 
necessary and anonymising information where possible. (The considerations 
set out under paragraphs 17 and 18 above also apply to working while 
Handling restricted casework material electronically  
21. Restricted casework material will be stored on PHSO's normal IT 
systems, including Visualfiles. 
22. Restricted casework material can be emailed from PHSO email addresses 
to recipients who have secure email addresses. The secure domains are: 
23. Restricted casework material cannot be emailed to any other email 
addresses (as these are not secure) unless: 
  The recipient has an approved encryption process in place with PHSO. 
This will normally apply to external organisations with whom we deal 

regularly (for example, certain legal advisers or those providing 
translation services).  
  Steps are taken to downgrade the individual security marking of the 
document by removing certain material which might identify the 
complainant, individuals complained about and, in some cases, the 
body complained about. The information that will need to be 
removed will depend on the type of contact and the recipient and is 
set out in more detail in paragraphs 31-49 and the Annex. 
24. The following should be considered when a decision is being taken on 
whether to email casework information to a non-secure address: 
  If the information being sent is likely to pose a higher than normal 
risk if it were to be disclosed then consideration should be given to 
not sending the information electronically at all. Such decisions 
should be taken based on the individual circumstances of each case 
but relevant considerations might be:  
  if the circumstances of the complaint are unique and 
might lead to those involved being identified even from 
anonymised correspondence; or 
  if the content of the case material is particularly 
sensitive; or 
  if the information contains personal or other details 
(such as addresses, bank account details etc.) that 
might increase the risk of identity theft. 
  If the process of removing or anonymising case material makes the 
information that we are trying to convey unclear or confusing then 
consideration should be given to not sending it electronically at all. 
This might, for example, include cases where we have to refer to a 
large number of individuals or bodies in an anonymised form.  
  Some email addresses (because they contain a name) may appear to 
identify the recipient of the email (even if other information is 
removed from the body of the email). However, not all email 
addresses contain full or real names or any name at all and an email 
address on its own is unlikely to provide enough information to link it 
to a specific individual. However, if an email address appears to have 
specific unique characteristics then that might weigh in favour of us 
deciding not to email case material, particularly if combined with 
other factors (such as sensitive case content). 
25. If sending information electronically is not appropriate (see the 
considerations set out in paragraph 24) then we should consider using post, 
fax or telephone. 
26. In some cases, email may be the only form of contact that the 
complainant wishes to use or is able to use. We should remind complainants, 
where necessary, about the restrictions on the emailing of information.  
27. If the circumstances of the case suggest that emailing material may not 
be appropriate (see paragraph 24 above) then we may wish to explore with 

complainants who request contact by email only if another form of contact 
is acceptable. If the complainant does not wish, or is unable, to use another 
form of communication then the case should be discussed with line 
management in order to agree what steps we need to take to downgrade 
the information to allow it to be emailed. We may need to agree specific 
arrangements on individual cases, but these should be agreed following an 
internal discussion and escalation to line management. 
28. When creating an email the user will be prompted to classify the level of 
information contained in the email and any attachments4, which will then 
display in the subject line of the email. It will not be possible to send an 
email without the user selecting the classification of the content.  
29. The information set out (at paragrahs 31-49) below covers the main 
types of contact that may result in casework information being emailed and 
the actions we should take to downgrade the information before doing so. 
These can be used as a guide for other circumstances in which information 
needs to be emailed. The Annex sets out a number of specific examples 
from our casework process. Please remember that the information that we 
will need to remove or anonymise will vary depending on the circumstances 
of the case as there may be other information beyond the main categories 
listed that could lead to the complainant or others involved being 
identified. For example, if a complaint relates to the handling of the tax 
affairs of a complainant's company, then we would normally also anonymise 
the company name. 
30. Where our contact involves us emailing any decision letter (whether 
assessment or review) or investigation report (whether draft or final) then 
that document should be sent in secure5 pdf format.  
Emailing an acknowledgment 
31. When a new case is created on Visualfiles an acknowledgment slip is 
generated automatically which contains the PHSO case reference and the 
complainant's name (and also contains standard text about complaints about 
us, how we use information and the customer survey). 
32. There is no need to remove or anonymise any information contained in 
this standard acknowledgment. 
Making enquiries of a complainant by email 
33. Before deciding to email a casework enquiry to a complainant we should 
consider whether the enquiry can be made by telephone. 
34. Where enquiries cannot be made by telephone (for example, due to the 
complexity of the enquiry) then it may be appropriate to make initial 
contact with the complainant by telephone prior to sending the enquiry.  

35. Where we do need to email an enquiry to the complainant then we 
should include: 
  the PHSO reference number  
  any reference being used by the complainant 
36. We should not include: 
  The complainant's name  
  The complainant's address  
  The name of the body or individuals complained about (use generic 
terms, such as 'the hospital', 'the department', 'the doctor' etc.) 
37. If necessary remind the complainant about our reasons for anonymising 
or removing some case information in the email. 
38. We should also ensure that we include our full contact details (including 
telephone number) should the complainant have any questions about the 
Making enquiries by email of a body that does not have a secure email 

39. Before deciding to email a casework enquiry to a body which does not 
have a secure email address we should consider whether the enquiry can be 
made by telephone.  
40. Where enquiries cannot be made by telephone (for example, due to the 
complexity of the enquiry) then our normal approach should still be to make 
initial contact with the body by telephone prior to sending the enquiry.  
41. That initial contact should be used to give basic information about the 
complainant in order to allow the body to deal with our emailed enquiry and 
  Explain that we have received a complaint about the body  
  Provide details of any individuals complained about.  
  Give the complainant's name and address.  
  Give our PHSO reference number.  
  Obtain a reference number from the body (if they have one)  
  Explain that we will be sending an emailed enquiry with further 
details but that, due to restrictions on the emailing of casework 
material, some information will be anonymised or removed.  
  Explain that the PHSO reference number (and any reference they 
have given us) will be used as the main identifier in that (and any 
subsequent) enquiry. 
42. When actually sending an emailed enquiry we should not include: 
  Complainant's name  

  Complainant's address  
  Name of the body or the name of any individuals specifically 
complained against (use generic terms, such as 'the hospital', 'the 
department', 'the doctor' etc.) 
43. We should include: 
  the PHSO reference  
  any reference being used by the body  
44. If necessary provide the body (in the enquiry email) with information 
about our reasons for anonymising or removing some case information in the 
45. We should also ensure that we include our full contact details (including 
telephone number) should the body have any questions about the enquiry. 
46. Subsequent enquiries will not need the same level of information to be 
provided to the body in advance of an emailed enquiry being sent - but if 
the scope of our consideration of the complaint changes (for example, the 
identification of an additional named person) then we should ensure that 
they are notified in an appropriate manner. 
Emailing a decision  
47. When emailing a decision (whether a letter or a report - including draft 
reports) to a complainant or another party we should not include: 
  Complainant's name  
  Complainant's address  
  The name of any individuals complained about  
48. We should include: 
  the PHSO reference  
  any reference being used by the complainant  
  the name of the body complained about (unless the body is actually 
an individual). 
49. The email containing the decision should explain briefly why certain 
information has been anonymised or removed.  
Replying to emails 
50. If we are replying to an email from a body, complainant or other party, 
we should be aware that their original email may contain restricted material 
that should not be transmitted by PHSO over the public internet. 
51. In order to avoid this we should either: 

  Create a new email; or  
  Configure Outlook so that it does not attach the original message 
when 'Reply to' is selected6. 
52. We should ensure that replies include appropriate information to allow 
the recipient to identify which email of theirs we are replying to. 
Complainants acting for others, MPs, representatives and third parties 
53. When contacting an individual or organisation who is acting on behalf of 
someone else we still need to apply the same considerations in order to be 
able to email casework material. For example: 
  When writing to a complainant who is acting on behalf of an 
aggrieved we should ensure that the details of the aggrieved are also 
  When dealing with a representative or advocate we should consider 
initial contact by telephone and then using reference numbers as the 
main identifiers on our subsequent emailed contacts in which the 
complainant's name would be anonymised.  
  If we are sending a decision letter to a Member of Parliament by 
email then we should anonymise details of the complainant (that is, 
name and address) and other individuals named in respect of the 
Example wording 
54. When contacting complainants, bodies and other parties it may be 
appropriate to provide some background information about the Scheme and 
how it impacts upon our work. For example to explain about the restrictions 
on emailing casework information and the effect this will have on our 
electronic communication with them (that is, the need to anonymise or 
remove certain information or that we may not consider it appropriate in 
some circumstances to communicate electronically at all). 
55. The following example wording can be used or adapted to suit the 
circumstances of the case: 
We are committed to keeping your information secure.  As part of that 
commitment we have decided that when we send you information by email 
we may have to remove some details.  This includes information that may 
identify you, any other person and sometimes the body complained about.
1 A post implementation review of the PHSO Protective Marking Scheme will 
take place in early 2012/13 to consider issues and questions arising from the 
introduction of the Scheme. Final guidance will be drawn up following the 
conclusion of that review. 

2 Introduced in December 2011. 
3 Staff will need to exercise their judgment in terms of when to mark 
documents taken off file, particularly when they are only being removed for 
short periods. For example, a document taken off file for a short internal 
case discussion that will be returned to the file immediately afterwards 
would probably not need to be marked. However, a document leaving the 
file for a day or one being taken to an external meeting or a meeting 
involving parties from outside PHSO would probably need to be marked.  
4 It follows that the classification of the email cannot be lower than the 
highest classification of the attachments.  
5 Please note that using pdf format does not prevent a recipient from 
altering or adding to a document. But it does prevent access to earlier 
versions and tracked changes. 
6 In Outlook select 'Tools' > 'Options' > 'Email options'. Then, from the first 
drop down menu under 'On reply and forwards' select 'Do not include original 
Investigation report template  
Part 1: How it works  
How the template works  
The template contained in this guidance can be used for final reports 
whether they are in letter or bound report format. This is a generic 
template covering both Health and Parliamentary cases. Other more specific 
templates may be developed, approved by the Ombudsman and used locally 
within Directorates or teams in response to the demands of our work.  
The template consists of five sections covering:  
  How it works (this section)  
  Report structure (covering what should go into the report itself)  
  Covering letters for draft reports   
  Covering letters for final reports  
  Structure of investigation report summaries 
The report structure section consists of a number of sections with specific 

It may not be necessary to use every heading in every report (although some 
headings are mandatory) and the order of the sections may need to be 
altered to meet the individual requirements of the case.  
Each heading within the template contains an explanation of the 
requirements of that section and example wordings. Unless otherwise 
stated, these wordings are examples only and are not intended to be used in 
every report.  
It may also be appropriate to attach lengthy, detailed or complex 
information that might otherwise interrupt the flow of the report in the 
form of annexes, with appropriate cross-referencing to, and summarising of, 
the key elements of those annexes being made in the main body of the 
Signposting and contents  
It may also be appropriate, in some reports, to signpost the location of 
other specific elements of the report. For example:  
‘The first element of Mr X’s complaint is that HMRC unreasonably delayed 
finalising their investigation into his tax affairs. I will consider the issue of 
individual instances of delay in paragraphs [x] to [x] below and address in 
paragraph [x] the more general question of the length of HMRC’s enquiry.’  
For particularly lengthy or complex reports it will probably be necessary to 
add a contents section referenced to the page numbering in the report.  
Covering letters  
Guidance on the content of covering letters to accompany draft and final 
reports is contained in parts 3 and 4 of the template respectively.  
Report summaries  
A summary of the investigation report must be prepared in all cases where 
the report is four pages long or more. An outline structure for a report 
summary is contained at part 5 of the template. See further guidance on 
case summaries, including examples of completed summaries.  
Formatting, house style and grammar  
Please note that any final investigation report should be copy-edited, 
proofread and prepared for issue by the Report Editing and Proofreading 
Team (REPT) unless an exception is agreed at Director level.  
Further information about the recipients of final reports and the use of 
REPT is contained in the investigation guidance. 

Part 2: Report structure  
1.  Report headings - mandatory 
  These must be set out and include the information as given in the 
examples below (note: the 1967 and 1993 acts should remain in italic 
font throughout the report): 
Parliamentary – bound report 
‘Parliamentary Commissioner Act 1967 
Report by the Parliamentary Commissioner for 
(the Ombudsman) to 
[Name of MP] 
of the results of an investigation into a complaint 
against [name of body to be investigated] made by 
[Complainant’s name
[Complainant’s address]’ 
Parliamentary – letter report 
‘Report of my investigation into a complaint against [name 
of body investigated] made by [insert name and address of 
Health – bound report 
‘Health Service Commissioners Act 1993 
Report by the Health Service Ombudsman for England  
of an investigation into a complaint made by 
[Complainant’s name] 
[Complainant’s address] 
Complaint against: 
[name of body investigated] 
Health – letter report 
‘Report of my investigation into your complaint against 
[name of body investigated]’ 
2.  Introduction  

  Only necessary where the report takes the form of a letter, where it 
should make appropriate links back to previous correspondence. For 
‘On [date] you referred to the Parliamentary Ombudsman a 
complaint from 
[insert name of complainant] against [body 
to be investigated], and my colleague, [insert name], wrote 
to you on 
[date] to tell you that we had decided to 
investigate the matter. Our investigation is now complete 
and this letter constitutes our final report of the outcome 
of the investigation.’  

3.  The complaint - mandatory 
  This should generally be one or two paragraphs only: 
o  It should confirm what was agreed as the detailed scope of the 
investigation at the investigation planning stage (or as 
subsequently amended).  It should not be necessary to include 
those parts of the complaint that we decided not to 
investigate – those decisions will already have been conveyed 
when the decision to accept the complaint was issued. 
o  Containing a succinct statement of the alleged 
maladministration and/or service failure, the injustice claimed 
and the outcome the person is seeking.  It is often helpful to 
have both a general reference to the alleged 
maladministration and specific allegations where these are 
made. We should describe the complaint in a straightforward 
way which will be familiar to the complainant. 
  Examples: 
4.  The decision – mandatory 
  A short and clear statement to say: 
o  whether any identified maladministration or service failure or 
failure to provide a service led to an injustice; 
o  whether the complaint has been upheld (either fully or partly) 
or not upheld; 

o  (where appropriate) whether an appropriate remedy has been 
provided for any unremedied injustice. 
  Remember: if there is maladministration or service failure but the 
injustice claimed did not result from it then the complaint is not 

  Remember: If we find that an injustice flowed from 
maladministration or service failure, but the injustice has been fully 
remedied, then the complaint will still be upheld (fully or partly as 
applicable). This includes circumstances where an injustice was 
remedied either before or during an investigation. 
  Examples: 
Report addressed to MP 
‘I fully uphold Mrs B’s complaint and have found that 
maladministration by 
[the department/body] caused her an 
injustice. I consider that the action taken by 
department/body] has provided an appropriate remedy for the 
injustice suffered.’ 


Report addressed to complainant 
‘I have looked at all the available evidence related to your 
complaint against 
[the department/body] and I fully/partly 
uphold your complaint having found that service 
failure/maladministration on their part caused you an 
injustice. In this report I explain the reasons for my decision 
in detail, comment on the areas where you have complained 
to the Ombudsman and set out my recommendations, which 
have provided an appropriate remedy for the injustice 


Report addressed to complainant 
‘I have looked at all the available evidence related to your 
complaint against 
[the department/body] and I do not uphold 
your complaint. In this report I explain the reasons for my 
decision and comment on the areas where you have 
complained to the Ombudsman.’
5.  The [Parliamentary/Health] Ombudsman’s jurisdiction and role – 
  This section should be used to provide information about the 
Ombudsman’s general jurisdiction and role in investigating 

complaints. This should include appropriate statutory references to 
the Ombudsman’s general powers to investigate complaints, as well 
as about her approach to reaching decisions on whether or not to 
uphold complaints.  
  This section should then be used to highlight any jurisdictional 
matters that have particular relevance to the matters investigated 
(including any matters excluded from the Ombudsman’s jurisdiction). 
  References to legislation and publications should remain italicised, 
e.g. Principles for Remedy, Health Service Commissioners Act 1993
Abbreviated forms of legislation, e.g. the 1967 Act, should be non-
  Examples (where relevant):  
Health: general remit 
(Note: the paragraphs below relating to Trusts and GPs can be 
inserted or removed as appropriate depending on the subject 
matter of the complaint). 
By virtue of the Health Service Commissioners Act 1993, the 
Ombudsman is empowered to investigate complaints against 
the NHS in England. In the exercise of her wide discretion she 
may investigate complaints about NHS bodies such as trusts, 
family health service providers such as GPs, and independent 
persons (individuals or bodies) providing a service on behalf of 
the NHS. 

Health: general approach to considering complaints 
When considering complaints against a trust, she may look at 
whether a complainant has suffered injustice or hardship in 
consequence of a failure in a service provided by the trust, a 
failure by the trust to provide a service it was empowered to 
provide, or maladministration in respect of any other action 
by or on behalf of the trust. 

Failure or maladministration may arise from action of the 
trust, from a person employed by or acting on behalf of the 
trust, or from a person to whom the trust has delegated any 

When considering complaints against GPs, she may look at 
whether a complainant has suffered injustice or hardship in 
consequence of action taken by the GP in connection with the 
services the GP has undertaken with the NHS to provide. 
Again, such action may have been taken by the GP themselves, 


by someone employed by or acting on behalf of the GP, or by a 
person to whom the GP has delegated any functions. 

The Ombudsman may carry out an investigation in any manner 
which, to her, seems appropriate in the circumstances of the 
case and in particular may make such enquiries and obtain 
such information from such persons as she thinks fit. 


Health: jurisdiction (discretionary decisions) 
Under section 3(4)-(7) of the Health Service Commissioners Act 
1993 the Ombudsman can only question the merits of a 
decision taken by a
 [health body, health provider etc.] in the 
exercise of a discretion vested in that 
[health body, etc.] 
where there is evidence of maladministration. She cannot 
question a decision on the grounds simply that she or someone 
else might have reached a different decision from the one 
that was actually made. If the Ombudsman does find 
maladministration in the way that a discretionary decision was 
reached, she cannot substitute her own judgment for that of 
the body concerned: she can only invite 
[the health body etc.] 
to take the decision afresh and without maladministration. 

(Note: This does not extend to decisions taken in consequence 
of the exercise of clinical judgment) 

Health: general approach to remedy 
If the Ombudsman finds that service failure or 
maladministration has resulted in an injustice, she will uphold 
the complaint and, in line with her Principles for Remedy, 
may recommend redress to remedy any injustice she has 

Parliamentary: general remit 
The Parliamentary Commissioner Act 1967 (the 1967 Act) 
provides that the Ombudsman’s role is to investigate action 
taken by or on behalf of bodies within jurisdiction in the 
exercise of their administrative functions. Complaints are 
referred to the Ombudsman by a Member of the House of 
Commons on behalf of a member of the public who claims to 
have sustained injustice in consequence of maladministration 
in connection with the actions taken. 
Parliamentary: general approach to considering complaints 
and remedy 
The Ombudsman’s approach when conducting an investigation 
is to consider whether there is evidence to show that 


maladministration has occurred that has led to an injustice 
that has yet to be remedied. If there is an unremedied 
injustice, the Ombudsman will recommend that the public 
body in question provides the complainant with an 
appropriate remedy (in line with her Principles for Remedy). 
These recommendations may take a number of forms such as 
asking the body to issue an apology, or to consider making an 
award for any financial loss, inconvenience or worry caused. 
The Ombudsman may also make recommendations that the 
body in question reviews its practices to ensure that similar 
failings do not occur. 

Parliamentary: general jurisdiction 
When deciding whether the Ombudsman should investigate 
any individual complaint we have to satisfy ourselves first 
that the body or bodies complained about are within our 
jurisdiction. Such bodies are generally listed in Schedules 2 
and 4 to the 1967 Act.  Although the Ombudsman can also 
investigate actions taken by another party acting on behalf of 
a body in jurisdiction. Secondly we must also be satisfied that 
the actions complained about were taken in the exercise of 
that body’s administrative functions and are not matters that 
the Ombudsman is precluded from investigating by the terms 
of Schedule 3 to the 1967 Act, which list administrative 
matters over which we have no jurisdiction.  
Additional text can then be added to explain why 
bodies/actions complained about are/are not within 
Parliamentary: jurisdiction (non-Schedule 2 bodies) 
The 1967 Act prescribes that the Ombudsman may only 
investigate complaints about the administrative actions of 
those public bodies listed in Schedule 2 to it. 
 [Insert name of 
out of jurisdiction body] are not listed within Schedule 2 and, 
accordingly, the Ombudsman cannot investigate the actions or 
decisions of them. I refer to them in this report only to set 
other matters in their proper context.  

Parliamentary: jurisdiction (Ministerial policy decisions) 
The Ombudsman’s remit is set out in the 1967 Act and there 
are some constraints upon what she may do.  Section 5(1) of 
the 1967 Act prescribes that the Ombudsman may only 
investigate the administrative functions of the bodies under 
her jurisdiction. (The 1967 Act makes no distinction between a 
Minister and his or her officials in terms of the Ombudsman’s 


jurisdiction to consider their actions in pursuit of an 
administrative function.)  While policy decisions are not 
excluded from the Ombudsman’s jurisdiction, section 12(3) of 
the 1967 Act specifies that, in the absence of 
maladministration, she may not question the merits of 
discretionary decisions.  As policy decisions involve the 
exercise of discretion (choosing one policy option over others), 
this means that it is not for the Ombudsman to question the 
merits of any particular policy, provided it was arrived at 
through a proper process and is not otherwise 

Parliamentary: jurisdiction (administrative actions of 
court/tribunal staff acting under judicial direction) 
Whilst the Ombudsman can, in principle, investigate the 
administrative actions of 
[for example, HM Courts Service] 
staff, she is precluded from investigating actions or decisions 
taken at the direction or under the authority (whether 
expressed or implied) of a person acting in a judicial capacity. 
Parliamentary: jurisdiction (appealable decisions)  
It does not fall within the Ombudsman’s remit to determine a 
person’s benefit entitlement. 
Section 5(2) of the 1967 Act prevents the Ombudsman from 
looking into any matter in respect of which there is a right of 
appeal to an independent tribunal or other legal remedy, 
unless she is satisfied that it is not reasonable to expect the 
complainant to resort or have resorted to it. Where the right 
of appeal has been exercised, and a full remedy achieved, 
that bar on the Ombudsman’s jurisdiction is absolute.   
The Ombudsman can neither set maintenance assessments nor 
investigate the perceived harshness or appropriateness of 
legislation.  Maintenance assessments carry a right of appeal 
to an independent tribunal and, from there, on a point of law, 
to a Child Support Commissioner.  Under section 5(2) of the 
1967 Act the Ombudsman is prevented from looking into any 
matter in respect of which there is a right of appeal to an 
independent tribunal, unless she is satisfied that it is not 
reasonable to expect the complainant to resort or have 
resorted to it.  She is absolutely debarred where that right of 
appeal has been exercised and a full remedy achieved. 
Parliamentary: jurisdiction (discretionary decisions)  

Under section 12(3) of the 1967 Act the Ombudsman can only 
question the merits of a decision taken by a 
department] in the exercise of a discretion vested in that 
[department] where there is evidence of maladministration.  
She cannot question a decision on the grounds simply that she 
or someone else might have reached a different decision from 
the one that was actually made. If the Ombudsman does find 
maladministration in the way that a discretionary decision was 
reached, she cannot substitute her own judgement for that of 
the body concerned: she can only invite 
[the department] to 
take the decision afresh and without maladministration. 

(Note: Section 12(3) does not prevent the Ombudsman from 
making a finding on a body’s decision on whether or not to 
award financial redress or making a finding on the adequacy of 
such redress once offered.) 

Parliamentary: powers to obtain information 
By virtue of her powers under section 8 of the 1967 Act, the 
Ombudsman may require any person, who in her opinion is 
able to furnish information or documents relevant to the 
investigation, to do so. 

6.  Basis for the Ombudsman’s determination of the complaint – 
  This section of the report sets out the Ombudsman’s approach to 
determining the complaint. 
  As explained elsewhere in the guidance [3.3.4 and 3.6.1], our 
approach to determining complaints is to set out what should have 
happened, both in terms of general and specific standards (General 
standards are the Ombudsman’s Principles and any relevant public 
law provisions which place general statutory duties on all public 
bodies. Specific standards are the law, policy and guidance and 
established good practice relevant to our determination of the 
specific complaint). We then identify, through our investigation, what 
did happen. We then establish the difference between what should 
have happened and what did happen, and consider whether the 
shortcomings are so serous as to amount to maladministration or 
service failure. 
  This section of the report should begin with a description of the 
general standards applied and then the standards specifically applied 
to the case under investigation. 

  The description of the general standard must include a reference to 
the Ombudsman’s Principles (an example wording is provided below 
to introduce the Principles at a high level) and should then discuss in 
more detail those Principles which are most relevant to the 
determination of the complaint. Where applicable, any relevant 
public law provisions must also be explained. 
  The specific standards section of the report should set out all the 
relevant standards including the law (all statutory requirements 
relevant to our determination – unless covered by the ‘public law 
provisions’ under the general standard), policy and guidance and 
established good practice. 
  The standards will be those which applied at the time of the events 
complained about (for an investigation into substance) and the review 
(for an investigation of complaint handling only) took place. As well 
as covering issues that directly influenced the actions of the body in 
jurisdiction (for example, the legislation covering the determination 
of a claim for benefit) this should also include, where relevant, 
information about other areas, such as human rights or disability 
rights. Sources must be identified. 
  Examples of specific standards and where they might be positioned 
with the range of those standards are: 
  Law 
o  Human Rights Act 1998 
o  Equalities legislation, such as the Disability 
Discrimination Act 1995 or Race Relations Act 1976 
o  Data Protection Act 1998 
o  NHS Constitution rights 
o  Any other legislation relevant in the context of the case 
  Policy and guidance 
o  NHS Constitution – principles, values and pledges 
o  National Service Frameworks 
o  Other high level published guidance 
o  NHS Trust policies 
o  Departmental policies 
  Established good practice 
o  Professional standards 
o  Codes of conduct 
o  Clinical guidelines 
o  Consent guidelines 
  There may be some flexibility between these categories. For 
example, a Trust’s policy might be more appropriately 
considered as ‘established good practice’ but this will depend 

on the subject matter and content of the policy and the 
circumstances of the case.  
  There is no requirement to present the specific standards 
under the sub-headings set out above but it may aid clarity in 
some cases to do so. 
  The description of the specific standards should include relevant 
information about the remit, powers and duties of the bodies 
involved in the complaint. It is not normally necessary to include a 
section on this for Trusts in health cases, unless there are particular 
circumstances which suggest this would be helpful, for example, 
commissioning cases. It is mandatory for investigations into 
complaint handling, for example, the Adjudicator, the Independent 
Case Examiner or where there are several players and it is important 
to understand who is responsible for what.  This may include 
reference to bodies outside the Ombudsman’s jurisdiction.  
  This is a critical part of the report, as it will set out the standard 
against which we will come to a finding. It is not the intention of this 
section to discuss the particular events of the complainant’s case but 
to set out the relevant background against which those events will be 
judged. It may not be necessary to list out every detail of legislation 
or guidance: a title or a short selection of text may be appropriate. 
More lengthy extracts could be annexed and full titles of, for 
example, Regulations can be added as footnotes to avoid impairing 
the flow of the text. 
  You may need to explain why something is included if it is not obvious 
from the wording of the summary of the complaint. 
  With the exception of some high level text about the Ombudsman’s 
Principles this section should only include matters relevant to the 
complaint made. The report into any upheld or partly upheld 
report must make reference to the relevant Principles for Remedy
  This section (or elements of it) may be annexed to the report, 
especially if long. 
  Some examples are given below to show how some of the elements 
that may need to be covered in this section of the report can be set 
out. These are only examples and the text within this section must be 
tailored to the specific circumstances of the complaint under 
  Overall standard (includes example high level text about the 
  Detail on relevant Principles 
  National Service Frameworks 

  National guidance and good practice 
  UKBA investigation 
  Human rights considerations  
  Disability rights considerations 
Example text: (overall standard) 
In simple terms, when determining complaints that injustice or 
hardship has been sustained in consequence of service failure and/or 
maladministration, the Ombudsman generally begins by comparing 
what actually happened with what should have happened. 

So, in addition to establishing the facts that are relevant to the 
complaint, we also need to establish a clear understanding of the 
standards, both of general application and which are specific to the 
circumstances of the case, which applied at the time the events 
complained about occurred, and which governed the exercise of the 
administrative and clinical functions of those bodies and individuals 
whose actions are the subject of the complaint. We call this 
establishing the overall standard. 

The overall standard has two components: the general standard 
which is derived from general principles of good administration and, 
where applicable, of public law; and the specific standard which is 
derived from the legal, policy and administrative framework and the 
professional standards relevant to the events in question. 

Having established the overall standard we then assess the facts in 
accordance with the standard.  Specifically, we assess whether or 
not an act or omission on the part of the body or individual 
complained about constitutes a departure from the applicable 
standard.  If so, we then assess whether, in all the circumstances, 
that act or omission falls so far short of the applicable standard as 
to constitute service failure or maladministration.    
The overall standard which I have applied to this investigation is set 
out below.   

Example text: (The general standard: the Ombudsman’s Principles) 
(The inclusion of a high level explanation about the Principles is 
mandatory: but the wording used can be tailored depending on the 
circumstances of the case).  

Since this Office was established we have developed and applied 
certain general principles of good administration in determining 
complaints. In February 2009 the Ombudsman republished her 
Principles of Good Administration, Principles of Good Complaint 
Handling and Principles for Remedy. These are broad statements of 
what she considers public bodies should do to deliver good 


administration and customer service, and how to respond when 
things go wrong. 

The same six key Principles apply to each of the three documents. 
These six Principles are: 

  Getting it right 
  Being customer focused 
  Being open and accountable 
  Acting fairly and proportionately 
  Putting things right, and 
  Seeking continuous improvement 
Example text: (detail on relevant Principles):   
Two of the Principles of Good Administration are particularly 
relevant to this complaint: 

Getting it right – which includes acting in accordance with the 
public body’s policy and guidance. 
Putting things right – which includes providing clear and 
timely information on how and when to appeal or complaint. 

The Principles of Good Complaint Handling that are particularly 
relevant to this complaint are: 

Acting fairly and proportionately – which includes ensuring 
that complaints are investigated thoroughly and fairly to 
establish the facts of the case. 
Putting things right - Acknowledging mistakes and apologising 
where appropriate. Providing prompt, appropriate and 
proportionate remedies.  

The Principle for Remedy that is particularly relevant to this 
complaint is: 
Getting it right – which includes quickly acknowledging and 
putting right cases of maladministration, or poor service, that 
have led to injustice or hardship and considering all relevant 
factors when deciding the appropriate remedy, ensuring 
fairness for the complainant. 

  Removal from GP lists 
The outline structure and wording given below is intended to give an 
example of how we might present the specific standards in a report 
covering a complaint about removal from a GP’s list. 

There are a variety of contracting routes for GP services – the most 
common of which are General Medical Services (GMS) Contracts. 
However, it is important that in every case we establish the specific 
arrangement that is in place and obtain specific details of the contract 
or agreement under which the service has been provided as there may be 
variations between contracts or agreements even when they share the 
same contracting route. 
It is also important to establish the role and responsibilities of the 
relevant Primary Care Trust. 
For more detail about this issue – including the statutory and contractual 
background – please refer to the Legal Team’s briefing note here. 
Example wording 
General Medical Services Contracts 
‘The National Health Service (General Medical Services Contracts) 
Regulations 2004 (GMS Regulations) prescribe the provisions which must 
be included in the contracts concerning the circumstances in which GPs 
can remove patients from their lists.  
Paragraphs 19-28 of the Schedule 6 to the GMS Regulations set out the 
provisions relating to the removal of patients from a GP’s list. 

The GMS contract signed by the family health service provider sets out a 
GP’s specific duties and powers as to removal of patients. It is that 
contract which imposes a duty on the GP to comply with the mandatory 
conditions which the Regulations require to be included into the 

We should then add details of the relevant sections of the contract that 
apply to the matters complained about. 
We should then add details of other relevant standards, including the 
policies of the body (or bodies) complained about and, where necessary, 
relevant established good practice (for example, professional standards). 
In such cases the established good practice may involve reference to: 
  GMC’s Good Medical Practice (updated March 2009), which contains 
the following: 
o  ‘Ending your professional relationship with a patient 
38 In rare circumstances, the trust between you and a patient 
may break down, and you may find it necessary to end the 
professional relationship. For example, this may occur if a 
patient has been violent to you or a colleague, has stolen from 


the premises, or has persistently acted inconsiderately or 
unreasonably. You should not end a relationship with a 
patient solely because of a complaint the patient has made 
about you or your team, or because of the resource 
implications of the patient’s care or treatment. 

39 Before you end a professional relationship with a patient, 
you must be satisfied that your decision is fair and does not 
contravene the guidance in paragraph 7. You must be 
prepared to justify your decision. You should inform the 
patient of your decision and your reasons for ending the 
professional relationship, wherever practical in writing. 

40 You must take steps to ensure that arrangements are made 
promptly for the continuing care of the patient, and you must 
pass on the patient’s records without delay.’ 

  General Practitioners Committee of the British Medical Association’s 
Removal of patients from GP lists’. This is guidance and advice for 
GPs covering the circumstances in which patients should (and should 
not) be removed and the procedures to follow. 
  Royal College of General Practitioners ‘Removal of patients from 
GPs’ Lists’. This is guidance prepared by RCGP for its members ‘with 
a view to minimising the distress to patients and GPs when the 
patient-doctor relationship irreparably breaks down
’. It gives 
examples of situations that may justify removal and those which 
normally do not. It also covers issues to consider and steps to take if 
there is an apparent breakdown in doctor-patient relations and the 
steps to take to actually remove a patient.  
Personal Medical Services Agreements 
‘The National Health Service (Personal Medical Services Agreements) 
Regulations 2004 (the Regulations) prescribe the provisions which must 
be included in the agreements concerning the circumstances in which 
GPs can remove patients from their lists.  

Paragraphs 18-27 of Schedule 5 to the Regulations set out the provision 
relating to the removal of patients from a GP’s list. 

The Personal Medical Services Agreement signed by the family health 
service provider sets out a GP’s specific duties and powers as to removal 
of patients. It is that agreement which imposes a duty on the GP to 
comply with the mandatory conditions which the Regulations require to 
be included in the agreement.’ 

We should then add details of the relevant sections of the agreement 
that apply to the matters complained about. 

We should then add details of other relevant standards, including the 
policies of the body (or bodies) complained about and, where necessary, 
relevant established good practice (for example, professional standards – 
see relevant text about established good practice under GMS Contracts 

  Example text (National Service Frameworks): 
Specific standards 
National Service Frameworks 

National Service Frameworks are established by the NHS to drive up 
standards and reduce unacceptable variations in health and social 
services. Two of these are of particular relevance to this complaint.  

The National Service Framework for Children, Young People and 
Maternity Services 2004  

This National Service Framework establishes clear standards for 
promoting the health and well-being of children and young people 
and for providing high quality services that meet their needs. 
Standard 8 of this Framework sets out the requirement that: 

o  ‘Children and young people who are disabled or who have 
complex health needs receive co-ordinated, high quality 
child- and family-centred services 

o  ‘These services are based on assessed needs, which 
promote social inclusion and, where possible, which enable 
them and their families to live ordinary lives 

o  ‘interventions support optimal physical […] and social 
development, and are provided as early as possible with 
minimum waiting times’. 

This Framework goes on to outline ‘markers for good practice’, one 
of which states that services should: 

o  ‘focus on meeting the hopes, aspirations and potential of 
disabled young people.’ 
The National Service Framework for Long Term Conditions 2005  
This National Service Framework sets out quality requirements and 
evidence-based markers of good practice. The stated aim of the 
Framework is to ‘promote quality of life and independence by 
ensuring that individuals with long-term conditions received co-
ordinated care and support planned around their needs and choices’. 
This Framework sets out the requirement that: 


People with long-term neurological conditions are to receive 
timely, appropriate assistive technology/equipment […] to 
support them to live independently.  

  Example text (National guidance and good practice):   
Specific standards 
National guidance and good practice 

British National Formulary  
The British National Formulary (BNF) reflects current best practice as 
well as legal and professional guidelines relating to the use of 
medicines.  It details all medicines that are generally prescribed in the 
UK, with special reference to their uses, cautions, contraindications, 
side-effects, dosage and relative costs. It is intended for use by 
prescribers in the NHS as well as by pharmacists, nurses and other 
healthcare professionals and is compiled with the advice of clinical 
experts. It is an essential reference providing up-to-date guidance on 
prescribing, dispensing and administering medicines.  

Modecate is listed in the BNF as an antipsychotic medication; the 
recommended dose range falls between 12.5mg and 100mg to be given 
at intervals of 14 to 35 days. Artane is an anticholinergic drug commonly 
prescribed in dosages of 5mg, 2 or 3 times daily. The BNF advises against 
abrupt withdrawal of anticholinergic drugs. 

The British Thoracic Society guidelines 
These guidelines set out the practical approach to the management of 
suspected pulmonary embolus. Of significance to this complaint the 
guidelines say that a negative D-dimer test (a type of blood test) 
reliably excludes the possibility of pulmonary embolus in patients with a 
low or intermediate pre-test probability.  

