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An independent investigation into the 
circumstances surrounding two separate but 
related incidents involving Norbury patients  on 
Spring Ward on the night of 1st  October 2012  

Commissioned by South London and  
Maudsley NHS Foundation Trust 
                                   FINAL REPORT - SUMMARY 
                                   10th MAY 2013 
1  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

1.  Introduction 
This  is  the  report  of  an  Independent  investigation  commissioned  by  South  London  and  Maudsley 
NHS  Foundation  Trust,  following  two  separate  but  related  patient  incidents  on  the  night  of  1st 
October 2012, involving Norbury patients on Spring Ward. 
This report refers to ten patients, whom for the purposes of confidentiality have been anonymised 
(referred to as patients A to J), as have staff and other individuals referred to in this report.  
The Independent investigation was guided by the Terms of reference, agreed in November 2012, the 
Trust’s  Incident  Policy,  September  2011  (including  Management  and  Reporting  Processes  for 
Incidents  and  Near  Misses),  the  Policy  for  Investigation  of  Incidents,  Complaints  and  Claims, 
September 2011, and other relevant policies listed in the appendices to this report. 
2.  Executive Summary 
On the night of the 1st October 2012, two days after Norbury Ward had moved to Spring Ward, two 
separate  but  patient-related  disturbances  occurred  on  Spring  Ward,  where  Norbury  patients  had 
been  temporarily  relocated  as  part  of  a  phased  programmed  of  planned  ward  moves,  to  facilitate 
essential health and safety works being carried out in River House (RH). 
In  the  first  incident,  four  patients  besieged  the  nursing  station  where  staff  had  retreated,  causing 
damage to property, whilst at the same time making threats to kill and rape staff.  This necessitated 
intervention from the RH Rapid Response team, The Bethlem Royal Hospital (BRH) Emergency Team, 
various  on-call  managers  from  the  Behavioural  and  Developmental  Psychiatry  (BDP)  Clinical 
Academic Group (CAG), an On-Call Executive Director, three divisions of the Metropolitan Police, the 
London Ambulance Service, and the presence of the London Fire Brigade. 
The first incident began at approximately 2200, when one patient, as part of his recurrent delusional 
state, accused the designated ward-based security nurse on the night shift of stealing designer wear 
and trainers which he believed his mother had brought to RH for him. 
Attempts to deescalate this incident were unsuccessful.  Although a decision was taken to offer the 
patient  prn  medication,  a  second  patient  destabilised  the  intervention  and  two  other  patients   
subsequently  became  involved.  Staff  considered  the  situation  to  be  unsafe  and  retreated  to  the 
nursing station. 
Assistance from the Metropolitan Police was first requested at 2244 and the first police officer from 
Bromley Police Station arrived promptly at 2247. 
The  police  contend  that  on  arrival  they  were  unable  to  access  key  information  about  the  patients 
involved in the first disturbance which frustrated their ability to risk assess the situation. 
The Unit Coordinator (UC), along with other nursing staff, were trapped in the nursing station where 
grab  packs  were  located  which  contained  vital  information  to  be  used  in  specific  situations.  This 
2  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

information was available on the hard drive and could have been accessed in RH Reception, albeit 
there  was  no  senior  clinician  present  in  this  area  to  govern  release  of  this  confidential  material, 
which formed part of an agreed protocol between the Trust and the Metropolitan Police.   
In  the  course  of  approximately  three  and  a  half  hours,  somewhere  in  the  region  of  forty  police 
officers  were  on-site, comprising  the  entire Bromley  Borough  Night  Response team,  the  Territorial 
Support Group (TSS) – Commissioner’s reserve, three police dog units and Trojan (specially trained 
armed officers).   
With the assistance of the Metropolitan Police and the first on-call CAG manager, three of the four 
patients  were,  after  several  hours,  placed  in  supervised  confinement  (SC)  on  other  wards.  The 
clinical environment was restored at approximately 0230.   
