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Part 1: Clinical adviser guidance  
Introduction – The role of the Health Service Ombudsman 
1. The Health Service Ombudsman carries out independent investigations into 
complaints that the NHS has not acted properly or fairly, or has provided a poor 
service. The Ombudsman is responsible for the second and final stage of the NHS 
complaints system, and in most cases we will only take on a complaint after it has 
been put to the NHS organisation involved and the complainant has received a 
2. Under the Health Service Commissioners Act 1993 the Ombudsman has a 
statutory role in investigating the exercise of clinical judgment. During our 
assessments and investigations of complaints we may take clinical advice about the 
matters complained of in order to inform our decisions and actions.  
Our approach to determining complaints  
3. Our approach to determining complaints is to compare what happened in a 
particular case against what should have happened, with reference to relevant 
general and specific standards such as the Ombudsman’s Principles, relevant 
legislation, policy and guidance, professional standards and clinical guidelines, 
such as:  
  NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)  guidance  
  National Service Frameworks  
  General Medical Council Good Medical Practice  
  Nursing and Midwifery Council Code of Conduct  
  guidelines issued by professional bodies eg Royal Colleges,  specialist 
  local policy and guidance issued by health communities eg local prescribing 
4. When applying the Ombudsman’s Principles to NHS complaints, we consider 
whether an NHS body has ‘got it right’. This can include a consideration of whether 
the NHS body has:  
  acted in accordance with the law and with regard to the rights  of those 
  acted in accordance with NHS policy and guidance  
  acted in accordance with local guidance  
  taken proper account of established good practice  
  provided effective services using appropriately trained and  competent staff  
  taken reasonable decisions based on all relevant considerations 
5. In our consideration of NHS complaints, we identify any gap between what 
happened and what should have happened, and consider whether any shortcomings 
are so serious as to amount to maladministration or service failure. If there is some 
indication of maladministration or service failure, we then consider whether there 

is some evidence of injustice or hardship arising from that and whether that 
injustice has been remedied.  
6. Maladministration and service failure are not defined in the Health Service 
Commissioners Act 1993, b
ut examples include:  
  failure to diagnose  
  surgery not carried out or unreasonably delayed  
  poor record keeping  
  poor discharge arrangements  
  failure to follow administrative procedures 
7. It is important for clinical advisers to note that we do not determine whether an 
NHS body’s actions are in breach of the law. We do not use the legal tests for 
clinical negligence as set out in Bolam1 and Bolitho2 when considering whether 
there has been service failure. Clinical advisers should ensure that they do not 
apply these tests when providing clinical advice and advice should not be 
expressed in these terms. Our primary ‘test’ is whether there has been 
maladministration or service failure taking into account the Ombudsman’s 
Principles of Good Administration.  
8. When we take clinical advice as part of our consideration of a complaint, the 
approach that we expect clinical advisers to take is to consider what general and 
specific standards applied to the events in question, and to consider whether the 
care complained about met those standards. In cases where there are no relevant 
policies, guidance or standards, or where guidance is very general, clinical advisers 
should state this and identify what, in their professional view, would have been 
considered as established good practice at the time of the events (PHSO policy 
requirement). In the absence of guidance or standards, clinical advisers may find it 
helpful to base their opinion on whether the clinical practice under consideration 
would meet the examination requirements for the relevant Royal College.  
9. Our process for determining complaints is broken down into two stages: 
assessments and investigations. All cases go through an assessment in order to 
decide whether an investigation should be carried out. It is important to note the 
distinction between assessments and investigations as the type of clinical advice 
required will vary according to the stage that the case is at. In all cases, we take 
decisions based on the individual circumstances of the case and after a careful 
examination of the evidence.  
The role of clinical advice  
10. We use clinical advice as part of the evidence we consider when making 
decisions on individual cases. Clinical advice may be used to help the 
Ombudsman’s caseworkers assess the exercise of clinical judgment, to help them 
understand the clinical aspects of complaints, and to help them reference the 
clinical actions and/or judgments of those complained about against the 
Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and guidance, professional 
standards and clinical guidelines.  

11. We take advice from appropriately qualified and experienced healthcare 
professionals (who are independent of the complaint) about some or all of the 
matters complained about. At assessment stage we take advice on the 
reasonableness of the NHS body’s response to some or all of the clinical aspects of 
the complaint. At investigation stage we take advice on a peer-review basis about 
the clinical care provided and we may also consider issues relating to the handling 
of the complaint. The need for clinical advice is considered on a case-by-case 
basis. Clinical advice can be sought at any time during the Ombudsman’s casework 
process. This includes the review stage, when we consider complaints about our 
decisions or our service.  
12. Clinical advice is one of the pieces of evidence that will be used by the 
Ombudsman when deciding how a complaint should be dealt with. Decisions about 
maladministration and service failure are lay-led, and it is the caseworker’s role to 
make the final proposal as to how the case should be dealt with.  
Providing clinical advice – general considerations  
General expectations of advisers  
13. The Ombudsman’s clinical advisers are expected to act impartially and to 
provide clear, reasonable, consistent, robust and timely advice, based on the 
Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and guidance, professional 
standards and clinical guidelines which applied at the time of the events 
complained about. Clinical advisers are expected to provide advice in lay language 
that is suitable to share with the complainant where appropriate, and advisers 
should define all unusual medical and technical terms in their advice where 
needed. (PHSO policy requirement).  
14. The General Medical Council’s Good Medical Practice (Annex 1) and Acting as 
an Expert Witness (Annex 2), and the Royal College of Nursing’s Guidance for Nurse 
Expert Witnesses (Annex 3) provide guidance on writing reports. All clinical 
advisers working for the Ombudsman are expected to familiarise themselves with 
this guidance. However, it is important to note that the guidance at Annexes 2 and 
3 is written specifically for clinicians who are acting as expert witnesses within the 
legal process, and some of it does not directly apply to the work of the 
Ombudsman’s clinical advisers. 
15. Clinical advisers will only be asked to work on cases for which they have the 
relevant experience and qualifications. Although the questions put to clinical 
advisers will be specific to the case under consideration, the issues on which 
advice is requested may relate to the adviser’s broad generalist area of 
competence rather than their specific clinical specialty, particularly in assessment 
cases. Before starting to give advice, clinical advisers should satisfy themselves 
that they have the relevant experience, knowledge and competence to answer the 
questions being put to them. Clinical advisers should always explain their 
suitability to provide advice whether providing advice in a case discussion or in 
writing. If a clinical adviser does not believe that they can confirm their suitability 
to provide advice, or if they identify a potential conflict of interest, they should 