  Example text (UKBA investigation) 
Specific standard: legal, policy and administrative framework 
Under the Immigration Rules (the Rules), it is an offence for anyone who 
does not have a right of abode in the UK, effectively non-British or non-
EU citizens, to enter, live, work or settle in the UK unless they have 
been granted leave to enter or leave to remain. Parts 2 to 8 of the Rules 
set out the criteria for entry clearance for various categories of 
immigrants, for example, visitors, spouses, jobseekers and students. 
The Rules covering these categories of immigrants also deal with the 
requirements for those granted leave to vary or extend their leave. If a 


person wishes to extend or vary their leave, they have to satisfy the 
requirements set out in the immigration category in which they wish to 
be granted leave. 

Prior to 1 April 2003 paragraph 284(i) of the Rules said that, to extend 
an applicant’s stay as the spouse of a person present and settled in the 
UK, the applicant must have ‘limited leave to remain in the United 
Kingdom’. The Statement of Changes in Immigration Rules which took 
effect on 1 April 2003 inserted the words ‘other than where that limited 
leave is of 6 months’ duration or less’ after the words ‘limited leave to 
remain in the United Kingdom’. The same Statement of Changes also 
increased the length of the probationary period of leave to remain 
initially granted to spouses from twelve months to two years. 
The Agency have provided an email dated 2 April 2003 to the teams 
staffing their helpline telling them of the above changes taking effect 
on 1 April 2003. They have no record of the helpline being told of the 
changes before then. The Agency have told us that details of the 
changes were added to their website on 17 April 2003. 
Where a case is considered outside the Rules or an asylum claim has 
been refused and the return of an individual to their country of origin 
would involve a breach of Article 8 of the European Convention on 
Human Rights on the basis of family life established in the UK, the 
Agency grant the individual discretionary leave. Chapter 5 of the 
Immigration Directorate Instructions for the Agency’s officers on 
discretionary leave said that ‘where marriage forms the basis of the 
Article 8 claim’ the applicant ‘should be granted two years 
[discretionary leave] in line with the qualifying period for marriage 
cases in the Immigration Rules’. 
At the time of Mrs B’s 2007 application, form HPDL, which does not 
require the payment of a fee, said on the front page at the top that it 
was for ‘an extension of stay in the United Kingdom or settlement in 
accordance with the Home Office policies on Humanitarian Protection or 
Discretionary Leave by a person who, following refusal of asylum [my 
emphasis], was granted one of the following:  

  Less than four years Exceptional Leave 
  Humanitarian Protection 
  Discretionary Leave’. 
The Immigration (Leave to Remain) (Prescribed Forms and Procedures) 
(No.2) Regulations 2005 prescribed which forms should be completed by 
which applicants. These regulations do not mention Mrs B’s specific 
circumstances. However, section 8 (2) said that form FLR (O) was 
‘prescribed for an application for limited leave to remain in the United 
Kingdom for any other reason or purpose for which provision is made in 
the immigration rules but which is not covered by the forms prescribed 


[in the regulations]’. There is no prescribed form for applications for 
discretionary leave to remain on the basis of an Article 8 claim outside 
the Rules. 
Section 5 of the Immigration and Nationality (Cost Recovery Fees) 
Regulations 2007 defines the people who are exempt from fees in 
respect of leave to remain applications: 

‘a) A person making a claim for asylum which has not been 
determined or has been granted; 
b) A person who has been granted humanitarian protection under the 
immigration rules; 
c) A person who has been granted limited leave to enter or remain in 
the United Kingdom outside the provisions of the immigration rules 
on the rejection of their claim for asylum; or 
d) A dependant of a person referred to in paragraph (a), (b) or (c).’ 

To obtain leave to enter the UK as a spouse the applicant must be 
married to a person present and settled in the UK. If successful, the 
applicant will, according to paragraph 282 of the Rules, be admitted for 
an initial period not exceeding 27 months. Paragraph 285 of the Rules 
says that an extension of stay in the UK as the spouse of a person 
present and settled in the UK may be granted for a period of 2 years in 
the first instance, provided the Agency are satisfied that the applicant 
has met their criteria. Paragraph 287 of the Rules says that, once an 
applicant has completed either the period not exceeding 27 months or 
their 2 years, they can apply for indefinite leave to remain in the UK. In 
2003, when seeking entry to the UK as a fiancée of a person present and 
settled in the UK, a successful applicant was normally given six months’ 
leave to remain (the conditions of which meant that the applicant was 
unable to work during this time) in order to marry. Once the applicant 
was married, she could apply to vary her leave on the basis of being 
married as above. 
It is a legal requirement to give notice in advance of marriage or civil 
partnership. The notice is publicly displayed for fifteen days, after 
which the authority for marriage or civil partnership can be granted. 
  Example text (human rights considerations): 
Public bodies (and some other bodies with public functions) must 
comply with the Human Rights Act 1998. Underpinning human rights 
law are the key principles of fairness, respect, equality, dignity and 

It is not the role of the Ombudsman to adjudicate on matters of 
human rights law or to determine whether the law has been 
breached: those are matters for the courts. 


The Ombudsman’s Principles of Good Administration do, however, 
say that the Principle of ‘Getting it right’ includes acting in 
accordance with the law and with regard for the rights of those 
concerned, and taking reasonable decisions based on all relevant 

If it appears to the Ombudsman that someone’s human rights are 
engaged in relation to the events complained about, she will expect 
the public body, in accordance with her Principles of Good 
Administration, to have had regard to those rights in the way it has 
carried out its functions, and to have taken account of those rights 
as a relevant consideration in its decision making. 

If the public body is unable to demonstrate that it has had regard 
for, and taken account of, human rights, the Ombudsman will take 
that fact into account when considering whether there has been 
maladministration and/or service failure. 

In cases where the Ombudsman identifies maladministration and/or 
service failure, it does not necessarily follow that she will also find 
that injustice has been caused as a result. 

Example text (disability rights considerations): 
Public bodies (and some other bodies with public functions) and 
service providers must comply with the Disability Discrimination Act 
1995 and the Disability Discrimination Act 2005, including the duty to 
make reasonable adjustments. They should also have regard to the 
various statutory codes of practice that have been published to assist 
in the interpretation of the legislation. 

Under the 2005 Act, public bodies have a general duty to eliminate 
discrimination and harassment, to promote equality of opportunity 
and positive attitudes, to encourage participation in public life, and 
to take steps to take account of disabled persons’ disabilities, even 
where that involves treating disabled persons more favourably than 
other persons. 

It is not the role of the Ombudsman to adjudicate on matters of 
disability discrimination law or to determine whether the law has 
been breached: that is a matter for the courts. 

The Ombudsman’s Principles of Good Administration do, however, 
say that the Principle of ‘Getting it right’ includes acting in 
accordance with the law and with regard for the rights of those 
concerned, and taking reasonable decisions based on all relevant 

If it appears to the Ombudsman that someone’s disability rights are 
engaged in relation to the events complained about, she will expect 


the public body, in accordance with her Principles of Good 
Administration, to have had regard to those rights in the way it has 
carried out its functions, and to have taken account of those rights 
as a relevant consideration in its decision making. 

If the public body is unable to demonstrate that it has done so, the 
Ombudsman will take that fact into account when considering 
whether there has been maladministration and/or service failure. 

In cases where the Ombudsman identifies maladministration and/or 
service failure, it does not necessarily follow that she will also find 
that injustice has been caused as a result. 

7.  The investigation - mandatory 
  A brief description of what we did and what information we have 
taken into account. 
  Examples
‘In the course of my investigation I made enquiries of [the 
Department], examined their relevant files and interviewed 
officers.  I also interviewed Mrs X and considered the papers she 
supplied, together with those submitted by 
[any third parties].  I 
have taken into account the comments received from Mrs X and 
[the Department] on a draft of this report in coming to my 

‘I have examined all the relevant documentation concerning this 
case, including Mrs X’s medical records and the papers relating to 
the attempted resolution of her complaint at local level.  I have 
taken account of comments received from Mrs X and 
[the PCT 
etc.] on a draft of this report in coming to my decision.’ 
  Where you have taken specialist advice (for example, clinical or 
legal) you should refer to the fact here, although the detail will come 
  You might also want to explain the role of any advisers. For example: 
‘We also obtained specialist advice from two of the 
Ombudsman’s professional advisers – a consultant 
haematologist (the Medical Adviser) and a professor of 
pharmacy (the Pharmacy Adviser).  The Ombudsman’s 


professional advisers are specialists in their field and in their 
role as advisers they are completely independent of any NHS 
  You must also say something about the report not being a recital of 
everything you have found out, for example: 
‘I have not included all the information found during the 
course of the investigation but I am satisfied that I have not 
omitted anything of significance to the complaint and my 

  You must also explain, as in the examples given above, that the body 
complained against and the complainant have had the opportunity to 
comment on a draft of the report and that their responses have been 
taken into account in coming to the decision. 
8.  Key events/key facts – mandatory 
  The key events are essentially the story of what happened.  
Depending on the nature of the complaint they may be in the form of 
a narrative or arranged thematically.  For investigations into a 
second-tier complaint handler, such as the Adjudicator, this will be 
the story of how the complaint has been handled by it, and its 
  Generally this section should bring out evidence from all sources, 
unless it is particularly relevant to draw out separately discrepancies 
in the accounts or views of different parties. 
  Sometimes a chronology can be given in an annex to support the key 
events of the story. 
  Where primary evidence has not been seen, this should be clear, for 
example, ‘By Mrs X’s account’; ‘the Department say that’.  Where we 
have seen primary evidence, ‘the Department wrote to Mrs X’. 
  Include commentary against standards where relevant.  For example: 
‘the Department took 11 months to deal with the application 
compared to the target of 3 months (paragraph x).’ 

Cross-reference to the paragraph in the ‘Basis for the Ombudsman’s 
determination of the complaint’ section where we have set out the 
overall standard. But ensure that that is restricted to a factual 
commentary of the evidence: further analysis will be for the report’s 

  Include only key information – those facts which are relevant to the 
decision you reach or without which the story cannot be understood. 
  Omit unnecessary detail and summarise where the precise details do 
not add anything, for example, instead of giving all the dates of 
letters sent and not replied to simply say that ‘over a period of x 
months the complainant wrote to the department/body x times and 
received no replies’
  For complaints against a second-tier complaints handler, include the 
outcome of their investigation/review including their findings and any 
9.  The department/body’s comments/actions 
  It is generally useful to have a separate section where you set out the 
organisation’s stated position in respect of the complaint and any key 
issues, and include reference to any actions they have taken in 
response to the complaint. A department’s/ body’s comments on 
factual issues or events would normally be woven into the narrative 
(as per section 8 of the template). 
  It may also be useful to include here key issues raised in response to a 
draft report. 
  If the department/body changes its position during an investigation 
you may want to bring that out here. 
  You must include anything which you are specifically going to rely on 
in coming to your findings if it is not included elsewhere.  
10.    The complainant’s comments 
  As above – you may have woven factual comments into the story but 
sometimes it can be useful to have a separate section where the 
complainant’s overall views or their description of injustice suffered 
can be reflected. This may be particularly relevant where we have 
obtained detailed further information from the complainant either by 
enquiries or at interview. 
  You may also want to include here any key issues the complainant has 
raised in response to the draft report. 
11.    Specialist advice 
  If you have taken specialist advice, such as clinical advice, it is useful 
to include it here.  However, there may be occasional reports where 
it is more appropriately woven into other sections of the report 
rather than appearing in one place. 

  It may be annexed to the report, especially if long.  
12. Findings - mandatory 
  No new facts! It should be possible to cross-reference everything in 
the findings to a paragraph earlier in the report and this is a good 
test of whether all crucial material has been included. The text 
should focus on discussing evidence in the light of standards and/or 
  This section must first say explicitly whether we are finding 
maladministration or (where relevant) service failure. 
  We should only use terms such as ‘criticise’ or ‘critical’ if we are 
proposing to find service failure or maladministration. Where a body’s 
actions do not amount to service failure or maladministration, 
different language should be used. We might say, for example, that 
although there were shortcomings in the body’s actions, these were 
not sufficiently serious to be service failure or maladministration.  
  Proposed findings must be consistent with the language we are 
using. If we are making criticisms but not finding service failure or 
maladministration, we must rethink either our language or our 
  This section should then say explicitly whether injustice or (where 
relevant) hardship has resulted from any maladministration or service 
failure found. 
  It must give the reasons for the decision. 
  If we are looking at several aspects of the complaint we do not have 
to say whether we uphold/do not uphold each aspect (as we used to 
do).  However, we should say whether there were failings at the end 
of each aspect discussed.  We do not need to use the terms 
maladministration and injustice for each point.  We can keep to lay 
language here and just identify the failings then save the 
maladministration and injustice for later in the findings when we 
consider the ‘in the round’ decision. 
  As far as you can, avoid a lengthy repetition of the facts. 
  In all cases we should make the findings of maladministration first, 
then deal with the overall injustice and then move on to remedy. 
  Make sure you are clear about whether injustice was or was not a 
consequence of the maladministration or service failure. 

  To uphold a complaint in full or part we must find maladministration 
and that injustice has flowed from it. Maladministration on its own is 
not enough. 
13.Recommendations – mandatory if unremedied injustice / hardship 
found as a consequence of maladministration or service failure 

There are potentially three aspects to remedies: 
o  Remedy for the complainant: Say clearly what remedy you 
are seeking or have achieved and whether you consider that 
this remedies the injustice to the individual. 
o  Remedy for others who have suffered as a result of the same 
maladministration: where relevant. For example, this might 
apply where we have received a large number of complaints 
about the same issue and have investigated only a small 
number of ‘lead complaints’, but have undertaken to ensure 
that any remedy is extended to those other complainants who 
have been similarly affected. 
o  Systemic improvements: where relevant. Be clear about not 
only what the recommendations are but how these will be 
followed up. 
  The basis of our recommendations is the unremedied injustice 
resulting from maladministration or service failure. Any 
recommendations must, therefore, be relevant to the injustice found 
whether this is to the complainant concerned, to others who have 
been affected, or to those who might be so affected in the future. 
  The remedy is to put right the injustice resulting from 
maladministration.  It is not for the maladministration found, 
although serious maladministration may add to the injustice suffered. 
  All recommendations should be SMART (specific, measurable, 
achievable and realistic, with a timescale). 
  Recommendations should not go beyond what is appropriate to our 
role: we are not a regulator or management consultant.  
  Where we have achieved agreement to a suitable remedy there is, 
generally, no need to include details of our negotiations leading up to 
it, although you may want to include a brief summary elsewhere in 
the report if the negotiation has taken a lot of time and you want to 
explain why the investigation has been protracted. 

  If we have found that an injustice flowed from maladministration or 
poor service, but the injustice has been fully remedied either before 
or during the investigation, then the complaint will still be upheld 
(fully or partially as applicable). There will, in such circumstances, 
not be the need for an explicit recommendation, but the final report 
will acknowledge that that particular injustice has been remedied. 
  Please refer to the guidance on ‘Recommendations for remedy’ and 
to the intranet information on the Recommendations and Outcomes 
Panel for further information about agreed recommendations and 
remedies from a variety of investigations. 
  When making recommendations you should also think about how the 
body under investigation will comply with them and how we will 
monitor that compliance. Further information on the procedures for 
recording compliance is available.  
14.    Conclusion – mandatory 
  A succinct summary of the outcome of the investigation stating 
whether the complaint is upheld or not (to match that given in the 
‘decision’ section and summarising the more detailed findings), what 
remedy has been obtained and explicit confirmation that it is an 
appropriate outcome. 
15.   Signature and authority to sign – mandatory (the actual text of this 
heading should not appear in the report but the signature information 
should appear below the conclusion) 

  Final reports must be signed by the person named on the report as 
being the signatory and must include the relevant authority to sign: 
‘This final report on the results of the investigation of 
[your/complainant’s name] complaint has been approved and signed 
by me, acting within the power of the Ombudsman delegated to me 
under section 3(2) of the Parliamentary Commissioner Act 1967 or 
paragraph 12 of Schedule 1 to the Health Service Commissioners Act 

  There is no need to include either a delegation statement or the 
name/title of the intended signatory in a draft report. 
It may not be necessary to use every heading in every report (although some 
headings are mandatory) and the order of the sections may need to be 
altered to meet the individual requirements of the case.  
Each heading within the template contains an explanation of the 
requirements of that section and example wordings. Unless otherwise 

stated these wordings are examples only and are not intended or required 
to be used in every report.  
Part 3: Covering letters for draft reports  
Covering letters for draft reports  
Detailed guidance on the sharing of reports in draft and the issuing of final 
reports is given in sections 3.7 and 3.8 of the investigation guidance.  
There is a presumption that reports in Parliamentary cases will be prepared 
in the bound report format (unless there is a good reason not to do so). In 
addition, any report (whether Parliamentary or Health) which runs to eight 
pages or over should be prepared in the bound report format. ( PHSO policy 
Covering letters for draft reports  
Covering letters for draft reports should ( PHSO policy requirements):  
  Make clear that we are seeking comments on any factual errors 
and/or omissions.  
  Make clear that we are seeking comments on the substance of the 
draft report.  
  Make clear that the report is a draft: in that its findings are 
provisional and that any recommendations are those that the 
Ombudsman is minded to make.  
  Explain that the draft report contains confidential information and 
that there are legal restrictions on the recipient disclosing 
information given to them by the Ombudsman  
  Explain that the report should not be made public: but that it can be 
shared with those the recipient needs to in order to be able to 
comment on the report.  
  Contain the date by which any comments should be provided.  
  Make clear that the respondent should let us know quickly if there 
are any problems with meeting that deadline.  
  Explain that if we do not receive any contact by the stated deadline 
we may consider proceeding without the benefit of their comments.  
Example letters covering a number of circumstances are set out below. 
These letters are intended as a guide and will need to be amended 
depending on the individual circumstances of the case.  
Example letters (Note: the headings given in bold are to help set out the 
structure of the letters; they are not intended to be reproduced in the 
actual letters.)  
1.  Covering letter for draft report to complainant – with provisional 

  Introductory paragraph 
I write with reference to the [Parliamentary/Health Service] Ombudsman’s 
investigation into
 [your/complainant’s name] complaint about [insert 
bodies complained against].  
  Explanation regarding draft report1 
I enclose with this letter a copy of [a letter/the report] setting out the 
provisional conclusions of our investigation 
[and the recommendations that 
the Ombudsman is minded to make]. If you have any comments on the 
report, including on its provisional findings or if you believe there are 
significant omissions or inaccuracies in the facts as reported, I would be 
grateful if you would let me know as soon as possible and provide me with 
any relevant supporting evidence that you have. 
You will see that the draft report
 [upholds/partially upholds/does not 
uphold] [insert name of complainant] complaint. The provisional findings 
are set out in paragraphs 
[insert paragraph numbers].  
If you have any queries about the draft report then please contact me in 
the first instance. I am happy to discuss initial queries over the telephone 
but it would be helpful to receive any detailed comments either in writing 
or by email. 
I would be grateful for any comments about the draft report to be received 
by no later than
 [date]. If, for any reason, you are unable to meet that 
deadline then please contact me as soon as possible. If we do not receive 
any contact from you by the deadline then we may proceed with the 
preparation of the final report without your comments. Even if you are 
satisfied with the report and have no comments to make, I would still ask 
you to contact me in order to advise of this. 
  Sharing the report with other parties 
Simultaneously sharing the report (normally for not upheld complaints) 
A copy of this draft report has also been sent to [body in jurisdiction]
Where we shared with the body in jurisdiction first (normally for upheld / 
partially upheld complaints) 
A copy of this draft report has already been shared with [body in 
jurisdiction] and their comments have been taken into account. We allowed 
[body in jurisdiction] to comment first because we are [upholding / partially 
1 Note: When setting deadlines for responses or determining the method by which 
complainants should contact us please remember to take into account any Equality and 
Diversity considerations. 

upholding] the complaint and it is in the interests of natural justice for any 
body criticised to be allowed the opportunity to be made aware of and 
given the opportunity to respond to such criticism. 
If relevant 
A copy of this report has also been sent to [other relevant parties to 
  Confidentiality information 
This draft report contains confidential information. By law the 
Ombudsman’s investigations must be carried out in private and there are 
legal restrictions on your disclosing information which the Ombudsman 
gives you. This means that you can share the draft report with those you 
need to (e.g. a representative or someone helping you) in order to give the 
Ombudsman your comments on it. However, the draft report and the 
information in it must not be made public by you or by anyone you show it 
  Completing the investigation 
We will take any comments received from you [and other parties] into 
account before formulating our final report. I should make clear that, 
while we will consider carefully any comments received, such consideration 
does not imply any guarantee that changes will be made to the report as a 
In accordance with the Ombudsman’s Delegation Scheme the final report 
will be signed by 
[insert grade or job title, for example, a Director of 
Investigations]. The final report will be issued to [list parties to complaint 
who will receive final report and any to whom it will be copied] 
2. Covering letter for draft report to body – with provisional findings 
  Introductory paragraph 
I write with reference to the [Parliamentary/Health Service] Ombudsman’s 
investigation into 
[complainant’s name] complaint about [insert bodies 
complained against].  
  Explanation regarding draft report 
I enclose with this letter a copy of [a letter/the report] setting out the 
provisional conclusions of our investigation 
[and the recommendations that 
the Ombudsman is minded to make]. If you have any comments on the 
report, including on its provisional findings, or if you believe there are 
significant omissions or inaccuracies in the facts as reported, I would be 


grateful if you would let me know as soon as possible and provide me with 
any relevant supporting evidence that you have. 
You will see that the draft report 
[upholds/partially upholds/does not 
uphold] [insert name of complainant] complaint. The provisional findings 
are set out in paragraphs 
[insert paragraph numbers].  
Partially upheld / upheld complaints 
If you have any queries about the draft report then please contact me in 
the first instance. I am happy to discuss initial queries over the telephone 
but it would be helpful to receive any detailed comments either in writing 
or by email. 
[I would also like to draw your attention to the draft recommendations in 
[insert paragraph numbers] which require a specific response 
from you]. 
I would be grateful for your response to the provisional findings and 
recommendations and for any other comments about the content of the 
draft report to be received by no later than 
[date]. If, for any reason, you 
are unable to meet that deadline then please contact me as soon as 
possible. If we do not receive any contact from you by the deadline then we 
may proceed with the preparation of the final report without your 
Not upheld complaints. 
If you have any queries about the draft report then please contact me in 
the first instance. I am happy to discuss initial queries over the telephone 
but it would be helpful to receive any detailed comments either in writing 
or by email. 
I would be grateful for any comments about the draft report to be received 
by no later than
 [date]. If, for any reason, you are unable to meet that 
deadline then please contact me as soon as possible. If we do not receive 
any contact from you by the deadline then we may proceed with the 
preparation of the final report without your comments. Even if you are 
satisfied with the report and have no comments to make, I would ask you to 
contact me in order to advise of this. 
In ‘named individual’ complaints where we have dealt with the individual 
via the Permanent Secretary / Chief Executive of the body 
I would also ask that a copy of the draft report and this covering letter be 
passed to 
[insert name of specific individual complained against] with a 
request that they provide any comments or response by the same date. 

  Sharing the report with other parties 
Simultaneously sharing the report (normally for not upheld complaints) 
A copy of this draft report has also been sent to [insert name of 
Where we shared with the body in jurisdiction first (normally for upheld / 
partially upheld complaints) 
A copy of this draft report will be shared with [insert name of complainant] 
once we have received and considered your comments 
[and those of any 
other body being investigated]. We are affording you the opportunity to 
comment first because we are 
[upholding/partially upholding] the 
complaint and it is in the interests of natural justice for any body criticised 
to be allowed the opportunity to be made aware of and given the 
opportunity to respond to such criticism. 
If relevant 
A copy of this report has also been sent to [other relevant parties to 
  Confidentiality information 
This draft report contains confidential information. By law the 
Ombudsman’s investigations must be carried out in private and there are 
legal restrictions on your disclosing information which the Ombudsman 
gives you. This means that you can share the draft report with those you 
need to in order to give the Ombudsman your comments on it. However, 
the draft report and the information in it must not be made public by you 
or by anyone you show it to. The draft report will continue to be covered 
by a statutory bar on disclosure even after the Ombudsman has sent the 
final report to you. Please bear this in mind should you receive a request 
for information under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act.    
  Completing the investigation 
Once we have received any comments from you [and other parties] we will 
take them into account before formulating our final report. I should make 
clear that, while we will consider carefully any comments received, such 
consideration does not imply any guarantee that changes will be made to 
the report as a result 


In accordance with the Ombudsman’s Delegation Scheme, the final report 
will be signed by
 [insert grade or job title, for example, a Director of 
Investigations]. The final report will be issued to [list parties to complaint 
who will receive final report and any to whom it will be copied] 

3. Covering letter for draft report to named individual – with 
provisional findings 

  Introductory paragraph 
I write with reference to the [Parliamentary/Health Service] Ombudsman’s 
investigation into
 [complainant’s name] complaint about [describe 
individual’s link to complaint / complainant].  
  Explanation regarding draft report 
I enclose with this letter a copy of [a letter/the report] setting out the 
provisional conclusions of our investigation 
[and the recommendations that 
the Ombudsman is minded to make]. If you have any comments on the 
report, including on its provisional findings, or if you believe there are 
significant omissions or inaccuracies in the facts as reported, I would be 
grateful if you would let me know as soon as possible and provide me with 
any relevant supporting evidence that you have. 
You will see that the draft report 
[upholds/partially upholds/does not 
uphold] [insert name of complainant] complaint. The provisional findings 
are set out in paragraphs 
[insert paragraph numbers].  
Partially upheld / upheld complaints 
If you have any queries about the draft report then please contact me in 
the first instance. I am happy to discuss initial queries over the telephone 
but it would be helpful to receive any detailed comments either in writing 
or by email. 
[I would also like to draw your attention to the draft recommendations in 
[insert paragraph numbers] which require a specific response 
from you]. 
I would be grateful for your response to the provisional findings and 
recommendations and for any other comments about the content of the 
draft report to be received by no later than
 [date]. If, for any reason, you 
are unable to meet that deadline then please contact me as soon as 
possible. If we do not receive any contact from you by the deadline then we 
may proceed with the preparation of the final report without your 
Not upheld complaints. 

If you have any queries about the draft report then please contact me in 
the first instance. I am happy to discuss initial queries over the telephone 
but it would be helpful to receive any detailed comments either in writing 
or by email. 
I would be grateful for any comments about the draft report to be received 
by no later than 
[date]. If, for any reason, you are unable to meet that 
deadline then please contact me as soon as possible. If we do not receive 
any contact from you by the deadline then we may proceed with the 
preparation of the final report without your comments. Even if you are 
satisfied with the report and have no comments to make, I would ask you to 
contact me in order to advise of this. 
  Sharing the report with other parties 
Simultaneously sharing the report (normally for not upheld complaints) 
A copy of this draft report has also been sent to [insert name of 
Where we share with the body in jurisdiction and the individual complained 
against first (normally for upheld/partially upheld complaints) 
A copy of this draft report has also been sent to [insert name of body in 
jurisdiction].A copy of this draft report will be shared with [insert name of 
complainant] once we have received and considered your comments [and 
those of any other body being investigated]. We are affording you the 
opportunity to comment first because we are 
upholding] the complaint and it is in the interests of natural justice for any 
body or individual criticised to be allowed the opportunity to be made 
aware of and given the opportunity to respond to such criticism. 
If relevant 
A copy of this report has also been sent to [other relevant parties to 
  Confidentiality information 
This draft report contains confidential information. By law the 
Ombudsman’s investigations must be carried out in private and there are 
legal restrictions on your disclosing information which the Ombudsman 
gives you. This means that you can share the draft report with those you 
need to in order to give the Ombudsman your comments on it. However, 
the draft report and the information in it must not be made public by you 
or by anyone you show it to. The draft report will continue to be covered 
by a statutory bar on disclosure even after the Ombudsman has sent the 
final report to you. Please bear this in mind should you receive a request 


for information under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act.    
  Completing the investigation 
Once we have received any comments from you [and other parties] we will 
take them into account before formulating our final report.  I should make 
clear that, while we will consider carefully any comments received, such 
consideration does not imply any guarantee that changes will be made to 
the report as a result. 
In accordance with the Ombudsman’s Delegation Scheme, the final report 
will be signed by 
[insert grade or job title, for example, a Director of 
Investigations]. The final report will be issued to [list parties to complaint 
who will receive final report and any to whom it will be copied] 

4. Covering letter for draft report to complainant – sharing draft facts 

  Introductory paragraph 
I write with reference to the [Parliamentary / Health Service] 
Ombudsman’s investigation into
 [your / complainant’s name] complaint 
[insert bodies complained against].  
  Explanation regarding draft facts2 
The Ombudsman’s investigation is now well advanced. However, before we 
begin to formulate provisional findings, I would like to share with you the 
facts uncovered in the course of the investigation. These are set out in the 
annex to this letter. If you have any comments on the facts, or if you 
believe there are significant omissions or inaccuracies in the facts as I have 
reported them, I would be grateful if you would let me know as soon as 
possible and provide me with any relevant supporting evidence that you 
If you have any queries about the facts in the enclosed annex then please 
contact me in the first instance. I am happy to discuss initial queries over 
the telephone, but it would be helpful to receive any detailed comments 
either in writing or by email. 
I would be grateful for any comments to be received by no later than
[date].  If, for any reason, you are unable to meet that deadline then 
2 Note: When setting deadlines for responses or determining the method by which 
complainants should contact us, please remember to take into account any equality and 
diversity considerations. 

please contact me as soon as possible. If we do not receive any contact 
from you by the deadline then we may proceed with the investigation 
without your comments. Even if you are satisfied with the enclosed 
information and have not comments to make, I would still ask you to 
contact me in order to advise of this. 
  Sharing the facts with other parties 
Simultaneous sharing 
A copy of the draft facts has also been sent to [body in jurisdiction] for 
Where we shared with the body in jurisdiction first 
A copy of the draft facts has already been shared with
 [body in jurisdiction] 
and its comments have been taken into account. 
If relevant 
A copy of the draft facts has also been sent to 
[other relevant parties to 
  Confidentiality information 
This draft report contains confidential information. By law the 
Ombudsman’s investigations must be carried out in private and there are 
legal restrictions on your disclosing information which the Ombudsman 
gives you. This means that you can share the draft report with those you 
need to (e.g. a representative or someone helping you) in order to give the 
Ombudsman your comments on it. However, the draft report and the 
information in it must not be made public by you or by anyone you show it 

  Continuing the investigation 
The letter should set out (in general terms) how the investigation will 
proceed once we have received comments on the draft facts. This will of 
course be determined by the individual circumstances of the case. For 
We will take any comments received from you [and other parties] into 
account before proceeding with the investigation. The responses to the 
draft facts will determine whether or not we need to undertake any 
further enquiries. We will then draw up the draft findings of the 
investigation and incorporate those into a full draft report which will also 
be shared with you and
 [insert body in jurisdiction] for comment. 

5. Covering letter for draft report to body – sharing draft facts only 

  Introductory paragraph 
I write with reference to the
 [Parliamentary / Health Service] 
Ombudsman’s investigation
 into [complainant’s name] complaint about 
[insert bodies complained against].  
  Explanation regarding draft facts 
The Ombudsman’s investigation is now well advanced. However, before we 
begin to formulate provisional findings, I would like to share with you the 
facts uncovered in the course of the investigation. These are set out in the 
annex to this letter. If you have any comments on the facts or if you 
believe there are significant omissions or inaccuracies in the facts as I have 
reported them, I would be grateful if you would let me know as soon as 
possible and provide me with any relevant supporting evidence that you 
If you have any queries about the facts in the enclosed annex then please 
contact me in the first instance. I am happy to discuss initial queries over 
the telephone, but it would be helpful to receive any detailed comments 
either in writing or by e-mail. 
I would be grateful for any comments to be received by no later than 
[date].If, for any reason, you are unable to meet that deadline then please 
contact me as soon as possible. If we do not receive any contact from you 
by the deadline then we may proceed with the preparation of the final 
report without your comments. Even if you are satisfied with the enclosed 
information and have not comments to make, I would still ask you to 
contact me in order to advise of this. 
  Sharing the facts with other parties 
Simultaneous sharing 
A copy of the draft facts have also been sent to [name of complainant] for 
Where we share with the body in jurisdiction first 
A copy of the draft facts will also be shared with
 [insert name of 
complainant] once we have received and considered your comments [and 
those of any other body being investigated]. 
If relevant 
A copy of the draft facts have also been sent to
 [other relevant parties to 

  Confidentiality information 
This draft report contains confidential information. By law the 
Ombudsman’s investigations must be carried out in private and there are 
legal restrictions on your disclosing information which the Ombudsman 
gives you. This means that you can share the draft report with those you 
need to in order to give the Ombudsman your comments on it. However, 
the draft report and the information in it must not be made public by you 
or by anyone you show it to. The draft report will continue to be covered 
by a statutory bar on disclosure even after the Ombudsman has sent the 
final report to you. Please bear this in mind should you receive a request 
for information under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act.    
  Continuing the investigation 
This paragraph should set out (in general terms) how the investigation will 
proceed once we have received comments on the draft facts. This will, of 
course, be determined by the individual circumstances of the case. For 
We will take any comments received from you [and other parties] into 
account before proceeding with the investigation. The responses to the 
draft facts will determine whether or not we need to undertake any 
further enquiries. We will then draw up the draft findings of the 
investigation and incorporate those into a full draft report which will also 
be shared with you and
 [complainant’s name] for comment. 
Part 4: Covering letters for final reports  
Detailed guidance on the sharing of reports in draft and the issuing of final 
reports is given in sections 3.7 and 3.8 of the investigation guidance.  
There is a presumption that reports in Parliamentary cases will be prepared 
in the bound report format (unless there is a good reason not to do so). In 
addition, any report (whether Parliamentary or Health) which runs to eight 
pages or over should be prepared in the bound report format. If the letter 
report format is being used then an explanatory covering letter is still 
required for the final report. ( PHSO policy requirements)  
Please note that any final investigation report should be proofread and 
prepared for issue by the Report Editing and Proofreading Team (REPT) 
unless an exception is agreed at Director level.  
Covering letters for final reports  
Covering letters for final reports should ( PHSO policy requirements):  

  Include an introduction which summarises the earlier 
  Acknowledge any comments received on the draft report and explain 
that those have been taken into account.  
  Where appropriate, address any specific concerns or comments about 
the draft report (such as an explanation of why comments on the 
draft have not led to the report being amended) or other aspects of 
the investigation (for example, any service issues such as the time 
taken to complete the investigation or the time allowed for 
comments on the draft report) that have been raised in response to 
the draft report.   
  Highlight any particular elements of the report’s findings or 
recommendations that need to be brought to the attention of the 
addressee (for example, signposting the body to any 
recommendations or pointing the complainant to explanations of any 
redress obtained). In addition, in cases featuring recommendations 
for remedy, we should also provide information about how we will 
secure compliance. We take a risk-based approach to monitoring and 
securing compliance which will vary depending on the body involved. 
The specific procedures to follow (including how we will monitor 
compliance and what you should say to the body and complainant at 
the point of case closure) are set out in detail in the guidance on 
Securing compliance with our recommendations and interventions.  
  Include details about restrictions on disclosing information given to 
the recipient by the Ombudsman. (Please note that restrictions on 
disclosure do not apply to the final report itself (so recipients can 
distribute the report to others if they wish to). However, other 
information or documents given to parties to the complaint during 
the investigation cannot be disclosed, including copies of the draft 
report of an investigation.)   
  Include an explanation of delegated authority if the letter signatory 
has not signed the enclosed report.  
  Cite the relevant legislation if it is a statutory requirement to send 
the report to the recipient.  
  From 1 September 2010) remind complainants that they may be 
contacted as part of PHSO’s customer survey and of the possibility of 
opting out of the survey (complainants will have received information 
about the survey as part of the initial acknowledgment of their 
enquiry). The only circumstances in which this reminder should not 
be included is if the case has been noted as ‘not to be contacted for 
research’ (this will be noted on the ‘case closure’ screen on 
Visualfiles.) Please note that this functionality is intended to be used 
when the complainant expresses a desire not to be contacted for 
research. It should only be used in other exceptional circumstances 
following agreement with line management (for example, if a 
complainant has specifically asked not to be contacted by telephone 
or where relevant restrictions have been put in place under the 
unreasonable behaviour policy). Any case where this functionality has 
been used should have reasons noted in the free text field under the 

‘not to be contacted for research’ button on the ‘case closure’ 
Example letters covering a number of circumstances are set out below. 
These letters are intended as a guide and will need to be amended 
depending on the individual circumstances of the case.  
Example letters (Note: the headings given in bold are to help set out the 
structure of the letters; they are not intended to be reproduced in the 
actual letters).  
2.  Covering letter for final report to MP - Parliamentary 
  Introduction 
On [date] you referred to the Parliamentary Ombudsman [insert name of 
complainant] complaint against [insert name of body] and my colleague, 
[insert name], wrote to you on [date] to tell you that we had decided to 
investigate the complaint. I am pleased to be able to tell you that our 
investigation is now complete and I am, as required by Section 10(1) of the 
Parliamentary Commissioner Act 1967, enclosing with this letter our final 
report of the outcome of the investigation. 
  Responses to draft report 
We shared our draft report previously with [insert name of complainant and 
body in jurisdiction] and took into account the comments received from 
them before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended) or other aspects of 
the investigation (for example, any service issues such as the time taken to 
complete the investigation or the time allowed for comments on the draft 
report) that have been raised in response to the draft report. 
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not 
upheld/upheld/partially upheld] [name of complainant] complaint and have 
recommended that
 [body in jurisdiction] [add description of 
For cases involving recommendations for remedy we should explain briefly 
what action we will take to secure compliance (refer to guidance on 
‘Securing compliance with our recommendations and interventions’).  