In  the  second  incident  which  occurred  at  approximately  0250,  one  patient  challenged  staff  with 
regard  to  decisions which had  been  taken  about  the  management of  the  four patients  involved  in 
the first incident. He accused them of discrimination, believing that there had been a racist motive 
and that staff had assisted the police to pursue this line of action. He threatened to kill staff and one 
of the white perpetrators, who he declared had been treated differently to the black perpetrators. 
This resulted in nursing staff losing control of the ward for a second time when they retreated to the 
nursing station.  
This  incident  also  required  intervention  from  on-call  managers  and  the  Metropolitan  Police.    The 
clinical environment was finally restored at 0500. 
Staff that had been trapped in the nursing station and in the intensive care area (ICA) involved in the 
incident  were  emotionally  and  physically  shaken  by  the  first  incident,  however,  they  returned  to 
duty following time spent in RH Reception, where they were seen by paramedics from the London 
Ambulance Service. 
One  patient  sustained  injury  to  his  hand  during  the  second  incident.  No  physical  injuries  were 
sustained by staff.       
The care and treatment of ten patients, five of whom were identified as perpetrators and five who 
were  referred  to  during  examination  of  events  was  examined  specifically  for  the  month  of 
September 2012, leading up to incident 1 and incident 2 on the night of 1st October 2012. The time 
frame was extended either side when it was considered to be relevant to do so.   
The Independent team found that for all ten patients there was a completed ePJS risk assessment in 
place that ranged from satisfactory to excellent, completed by a range of disciplines.  As at 1 October 
2012, the average age of those ten patients' risk assessments was 40 days exactly. 
In contrast, it is of note that no 'risk event' entry was made for the night of 1 October for any of the 
ten patients identified as being involved.  
Of the ten patients, seven had HCR20 risk assessments.  The three patients that did not have HCR20 
risk assessments had been admitted to hospital for less than three months. 
The  Independent  team was  very  impressed with  the scope  and  depth of  the  HCR20s  and  with  the 
risk scenarios. They went well beyond the standard and rather categorical approach.  
3  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

There was quite a range of ages of HCR20s, with the oldest (on 1 October 2012) being 435 days old.   
The average age of the seven completed HCR20 risk assessments was 244 days, or eight months and 
one day. 
The  Forensic  Inpatient  Emergency  Transfer  protocol  recommends  the  inclusion  of  a  current  and 
complete HCR20 at the time of patients transferring between wards.  The Independent team found 
that  transfers  went  ahead  more  often  than  not  without  transfer  forms  (i.e.  clinical  summaries)  in 
place.  It  found  also  that  HCR20s  are  not  updated  for  this  purpose  and  did  not  accompany 
transferring patients. 
The Independent team was impressed with the good intention behind the running of the HCR group 
and the principle that lay behind it - the involvement of the patient in risk management. 
Of  the  clinical  notes  examined,  the  Independent  team  was  impressed  with  the  quality  of  the  OT 
entries in particular, by the thorough and regular CT-grade doctor entries for secluded patients, and 
by the contribution made to the record by gym instructors. 
One  of  the  features  that  really  stood  out,  however,  was  the  reduced  amount  of  senior  medical 
entries  on  ePJS  and  the  reliance  instead  on  Ward  Round  minutes  to  record  clinical  changes  and 
decisions  that  had  been  made.    The  Independent  team  is  clear  in  its  finding  that  during  the 
timeframe when care and treatment was reviewed there were fewer entries made by senior doctors 
setting out clinical information relevant to treatment than would be expected.    
The Mental Health Act Code of Practice states that If the patient is secluded for more than 8 hours 
consecutively or for 12 hours or over a period of 48 hours, then a multi-disciplinary review should be 
completed  by  a  senior  doctor  or  suitably  qualified  approved  clinician,  and  nurses  and  other 
professionals who were not involved in the incident which led to the seclusion.  In a number of cases 
there was significant deviation from the Mental Health Act Code of Practice. 