not provide advice on that case and should contact the Ombudsman’s Clinical 
Advice Support Team (CAST) immediately (PHSO policy requirement).  
Requesting clinical advice  
16. Requests for clinical advice in assessment cases are produced on a standard 
format which the adviser will also use to provide their advice (Annex 6); there is 
no standard format for requesting clinical advice in investigation cases. In all 
cases, the caseworker will prepare the file, identify the questions to be asked of 
the clinical adviser, and submit a request for clinical advice to CAST. An example 
of a completed assessment clinical advice request form can be found at Annex 8 
(word doc).
17.  There are two options for seeking clinical advice - a case discussion with an 
adviser, and written clinical advice. Case discussions are only used with clinical 
advisers working internally at the Ombudsman’s office. The caseworker will make 
clear whether they are requesting written clinical advice or a case discussion when 
they submit the case for advice. The caseworker may ask a clinical adviser for 
guidance on whether the case is more suited to a case discussion or to written 
clinical advice, and which clinical area (eg GP, surgical, nursing, haematology) 
would be appropriate, prior to submitting their request.  
Providing clinical advice  
18.  A case discussion takes place directly between a caseworker and a clinical 
adviser, and is used when the caseworker believes that the questions to be 
answered are more suited to a discussion than to a written clinical advice report. A 
clinical adviser may also suggest that a casediscussion would be more appropriate 
than a written clinical advice report, after they have been asked to advise on a 
case. A case discussion appointment for the caseworker and clinical adviser will be 
arranged by CAST. After the discussion has taken place, the caseworker will draft a 
note of the discussion setting out the questions discussed, a summary of the 
discussion, and the name of the adviser, their qualifications and why they are 
suitable to provide advice on the case. The caseworker will then pass the note to 
the clinical adviser and ask them to confirm that it is correct.  
19.  When a caseworker requests written clinical advice, the clinical adviser should 
provide their advice in the standard report format, which is dependent on whether 
the advice is being provided during an (Annex 6 (word doc)) assessment or 
investigation (Annex 7 (word doc)). The clinical advice report must answer the 
questions put to the clinical adviser. The adviser must include details of their 
qualifications and explain why they are competent to provide advice on the 
clinical issues under consideration.  (PHSO policy requirement)  
20.  The timescale for providing clinical advice is dependent on whether the case 
is at assessment or investigation stage. In assessment cases, the standard 
timescale for providing clinical advice is 10 working days, and in investigation 
cases it is 20 working days. When an external professional adviser (EPA) is 
providing advice, they should do so within 15 working days of receiving the 

request, in both assessment and investigation cases. The clinical adviser should 
ensure that they are aware of the deadline for providing their advice.  
21.  Clinical advisers should ensure that the content and language of their report is 
appropriate, as the report may be released to the complainant or the NHS body 
complained about. Information from the file that clinical advisers have relied on 
when reaching their conclusions (or which may have influenced those conclusions) 
may also have to be released, so clinical advisers should be able to clearly identify 
this information in the file.  
22. If a case is investigated, the clinical advice provided during the investigation 
will be included in the investigation report or be quoted directly in the report, and 
clinical advisers are named in final investigation reports. If a case does not 
proceed to investigation after an assessment has been carried out, we normally 
summarise any clinical advice that we have obtained, in lay terms, in our decision 
letter to the complainant. We may also provide the complainant with a copy of the 
clinical advice report if we think it will help them to understand our decision not 
to investigate their complaint. We do not routinely name clinical advisers in 
decisions not to investigate. In some cases we share a summary or the full text of 
the clinical advice with the NHS body complained about, if, for example, we are 
seeking their agreement to carry out further work on the complaint to try and 
resolve it. In some cases we may send the organisation complained about a copy of 
the decision letter. Please refer to 'Telling organisations about decisions not to 
investigate'. W
e may also release the clinical advice if the complainant or the NHS 
body complained about asks for a copy of the clinical advice relied upon in the 
Ombudsman’s decision about the case.  
23.  When preparing a clinical advice report, advisers should not:  
  comment on an NHS body’s complaint handling per se, unless  it is related 
to the adequacy of their response to the clinical  issues complained about  
  repeat the assessor/investigator’s clinical background and  history of the 
  provide a lengthy clinical review  
  give general ‘opinions’ or ‘feelings’ on a case, or speculate on  intentions – 
advice must be evidence-based  
  comment on issues that fall outside the complaint, which  have not been 
put to the NHS body concerned  
  leave issues hanging without conclusion  
  make decisions about service failure, or make findings or  recommendations 
– these are matters for the casework team to determine  
  criticise NHS bodies that are not the subject of the complaint  under 
How to provide clinical advice during assessments  
24.  This section of the guidance explains how clinical advisers should provide 
advice in assessment cases. For investigation cases, please refer to paragraphs 32 
to 39 of this guidance.  

25.  At assessment stage, our initial focus is to determine whether the NHS body 
has properly investigated the complaint and provided a response to the 
complainant that is suitably comprehensive and robust and, where appropriate, 
has provided a suitable remedy to any injustice that has arisen. The assessor will 
test the evidence supporting the complaint response, and will compare any clinical 
issues against established good practice. They will then consider whether there is 
reasonable scope for further work by the NHS body to resolve the complaint, 
whether the complaint should be declined for investigation, or whether to propose 
that the case is accepted for investigation by the Ombudsman. See Assessing 
enquiries – further assessments guidance. 
26.  Clinical advice is sought to help the assessor determine whether or not an 
appropriate response to the complaint has been provided and whether there are 
grounds to suggest that the case should be investigated by the Ombudsman. At 
assessment stage, clinical advisers are not being asked to carry out a complete 
review of all the orixxxxl clinical actions in the form of a peer review. The clinical 
adviser’s key role here is to help the assessor determine whether the NHS body’s 
complaint response about clinical matters is robust.  
27.  Prior to taking clinical advice, the assessor will normally have contacted the 
complainant to confirm their outstanding issues of complaint, and will have 
collated the relevant documentation from the complainant and the NHS body 
complained about. The assessor will then draft an Assessment Form which sets out 
the background to the complaint, the specific issues to be addressed, the evidence 
they have considered (including any relevant standards/guidance identified and 
relied upon) and their provisional thinking on each of the issues raised. The 
assessor will also complete a written request for clinical advice (Annex 6) which 
sets out the clinical area complained about, the specific issues on which clinical 
advice is being sought, the type of clinical advice being requested (for example 
GP, surgical, nursing, haematology), and the specific questions being asked of the 
clinical adviser. The assessor is expected to tag all relevant documents on file and 
relevant sections of the clinical records before submitting the case for clinical 
advice so that the clinical adviser can focus on the tagged documents rather than 
reading through all of the documentation that we hold about the complaint.  
28.  The request for clinical advice, together with the Assessment Form, complaint 
file and any medical records will be submitted to CAST, who will assign the case to 
an appropriate adviser. The clinical advice will then be provided either during 
a case discussion (see paragraph 18) or as a piece of written clinical advice (see 
paragraph 19). 
29.  The clinical adviser will normally be asked to consider the NHS body’s 
response to specific aspects of the complaint, including whether or not there is 
sufficient clinical evidence to support the NHS body’s explanations and 
conclusions. The clinical adviser should also comment on whether the body has 
sought clinical advice from someone not involved in the orixxxxl events complained 
about. The clinical adviser will not routinely be asked to carry out a detailed 
review of the orixxxxl care and treatment.  