  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that any 
information or documents given to you by the Ombudsman during this 
investigation cannot be shared or made public. The legal restrictions on 
disclosure do not apply to this final report. 
  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
 [him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of complainant], 
[insert name of Principal Officer at body in jurisdiction]
3.  Covering letter for final report to complainant – Parliamentary 
  Introduction 
On [date][insert name of MP] referred to the Parliamentary Ombudsman 
your complaint against
 [insert name of body] and my colleague, [insert 
name], wrote to [MP] and you on [date] to tell you that we had decided to 
investigate the complaint. I am pleased to be able to tell you that our 
investigation is now complete and I am enclosing with this letter a copy of 
our final report of the outcome of the investigation. 
  Responses to draft report 
We shared our draft report with you on [date] and also with [insert name of 
body in jurisdiction] and took into account the comments received from 
[you/them] before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended) or other aspects of 
the investigation (for example, any service issues such as the time taken to 
complete the investigation or the time allowed for comments on the draft 
report) that have been raised in response to the draft report. 
  Outcome 

You will see from the enclosed report that we have [not 
upheld/upheld/partially upheld] your complaint. A detailed explanation of 
the report’s findings are contained in paragraphs
 [insert paragraph 
For upheld/partially upheld complaints 
You will also see from paragraphs
 [insert paragraph numbers] that we have 
recommended that 
[body in jurisdiction] [add description of 
For cases involving recommendations for remedy we should explain briefly 
what action we will take to secure compliance (refer to guidance on 
‘Securing compliance with our recommendations and interventions’ for more 
  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that any 
information or documents given to you by the Ombudsman during this 
investigation cannot be shared or made public. The legal restrictions on 
disclosure do not apply to this final report. 
  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
[him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of MP], [insert name 
of Principal Officer at body in jurisdiction]
  Published case summaries 
As I/my colleague [insert name] explained in my [his/her] letter of [insert 
date of first letter from investigator]… 
Or (if complainant has not been previously notified about case summaries) 
From time to time…. 
PHSO lays before Parliament and publishes digests of anonymised case 
summaries and also includes such summaries in its Annual Report; those 
reports also appear on the PHSO website. It is possible that we might 
choose to include an anonymised summary of the enclosed investigation 


report in one of our digests or reports. If you have any objections to an 
anonymised summary of your case being considered for inclusion in that 
way then please contact me by
 [one month from issue date of report]. The 
decision on whether or not to include an anonymised summary in a digest or 
report rests with PHSO but we will, of course, take into account your views 
before making such a decision. 
If you would like to see examples of how anonymised case summaries are 
presented then you can visit our website at:
  PHSO Customer Survey 
An independent research company acting on our behalf may contact you in 
the future in connection with surveys or research to help us improve our 
services. If you would prefer not to take part, please let us know within 14 
days of the date of this letter by calling 0300 061 4222 (24 hour 
answerphone)) or by emailing us at . 
Information passed to and collected by the research company is kept in the 
strictest confidence, and used for research purposes only. 
4.  Covering letter for final report to body – Parliamentary 
  Introduction 
On [date], my colleague, [insert name], wrote to you to tell you that we 
had decided to investigate 
[insert name of complainant] complaint against 
[insert name of body]. I am pleased to be able to tell you that our 
investigation is now complete and I am, as required by Section 10(2) of the 
Parliamentary Commissioner Act 1967, enclosing with this letter our final 
report of the outcome of the investigation. 
  Responses to draft report 
We shared our draft report with you on [date] and also with [insert name of 
complainant] and took into account the comments received from 
[you/them] before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended).  
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not upheld / upheld / 
partially upheld] [insert name of complainant] complaint. A detailed 

explanation of the report’s findings are contained in paragraphs [insert 
paragraph numbers]
The body in jurisdiction should already be aware of the recommendations 
from the draft report. However, it may be necessary to address any 
questions that have arisen over issues of recommendations or remedy in the 
response to the draft report and to explain if there have been any 
significant changes to the text. 
For cases involving recommendations for remedy we should explain what 
action we expect the body to take (and by when) to comply and the type of 
monitoring that we will undertake to secure that compliance (refer to 
guidance on ‘Securing compliance with our recommendations and 
interventions’ for more information).  
  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that the draft 
report(s) and any other information or documents given to you by the 
Ombudsman during this investigation cannot be shared or made public. 
Please bear this in mind should you receive a request for information under 
the Freedom of Information Act or the Data Protection Act. The legal 
restrictions on disclosure do not apply to this final report.     
If you receive a request under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act for any information provided to you by the Ombudsman, 
other than the final report, please contact us.   

  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
[him / her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of MP] and [insert 
name of complainant] 
5.  Covering letter for final report to complainant – Health 
  Introduction 
On [date], you sent to the Health Service Ombudsman your complaint 
[insert name of body] and my colleague, [insert name], wrote to you 

on [date] to tell you that we had decided to investigate the complaint. I am 
pleased to be able to tell you that our investigation is now complete and I 
am, as required by Section 14 of the Health Service Commissioners Act 
1993, enclosing with this letter our final report of the outcome of the 
  Responses to draft report 
We shared our draft report with you on [date] and also with [insert name of 
body in jurisdiction] and took into account the comments received from 
[you/it] before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended) or other aspects of 
the investigation (for example, any service issues such as the time taken to 
complete the investigation or the time allowed for comments on the draft 
report) that have been raised in response to the draft report. 
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not 
upheld/upheld/partially upheld] your complaint. A detailed explanation of 
the report’s findings are contained in paragraphs 
[insert paragraph 
For upheld/partially upheld complaints 
You will also see from paragraphs 
[insert paragraph numbers] that we have 
recommended that 
[body in jurisdiction] [add description of 
For cases involving recommendations for remedy we should explain briefly 
what action we will take to secure compliance (refer to guidance on 
‘Securing compliance with our recommendations and interventions’ for more 
  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that any  
information or documents given to you by the Ombudsman during this 
investigation cannot be shared or made public. The legal restrictions on 
disclosure do not apply to this final report. 
  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 

The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
 [him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of body in 
jurisdiction] and anonymised versions (which do not identify you or other 
individuals involved) have been sent to the Secretary of State for Health 
[and – add names of other relevant parties for example, commissioning 
body, strategic health authority.] 
  Published case summaries 
As I/my colleague [insert name] explained in my [his/her] letter of [insert 
date of first letter from investigator]… 
Or (if complainant has not been previously notified about case summaries) 
From time to time…. 
 PHSO lays before Parliament and publishes digests of anonymised case 
summaries and also includes such summaries in its Annual Report; those 
reports also appear on the PHSO website. It is possible that we might 
choose to include an anonymised summary of the enclosed investigation 
report in one of our digests or reports. If you have any objections to an 
anonymised summary of your case being considered for inclusion in that 
way then please contact me by 
[one month from issue date of report]. The 
decision on whether or not to include an anonymised summary in a digest or 
report rests with PHSO but we will, of course, take into account your views 
before making such a decision. 
If you would like to see examples of how anonymised case summaries are 
presented then you can visit our website at:
  PHSO Customer Survey 
An independent research company acting on our behalf may contact you in 
the future in connection with surveys or research to help us improve our 
services. If you would prefer not to take part, please let us know within 14 
days of the date of this letter by calling 0300 061 4222 (24 hour 
answerphone)) or by emailing us at . 
Information passed to and collected by the research company is kept in the 
strictest confidence, and used for research purposes only.

6.  Covering letter for final report to body – Health 
  Introduction 
On [date], my colleague, [insert name], wrote to you to tell you that we 
had decided to investigate
 [insert name of complainant] complaint against 
[insert name of body]. I am pleased to be able to tell you that our 
investigation is now complete and I am, as required by Section 14 of the 
Health Service Commissioners Act 1993, enclosing with this letter our final 
report of the outcome of the investigation. 
  Responses to draft report 
We shared our draft report with you on [date] and also with [insert name of 
complainant] and took into account the comments received from 
[you/them] before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended).  
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not 
upheld/upheld/partially upheld] [insert name of complainant] complaint. A 
detailed explanation of the report’s findings are contained in paragraphs
[insert paragraph numbers]
The body in jurisdiction should already be aware of the recommendations 
from the draft report. However, it may be necessary to address any 
questions that have arisen over issues of recommendations or remedy in the 
response to the draft report and to explain if there have been any 
significant changes to the text. 
For cases involving recommendations for remedy we should explain what 
action we expect the body to take (and by when) to comply and the type of 
monitoring that we will undertake to secure that compliance (refer to 
guidance on ‘Securing compliance with our recommendations and 
interventions’ for more information).  
Please remember that when we ask a body to prepare an action plan (as a 
response to a recommendation for systemic remedy to prevent recurrence) 
they should be asked to send it (as well as to PHSO, the complainant and 
relevant regulator(s)) to the commissioning body and strategic health 
authority. The body should also be asked to send updates on the action plan 
(as well as to the relevant regulator(s)) to the complainant, commissioning 
body and strategic health authority. 


  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that the draft 
report(s) and any other information or documents given to you by the 
Ombudsman during this investigation cannot be shared or made public. 
Please bear this in mind should you receive a request for information under 
the Freedom of Information Act or the Data Protection Act. The legal 
restrictions on disclosure do not apply to this final report.     
If you receive a request under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act for any information provided to you by the Ombudsman, 
other than the final report, please contact us.   
  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
[him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of complainant] and 
anonymised versions (which do not identify the complainant or other 
individuals involved) have been sent to the Secretary of State for Health 
[and – add names of other relevant parties for example, commissioning 
body, strategic health authority.] 
7.  Covering letter for final report to named individual - Health 
  Introduction 
On [date], my colleague, [insert name], wrote to you to tell you that we 
had decided to investigate 
[insert name of complainant] complaint against 
[describe individual’s link to complaint / complainant]. I am pleased to be 
able to tell you that our investigation is now complete and I am, as 
required by Section 14 of the Health Service Commissioners Act 1993, 
enclosing with this letter our final report of the outcome of the 
  Responses to draft report 
We shared our draft report with you on [date] and also with [insert name of 
complainant] [insert name of body] and took into account the comments 
received from 
[you/them] before completing our report. 

Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended).  
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not upheld / upheld / 
partially upheld] [insert name of complainant] complaint. A detailed 
explanation of the report’s findings are contained in paragraphs 
paragraph numbers]
The individual should already be aware of the recommendations from the 
draft report. However, it may be necessary to address any questions that 
have arisen over issues of recommendations or remedy in the response to 
the draft report and to explain if there have been any significant changes to 
the text. 
For cases involving recommendations for remedy we should explain what 
action we expect the body to take (and by when) to comply and the type of 
monitoring that we will undertake to secure that compliance (refer to 
guidance on ‘Securing compliance with our recommendations and 
interventions’ for more information).  
  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that the draft 
report(s) and any other information or documents given to you by the 
Ombudsman during this investigation cannot be shared or made public. 
Please bear this in mind should you receive a request for information under 
the Freedom of Information Act or the Data Protection Act. The legal 
restrictions on disclosure do not apply to this final report.     
If you receive a request under the Freedom of Information Act or the Data 
Protection Act for any information provided to you by the Ombudsman, 
other than the final report, please contact us.   
  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
 [him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of body],[insert 
name of complainant], and anonymised versions (which do not identify the 

complainant or other individuals involved) have been sent to the Secretary 
of State for Health
 [and – add names of other relevant parties for example, 
commissioning body, strategic health authority.]

8.  Covering letter for final report to MP - Health 
  Introduction 
On [date] you referred to the Health Service Ombudsman [insert name of 
complainant] complaint against [insert name of body] and my colleague, 
[insert name], wrote to you on [date] to tell you that we had decided to 
investigate the complaint. I am pleased to be able to tell you that our 
investigation is now complete and I am, as required by Section 14 of the 
Health Service Commissioners Act 1993, enclosing with this letter our final 
report of the outcome of the investigation. 

  Responses to draft report 
We shared our draft report previously with [insert name of complainant and 
body in jurisdiction] and took into account the comments received from 
them before completing our report. 
Where appropriate, we should then address any specific concerns or 
comments about the draft report (such as an explanation of why comments 
on the draft have not led to the report being amended) or other aspects of 
the investigation (for example, any service issues such as the time taken to 
complete the investigation or the time allowed for comments on the draft 
report) that have been raised in response to the draft report. 
  Outcome 
You will see from the enclosed report that we have [not 
upheld/upheld/partially upheld] [name of complainant] complaint [and 
have recommended that
 [body in jurisdiction] [add description of 
For cases involving recommendations for remedy we should explain briefly 
what action we will take to secure compliance (refer to guidance on 
‘Securing compliance with our recommendations and interventions’ for more 
  Confidentiality information 
You are reminded that there are legal restrictions on your disclosing 
information which the Ombudsman gives you. This means that any  
information or documents given to you by the Ombudsman during this 
investigation cannot be shared or made public. The legal restrictions on 
disclosure do not apply to this final report. 


  Delegated authority (if the letter signatory has not signed the 
The enclosed report has been authorised and signed by [insert name of 
member of staff and job title] in accordance with the authority delegated 
 [him/her] by the Ombudsman. 
  Other recipients 
A copy of the report has also been sent to [insert name of complainant]
[insert name of body complained against], and anonymised versions (which 
do not identify the complainant or other individuals involved) have been 
sent to the Secretary of State for Health 
[and – add names of other parties 
for example, commissioning body, strategic health authority.]. 
Part 5: Case summaries  
Report summaries  
A report summary must be prepared for every completed investigation 
where the report is four or more pages long. (PHSO policy requirement) 
Each summary should follow the following format:  
Case number  
Body complained about/NHS body complained about  
Subject matter of complaint  
This should include the name of the complainant (when preparing an 
anonymised summary, use any letter of the alphabet except I, O, X and the 
same letter as the complainant’s name) and set out what happened.  Avoid 
jargon and only use abbreviations and acronyms where they are well known 
and after explaining them in full at the first mention. Where appropriate 
use bullet points to break up the paragraphs.  
There are no further standard headings for each summary, as there needs to 
be sufficient flexibility to tell the story in the way most suited to each 
case.  However, summaries should:  

  be easily understandable to a reader who has no background 
knowledge of the subject matter;  
  contain sufficient detail to enable the reader to understand: 
    - the complaint we investigated, using the summary of the 
complaint from the report 
    - what should have happened 
    - what our investigation found and what went wrong 
    - whether there was maladministration 
    - if so, whether this led to an injustice and a description of any 
such injustice as suffered by the complainant 
    - whether the complaint was upheld in full/in part/or not upheld 
    - any recommendations to the department/body to put things right 
    - whether the department/body has implemented, or agreed to 
implement, the recommendations 
    - the response, in their own words, of the complainant to the 
outcome, if it has been particularly positive. If you receive a thank 
you letter after you have written the summary, please amend the 
summary to include any positive comments, marking the revised 
version clearly on Visualfiles  
  include reference to any standards, guidance or legal framework that 
is crucial to an understanding of the complaint  
  omit extraneous detail and avoid giving a blow-by-blow account 
(including dates) of what happened unless it is absolutely 
necessary. However, do include sufficient information about the 
timeframe over which events unfolded  
For complaints where we have investigated both the handling by a second 
tier body and the substance of the complaint against the original body, we 
should make clear the order in which we investigated the bodies concerned 
and the reasons for that.  The summary should include our findings and the 
final outcome in relation to all bodies investigated.  
See guidance on case summaries, including examples of completed 
Judicial administrative errors 
1. PHSO’s jurisdiction does not extend to the exercise of judicial or 
legislative functions and this includes complaints about the actions or 
decisions of a judge. (Please refer to the preliminary assessment guidance 
for more information).  
2. It follows that PHSO is unable to consider complaints about administrative 
errors on the part of judges (for example, an error by a judge when drafting 
an order). Such errors are similarly outside the remit of the Office for 
Judicial Complaints (OJC) and the Judicial Appointments and Complaints 

3. In July 2007, in the light of this apparent gap in the existing complaints 
arrangements, the Ombudsman agreed, with the Permanent Secretary of 
the Ministry of Justice, a process by which complainants who had been 
disadvantaged by a judicial administrative error could have a claim for 
compensation considered by the Lord Chancellor.  
4. This guidance sets out the further background to this issue and the 
process to follow on individual cases.  
5. In 2007 a complaint was referred to PHSO in which a district judge had 
drafted an order incorrectly and that had impacted on the complainant. To 
correct the order the complainant applied to the court to have it amended. 
The judge confirmed his mistake, corrected the order and directed the 
complainant to apply to HM Courts Service (HMCS) for the costs he incurred 
in challenging the incorrect order. HMCS refused to pay the costs because 
the error had been made by the district judge and not through any fault of 
HMCS staff. We could see no basis on which to investigate HMCS as it was 
not appropriate for them to pay compensation when they had not acted 
6. This was identified as being unfair to complainants who had suffered a 
financial loss because of judicial administrative errors – whose only recourse 
was to progress matters through the courts (incurring further expense to do 
so). While complainants who had suffered similarly because of an error on 
the part of HMCS could have matters redressed through an established 
complaints process.  
7. Where PHSO receives an enquiry in which a complainant appears to have 
sustained a loss as a result of a judicial administrative error then the 
enquiry should be assessed and will, normally, be declined for investigation.  
8. When such a complaint is declined we should, in doing so:  
  Advise the complainant of the possibility of putting a claim to the 
Lord Chancellor, via the OJC.  
  Offer, if the complainant is content for us to do so, to pass the 
complaint to the OJC on their behalf.  
  Advise the complainant that any claim will be considered on its 
merits and that the process is for the matter to be investigated by 
staff in the OJC who will then pass the case to the Lord Chancellor 
who will decide personally whether the claim for a payment should 
be met.  
  Explain that they would need to put a substantiated claim for costs to 
the OJC in support of their complaint.  
  Explain that there is no guarantee of redress being paid. 

9. If the complainant is content for the matter to be referred by PHSO to 
the OJC on their behalf then we should do so and, in our letter to the OJC, 
should refer to the exchange of correspondence between Ann Abraham and 
Alex Allan (in July 2007) as the basis for referring the matter to them.  
10. Please note that we confirmed with the OJC (in March 2011) that the 
referral process set out in this guidance is still in place.  
Mental Health Act detention cases  
1. PHSO is one of four bodies that can deal with complaints involving people 
detained or treated under the Mental Health Act 1983 (MHA). The others 
are: the first tier Tribunal (Mental Health); the Local Government 
Ombudsman (LGO) and the Care Quality Commission (CQC). Each has 
different powers and responsibilities.  The first tier Tribunal (Mental Health) 
deals with complaints about the decision to detain a person under the MHA. 
The LGO deals with the local authority aspects of any complaints. In other 
cases involving the administration of the process and about any care 
provided, we have a Memorandum of Understanding with the CQC about 
how complaints should be handled. PHSO staff should always consider the 
MOU carefully before reaching any decisions on cases involving detention 
under the MHA.   
2. It will not always be immediately obvious whether PHSO or the CQC is the 
most appropriate body to deal with a complaint relating to the MHA, which 
is why the MOU should be referred to for guidance. These issues should be 
resolved as part of the assessment process. 
3. Generally speaking, however, as the CQC has responsibility for protecting 
a detained person's rights the sort of complaints that will fall within the 
CQC's remit will be those directly related to the fact of being detained: for 
instance, about restricted visiting; constraints on leave; decisions to use 
compulsory treatment orders; and withholding post. Complaints about the 
standard of care provided; about staff attitude; or about the general 
hospital environment and reasonableness of services provided, are more 
likely to fall within PHSO's remit.          
4. If a decision is made that the CQC will deal with the complaint instead of 
PHSO, for our purposes the appropriate closure code on Visualfiles will be 
'out of remit - other'.    
Recommendations for remedy  

1. This guidance aims to help investigators make recommendations for 
remedy that are in line with the Ombudsman’s Principles, obtain the right 
outcome for the complainant/aggrieved where we have upheld (or partly 
upheld) an investigated complaint, and contribute to our strategic objective 
of driving improvements in public services. It draws on the approach taken 
by the Recommendations and Outcomes Panel. It should be read in 
conjunction with the Principles for Remedy, which should be followed when 
framing recommendations for remedy.    
2. PHSO’s understanding of the concepts of maladministration, injustice and 
remedy are discussed in more detail in section 3.3 of the Guidance 
Framework. The wider considerations about when it is possible to reach a 
decision on an investigation as well as a higher level discussion of issues 
around remedy are contained in section 3.6.   
Role and purpose  
3. When making recommendations we should keep in mind that PHSO’s 
strategic objectives are to provide an independent, high quality and 
accessible complaint handling service that rights individual wrongs (by 
making clear, soundly based and impartial decisions, and achieving good 
outcomes for complainants as a result of our investigations) and to drive 
improvements in public services and inform public policy. We are a 
complaint handler, not an inspector, regulator or professional practice 
body. While we may recommend that public bodies take action to address 
the failures we identify in our reports, it is not for us to prescribe the 
detailed improvements that they should make or routinely to evaluate the 
impact of any improvements.   
Basic principles  
Remedy is for injustice, not for maladministration  
4. Our objective when making a recommendation is to obtain an appropriate 
remedy for injustice (or hardship) suffered, rather than for the 
maladministration (or service failure) from which the injustice flows. The 
extent of the injustice (or hardship), that is, the effects of the 
maladministration (or service failure) on the aggrieved person or persons, 
should be considered carefully and set out in the investigation report. If we 
can define the injustice (or hardship) clearly it should then generally be 
straightforward to determine what needs to be done to put matters right.  
Each case must be considered on its own merits  
5. Depending on the circumstances of the case, similar maladministration 
may impact on individual aggrieved persons in different ways. The Principles 
for Remedy requires us to take a balanced view of both objective evidence 
and the aggrieved person’s subjective views about the effects of 
maladministration. Injustice is specific to the individual and is dependent on 

matters such as the personal circumstances of the aggrieved. It is therefore 
not possible to set a ‘tariff’ of compensation for non-financial loss.   
Individual and public benefit  
6. Our primary purpose when making recommendations is to put matters 
right for the aggrieved, but we also need to consider whether a 
recommendation for remedy for others similarly affected is required (both 
of these types of recommendations provide an individual benefit in line with 
the Ombudsman’s first strategic objective. In addition, we also need to 
consider whether a recommendation for a systemic remedy to prevent a 
recurrence of the maladministration or service failure is required (this type 
of recommendation provides a public benefit in line with the Ombudsman’s 
second strategic objective) ( PHSO policy requirements).  
7. Where it is apparent that the same maladministration has led to an 
injustice to other people we should consider asking the body to provide a 
similar remedy to anybody else who was similarly affected. Such cases may 
be identified in a number of ways. For example:  
  the aggrieved, complainant, MP or advocacy organisation may 
identify that others have been affected  
  a number of similar complaints may be received in the Office  
  we may ask a body to identify if any other individuals have been or 
are likely to have been affected 
8. An example of a case where we obtained a remedy for others similarly 
affected is contained in the Annex.  
9. Where we consider that the maladministration or service failure arose 
through systemic problems (for example, flaws in procedures, practice, 
training or policy within the body investigated) which could potentially 
recur we should seek to secure improvements in the body’s service by 
recommending a systemic remedy.    
10. Examples of cases featuring systemic recommendations are contained in 
the Annex.  
11. As far as possible we should seek to be consistent in our approach to 
remedy, so that aggrieved persons who have experienced similar degrees of 
injustice receive similar remedies.  However, we should avoid being 
Determining injustice  
12. In order to determine an appropriate remedy it is essential that we can 
say how the maladministration that we have identified in our report has 
affected the aggrieved person. Wherever possible we should find that out by 

speaking to the aggrieved; when we do so we should also take that 
opportunity to find out what they seek by way of remedy, and if appropriate 
to manage their expectations. (Note: such discussions will normally have 
taken place as part of the assessment process and at the start of the 
investigation but there will often be a need to revisit and clarify these 
issues once it is clear what the draft outcomes of the investigation are likely 
to be.) We should take into account all relevant factors, which may include 
some or all of the following non-exhaustive list:  
  The aggrieved person’s physical and/or mental state.  
  The aggrieved’s housing status and domestic circumstances.  
  Any other matters which rendered the aggrieved vulnerable.  
  The extent to which maladministration combined with other matters 
to worsen the aggrieved’s situation.  
  Whether there are human rights dimensions which compound or 
emphasise the injustice.  
  The length of time the injustice lasted.  
  The extent to which initial injustice has been aggravated by poor 
complaint handling.  
  Whether the injustice was (for the body complained against) a 
reasonably foreseeable consequence of the maladministration.  
(Note: we do not generally require that injustice was ‘reasonably 
foreseeable’, but it may be a relevant consideration, where the body 
foresaw the consequence and ignored it or was otherwise careless.)    
  The extent to which the aggrieved’s own actions may have caused or 
contributed to the injustice.  
  Whether the aggrieved, or the body in jurisdiction, could have been 
reasonably expected to take action to prevent or mitigate the effects 
of maladministration.    
  Whether it is reasonable to expect the aggrieved to provide evidence 
to support the claimed injustice, and if so whether objective 
evidence is available.  
Types of remedy  
13. A number of different types of remedy can flow from recommendations. 
The categories below match those which can be selected within Visualfiles. 
(Note: some of these categories have been reworded as part of Visualfiles 
release 16.) The Annex to this guidance contains some case specific 
examples of recommendations for remedy. Please also remember that a 
case containing multiple recommendations is likely to have 
recommendations recorded under a number of different categories.  
14. When recording a compliance item on Visualfiles for a recommendation 
for remedy that is intended to remedy injustice for other similarly affected 
then the Remedy for others similarly affected box should be ticked.  
15. Please note that there is not a specific category of recommendation for 
‘others similarly affected’. That is because a remedy of that type can apply 
across a number of recommendation categories (for example, we might be 

recommending an apology or a payment for financial loss to those other 
parties affected). It is important therefore that the Remedy for others 
similarly affected box is ticked on such recommendations to allow them to 
be identified and reported on.  
16. Where we make recommendations to prevent people being affected by 
the same maladministration (or service failure) in the future then they 
should be recorded under one of the three specific 'Systemic remedy' 
17. Where we uphold a complaint we should generally ask the relevant body 
to apologise to the aggrieved person and to acknowledge their failures. See 
examples HS 26370 and PA 12533 in the Annex.  
18. The main exception is where the body has, prior to the commencement 
of our investigation, provided a substantial apology for all of the failings we 
have identified in our report. However, if we then uphold the complaint on 
the basis that the body has failed to provide a suitable remedy, we should 
consider whether the failure to ‘put it right’ is further maladministration 
causing injustice which merits a further apology.   
19. An apology should always be by personal communication from a suitably 
senior person within the body to the aggrieved or his or her representative. 
Expressions of regret and apology made through this office rather than 
directly to the aggrieved are not an appropriate form of remedy ( PHSO 
policy requirement).  
20. An apology may be sufficient remedy in many cases, particularly where 
the injustice suffered is in the form of minor or temporary annoyance or 
inconvenience. However, we should always consider carefully whether, in 
addition to the apology, some other form of remedy is appropriate ( PHSO 
policy requirement).  
Action to remedy (putting things right)  
21. Is there any action that the body can take that would return the 
aggrieved person to the position that they were in (or a position close to it) 
before the maladministration took place?  
22. If so, we should recommend that they take that course of action, taking 
into account any legal or practical obstacles that may exist.  Examples 
might be:  expediting an immigration application or benefit claim; payment 
of arrears of benefit; reconsidering a continuing care funding decision. They 
may also include resolution meetings, explanations, clarification of policy 
etc. See examples PA 33588 and HS 40873 in the Annex.  
23. If, for practical reasons, there is no action that the body can take that 
would return the aggrieved to their former position, we need to consider 

what other remedy may be appropriate. The Recommendations and 
Outcomes Panel has taken the view that, where the aggrieved is in a 
significantly worse position which cannot be remedied, a compensation 
payment for non-financial loss may generally be appropriate (see 
‘Compensation payment: non-financial loss').  
Compensation payment: financial loss  
24. Has the complainant suffered any form of financial loss? If so, to what 
extent is that in consequence of maladministration?  
25. We would generally expect bodies to make good any financial loss for 
which they were responsible and to return the aggrieved to the position 
they were in before the maladministration/service failure 
occurred. However, we may take into account the extent to which the 
actions of the complainant and any third party may have contributed to the 
loss. See examples PA 26535 and HS 13590 in the Annex.  
26. Where the aggrieved has lost use of money, we should generally 
recommend payment of interest for the amount of the loss, calculated from 
the date the loss occurs to the date it is put right.  Interest should generally 
be paid at the ‘county court’ rate unless there is good reason to use another 
rate.  Please note that payment of arrears – for example, of benefit – is not 
a compensation payment as it is money to which the aggrieved was entitled, 
and therefore comes under ‘action to remedy’. However, the interest 
payment should be recorded as ‘compensation’.   
27. We would generally expect a claim for financial loss to be supported by 
evidence. However, there may be situations where that is not reasonable, 
or where the loss is primarily one of opportunity which cannot be wholly 
substantiated by supporting evidence. In such cases, where we are satisfied 
that a loss did occur we should recommend a reasonable sum in the 
Compensation payment: non-financial loss  
28. Is the injustice suffered by the complainant sufficiently serious to merit 
compensation for non-financial loss?  
29. Such awards may be appropriate where the aggrieved has suffered 
significant injustice including inconvenience, worry, distress, frustration, 
disappointment, annoyance, outrage, mental or physical illness, pain, or 
bereavement (this list is not exhaustive). Our approach is to determine 
compensation ‘in the round’ – that is, to evaluate the overall extent of the 
injustice to the aggrieved and to recommend what we consider to be a 
reasonable sum as compensation for that.  We do not generally attempt to 
place a value on each aspect of the maladministration or injustice. See 
examples HS 2421 and PA 28760 in the Annex.  

30. The Ombudsman has said that we should not generally recommend 
compensation for non-financial loss of less than £100, and that an apology 
may be a more appropriate form of remedy for minor injustices such as 
temporary annoyance or inconvenience. However, if a public body offers 
compensation of less than £100 we should consider whether the proposed 
remedy is wholly unreasonable in the circumstances of the case.   
31. In health cases where we have investigated the substance of the 
complaint, financial remedy may be appropriate for injustice arising from 
maladministration, rather than service failure, such as breaches of 
confidentiality or poor complaint handling. These are relatively 
straightforward matters and recommendations can be made directly to the 
trust or practitioner. Where we have found significant failures in clinical 
care which we believe merit a financial remedy (and which are not simply a 
question of reimbursement, for example, for private treatment that should 
have been provided by the NHS) advice should be sought from the Legal 
Team as to whether the Ombudsman is able to recommend an appropriate 
sum herself. If not, we should consider recommending that the trust refer 
the matter to the NHS Litigation Authority to determine appropriate 
32. Content superseded. 
Advance payment of maintenance  
33. This is a special category of financial remedy which is only applicable in 
child support cases. We should consider asking the Child Maintenance and 
Enforcement Commission (CMEC) to make an advance payment in cases 
where they have failed to collect maintenance which is still owed by the 
non-resident parent and which we believe would (or should) have been 
collected but for maladministration. As part of their own processes, CMEC 
will generally only agree advance payments when each of six criteria laid 
down in the Department for Work and Pensions’ financial redress guide have 
been met. However, we are not ourselves restricted by those criteria.  
Remittance of overpayment  
34. This remedy should be used where we believe that it would not be 
appropriate for a public body to recover an overpayment made to the 
aggrieved person. It should also be used to record the outcome where the 
body investigated agrees that an outstanding overpayment should not be 
recovered, or where a refund is made of any previously recovered 
overpayment. It is intended primarily for use in tax credit and social 
security benefit cases, but may also be used where appropriate for other 
types of case.   
Compensation payment – other  
35. For recommendations for financial compensation which do not fit into 
the above categories.   

Reconsider complaint handling 
36. This should only be used where we ask a complaints handler to 
reconsider their handling of, or decision on, a complaint. (Note: It does not 
include review by the body of their original actions that led to the 
complaint – record as Action to remedy (putting things right).)    
Systemic remedies  
37. Did our investigation uncover flaws in procedures, practice, staff 
training or policy (resulting in an injustice) similar to failures by the same 
body in other cases we have investigated, or where there is a clear potential 
to affect other people?  
38. If so, we should consider recommending some form of action to prevent 
recurrence, for example, changes to procedures or policy.  Generally this 
should be in the form of asking the body to propose their own solutions to 
the systemic problems we have identified in our report. It may be 
appropriate to bring the need for a systemic remedy to the attention of the 
body’s chief executive at draft report stage with a view to opening a 
dialogue, which may also bring out the extent to which the body is aware of 
the problem and are taking/have taken steps to deal with it. It is not our 
role to direct the body as to the changes that they should make, although it 
is appropriate for us to guide the body if we consider that a specific form of 
remedy is merited. See examples PA 13944, HS 10617 and PA 28944 in the 
39. Where we make systemic recommendations we should also ask the body 
to write to the complainant, copied to us, following implementation, to 
explain the changes that have been made and to provide assurances that 
lessons have been learnt.  Our role ends when we are satisfied that the body 
have taken reasonable steps to implement our recommendations.  We do 
not normally then go on to monitor the effectiveness of our 
40. We currently recognise three types of systemic remedy, two of which 
are self-evident:  
  Systemic remedy – changes to policy or procedure  
  Systemic remedy – staff training  
  Lessons learnt - action plan 
41. More information on recommendations for action plans is given in 
paragraph 45.  
Other remedy  
42. Any type of remedy which is not covered by the above. Please contact 
the Outcomes Officer before use.   
Making good recommendations  

43. All of our recommendations should be SMART – specific; measurable; 
achievable, relevant and (where appropriate) time-bound ( PHSO policy 
44. It should be apparent to us, to the aggrieved and to the body what we 
are recommending and why.  Wherever possible, we should make a specific 
recommendation, with a clear statement of what outcome the body is 
required to provide to remedy the injustice ( PHSO policy requirement). 
That will also help us to determine whether a recommendation has been 
complied with.  
45.Where it is not immediately apparent what needs to be done to remedy 
the injustice we should consider using an action-plan approach – that is, 
asking the body what action they propose to take to put matters right ( 
PHSO policy requirement). This approach is particularly useful in cases 
where the matter at the heart of the complaint has not yet been resolved. 
When considering whether it is appropriate to use this action-plan approach, 
it is important to take into account all relevant factors. For example: 
  Have we recommended similar action of the same body previously? If 
so, could the actions taken by the body in response to that 
recommendation satisfy us that they have already achieved, or are in 
the process of achieving,  systemic remedy and hence a further 
action plan may not be needed?  
  Is there any local action already in place or noted by relevant 
regulators (such as enforcement action or inspection 
recommendations) in respect of the issues giving rise to the 
complaint which should be considered or acknowledged in our 
recommendation for systemic remedy?  
  Have the body told us previously that they had taken action to 
prevent similar failings and does our current investigation indicate 
that that action has not prevented recurrence? In such a case, the 
Director or Deputy Director should be involved in the consideration of 
an appropriate remedy.  
  Where we decide that a (further) action plan is not necessary, we 
should consider how progress on the plan(s) already in place should 
be communicated, for example by recommending that the provider 
issues an update and explanation to the complainant and/or to the 
regulator/commissioner of service. 
(Note: This is not an exhaustive list) 
46. The content of action plans should be considered on a case by case basis 
but we would generally ask the body to:  
  Prepare an action plan which describes what they have done (or will 
do) to ensure that the organisation, (and where appropriate, the 
individuals concerned) has learnt from the failings identified by the 
complaint and which describes what they intend to do (and within 
what timescale) to avoid a recurrence of those failings.  