Care planning practice was variable.  The Independent team was impressed by the OT care plans in 
particular but found that there was an inconsistent overall picture. 
The  prescribing  practice  on  Norbury  Ward  is  up-to-date  and  is  evidence-based.    However,  the 
Independent  team  did  not  find  good  evidence  of  mediation  changes  always  being  discussed  with 
patients and recorded and that is of note. 
The Independent team was impressed with the reliable pattern of consent always being obtained at 
the three-month point for newly admitted patients as Section 58 of the Mental Health Act requires it 
to be.  However, the situation concerning valid Consent to Treatment procedures for patients who 
were already in River House but had moved on to Norbury Ward needs attention.  
One hugely impressive feature of Norbury Ward is the Family Surgery which the RC operates (and 
which  is  a  feature  of  a  very  busy  Monday,  alongside  the  Management  Round).    The  Independent 
team was very impressed that the Management Round was used as an opportunity to ensure that 
invitations were made to others to attend this. 
While substance misuse groups are available in the central therapies department in RH, in practice 
Norbury Ward patients have restricted access.  However, the ward-based assistant psychologist runs 
4  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

a substance misuse group.  There is no dual diagnosis practitioner as part of the RH establishment.  
Given  the  prevalence  of  substance  misuse,  support  to  clinical  teams  with  regard  to  dual  diagnosis 
and access to substance misuse groups should be reviewed. 
As part of the security review a rage of policies were reviewed to examine quality, with reference to 
their  contribution  to  the  overall  security  envelope  of  River  House,  and  the  translation  of  these 
policies into practice. 
The  operational  policies  for  both  RH  and  Norbury  Ward  offer  a  clear  vision  and  structure  for  the 
service.  They  are  aspirational  in  nature,  realistic  and  achievable.  They  are  presented  clearly  and 
concisely,  and  provide  a  logical  progression;  setting  out  appropriate  objectives  for  the  care  and 
management  of  patients  within  a  Medium  Secure  Service.  The  policies  offer  a  baseline  for  service 
audit through which organisational assurance can be tested. 
Despite  the  comments  above,  there  is  serious  disconnection  between  excellence  in  policy  and 
translation  of  policy  into  practice  and  serious  concern  on  the  part  of  the  Independent  team  that 
assurance testing of agreed polices is not rigorously and consistently applied.   
Relational  security  is  poorly  understood  by  some  staff.  The  attitude  and  behaviour  on  the  part  of 
some  of  the  nursing  staff,  observed  during  this  Independent  investigation  is  counterproductive  to 
safe clinical practice.    
 It  is  clear  from  interviews  with  staff,  particularly  the  UC  on  the  night  in  question  that  a  problem 
arose with following the Emergency Response Protocol. 
The Lock Down procedure was implemented on instruction of the first CAG on-call manager at some 
point  after  her  arrival,  having  been  advised  to  do  so  by  the  second  CAG  on-call  manger.  The  Lock 
Down  policy  stipulates  that  for  a  major  incident  the  Bronze,  Silver  and  Gold  command  structure 
should be established.  
The  police  adopted  this  modus  operandus,  but  despite  the  fact  that  several  managers  became 
involved throughout the night, four of whom came on-site at various times, there is no evidence that 
the  Bronze,  Silver  or  Gold  command  roles  were  assigned  to  Trust  staff  to  work  with  the  police 
Staff entering clinical areas are expected to collect and return Ascoms communication devices from 
RH Reception, although in the case of the Rapid Response Ascoms, these are kept on the wards, for 
which charging units are available.  Ascoms are tested by reception staff on every occasion prior to 
Ascom  is  a  global  positioning  system  providing  staff  with  a  means  of  summoning  help  in  an 
emergency  from  colleagues  working  in  the  same  location  or  from  the  wider  RH  Rapid  Response 
Team drawn from each of the wards, where there is a designated member of staff on each shift. 