30.  The clinical adviser should limit their consideration to the specific questions 
put by the assessor in their request for advice, and should focus on the documents 
that the assessor has tagged for their consideration rather than reviewing all of the 
documentation provided. Again, clinical advisers should be able to clearly identify 
which of that information they relied on in reaching their conclusions.  
31.  If the clinical adviser needs any clarification of the questions posed or needs 
to discuss their advice prior to it being finalised, they should contact the assessor 
directly, their assigned mentor or the lead clinician. ( PHSO policy requirement).  
How to provide clinical advice during investigations  
32.  This section of the guidance explains how clinical advisers should provide 
advice in investigation cases. For assessment cases, please refer to paragraphs 24 
to 31 of this guidance.  
33.  At investigation stage, our focus is to determine whether there has been 
service failure or maladministration by the NHS body concerned, and if so, whether 
an injustice has arisen in consequence of that service failure. The case will already 
have gone through the assessment process, and the clinical advice that has already 
been obtained will be on the case file. Further clinical advice is taken during the 
investigation to enable the investigator to better understand the clinical aspects of 
the complaint, and to enable them to identify what should have happened, what 
did happen, and the impact of any variance between the two. The scope of the 
investigation will have been agreed at a planning meeting before clinical advice is 
34.  In cases where we identify service failure, it does not necessarily follow that 
we will also find that an injustice has arisen in consequence of that service failure. 
The Ombudsman takes a broad view of the concept of injustice and it extends not 
only to quantifiable loss or damage (such as financial loss or physical damage) but 
also to subjective injustice such as damage to feelings and outrage. In some cases 
we will need to determine whether the outcome would have been different if 
there had not been service failure, and we may need to take clinical advice on this 
point. It is important that clinical advisers state the actual or likely impact of any 
service failure in the case under consideration. In some instances this is not always 
clear and clinical advisers may need to make a judgment based on the balance of 
probabilities. If a clinical adviser concludes that they cannot know what the 
outcome might have been if there had not been failings in care, this should be 
clearly stated.  
35.  During investigations, clinical advisers are asked to give advice on a peer 
review basis. Clinical advisers should ensure that they only offer advice in their 
area of professional expertise (PHSO policy requirement).  
36.  The request for clinical advice will be made in a note which includes details of 
the scope of the investigation, a brief background to the case, and an explanation 
that the adviser is being asked to comment on what happened in the case, what 
should have happened in terms of general and specific standards, and the impact 

of any variance between the two. The request may also set out specific questions 
for the adviser to address.  
37.  The request for clinical advice, together with the complaint file and any 
medical records will be submitted to CAST, who will assign the case to an 
appropriate adviser. The clinical advice will then be provided either during a case 
discussion (see paragraph 18) or as a piece of written clinical advice (see 
paragraph 19). 
38.  Clinical advice reports should focus on the scope of the investigation and 
should be limited to answering the questions put by the investigator 
(PHSO policy requirement).  
39.  In addition to providing their advice report, clinical advisers may also be asked 
to take part in other activities during an Ombudsman investigation including case 
conferences, reviewing the Ombudsman’s draft investigation report to ensure that 
their advice has been used correctly, and accompanying casework staff to 
interview clinicians. If the Ombudsman’s findings are challenged legally, the 
clinical adviser may be asked to review or input into court documents.  
Dealing with issues of concern outside of the complaint  
40.  When providing their advice, clinical advisers may come across issues which 
give them cause for concern but fall outside of the complaint being considered by 
the Ombudsman. This raises two issues:  
  a serious professional concern that an aspect of clinical care  may have been 
substandard and there may be a risk of this  happening again  
  a concern so serious that there is an obligation to take action  under 
professional codes of conduct and guidance  
41.  The GMC’s guidance to doctors, ‘Good Medical Practice’ 2009 states that 
doctors must protect patients from the risk of harm posed by another colleague’s 
conduct, performance or health, and must take appropriate steps without delay so 
that the concerns are investigated and patients are protected where necessary 
(Annex 4).  
42.  The Nursing and Midwifery (NMC) Code (2008) states that nurses and midwives 
must act without delay if they believe that they, a colleague or anyone else may 
be putting someone at risk (Annex 5).  
43.  Clinical advisers should be aware that they should focus their consideration 
and advice on the issues of complaint raised by the complainant and the questions 
put to them by the caseworker, as the Ombudsman does not have a legal basis to 
review matters that have not been complained about. Any concerns that arise will, 
therefore, usually fall within the remit of the complaint that has been brought to 
the Ombudsman. However, on occasion a clinical adviser may come across an issue 
of serious concern that falls outside of the complaint under consideration. Whilst 
clinical advisers should normally limit themselves to reviewing the papers that 
have been highlighted by the caseworker as being relevant to the complaint, on 

occasions an adviser may need to look at papers other than those that have been 
tagged as being relevant to the complaint, in order to consider the basis of the 
NHS body’s response.  
44.   The process for dealing with clinical concerns outside of the complaint is 
currently under review. In the interim, if any such concerns arise then the adviser 
  Provide a separate written note of their concerns.  
  Add the note to Visualfiles and notify the case owner, the Head of Clinical 
Advice and the relevant Lead Adviser. 
45. The Head of Clinical Advice, in conjunction with the adviser, Lead Adviser and 
case owner, should then take a decision on what action, if any, to take. 
Annex 1: GMC ‘Good Medical Practice: Writing reports and CVs, giving evidence 
and signing documents’ (extract)  

63.  You must be honest and trustworthy when writing reports, and when 
completing or signing forms, reports and other documents.  
64.  You must always be honest about your experience, qualifications and position, 
particularly when applying for posts.  
65.  You must do your best to make sure that any documents you write or sign are 
not false or misleading. This means that you must take reasonable steps to verify 
the information in the documents, and that you must not deliberately leave out 
relevant information.  
66.  If you have agreed to prepare a report, complete or sign a document or 
provide evidence, you must do so without unreasonable delay.  
67.  If you are asked to give evidence or act as a witness in litigation or formal 
inquiries, you must be honest in all your spoken and written statements. You must 
make clear the limits of your knowledge or competence.  
Annex 2: GMC ‘Acting as an expert witness – guidance for doctors’ (extract)  
Please note that this guidance is written for clinicians who are acting as expert 
witnesses to the court. References to the legal process in paragraphs 7, 8, 11 and 
13 do not apply to the work of the Ombudsman.  
6.  You must ensure that you understand exactly what questions you are being 
asked to answer.  If your instructions are unclear, inadequate or conflicting, you 
should seek clarification from those instructing you.  If you cannot obtain 
sufficiently clear instructions, you should not provide expert advice or opinion.  