  Send a copy of the action plan to: the Ombudsman and the 
complainant; and (for health cases) to the commissioning body, 
strategic health authority and the relevant regulators: Care Quality 
Commission (see note 1) (CQC) and Monitor (the latter only if a 
Foundation Trust is involved).  
  Ensure the complainant, commissioning body, strategic health 
authority and regulator(s) are updated regularly on progress against 
the action plan (relevant health cases only).  
47. We should generally avoid making recommendations which ask the body 
to consider a remedy, whether specific or otherwise, as consideration leaves 
open the option to refuse to provide a remedy whilst still complying with 
our recommendation.  While we cannot insist on any specific form of 
remedy, we must be clear about what our expectations are.  
48. As far as possible we should also avoid making recommendations which 
are open-ended or which are dependent on the co-operation of third 
parties, uncertain future events or other matters outside of the body’s 
49. We must be satisfied that any remedy offered is fair and proportionate 
in the circumstances of the case under consideration. We are not 
necessarily bound by a body’s own procedures or policy on remedy.  Where 
it suggests a remedy we should consider, in line with our own Principles, 
whether it provides reasonable redress for the injustice.  If not, we should 
not accept it but should make our own recommendation.  
50. The Ombudsman has no power to monitor a body’s future dealings with 
an aggrieved person (beyond ensuring compliance with our 
recommendations). Similarly we have no power to monitor the effectiveness 
of our recommendations once they have been implemented. We should 
therefore be careful to avoid using any form of words that suggests that we 
may do so.  
51. When putting recommendations to bodies we should give them a clear 
and realistic timescale for compliance.  The timescale should take into 
account any known information about the its own procedures for 
implementing remedies and the time they generally take.   
Putting recommendations to the body  
52. Our recommendations for remedy should generally be put to the body 
complained about at the draft report stage, usually through their inclusion 
in the draft report, before sharing with the aggrieved or complainant. It 
may occasionally be appropriate to discuss our proposed recommendations 
with the body prior to, or separate to, the issue of the draft report. For 
example, if we are minded to make a systemic recommendation it may be 
appropriate to confer with the body to ascertain whether and to what 
extent they are already dealing with, or aware of, the systemic failures we 
propose to find in our report. It may also occasionally be appropriate to 

discuss our proposed recommendations for individual remedy with the 
complainant, before we put them to the body, where we have insufficient 
information about the outcome the complainant seeks.    
Support and advice  
53. To ensure consistency we should consider recommendations made in 
similar cases and to decisions made by the Recommendations and Outcomes 
Panel. The Outcomes Officer is able to assist with identification of similar or 
benchmark cases and also maintains a record of recent cases involving 
compensation for non-financial loss. If the complaint raises new or unusual 
issues about remedy, or where there is uncertainty about the 
maladministration, injustice or remedy, the case may be suitable for 
consideration by the Recommendations and Outcomes Panel.   
54. For further information or advice, please contact the Outcomes 
Examples of recommendations for remedy  
Releasing information about risk to a complainant or others  
1. This guidance explains the key considerations and process to follow if it is 
considered necessary to disclose information to another party about risk to 
a complainant or others. This is primarily intended to cover circumstances 
where either: 
  Our knowledge of the complainant's circumstances means that we 
make a proactive assessment that there may be a risk to a 
complainant or others. For example, a risk arising from the issuing of 
a decision not to investigate to a complainant with a history of self 
harm or arising from a complainant threatening to harm their GP if 
we do not investigate their complaint; or  
  We receive information which indicates that a complainant is at risk 
(or is likely to be put at risk) and need to consider a prompt 
disclosure in reaction to that information. For example, if a 
complainant makes a suicide threat or makes a threat against others 
over the telephone. 
2.  Please note that disclosure of information (in relation to a health case) 
which may indicate a potential threat to the health and safety of patients  
is a separate consideration and is covered elsewhere in the Casework Policy 
and Guidance. 

Legislative background: maintaining confidentiality in our casework 
3. We must act in accordance with the law relating to data protection and 
freedom of information (Statutory requirement) including maintaining 
confidentiality of the parties to the complaint and avoiding sharing any 
information at a time or in a way that may influence or prejudice our work.  
4. Our legislation requires that we conduct investigations  in private 
(Statutory requirement). We should ensure that we maintain confidentiality 
when conducting an investigation and are aware of information that is, and 
is not, appropriate to share between the parties to the complaint. We may 
disclose information to the parties to the complaint or to third parties 
where doing so is for the purposes of the investigation or the report and for 
other limited reasons (Statutory requirement).  
5. We should be mindful of our responsibilities, under the Data Protection 
Act 1998, to process personal data lawfully and fairly. The sharing of 
personal information should only take place if doing so is necessary for the 
exercise of our statutory functions. The Data Protection Act allows for the 
release of information without the consent of the data subject where doing 
so is necessary to protect the vital (that is, life or death) interests of the 
data subject or others . 
6. The release of information in the circumstances set out in this guidance 
may well fall outside the scope of our legislation and be a breach of our own 
statutory bar. 
Key considerations 
7. This type of disclosure is a rare occurrence and should only be considered 
in the most serious circumstances. Some of the key questions which might 
be relevant are: 
  Is there a realistic threat to the complainant or others?  
  Does the complainant have past history which indicates that they are 
likely to be at risk or be a risk to others?  
  Do we have clinical advice that indicates that the complainant is 
likely to be at risk or be a risk to others?  
  Can we identify an appropriate individual or organisation to whom we 
can disclose the information in order to mitigate the risk? This must 
be considered on a case by case basis, but options might include 
disclosure to: a GP or other health professional; social services or the 
emergency services.  
  Can the disclosure of information be effectively limited to specific 
  Is the risk of disclosure outside our statutory powers outweighed by 
the risk to the complainant and the potential adverse reputational 
risk to PHSO from us not acting? 
Process: disclosure following proactive assessment of risk 

8.  This would normally cover circumstances where, as part of our 
consideration of a case, we take a proactive view that we need to disclose 
information because of a risk to the complainant or others. For example, 
where the content or outcome of an assessment decision, investigation 
report (draft or final), review outcome or response to an information 
request might put the complainant or others at risk. Please refer to 
examples 1 and 2 in the Annex for details of specific cases where this type 
of disclosure has taken place.  
9. All stages (including analysis, discussions, decisions and any disclosure) 
should be fully recorded on Visualfiles. 
  The relevant member of staff (normally the case owner) should 
consider the risk to the complainant (using the questions in paragraph 
7 as a guide) and record an analysis. They should also review the risk 
assessment on Visualfiles.  
  The case should be escalated via line management to Director level 
and a discussion held in order to agree what steps to take. It is not a 
requirement to seek legal or clinical advice but if such advice is 
needed, then it should be sought at this stage before the matter is 
referred further.  
  If it is agreed to proceed with the proposed disclosure then the case 
should be escalated to the Ombudsman (or in her absence, the 
Deputy Ombudsman) with full details of the justification for the 
proposed disclosure and the actions we are proposing to take in 
respect of the disclosure.  
  In the absence of the Ombudsman and Deputy Ombudsman the 
disclosure proposal may, exceptionally, be approved at Operations 
Director level.  
  In any case in which disclosure is authorised at Operations Director 
level, then the Director should notify the Ombudsman and Deputy 
Ombudsman of the disclosure once it has taken place. 
Process: disclosure following reactive assessment of risk 
10. This would normally cover circumstances where we receive information 
which indicates that a complainant or others are at risk (or are likely to be 
put at risk) and we need to consider a prompt disclosure in reaction to that 
information. For example, if we receive a telephone call from a 
complainant who says that they have taken an overdose or in which they 
make a specific threat against another individual. Please refer to examples 
3 and 4 in the Annex for details of specific cases where this type of 
disclosure has taken place. 
11. All stages (including analysis, discussions, decisions and any disclosure) 
should be fully recorded on Visualfiles. However, in cases of urgent 
disclosure, it may be necessary to undertake this recording onto Visualfiles 
after the event.  

  The relevant member of staff (normally the case owner) should 
consider the risk to the complainant or others (using the questions in 
paragraph 7 as a guide). The case risk assessment should be reviewed 
on Visualfiles (after the event if necessary).  
  The case should be discussed immediately with an available manager 
in order to agree what steps to take.  It is not a requirement to seek 
legal or clinical advice but if it is needed, then it should be sought at 
this stage before the matter is taken further.  
  If it is agreed to proceed with the proposed disclosure then the 
Ombudsman's Casework Team should be telephoned immediately to 
ascertain whether the Ombudsman (or in her absence the Deputy 
Ombudsman) is available to approve the proposed disclosure.  
  In the absence of the Ombudsman and Deputy Ombudsman the 
disclosure proposal may, exceptionally, be approved at Operations 
Director level.  
  In any case in which disclosure is authorised at Operations Director 
level, then the Director should notify the Ombudsman and Deputy 
Ombudsman of the disclosure once it has taken place. 
Requests for the disclosure of information obtained for the purposes of 
an investigation  

1. This section deals solely with responding to requests made to PHSO by an 
individual or body (including the complainant, the body under investigation 
or any other person) for information obtained for the purposes of or in the 
course of an investigation (see note 1).  
This guidance does not apply to the proactive disclosure of information by 
this Office for the purpose of an investigation or the report of the 
investigation. This is dealt with elsewhere in the Guidance Framework.  
Disclosure of information  
2. The Ombudsman’s investigations are, by law, conducted in private. ( 
Statutory requirement (see note 2))  
3. The Ombudsman and her Officers cannot disclose information obtained 
for the purposes of or in the course of an investigation except in specified 
circumstances ( Statutory requirement (see note 3)). This is known as the 
statutory bar. Usually the only circumstance in which we can release 
information obtained is for the purpose of the investigation, for example, 
when we make enquiries of the bodies complained about, and for the 
purposes of any report made of our investigation.  
Why is there a duty of privacy and a statutory bar to disclosure?  
4. The expectation of privacy and the statutory bar exist to ensure that the 
Ombudsman can exercise her statutory functions in an effective manner. 

First, it is imperative that those from whom PHSO obtains information 
should not feel inhibited by the possibility of publication from telling us the 
full facts as they know or believe them to be. Secondly, PHSO has access to 
almost all information, including information which is secret or denied even 
to the courts in legal proceedings. Such an advantage would be difficult to 
justify but for the requirement of privacy. Moreover, the Ombudsman’s 
powers to obtain information are very wide-ranging and extend to an 
individual or body (public or private) who she believes can provide relevant 
information. Such persons cannot refuse to provide her with that 
information and failure to comply may result in a certification to the court 
for obstruction, which may in turn lead to a fine or imprisonment for 
contempt of court. The statutory bar exists, therefore, partly to protect 
persons who are legally obliged to provide PHSO with information from the 
risk of onward disclosure.  
5. More information on the statutory bar can be found in the legal briefing 
note on this subject.  
Disclosing information about an investigation under the Freedom of 
Information Act  

6. The Freedom of Information Act 2000 gives individuals and organisations 
the right to request information held by a public authority, including PHSO. 
The presumption is that information will be released unless one of the 
exemptions in the Act applies. Section 44 of the Act provides that 
information is exempt from that Act if its disclosure is prohibited under any 
other enactment. Therefore any information caught by the statutory bar 
does not have to be released under the Freedom of Information Act.  
Disclosing information about an investigation under the Data Protection 

7. The Data Protection Act 1998 gives individuals rights over their personal 
information, including the right of access (known as subject access). 
Personal data is defined in the Act as data which relates to a living 
individual who can be identified from those data or from those data and 
other information which is in the possession of, or is likely to come within 
the possession of, the data controller and includes any expression of opinion 
about the individual and any indication of the intention of the data 
controller or any other person in respect of the individual. PHSO is a data 
8. There are various exemptions available in the Data Protection Act 
covering such issues as national security, legal advice, the prevention of 
crime. Section 31(4) of the Data Protection Act 1998 specifically relates to 
the activities of the Ombudsman. It exempts personal data which is 
processed for the discharge of any function under the 1967 or 1993 Acts and 
is designed for protecting members of the public from maladministration by 
public bodies, from the subject access provisions to the extent that it would 
be likely to prejudice the proper discharge of that function. For the reasons 

set out in paragraph 4, the Ombudsman will consider carefully whether the 
release of any personal data held in relation to an investigation would be 
likely to prejudice her functions and specifically her duty to conduct 
investigations in private.  
Disclosing information under the Environmental Information Regulations  
9. The Environmental Information Regulations 2004 provide members of the 
public with the right to obtain information about the environment held by 
public authorities in England, Wales and Northern Ireland. Regulation 12(5) 
(d) allows an exception from a duty to provide this information if the 
information relates to the proceedings of the public authority where the 
confidentiality of those proceedings are provided by law. Again, this must 
be read with reference to the duty of privacy and the statutory bar on 
disclosure set out in the 1967 and 1993 Acts.  
Handling requests for information  
10. We have a statutory duty to respond to a request for information within 
20 working days of receipt in the Office (40 calendar days if the request 
refers solely to personal data). Therefore, you must contact the FOI/DP 
Team as soon as you receive a request for information or think you have 
(PHSO policy requirement). The Team will discuss with you what action 
needs to be taken and who should take it.  
11. Where we refuse to disclose information, we are statutorily obliged to 
send a decision notice giving our reasons and setting out our internal review 
Complaints about our handling of information requests  
12. If an individual has a complaint about how we have handled their 
information request or our decision in relation to their request, then the file 
will be referred to the Review Team, who will arrange for the complaint to 
be considered in accordance with PHSO’s Complaints about us policy. A 
response to any such complaint will usually be sent by the Deputy Chief 
Executive on behalf of the Ombudsman.  
13. If, after there has been an internal review, the individual remains 
dissatisfied he or she can complain to the Information Commissioner and 
beyond that to an Information Tribunal or, in data protection matters, to 
the County Court.  
Correspondence with the Information Commissioner  
14. Any correspondence with the Information Commissioner relating to 
complaints about PHSO will be conducted by the Head of FOI/DP, the Legal 
Adviser and/or the Ombudsman. ( PHSO policy requirement)  

15. When an individual makes a request for information, the FOI/DP Team 
will create a case for that request on visualfiles. Such cases carry the prefix 
FDC or FDN.  The cases are linked to the substantive case and details can be 
accessed through the main case screen.  
Questions about the onward disclosure of information by bodies 
complained against  

16. We often receive queries from bodies complained about concerning the 
onward disclosure of information we have shared with them about an 
investigation. This is usually related to a request they have received under 
the Freedom of Information or Data Protection Act. All such queries must be 
referred to the FOI/DP Team. ( PHSO policy requirement)  
1 In this context, 'investigations' include assessments, invetigations and 
2 1967 Act, section 7(2); 1993 Act, section 11(2) 
3 1967 Act, section 11(2); 1993 Act section 15(1)  
Risk assessment in casework  
Risk management in PHSO  

1. We recognise that to successfully deliver our business programme, and to 
continually improve on how this is done, there are risks which could hamper 
the achievement of our goals and which therefore need to be managed 
2. A risk management framework for PHSO has been developed. The aim of 
the framework is to:  
  ensure that we have identified the key threats to achievement of our 
business objectives  
  ensure that appropriate action is taken to manage and mitigate their 
Risk management in casework  
3. The monitoring of risk in relation to individual cases is an element of 
PHSO’s risk management framework.  
4. Case owners have responsibility for assessing risk on individual cases, 
updating Visualfiles accordingly and escalating cases via line management as 
appropriate. ( PHSO policy requirement)  

5. The intention of this guidance is to:  
  ensure that all cases are assessed against consistent risk criteria  
  ensure that risk is managed appropriately throughout the life of a 
  to identify high-risk cases early and monitor their progress at an 
appropriate level 
6. For an example of what might constitute risk elements in cases please 
refer to the Annex A. A selection of case examples covering both high and 
medium risk cases are contained at Annex B. Cases which must always be 
recorded as high risk are detailed in paragraph 9 below.  
When to assess risk  
7. The risk assessment of a case (and any linked mitigation plan) should be 
reviewed regularly throughout the life of a case (for example: in 1:1 
meetings or investigation planning meetings). In addition, it should always 
be assessed at the following stages: ( PHSO policy requirements)  
Assessment cases  
  Further Assessment (whether proposal to investigate or decline)  
Investigation cases  
  Investigation plan agreed  
  Draft report issued  
  Final report issued  
  Compliance plan created  
Review cases  
  When any ‘complaint about us’ is received  
How to make a risk assessment  
8. Case risk is categorised as either highmedium or low  
9. Risk assessment is a matter of judgment and it is not generally possible to 
be prescriptive about the levels of risk that should be applied to particular 
cases. However, there are three types of cases which should always be 
recorded as high risk ( PHSO policy requirement)  
  Cases involving learning disability issues.  
  Cases with the involvement of the Medical Defence Union.  
  Any joint working investigation.  
Please note that when a case in one of those three categories is closed (that 
is, all action, including any compliance monitoring or resolution of a 

complaint about us, is complete) the risk rating should be reviewed and can 
be revised downwards if appropriate. It is not a requirement to keep the 
rating as high on all closed cases under those categories; this should be a 
case by case judgment. However, some cases may need to remain as high 
(for example, if there is regular post-decision correspondence, the 
possibility of a legal challenge or external publicity about the case). If you 
are unsure about the risk assessment for any case then you should discuss 
with line management in the first instance.  
10. Consider the following:  
  Avoid confusing risk with priority. For example, a high priority case, 
such as one involving a terminally ill complainant, may be relatively 
straightforward to deal with.  
  When reaching a risk assessment take into account the potential 
impact of the risk and the likelihood of it occurring. For example, the 
potential impact of a ‘risk to our reputation’ might be higher if the 
risk arises from adverse publicity from an MP. Or, the likelihood of a 
‘risk of litigation’ occurring would be higher if the individual in 
question had issued proceedings against other bodies. A higher 
impact and/or a greater probability would normally lead to the risk 
rating on a case being raised.  
  If a case presents multiple risks then the overall risk assessment of 
the case should represent the highest of those risks.  
  If a case presents multiple risks (even if they are low individually) 
then consider whether those risks have a compound effect sufficient 
to raise the overall risk rating.  
  How the risk can be managed and mitigated. It is not sufficient to 
simply identify the risk.  
11. In order to make a risk assessment on Visualfiles:  
  Select ‘Edit risk’ from the file cover.  
  If you are assessing the case as ‘medium’ or ‘high’ risk then you 
    - select at least one of the ‘risk categories’ (see Annex A for full 
list and examples) by checking the box next to each that applies; and  
    - complete a ‘mitigation plan’ (this is a free text field in which you 
should record what action needs to be taken in order to manage or 
reduced the impact or likelihood of the identified risk(s)) (see Annex 
A for examples of mitigating actions relating to specific risk 
categories and Annex B for examples of cases that were assessed as 
high or medium risk). The mitigation plan must describe succinctly 
the actions to be taken to manage the risk: it should not simply be a 
description or assessment of the risk.  
  If you are assessing the case as ‘low’ risk then it is not a requirement 
to select a risk category or detail a mitigation plan. However, that 
information can be entered if relevant to a low risk case.  
  Press the ‘Assess risk’ button and select either ‘high’, ‘medium’ or 

12. In order to reassess risk on Visualfiles:  
  Select ‘Edit risk’ from the file cover.  
  You can then add or remove ‘risk categories’ or add additional text to 
the ‘mitigation plan’.  
  You should also then press the ‘reassess risk’ button and select either 
‘high’, ‘medium’ or ‘low’.  
  If you have added or removed a risk category and/or added to the 
mitigation plan then you should press the ‘reassess risk’ button and 
select the risk level even if the risk level has not changed. This will 
ensure that the reassessment of risk is logged on the Visualfiles 
Accessing risk data  
13. PHSO risk data can be accessed via Daily Workload.  
14. To find the risk data, select the DETAIL sheet. The risk data is contained 
in columns V through to Y. 
15. To search cases by relevant risk categories simply turn on the AutoFilter. 
This can be done by selecting Data from the top toolbar, then Filters, and 
then AutoFilter. Once the AutoFilter has been activated, you can then scroll 
across to the ‘Risk Rating’ column and click on the drop-down arrow to 
select the level of risk that you wish to confine your search to. For example, 
choose ‘high’ to view high risk cases. You may also choose to filter by 
Directorate, Unit, or Officer, to further limit the cases that you can see. 
16. If you have any specific questions about the operation of Visualfiles risk 
fields or the content of the Daily Workload then please contact the Head of 
Corporate Planning.  
Annex A: Risk categories, examples and mitigating actions  
The table below identifies the risk categories that are available to choose 
from in Visualfiles. In all circumstances, mitigating action would include 
notifying immediate line management (and beyond as appropriate).
Table: Risk catagories in Visualfiles  
Possible mitigating 

Consider use of 
behaviour policy and 
Direct threats, intimidating 
Risk to the safety 
any other appropriate 
of our staff 
policies; notify 
Facilities, Security and 
Business Continuity 
Alert body 
complained about at 
the earliest 
opportunity – but first 
Impact on the 
Safety of staff or damage to  take advice (from 
 2  staff of the body  an individual’s reputation.  Legal Team or 
complained about 
FOI/DPA Team) on 
whether and how to do 
this (risk from breach 
of confidentiality/data 
Consider whether 
release of information 
to another party is 
appropriate in order to 
manager the risk 
Sickness, mental health 
issues, poverty/hardship, 
(please refer to 
wrong medicines.  
guidance on ‘Releasing 
information about risk 
to a complaint or 
Risk to the health    
others’ ) 
and safety of the 
complainant or 
Direct threats, intimidating  Notify Facilities, 
Security and Business 
Continuity Manager.  
Compliance not being 
Seek advice from 
Outcomes Officer or 
Compliance Officer in 
relation to compliance 
Credible threats of judicial 
 4  Risk of litigation  review or other legal 
Notify Legal team. 
Notify Communications 
Risk to our 
Adverse publicity, media 
Team and 
 5  reputation 
Casework Manager. 

Reports should be 
signed off in line with 
If the body disputes our 
Our approach 
PHSO Delegation 
findings; or an individual may 
and/or findings 
scheme. Please note 
dispute our findings if we 
 6  disputed by the 
that reports into high 
criticise them (for example, 
body complained 
risk investigations 
an individual clinician or 
must be signed off at 
government officer. 
least at Operations 
Director level. 
Monitor case closely to 
see if there is likely to 
be a repeat of earlier 
Ensure that 
information from 
Previous poor 
If a body has failed to co-
earlier relevant cases 
relationship or 
operate with previous 
is highlighted and 
enquiries or investigations or  taken into account 
recommendations  has refused to accept or to  when formulating 
by the body 
implement recommendations. draft decision and 
complained about 
recommending case 
for referral to the 
Recommendations and 
Outcomes Panel.  
Not just an MP having an 
interest in the case but only 
Risk to our 
if the MP has or is likely to 
Notify Communications 
express dissatisfaction.  Not  Team and 
 8  because MP 
intended for case where we  Ombudsman’s 
dissatisfied with  disagree with an MP’s 
Casework Manager.  
service/decision  presumption of 
maladministration when 
referring the complaint to us. 
Complainant displays abusive, Refer to unreasonable 
threatening or offensive 
behaviour policy and 
enact via line 
 9  behaviour by the  Complainant makes frequent, 
disruptive contact which 
Notify Facilities, 
hinders consideration of their  Security and Business 
and other complaints  
Continuity Manager  

This will depend of 
An investigation that 
course on the nature 
featured the Finsbury Park 
of the cases but you 
Mosque.  Although the 
should seek advice as 
complaint was of no 
appropriate from, for 
particular risk, the Mosque 
Sensitive case 
had been at the centre of 
recent news coverage.  
Team, Ombudsman’s 
A health case where the 
Casework Manager, 
Legal Team, FOI/DPA 
President of a Royal College  Team, clinical 
was being investigated.  
Membership of certain 
groups, political activities, 
acceptance of 
hospitality/gifts; or 
relationships at work.  
A conflict of interest may 
arise from an employee’s 
Refer to the Conflict 
own interests or activities or  of interests policy for 
from that of a member of 
Potential conflict  their family or an individual 
 11 of interest 
with whom they have a close  Ring-fence conflicted 
personal relationship.  
member of staff at 
early stage.  
Applies to any member of the 
Office including the 
Ombudsman, Advisory Board 
Members, those on casual 
contracts, fixed term 
appointments, Associate 
Investigators and External 
Refer to Fraud policy 
 12 Other  
Uncovering possible fraud  
for advice  
Annex B: Case examples  
The following cases examples are intended to illustrate some of the types of 
cases that have been assessed as high and medium risk.  
These examples are not exhaustive: the risk rating of a case should be 
determined by an assessment of the individual factors present in that case.  

High risk cases  
Securing compliance with our recommendations and interventions  
What is compliance?  
1. This guidance sets out PHSO’s approach to securing and monitoring 
compliance with our recommendations and interventions. It is applicable to 
all investigation cases where we have fully upheld or partly upheld a 
complaint of injustice or hardship as a consequence of maladministration (or 
service failure) and have recommended redress, or have already achieved a 
remedy for the aggrieved (3.6.8-9). It is also applicable where we have 
secured a resolution through intervention (2.6.28) or required further work 
by the body complained about at the assessment stage (2.5.113). More 
detailed information on the creation and monitoring of compliance items is 
available here.  
2. Where an investigation finds maladministration which has led to an 
unremedied injustice we make recommendations for remedy. If we secure a 
resolution through intervention we agree actions the body will take to 
resolve the complaint. Where those recommendations or actions are 
delivered, that represents the outcome for the aggrieved person.  
3. If, following an investigation, a complaint is recorded as being fully 
upheld or partly upheld, any action we recommend to remedy the injustice 
should be recorded as a compliance item on Visualfiles. This applies to 
remedies agreed by the body investigated even if the issues are resolved 
before the final report has been sent. At least one compliance item should 
be recorded (3.8.48). ( PHSO policy requirement) We need to accurately 
record compliance items so that we can monitor and ensure compliance by 
4. Where an assessment case is being recorded as an ‘intervention short of 
an investigation’ or declined as ‘premature’ ‘further work required by body’ 
a compliance plan for each action proposed to resolve a complaint should 
be added to Visualfiles, including on cases where the body rejects the 
proposed remedy (2.6.30 and to 2.5.113) ( PHSO policy requirement).  
5. We expect public bodies to comply promptly and in full with all 
recommendations for remedy contained in our investigation reports; and to 
deliver any resolution agreed through an intervention or where we ask for 
further work for the complainant.  
Our approach  
6. We take a risk-based approach to monitoring and securing compliance 
with our recommendations and interventions. We concentrate our efforts on 
monitoring bodies whose compliance history indicates that they present a 

risk of non-compliance – that is, delay or failure to implement our 
recommendations or interventions. We will devote less time to monitoring 
bodies we know are highly likely to satisfactorily implement remedies in a 
timely manner, and therefore represent a low risk of non-compliance.  
Compliance ratings  
7. To do this we give each body a ‘compliance rating’ determined by a 
series of objective measures of the risk of non-compliance. This will be 
based primarily on their previous performance in delivering compliance with 
our recommendations and interventions; we may also take into account 
other information which we consider is relevant to the risk of non-
8. Compliance ratings for each public body are suggested by the Compliance 
and Outcomes Officers but are agreed by the Investigations Directorate 
Business Managers and CS&A Deputy Directors, or exceptionally by Directors, 
the  Deputy Ombudsman or Ombudsman. Compliance ratings are recorded in 
the Visualfiles record for each public body and are visible though the 
compliance screen and the assessment screen.  
9. There are three compliance ratings, as follows:  
  A: Good compliance history – minimum risk of non-compliance 
Low risk bodies, which we are satisfied can be relied upon to comply 
with our recommendations or interventions without delay or 
argument;  we will ask these bodies to self-certify that they have 
complied and will not generally ask for evidence of compliance or 
take any action to assess whether compliance has been secured.  
  B: Reasonable compliance history or insufficient information  
Medium risk bodies where we have had no reason to assign either a 
high risk or low risk rating to; this is the default category;  we will 
monitor compliance by seeking confirmation, supported by 
appropriate evidence.  
  C: Poor compliance history – clear risk of non-compliance 
Bodies which we believe carry a significant risk of delayed 
compliance or non-compliance. We will work pro-actively with these 
bodies to ensure progress for each remedy to be secured, and will 
respond promptly and robustly to any indication of delay or failure to 
engage to deliver a remedy.   
10. We will monitor the compliance performance of all public bodies whom 
we ask to provide a remedy. Where we consider that there has been a 
significant improvement or deterioration in performance we will amend the 
body’s compliance rating accordingly. Compliance ratings for A and C rated 
bodies will be reviewed annually.  
Refusal to accept a recommendation made in an investigation report  

11. Where, following investigation of a complaint, a public body refuses to 
accept a recommendation for remedy made in our draft or final 
investigation report, that is a serious matter which falls outside the scope of 
these procedures. Such refusals should be referred immediately, through 
your Director, to the Deputy Ombudsman or Ombudsman for consideration 
of further action. Where we have issued the final report, the 
recommendation should still be recorded on Visualfiles for statistical 
purposes and closed as ‘not accepted’.  
Refusal to agree to a resolution through intervention  
12. Where we attempt to resolve a complaint through an intervention and 
the public body refuses to agree, the matter should be escalated to the 
CS&A Director or to a Deputy Director (2.6.20). Where the refusal is 
sustained, a compliance item should be recorded for statistical purposes, 
and should then be closed as ‘not accepted’.  
Communication of our compliance ratings  
13. Our compliance ratings are a purely internal administrative process used 
to inform our approach to securing remedies. It is not intended that ratings 
will be published on our website or in any external publications. This of 
course does not prevent complainants and bodies from requesting sight of 
these ratings. The ratings must therefore be evidence based and justifiable. 
Requests from complainants about a body’s compliance rating should be 
passed to the FOI team. Requests from bodies relating to their own 
compliance rating should be referred to the Compliance Officer.  
14.  When we make recommendations for remedy following an investigation, 
require further work by way of local resolution or agree an intervention, we 
will inform the public body about our risk-based approach to securing 
compliance. For investigations that will usually be contained in the letter 
accompanying the final investigation report. For cases closed at assessment 
that information will normally be notified to the body at the point of case 
closure. The wording should be tailored to the public body’s compliance 
rating.  Further information about the wording to be used is available in the 
detailed compliance procedures below. ( PHSO policy requirement) 
15. It will not generally be necessary to explain our compliance approach in 
detail to complainants. We should explain to complainants (and also to MPs 
in Parliamentary cases) in our decision letter or covering letter for final 
report that based on our previous experiences of dealing with the 
trust/department ( PHSO policy requirement), we:  
  (For A-rated bodies) are confident that the trust/department will 
implement our recommendations/interventions in a robust and timely 
manner.  We will therefore not actively pursue compliance but will 
seek confirmation from the body that they have complied and will 
follow up any failure to comply.  We should ask the complainant to 
let us know if the body does not provide the proposed remedy.  

  (For B-rated bodies.) will continue to monitor compliance until we 
are satisfied that the trust/department have implemented our 
recommendations/intervention. We will inform the complainant when 
we are satisfied that the body has complied; and keep them regularly 
updated on progress if the target date is exceeded.  
  (For C-rated bodies.)  will take robust action to pursue compliance 
and will monitor progress closely  until we are satisfied that we have 
evidence to show that the trust/department has implemented our 
recommendations/intervention. We will inform the complainant when 
we are satisfied that the body has complied; and keep them regularly 
updated on progress if the target date is exceeded.  
Compliance procedures - general  
16. The compliance rating for the body in question is shown in the 
‘recommendation details’ section of the Visualfiles compliance screen and 
also in the assessment screen. This is the rating we should use regardless of 
whether the body’s rating changes whilst we are monitoring compliance.  
17. The compliance rating is a guide for monitoring compliance 
proportionately rather than a rule to be followed rigidly in each case (for 
example, the specific risks of a case involving an A-rated body might lead us 
to consider adopting a B or C-rated approach).  
18. A compliance item must not be recorded on Visualfiles unless and until 
the public body has accepted it and has agreed to implement the proposed 
remedy; or has specifically told us that they do not accept it.   
19. A compliance item must not be recorded as closed until compliance has 
been achieved. We consider compliance to have been achieved when we are 
satisfied that the relevant body has taken reasonable steps to implement 
our recommendations or agreed actions. Once we are satisfied, following an 
upheld investigation, that all of our recommendations have been complied 
with, we should write to inform the complainant and the public body that 
our action is complete (3.8.47-9).  
20. If a public body refuses to provide a remedy that they have previously 
agreed to, we should initiate the escalation procedure (see paragraphs 34-
37 (recommendations) or paragraphs 48-49 (interventions)).  
Compliance procedures – Recommendations following an investigation  
A-rated approach:  
21. For A-rated bodies, we will:  
  Explain that, based on their previous compliance history we are 
content for them to certify when they have complied with our 
recommendations for remedy or delivered any remedy agreed with 

  Ask bodies to let us know when they have taken action to comply.  
  Not usually take any action to evaluate the action taken by the body 
to comply with our recommendation or intervention; however where 
we have recommended that a public body prepares a lessons learned 
action plan we should ensure that we receive a copy of the plan and 
that it is relevant to the failings we have identified.  
  Not usually issue reminders. However we will follow up any case 
where compliance has not been confirmed within 14 days of the 
original target date.  If we have concerns about risks attributable to 
an individual case this should outweigh the compliance category and 
we should consider the merits of a B or C-rated approach.  
22. In our report covering letter to the body we should give them the target 
date for compliance and ask them to confirm when the compliance action is 
23. The case should then be passed to a Business Support Officer to verify 
that the body has provided us with the information requested by the target 
24. If the information requested has not been received within 14 days of the 
target date the Business Support Officer should contact the body and 
request the relevant information. If we do not receive a response within a 
reasonable timescale (usually 14 days) we should initiate the escalation 
procedure (see paragraphs 34-37).  
B-rated approach:  
25. For B-rated bodies we will:  
  Explain that we expect public bodies to comply promptly and in full 
with our recommendations for remedy or any other remedy we have 
agreed with them, and that we will continue to monitor compliance 
until we are satisfied that they  have implemented our 
  Send the body a reminder about the compliance plan at least seven 
days before the target date if we have not received an update on 
  Consider the merits of a C-rated approach where risks attributable to 
an individual case outweigh the normal approach.  
26. In our report covering letter to the body we should give them the target 
date for compliance, and ask them to provide evidence that they have 
complied by that date. Evidence may include copies of any letters sent to 
the complainant (for example, acknowledgements, apologies, explanations 
or letters covering payments of compensation; together with documentary 
evidence relating to actions to remedy, copies of action plans etc.  In all 
cases we should satisfy ourselves that the action taken by the body is 
sufficient to deliver the agreed remedy. However it will not generally be 
necessary to carry out a detailed evaluation of the action taken unless we 

have reason to consider that the action taken fails to deliver the agreed 
remedy For example, on receipt of a lessons-learned action plan from a 
health body we should consider whether, at face value, the plan addresses 
the service failure(s) of which it is intended to prevent a recurrence; we 
would not generally refer the plan to a clinical adviser for detailed 
consideration unless there was some reason to doubt that service failure(s) 
had been addressed.   
27. If the information requested has not been received by the target date 
the Business Support Officer should contact the body to remind them that 
compliance is outstanding. If we do not receive a response within a 
reasonable timescale (usually 14 days) we should initiate the escalation 
procedure (see paragraphs 34-37).  
C-rated approach:  
28. The letter sent to the body complained about accompanying the final 
report should set out the recommendations we have made in our report, the 
initial target date(s) and inform them that we will request periodic progress 
29. We should ask the body to provide within 14 days:  
  contact details for a named officer dealing with the case  
  expected timetable and (if appropriate) proposals for implementation 
of each recommendation. Proposals may not be required for 
recommendations that can be implemented immediately, for 
example, apology letters. This is not intended to be a detailed 
response to the recommendation; rather we should know for example 
if the recommendation is being referred to other parts of the 
organisation to consider, or if the timescale is extended, the process 
they intend to follow.  
30. If we do not receive a response within two weeks we should initiate the 
relevant escalation procedure (see paragraphs 34-37).  
31. On receipt of a response, we should consider whether the timescale and 
proposals are reasonable. If not we should initiate the escalation procedure 
(see paragraphs 34-37).  
32.  Generally we should request reports every four weeks, but we may 
adapt that based on the timescale. For shorter timescale remedies it may 
not be necessary to seek progress reports. We should ensure bodies are 
aware of when we expect progress reports and we should generally contact 
the body seven days before any progress report or substantive response is 
33.  In all C-rated cases we should ask the public body to provide us with 
evidence that they have complied. We should take appropriate steps to 

ensure that the remedy provided is fully in accordance with our 
Escalation procedures – recommendations following an investigation  
34. The escalation procedures should be used in all cases where a public 
body fails to meet the requirements for compliance appropriate to its 
compliance category (for example, failure to reply; unsatisfactory response; 
failure to send progress report; missed target date; extended delay; 
prevarication over the terms of the remedy; and absolute refusal to 
comply). The approach set out below should be followed, unless the 
individual circumstances of the case dictate otherwise.  
35. Absolute refusal to comply with an agreed recommendation at any stage 
should prompt us to implement stage 3 of this escalation procedure.  
36. Please notify the Compliance Officer in every case where the escalation 
process is used. The procedure is as follows:  
  Stage 1:  In all cases, telephone or written reminder requesting 
response within seven days, or if appropriate an explanation of why 
the response we have received is unsatisfactory and requesting a 
further response within seven days;  
  Stage 2:  If no response within 7 days – Director-level  letter; then  
  Stage 3:  Then after 14 days the Director should confer with the 
Deputy Ombudsman or Ombudsman as to what action to take in the 
light of continued non-compliance following stage 2.   
37.  We will generally pursue compliance action on recommendations until 
we are satisfied that the public body has provided, or made every 
reasonable attempt to provide the recommended remedy. Decisions to close 
compliance action exceptionally where compliance has not been secured 
may be taken only by the Deputy Ombudsman or Ombudsman, who will also 
consider whether to:     
  escalate to appropriate regulator or professional body  
  publish a summary of the case naming individuals where appropriate  
  ask an umbrella body (for example, PCT) to apologise and pay any 
financial redress if applicable 
Compliance procedures – interventions and premature cases where we 
require further work  