Some staff told the Independent team that they had little confidence in the Ascom system and that 
it  was  not  uncommon  for  there  to  be  systems  failure,  as  opposed  to  incorrect  usage  by  staff. 
However,  when  the  Independent  team  met  with  the  Security  Team  Leader  and  Risk  Management 
Portfolio Lead, the Clinical Service Leader – Service Line One, the RH Customer Services Manager and 
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representatives  from  Ascom  it  became  clear  that  the  main  problem  lay  with  staff,  as  opposed  to 
systems failure (soft or hardware). 
At  interview  and  during  visits  to  Norbury  Ward,  there  was  a  surprising  number  of  staff  who  gave 
incorrect information, when asked to explain how the Ascom units worked, especially with regard to 
the  means  by  which  they could  summon  help  in  an  emergency.  This  is  something  which  has  been 
identified previously in a number of internal investigations, but not addressed sufficiently to secure a 
high level of compliance and confidence in the system.    
There were examples of user failure on the night of 1st October 2012. Some of this may have been 
the  result of  human  error arising  from  ‘panic-  scramble’  on  the  part of  individuals.  However, even 
allowing  for  this  as  a  factor,  the  evidence  presented  to  the  Independent  team  indicates  serious 
failings across RH as well as Norbury Ward. The root cause appears to be a culture of no confidence 
in the Ascom system, with ineffective controls assurance.  
There is evidence of very good and consistent training for staff on security and particularly the use of 
See Think Act – Your guide to relational security, published by the Department of Health 2010, was 
used as marker, with specific reference to team functioning, boundary setting, therapy, patient mix, 
patient Dynamic and physical environment. 
The  Chair  of  the  Independent  Investigation  spent  most  of  one  day  in  RH  Reception,  shadowing 
different  members  of  the  team  in  the  execution  of  their  duties  and  responsibilities.  This 
demonstrated a high level of policy being delivered in practice. 
The Independent team visited Norbury Ward on three occasions and Spring Ward twice. During the 
first visit to Norbury Ward (a planned visit), the SC rooms, in the opinion of the Independent team, 
were unfit for clinical purpose. The Trust took immediate steps to decommission the two SC room on 
Norbury Ward, whilst remedial works took place before the SC rooms were put back into clinical use.  
In  addition,  new  measures  with  regard  to  monitoring  the  safety  of  SC  rooms  were  immediately 
The  poor  design  of  the  SC  rooms  on  Norbury,  their constant  use  and  fabric,  present  on-going  and 
costly  problems  for  the  Trust.  The  constant  destruction  of  these  rooms  contributes  to  reduced 
confidence  on  the  part  of  ward  staff  that  patients  with  severely  challenging  behaviour  cannot  be 
safely nursed within them. 
The  lack  of  awareness  of  the  risks  outlined  above  and  the  ease  with  which  these  were  quickly 
identified by the Independent team, suggests a less than optimal grip on environmental security in 
which safe clinical practice takes place.  
The  Independent  Team  understand  that  the  Trust  is  planning  a  further  review  and  reprovision  of 
supervised confinement facilities in RH. 
The daily ward-based security checks on Norbury Ward were not up to date; the last one available 
was from June 2012.  
6  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

Two impromptu visits to Spring Ward were made on 10/12/12 and 28/01/13. The first visit examined 
the exact location where the incidents on the night of the 1st October 2012 had taken place.  
The second visit examined the lay-out of the ICA and access to the fire-road (the position the police 
adopted to monitor the ward before making a decision as to when to go in. 
The  internal  door  leading  from  the  ICA  into  the  airlock,  through  which  access  to  the  fire  road  is 
possible, was found to be unlocked, as was the outer door from the airlock to the fire road. This door 
can only be opened from the fire road and is controlled by RH Reception.   