7.  When giving evidence or writing reports, you must restrict your statements to 
areas in which you have relevant knowledge or direct experience. You should be 
aware of the standards and nature of practice at the time of the incident under 
8.  You must only deal with matters, and express opinions, that fall within the 
limits of your professional competence. If a particular question or issue falls 
outside your area of expertise, you should make this clear. In the event that you 
are ordered by the court to answer a question, regardless of your expertise, you 
should answer to the best of your ability but make clear that you consider the 
matter to be outside your competence.  
9.  You must give a balanced opinion, and be able to state the facts or assumptions 
on which it is based.  If there is a range of opinion on the question upon which you 
have been asked to comment, you should summarise the range of opinion and 
explain how you arrived at your own view. If you do not have enough information 
on which to reach a conclusion on a particular point, or your opinion is otherwise 
qualified, you must make this clear. 
10.  You must make sure that any report that you write, or evidence that  you 
give, is accurate and is not misleading. This means that you must  take reasonable 
steps to verify any information you provide, and you  must not deliberately leave 
out relevant information.  
11.  Where you are asked to give advice or opinion about an individual  without the 
opportunity to consult with or examine them, you should  explain any limitations 
that this may place on your advice or opinion,  and be able to justify the decision 
to proceed on such a basis.  
12.  Your advice and evidence will be relied upon for decision-making  purposes by 
people who do not come from a medical background.  Wherever it is possible to do 
so without being misleading, you should  use language and terminology that will be 
readily understood by those  for whom you are providing expert advice or opinion. 
You should  explain any abbreviations and medical or other technical 
terminology  that you use.  
13.  If, at any stage, you change your view on any material matter, you  have a 
duty to ensure that those instructing you, the opposing party  and the judge are 
made aware of this without delay.  Usually you need  only inform your instructing 
solicitor who will communicate with the  other parties. If the solicitor fails to 
disclose your change of view, you  should inform the court. If you are unsure what 
to do, you should seek  legal advice.  
14.  You must be honest, trustworthy, objective and impartial. You must  not allow 
your views about any individual's age, colour, culture,  disability, ethnic or 
national origin, gender, lifestyle, marital or  parental status, race, religion or 
beliefs, sex, sexual orientation or  social or economic status to prejudice the 
evidence or advice that you  give.  

Annex 3: RCN ‘Guidance for Nurse Expert Witnesses’ (2000) (extract) (see note 
The following criteria must be met in order to be a credible expert witness:  
  Have expertise in your field of practice……  
  Be able to act and think independently about your field of practice  
  Be familiar with normally accepted practice of nursing in your area of 
expertise at the time relevant to that case  
  Retain objective impartiality at all times  
  Skills required to act as a nurse expert witness  
  Be able to express your opinion clearly in both written form and orally  
  Give an opinion that is objective and acknowledges the limits of your 
  Understand the need for confidentiality of information obtained during the 
Annex 4: GMC ‘Good Medical Practice: Conduct and performance of colleagues’  

43.  You must protect patients from risk of harm posed by another colleague's 
conduct, performance or health. The safety of patients must come first at all 
times. If you have concerns that a colleague may not be fit to practise, you must 
take appropriate steps without delay, so that the concerns are investigated and 
patients protected where necessary. This means you must give an honest 
explanation of your concerns to an appropriate person from your employing or 
contracting body, and follow their procedures.  
44. If there are no appropriate local systems, or local systems do not resolve the 
problem, and you are still concerned about the safety of patients, you should 
inform the relevant regulatory body. If you are not sure what to do, discuss your 
concerns with an impartial colleague or contact your defence body, a professional 
organisation, or the GMC for advice.  
45. If you have management responsibilities you should make sure that systems are 
in place through which colleagues can raise concerns about risks to patients, and 
you must follow the guidance in Management for doctors.  
Annex 5: NMC Code 2008 (extract) – ‘Manage risk’  

32. You must act without delay if you believe that you, a colleague or anyone else 
may be putting someone at risk.  
33.  You must inform someone in authority if you experience problems that 
prevent you working within this code or other nationally agreed standards.  
34. You must report your concerns in writing if problems in the environment of 
care are putting people at risk.  
Annex 6: Template request for clinical advice – assessment 
Annex 6: Request for clinical advice – further assessment 

Part 1: Request for clinical advice at Assessment 
Case reference: 
Advice sought on the following clinical issues: 
Type of Clinical Adviser requested:
General Medicine 
General Psychiatrist 
General Surgery 
General Nurse  
Mental Health Nurse  
     General Dentistry                    
Request for specialist advice agreed by:  
In what form would you like                            Case discussion     
to receive the advice?                                      Written advice     
Are you requesting more than one piece of clinical advice?  Yes  

Questions for Clinical Adviser 
Please contact me as soon as possible if you require any clarification or if there are any 

difficulties with progressing the advice. If I am not available please contact insert  the name, 
phone number and email of your BSO and he/she will try to help. 
Many thanks,  
Assessor name: 
e mail: 
Part 1a: Clinical advice – Assessment 
Clinical Adviser’s name:      
Please state how your qualifications and/or experience equip you to provide Assessment 
advice on the clinical issues raised in this case
I confirm that I have no conflict of interest                          Yes  

Evidence considered when providing advice 
I confirm that I have reviewed all of the evidence and extracts referred to by the 
caseworker in their questions above.   

I have also considered the following additional evidence: 
Response to questions: 



Part 2: Additional questions or clarifications for Clinical Adviser 
Part 2a: Clinical advice – Assessment - additional questions 
Clinical Adviser’s name:      
Please state how your qualifications and/or experience equip you to provide advice on the 
clinical issues raised in this case
I confirm that I have no conflict of interest.                          Yes  

I confirm that I have reviewed all of the evidence and extracts referred to by the 
caseworker in their further questions above.   

I have also considered the following additional evidence: 
Response to further questions: 


Annex 7: Template clinical advice reports 
Annex 7: Template clinical advice report - investigation 

Provision of Clinical Advice at Investigation Stage 
Background information  
Case Identifier (name and number): 
Caseworker’s Name: 
Clinical Adviser’s Name and Qualifications: 
State how your qualifications and/or experience equip you to provide 
advice on the questions raised:
Confirm that you have no conflict of Interest. 
Where you have a conflict you should discuss this with CAST immediately and not proceed to produce a 
Clinical Advice 
Validate that you have reviewed the documentation made available This 
should already be set out in the request for advice and you merely need to confirm that you have reviewed 
it. If you have also reviewed further records please state which ones. 

(List and answer each question asked in turn.) 
Each answer should incorporate the following:-  
Any clinical background/ narrative needed to set the context/explain your answers and 
advice in respect of the question posed. 
Details of the parts of the documentation that you have relied on as evidence when 
formulating your answer. 
An unambiguous answer to the question. 
Appropriate reference including specific quotes from any accepted clinical policy, 
standard, guideline etc that is relevant to the question and which support your answer. 
Your conclusions over the significance or impact of any difference between the Trust 
explanation and that of yourself. 

Signature and date: 

Provision of Clinical Advice at Investigation Stage 
Background information  
Case Identifier (name and number): 
Caseworker’s Name: 
Clinical Adviser’s Name and Qualifications: 
State how your qualifications and/or experience equip you to provide 
advice on the questions raised:
Confirm that you have no conflict of Interest. 
Where you have a conflict you should discuss this with CACAST immediately and not proceed to produce a 
Clinical Advice 
Validate that you have reviewed the documentation made available This 
should already be set out in the request for advice and you merely need to confirm that you have  reviewed 
it. If you have also reviewed further records please state which ones. 