A-rated approach:  
38. For A-rated bodies, we will:  
  Explain that, based on their previous compliance history we are 
content for them to certify when they have delivered any remedy or 
action agreed with them  

  Ask bodies to let us (the case owner) know when they have taken 
action to comply  
  Not usually take any action to evaluate the action taken by the body 
to comply with our intervention or agreed action; however where we 
have recommended that a public body prepares a lessons learned 
action plan we should ensure that we receive a copy of the plan and 
that it is relevant to the failings identified  
  Not usually issue reminders. However we will follow up (through the 
Assessment Outcomes Officer) any case where compliance has not 
been confirmed within 14 days of the original target date. If we have 
concerns about risks attributable to an individual case this should 
outweigh the compliance category and we should consider the merits 
of a B or C-rated approach 
39. At the point of case closure we should confirm to the body in writing 
(this can be by email) the specific action we are expecting them to take and 
give them the target date for compliance and ask them to confirm when the 
compliance action is complete.  
40. If the information requested has not been received by the target date 
the Assessment Outcomes Officer should  contact the body and request the 
relevant information, and, if this is not immediately possible an update for 
the complainant by the body concerned. If we do not receive a response 
within a reasonable timescale (usually a further 14 days) we should initiate 
the escalation procedure (see paragraphs 48-49).  
B-rated approach:  
41. For B-rated bodies we will:  
  Explain that we expect public bodies to comply promptly and in full 
with our interventions or any other remedy we have agreed with 
them, and that we will continue to monitor compliance until we are 
satisfied that they  have implemented the agreed remedy  
  Call the body about the compliance plan up to one week before the 
target date if we have not received an update on progress  
  Consider the merits of a C-rated approach where risks attributable to 
an individual case outweigh the normal approach 
42. At the point of case closure we should confirm to the body in writing 
(this can be by email) the specific action to be taken and give them the 
target date for compliance, and ask them to provide evidence that they 
have complied by that date. Evidence may include copies of any letters sent 
to the complainant (for example, acknowledgements, apologies, 
explanations or letters covering payments of compensation; together with 
documentary evidence relating to actions to remedy, copies of action plans 
etc. Where the action may take some time to implement (such as further 
local resolution responses) we should ask that they keep the complainant 
regularly informed of progress and give a contact for the complainant at the 
body. In all cases the case owner should satisfy themselves that the action 

taken by the body is sufficient to deliver the agreed remedy. However it will 
not generally be necessary to carry out a detailed evaluation of the action 
taken unless we have reason to consider that the action taken fails to 
deliver the agreed remedy.    
43. If the information requested has not been received by the target date 
the Assessment Outcomes Officer should contact the body to remind them 
that compliance is outstanding. If we do not receive a response within a 
reasonable timescale (usually a further 14 days) we should initiate the 
escalation procedure (see paragraphs 48-49).  
C-rated approach:  
44. We must bear in mind that a body’s agreement to undertake further 
work on a premature case or a resolution agreed following an intervention 
does not carry the same weight as a finding in an investigation report and 
that we do not have the option of laying a special report before Parliament 
if the body fails to remedy any injustice or hardship arising. The only action 
we can take in the event of sustained non-compliance is to propose to 
investigate the complaint.   
45. Following agreement of a proposed intervention or further action we 
should write to an appropriate contact (normally the person with whom we 
have agreed the intervention or other action) within the public body, with a 
copy to the body’s Chief Executive, setting out the detail of the action they 
have agreed to take and the agreed timescale. We should ask the body to 
acknowledge receipt and provide either:  
  Confirmation that they have carried out the agreed action, and 
details of what they have done; or  
  Contact details for a named officer dealing with the case, their 
expected timetable and (if appropriate) proposals for implementation 
of each aspect of the intervention or action. Proposals will not be 
required for remedies that can be implemented immediately, for 
example, apology letters. We are not seeking a detailed response at 
this stage; rather, we would wish to know for example, if the 
intervention was being referred to other parts of the organisation to 
consider, or if the timescale is extended, the process they intended 
to follow to implement.  
46. Where appropriate we should seek progress reports based on the body’s 
expected timetable for implementation. Generally we should request 
reports every four weeks and these should be noted by the case owner in 
Visualfiles, but we may adapt that based on the timescale and the action 
requested. Where the action may take some time to implement (such as 
further local resolution responses) we should ask that they keep the 
complainant regularly informed of progress and give a contact for the 
complainant at the body. For shorter timescale remedies it may not be 
necessary to seek progress reports.  We should ensure bodies are aware of 
when we expect progress reports and the Assessment Outcomes Officer will 

contact the body if any progress report is missed. Continued failure to 
provide a progress report should initiate the escalation procedure (see 
paragraphs 48-49).  
47. In all C-rated cases we should ask the public body to provide us with 
evidence that they have complied. Case owners should take appropriate 
steps to ensure that the remedy provided is fully in accordance with our 
agreed actions. Where the body fails to do so we should initiate the 
escalation procedure (see paragraphs 48-49).  
Escalation procedures – interventions and premature cases where we 
require further work  

48. The escalation procedures should be used in all cases where a public 
body fails to meet the requirements for compliance appropriate to its 
compliance category (for example, failure to reply; unsatisfactory response; 
failure to send progress report; missed target date; extended delay; 
prevarication over the terms of the remedy; and absolute refusal to 
49. Please notify the Assessment Outcomes Officer in every case where the 
escalation process needs to be used. The procedure is as follows:  
  Stage 1:  In all cases, a telephone or written reminder requesting 
response within 14 days or, if appropriate, an explanation of why the 
response we have received is unsatisfactory and requesting a further 
response within 14 days  
  Stage 2:  Director/Deputy Director letter requesting response within 
14 days  
  Stage 3: Consider referral to the Assessment Panel for consideration 
of an investigation. (The exact action to take here should be 
discussed and agreed with the Director/Deputy Director but would 
involve either reopening the enquiry or creating a new one to allow it 
to be reassessed) 
Changes to compliance ratings  
50. If a public body refuses to implement our recommendation or agreed 
intervention or action, or if we receive any other information giving rise to 
doubts about a public body’s compliance (for example,  delays in providing 
papers or responding to enquiries), the case owner or Assessment Outcomes 
Officer should bring that to the attention of the Compliance Officer 
promptly. The case owner should also notify the Compliance Officer about 
actions where a public body exceeds reasonable expectations in delivery of 
an agreed remedy, for example, by engaging with PHSO or the complainant 
proactively to ensure that remedies are delivered promptly or difficulties 
resolved. ( PHSO policy requirement).  
51. Proposals for changes to ratings will be considered by the Compliance 
Officer and the Outcomes Officers. A recommendation will then be put to 

the Investigations Business Managers and CS&A Deputy Directors for 
approval. ( PHSO policy requirement).  
52. If a compliance rating improves (that is, moves along the scale from 
C>B>A) whilst a compliance plan is still open, we should carry on the 
approach we had first adopted. If we have told a complainant that we will 
continue to monitor compliance closely, we could not then justifiably 
change our approach. If a compliance rating worsens it will not generally be 
necessary to issue additional letters or to ask for progress reports on 
existing cases.  However, in cases where the body has moved from an A 
rating to a C rating it may be appropriate to send a reminder in advance of 
the target date and to ask for details of any remedy provided.  
Who to contact  
53. For general enquiries about our compliance process, or about 
compliance with a recommendation for remedy, please contact the 
Outcomes Officer; or the Compliance Officer. If the enquiry concerns 
compliance on an enquiry (intervention or premature further work by body 
cases), please contact the Assessment Outcomes Officer.  
54. See more detailed information on the creation and monitoring of 
compliance items (Word 195Kb).  
Annex: How the compliance ratings are defined  
Factors which may merit an A-rating could include some or all of the 
  repeated compliance with all recommendations within the initial 
target date or within an agreed timescale  
  repeated acceptance and implementation of interventions and 
further work requests  
  a low rate of return to PHSO by complainants who have had further 
responses to their complaint following PHSO intervention  
  positive engagement from the body concerned over how to 
implement (or improve)  the recommended remedy  
  other evidence of a positive and constructive approach to complaint 
handling and the provision of remedy in line with our Principles  
  demonstration of commitment to our Principles for Remedy and our 
expectations about providing a remedy promptly 
Our default position is B-rating. This could mean that either we do not have 
enough information to make a reliable assessment of how well the body will 
engage with our recommendations and interventions, or the evidence we do 
have does not indicate any reason to assign either an A or C rating.  
Factors which may merit a C-rating could include some or all of the 

  failure to implement a final report recommendation  
  repeated refusal to agree recommendations in draft reports  
  failure or refusal to implement an outcome agreed in an intervention  
  repeated refusal to agree suggested interventions / actions  
  querying or disputing the terms of report recommendations or agreed 
interventions / actions  
  repeated excessive or unreasonable delays in implementing 
recommended remedies or interventions  
  evidence that the body has acted in bad faith – for example, saying 
that they have implemented a remedy when they have not; 
representing old policies as new, etc  
  any other action which in our opinion represents an unwillingness to 
comply or signals a failure to accept the Principles for Remedy 
Unreasonable behaviour policy  
Policy statement (see note 1)  
1. The Ombudsman is often the last resort for customers who feel that their 
complaint has not been addressed and we are concerned to ensure that we 
have fully understood the issues which they raise with us.  
2. We are committed to dealing with all customers fairly and impartially and 
to providing a high quality service. As part of this service we do not 
normally limit the contact customers have with this Office. However, we do 
not expect our staff to tolerate behaviour by customers which is, for 
example abusive, offensive or threatening, or which because of the 
frequency of the contact with this Office, hinders our consideration of 
complaints and we will take action to manage such behaviour.  
3. We will make every effort to ensure that our service is accessible to all of 
our customers. To achieve this outcome we will make reasonable 
adjustments to meet the individual and particular needs of anyone who 
contacts us. 
4. When we consider that a customer’s behaviour is unreasonable we will 
tell them why we find their behaviour unreasonable and we will ask them to 
change it. If the unreasonable behaviour continues, we will take action to 
restrict the customer’s contact with our Office.  
5. The decision to restrict access to our Office will only normally be taken 
after we have considered possible adjustments to our service which may 
help the customer to avoid unreasonable behaviour. The decision will be 
taken at Director level (or above). Any restrictions imposed will be 
appropriate and proportionate. The options we are most likely to consider 
  requesting contact in a particular form (for example, letters only)  
  requiring contact to take place with a named officer  
  restricting telephone calls to specified days and times  

  asking the customer to enter into an agreement about their future 
conduct, and/or  
  asking the customer to contact us through an advocate. 
6. In all cases we will write to tell the customer why we believe their 
behaviour is unreasonable, what action we are taking and the duration of 
that action. We will also tell them how they can challenge the decision if 
they disagree with it and we will consider any challenge under our 
‘complaints about us’ policy. 
7. Where despite any adjustments we have made, a customer continues to 
behave in a way which is unreasonable, we may have to decide to terminate 
contact with that customer. 
8. Where the behaviour is so extreme that it threatens the immediate safety 
and welfare of the Ombudsman’s staff or others, we will consider other 
options, for example, reporting the matter to the Police or taking legal 
action. In such cases, we may not give the customer prior warning of that 
What is unreasonable behaviour?  
9. It is difficult to provide a definition of what constitutes unreasonable 
behaviour. Such judgments will depend very much on the individual 
situation of the person concerned. The policy statement gives examples of 
behaviour that is abusive, offensive or threatening and also where the level 
of contact hinders our consideration of complaints.  
10. Such behaviour can be shown in a variety of circumstances including in 
person, on the telephone or in written or email correspondence. Factors we 
should take into account include the type and level of contact as well as the 
frequency of contact, content of contact and the level of disruption caused. 
Please note that it is not a requirement for all of these factors cited in the 
policy statement to come into play for the policy to be enacted. For 
example, a series of disruptive calls which contain no abusive content may 
be suitable for action to be taken under this policy as might a single call 
which contains a specific threat against a member of staff.  
11. When making judgments about what is unreasonable behaviour we will 
take into account any relevant equality or diversity issues. For example, a 
complainant with a disability might find it difficult to behave in a way that 
we consider reasonable unless we have considered, and where appropriate 
made, adjustments to our service to make this possible.  
What to do if a complainant exhibits unreasonable behaviour  
12. If a complainant behaves in an unreasonable way then it is important 
that we tell them that we consider their behaviour unreasonable, explain 
why, give them the opportunity to stop that behaviour and consider whether 
we can adjust our service to help them do this. (Note: this explanation can, 

if necessary, be given at the same time as a warning about the potential 
application of this policy. Such a decision should be taken on the individual 
circumstances of the case).  
13. In some circumstances a member of staff may not feel comfortable in 
challenging unreasonable behaviour and should not risk their personal safety 
to do so (particularly if the behaviour is threatening and/or displayed in a 
face-to-face setting such as a visit or interview). In those circumstances it is 
important that the details of the complainant’s behaviour are noted on 
Visualfiles as soon as possible after the event and discussed with line 
managers to allow appropriate action to be taken.  
14. Examples of when to challenge unreasonable behaviour:  
  If a complainant uses offensive language during a telephone call then 
it should be explained to them that their use of such language is 
unreasonable and they should be asked to stop. For example, by 
simply saying ‘Please don’t swear at me’. If the complainant refuses 
to comply with that request then they should be advised politely that 
the call will be terminated and then the call should be ended. A note 
of the call and the reasons for terminating it should be added to 
Visualfiles as soon as is possible and discussed with a manager.  
  If a complainant uses offensive language in letters or emails then our 
next written response to them should explain that the language they 
have used is unreasonable and ask them not to do this in future 
  If a complainant makes repeated telephone calls without legitimate 
purpose (for example, to ask about progress on their case when they 
have recently been fully apprised of that) then it should be explained 
to them that their behaviour is disruptive to the staff being contacted 
and is preventing work on their case and others; they should be asked 
to stop doing this. If the complainant refuses to comply with that 
request then further calls can be terminated politely after a brief 
explanation (for example, that we have nothing further to add to the 
last update given on the case).  
  If a complainant sends repeated letters or emails without legitimate 
purpose (for example, if they send one letter each day which does 
not add anything to the evidence in support of their case) then our 
next written response to them should ask them to limit the level of 
their correspondence. 
15. It is important that full details of any behaviour considered to be 
unreasonable by complainants are logged on Visualfiles. This should include 
noting specifically the type and frequency of contacts and details of, for 
example, offensive terms used. So, instead of saying ‘During the call Mr A 
made a number of racist remarks’, we should record explicitly the language 
used and give as much information as possible as to how and when it was 

16. In seeking to manage a complainant who is displaying unreasonable 
behaviour it may be appropriate to approach their advocate or 
representative (if they have one) at an early stage to ask for their assistance 
in understanding and managing the behaviour or to suggest that they 
consider getting an advocate. This may be particularly relevant if there are 
equality or diversity issues (for example, if the complainant has a disability 
which directly affects their behaviour).  
17. In all cases of unreasonable behaviour the member of staff should 
discuss the appropriate response and seek support from their line manager. 
If we are aware of specific reasons why such behaviour is being shown we 
should consider an appropriate plan to manage it.  
Issuing a warning  
18. Before we will consider applying the policy a warning will normally be 
given to the customer. This can be done by the member of staff dealing 
with the case or another member of staff as appropriate (for example, 
Manager or Director).  
19. The warning should explain:  
  why we consider the behaviour to be unreasonable  
  the likely consequences of any continuation. 
20. The customer concerned should also be sent a copy of the policy 
statement (paragraphs 1-8 above; also available on PHSO’s website). 
Ideally, warnings will be given in writing as this provides a clear statement 
for the customer and also presents a clear audit trail for our records. If it is 
necessary to give a warning over the telephone or face-to-face then a copy 
of the policy statement should be sent to the customer as soon as possible 
afterwards, with a brief letter reiterating the warning. A letter of warning 
should (if appropriate) also make clear our willingness to discuss a 
reasonable adjustment to our service if this would be helpful.  
21. Where a Member of Parliament and/or a representative has been 
involved in the case, we should also tell the customer that, if the 
unreasonable behaviour continues and we decide to apply our policy, the MP 
and/or the representative will be notified of that.  
22. The decision to give a written warning should be discussed in advance 
with a Manager. If the warning is given in a telephone call or face-to-face 
setting then the member of staff who gave the warning should advise their 
Manager as soon as possible after the event. All warnings should be clearly 
recorded on Visualfiles including the discussion with the manager and the 
reasons for issuing a warning.  
23. The issuing of a warning should be recorded fully on Visualfiles by noting 
the individual's details screen (this screen can be accessed by either 

searching for the individual by name or by accessing their person details 
from a case).  
  On the individual's screen select 'Behaviour policies' then 'Apply 
warning' (if a previous warning exists the option to 'View existing 
warnings' or 'Create a new warning' appears).  
  Complete the mandatory comments box: which should summarise the 
reasons for the warning being given and contain a brief note of the 
discussion with the manager.  
  Select the manager with whom the warning was discussed from the 
list of staff. 
Existing (or previous) warnings can be looked at by selecting 'View warnings' 
from the 'Behaviour policies' screen. 
24. Where the behaviour of the customer is particularly serious, a decision 
may be taken at Director level to apply the policy without prior warning to 
the complainant. In that event, the member of staff authorising the 
application of the policy will write immediately to the customer explaining 
the reasons for doing so. 
Process for requesting the application of the policy  
25. Where a customer has been given a warning and we have considered 
possible adjustments to our service, but, the customer continues to behave 
in a way which is unreasonable, then a request to apply the policy should 
normally be made.  
26. The case should be escalated via line management to Director level ( 
PHSO policy requirement). The member of staff proposing that the policy be 
applied should provide:  
  a summary of the evidence for applying the policy  
  information about any extenuating circumstances or particular needs 
of the customer  
  relevant documents  
  what steps they consider appropriate to control the adverse effects 
of the customer’s behaviour  
  the proposed duration of any restrictions. 
27. The Director will then consider the evidence, make any necessary 
further enquiries and will decide whether to apply the policy and will record 
the decision and reasons on Visualfiles along with a decision about who 
should conduct any further communication with the customer.  
28. As part of this consideration the Director should, in consultation with 
other staff as appropriate, consider whether restrictions need to apply to 
any other existing enquiries, reviews, investigations or information requests 
that the customer has outstanding with PHSO.  

If the policy is not applied  
29. If it is decided not to apply the policy then the Director will consider:  
  the need for advice and support to staff dealing with the customer  
  changing the officers dealing with the customer  
  the need for a plan to manage the customer’s behaviour. 
If the policy is applied  
30. There is a range of actions that may be appropriate and the action 
applied will depend on the nature of the customer’s behaviour. 
31. Any action taken must be reasonable and proportionate. In deciding such 
action the Director will balance the interests of the customer with the duty 
to protect the health, safety and welfare of our staff. 
32. Possible actions include:  
  requesting contact in a particular form (for example, letters only)  
  requiring contact to take place with a named officer  
  restricting telephone calls to specified days and times  
  asking the customer to enter into an agreement about their conduct, 
  actions designed specifically to meet the needs of the customer. 
33. The action will be applied for a set period and the Director will set a 
date for a review ( PHSO policy requirement). The first review should 
normally be held not longer than six months after the original decision. In 
exceptional cases the Director may decide to apply the policy for a longer 
34. The Director will then write a letter to the customer including the 
following ( PHSO policy requirement):  
  the reasons for the decision  
  the requirements the customer must follow and any adjustments we 
will make to assist this  
  the date set for review  
  how the customer can challenge the decision  
  a warning that continued unreasonable behaviour may lead to the 
case being closed or investigation being discontinued  
  where relevant, that the MP/representative has been notified of that 
35. A decision to apply the policy should be recorded fully on Visualfiles by 
(or on behalf of) the Director authorising the decision. 
  On the individual's screen select 'Behaviour policies' then 'Apply 

  Select the Director who approved the decision to apply the policy.  
  Select the date on which the application of the policy should be 
Relevant details about the restrictions imposed should then be added. 
  Select 'Add/view restrictions' (if previous restrictions exist the option 
to 'View existing restrictions' or 'Create a new restriction' appears).  
  Choose the restriction type from the list that appears.  
  Complete the mandatory comments box: which should summarise the 
restrictions imposed.  
  Select the manager with whom the application of the restriction was 
discussed (note: in many cases this will be the Director who 
authorised the application of the policy). 
Existing or previous restrictions can be viewed by selecting 'Add/view 
restrictions' and then 'View existing restrictions'. 
36. In the face of continued unreasonable behaviour the Ombudsman or 
Deputy Ombudsman on the recommendation of an Operations Director may 
decide to terminate contact with a complainant completely (which would 
also have the effect of closing/discontinuing any active assessment, 
investigation or review under consideration by PHSO at that time). This may 
be appropriate, for example, where a customer refuses to comply with 
restrictions on contact that we have imposed under this policy. In such cases 
we will read all correspondence from that complainant, but will send an 
acknowledgement only unless there is fresh evidence which affects our 
decision on the complaint.  
37. It is essential that the information relating to the application of this 
policy on Visualfiles is kept updated, particularly if the restrictions on 
contact are altered/varied or removed. 

Complaints about decisions to apply the policy  
38. If the customer disagrees with the decision to apply the policy, the 
Director will refer the file to the Review Team, who will arrange for the 
complaint to be considered in accordance with the PHSO Complaints about 
us policy. A response to any such complaint will be signed out by the 
Ombudsman unless specifically delegated.  
Extreme behaviour  
39. In exceptional cases, the behaviour of the customer may pose an 
immediate threat to the health, welfare or safety of our staff. In such 
circumstances, the Director may decide to take action without prior warning 
to the customer. They may also consider Police involvement and/or 
initiating civil or criminal proceedings. A record must be kept of this 
decision, clearly recorded on Visual files and notified to the Deputy 

Modification of behaviour  
40. If at any point before the review date the officer dealing with the 
complaint believes that the customer has modified their behaviour to the 
extent that the restrictions should no longer apply, then they should refer 
the matter to their Director with a proposal to remove the restrictions.  
41. Removal of restrictions can be agreed at Director level. If a decision is 
taken to remove restrictions before the set review date then written 
notification should be sent to the customer. Any such notification should 
make clear that resumption of the previous behaviour could lead to 
restrictions being reimposed or further restrictions imposed.  
Reviewing decisions to apply the policy  
(Note: this section applies to review dates set when the policy is applied, 
not to reviews of any objections made as a complaint about us.)  
42. The person reviewing the decision will have been identified when the 
policy was applied. It will normally be the Director who took the decision to 
apply the policy. The review date will have been recorded on Visualfiles 
when the policy was applied (see paragraph 35) 
43. When reviewing a decision to apply the policy, the reviewer will take 
into account the evidence and reasons for making the original decision, and 
any evidence of the customer’s subsequent behaviour. The reviewer will 
also seek comments from appropriate staff and consider the effectiveness of 
any adjustment we have made.  
44. If the reviewer decides not to extend the original decision for a further 
period, the special requirements imposed on the customer will lapse. If, at 
the time of the review, there is continuing contact with the customer, the 
reviewer will write to the customer explaining the decision. The decision 
will also be noted on the case file and on Visualfiles. If the customer is not 
in regular contact then we will not re-establish contact to inform them of 
the decision, but would advise them of the decision if and when they make 
contact again. ( PHSO policy requirements)  
45. If the reviewer decides to extend the original decision, they will set a 
further period of a maximum of twelve months, on the expiry of which there 
will be a further review. If it is proposed that the restrictions should 
continue to apply as a result of that further review the Ombudsman should 
be consulted. ( PHSO policy requirements)  
46. If, at the time of the decision to keep any restrictions in place, there is 
continuing contact with the customer, the reviewer will normally write to 
the customer explaining the decision. The reviewer will inform the customer 
of the decision in writing and explain the reasons for it, and the time period 
for any further restrictions. Any objections to that decision will be 
considered under the PHSO Complaints about us policy. If the customer is 

not in regular contact then we will not re-establish contact to inform them 
of the decision, but would advise them of the decision if and when they 
make contact again.  
47. The review of the policy should be recorded fully on Visualfiles by (or on 
behalf of) the Director carrying out the review. 
  On the individual's screen select 'Behaviour policies' then 'Policy 
  Select the Director who reviewed the application of the policy.  
  Select the outcome of the policy review: 'Continue', 'Revised 
restrictions' or 'End application of policy'.  
  If 'Continue' or 'Revised restrictions'  are selected then a further 
review date must be entered.  
  Before 'End application of policy' can be recorded there must be no 
current restrictions in place. To end a current restriction select 
'Add/view restrictions' and then 'View existing restrictions'. Highlight 
the relevant restriction and then press 'Select restriction'. You can 
then select 'End date' and will be prompted to enter the name of the 
manager who approved the ending of the restriction (which may also 
be the Director who reviewed the application of the policy). 
Further complaints and information requests  
48. Restrictions under this policy are generally applied to an individual. 
However, there may be circumstances in which restrictions may be applied 
on a case-specific basis. This will depend on the individual circumstances of 
the case.  
49. If a customer who has had restrictions applied under this policy seeks to 
make a fresh complaint then a Director (normally the Director who applied 
the policy) should be consulted in order for a decision to be reached on how 
to respond to that further contact.  
50. If a customer who has had restrictions applied under this policy makes a 
Freedom of Information request or Data Protection Act subject access 
request then a Director (normally the Director who applied the policy) and 
Head of FOI/DPA should be consulted for advice.  
Variation of these procedures  
51. These procedures may be varied in individual circumstances or on a 
specific issue by agreement with the Ombudsman or an Executive Board 

1 Paragraphs 1-8 are the policy statement that should be sent to a customer 
when a warning is applied. This text should also be used for the policy 
statement on the website.  
Victims’ Code  
What is the Victims’ Code?  
1. The Code of Practice for Victims of Crime (the Victims’ Code) places a 
statutory obligation on criminal justice agencies to provide a standard of 
service to victims of crime or, where the victim died as a result of the 
criminal conduct, their relatives. The Victims’ Code is issued by the Home 
Secretary under section 32 of the Domestic Violence, Crime and Victims Act 
2004 and came into effect on 3 April 2006. More details about the bodies 
covered by the Victims’ Code and the entitlements of victims arising from it 
are given in Annex 1.  
The Ombudsman’s jurisdiction  
2. Since 3 April 2006 the Parliamentary Ombudsman has had a statutory 
responsibility (see note 1). to consider complaints, referred by MPs, from 
those who complain that a body has not met its obligations under the 
Victims’ Code. The Victims’ Code is not retrospective and the actions 
complained about must have occurred after 3 April 2006. However, the 
Probation Service’s obligations towards victims of crime under the Domestic 
Violence, Crime and Victims Act 2004 (effectively their obligations under 
the Victims’ Code) came into effect from 1 July 2005.  
3. Annex 2 contains some specific examples of Victims’ Code cases that have 
been dealt with by the Ombudsman. These examples are included to 
illustrate some of the themes that have arisen from the cases referred to 
the Ombudsman, rather than as a precedent guide in respect of outcomes.  
4. In respect of the police and the Crown Prosecution Service, the 
Ombudsman has jurisdiction only in respect of Victims’ Code complaints.  
Complaints about the police  
5. The Independent Police Complaints Commission (IPCC) are responsible for 
investigating complaints about police conduct.  There is a joint PHSO/IPCC 
protocol concerning handling of complaints about the police (Annex 3) which 
says that where a complaint under the Victims’ Code raises conduct issues, 
it will be considered by the IPCC rather than the Ombudsman.  We should 
seek to agree with IPCC which body should deal with a complaint and 
resolve any uncertainties speedily.  
6. In respect of complaints about the police, when we consider that the 
complaint is not one under the Victims’ Code, the body should be ‘the 
police’, and the case closed as body out of remit; and where the complaint 

is under the Victims’ Code, the body should be recorded on Visualfiles as 
the specific police force concerned.  
Assessing complaints made under the Victims’ Code  
7. Guidance on assessing complaints is contained in section 2 of the main 
Casework Policy and Guidance Framework. Our approach to assessing 
Victims’ Code enquiries is broadly the same as for our other casework. The 
following text sets out considerations specific to complaints under the 
Victims’ Code.  
8. The Victims’ Code sets out the internal complaints procedure for the 
agencies it covers. In line with the Ombudsman’s general principle of 
encouraging complaints resolution at the local level (2.4.72) we would 
normally expect complainants to put their complaints to the body concerned 
before complaining to the Ombudsman.  
9. It is possible that complainants may tell us that their complaint is made 
under the Victims’ Code, and what parts of the Victims’ Code they are 
complaining under. However, a complaint may be made under the Victims’ 
Code that does not, or does not entirely, relate to actual Victims’ Code 
obligations. If such a complaint is made about a body that the Ombudsman 
can anyway investigate, we need to consider it also under the Ombudsman’s 
normal jurisdiction. Indeed, if it does not relate at all to actual Victims’ 
Code obligations we might also need to remove the Victims’ Code theme 
from its Visualfiles’ record.  
10. We cannot assume that all complainants will be aware of the Victims’ 
Code.  We should be alert to the possibility that a complaint about an 
agency covered by the Victims’ Code may in fact include their not meeting 
obligations under it.  This is especially important in respect of those bodies 
that the Ombudsman cannot otherwise investigate. If we decline a 
complaint about one of those bodies, we may wish to consider telling the 
complainant about the Victims’ Code so that the complainant can consider 
whether they have a complaint under it.  
11. Victims’ Code complainants may well have very good reasons for a delay 
in making a complaint, and we would need to consider very carefully before 
declining a complaint that is made under the Victims’ Code because of the 
time bar (2.5.22).  
12. The enhanced service that vulnerable and intimidated victims of crime 
are entitled to (Annex 1) means that it is vital that such victims are 
correctly identified early.  We may need to consider whether the agencies 
complained about have given sufficient regard to the complainant’s needs in 
this regard.  
13. We too need to be sensitive to a victim’s needs, and be conscious of any 
specific contact requirements they may have.  We should also be aware that 

there may be specific dates on which a victim may not want to be 
contacted, for example the anniversary of a crime.  
14. All complaints concerning the Victims’ Code that are in remit, properly 
made and not premature should be referred to the Assessment Panel as 
either ‘discuss’ or ‘proposal to investigate’ cases, including those where we 
are proposing to use the Ombudsman’s discretion to decline to investigate.  
Investigating complaints made under the Victims’ Code  
15. Guidance on investigating complaints is contained in section 3 of the 
main Casework policy and guidance framework. Our approach to 
investigating Victims’ Code complaints is broadly the same as for our other 
casework. The following text sets out considerations specific to complaints 
about the Victims’ Code.  
16. Investigation enquiries need to be directed to the Local Criminal Justice 
Board for the area concerned (details of which are on Visualfiles). Local 
Criminal Justice Boards are geographically aligned with police authorities. 
They are responsible for co-ordinating agencies’ efforts to ensure effective 
co-operation and determining which agency was at fault. It may be helpful 
for enquiries of them to request copies of interagency agreements for the 
sharing of information. Local Criminal Justice Boards do not themselves 
have obligations under the Victims’ Code. If a case also involves a complaint 
of maladministration unrelated to the Victims’ Code, it will be necessary to 
send enquiries to the body’s normal contact point about that.  
17. Complainants may not necessarily identify the correct, or all the 
correct, agencies they are complaining about (perhaps because they do not 
know who is responsible for what services).  We may therefore need to 
consider widening the scope of an investigation.  Before doing so, we will 
need to ensure that the complainant is content with the scope of the 
proposed investigation.  
18. Many of the procedures complained about may themselves have come 
about only since the introduction of the Victims’ Code, and we should be 
alert to any inherent shortcomings of relatively new procedures.  
19. From the small number of complaints PHSO has considered in any detail, 
an emerging theme is a concern about a lack of joined-up administration. 
Evidence of agencies failing to operate in a joined-up manner, in relation to 
their Victims’ Code obligations and/or in their handling of a complaint, may 
constitute maladministration.  
20. All complaints concerning the Victims’ Code that an investigator is 
proposing to uphold (whether in full or in part) should be referred to the 
Recommendations and Outcomes Panel.  

Annex 1: Victims’ Code summary  
Persons entitled to receive services under the Victims’ Code are any person 
who has made an allegation to the police, or had an allegation made on his 
or her behalf, that they have been directly subjected to criminal conduct 
under the National Crime Recording Standard. Third parties, such as for 
example witnesses of crime, are not entitled to services under the Victims’ 
Code. If an agency makes an incorrect assessment as to whether or not a 
person is entitled to receive services under the Victims’ Code, that can 
constitute a breach of the Victims’ Code.  
The agencies covered by the Victims’ Code are:  
  the Criminal Cases Review Commission  
  the Criminal Injuries Compensation Authority  
  the Criminal Injuries Compensation Appeals Panel  
  the Crown Prosecution Service  
  HM Courts Service  
  police forces for police areas in England and Wales, the British 
Transport Police and the Ministry of Defence Police  
  joint police/Crown Prosecution Service Witness Care Units  
  the Parole Board  
  HM Prison Service  
  the Probation Service (now known as National Offender Management 
  Youth Offending Teams 
The obligations the Victims’ Code places on the agencies concerned include 
that they provide victims, or their relatives, with information about the 
crime, including about arrests, prosecutions and court decisions; 
information about eligibility for compensation under the Criminal Injuries 
Compensation Scheme; that victims be told about Victim Support and either 
be referred on to them or offered their service; that bereaved relatives be 
assigned a family liaison police officer; and that victims of an offender who 
receives a sentence of 12 months or more after being convicted of a sexual 
or violent offence have the opportunity to make representations about what 
licence conditions or supervision requirements the offender should be 
subject to on release from prison.  
The Victims’ Code sets out an enhanced service that vulnerable victims, 
who include all victims younger than 17, and intimidated victims can 
expect.  Agencies covered by the Victims’ Code must ensure that they tell 
other agencies with responsibilities under the Victims’ Code that they have 
identified vulnerable or intimidated victims.  
Annex 2: Victims’ Code cases  
The following are anonymised summaries of some of the issues raised by 
Victims’ Code cases:  

Annex 3: Joint PHSO and IPCC Protocol for the handling of Victims’ Code 

1. This protocol outlines the distinct roles of the Parliamentary and Health 
Service Ombudsman (PHSO) and the Independent Police Complaints 
Commission (IPCC) with regard to Code complaints and identifies areas 
where cooperation between the two bodies is necessary for them to meet 
their respective responsibilities. This protocol does not attempt to 
anticipate all possible scenarios necessitating interaction between PHSO 
and IPCC on Code complaints, but it describes the general principles 
underpinning the working relationship between PHSO and IPCC with regard 
to Code complaints and provides specific guidance on the liaison and the 
exchange of information that will be necessary in particular circumstances.  
2. This protocol comes into effect on 3 April 2006 and will be evaluated 
after an initial six month period, or when any necessary revision to 
legislation or the Code on rights of appeal to IPCC comes into force, 
whichever is the sooner. Thereafter, it will be subject to periodic reviews 
every two years.  
Role of PHSO in Code complaints  
3. PHSO has a statutory responsibility to consider complaints from victims of 
crime who allege a failure by any of the criminal justice agencies in England 
or Wales, which are subject to the Code, to meet their obligations under it 
and the victim has been unable to get their complaint resolved locally to 
their satisfaction. The police are subject to obligations under the Code and 
PHSO has jurisdiction to investigate their actions in relation to the Code. If 
PHSO finds a complaint to be justified, it can recommend that the agency 
correct the error; take action to prevent a recurrence; pay compensation 
for inconvenience and financial loss; apologise for the error; offer a full 
explanation; and, if necessary, revise practice and procedure.  
4. It is envisaged that only a small proportion of Code complaints against the 
police will fall to be dealt with by PHSO. The vast majority will be resolved 
locally by the police themselves and will only be referred to PHSO as a last 
resort if the victim has failed to get their complaint resolved satisfactorily 
by the police at a local level, be it through the route for handling Code 
complaints that involve direction and control, or through their Local 
Investigation or Local Resolution route for breaches of the Code that include 
conduct matters.  
Role of IPCC in Code complaints  
5. IPCC has a statutory responsibility for ensuring that suitable 
arrangements are in place for dealing with complaints or allegations of 
misconduct against any person serving with the police in England or Wales 
(police officers up to and including Chief Constable, special constables, 

police staff and designated contracted escort and detention officers). Those 
complaints may involve a breach of the Code which includes a conduct 
matter. The police normally determine at local level whether a complaint is 
a direction and control complaint or an allegation of misconduct and record 
it, subject to the complainant’s appeal to IPCC against non-recording of a 
misconduct complaint.  
Direction and control complaints are dealt with by the police force 
concerned and the majority of misconduct complaints are also dealt with by 
the police at local level through Local Resolution or Local Investigation. The 
IPCC is engaged at the appeal stages for Local Resolution (procedure only) 
and Local Investigation.  
IPCC may choose to independently investigate or manage the investigation 
into the most serious incidents, or supervise a police investigation. Its 
investigators have powers of a constable in an independent investigation. 
IPCC also has the power to call in particular cases of concern or sensitivity 
which might not otherwise be referred to them. By law, the police must 
refer the most serious complaints and conduct matters such as incidents of 
death or serious injury, serious arrestable offences or a serious assault by a 
member of the police service.  
It is anticipated that the majority of Code complaints will not include 
conduct issues, thereby falling to be dealt with by the police and with a 
subsequent right of complaint to PHSO. It is also anticipated that the 
majority of Code complaints which include conduct matters will be dealt 
with by Local Resolution or Local Investigation by the police, with IPCC 
being engaged only where there is an appeal against the Local Resolution 
process; or an appeal against the outcome of a Local Investigation; or when 
a Code complaint forms a minor aspect of a more serious conduct matter.  
General principles  
6. Victim-focused: The needs of the victim are to remain the primary focus 
of all complaint handling considerations by PHSO and IPCC wants to see 
good customer service at the heart of the police complaints system. Central 
to those considerations will be the nature of the redress sought by the 
victim, the need for speedy and effective resolution of complaints and the 
need to keep victims informed of the progress of their complaint.  
7. Joined-up: PHSO and IPCC recognise the need to provide victims 
dissatisfied with the initial investigation with a one-stop-shop with regard to 
their Code complaints, wherever possible. PHSO and IPCC will seek to 
resolve speedily any issues as to which body should be dealing with which 
complaint to avoid any delay in resolution for the victim. PHSO and IPCC will 
agree guidelines for the handling of Code complaints where both bodies 
have jurisdiction i.e. the police service. Both PHSO and IPCC will undertake 
their duties in accordance with their statutory obligations, bringing with it 
their mutual independence and impartiality.  