In  the  course  of  five  visits,  the  Independent  team  found  on  three  occasions,  at  best  perfunctory 
attitudes and practice towards physical, procedural and relational security. 
The  importance of shared understanding  and  mutual  respect  between  patients  and  staff  is  vital  in 
the maintenance of relational security, as advocated in See Think Act. 
Some  of  the  evidence  associated  with  this  Independent  Investigation  demonstrates  that  there  are 
times  when  control  of  the  shift  passes  from  the  nursing  team  to  some  of  the  most  challenging 
patients on Norbury ward, rendering the clinical environment to a level of suboptimal safety.  
It  is  important  to  recognise  the  impact  of  change  in  circumstances  which  effect  how  people  feel. 
Although the Independent team found one example of a one-to-one session with one patient with 
reference to their move from Norbury to Spring Ward, this was not consistently the case across the 
cohort of patients considered as part of this investigation. 
Norbury  Ward  requires  their  patient  mix  to  be  fully  appreciated  at  all  levels  in  the  service  and 
subjected  to  continual  impact  and  risk  assessment.  The  very  nature  of  Norbury  ward  means  that 
patient  mix  is  a  continual  challenge  and  something  which  requires  robust  clinical  and  managerial 
leadership to secure, as far as is possible, a clinical environment which is within the competency of 
staff allocated to work on this ward across all shifts, including nights and at weekends.     
There is no documentary evidence to demonstrate that in the period leading up to Norbury patients 
moving to Spring Ward that patient mix was adequately assessed, either at ward level, Pathways or 
by the Senior Management Team.  
Although  there  is  a  weekly  Pathways meeting,  usually  chaired  by  the  Clinical  Service  Leader  -  Line 
One  Forensic  Services,  the  record  of  such  meetings  is  produced  in  such  a  way  that  concerns  with 
regard to patient mix are not identifiable. For this reason, and from what some staff have said about 
Pathways  meetings,  the  Independent  team  is  concerned  that  the  clinical  implications  of  decision 
making, both admissions and internal transfers, is not given a consistent level of priority. 
See Think Act captures the very essence of why patient dynamics are a critical feature in safe and 
effective  service  provision:    ‘The  mix  of  patients  and  the  dynamic  that  exists  between  them  has  a 
fundamental  effect  on  our  ability  to  provide  safe  and  effective  services  –  the  whole  group  can  be 
affected by the arrival or departure of just one patient’. 
During September 2012, three patients arrived on Norbury Ward, two of whom played a part in the 
incidents  on  the  night  of  1st  October  2012,  namely:  Patient  C,  who  transferred  from  BDU  on 
07/09/12,  and  Patient  A,  who  transferred  from  Thames  Ward  on  24/09/12;  having  perpetrated  a 
7  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

serious assault on a member of staff. It is also worth noting that Norbury Ward received three other 
patients during late August 2012, whilst the RC was on annual leave. 
There were known dynamics between named patients, for example, between patient B and patient 
D.  However,  there  is  no  documentary  evidence  that  patient  dynamics  were  fully  assessed  in 
preparation for Norbury patients moving to Spring Ward on 29/09/12.  
The  physical  environment  on  Norbury  Ward  is  such  that  there  is  no  separation  of  the  ward 
immediately between the main airlock and the main ward. This could be easily rectified. There is no 
safe egress from the nursing station which has, on more than one occasion, led to nursing staff being 
trapped in this area, requiring police assistance.  This requires urgent resolution. The staff room and 
the staff toilet are not adjacent to each other which means that if staff go on break in the staff room, 
they  have  to  re-enter  the  ward  to  go  to  the  toilet.  The  acoustic  is  such  that  the  noise  factor  is 
significant.  Noise  is  a  well-  known  exacerbating  trigger,  adversely  affecting  people’s  mental 
wellbeing. This too is resolvable.  Internal investigations have raised concerns about ward design but 
to date a definitive course of action has not been agreed. 