(List and answer each question asked in turn.) 
Each answer should incorporate the following:-  
Provide a brief summary of the relevant clinical history. 
Provide an outline of the documentation that you have relied on as evidence when 
formulating your answer. 
(List and answer each question asked in turn) 
What happened? 
What should have happened? 
What was the impact of the variance between what happened and what should have 
Appropriate reference including specific quotes from any accepted clinical policy, 
standard, guidelines etc that is relevant to the question and which supports your 
Brief concluding summary. 


Signature and date: 
Annex 8: Example clinical advice report 
Annex 8: 
Example clinical advice request – further assessment 

Part 1: Request for Clinical Advice at Assessment 
Case Reference:  EN ******* 
Advice sought on the following clinical issues: General surgery issues (scar and choice of 
procedure), anaesthetic and pain medication 
Type of clinical adviser requested:
  Confirm by selecting one (or more) of the tick boxes 
below whether you require general or specialist advice. Note that although your complaint 
may be about care provided in a specialist area, you may still only require generalist advice.
General Medicine 
General Psychiatrist 
General Surgery 
General Nurse  
Mental Health Nurse  
        General dentistry        
Type: State type, for example, A&E, orthopaedic surgeon, 
forensic psychiatrist paediatric haematologist, specialist nurse, geriatrician, midwife, primary 
care out of hours service.
Request for specialist advice agreed by: 
Insert the name of the clinical adviser who has 
confirmed that you require specialist advice
In what form would you like                            Case discussion     
to receive the advice?                                      Written advice     
Are you requesting more than one piece of clinical advice?  Yes  


Questions for clinical adviser 
Set out here the specific questions you would like the adviser to answer. Each question 
should be numbered and within it you should explain your provisional thinking and why 
you are seeking advice. Within each question you should refer precisely to the relevant 
evidence or extracts you would like the clinician to review (see briefing note ‘Seeking 
Clinical Advice in Further Assessment’) 
Example: You will see from my assessment form (Flag A) that the complainant is unhappy 
with the treatment provided during and after surgery and the response she has received 
from the Trust. Her six concerns are listed in my assessment form and her letter of 
complaint (Flag B, pages 5 to 6). The Trust appears to have addressed each issue and 
provided what appears to me to be a reasonable response (Flag C, pages 2 to 4) on all 
matters raised and at the moment I am of the view that we should decline to investigate. 
Only the first four heads of the complaint relate to clinical care and treatment and I would 
be grateful for your advice as set out below. 
Clinical Adviser 1: 
Complaint head 1. 
The complainant believes that the size of the scar she was left with indicates that 
something went seriously wrong during surgery, and she does not accept the Trust’s 

response that nothing went wrong. 
1. Does the Trust’s explanation of the treatment provided during surgery (Flag C, page 
2, paragraphs 4 and 5) and the explanation of why the scar was longer than she was 
previously advised (Flag C, bottom page 2 and top page 3) appear reasonable from a 
clinical perspective and supported by the records of the surgery (Flag D and Flag E)? If 
not please explain why and what is missing from the explanation. 
Complaint head 2. 
The complainant believes that she was given the wrong drugs before surgery. She was told 
that she would only be given something to drink to knock her out but instead they gave her 
an injection as well. She feels that they may have overdosed her with sedative. 
2. Does the Trust’s explanation of why two drugs were administered (Flag C, page 3, 
paragraphs 2 to 4) appear reasonable from a clinical perspective, and can you confirm 
from the medication record (Flag F) that the correct drugs and amounts were 
administered?  If not please explain why and what is missing from the explanation.
Complaint head 3 
The complainant has said that she has now been told by a friend that she did not need to 
have such invasive surgery and that a different procedure would have left a much smaller 
‘key hole’ scar, and the Trust has said that this is not correct. 
3. Does the Trust’s explanation of the procedure used and why key hole surgery would 
not have been appropriate (Flag C, page 3, paragraphs 5 and 6) appear reasonable 
from a clinical perspective and is it supported by the consent documentation (Flag G)?  
If not please explain why and what is missing from the explanation. 
Complaint head 4 
The complainant has said that when she came round from the anaesthetic she was in 
excruciating pain but the nurse just ignored her and did not give her any more painkillers. 
4. Does the Trust’s explanation of how the pain was managed postoperatively in the 
recovery room (Flag C, page 4, paragraphs 1 to 3) appear reasonable from a clinical 
perspective – particularly the explanation that the nurse could not administer any 
additional pain relief – and is it supported by the recovery room medication charts 
(Flag H), nursing records (Flag I bottom of page) and clinical records (Flag J)? If not 
please explain why and what is missing from the explanation.
Please do not hesitate to contact me if you require any clarification or further 
information. If I am not available please contact insert  the name, phone number and 
email of your BSO and they will try to help. 
Many thanks,  
Assessor name: 

e mail: 

Part 1a: Clinical Advice – Assessment 
Clinical Adviser’s Name:      
   (adviser to complete) 
Please state how your qualifications and/or experience equip you to provide 
Assessment advice on the clinical issues raised in this case
(adviser to complete) 
I confirm that I have no conflict of Interest.                     Yes  

Where you have a conflict you should discuss this with CAST and your Lead Adviser 
immediately and not proceed to produce a report. 
Evidence considered when providing advice 
I confirm that I have reviewed all of the evidence and extracts referred to by the 
caseworker in their questions above.   

Adviser: if you have not done so please explain why here. 
I have also considered the following additional evidence: 
If you have not considered additional evidence please state ‘none’. If you have considered 
additional evidence, please state precisely which documents or extracts here. You are 
also responsible for referencing and flagging these additional documents on the case file.  
Response to Questions: 
In providing your advice you should respond to the same sequence of questions as put by 

the caseworker. 
Each answer should incorporate the following: 
  Any brief clinical background/narrative needed to set the context and explain your 
answers and advice in respect to the question posed. 
  An unambiguous answer to the question (or a reason why this is not possible). 
  Reference to (including specific quotes as necessary) any accepted clinical policy, 
standard, guideline etc that is relevant to the question and which support your 

  Your conclusions over the reasonableness of the body’s explanation and explanation of 
what the impact is where you identify omissions/errors within it. 

Part 2: Additional questions or clarifications for clinical adviser 
The advice you received at part 1a may lead to further questions or the need for 
clarification.  If clarifications can be provided very quickly you should contact the 
clinician directly and add any clarification to the advice in part 1a.  However, if new 
questions arise needing further clinical advice and the consideration of material evidence 
you should request this advice through CAST and complete this part of the form. 
Part 2a: Clinical Advice – Assessment - additional questions 
Clinical Adviser’s Name:      
Please state how your qualifications and/or experience equip you to provide advice on 
the clinical issues raised in this case
I confirm that I have no conflict of Interest.                          Yes  


I confirm that I have reviewed all of the evidence and extracts referred to by the 
caseworker in their further questions above.   