8. Proportionate: PHSO and IPCC acknowledge as unsatisfactory the fact 
that, under current legislation, victims will have parallel appeal routes to 
IPCC and PHSO in a number of situations. Both bodies understand the need 
for victims to take the route most beneficial for them, their complaint and 
the resolution they ultimately desire. The need to avoid wherever possible 
the ‘second bite of the cherry’ scenario is understood by both bodies.  
9. Information-sharing: PHSO and IPCC appreciate their respective statutory 
responsibilities for the overview of complaints - the role of IPCC in providing 
oversight of all police complaints and the role of PHSO in providing oversight 
of all Code complaints. It is recognised that, while there is a need to 
interpret their occasionally conflicting jurisdictions in the interests of the 
victim, there is equally a need for both bodies to 
maintain an accurate overview of the complaints under their jurisdiction. 
PHSO and IPCC are mindful of the confidentiality of information provided by 
the victim and the need to obtain the victim’s consent prior to sharing any 
such information with each other.  
Annex to joint PHSO and IPCC protocol  
Operationalisation of general principles  
While it is neither possible nor necessary to anticipate all potential 
scenarios or issues requiring liaison between PHSO and IPCC, the following 
situations are likely to arise and should be dealt with in accordance with the 
above principles and in the manner prescribed below:  
(i) When the complainant is the victim of an alleged criminal offence by 
someone serving with the police
: IPCC will assume the Code obligations of 
the police in cases where the complainant is the victim of alleged criminal 
conduct by someone serving with the police, and IPCC has carried out an 
independent or managed investigation. While PHSO may not criticise any 
failure by IPCC to execute those obligations (as IPCC themselves are not 
subject to the Code), PHSO may comment on the Code’s failure to ensure 
that victims in this category are entitled to the same standards of service 
provided to other victims. PHSO will monitor the number of Code complaints 
in which the complainant is the victim of an alleged criminal offence by 
someone serving with the police and share that information with IPCC.  
(ii) Double handling of appeals: Under current legislation governing IPCC 
and the Code, victims who have a conduct Code complaint may have both a 
right of appeal to IPCC and right of complaint to PHSO. Conduct complaints 
of a less serious nature are normally suitable for the Local Resolution 
process provided in the legislation. PHSO and IPCC will encourage police 
forces to incorporate a right of referral to PHSO in the Local Resolution 
process if dissatisfied with the process or outcome. In any event, where a 
victim who has chosen the Local Resolution route is dissatisfied with the 
process or the outcome, IPCC will (unless it has called in the complaint) 
encourage the victim to complain to PHSO and to pursue any appeal in 
respect of procedural (as well as other) issues with PHSO rather than with 

IPCC. Where a complaint is suitable for Local Resolution, but the victim 
refuses Local Resolution, IPCC will encourage the victim, if dissatisfied with 
the outcome of the investigation by the police, to utilise their right to 
complain to PHSO rather than pursue an appeal with IPCC. Similarly, where 
Code complaints involving conduct matters are not suitable for Local 
Resolution, PHSO will encourage victims who are dissatisfied with the 
investigation by the police to appeal to IPCC. The IPCC will remain 
responsible for appeals on non-recording of conduct complaints.  
Nevertheless, victims will still have a statutory right to exercise both 
avenues of complaint. It is therefore important that, on receipt of a 
complaint in which the alternative right of appeal has been exercised, PHSO 
and IPCC make it clear to the victim the limits of their jurisdiction and the 
likelihood or otherwise of securing the outcome they desire. In the event 
that the victim insists on exercising the additional right of appeal, PHSO and 
IPCC will exchange information relating to their consideration of the 
complaint. In the course of their consideration of the complaint they will be 
mindful of their jurisdiction prohibiting any consideration of, or comment 
on, the other body’s handling of the complaint.  
(iii) A conduct complaint containing peripheral non-conduct Code 
: PHSO consider it to be in the interests of the victim that where 
a conduct complaint (or appeal on a conduct complaint) that is not suitable 
for Local Resolution contains peripheral non-conduct Code complaints, IPCC 
should consider all aspects of the complaint in its entirety. Central to this 
consideration is the redress sought by the victim. Only when it would not be 
possible, should the complaint be upheld, for IPCC to secure the redress 
sought by the victim, should alternative handling arrangements be 
considered (ie splitting out the peripheral non-conduct Code matters and 
referring the victim to PHSO for consideration of such). IPCC will consult 
with PHSO in cases in which splitting out the peripheral Code matters might 
be appropriate. If those matters are split-out, PHSO and IPCC will consult 
each other with regard to the coordination of progress reports and the 
reporting of investigation outcomes. If IPCC deals with a complaint in its 
entirety, they will notify PHSO of the outcome of their investigation in 
relation to the Code aspects of the complaint.  
(iv) Parallel investigations: There may be cases in which the Code aspects 
of the complaint that involve conduct and those that do not are of equal 
weight and will therefore fall to be investigated in parallel by both PHSO 
and IPCC. In those circumstances, both bodies will liaise with one another to 
agree the coordination of arrangements for the respective investigations (i.e 
interviews with victim and police officers); keeping the victim informed of 
progress and reporting the results of the investigation. In the event that 
either PHSO or IPCC finds itself the recipient of both aspects of the 
complaint, they will contact the victim, explain the requisite referral 
route to the other body and notify the other body (with the victim’s 
consent) of the existence of the complaint and the anticipated referral.  

(v) Re-routing of misdirected appeals or complaints: The separate police 
and Code complaints procedures are a potentially confusing process for 
victims and it is to be expected that victims may, on occasion, misdirect 
their complaint to the wrong body. In such a situation, PHSO and IPCC will 
ensure that the victim is provided with all necessary information to enable 
them to re-route their complaint to the appropriate body. PHSO and IPCC 
will exchange information on such misdirections (with the victim’s consent) 
in order to alert one another to the existence of the complaint and the 
anticipated referral. 
If a victim is unhappy with the fact that the police have chosen not to 
‘record’ their complaint but does not want to appeal to IPCC, the victim 
may erroneously refer their complaint to PHSO. In such a situation PHSO will 
contact the victim and, provided they consent, will pass the information of 
the non-recording to IPCC so that they can ‘call in’ the complaint.  
(vi) Additional information-sharing requirements: In addition to the 
information-sharing requirements cited above, PHSO will share with IPCC 
the outcomes of all non-conduct Code complaints considered by them to 
enable IPCC to maintain their overview of complaints against police. 
Likewise, IPCC will share with PHSO the outcome of all conduct Code 
complaints investigated by them. In each case the information will be 
anonymised as appropriate.  
1 Under section 5(1)(b) of the Parliamentary Commissioner Act 1967  
This section of the Intranet contains current policy and guidance for PHSO 
staff on how to deal with casework and casework-related issues. The 
content of this guidance applies fully from 1 April 2009.  
Staff undertaking casework should also familiarise themselves with:  
  Ombudsman's Role  
  Ombudsman's Vision and values   
  PHSO's Strategic Plan  
  Ombudsman's Principles   
  Parliamentary Commissioner Act 1967  
  Health Service Commissioners Act 1993  
  PHSO Delegation Scheme 
The intention of this guidance is to provide a framework within which PHSO 
staff involved in casework should operate and as such provides a mixture of:  
  Details of mandatory requirements deriving from legislation  
  Details of mandatory requirements deriving from PHSO policy  
  Procedural guidance  
  Best practice advice  

  Case study examples  
  Links to other relevant information on the PHSO intranet or 
This guidance is not intended to, and cannot, prescribe the actions or 
process to be followed in all areas of casework. Many areas of PHSO 
casework involve the use of discretion and judgment and the outcome of 
such considerations will depend on the circumstances of individual cases. In 
addition, the wide scope of PHSO�s jurisdiction means that this guidance 
cannot hope to cover all eventualities.  
The guidance is divided into four main sections:  
  Assessment  
  Investigation  
  Complaints about us  
  General guidance 
2.1.1 Getting it right  
  Acting within the Ombudsman’s statutory powers and complying with 
the Ombudsman’s statutory duties  
  Assessing cases in accordance with our current policy and guidance  
  Providing effective services  
  Identifying and understanding the key issues early in the complaint  
  Ensuring our assessment decisions are based on the evidence and are 
properly justified  
2.1.2 When undertaking an assessment we must act in accordance with the 
Parliamentary Commissioner Act 1967 and the Health Service Commissioners 
Act 1993. We must be clear about whether the complaint falls within our 
remit (including both the body complained against and the matter 
complained about).  
2.1.3 We should also ensure that we undertake assessments in line with 
PHSO’s Casework policy and guidance and other PHSO policy and procedure. 
For example, we should ensure that the requirements of the PHSO 
delegation scheme are followed, that confidential information is handled 
properly, and that we act in accordance with our equality and diversity 
statement and our records management guidance.  
2.1.4 We should use appropriately trained and competent staff to undertake 
2.1.5 The assessment decisions that we make should be justifiable and flow 
clearly from the evidence. Our decisions should identify the facts of the 
case and assess them against what should have happened and the prevailing 
standard that applied in the particular case. There should also be a clear 

analysis which identifies whether or not there is an indication of 
maladministration or service failure. The analysis should also identify 
whether an injustice appears to have flowed from the maladministration or 
service failure and whether there is likely to be a worthwhile outcome to an 
investigation of the complaint. Cases being referred to the Assessment Panel 
to be discussed or with a proposal to accept the case for investigation 
should contain a full explanation of the reason for referral to the Panel.  
2.1.6 Being customer focused  
  Establishing a clear definition of the complaint and the outcome the 
complainant seeks  
  Managing complainants’ expectations  
  Keeping to commitments (meeting our customer service standards 
and targets and any specific commitments made to complainants)  
  Keeping all parties regularly informed of progress  
  Access to service  
  Producing letters and other communications that are well structured, 
clear and in plain, understandable and appropriate language  
  Working with other complaint handlers (for example, Local 
Government Ombudsman)  
  Treating complainants with respect and courtesy  
2.1.7 We should ensure that we fully understand the complaint and the 
outcome sought and confirm this understanding with the complainant. There 
is an expectation that complainants will be contacted by telephone in 
respect of any enquiry that reaches the further assessment stage.  
2.1.8 Where we cannot meet the complainant’s expectations or where 
aspects of the complaint are specifically excluded from our remit we should 
advise the complainant of this at an early stage.  
2.1.9 We should organise and manage workloads efficiently and effectively. 
Delay should be avoided and we should ensure that we identify the key 
issues at the earliest opportunity so that the assessment progresses as 
quickly as possible and in accordance with our customer service standards. 
If we need to ask for information, then we should aim to ask everything we 
need to know in one request if we are certain of the key issues in the 
2.1.10 During the assessment process we should aim to meet our published 
service standards. In particular the complainant, the body complained about 
and the MP or other third party (if one is involved) should receive 
acknowledgements and updates within the timescales set out in our 
guidance or the timescales we have set on the individual case (as 
2.1.11 We should consider and respond to the particular needs of the 
complainant, including providing assistance and identifying and meeting any 
special needs. We should be alert to the differing needs of our customers 

and respond flexibly to the circumstances of the case. If there are diversity 
considerations we should record on the assessment form, and elsewhere on 
Visualfiles if appropriate, any action we intend/do not intend to take to 
address them.  
2.1.12 All communications relating to an assessment whether they are 
telephone calls, emails or letters should be clear.  
2.1.13 We should identify connections between bodies complained about so 
we can deal with the complaint in a joined-up way. This may involve 
different government departments or health bodies, a mixture of the two or 
the remit of another Ombudsman.  
2.1.14 Being open and accountable  
  Completing an assessment that clearly sets out the complaint and our 
understanding of it as well as a recommended course of action  
  Keeping a good audit trail of our decision making, including updating 
the assessment form and other relevant records  
  Ensuring we have an accurate, complete and up-to-date casefile 
record (both hard copy and electronic)  
2.1.15 The assessment form and other Visualfiles entries are the record of 
our view of the complaint and the actions we intend to take. These records 
should be comprehensive enough to enable anyone coming new to the case 
to identify the actions we have taken and our rationale for that.  
2.1.16 Assessments should contain a clear recommendation, supported by 
analysis, as to whether the case should be declined or accepted for 
investigation. Cases that are being referred to the Assessment Panel for 
discussion should explain clearly the reasons for the referral and set out the 
various options on the case.  
2.1.17 We should have a reliable casefile record (comprising both hard copy 
and electronic records) in line with the PHSO casefile structure to evidence 
what has happened during an assessment. The assessment form and other 
analysis, risk assessments and the complainant’s details should be kept up 
to date on Visualfiles.  
2.1.18 The comments that we receive from the complainant and the body 
complained about should be properly considered. There should be a record 
of what action we intend/do not intend to take in response to the 
comments we received and why we have decided that.  
2.1.19 Acting fairly and proportionately  
  Being consistent with other similar cases while considering the 
individual merits of the complaint  
  Identifying whether there are any equality and diversity 
considerations that require a specific approach on a particular case  

  Being proportionate to the circumstances complained about both in 
the process of the assessment, in our communication with the 
complainant, and in the decisions we make  
  Treating complainants impartially  
2.1.20 The assessment process should include consideration of any similar or 
related complaints, findings or remedies.  
2.1.21 Complaints should be handled objectively and fairly, so that similar 
circumstances are dealt with in a similar manner; different decisions in two 
cases about the same sort of maladministration should be justified by the 
individual circumstances of the complaint or the complainant.  
2.1.22 We should treat complainants without unlawful discrimination or 
prejudice and should identify any potential conflicts of interest and deal 
with them in line with our Conflict of interest policy.  
2.1.23 We should not do more than is necessary to address the complaint. 
When gathering evidence and undertaking the assessment more generally 
we should give consideration as to whether the actions we are taking are 
proportionate to the quantity and quality of the information we will obtain, 
and to the likely outcome.  
2.1.24 Putting things right  
  Is PHSO the correct or most appropriate body to consider the 
  Remedying injustice and hardship in line with the Principles for 
  Consider any complaint about our own decision or service in line with 
PHSO’s complaints procedure 
2.1.25 Normally assuming that, where there is a review tier in the body 
complained against and/or a second tier complaint handler able to consider 
the complaint (and which has not yet done so), the review tier/second tier 
complaint handler should consider the complaint in the first instance.  
2.1.26 We should consider whether the remedy sought by the complainant 
should be more appropriately pursued by other means (eg legal action) or 
should be put to another body (for example, another Ombudsman or 
complaint handler).  
2.1.27 We should consider whether there is a clear, simple and obtainable 
remedy (in line with the Principles for Remedy) that might make the case 
suitable for resolution through intervention.  
2.1.28 Complaints about actions or decisions of PHSO should be dealt with 
thoroughly, promptly and impartially and in line with PHSO’s complaints 
about us policy.  

2.1.29 Seeking continuous improvement  
  Carefully considering the outcome of quality assurance and any 
lessons learned arising from PHSO’s complaints process, making 
changes and improvements where appropriate  
  Sharing knowledge and learning from assessments across the office 
regarding the handling of specific types of complaints and complaints 
against specific bodies  
2.1.30 We should learn from feedback and use it to improve our current and 
future work.  
2.1.31 By sharing knowledge about cases and common themes in complaints 
we can deal with cases in a better co-ordinated and more consistent way. 
The assessment form should contain, where relevant, full and accurate 
information about the complainant, body complained against, themes, links 
with other cases and cross-cutting issues.  
2.1.32 We should review our assessment process regularly to ensure it is fit 
for purpose.  
2.2 Assessment - Key stages 
2.2.1 The information contained in section 2 of this guidance covers the 
entire assessment process and includes information about statutory and 
policy requirements as well as offering best practice guidelines, advice and 
case examples. This section (2.2) is intended to distil, from that detailed 
guidance, the key stages of the process.  
2.2.2 This section assumes that the reader is familiar with section 2.1, 
which explains how we assess enquiries in line with the Principles for good 
administration and with the concepts of maladministration, injustice and 
worthwhile outcome set out in section 2.3. The information in this section is 
linked to the more detailed supporting text held elsewhere in the guidance.  
General requirements  
2.2.3 Ensure that we have a reliable casefile record (comprising both hard 
copy and electronic records) in line with the PHSO casefile structure to 
record and explain the actions and decisions taken on the case. It is 
essential that the assessment form is accurate and that the Visualfiles 
assessment screen accurately reflects the proposal made on the form. You 
should also ensure that any document you have relied upon in reaching your 
decision (or which influenced your decision) is retained on the hard copy file 
in line with the PHSO casefile structure. (PHSO policy requirement).  

2.2.4 Act in accordance with the law relating to Data Protection and 
Freedom of Information, including maintaining confidentiality of the parties 
to the complaint, and avoid sharing any information at a time or in a way 
that may influence or prejudice our assessment. (Statutory requirement)  
2.2.5 Assess the case risk at the further assessment stage, and more often if 
the case is complex or the circumstances of the case require it. (PHSO 
policy requirement).  
2.2.6 Keep the complainant, the body complained about, MP or other 
relevant parties informed of progress on a regular basis. ( PHSO policy 
2.2.7 Refer any complaint about our service or a substantive decision to the 
Review Team. ( PHSO policy requirement)  
2.2.8 It is essential that we identify any potential for joint working with 
other Ombudsmen at the earliest possible stage, so you need to be alert to 
this throughout the process. You must ensure that you are aware of all the 
potential areas for joint working, particularly with regard to the 
involvement of a local authority (within the remit of the Local Government 
Ombudsman - LGO), as joint working with the LGO is the most common. 
Where there is some evidence of the involvement of a local authority, or 
other body which falls within the jurisdiction of another Ombudsman, then 
the case must be discussed with a manager before deciding further action. 
Cases which might involve joint working between Ombudsmen will generally 
be prioritised in order to maximise the opportunity for the Ombudsmen to 
consider jointly the most effective and efficient way of dealing with these.  
Assessing enquiries – types of assessment and considering preliminary 
2.2.9 An enquiry is a specific category of contact made to PHSO in which we 
are asked to investigate a complaint. An assessment is the process by which 
PHSO decides whether or not to accept an enquiry for investigation.  
2.2.10 Preliminary assessments consider whether we could investigate the 
complaint (is it in remit and properly made?) and whether any complaints 
procedure has started and been completed satisfactorily. Further 
assessments consider whether we should investigate, taking into account 
the discretionary reasons why we might or might not accept an enquiry for 
2.2.11 The order in which the elements of an enquiry at preliminary 
assessment should be considered are:  
  Is the enquiry within remit? (If a complaint is out of remit then PHSO 
is unable to investigate it.)  
  Is the enquiry properly made?  

  Has any complaints procedure been completed satisfactorily? (This 
includes local resolution and any available ‘second tier’.)  
2.2.12 This represents the ‘hierarchy’ of the preliminary assessment 
process, in that if an enquiry fails to pass one of the earlier tests, then it 
will not normally be necessary to consider the later stages.  
2.2.13 Enquiries can be determined as ‘out of remit’ for the following 
reasons (the following list matches that available on Visualfiles):  
  Actions abroad other than consular functions (Parliamentary cases 
  Administrative action taken on judicial authority (Parliamentary cases 
  Alternative legal remedy achieved  
  Body out of jurisdiction  
  Commencement/conduct of civil/criminal proceedings (Parliamentary 
cases only)  
  Commercial/contractual matters  
  Criminal investigation or national security (Parliamentary cases only)  
  Exercise of judicial/legislative functions (Parliamentary cases only)  
  Ineligible complainant  
  Pre-1996 clinical matters (Health cases only)  
  Private healthcare (not NHS funded) (Health cases only)  
  Public service personnel matters  
  Three year rule (Health cases only)  
  Out of remit – other  
2.2.14 A Parliamentary complaint is ‘Properly made’ if sent by an MP with a 
request that we investigate and with the aggrieved’s consent.  
2.2.15 A Health complaint is ‘Properly made’ unless received by telephone.  
2.2.16 As a general point of principle, a complainant bringing a complaint to 
PHSO should have given the body complained against the opportunity to 
respond formally to the complaint that they are seeking to bring to this 
Office. Local resolution should have been attempted before PHSO will 
consider taking any further action. If a complainant has not started or 
attempted local resolution then we will normally decline to investigate the 
complaint at that stage as being ‘Pre local resolution’. However, there 
could be exceptional circumstances in which we would consider waiving that 
2.2.17 A number of bodies in jurisdiction have a second tier of complaint 
handling which complainants can contact after completing the body’s own 
complaints procedure. Where a second tier complaint handler is available 
then we usually require the complainant to have taken their complaint 
there and the procedure to have been finished before we would look further 
into whether to investigate the case. We may decide to exercise our 
discretion to consider a complaint further even if the available second tier 

has not been attempted or completed. If the second tier has not been 
approached then our assessment at this stage is ‘Pre Second Tier’.  
2.2.18 If we decide to exercise the Ombudsman’s discretion not to require a 
complaint to have completed the complaints procedure, we would assess 
this as ‘Not reasonable to pursue the complaints procedure’.  
2.2.19 If an enquiry is within remit, properly made and has completed 
(where appropriate) local and second tier complaints procedures, then the 
case can be passed for further assessment. If an enquiry fails any of these 
stages then it will normally be declined for investigation.  
Communicating decisions (applicable to both preliminary and further 

2.2.20 If an enquiry is to be declined for investigation then we should issue 
a letter explaining that decision (statutory requirement ). The decision to 
decline an enquiry for investigation at the preliminary assessment stage 
should be approved in line with the PHSO Delegation scheme and reference 
should also be made to the guidance on approving decisions under the 
Scheme( PHSO policy requirement).  
2.2.21 In Parliamentary cases the decision letter should be addressed to the 
referring MP (statutory requirement ) with a copy sent to the complainant 
under a brief covering letter ( PHSO policy requirement).  
2.2.22 In Health cases the decision letter should be addressed directly to 
the complainant (and a copy sent under a brief covering letter to any MP 
involved) (statutory requirement ).  
2.2.23 Substantive decision letters on cases referred by the Speaker of the 
House of Commons, the Chairman and members of the Public Administration 
Select Committee, the Chairman of the Health Select Committee, the 
Chairman of the Public Accounts Committee and the three main party 
leaders must be signed by the Ombudsman. (PHSO policy requirement)  
Assessing enquiries – further assessments  
2.2.24 Further assessments take place after preliminary assessments and 
generally consider the exercise of both specific and general discretions in 
order to reach a decision on whether or not to accept an enquiry for 
2.2.25 There is a presumption of the Assessor making contact with the 
complainant at the outset of the further assessment process in order to 
understand the matters complained of, the injustice claimed and the 
remedy sought. ( PHSO policy requirement)  
2.2.26 The order in which the elements of an enquiry at further assessment 
should be considered are:  

  Direct referral by an NHS body.  
  Specific discretion (suitability of complainant, time bar, alternative 
legal remedy).  
  General discretion (indication of maladministration, evidence of 
unremedied injustice, probability of a worthwhile outcome, other 
dispute resolution forum appropriate, other discretionary reason to 
decline, link to lead investigation).  
2.2.27 This represents the ‘hierarchy’ of the further assessment process. 
Even if a case is deemed to fail one of the earlier tests in the hierarchy it 
will still normally be necessary to consider some or all of the other 
2.2.28 The 1993 Act allows NHS bodies to directly refer complaints to the 
Ombudsman if they wish.  
2.2.29 The following areas are considered in terms of the exercise of the 
Ombudsman’s specific discretion:  
  Suitable complainant  
  Time bar  
  Reasonable to pursue alternative legal remedy  
2.2.30 The following areas are considered in terms of the exercise of the 
Ombudsman’s general discretion:  
  Indication of maladministration?  
  Evidence of unremedied injustice?  
  Probability of a worthwhile outcome?  
2.2.31 If the further assessment results in positive answers to the questions 
of maladministration, unremedied injustice and worthwhile outcome and 
there is no scope for resolution through intervention then the case should be 
referred to the PHSO Assessment Panel with a recommendation to accept it 
for investigation. Cases which have not received a positive answer to those 
three questions may also be referred to the Panel for discussion.  
2.2.32 We may also decide to decline enquiries for other reasons. For 
example, if a complainant fails to co-operate, if another complaint handler 
also has jurisdiction and we consider it more appropriate for them to deal 
with it, or if the complaint is withdrawn.  
Resolution through intervention  
2.2.33 We should, throughout the assessment process, consider whether any 
action could be agreed with the body in jurisdiction to secure a reasonable 
outcome for the complainant through an ‘intervention’. The intention of 
such an intervention is to secure, through contact with both the body and 
the complainant, a timely and individual remedy for the complainant / 

2.2.34 Attempted interventions should:  
  Focus on obtaining a personal remedy for the complainant / 
  Seek to obtain a specific response from the body that will provide 
what is, in our view, a reasonable remedy for the 
2.2.35 A resolution by intervention is where, during the assessment process, 
we agree with the body in jurisdiction that they will take action to resolve 
finally the complaint. This does not apply to cases where we ask bodies in 
jurisdiction to undertake consideration or rework of a complaint or to 
provide a further explanation in order for complaints procedures to be 
completed satisfactorily. Those categories of cases will be treated as 
‘premature’. Nor does it apply where (on ‘premature’ or ‘not properly 
made’ cases) our contact with the body results in them taking further action 
to ‘add value’ (perhaps even dealing with the immediate issue) but where 
the complainant may still wish to bring the complainant back to PHSO at a 
later stage. Those cases should be closed as ‘Value added by PHSO’.  
2.2.36 A judgment on whether a reasonable remedy has been provided is 
one for PHSO, although we will take into account the complainant’s views 
on the proposed remedy before deciding whether to close a case on the 
basis of a successful intervention. The assessment of any such views and the 
rationale for proceeding with the intervention in the light of any objections 
from the complainant should be recorded fully on Visualfiles. ( PHSO policy 
2.2.37 We accept a body in jurisdiction’s agreement to act to provide an 
agreed remedy as sufficient grounds upon which to decline a complaint for 
investigation on the basis that a resolution through intervention has been 
achieved. If the body fails to act within a reasonable timescale (or at all) to 
provide the remedy then a decision will be made on a case by case basis as 
to how we proceed.  
2.2.38 If the body accepts the proposed action, then we should obtain 
written confirmation (email is acceptable) from it of the exact action it has 
agreed to take (including a specific timescale within which it will implement 
the agreed remedy). ( PHSO policy requirement)  
2.2.39 If we are unable to secure a reasonable remedy by intervention (for 
example, if the body refuses to do so) then the enquiry should be 
reconsidered and a decision taken quickly on whether it should be referred 
to the Assessment Panel (as either a ‘discuss’ or ‘accept’).  
2.2.40 Please remember that cases that are being treated as successful 
interventions are being declined for investigation and should be approved 
and signed off in line with the PHSO Delegation scheme and reference 
should also be made to the guidance on approving decisions under the 
Scheme. ( PHSO policy requirement)  

2.2.41 Decision letters must explain the matters complained of and the 
claimed injustice, and should focus on the positive outcome we have 
achieved. We should set out the resolution that we have achieved, including 
full details of the agreed remedy including timescale, and say that we will 
monitor compliance with the remedy. Finally, we should explain that as the 
complaint is now resolved we do not propose to carry out an investigation. ( 
PHSO policy requirement)  
The Assessment Panel and accepting a case for investigation  
2.2.42 A decision, in principle, to accept a case for investigation will be 
discussed by the PHSO Assessment Panel and taken by one of the Panel 
members. Case owners are responsible for ensuring that all relevant 
information  (for example, clinical advice, previous assessment forms, 
reports by other complaint handlers) is included with the assessment form 
sent to the Panel for consideration. Case owners are also responsible for 
noting Visualfiles with any relevant details of the Panel’s discussion of their 
case. Case owners should also ensure that the hard copy of the Assessment 
Panel form containing the Panel member’s signature authorising the Panel’s 
decision is retained on the case file. ( PHSO policy requirement)  
2.2.43 Individual complaints can consist of a number of separate grievances, 
possibly made against several different bodies. Not all of those grievances 
may be suitable for investigation and the ‘in principle’ decision, to accept a 
case for investigation, will also take into account whether we should 
investigate all or only some of the specific grievances made. If, following a 
referral to the Panel a decision is taken not to accept an enquiry for 
investigation, then a letter explaining that decision should be sent as 
discussed in section 2.5.  
2.2.44 Once a decision has been taken, in principle, to accept a case for 
investigation, the decision needs to be communicated to the complainant 
and other relevant parties. The Assessor responsible for the case will 
normally draft and issue letters explaining the decision to accept the case, 
in principle, for investigation, setting out a summary of the complaint we 
are proposing to investigate that is sufficient to allow the body to comment, 
includes the claimed injustice and any complaints specifically excluded from 
the investigation (and the reasons for their exclusion).  
2.2.45 The recipients of those letters are:  
The complainant ( PHSO policy requirement).  
  We should explain that the Ombudsman is proposing to investigate 
the case, that the body in jurisdiction has, in line with a statutory 
requirement, been given an initial opportunity to comment on the 
complaint and that the case will be allocated to an Investigator as 
soon as possible.  
  We should set out a summary of the complaint we are proposing to 
investigate including the claimed injustice and be clear about any 

elements of the complaint which are specifically excluded from the 
proposed investigation (and why).  
  We should say that the Investigator will contact the complainant in 
due course to discuss how the case will be taken forward.  
  We should make clear that the proposal to investigate is subject to 
confirmation by the Investigator once they have reviewed the 
available evidence including any responses received to the proposal 
to investigate.  
  We should explain that the case will be held by the Allocation Team 
until an Investigator is available and that the complainant will be 
updated every four weeks (If the case is to be allocated immediately 
then we should say so and give the name of the Investigator).  
  We should specify that the Allocation Team is the point of contact 
until the case is allocated.  
  An example template letter is available here. 
The body complained against ( statutory requirement).  
  We should explain that the Ombudsman is proposing to investigate 
the complaint and that it will be allocated to an Investigator as soon 
as possible.  
  We should set out a summary of the complaint we are proposing to 
investigate that is sufficient to allow the body to comment, including 
the claimed injustice and be clear about any elements of the 
complaint which are specifically excluded from the proposed 
  We should explain that the body has an initial opportunity to 
comment on the complaint and that, if it wishes to offer any 
comments at this stage, we should receive them within two 
(maximum three) weeks (the letter should specify the deadline date 
using bold text). We should explain that the Investigator will be 
responsible for considering any initial comments that it wishes to 
make and that even if the body does not wish to comment it should 
contact us to let us know that.  
  We should ask the body to supply its papers (if not already provided)  
  We should make clear that the proposal to investigate is subject to 
confirmation by the Investigator once they have reviewed the 
available evidence including any responses received to the proposal 
to investigate.  
  In appropriate cases, we can also explain to the body that this is the 
last stage before the investigation commences and that if they are 
able to provide an appropriate response and remedy that fully 
resolves the complaint, we may not need to proceed with the 
  We should also explain that the body will have the opportunity to 
respond in more detail at a later stage in the investigation, including 
commenting on a draft of the investigation report.  
  We should explain that the case will be held by the Allocation Team 
until an Investigator is available and that the body will be updated 

every four weeks (If the case is to be allocated immediately then we 
should say so and give the name of the Investigator).  
  We should specify that the Allocation Team is the point of contact 
until the case is allocated.  
  An example template letter is available here. 
And, where relevant:  
  the aggrieved ( PHSO policy requirement).  
  representative ( PHSO policy requirement).  
  Member of Parliament ( PHSO policy requirement).  
  any person specifically named in the complaint as having taken or 
authorised the actions complained of. ( statutory requirement)  
Please refer to the detailed guidance for additional requirements arising out 
of Parliamentary and Health cases.  
Securing the body’s compliance in ‘further work by body’ or 
‘intervention’ cases  

2.2.46 Where an enquiry is closed as either ‘premature’ ‘further work 
required by body’ or ‘intervention short of an investigation’ Visualfiles 
should be noted with details of a compliance plan in respect of the action 
agreed by the body. ( PHSO policy requirement).  
2.2.47 In such cases, the decision letter to the complainant (or MP in 
Parliamentary cases) should explain what action we will take to secure 
compliance. At the point of case closure you should also write to the body 
(this can be by email) to confirm the specific action we are expecting them 
to take and the timescale for compliance ( PHSO policy requirement). We 
take a risk-based approach to monitoring and securing compliance which 
will vary depending on the body involved. The specific procedures to follow 
(including how we will monitor compliance and what you should say to the 
body and complainant at the point of case closure) are set out in detail in 
the guidance on Securing compliance with our recommendations and 
The assessment form  
2.2.48 There is a general presumption that the assessment form will be used 
in further assessment cases and will normally be used for cases being 
referred to the Assessment Panel. 
2.2.49 The assessment form is a key element in the audit trail of the 
assessment and should contain sufficient information so that anyone coming 
new to the case can identify the proposed action, agreed decision and the 
rationale behind it. The form should clearly set out the complaint and our 
understanding of it as well as the proposed (and agreed) decision. 
2.2.50 The assessment form should contain a clear analysis which identifies: 

  The complaint we have assessed, including the claimed 
maladministration and/or service failure and the claimed injustice.  
  What outcome the complainant is seeking.  
  Whether or not there is an indication of maladministration or service 
  Whether an injustice appears to have flowed from the 
maladministration or service failure (and, if so, whether it remains 
  Whether there is likely to be a worthwhile outcome to an 
investigation of the complaint. 
2.2.51 The assessment form should: 
  Contain relevant precedent information.  
  Set out the key facts that are material to our understanding of the 
complaint and our decision  
  Contain relevant details about what has happened during our 
  Explain how human rights principles and diversity issues have been 
considered and what action was taken as a result.  
  Answer all the questions under both 'specific discretion' and 'general 
discretion' providing further details where necessary.  
  Set out the evidence relied upon in reaching our decision. 
2.2.52 In cases being proposed as 'decline' the assessment form should 
contain the Visualfiles body closure code and the enquiry action code. For 
cases with more than one body, the Visualfiles case level closure code 
should also be set out. 
2.2.53. In cases being referred to the Assessment Panel (whether 'discuss' or 
  it should be clear from reading the form why the case is being 
  the form should verify the contracting arrangements for primary care 
providers (Health cases only).  
  the form should contain the proposed summary of the complaint to 
be investigated (if the Panel decides to accept the case).  
2.2.54. Case owners should sign and date assessment forms before 
submitting them for consideration. 
2.2.55. Decision makers should sign and date assessment forms as well as 
noting the decision (mandatory) and the reasons for the decision (optional 
for non-Panel cases).  
2.3 Maladministration, Injustice and what more can we reasonably 


2.3.1 The Parliamentary Commissioner Act 1967 and the Health Service 
Commissioners Act 1993 say that the Ombudsman may investigate 
complaints about injustice or hardship in consequence of maladministration 
and, additionally for health complaints, injustice or hardship in consequence 
of a failure in service or a failure to provide a service (see note 1). For the 
purposes of this guidance a reference to maladministration should also, for 
health complaints, be taken as a reference to service failure or failure to 
provide a service (see note 2).  
2.3.2  The terms ‘failure in service’ and ‘failure to provide a service’ are 
not defined in the 1993 Act, but our general approach is to apply them to 
matters arising out of a person’s clinical care and treatment. Examples 
  failure to diagnose  
  poor record keeping (this tends to be regarded as service failure 
when linked to care and treatment, but if poor administrative 
processes were followed, this could be maladministration)  
  surgery not carried out or unreasonably delayed  
  discharge arrangements (part of a patient’s clinical care)  
2.3.3 Many decisions or actions by bodies in jurisdiction are unpopular or 
unwelcome to an individual, but this in itself is not evidence of 
maladministration. What constitutes maladministration was not defined by 
the Acts; that is left to the Ombudsman to decide. A decision to accept a 
case for investigation will be based upon there being some indication of 
2.3.4 Our approach is to look at maladministration in terms of the 
Ombudsman's Principles. The six Principles - getting it right, being customer 
focused, being open and accountable, acting fairly and proportionately, 
putting things right and seeking continuous improvement - are backed up by 
explanatory text. These are broad statements of what bodies within 
jurisdiction should be doing to demonstrate good administrative practice 
and good customer service. However, the Principles are not a checklist 
against which all bodies’ actions should be compared and failure to act in 
accordance with a particular Principle will not automatically result in a 
finding of maladministration. It is important to note that it is not the role of 
the Ombudsman to determine whether the law has been breached: those 
are matters for the courts. The Ombudsman’s Principles of Good 
Administration do, however, say that the Principle of ‘Getting it right’ 
includes acting in accordance with the law and with regard for the rights of 
those concerned, and taking reasonable decisions based on all relevant 
2.3.5 Our approach to determining complaints is to set out what should have 
happened, both in terms of general and specific standards (general 
standards are the Ombudsman’s Principles and any relevant public law 
provisions which place general statutory duties on all public bodies. Specific 
standards are the law, policy and guidance and established good practice 

relevant to our determination of the specific complaint). To reach a view on 
whether there is some indication of maladministration or service failure we 
need to compare what did happen with what should have happened, 
identify any gap and then consider whether any shortcomings are so serious 
as to amount to maladministration or service failure. Use of the general and 
specific standards will inform our judgment about what should have 
2.3.6 In respect of the specific standards for health complaints, two new 
considerations were introduced during 2009: first, the Local Authority Social 
Services and National Health Service Complaints (England) Regulations 2009 
which provides the legislative framework for the new unified health and 
social care complaints system; and secondly, the NHS Constitution. Both the 
Regulations and the Constitution will have relevance to health assessments 
and it is important that staff are familiar with their content and reference 
them as appropriate when undertaking assessment work.  
2.3.7 The scope of maladministration has been influenced by the Human 
Rights Act 1998, which made it unlawful for public bodies to violate the 
rights contained in the European Convention on Human Rights. It is not for 
PHSO to adjudicate on questions of human rights law. Possible breaches of 
the Human Rights Act, the European Convention on Human Rights or other 
international human rights instruments are matters for the courts. PHSO is, 
however, concerned to uphold basic human rights principles as part of the 
wider promotion of more general principles of good administration. If it 
appears to the Ombudsman that someone’s human rights are engaged in 
relation to the events complained about, she will expect the public body, in 
accordance with her Principles of Good Administration, to have had regard 
to those rights in the way it has carried out its functions.  She will also 
expect the public body to have taken account of those rights as a relevant 
consideration in its decision making.  If the public body is unable to 
demonstrate that it has had regard for, and taken account of, human rights, 
the Ombudsman will take that fact into account when considering whether 
there has been maladministration and/or service failure. In cases where the 
Ombudsman identifies maladministration and/or service failure, it does not 
necessarily follow that she will also find that injustice has been caused as a 
result. Further information is available in the Human rights section.  
2.3.8 In taking any judgment on maladministration we should assess the 
actions taken in relation to the complaint in the round and not be bound by 
an over-rigid assessment of each individual grievance.  
2.3.9 When deciding whether to investigate a complaint we need to take 
into account whether an injustice appears to have resulted from the 
claimed maladministration and, if so, whether we would have a basis to 
pursue a remedy for that injustice. There does not have to be a particular 
degree or level of injustice for the Ombudsman to pursue a remedy but we 

may decide not to pursue a remedy in certain circumstances. For example, 
where the injustice has already been sufficiently remedied.  
2.3.10 The Acts require that the complaint be made on or on behalf of the 
person who claims to have sustained the injustice. The Acts do not define 
injustice or hardship. The Ombudsman takes a broad view as to what might 
constitute injustice. Injustice could include quantifiable loss or damage – 
such as financial loss, loss or damage to a possession, loss of a service, or 
loss of opportunity – as well as ‘subjective’ injustice such as damage to 
feelings, outrage and inconvenience.  
2.3.11 It is sometimes difficult to assess the injustice to an individual. This 
is particularly the case when considering subjective issues of distress or 
outrage which may result from the way a person has been treated and their 
individual circumstances. A careful assessment should be made of the 
circumstances of the individual complaint and we should take a flexible 
2.3.12 Any finding by PHSO that maladministration has led to an injustice 
can only be reached at the conclusion of an investigation. However, taking a 
judgment on the potential injustice flowing from any claimed 
maladministration is a key component of the assessment process.  
What more can we reasonably achieve 
2.3.13 In deciding whether or not to accept an enquiry for investigation we 
should also take a view on what more we can reasonably achieve by 
investigating. This question is one of proportionality: would an investigation 
be a good and appropriate use of the resources available to PHSO?  
2.3.14 Some questions to consider here include: 
  Are there quicker, more proportionate ways to resolve the complaint?  
  Is the maladministration/service failure and injustice so severe that 
an investigation is warranted?  
  Is the outcome sought reasonable in relation to the claimed injustice?  
  If we were to uphold the complaint would the outcome be 
  Is there a wider public interest that might justify an investigation?  
  Are we likely to be able to make a firm finding?  
  Would there be value in an investigation that did not uphold the 
2.3.15 Recommendations for specific remedies can only be made at the 
conclusion of an investigation when we uphold a complaint. However, an 
awareness of the main considerations underlying how PHSO addresses 
questions of remedy is an important part of the assessment process as we 
may decide to decline a case for investigation where the type or level of 
remedy sought by the complainant is unrealistic or unreasonable. 