Very  considerable  resources  were  consumed  both  on  the  part  of  the  Trust  and  the  emergency 
services, especially the Metropolitan Police.    
Whilst the management on-call arrangements were successfully and appropriately initiated, the on-
call arrangements, with regard to the on-call RC were not.  
There was significant service disruption from 02/10/12. Norbury Ward, in particular, faced difficulty 
in covering shifts. This was exacerbated further by other bank staff cancelling shifts.   
There was a constellation of factors which, to a greater or lesser extent, played their part in some of 
the  patients  gaining  control  of  the  ward  on  two  separate  but  linked  occasions  on  the  night  of  1st 
October 2012, namely:  
  Patient mix. 
  Patient acuity. 
  Disengaged staff from the process of management 
  Sub-optimal  senior  clinical  involvement  in  the  planning  process  with  reference  to  Norbury 
patients moving to Spring Ward, despite there being provision for this. 
  Insufficient management oversight. 
  Imperceptible clinical leadership. 
Linked  together,  these  factors  represent  systemic  failure,  which  on  the  night  of  1st  October 2012, 
resulted  in  the  destabilisation  of  the  care  environment  which  could  have  had  catastrophic 
Systems and safety culture are the root cause of the majority of incidents and no less so in relation 
to what took place on the night in question.  
8  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

There  was  a  departure  from  risk  management  protocols  in  fully  assessing  the  risks  of  Norbury 
patients  moving  to  Spring  Ward  and  this  too  had  a  direct  bearing  on  the  night  of  the  1st  October 
Once the incidents took hold, there was impulsive and deliberate intention to harm on the part of 
the perpetrators, three of whom (Patients B, C and D), were very unwell. There is no evidence that 
either incident was premeditated.  
The Independent team considered whether substance misuse, at least in the form of cannabis, may 
have played its part with some of the perpetrators.  However, the RC is of the view that the patients 
did not require cannabis to be disinhibited. Patient B at the time, according to the RC, had been very 
unwell,  but  was  improving  mentally.  His  significant  mood  disorder  would  account  for  his 
disinhibition.  Moreover,  when  urine  samples  from  the  perpetrators  were  tested  for  cannabis  they 
proved  to  be  negative.  Nevertheless, Patient  B  is  known  to  be  a  dealer.    His  nursing  management 
plan  written  by  patient  B’s  Primary  Nurse  to  manage  his  physical  aggression  and  his  drug 
taking/dealing  activities  dated  11/08/12,  does  not  contain  any  specific  therapeutic  intervention, 
distraction techniques or focused work around drug issues. It does, however, insist that he must not 
have any access to private calls, other than his solicitor and benefit agency.  
The RH management and service culture appears to place less than optimal emphasis on standards 
of  professional  practice,  practice  development,  clinical  leadership,  risk  management  and  impact 
assessment,  which  creates  anxiety  and  stress  amongst  some  staff.  Some  of  the  nursing  staff  have 
adopted ‘distancing’ as a means of coping. 
Seven out of the twelve factors cited in the Contributory Factor Taxonomy (National Patient Safety 
Agency, Root cause analysis – 2004) feature generally in this investigation, namely: patient factors, 
individual  factors,  task  factors,  communication  factors,  team  and  social  factors,  working  condition 
factors and organisational and management factors.  
Recurrent factors, previously identified as areas of concern by internal investigations carried out by 
the Trust and cited in an Organisation with a Memory (Department of Health, June 2000), are also 
relevant to this investigation, namely: institutional context, organisational and management factors, 
work environment, team factors, individual (staff) factors, task factors, patient characteristics.   
This  Independent  investigation  raises  a  number  factors  highlighted  in  the  Francis  Inquiry  (Final 
Report February 2013) with specific reference to: 
  A lack of impact assessment. 
  Staff disengagement from the process of management. 