I have also considered the following additional evidence: 
Response to Further Questions: 

1 Bolam v Friern Barnet Hospital Management Committee (1957) ruled that a 
doctor 'is not guilty of negligence if he has acted in accordance with a practice 
accepted as proper by a responsible body of medical men skilled in that particular 
art . . . Putting it the other way round, a man is not negligent, if he is acting in 
accordance with such a practice, merely because there is a body of opinion who 
would take a contrary view.'  
2 Bolitho v City and Hackney Health Authority (1997) ruled that, in applying the 
Bolam test, 'if, in a rare case, it can be demonstrated that the professional opinion 
is not capable of withstanding logical analysis, the judge is entitled to hold that 
the body of opinion is not reasonable or responsible.'  
3 This guidance is still current (RCN publication code: 001 084) but is not available 
on the RCN website. A hard copy is available in the PHSO LRC.  
Part 2: Clinical advice 
What is clinical advice? 

1. Clinical advice is advice sought by PHSO from appropriately qualified and 
experienced healthcare professionals (who are independent of the complaint) 
about the matters complained of in order to inform our assessment of an enquiry, 

investigation of a complaint, review of a complaint about us or consideration of a 
body’s compliance with our recommendations.  
2. The need to obtain clinical advice should be considered on a case-by-case basis. 
Clinical advice can be sought at any time during PHSO’s consideration of a case.  
3. The Clinical Advice Directorate is responsible for the provision of clinical advice 
to PHSO’s casework staff. PHSO uses a number of Advisers covering a wide range of 
clinical areas and specialisms.  
Why do we take clinical advice?  
4. The Health Service Ombudsman has a statutory role in investigating the exercise 
of clinical judgment. Clinical advice:  
  provides advice to casework staff to help us assess the exercise of clinical 
  helps casework staff to understand the clinical aspects of complaints; and  
  helps casework staff to reference the clinical actions and or judgments of 
those complained about against the Ombudsman’s Principles (see note 1), 
relevant legislation, policy and guidance (for example, National Service 
Frameworks), professional standards (for example, GMC’s Good Medical 
Practice) and clinical guidelines (for example, RCP’s National Clinical 
Guidelines for Stroke).  
5. In addition, while the Ombudsman is still involved in assessing complaints in 
which the Healthcare Commission were involved previously, clinical advice will be 
sought in order to determine essentially, whether the clinical advice taken by the 
Healthcare Commission appears to be sound and has been used appropriately in 
their letter to the complainant.  
6. Some examples of the type of information that we might obtain through seeking 
clinical advice are at Annex A.  
General principles  
7. Advice will be provided by competent and credible Advisers who act impartially 
and provide proportionate input into cases. Advisers are expected to be aware of 
and adhere to the PHSO clinical adviser guidance.   
8. Advisers will provide clear, reasonable, consistent and robust advice based on 
the Ombudsman’s Principles, relevant legislation, policy and guidance, 
professional standards and clinical guidelines which applied at the time.  
9. Advisers should explain clinical terms in lay language.  
10. All clinical advice should be documented on Visualfiles with any research and 
other evidence fully referenced on the file.  
Clinical advice at the assessment stage  

Reasons for seeking clinical advice at the assessment stage  
11. The further assessment of a health complaint will normally have, as its initial 
focus, a judgment about whether the body’s response to the complaint was of a 
reasonable standard. Further details about the tests we apply at that stage can be 
found at sections 2.5.47 – 2.5.56 (General discretion and health assessments).  
12. The guidance in this section is intended to help you reach a view on whether 
clinical advice might be required to inform your assessment. It is not a 
requirement to take clinical advice on all enquiries, even on those which involve a 
clinical element: a judgment should be made on a case by case basis.  
Final response from the body appears reasonable  
13. If you consider that the body’s final response to a complaint appears to be of a 
reasonable standard and there is nothing to suggest that the Ombudsman needs to 
consider the complaint further you should next consider if it is necessary to seek a 
clinical opinion to support your view. Remember that this is not always necessary, 
but occasions when you might need clinical advice include:  
  Where you do not identify any specific clinical failings in the clinical content 
of the body’s response but the complaint itself is about very serious and/or 
complex matters and where it would significantly add to your assessment to 
have clinical confirmation of your thinking before declining.  
  Where the final response from the body includes detailed clinical 
explanations which appear to be entirely reasonable from a lay perspective, 
but where you feel that aspects of the explanations are so technical that 
affirmation of your thinking would be helpful.  
This type of clinical advice can often be obtained through a case discussion.  
Final response from the body does not appear to be reasonable  
14. If you consider that the body’s final response to a complaint does not appear 
to be of a reasonable standard you should next consider if it is necessary to seek a 
clinical opinion to support your view or supplement your thinking to make your 
assessment and proposal more robust. 
15. You should remember that in some cases of this type clinical advice may not be 
necessary if you have already identified significant failings that warrant further 
action (such as referring the complaint back to the body for further work; 
attempting resolution through intervention; or proposing to investigate the case). 
Delaying the case by seeking clinical advice unnecessarily would not be 
Unable to determine if final response from the body is reasonable  
16. There will be occasions when you are unable to determine, without seeking 
clinical advice, if a response from a body on clinical matters is reasonable. These 
cases will include:  

  Where there is a specific clinical challenge by the complainant of the body’s 
response that you cannot address through your own research.  
  Where the complaint relates to the exercise of clinical judgment and you 
are unable to identify if the previous clinical opinions were correct and 
adequately explained in the body’s final response.  
Obtaining clinical advice at the assessment stage  
17. The Ombudsman's consideration of complaints is a 'lay led' process and it is the 
Assessor's responsibility (with the help of an adviser when required) to ensure they 
have fully understood the complaint and the evidence and it is the Assessor's role, 
not the Adviser's, to research as far as possible the necessary background materials 
including NHS standards, regulations and key published guidance and so on. Clinical 
advice is not generally needed to confirm your understanding of such materials 
(although it may be needed to confirm your thinking on whether the body should 
have referred to it in their response). 
18. You should remember that the clinical advice you seek should focus on the 
robustness and reasonableness of the body's response. The clinical adviser should 
be asked to consider the body's response and the coherence of the clinical 
explanations, including whether or not there is sufficient clinical evidence 
presented in the response to support the conclusions. The clinical adviser should 
not routinely be asked to carry out a detailed review of the orixxxxl actions/care 
(save where the clinical explanations provided by the body are disputed by the 
complainant), or to give their opinion on the actions carried out, or to comment on 
speculative scenarios such as prognosis.  
19. If you have any concerns about whether or not you should seek clinical advice 
discuss this with your line manager or with one of the Advisers based within CS&A 
as required (Clinical Advice Support Team (CAST) can provide information about 
the availability of Advisers on a day to day basis). Advisers are happy to be 
approached informally, for example, to clarify understanding of a medical 
condition, to help you decide what clinical records you may need to request or to 
explain an entry in a medical record. They will also be able to help you decide 
what type of clinical advice you need and which extracts from the clinical 
evidence/records the adviser will need to consider. 
20. If clinical advice is needed that will be relied upon in reaching our assessment 
decision then this must be formally recorded. There are two main options for 
seeking clinical advice:  
  Case discussion: This is a discussion which takes place directly between a 
caseworker and an Adviser to provide the actual advice. The use of a case 
discussion is intended to provide faster advice in appropriate cases while 
still ensuring that we capture the necessary audit trail.  
  Written clinical advice: This involves seeking a written clinical advice report 
from an Adviser to supplement your thinking and/or add weight to your 
proposed decision. This type of advice may be more suited to complex or 
multi-faceted complaints which are not appropriate for a case discussion. 