2.3.16 We should also consider, as part of the assessment process, whether 
a case is suitable for resolution by intervention [2.7] at the assessment 
stage. This approach is most likely to be suited to cases where there is a 
clear indication of maladministration and an injustice to the complainant, 
and a clear and achievable remedy. As part of that process we may need to 
reach a view on the adequacy of a remedy offered in response to such an 
2.3.17 PHSO also needs to consider how to prevent similar injustice 
occurring in future as well as remedying the injustice to the individual and 
others similarly affected. We should also look at such questions in terms of 
PHSO’s Principles for Remedy.  
2.3.18 The assessment process can also involve taking a view on whether a 
remedy previously offered by the body complained about is adequate to 
have already remedied the complaint made to PHSO.  
1 The 1993 Act also explicitly specifies that the Ombudsman may investigate 
the actions of family health service providers as well as actions taken in 
connection with services carried out by an employee of, person acting on 
behalf of or someone carrying out a delegated function of such a provider.  
2 The terms ‘service failure’ and ‘failure to provide a service’ are usually 
used in complaints relating to matters of clinical judgment which were 
added to the jurisdiction of the Health Service Ombudsman in 1996.  
2.4 Assessing enquiries – types of assessment and considering preliminary 

What are contacts, enquiries and assessments?  
2.4.1 PHSO receives external contacts from organisations and individuals for 
a number of reasons. An enquiry is a specific category of contact made to 
PHSO in which we are asked to investigate a complaint.  
2.4.2 An assessment is the process by which PHSO decides whether or not to 
accept an enquiry for investigation.  
2.4.3 Contacts with PHSO will be analysed and subjected to cross-checking 
on Visualfiles to determine if they are a new enquiry, relate to a previous or 
current case or fall into another category (such as an Freedom of 
Information or Data Protection Act (FOI/DPA) request or a complaint about 
us). Those checks will normally take place in the Customer Services Teams 
within the Customer Services and Assessment Directorate (CS&A). But all 
staff receiving external contacts have a responsibility to ensure that they 
are passed to the relevant part of PHSO for action.  

2.4.4 Once a contact has been identified as a new enquiry, a case will be 
created on Visualfiles. Basic details such as the parties to the complaint, 
relevant bodies in jurisdiction and theme (if applicable) will be added and 
the enquiry acknowledged. A check will also be made for previous contact 
from the complainant.  
2.4.5 Once the Customer Services Teams have completed that process, the 
case is ready for assessment.  
Types of assessment – preliminary and further  
2.4.6 There are two types of assessment: preliminary and further.  
2.4.7 Preliminary assessments consider whether we could investigate the 
complaint (is it in remit and properly made?) and whether any complaints 
procedure has started and been completed satisfactorily. If all of these are 
satisfied (or if there are complex issues surrounding consideration of those 
questions) then a further assessment will take place.  
2.4.8 Preliminary assessments are generally carried out by Customer 
Services Officers.  
2.4.9 Further assessments take place after preliminary assessments and 
consider whether we should investigate, taking into account the 
discretionary reasons why we might or might not accept an enquiry for 
investigation. This assessment can also include consideration of complex 
issues arising from the preliminary assessment.  
2.4.10 Further assessments are generally carried out by Assessors.  
2.4.11 This guidance should be read in conjunction with the other 
information and advice on completing assessments on Visualfiles. The 
options that are available on the Visualfiles assessment screen are shown in 
this text in italics.  
2.4.12 It is essential that the assessment form is accurate and that the 
Visualfiles assessment screen accurately reflects the proposal made on the 
form. ( PHSO policy requirement)  
2.4.13 The level at which decisions on both preliminary and further 
assessments have to be approved is set out in the PHSO Delegation scheme 
and this guidance must be followed when undertaking assessments and 
reference should also be made to the guidance on approving decisions under 
the Scheme. ( PHSO policy requirement). Specific Visualfiles codes (Word 
87Kb) are used to record the detail of an enquiry decision and the action 
taken by PHSO in relation to it.  

2.4.14 The assessment process is based on both the 1993 Act and the 1967 
2.4.15 This guidance is not intended to replace the Acts, and does not list 
every reason that we might use to decline an enquiry or to accept it for 
investigation, but should be used as a basic reference about what should be 
considered when assessing an enquiry. Please note that if the preliminary 
assessment processes requires us to make enquiries of a body complained 
against or other party to the complaint then the guidance contained in 
section 2.5.70-80 should be followed.  
2.4.16 Note that changes in workload, developments in the NHS and central 
government and in the strategic direction of PHSO will lead to changes in 
the way we assess enquiries. All queries about the assessment of enquiries 
should be raised with line management in the first instance.  
Hierarchy of preliminary assessments  
2.4.17 The order in which the elements of an enquiry at preliminary 
assessment should be considered are:  
  Is the enquiry within remit?  
  Is the enquiry properly made?  
  Has any complaints procedure been completed satisfactorily? This 
includes local resolution and any available ‘second tier’ 
2.4.18 This represents the ‘hierarchy’ of the preliminary assessment 
process, in that if an enquiry fails to pass one of the earlier tests, then it 
will not normally be necessary to consider the later stages. For example, if 
a complaint falls outside the Ombudsman’s remit then we have no basis to 
consider it and there is therefore no justification for looking at whether it 
was properly made or whether the complaints procedure has been 
Joint working cases  
2.4.19 It is essential that we identify any potential for joint working with 
other Ombudsmen at the earliest possible stage, so you need to be alert to 
this throughout the process. You must ensure that you are aware of all the 
potential areas for joint working, particularly with regard to the 
involvement of a local authority (within the remit of the Local Government 
Ombudsman - LGO), as joint working with the LGO is the most common. 
Where there is some evidence of the involvement of a local authority, or 
other body which falls within the jurisdiction of another Ombudsman, then 
the case must be discussed with a manager before deciding further action. 
For more information on the interface between PHSO's health jurisdiction 
and the LGO's jurisdiction on social care, please refer to the 'Summary of 
Social Care Legislation and Guidance' in the e-library. Cases which might 
involve joint working between Ombudsmen will generally be prioritised in 

order to maximise the opportunity for the Ombudsmen to consider jointly 
the most effective and efficient way of dealing with these.  
Resolution through intervention  
2.4.20 We should consider (throughout the assessment process) whether any 
action could be agreed with the body in jurisdiction to secure a reasonable 
outcome for the complainant through an ‘intervention’. The intention of 
such an intervention is to secure, through contact with both the body and 
the complainant, a timely and personal remedy for the 
complainant/aggrieved. [2.6]  
Preliminary assessments - out of remit  
2.4.21 The first consideration in a preliminary assessment is whether the 
case is in or out of remit.  
2.4.22 If a complaint is out of remit then PHSO is unable to investigate it. 
The relevant statutory references are listed in the footnotes to the text 
covering each of the out of remit categories below.  
2.4.23 The Visualfiles categories by which such cases can be declined for 
investigation are listed below – each with a brief headline explanation. The 
footnotes highlight the main legislative reference(s) and the text carries a 
link, where relevant, to specific briefing notes prepared by the PHSO Legal 
Team. This guidance is not intended to cover all possible complaints within 
these categories, nor does it contain an authoritative commentary on the 
legislation: many of the sections and clauses of the Acts referred to have 
exceptions and conditional notes. For more information or advice, please 
refer to the 1993 and 1967 Acts or line management in the first instance 
and, if necessary, the PHSO Legal Team.  
Actions abroad other than consular functions (see note 1)  (Parliamentary 
cases only)  

2.4.24 With the exception of certain consular functions, actions taken by 
officers within control zones or by British sea-fishery officers, actions taken 
outside the UK do not fall within the Ombudsman’s remit.  
Administrative action taken on judicial authority (see note 2)  
(Parliamentary cases only)  

2.4.25 The Ombudsman can investigate the administrative actions of the 
administrative staff of courts in England, Wales or Northern Ireland and 
(generally) of tribunals when their staff are appointed by or with the 
consent of a body in jurisdiction. However, those actions cannot be 
investigated where the member of staff is acting at the direction of or on 
the authority (whether express or implied) of a judge or member of a 
tribunal. For example, if a tribunal chair instructed a member of the 

tribunal’s staff not to add a particular piece of evidence to an appeals 
Alternative legal remedy achieved (see note 3)  
2.4.26 An alternative legal remedy is a remedy available to a complainant 
achievable through legal action.  
2.4.27 Both the 1993 and 1967 Acts prevent PHSO investigating matters 
where the aggrieved has or had a right of appeal to a tribunal or court of 
law: except in circumstances where it was not reasonable for the person to 
have resorted to that remedy. PHSO policy deriving from these aspects of 
the legislation was developed and clarified in detail during 2007. In 
summary, if a full alternative legal remedy has already been achieved this 
takes the complaint out of our remit. If one has not been achieved then it 
could fall within our remit.  
2.4.28 Please refer to the detailed guidance and the linked case flowchart 
which are available in the Legal Team’s briefing note.  
Body out of jurisdiction (see note 4)  
2.4.29 Where the body complained against is not within PHSO’s jurisdiction. 
Bodies which fall within PHSO’s Parliamentary jurisdiction are largely listed 
in Schedule 2 to the 1967 Act. The types of Health bodies and other health 
providers subject to PHSO’s Health jurisdiction are described in Section 2 of 
the 1993 Act. However, be aware that PHSO can investigate some actions 
taken by other parties on behalf of bodies in jurisdiction (for example, the 
actions of EAGA PLC who operate the Warm Front scheme on behalf of 
Defra, or a private hospital which carries out an operation under contract to 
an NHS Trust). In addition, please be aware that the introduction of Direct 
Payments for Healthcare in 2010 means that a variety of non-NHS providers 
of services purchased with Direct Payments will fall within the remit of the 
Health Service Ombudsman. See more information on Direct Payments.  
2.4.30 Please note that we will provide appropriate assistance to 
complainants in these circumstances by providing details of other relevant 
complaint handlers who may be able to assist with a complaint that falls 
outside PHSO’s remit.  
Commencement/conduct of civil/criminal proceedings (see note 5)  
(Parliamentary cases only)  

2.4.31 The Ombudsman is prevented from investigating the commencement 
or conduct of court proceedings (for example, a decision by the body in 
jurisdiction to use or not to use certain evidence in court). The decision 
whether (or not) to take proceedings is generally within remit as that is 
taken before proceedings are commenced (technically the decision to 
commence and the action of commencing are different and separate 

2.4.32 Any consideration of whether or not to investigate a decision to 
commence proceedings would therefore fall within the Ombudsman’s 
discretion and be part of the further assessment process.  
Commercial/contractual matters (see note 6)  
2.4.33 In respect of Parliamentary cases the Ombudsman is prevented from 
investigating matters relating to commercial transactions or commercial 
contracts. For example, the decision of a body within jurisdiction to award a 
particular contract.  
2.4.34 The Legal Team’s briefing note on this subject is focused on the 
Parliamentary jurisdiction.  
2.4.35 In terms of Health cases the 1993 Act contains a similar restriction 
but it does allow investigation of matters relating to certain contractual 
arrangements (for example, where a Health Trust has contracted out service 
provision to an independent provider).  
Criminal investigation or national security (see note 7)  (Parliamentary 
cases only)  

2.4.36 The restrictions in this respect are narrowly focused and were 
intended to prevent the Ombudsman from investigating certain complaints 
about the investigation of serious crime or national security issues. This 
does not exclude the Ombudsman from investigating matters arising from 
the investigation of all criminal matters (for example, DWP’s handling of a 
benefit fraud investigation could be subject to investigation). A Legal Team 
briefing note is available 
Exercise of judicial/legislative functions (see note 8)  (Parliamentary 
cases only)  

2.4.37 This category encompasses a number of different types of complaint. 
It is intended to record complaints about the actions of some bodies and 
individuals that are excluded from jurisdiction and also about the non-
administrative functions of some bodies within the Ombudsman’s 
2.4.38 For example, this category would include complaints about the 
actions or decisions of a judge. It would also include complaints about the 
actions or decisions of tribunal members (even though in such cases the 
actions of the administrative support to the tribunal or the judge might be 
investigable). Complaints who have been disadvantaged by a judicial 
administrative error may be able to have a claim for compensation 
considered by the Lord Chancellor (please refer to the specific guidance on 
‘judicial administrative errors’ for more information.  

2.4.39 Complaints against the Pensions Ombudsman are covered by this 
aspect of the legislation and a specific Legal Team briefing note is available 
regarding such complaints.  
Ineligible complainant (see note 9)  
2.4.40 Complaints cannot be made by local authorities, certain public 
bodies and certain publicly funded bodies on their own behalf. However, 
under the 1993 Act a public body may complain on behalf of an individual 
(this circumstance is covered by a Legal Team briefing note.  
2.4.41 Under the 1967 Act complaints must generally relate to actions that 
took place while the aggrieved was resident in the UK, or while present in 
the UK, or relate to rights or obligations which accrued or arose in the UK. 
An aggrieved non-UK citizen living abroad can't complain unless it relates to 
a right or obligation arising in the UK. However, UK citizens with the right of 
abode in the UK but living abroad, may complain about the exercise of 
consular functions abroad. Considerations about the suitability of any 
complainant (whether under the 1993 or 1967 Act) will form part of the 
further assessment process.  
Out of remit – other  
2.4.42 Cases closed as out of remit for other reasons at the preliminary 
assessment stage.  
2.4.43 For example, if there is an ‘ineligible complaint . In order to be able 
to consider any complaint made, the Ombudsman must be satisfied that the 
complaint constitutes a claim that injustice/hardship has resulted to the 
person aggrieved from maladministration, service failure or failure to 
provide a service. If no such claim is made (either because the complaint is 
about something other than maladministration, for example, the content of 
legislation) or because the complainant states clearly that there has been 
no injustice/hardship flowing from the alleged fault (for example, someone 
who wished to complain generally that a government department was not 
doing a good job), then we cannot consider it.  
Pre-1996 clinical matters (see note 11)  (Health cases only)  
2.4.44 The Ombudsman is prevented from investigating complaints about 
clinical care and treatment prior to 1 April 1996. However, clinical matters 
prior to that date can be investigated if it can be reasonably said that part 
of the same action occurs on or after 1 April 1996.  
Private healthcare (not NHS funded) (see note 12)  (Health cases only)  
2.4.45 The Ombudsman’s powers of investigation are largely limited to the 
actions of those providing NHS care and treatment. (Sections 2 to 3 of the 
1993 Act refer).  

2.4.46 However, be aware that NHS care and treatment can extend to 
private healthcare providers carrying out functions or providing services on 
behalf of the NHS. In addition, private healthcare can also be provided in an 
NHS setting. It is also possible for healthcare provided to an individual to be 
a mix of NHS and private care.  
2.4.47 It should not be assumed that healthcare provided in a private 
setting is out of remit nor that healthcare provided in an NHS setting is 
automatically within remit.  
2.4.48 The circumstances of the cases in which these types of issues arise 
are often unique to those particular cases, and it is therefore difficult to 
provide general advice about them.  
2.4.49 More detailed advice about how to identify what actions of bodies 
and providers are within remit is provided in the Legal Team’s briefing note 
on NHS services.  
2.4.50 Advice should be sought on individual cases from the Legal Team 
where there is any question about the jurisdictional position. It may also be 
necessary to contact the body or provider in question or the complainant in 
order to establish exactly the circumstances in which the services 
complained about were being provided.  
2.4.51 All issues relating to whether the care and treatment provided falls 
within PHSO’s remit must be determined during the assessment process: 
where more complex jurisdictional issues are present these may need to be 
determined by a further, rather than preliminary, assessment.  
2.4.52 Case examples are available which are intended to illustrate some of 
the circumstances in which issues around private care in an NHS setting and 
NHS care in a private setting have arisen. Some of the examples also contain 
relevant wording taken from the decision letters or reports which show how 
we explained the relevant jurisdictional position.  
Public service personnel matters (see note 13)  
2.4.53 PHSO is prevented from investigating complaints in relation to public 
service personnel matters. This has a fairly broad scope and was intended to 
prevent public sector employees (including civil servants and Health Service 
employees) from pursuing grievances relating to their employment via this 
Office. However, NHS personnel can complain if their complaint arises from 
the investigation of a matter under the NHS complaints procedure. A Legal 
Team briefing note is available.  
Three year rule  (Health cases only) (see note 14)  
2.4.54 The Ombudsman is prevented from investigating the actions of health 
providers (whether individuals or bodies) or independent providers (again 
whether individuals or bodies) providing an NHS service if the complaint is 

made more than three years after the last day on which the provider ceased 
to provide that service.  
2.4.55 For example, we could not look at a complaint about a GP if it was 
made to the Ombudsman more than three years after the GP’s retirement.  
2.4.56 If an entire complaint falls within one (or more) of these reasons 
then the case should be declined for investigation. Each of the categories 
listed above is selectable on Visualfiles as an enquiry closure detail.  
2.4.57 If the complaint is within remit then consideration can be given to 
whether it has been properly made. 
Preliminary assessments – properly made  
2.4.58 The second consideration in conducting a preliminary assessment is 
whether the complaint has been properly made. If a complaint has not been 
properly made then it cannot be accepted for investigation.  
MP referral (Parliamentary cases only)  
2.4.59 In Parliamentary cases a complaint (to be properly made) must be 
made in writing to a Member of Parliament and then referred to the 
Ombudsman by an MP, with the consent of the person aggrieved and a 
request from the MP that we investigate the complaint (Statutory 
requirement (see note 15). The complainant is required to make the 
complaint to the MP in writing, but there is no statutory requirement for the 
onward referral by the MP to be in writing.  If a complaint is received 
without an MP referral and we are content that any complaints procedure 
has been completed then we should explain to the complainant that they 
have three months to obtain such a referral. During that time the enquiry is 
not closed but is given ‘Refer back for MP referral’ status. A reminder 
should be sent to the complainant one month before the expiry of that 
three-month period.  
2.4.60 We should provide appropriate assistance to complainants in those 
circumstances by, for example, providing the name and contact details for 
their constituency MP.  
2.4.61 Where the complainant fails to obtain a referral by a MP within the 
three-month period then the case should be declined as ‘Withdrawn – failed 
to obtain MP referral’.  
2.4.62 If a complainant makes contact without an MP referral and it is also 
evident that the relevant complaints procedure has not been completed 
then they should be advised of the procedure to follow in order to make a 
complaint: including any requirements regarding local or second tier 

complaint resolution. Such an enquiry would be declined as ‘Not properly 
made – no MP referral’.  
2.4.63 A Parliamentary complaint is ‘Properly made’ if sent by an MP with a 
request that we investigate, and with the aggrieved’s consent.  
Complaint made in writing (Health cases)  
2.4.64 In Health cases a complaint must be made in writing to be properly 
made ( Statutory requirement (see note 16). For these purposes we accept 
complaints made by email as having been made in writing.  
2.4.65 If a complainant makes contact by other means (for example, by 
telephone) then they should be advised of the procedure to follow in order 
to make a complaint: including any requirements regarding local or second 
tier complaint resolution. If we are satisfied that the complainant has 
completed the complaints procedure then we will refer back the enquiry.  
2.4.66 A complainant should be given one month to submit their complaint 
in writing. During that time the enquiry is not closed but is given 'referred 
back for complaint in writing' status. A reminder should be sent one week 
before the expiry of the one-month period.  
2.4.67 Where the complainant fails to submit a complaint in writing within 
the one-month period then it should be declined as ‘Withdrawn – 
complainant failed to respond’.  
2.4.68 It follows that a Health complaint is ‘Properly made’ unless received 
by telephone or made orally in person.  
Complaints made by telephone  
2.4.69 Any enquiry received over the telephone from a complainant that has 
not completed any complaints procedure in its entirety must be recorded as 
‘Not properly made’: either, by virtue of having ‘No MP referral’; or, by not 
being in writing which is recorded on Visualfiles as ‘Not properly made – not 
in writing’.  
Equality and Diversity considerations  
2.4.70 Please be aware that we may need to make reasonable adjustments 
to the way we provide a service in the light of Equality and Diversity needs 
arising on individual cases.  
2.4.71 For example, if a complainant is unable to write then we could 
consider taking details of the complaint over the telephone and then 
sending them a written summary for confirmation that we have accurately 
recorded the complaint. Or we could consider putting the complainant in 
contact with an advocacy organisation.  

Preliminary assessments – local resolution  
2.4.72 If the complaint has been properly made then consideration can be 
given to whether local complaint resolution has been attempted.  
2.4.73 This is the term given to the complainant putting their complaint 
directly to the body complained against (be it government department, 
health trust etc.).  
2.4.74 The 1993 Act prevents the Ombudsman from conducting an 
investigation unless she is satisfied that the complaints procedure of the 
health body/service provider has been invoked and exhausted, unless in her 
view it was not reasonable for the complaints procedure to have been 
invoked or exhausted ( Statutory requirement (see note 17).  
2.4.75 There is no requirement in the 1967 Act for previous consideration of 
the complaint by the body complained against.  
2.4.76 Please note, therefore, that any decision to decline a case for 
investigation on the basis that local complaint resolution has not been 
completed is a discretionary one for PHSO.  
2.4.77 As a general point of principle, a complainant bringing a complaint to 
PHSO should have given the body complained against the opportunity to 
respond formally to the complaint that they are seeking to bring to this 
Office. It is in the interests of natural justice for a body complained against 
to be made aware of and have the opportunity to respond to a complaint 
and, where possible, it is desirable for a complaint to be considered and 
resolved at a local level. (PHSO policy requirement)  
2.4.78 Local resolution should have been attempted before PHSO will 
consider taking any further action. If a complainant has not started or 
attempted local resolution then we will normally decline to investigate the 
complaint at that stage as being ‘premature: local resolution not started’. 
However, there could be exceptional circumstances in which we would 
consider waiving that requirement so remember to consider each case on its 
merits and discuss with line management if necessary.  
2.4.79 For example, we exercised our discretion to accept a complaint 
against the Child Support Agency prematurely because the female 
complainant was vulnerable. She had endured serious difficulties over the 
past ten years, including caring responsibilities, bereavement, the serious 
illness and disability of her child, depression and street homelessness. She 
still had a support worker. We felt it was important to address the potential 
injustice quickly in view of the already long delays by the Agency, in order 
that she did not experience unwarranted financial difficulties.  
2.4.80 We might also consider exercising discretion if the complainant was 
suffering particular hardship or had a terminal illness.  

2.4.81 We describe an enquiry as being ‘Pre local resolution’ if it:  
  has not been made to the original body OR  
  we consider that the complaints procedure at this body has not been 
completed and should be 
2.4.82 If a body has several tiers of internal complaint handling and these 
have not been completed we still describe the complaint as ‘premature’. If 
we decide to decline a case when local resolution has been started but not 
completed then we would use the closure code ‘Premature: Local Resolution 
Preliminary assessments - second tier complaint handlers  
2.4.83 A number of bodies in jurisdiction have a second tier of complaint 
handling which complainants can contact after completing the body’s own 
complaints procedure. Some examples of these are:  
  The Adjudicator’s Office, which looks into complaints about HM 
Revenue and Customs, the Valuation Office Agency and the 
Insolvency Service  
  The Independent Case Examiner, which looks into complaints about 
the Child Support Agency, Debt Management, Disability and Carers 
Service, the Financial Assistance Scheme, Jobcentre Plus, the Pension 
Service and the Rent Service  
  The Independent Complaints Mediator, which looks into complaints 
about the Criminal Records Bureau 
2.4.84 Please note that we do not accept all discrete complaint handling 
functions as being second tier complaint handlers. For example, the 
independent complaints assessor function to which those complaining 
against the Driver Vehicle and Licensing Agency may refer a complaint. 
Whether or not to accept a complaint handler as second tier for assessment 
purposes is a policy decision for PHSO.  
2.4.85 Where a second tier complaint handler is available then we usually 
require the complainant to have taken their complaint there and the 
process to have been finished before we would look further into whether to 
investigate the case. If a complainant has not completed that process then 
the case would generally be declined as ‘pre-second tier’ (PHSO policy 
2.4.86 If the second tier has not been exhausted, we assess an enquiry as 
‘pre-second tier’ and signpost the complainant or, with their agreement, 
directly refer the papers to the appropriate complaint handler. If a 
complaint has been fully considered by the second tier handler we assess 
the enquiry as ‘Not pre-second tier’. If we decide to exercise the 
Ombudsman’s discretion not to require a complainant to have completed 
previous procedures, we would assess this as ‘Not reasonable to exhaust the 
complaints procedure’.  

2.4.87 Exceptionally, where a complaint has not exhausted the procedure (it 
is premature), but where we also assess that if the complaint were to return 
to us it would be out of our remit, we may decline to investigate for that 
reason rather than refer it back into the complaints procedure.  This will 
include cases where we can quickly and clearly see that the subject matter 
of the complaint is, in fact, solely dissatisfaction with a decision for which 
there is a right of appeal to a statutory tribunal. In such cases we will, 
instead, advise the person that such a right of appeal exists/existed. We 
should exercise caution in doing so and should not be seen to suggest that 
we are advising someone to appeal. We are advising of the existence of the 
right of appeal, not indicating that they should appeal or that if they do 
they will obtain a resolution. This is a customer-focused approach aimed at 
preventing unnecessary referrals back into the local procedures. However, 
there are very few enquiries where we would propose to do this; almost all 
premature enquiries will be declined as such.  
2.4.88 We may decide to exercise our discretion to consider a complaint 
further even if the available second tier has not been attempted or 
completed, for example, if there is some time critical element to the 
complaint such as the complainant suffering from a life-threatening 
condition or if the complainant is particularly vulnerable.  
2.4.89 Visualfiles allows for the specific recording of cases declined as 
premature pre-second tier cases.  
2.4.90 Where there is no established external second tier complaint handler 
and the complainant has completed local resolution or the external second 
tier has completed its consideration, then we would record an enquiry as 
‘Not premature’, that is it has completed all available stages of complaint 
handling prior to PHSO.  
‘Value added’ enquiries  
2.4.91 Where a complaint is ‘not properly made’ or ‘premature’, but it is 
clear that the complainant needs assistance other than signposting through 
the complaints procedure, we should always consider whether we can add 
value to the outcome for the complainant. This is particularly appropriate 
where the complainant may be vulnerable, the issues complained about 
could be resolved quickly and easily by the body, or where we need to 
contact the body to establish the stage the complaint has reached.  
2.4.92 These cases are quite distinct from resolution through intervention 
cases, in that we are not taking a view on whether there are indications of 
maladministration /service failure and evidence of an injustice arising in 
consequence; we are not asking for a specific resolution to the complaint; 
and we are not monitoring compliance against this. We are acting as a 
conduit between the body and complainant to try and achieve a speedy and 
appropriate response to the complaint.  

2.4.93 Such cases should not be closed as an intervention as the action 
being taken by the body may not finally resolve the complaint (as it remains 
open to the complainant to come back to PHSO if he or she is dissatisfied 
with the outcome of local resolution). The correct Visualfiles Enquiry action 
code to use in these cases is ‘Value Added by PHSO’.  
Complaint withdrawn  
2.4.94 If a complainant asks to withdraw their complaint during any part of 
the assessment process then we will normally agree to that request. The 
enquiry will be recorded as ‘Withdrawn – withdrawn by complainant’. The 
decision to close the complaint as withdrawn should be confirmed in writing 
to the complainant. ( PHSO policy requirement)  
2.4.95 If a complainant fails to respond to a request for further information 
and that lack of information means we are unable to complete the 
assessment then the enquiry will be recorded as ‘Withdrawn – Complainant 
failed to respond’.  
2.4.96 If an MP seeks to withdraw a Parliamentary complaint that they have 
referred, then we would consider the request. If the complainant supported 
the withdrawal then we would normally agree to that request. However, we 
would not be under any obligation to treat it as withdrawn as once an 
enquiry has been properly referred by an MP we are able to proceed with 
our consideration, without the need for their continued support for the 
2.4.97 In the unusual circumstances in which an MP sought to withdraw a 
complaint, but the complainant wanted us to continue, the Legal Team 
should be approached for advice.  
2.4.98 Enquiries being treated as withdrawn at the preliminary assessment 
stage should be authorised by a Customer Services Manager.  
2.4.99 Enquiries being treated as withdrawn at the further assessment stage 
should be authorised by an Assessment Manager.  
Next steps  
2.4.100 If an enquiry is within remit, properly made and has completed 
(where appropriate) local and second tier complaints procedures, then the 
case can be passed for further assessment.  
2.4.101 A decision should be taken on a case-by-case basis as to when it is 
appropriate or necessary to request papers from the body in jurisdiction. We 
do not need specific consent from a complainant to obtain such information 
as we can use the information gathering powers contained within our 
legislation. However, as a point of good practice we should advise 
complainants, when a case moves from preliminary to further assessment, 
that we may need to obtain (and share) information about their complaint. 