The  appointment  of  a  new  BDP  CAG  Service  Director  creates  a  fresh  opportunity  for 
transformational  leadership  of  forensic  services.  The  Independent  team  suggest  there  are  three 
9  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

A  review  of  management  costs  and  arrangements,  including  medical  and  other 
professional  engagement  in  the  management  process,  and  investment  in  supporting  and 
developing clinical practice. 
A forensic service review which examines patient flow through RH, including: case-
mix,  triage,  assessment  and  the  management  of  patients  who  require  forensic  intensive 
Development  of  an  agreed  protocol  which  specifies  the  core  competencies  and 
behaviours necessary for effective clinical leadership and multidisciplinary working at ward 
level, for which the RC and Team Leader have accountability to deliver.   
It  is  evident  that  the  BDP  CAG  commits  itself  to  thoughtful  initiatives,  as  can  be  evidenced  in  the 
examples  provided  by  the  BDP  CAG  in  section  17  of  this  Independent  report.  Furthermore, 
comprehensive action plans are generated as and when required. 
Successful implementation of action plans aimed at securing maxim impact with regard to relational 
security, pathways, risk reduction, improving patients and staff safety, the physical environment and 
service  delivery  in  its  broadest  sense,  is  crucially  dependent  on  transformational  leadership  which 
engages all staff in the process of leadership and management, and in particular a collective medical 
responsibility from within the forensic service for the service as a whole system.     
Arguably,  if  clinical  leadership  and  managerial  oversight  at  every  level  had  been  stronger  in  the 
preceding months, this would have reduced the likelihood of occurrence of the incidents which have 
been subjected to examination by the Independent Team. 
3.  Recommendations    
3.1  The  appointment  of  a  new  BDP  CAG  Service  Director  creates  a  fresh  opportunity  for 
transformational  leadership  in  forensic  services.  The  Independent  team  suggests  there  are  three 
3.1.1  A  review  of  management  costs,  culture,  and  arrangements  and  of  the  medical  and 
other  professional  input  into  the  management  and  leadership  processes.    Consideration 
should be given to the potential for an increased amount of clinical input.  To be completed 
by September 2013. 
3.1.2 A forensic service review which examines patient flow through RH, including: case-mix, 
triage,  assessment,  recovery,  and  the  management  of  patients  who  require  forensic 
intensive care.  This should be underpinned by clear and consistent clinical leadership in the 
decision-making process.  To be completed by October 2013.    
3.1.3  Development  of  an  agreed  protocol  which  specifies  the  core  competencies  and 
behaviours necessary for effective clinical leadership and multidisciplinary working at ward 
level  for  which  RCs  and  Team  Leaders  have  clear  leadership  accountabilities.    To  be 
completed  by  October  2013  (The  NHS  Leadership  Academy  provides  a  Clinical  Leadership 
Competency Framework). 
10  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

3.2  Comprehensive  relational  security  competency  testing  for  all  current  and  new  employees 
(including NHSP staff).  All employees to be tested by March 2014. 
3.3  Redesign  Norbury  Ward  to  create  safe  egress  from  the  nursing  station,  removal  of  the  moon-
shaped structure, provision of a managed and restricted environment between the main airlock and 
the  ward,  provision  of  improved  staff  rest  room  facilities  which  incorporate  a  staff  toilet,  and  the 
installation of acoustic noise-reducing panels.  Plans to be agreed by October 2013.    
3.4 If Norbury Ward is to continue to function as a PICU then the ICA should be reprovided.  
3.5 Designation of a critical incident room.  Immediate action. 
3.6 Restrict access to pornographic TV channels.  Immediate action. 
3.7 Careful consideration should be given to the installation of patients’ ward telephones which have 
been manufactured or modified in such a way as to prevent emergency (999) calls being made. 