Process for obtaining clinical advice at the assessment stage 
21. Requests for advice should be sent by email to 'ClinicalAdvice e-requests'.  
  The subject field of the email should include the type of advice required 
(assessment), where you work (Millbank or Exchange), the complainant's 
surname and the case reference number.  
  The body of the email should set out the type(s) of advice required (for 
example,  generalist or specialist) and whether you would like the advice 
through a case discussion or in writing.  
  A 'Request for Clinical Advice' form (word doc) and the draft assessment 
form should also be attached to the email with their history item numbers 
given in the body of the email. A separate advice request form should be 
completed for each individual request (for example, separate requests for 
GP and nursing advice).  
  Any other relevant evidence should also be clearly identified (for example, 
  The physical case file, which should have a  hard copy of the draft 
Assessment Form and the request for clinical advice  placed at the 
front,  should also be sent to CAST at the relevant site (CAST Millbank or 
CAST Exchange). 
22. The 'Request for Clinical Advice' form (word doc) should specify: 
  your suggestion for the type of advice required: generalist or specialist and 
the area (for example, General Dentistry);  
  the form the advice is required in (case discussion or written);  
  the clinical issues that advice is being sought on; and  
  the specific questions for the adviser including reference to the specific 
evidence (which should be flagged in the case file) you are asking them to 
consider when answering that question  
23. The assessment form should clearly set out: 
  the specific complaint issues to be addressed including why the complainant 
is unhappy with the response they have received from the body;  
  details of the evidence you have considered (including any relevant 
standards/guidance you have identified and relied upon);   
  your provisional thinking on each of the complaint issues, including any 
issues pending consideration by the Adviser.   
The form should also clearly identify and flag all relevant documents on file 
(including relevant sections of any clinical records). 
24. CAST will allocate your case to an adviser. For case discussions they will also 
set up the meeting and advise you of the date and time. 
25. Clinical Advisers aim to provide generalist advice (or specialist advice covered 
by an existing Adviser) within 10 working days wherever possible. Specialist advice 

that cannot be provided by an existing Adviser will usually take a minimum of 15 
days as it will need referral to an external Adviser. 
Action following a case discussion at assessment 
26. When you have had a case discussion with an Adviser you should set out in 
section 1A of the 'Request for Clinical Advice' form: 
  the name of the adviser; their qualifications; an explanation of why they are 
suitable to provide advice on the case; and confirmation that they have no 
conflict of interest (the adviser should tell you this when you meet);  
  precise details of the evidence considered by the Adviser when providing 
the advice;  
  the questions/issues you have discussed with the Adviser (if not already set 
out earlier in the form); and  
  a summary of your understanding of the advice you have received during the 
27. You should then email the summary to the Adviser and ask them to confirm 
that it is correct and, when it is agreed, you should ask the Adviser to print off the 
advice, date and sign it and return it to you for retention on the case file. 
28. The electronic version of the agreed form should then be saved to Visualfiles as 
'clinical advice'. 
Provision of written advice at assessment 
29. Written advice will be provided, in response to the specific questions asked, on 
the relevant part of the 'Request for Clinical advice' form. As part of that reply the 
Adviser will state their name and qualifications, explain how they are suitable to 
provide advice, confirm that they have no conflict of interest, say whether they 
have reviewed the evidence highlighted by the caseworker and set out any 
additional evidence considered.  
Completing the final assessment form  
30. On receipt of the clinical advice (either from a case discussion or in writing) 
you should consider it alongside the other evidence you have obtained and make 
any necessary amendments to your form to reflect the advice and your final 
thinking. Remember that it is the caseworker’s role to make the final proposal; 
informed by the clinical advice received. You should record in your form the view 
you have taken on the advice, including where you have decided not to follow it. 
Finally, you should include or append the advice you have received to your 
assessment form.  
31. You should also remember that for any case that involves clinical issues, where 
you consider that it is not appropriate or necessary to seek clinical advice, you 
should clearly record on your assessment form why you have reached that decision.  

32. If a case is to be declined for investigation then we normally summarise any 
clinical advice obtained within the letter, in lay terms. We do not routinely name 
clinical Advisers in decisions not to investigate. Full guidance on naming Advisers is 
given in section 2.5 of the Assessment guidance (2.5.68).  
33. Annex B contains a number of example scenarios that may assist you in 
deciding whether or not to take clinical advice on a case and how you might phrase 
the questions you would like to put to the adviser.  
Clinical advice at the investigation stage  
34. The main aim of clinical advice during an investigation is to enable the 
Investigator to better understand the clinical aspects of the complaint (including 
the questions of ‘what happened’ and ‘what should have happened’) in order to 
undertake and subsequently conclude the investigation. The primary aim for 
obtaining such advice is to help the Investigator to decide whether there has been 
a failure in, or failure to provide, a service.  
35. A decision on whether to seek clinical advice should be taken on a case-by-case 
basis. However, we will normally seek such advice on every investigation which has 
a clinical aspect to the complaint under investigation and where the exercise of 
clinical judgment is in question.  
36. The decision on whether to seek clinical advice will normally be discussed and 
taken at the investigation planning meeting (which will be attended by the 
Investigator and two Investigation Managers) at which the scope of the 
investigation will be defined.  
37. All requests for clinical advice should be made to CAST by the investigator 
emailing 'ClinicalAdvice e-requests'. 
38. Clinical advice provided during an investigation will normally take the form of 
a written report  (in line with the template contained in Annex 7 (word doc) (Word 
37Kb) of the clinical adviser guidance). The adviser must include details of their 
qualifications and explain why they are competent to provide advice on the 
clinical issues under consideration.  
39. Clinical Advisers are usually named in final (but not draft) investigation 
reports. Full guidance on naming Advisers is given in sections 3.7 and 3.8 of the 
investigating guidance (3.7.12 and 3.8.8).  
Complaints about us  
40. If, during the course of a review of a complaint about us, it becomes necessary 
to seek clinical advice, or issues arise about the previous provision of clinical 
advice, then the Reviewer should route any enquiries through the Director of 
Clinical Advice.  