(Note: this wording is contained in the standard acknowledgment letter used 
when a case moves to further assessment.) Complainants who complete a 
PHSO complaint form are also asked to provide consent for PHSO to obtain 
relevant information/papers (including, for health complaints, medical 
2.4.102 If an enquiry is to be declined for investigation then we should issue 
a letter explaining that decision. Specific Visualfiles codes are used to 
record the detail of an enquiry decision and the action taken by PHSO in 
relation to it.  
Communicating the decision  
2.4.103 The decision to decline an enquiry for investigation at the 
preliminary assessment stage should be approved in line with the PHSO 
delegation scheme and reference should also be made to the guidance on 
approving decisions under the Scheme.  
2.4.104 In Parliamentary cases the decision letter should be addressed to 
the referring MP (Statutory requirement (see note 18) with a copy sent to 
the complainant under a brief covering letter.  
2.4.105 In Health cases the decision letter should be addressed directly to 
the complainant (and a copy sent under a brief covering letter to any MP 
involved) (Statutory requirement (see note 19).  
2.4.106 If there is a separate aggrieved party who is not the complainant 
then we should consider on a case-by-case basis as to whether a separate 
copy of the decision letter should also be sent to them.  
2.4.107 Professional representatives or advocates can an also be sent copies 
of decision letters providing we have appropriate authorisation from the 
complainant/aggrieved for them to act on their behalf. (In cases where the 
representative or advocate is the complainant then the letter will have been 
addressed directly to them in any case.)  
2.4.108 In writing to advise of a decision to decline an enquiry we should 
refer to it as a ‘decision not to investigate’. Do not use terms such as 
‘decline’ or ‘rejection’.  
2.4.109 If we are issuing a copy of a final decision letter by email then it 
should be sent in secure pdf format  (PHSO policy requirement).  
2.4.110 In some circumstances we will notify bodies in jurisdiction of 
decisions not to investigate. Please refer to the detailed guidance - 
Informing bodies within jurisdiction of decisions not to investigate.  
Decision letters signed by the Ombudsman  

2.4.111 Please remember that substantive decision letters on cases referred 
by the Speaker of the House of Commons, the Chairman and members of the 
Public Administration Select Committee, the Chairman of the Health Select 
Committee, the Chairman of the Public Accounts Committee and the three 
main party leaders must be signed by the Ombudsman or, in her absence, 
the Deputy Ombudsman. (PHSO policy requirement).  
2.4.112 The file, with appropriate final drafts for the Ombudsman’s 
signature, should be referred via the relevant Director to the Ombudsman’s 
Casework Management Team.  
2.4.113 In Parliamentary cases, where a covering letter is required for the 
complainant’s copy of the final decision letter, it can be signed by the 
Ombudsman as well, or by the member of staff carrying out the assessment 
if so desired. Please include an appropriate draft covering letter if one is 
2.4.114 Any queries regarding cases to be signed by the Ombudsman should 
be directed to the Ombudsman’s Casework Management Team.  
Communication issues  
2.4.115 Please remember to take account of any communication needs 
relevant to the complaint. For example:  
  If English is not the complainant’s first language, should we have the 
decision letter translated? Please refer to the Adjustments for 
communications needs guidance for more information on translation 
  If the complainant is partially sighted, should we use a larger font or 
coloured paper?  
  Has the complainant requested the decision in a particular format, 
for example, by email? Note: if we send a copy of a decision letter by 
email then it must be sent in a secure pdf format. ( PHSO policy 
2.4.116 Points to remember when drafting a decision letter:  
  Explain our decision clearly: discussing specific grievances and issues 
as appropriate but also making clear our overall decision on the case  
  The letter should accurately reflect the decision that has been 
  Focus on presenting clear and logical arguments for the decision  
  Try to avoid long chronologies or wholesale inclusion of evidence 
unless these are really necessary  
  When material needs to be included that would detract from the 
clarity of the body of the decision consider using annexes. The kinds 
of material that might be placed in an annex include chronologies, 
details of financial calculations or payments and lengthy extracts 
from other evidence (for example, a direct quote from a body’s 

response to us) or photocopies of documents upon which we have 
relied in reaching our decision or which have influenced our decision  
  Try to avoid repetition  
  It is important to have a letter which flows logically and makes the 
arguments clear, rather than packing in too much information.   
  Remember to explain acronyms and to use plain language  
  Use active language and short sentences  
  Have empathy with the reader and write in a way that will promote 
  The decision may be addressed to a Member of Parliament or a 
professional representative but, in drafting it, we should have the 
needs of the complainant or the aggrieved party in mind  
  When referring to assessment decisions use the term ’we’ rather than 
‘I’. For example, ‘We have decided not to accept your complaint for 
Contacting complainants who are prisoners  
2.4.117 Any correspondence between PHSO and a serving prisoner should 
have ‘Prisoner’s Confidential Access’ marked on the envelope. In addition 
the prisoner’s unique prison number should be included next to their name 
in any correspondence and on the outside of envelopes. For example, ‘Mr J 
Smith (xx1234)’. The unique number should also be included when the 
complainant is registered on Visualfiles.  
2.4.118 Do not mark envelopes to prisoners with ‘Rule 39’: this marking is 
used for correspondence between prisoners and their legal advisers.  
2.4.119 Consider the following with regard to telephone contact with 
If we need to speak with a prisoner our normal approach is to write to them 
and request that they call the Office. That is because if we make a call, it 
may take time to locate the prisoner and it may involve taking them out of 
whatever activity they may be involved in at the time.  
Prisoners can seek permission from the Governor to make calls to this Office 
outside of normal calling hours without using their telephone credit.  
Sending important or sensitive documents  
2.4.120 PHSO's Security guidance contains the following requirements (PHSO 
policy requirement):  
  When sending (or returning) evidence to a complainant it must be 
sent by Royal Mail, First Class Recorded Signed For Delivery. (To do 
this, annotate the top of the envelope clearly in red pen with 
"Recorded Signed For Delivery".  
  All complainant information, evidence, original departmental files 
etc. must be returned to government departments and public bodies 

via TNT Track and Trace and a record of the TNT reference number 
recorded on Visualfiles. 
Securing the body’s compliance in ‘further work by body’ cases 
2.4.121 Where an enquiry is closed as ‘premature’ ‘further work required by 
body’ Visualfiles should be noted with details of a compliance plan in 
respect of the action agreed by the body. (PHSO policy requirement)  
2.4.122 In such cases, the decision letter to the complainant (or MP in 
Parliamentary cases) should explain what action we will take to secure 
compliance. At the point of case closure you should also write to the body 
(this can be by email) to confirm the specific action we are expecting them 
to take and the timescale for compliance. ( PHSO policy requirement) We 
take a risk-based approach to monitoring and securing compliance which 
will vary depending on the body involved. The specific procedures to follow 
(including how we will monitor compliance and what you should say to the 
body and complainant at the point of case closure) are set out in detail in 
the guidance on Securing compliance with our recommendations and 
1 Sections 6(5), Schedule 3 Paragraph 2, 1967 Act  
2 Schedule 3, Paragraphs 6A, 6B and 6C, 1967 Act  
3 Section 5(2), 1967 Act; section 4, 1993 Act  
4 Schedule 2, 1967 Act; section 2, 1993 Act  
5 Schedule 3, paragraph 6, 1967 Act  
6 Schedule 3, paragraph 9, 1967 Act; section 7(2), 1993 Act  
7 Schedule 3 paragraph 5, 1967 Act  
8 Section 5(1), 1967 Act  
9 Section 6, 1967 Act; sections 8, 9 and 10, 1993 Act  
11 Health Service Commissioners Amendment Act 1996, section 14; 
Commencement Order SI 1996/970 Article 2  
12 Sections 2 and 3, 1993 Act  
13 Section 10, 1967 Act; section 7(1), 1993 Act  
14 Section 9(4A and B), 1993 Act  

15 Section 5(1)(A) 1967 Act  
16 Section 9(2), 1993 Act  
17 Section 4(4) and (5), 1993 Act  
18 Section 10(1), 1967 Act.  
19 Section 14(2), 1993 Act.  
2.5 Assessing enquiries - Further assessments  
When is a further assessment carried out?  
2.5.1 An enquiry is suitable for further assessment if it is within remit, 
properly made and has, where appropriate, completed any complaints 
procedure (see section 2.4 for details). A further assessment may also be 
required if complex issues have arisen during the preliminary assessment 
which require more detailed consideration or perhaps a referral to the PHSO 
Assessment Panel.  
2.5.2 Further assessments take place after preliminary assessments and 
generally consider the exercise of both specific and general discretions in 
order to reach a decision on whether or not to accept an enquiry for 
2.5.3 The level at which decisions on both preliminary and further 
assessments have to be approved is set out in the PHSO Delegation 
scheme and reference should also be made to the guidance on approving 
decisions under the Scheme (PHSO policy requirement). Specific Visualfiles 
codes (Word 87kb) are used to record the detail of an enquiry decision and 
the action taken by PHSO in relation to it.  
2.5.4 There is a presumption of the Assessor making contact with the 
complainant at the outset of the further assessment process in order to 
understand the matters complained of, the injustice claimed and the 
remedy sought. (PHSO policy requirement)  
Human rights issues  
2.5.5 As part of the further assessment process, Assessors should identify 
whether the enquiry raises any relevant human rights issues. These should 
be recorded in response to the specific question on the assessment form 
relating to human rights principles and included in the wider analysis of the 
enquiry where appropriate. Please refer to section 2.3.7 and to the PHSO 
human rights pages and to Annex B of the assessment form guidance for 
more information.  
Joint working cases  

2.5.6 It is essential that we identify any potential for joint working with 
other Ombudsmen at the earliest possible stage, so you need to be alert to 
this throughout the process. You must ensure that you are aware of all the 
potential areas for joint working, particularly with regard to the 
involvement of a local authority (within the remit of the Local Government 
Ombudsman - LGO), as joint working with the LGO is the most common. 
Where there is some evidence of the involvement of a local authority, or 
other body which falls within the jurisdiction of another Ombudsman, then 
the case must be discussed with a manager before deciding further action. 
For more information on the interface between PHSO's health jurisdiction 
and the LGO's jurisdiction on social care, please refer to the 'Summary of 
Social Care Legislation and Guidance' in the e-library. Cases which might 
involve joint working between Ombudsmen will generally be prioritised in 
order to maximise the opportunity for the Ombudsmen to consider jointly 
the most effective and efficient way of dealing with these.  
Resolution by intervention and 'value added' cases  
2.5.7 We should consider (throughout the assessment process) whether any 
action could be agreed with the body in jurisdiction to secure a reasonable 
outcome for the complainant through an ‘intervention’ that will resolve 
finally the complaint. The intention of such an intervention is normally to 
secure, through contact with both the body and the complainant, a timely 
and individual remedy for the complainant/aggrieved. (see section 2.6 for 
details).  In some cases, our actions at further assessment may result in the 
body taking further action to 'add value' (perhaps even dealing with the 
immediate issue) but where the complainant may still wish to bring the 
complaint back to PHSO at a later stage or where we have only resolved 
part of a complaint. In those circumstances the case can be closed using the 
action code of 'Value added by PHSO'. Please note that some preliminary 
assessments may also be closed as 'value added'. 
Hierarchy of further assessments  
2.5.8 The order in which the elements of an enquiry at further assessment 
should be considered are:  
  direct referral by an NHS body  
  specific discretion (suitability of complainant, time bar, alternative 
legal remedy)  
  general discretion (indication of maladministration, evidence of 
unremedied injustice, probability of a worthwhile outcome, other 
dispute resolution forum appropriate, other discretionary reason to 
decline, link to lead investigation) 
2.5.9 This represents the ‘hierarchy’ of the further assessment process. 
Even if a case is deemed to fail one of the earlier tests in the hierarchy it 
will still normally be necessary to consider some or all of the other 
categories (for example, if a complaint could be excluded by use of the 
statutory ‘time bar’ [Legal briefing note on time bar], then we would still 

consider whether there were other compelling reasons to consider accepting 
the case for investigation).  However, if a case does fail one of the earlier 
tests then the level of scrutiny required to be given to some of the later 
tests may be lessened (for example, if a complaint falls outside the 
statutory time bar and presents no indication of maladministration then we 
would be likely to decline the case and would not need to consider in depth 
the questions of unremedied injustice and worthwhile outcome).  
2.5.10 In addition, the Visualfiles closure code for a decision not to 
investigate will generally be chosen to represent the highest level in the 
hierarchy leading to that decision (so a complaint that we have chosen not 
to investigate that fell outside the time bar and presented no indication of 
maladministration will be recorded as closed under ‘specific discretion’ with 
the ‘out of time’ closure detail rather than under ‘general discretion’ with 
the ‘no indication of maladministration’ closure detail).  
Exercise of specific discretion  
Suitable complainant  
2.5.11 As discussed in section 2.4 both the 1967 Act and 1993 Act place 
restrictions on the person (or body) who may make a complaint to PHSO (see 
note 1) . Questions regarding the eligibility of a complainant are considered 
as part of the preliminary assessment.  
2.5.12 While certain categories of complainant will always be excluded (for 
example, a Local Authority seeking to make a complaint on its own behalf), 
and hence out of remit ,we also need to undertake careful consideration of 
discretionary issues surrounding the suitability of complainants. In other 
words, even if the complainant is eligible are they also suitable?  
2.5.13 The aggrieved person must make the complaint themselves unless 
they are unable to act for themselves. Our Acts require that complaints are 
made to us by the ‘person aggrieved’, or if they cannot act for themselves, 
by a personal representative, a member of their family or (Parliamentary) 
another individual suitable to represent them or (Health) by a person or 
body suitable to represent them ( Statutory requirement (see note 2)).  It is 
very important that we give appropriate consideration to this question as 
once we accept a complaint, the complainant will be entitled to received 
(and in addition entitled to access) evidence and other confidential 
information obtained during the course of our consideration of the case.  
2.5.14 Usually complaints are made to us by those who have been affected 
by the events (that is, they are an aggrieved person complaining on their 
own behalf) and so this would not be a concern (see note 3). However, we 
often receive complaints from family members, friends and representatives 
(such as solicitors, accountants, advice organisations or advocacy bodies). In 
all of these situations we need to consider whether the complainant is a 
suitable person to bring the complaint on the aggrieved’s behalf. Some key 
considerations are:  

  whether the aggrieved is aware of the complaint being made on their 
  whether the aggrieved has given consent for the complaint to be 
  the capacity of the aggrieved to make the complaint 
2.5.15 In all of these situations we first need to consider whether the 
aggrieved is capable of bringing the complaint themselves in which case 
they must do so, even if they wish thereafter to have a representative act 
on their behalf. For example, we would normally expect a representative 
sending a complaint on behalf of a complainant to enclose the 
complainant’s specific consent to act on their behalf.  
2.5.16 If a complaint is made on behalf of someone said to be unable to 
complain for themselves, we must be satisfied that this is the case (see note 
4). If there is any doubt, we may want to contact the aggrieved directly, 
and/or obtain the views of the aggrieved’s medical advisers (for example, 
GP) or similar (for example, social worker). Please be aware that in cases 
where a parent or guardian seeks to make a complaint on behalf of an 
aggrieved child then we still need to consider whether the aggrieved child is 
unable to make the complaint and, if so, whether the parent or guardian is 
a suitable complainant. There is no set age of consent for bringing a 
complaint to PHSO: decisions should be taken based on the individual 
circumstances of the case and age may be just one factor in reaching a 
judgment on this. 
2.5.17 If we are satisfied that the aggrieved is not capable of acting on his 
or her own behalf, we must consider whether the complainant is a suitable 
person to bring the complaint on the aggrieved’s behalf. Some key 
considerations are:  
  whether there is any conflict of interest between the aggrieved and 
the complainant  
  whether there is any suggestion that the complainant may not be 
acting in the aggrieved’s best interests  
  whether there is any reason the complainant should not have access 
to confidential information relating to the aggrieved 
The same considerations would apply when considering whether we will 
allow a representative to act for a complainant. Please note that under both 
the 1967 and 1993 Acts we have specific power to determine whether any 
person may be represented (by a lawyer or otherwise) in an investigation 
(see note 5).  
2.5.18 Remember to treat each case on its merits. Any questions arising 
from this should be discussed with line management in the first instance 
and, if necessary after that, referred for legal advice and/or to the 
Assessment Panel.  

2.5.19 If an aggrieved is able to act for themselves but chooses to have 
someone represent them during all or part of the complaints process, the 
person aggrieved is identified as the complainant with the person acting for 
them as a representative. If an incompetent aggrieved, unable to act on 
their own behalf, has someone else acting for them, the person acting for 
them is identified as the complainant.  
2.5.20 Legal Team briefing notes - see When may someone complain for or 
represent someone else? and Who is a suitable complainant.  
2.5.21 The relevant Visualfiles entries are either ‘Suitable complainant’ or 
‘Not suitable complainant’.  
Time bar  
2.5.22 The 1993 and 1967 Acts limit the time which complainants have to 
raise their complaints (Statutory requirement (see note 6)).  
2.5.23 For Health complaints, the complainant has one year from the day on 
which they first became aware of the matters complained of to make the 
complaint to PHSO.  
2.5.24 For Parliamentary complaints, the aggrieved has 12 months from the 
day on which they first had notice of the matters complained about to make 
the complaint to a Member of Parliament.  
2.5.25 Both Acts allow for the time bar to be waived at the Ombudsman’s 
discretion. Under the 1993 Act it may be waived if the Ombudsman 
considers it ‘reasonable to do so’; under the 1967 Act it may be waived if 
the Ombudsman considers that there are ‘special circumstances which make 
it proper’ for her to do so.  
2.5.26 When assessing the question of whether the time bar applies we 
should consider the following:  
2.5.27 If the complaint is out of time, then we must consider whether it 
might be appropriate to exercise discretion to assess the enquiry further. 
Those circumstances could include the following (this is not an exhaustive 
  complainant’s lack of awareness about who to complain to (especially 
if not told by the body being complained about)  
  ill health of the complainant or a close member of their family  
  the scale of the injustice  
  wider public interest  
  complainant’s timely pursuit of the complaint through local and/or 
second tier complaint resolution took them past the statutory time 

In order to reach that decision we may need to ask the complainant to 
provide information or clarification about their reasons for delay in bringing 
the case to the Ombudsman (if not apparent from the original complaint).  
2.5.28 A specific briefing from the PHSO Legal Team on the statutory ‘time 
bars’ is available.  
2.5.29 An enquiry that is assessed as out of time, with no special reasons to 
waive the time bar, is recorded as ‘Out of time – negative discretion 
exercised’. Where we see reason to exercise discretion, we record the 
decision on Visualfiles as ‘Out of time – positive discretion exercised’.  
2.5.30 Please note that even if a case meets the criteria of the statutory 
time bar it may be impractical to investigate distant events, particularly in 
the absence of contemporary evidence upon which to base an investigation. 
A decision to decline an enquiry for investigation on that basis would be 
considered under 'probability of a worthwhile outcome'.  
Reasonable to pursue alternative legal remedy  
2.5.31 As discussed in section 2.4, both the 1993 and 1967 Acts prevent 
PHSO investigating matters where the aggrieved has or had a right of appeal 
to a tribunal or court of law, except in circumstances where it was not 
reasonable for the person to have resorted to that remedy (Statutory 
requirement (see note 7)). PHSO policy deriving from these aspects of the 
legislation was developed and clarified in detail during 2007. In summary, if 
a full alternative legal remedy has already been achieved, this takes the 
complaint out of our remit, but there are a number of permutations to this. 
( PHSO policy requirement).  
2.5.32 The consideration of this question at the further assessment stage 
relates to complaints where a full remedy has not been achieved: this 
includes circumstances where such a remedy is not available, where it has 
been pursued unsuccessfully; where the complainant has decided not to 
resort to it; or where the complainant did not know that one was available.  
2.5.33 The assessment of this question is approached in two stages:  
  Is/was there an alternative legal remedy available? A legal remedy is 
the opportunity to take a complaint to a court or tribunal which could 
provide the remedy or substantially the remedy that the complainant 
is seeking. If no such remedy is available we record an assessment of 
‘No alternative legal remedy available’.  
  Is (or was) it reasonable to resort to an alternative legal remedy? We 
must consider whether in the particular circumstances of the case it 
is (or was) reasonable for the complainant to use (or have used) this 
alternative remedy. Possible reasons for thinking it unreasonable 
would include cost, time and whether the whole or most of the 
remedy can be achieved. If we propose that an alternative legal 
remedy is the proper route for the complaint, this is declined as 

‘Reasonable to pursue an alternative legal remedy’. If we are content 
that there is an alternative legal remedy available but that it would 
not be reasonable for the complainant to use it, then we record the 
assessment as ‘Not reasonable to pursue alternative legal remedy’.  
  We should express any decision that it is/was not reasonable to 
expect the complainant to use/have used an alternative legal remedy 
in terms of the particular circumstances applicable in that case, not 
simply by reference to general criteria.  
  If a complaint is a (reasonable) mixture of issues, for some of which 
the complainant could have obtained a remedy through court 
proceedings and for some of which they could not, we will generally 
take the view that it was unreasonable to expect them to take part of 
the complaint to court and bring the rest of the complaint to us, if 
we can look at all of the complaint in the round and obtain a suitable 
  If there is an established statutory method of challenging the issue or 
decision complained about (for example, a benefits tribunal) we 
normally expect complainants to use that method.  
2.5.34 For more information, please refer to the detailed guidance in this 
respect and the linked case flowchart which are available in the Legal 
Team’s briefing note.  
Exercise of general discretion  
Indication of maladministration, evidence of unremedied injustice and 
probability of a worthwhile outcome  

2.5.35 These are the three key questions in determining whether PHSO 
should accept an enquiry for investigation. ( PHSO policy requirement)  
2.5.36 It is impossible to be prescriptive about how to assess these three 
questions as it requires a careful assessment of the individual circumstances 
of each enquiry as well as experience and knowledge of the types of 
complaint being referred to the Ombudsman.  
Indication of maladministration?  
2.5.37 A decision to accept an enquiry for investigation will generally be 
based in part upon there being some indication of maladministration. On a 
practical basis, PHSO needs something specific upon which to base an 
investigation other than the complainant’s dissatisfaction with the action of 
the body concerned uponwhich to base an investigation. However, do not 
expect the complainant to prove their case conclusively at the outset (see 
note 8) and bear in mind that they may have only limited access to 
information or papers relevant to their complaint. Depending on the 
circumstances of the case, a persuasive or cogent account by the 
complainant may be sufficient although some documentary evidence, where 
applicable, is preferable.  

2.5.38 Taking a view, as part of the assessment process, on whether there is 
some indication of maladministration will also include referencing the 
general standard (the Ombudsman's Principles) and any specific standards 
relevant to the case (such as legislation, guidance and professional 
standards). In respect of health complaints, two new considerations were 
introduced during 2009: first, the Local Authority Social Services and 
National Health Service Complaints (England) Regulations 2009 which 
provides the legislative framework for the new unified health and social 
care complaints system; and secondly, the NHS Constitution. Both the 
Regulations and the Constitution will have relevance to health assessments 
and it is important that staff are familiar with their content and reference 
them as appropriate when undertaking assessment work.  Health 
assessments also involve consideration of ‘service failure’: both in terms of 
whether there has been a failure in service against the relevant standards or 
a failure to provide a service at all. Further guidance about some of the 
specific considerations arising from the assessment of health complaints are 
contained in paragraphs 2.5.44 - 56.  
2.5.39 The fact that a complainant is dissatisfied with or disagrees with the 
actions of a body in jurisdiction does not necessarily mean that the body has 
acted maladministratively. Nor does every mistake made by a body in 
jurisdiction necessarily equate with there having been 
maladministration.Where we assess that a body’s actions (including the 
service provided by that body and its response to a complaint) are 
reasonable then an enquiry will normally be declined as ‘no indication of 
Evidence of unremedied injustice?  
2.5.40 Again, there will need to be some evidence of unremedied injustice 
to the aggrieved. There may have been maladministration but PHSO can 
only intervene where an aggrieved alleges he has sustained an injury or 
hardship in consequence of service failure or maladministration. In 
addition, even if an injustice has been sustained in consequence of the 
maladministration or service failure it may already have been remedied by 
the body in jurisdiction and in those circumstances there would be unlikely 
to be a basis for PHSO to intervene.  
2.5.41 Where there is some indication of maladministration in the actions of 
a body in jurisdiction (including the service provided by that body or its 
response to a complaint) then we should consider if any injustice or 
hardship has arisen in consequence. If there is not (or if the body has 
already acted to remedy any injustice or hardship), then an enquiry will 
normally be declined as ‘no unremedied injustice’.  
2.5.42 However, where injustice or hardship has not been remedied it may 
be possible for PHSO to take action to address those failings (for example, 
by providing further explanations or by asking a clinical adviser to 
comment). Depending on the extent of the failings identified and the work 
undertaken, the cases could be closed as either ‘no unremedied injustice: 

complaint closed by PHSO’ or ‘no probability of a worthwhile outcome’. This 
type of outcome could involve obtaining further papers from the body to 
inform our decision, but would not normally extend as far asking a body to 
undertake action itself.  
What more can we reasonably achieve?  
2.5.43 We also need to take a view on what more we can reasonably achieve 
by investigating. This question is one of proportionality: would an 
investigation be a good and appropriate use of the resources available to 
2.5.44 Some questions to consider here include: 
  Are there quicker, more proportionate ways to resolve the complaint? 
For example, is the case suitable for resolution through intervention? 
  Is the maladministration/service failure and injustice so severe that 
an investigation is warranted? For example, if there were indications 
of service failure and the claimed injustice was an avoidable death.  
  Is the outcome sought reasonable in relation to the claimed injustice? 
For example, an investigation might not be warranted if a 
complainant is interested only in substantial compensation and we 
consider that an upheld complaint would be unlikely to result in such 
a remedy. 
  If we were to uphold the complaint would the outcome be 
achievable? For example, an investigation might not be justified if a 
complainant is interested only in an outcome we know is not 
obtainable, such as the dismissal of a member of staff who they have 
complained about. 
  Is there a wider public interest that might justify an investigation? 
This can involve a number of considerations. For example: 
  Where the subject matter of the complaints has 
generated significant interest externally such as in 
Parliament or the media.  
  An investigation may be justified where we may not be 
able to put the complainant back in the position that 
they would have been but may be able to obtain a 
systemic remedy to prevent a recurrence. 
  Where we see a number of cases in which a body 
appears to have made similar (if sometimes small) errors 
then an investigation may be justified to address a 
potential systemic problem, even if we are unsure of 
the outcome for the individual complainant. 
  Are we likely to be able to make a firm finding? Relevant factors to 
consider here include the length of time elapsed since the matters 
complained about and availability of contemporary evidence.  
  Would there be value in an investigation that did not uphold the 
complaint? For example, would such an outcome be useful in terms of 
assuring the complainant or the body that they were treated, or had 
acted reasonably? 

2.5.45 Our ability to consider this question will be helped by an in-depth 
discussion with the complainant in order to explain what we can and can't 
achieve and to explore what, if any, outcomes would be acceptable to them 
within that framework. This may involve managing expectations where a 
complainant is seeking an outcome we know we would be unable (or very 
unlikely) to achieve. But we may also need to explain the range of possible 
outcomes as some complainants may not be aware of the types of remedies 
that could be achieved for them. 
2.5.46 If we are proposing to accept a case for investigation then all three 
of those questions (maladministration; injustice; what more can we 
reasonably achieve) should receive a positive answer.  
Please note that any proposal to accept an enquiry for investigation must be 
referred to the PHSO Assessment Panel. Please refer to section 2.7 for more 
General discretion and health assessments  
2.5.47 It is the responsibility of NHS bodies and those providing NHS services 
to make arrangements for the handling and consideration of complaints 
about the exercise of their functions or the provision of NHS services, made 
under the Local Authority Social Services and National Health Service 
Complaints (England) Regulations 2009. Please be aware that non-NHS 
providers of services purchased through Direct Payments do not fall within 
the scope of the NHS Complaints Regulations and that some of those 
providers may not be required to operate a complaints procedure (although 
a complaint about such providers still falls within the Ombudsman's 
jurisdiction). See further information about Direct Payments.  
2.5.48 Our initial focus when considering the exercise of the Ombudsman’s 
general discretion in respect of a health complaint is to look at the NHS 
body’s (or provider’s) response to the complaint in order to judge whether 
it is of a reasonable standard (in other words, is there some indication of 
maladministration in the response).  
2.5.49 Our normal approach will be for the body that responded to the 
complaint (the ‘responsible body’ in terms of the Regulations) to be the 
‘body to assess’ and the service provider will be the ‘original body’. For 
example, where a Primary Care Trust has responded to a complaint about a 
GP then the PCT would be the ‘body to assess’. We would not normally 
assess the ‘original body’ at that stage.  
2.5.50 In assessing a body’s response to a complaint we will look in 
particular at whether the basic requirements of the 2009 Regulations have 
been met:  
2.5.51 In addition, we will also want to consider whether:  

  the response to the complaint is accurate, covers all the relevant 
issues raised and explains how those issues were verified with the 
  the response makes clear what evidence has been relied upon and 
how any clinical issues were verified  
  there is a clear explanation around issues of remedy, including an 
explanation of any remedy provided (or due to be provided) and any 
outcomes sought by the complainant that it is not appropriate to 
provide a remedy for  
  whether the response is written clearly, free of jargon and contains 
full explanations 
2.5.52 In order to undertake a further assessment of the enquiry, it is also 
important to have a clear understanding of the complaint, any service 
failure and, in particular, why the complainant is unhappy with the response 
they have received (seeking, where possible, to obtain from the 
complainant evidence and information in support of that view). A general, 
but unspecified, disagreement with the body’s response or findings or a wish 
to have the Ombudsman investigate regardless of the body’s findings will 
not generally be enough grounds for a case to be proposed for investigation. 
The contact made at the start of the further assessment (2.5.4) is an ideal 
opportunity to explore these questions.  
2.5.53 Reaching a decision on whether a body’s response to a complaint is 
of a reasonable standard may require clinical advice, particularly to identify 
service failure or failure to provide a service. It is not a requirement to take 
clinical advice on all enquiries, even on those which involve a clinical 
element: a judgment should be made on a case by case basis.  
2.5.54 Where clinical advice has been sought, Visualfiles should contain a 
full audit trail including the advice sought, response given, case owner’s 
analysis of that advice and details of the adviser and their suitability to 
advice on the case. Further information about seeking clinical advice at the 
assessment stage can be found in the general guidance.  
2.5.55 Where we identify failings (that amount to an indication of 
maladministration) in a response to a complaint we will need to consider 
how to take that forward. There are a number of options:  
  returning the response to the body for them to carry out further work 
to reconsider the complaint (or aspects of it) and issue a further 
response (this type of decision would be recorded on Visualfiles with 
the closure type of ‘premature’,  the closure detail of ‘premature: 
further work required by body’ and the enquiry action of ‘Sent by 
PHSO to body/second tier) (please see para 2.5.113-114 below 
regarding action to be taken to secure compliance in such cases)  
  providing explanations or information lacking in the body’s response 
to the complaint ourselves (this type of decision would be recorded 
on Visualfiles with the closure type of ‘general discretion’, closure 

detail of ‘no unremedied injustice: complaint resolved by PHSO’ and 
enquiry action of ‘Injustice remedied by PHSO’)  
  attempting a resolution through intervention (which, if successful, 
would be recorded on Visualfiles with the closure type of ‘general 
discretion’, closure detail of ‘no unremedied injustice: complaint 
resolved by PHSO and enquiry action of ‘Intervention short of an 
investigation’, or  
  referring the case to the Assessment Panel with a proposal to 
investigate, if there is some indication of maladministration leading 
to an unremedied injustice for which an investigation might obtain a 
worthwhile outcome 
2.5.56 In some cases (such as those in which our assessment of the response 
to the complaint raises concerns about the care and treatment offered and 
we are not proposing to either refer the case back for further work or to 
provide explanations or information ourselves) it may also be necessary to 
assess the substantive actions of the ‘body to assess’ or, where the service 
was provided by another body, to assess the ‘original body’. Such decisions 
should be taken on a case by case basis and discussed with line management 
as appropriate.  
Other dispute resolution forum appropriate?  
2.5.57 There are some complaints where, potentially, we and another 
complaint handler might both have a remit to investigate. Usually, we 
expect only one of us to investigate (with prior consultation of the other 
body); but it may be in the best interests of all concerned that we refer the 
complainant to the other complaint handler. We need to record where we 
might have investigated but have chosen not to. Examples of this may 
include complaints about access to medical records where both the Health 
Service Ombudsman and the Information Commissioner have jurisdiction; or 
Victims’ Code complaints which could be considered by the Parliamentary 
Ombudsman and the Independent Police Complaints Commission. Again, 
there are only positive and negative answers to the ‘other dispute resolution 
forum appropriate’ field on Visualfiles.  
2.5.58 The sharing of information with such other complaint handlers or 
other relevant bodies for the purpose of determining which, if any, body 
should investigate, is sharing information ‘for the purposes of the 
Other discretionary reason to decline  
2.5.59 The 1993 and 1967 Acts allow the Ombudsman, even if all the 
answers to the above questions indicate that we could investigate, to 
reasonably exercise discretion to decline to investigate. There may be a 
number of reasons for this, such as where a complainant does not co-
operate with our consideration of their complaint (for example, refusing to 
accept the proposed scope of the investigation or attempting to place 
restrictions on the proposed investigation).  

2.5.60 We should only answer ‘Yes – explained on the assessment form’ if 
we are proposing that the enquiry is declined at this stage and there is no 
other specific reason to decline, but if we are proposing that the enquiry is 
declined at this stage. Other than Tax Credit – Section 18 cases these are 
quite rare; if this applies to an enquiry, it will need to be approved at 
Director level (in line with the Delegation scheme).  
Court proceedings  
2.5.61 The preliminary assessment guidance explained that the 
commencement or conduct of civil/criminal proceedings fell outside the 
Ombudsman’s remit, but that any consideration of whether or not to 
investigate a decision to commence proceedings is one for the Ombudsman’s 
discretion. Complaints of this nature need to be considered on their 
individual merits. But if proceedings are issued and the matter goes to court 
then we would probably decide not to investigate on the basis that it would 
be more appropriate for the complainant to raise issues about whether 
those proceedings were justified with the court as part of any ensuing 
proceedings. However, we might consider investigating a complaint where a 
department said that it was going to issue proceedings but those 
proceedings were never issued (particularly if there was delay between the 
initial announcement and the decision not to proceed).  
‘Linked to lead’  
2.5.62 In some types of complaint, especially where a large number of 
people have been affected by the same error and seek a similar remedy, the 
Ombudsman might choose to assess and (if the cases are accepted) then 
investigate a small number of ‘lead’ complaints that exemplify the issues 
complained about. Those enquiries not being treated as ‘lead’ cases will be 
declined as ‘linked to lead’ but with the details of the complaint retained to 
allow us to take action, as necessary, to contact the complainant once the 
lead enquiry or investigation is completed. If an enquiry is subsequently 
made to us about a matter already covered by a ‘lead’ investigation, then 
we will also close the enquiry as being linked to the lead investigation and 
retain the details of the complaint with the other linked cases.  
2.5.63 In closing enquiries as ‘linked to lead’ we should distinguish between 
those that are ‘Linked to lead – properly made’ and ‘Linked to lead – not 
properly made’. In practice, this only applies to Parliamentary enquiries and 
is intended to capture details of linked cases where, in the future, we may 
need to advise that an MP referral will be necessary for further action to be 
Complaint withdrawn  
2.5.64 If a complainant asks to withdraw their complaint during any part of 
the assessment process then we will normally agree to that request. The 
enquiry will be recorded as ‘Withdrawn – withdrawn by complainant’. The 

decision to close the complaint as withdrawn should be confirmed in writing 
to the complainant. ( PHSO policy requirements)  
2.5.65 If a complainant fails to respond to a request for further information 
and that lack of information means we are unable to complete the 
assessment then the enquiry will be recorded as ‘Withdrawn – complainant 
failed to respond’.  
2.5.66 If an MP seeks to withdraw a Parliamentary complaint that they have 
referred, then we would consider the request. If the complainant supported 
the withdrawal then we would normally agree to that request. However, we 
would not be under any obligation to treat it as withdrawn as once an 
enquiry has been properly referred by an MP we are able to proceed with 
our consideration, without the need for their continued support for the 
2.5.67 In the unusual circumstances in which an MP sought to withdraw a 
complaint, but the complainant wanted us to continue, the Legal Team 
should be approached for advice.  
2.5.68 Enquiries being treated as withdrawn at the preliminary assessment 
stage should be authorised by a Customer Services Manager. ( PHSO policy 
2.5.69 Enquiries being treated as withdrawn at the further assessment stage 
should be authorised by an Assessment Manager. ( PHSO policy requirement)  
Making enquiries  
2.5.70 Ensure that any requests for information are unambiguous and as 
comprehensive as possible in order to try and avoid the need for repeated 
enquiries of any of the parties to the complaint.  
2.5.71 When approaching the body in jurisdiction with enquiries, the level 
at which we make contact will depend on the working relationship that we 
have with that body. For example, this may be the Chief Executive or 
complaints manager of an NHS Trust or the designated focal/liaison point 
within a government department. If it is not clear who we should be 
contacting then we should ask the body in jurisdiction to nominate a named 
2.5.72 We should not make enquiries directly of any members of staff 
specifically complained against unless by prior knowledge of the body. If the 
body does not consent to such contact, consideration should be given to the 
reasons for this and the matter then referred to line management.  
2.5.73 Simple enquiries may best be made by telephone. More complex 
enquiries may require email or a formal written request. Remember to take 
into account the preferences of the person/body of whom you are making 
the request.  

2.5.74 Whatever form enquiries take, we should ensure that we note 
Visualfiles with the details of the enquiry and that we set a deadline for the 
reply and follow up promptly if one is not received.  
Third parties  
2.5.75 It may sometimes be necessary to obtain general information (such as 
background or procedural information) or specific information (about the 
parties to a complaint or the actions complained about) from third parties 
(for example, a complainant’s employer or bank).  
2.5.76 This is a very sensitive area because of the need to conduct the 
investigation (which in these terms also includes our decision on whether to 
investigate) in private and to preserve confidentiality. We also need to be 
mindful of our responsibility to process personal data lawfully and fairly 
under the terms of the Data Protection Act 1998. (Statutory requirements 
(see note 9))  
2.5.77 It may be possible to conduct general background enquiries of third 
parties without revealing details of the parties to the complaint. However, 
if it becomes necessary to pursue specific enquiries of (or even to interview) 
third parties then this should be discussed and agreed with line management 
in the first instance and a note added to Visualfiles to that effect. (PHSO 
policy requirement)  
2.5.78 The Ombudsman’s powers to gather evidence are wide-ranging 
(further information can be found in the Legal team's briefing note on power 
to obtain information) and do not require us to obtain the individual’s 
consent but, when approaching third parties with specific enquiries about a 
named party to the complaint, it is good practice to obtain the individual’s 
consent first. However, it is not a requirement to seek consent and there 
may be circumstances in which we would consider proceeding with such 
enquiries, even if consent were to be refused. Even if we decide not to seek 
consent, then we should consider notifying the complainant of our approach 
as a courtesy. Some of the factors we might want to take into account when 
deciding whether to seek consent are:  
  Would we be approaching a body the complainant would never have 
expected us to have approached?  
  Are there any apparent reasons why the complainant might object to 
us approaching/sharing the information with the body?  
  Can we think of any negative effects/adverse impact sharing the 
information would have on the complainant? Would it cause any 
unfairness or unwarranted detriment? Are we sharing only the 
information we need to share - relevant and not excessive?  
  Is the information we are sharing accurate and up to date?  
  Are we sharing the information in line with our security guidance - 
making sure the security is adequate in relation to the damage to 
individuals that a breach could cause? More sensitive information 
needs a higher level of security.  

2.5.79 As with any enquiry, approaches of this type should be proportionate 
and fully justified in terms of obtaining information relevant to the 
assessment of the complaint.  
2.5.80 Questions about any of these aspects should be discussed with line 
management in the first instance and, where necessary, referred to the 
Head of Freedom of Information/Data Protection or the Legal Team for 
Action codes  
2.5.81 As well as recording why we cannot or will not investigate a 
complaint, we also capture what we did with