3.8 The alarm buttons on the walls were compromised by the insertion of a matchstick leading to a 
continuous  alarm  sounding.    If  the  alarm  can  be  overridden  (stopped)  by  staff,  then  a  clear 
instruction  package  needs  to  be  disseminated  amongst  staff  to  ensure  that  ward-based  staff  can 
cancel these alarms.  If this is not possible then consideration should be given to the installation of 
new and tamper-proof alarm buttons. 
3.9 Operation Metallah should be audited at quarterly intervals (from the date of implementation) 
with particular reference to communication flows and sharing of key clinical information so that risk 
assessment can be carried out promptly by the police. 
3.10 The RC and Team Leader should be informed of riot or hostage taking situations which require 
police assistance, the on-site presence of an on-call manger and when the Bronze, Silver and Gold 
command  structure  is  invoked,  regardless  of  whether    they  are  on-call  or  not.    To  be  done  with 
immediate effect. 
3.11  The  Ascom  Protocol/Guidance  dated  31/03/13,  due  for  consideration  by  the  BDP  CAG  Policy 
Committee,  has  the  full  support  of  the  Independent  team.  Once  approved,  compliance  should  be 
reviewed within three months and subjected to further review at six monthly intervals. 
3.12  Current  access  to  substance misuse  services  at RH,  regardless  of  which ward  patients may  be 
on, should be reviewed to ensure ease of access, when this is considered to be clinically appropriate 
by the RC.  To be completed by October 2013. 
3.13 Clinical teams at RH should have ease of access to a dual diagnosis practitioner, to ensure that 
they receive timely specialist advice, when patients with mental illness have present with substance 
misuse.  To be completed by December 2013.      
3.14  The  Mental  Health  Act  Office  to  develop  a  robust  mechanism  to  ensure  that  RCs  always  and 
without  fail  maintain  adequate  Consent  to  Treatment  practice.    For  immediate  action  and 
completion by October 2013. 
3.15 There is a need to improve contemporaneous clinical record keeping by senior medical staff in 
particular. Consideration could be given to the design and implementation of an electronic system to 
monitor the frequency of multidisciplinary patient contact. 
11  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012  

3.16 The practice of supervised confinement reviews by senior doctors requires attention.  An audit 
designed  to  monitor  compliance  with  the  Supervised  Confinement  Policy  should  be  commenced 
without  delay  and  the  results  (and  an  appropriate  action  plan)  shared  with  the  Care  Quality 
3.17  The  process  for  inpatient  transfers  to  forensic  services  should  be  reviewed.  A  clearly  agreed 
protocol for this purpose needs to be agreed and regularly monitored to assure:  
20.17.1  Assessment  of  internally-referred  patients  by  the  intended  receiving  team  takes 
place as a standard operating procedure 
20.17.2 HCR20 risk assessments are conducted by the referring team as a standard operating 
20.17.3 A transfer form is completed as a standard operating procedure.  
The current Forensic Inpatient Emergency Transfer protocol recommends the inclusion of a current 
and  complete  HCR20  at  the  time  of  patients  transferring  between  wards.    The  Independent  team 
found that transfers went ahead more often than not without transfer forms (i.e. clinical summaries) 
in  place.  It  found  also  that  HCR20s  are  not  updated  for  this  purpose  and  did  not  accompany 
transferring patients.  For immediate action and completion by July 2013.  
3.18  Although the Independent Team has been advised of the ‘priority status’ enjoyed by Norbury 
Ward  in  terms  of  SpR  allocation,  the  RC  for  the  ward  gave  a  different  account.  If  gaps  in  the 
allocation of an SpR (or SpRs) occur, when all reasonable steps have been taken to provide an SpR, 
an immediate impact assessment should be undertaken and documented by the Co-Clinical Director 
(Forensic Service), in conjunction with the Norbury Ward RC on each occasion. In addition suitable 
alternative  medical  cover  arrangements  should  be  put  in  place,  and  or  reasonable  adjustments  to 
the clinical workload, to ameliorate the risks.   For immediate action. 
12  Independent Report - Norbury incidents, night of 1st October 2012