41. If, during the course of the monitoring of compliance, it becomes necessary to 
seek clinical advice then the member of staff monitoring the compliance should 
contact one of the Lead Advisers in order to arrange for the provision of 
appropriate advice.  
Annex A: Examples of the information that can be obtained through clinical 

  Advice on ‘what happened’ and ‘what should have happened’  
  A non-clinical (lay) description and explanation of the clinical situation and 
clinical care  
  Advice on the prevailing professional standards at the time of the complaint 
(for example, GDC’s Standards for Dental Professionals)  
  Advice on clinical guidelines at the time of the complaint (for example, 
RCP’s National Clinical Guidelines for Stroke)  
  Identification of the key clinical issues in the complaint  
  Advice to determine the risk level of the complaint  
  Assistance in understanding the technical aspects and context of the clinical 
care. For example, the environment and systems of working in an intensive 
care unit; or a GP-led community hospital; or an acute mental health in-
patient unit.  
  An authoritative and evidence-based evaluation of the quality of the clinical 
care and the clinical justification for the complaint  
  Assistance to determine when further or expert clinical advice is required 
and to identify competent professionals to provide it  
  Assistance in framing recommendations for addressing any identified 
shortcomings in the delivery of health care  
  Advice about further actions in cases where compliance with 
recommendations is not clearly demonstrated  
  A view on the evidence provided by the body to demonstrate the effective 
implementation of its actions  
Annex B: Example scenarios: whether to seek clinical advice at the assessment 

A.  Final response from the body appears reasonable 
Example 1: where there is a specific clinical challenge by the complainant of 
the Body's response that you can address yourself 

(Note: For the purposes of this example you have decided to exercise positive 
discretion with regard to the 'time bar'.) 
The complainant has said that the Department of Health (DH) instructed Strategic 
Health Authorities (SHAs) to ensure that a 'special team' was available for 'Early 
Intervention in Psychosis' and that this service had been in place for his previous 
address from 2005. However, in January 2006, when he tried to access this service 
from his new address, he found out that there was no such service in the area. As a 

result he did not receive the urgent help he needed during a breakdown and had to 
approach his GP to access the required care. 
You note that in their final response to the complaint in May 2006, the SHA 
explained in detail why it didn't have a specific 'Early Intervention' team in place at 
the time but that they were now meeting the DH's requirements. They apologised 
and explained how to access the service. 
The complainant remains unhappy and believes that the SHA should have been 
providing the same service as in his previous area as it was a national requirement. 
Assessment and proposal 
Your research and assessment identifies that the DH had set a local development 
plan (LDP) for SHA's for the period 2003 to 2006 that said that the 'Early 
Intervention' service should be in place by December 2004. However, it soon 
became clear to the DH that this target implementation date was unrealistic and 
would not be met in all areas. SHAs were therefore instructed to put in place 
recovery plans to ensure that the service was implemented by April 2006 at the 
Having read the SHA's explanation for the implementation of the service it 
appears, from a lay perspective, to be reasonable and the service was put in place 
to meet the new timescale set by the DH.  As the complainant has not raised any 
specific challenge, other than the SHA's failure to implement the service, there is 
no need to take clinical advice. You record your rationale for not taking clinical 
advice on your assessment form.
 You propose closing the case as 'no indication of 
maladministration'. The SHA did not meet the orixxxxl timescale but the DH had 
already acknowledged that it was unrealistic in some areas. The SHA did meet the 
revised target set by the DH. You conclude that it was not unreasonable that the 
team did not exist in January 2006.  
Example 2: where you do not identify any specific clinical failings in the Body's 
response but the complaint is very serious and/or complex, and it would be 
sensible to have clinical confirmation of your thinking before declining 

The complaint to PHSO is that, following his admission to hospital, the 
complainant's father (who suffered from dementia) fell out of bed. As a result he 
was restrained in his bed. He managed to break free and fell in the toilet area and 
died. His body was not found for four hours. The complainant does not believe that 
the Trust took his complaint seriously and whilst they said in their response to his 
complaint that it was not appropriate to restrain his father, they did not sack the 
members of staff involved. The complainant also felt the apologies and 
explanation given in the Trust's letter of why his father was not found for four 
hours were not good enough. 

Your assessment identifies that the Trust's response addressed all of the issues 
complained about. The letter set out the evidence considered, including the 
relevant clinical records; risk assessments for restraint, falling and observation; 
statements from staff and patients who witnessed the events; ward rotas and 
details of toilet cleaning/inspection checks. The letter also explained that they 
had obtained clinical advice from a suitably qualified clinician who had not been 
involved in the orixxxxl care and who had assessed the care provided against the 
relevant local and national guidance on patient restraint, observation and risk of 
falling assessments.  
In your opinion, the letter set out in sufficient detail what had happened and 
explained what should have happened, referenced against the relevant local and 
national guidance. The letter also included details of a serious incident review that 
had been carried out and which had identified that the patient had been 
inappropriately restrained and should have been on more frequent observations, 
but that he had had an appropriate risk of falling assessment. The review also 
identified that the complainant's father should not have been left so long before 
being discovered. The letter said that disciplinary action had been taken against 
individual staff members (but did not provide details) and explained that wider 
training for staff on risk assessments for restraint had been implemented as a 
priority. The Trust had also reviewed the ward's observation techniques and 
relevant benchmarks had been put in place. The Trust also explained that they had 
introduced an hourly system of checking the ward's toilets and day rooms. Finally, 
the Trust accepted that the care provided was not what was expected and 
provided a sincere apology to the complainant and his family. 
Provisional proposal 
Your view is that, in the absence of any prima facie evidence to the contrary, the 
Trust has provided a reasonable response to the complaint.  With regard to the 
complainant's specific issues, you have found evidence that the Trust did take his 
complaint seriously and has provided detailed explanations of the events. They had 
also taken disciplinary action against staff members and it was appropriate that 
the Trust had not provided details of what that action had been. You also believe 
that the training, changes to ward inspections and the apologies and explanation 
of why his father was not found for four hours were reasonable. 
Your provisional proposal is to decline as 'no unremedied injustice' because you 
have identified what appears to be a failure in the care and treatment provided to 
the complainant's father but the Trust has taken appropriate action to remedy 
those failings. However, you believe the issues raised are serious and would like an 
IPA opinion to confirm your thinking. 
Request for clinical advice 
Question: You will see from my draft assessment form that I believe the Trust has 
provided a reasonable response to this complaint and that the matter does not 
warrant further consideration by PHSO. That said, the complaint raises some very 
serious issues and I would be grateful if you could review the Trust's response 
letter (Flag A), in particular: 

  the explanation of what should have happened with regard to the restraint 
and observation (Flag A, page 2, paragraph 4);  
  the medical director's advice (Flag A, page 3, paragraphs 1 to 5); and  
  the training proposed for staff (Flag A, page 5, paragraph 2);  
and advise whether they appear to be reasonable. If not please explain why and 
what is missing from the explanations. 
B. Final response from the Body does not appear to be reasonable 
Example 3: where you have identified potential clinical failings and do not 
require clinical advice in support 

The complainant has told PHSO that she does not understand the Trust's 
explanation of why they believe her care was reasonable and feels that the 
Consultant is not telling the truth. 
Having considered the Trust's decision letter you do not understand the 
explanation of the care provided, which is muddled and full of clinical jargon, and 
does not seem to address the key issues. In addition, you note that the only clinical 
opinion given on the case was from the Consultant who provided the care.  
At this stage you feel the case has not satisfactorily completed local resolution and 
there is further work that the Trust should undertake to provide a more robust 
response before PHSO carry out any further work. You do not need an IPA to 
confirm your view.
 You contact the Trust who agrees to carry out this work, 
providing a clearer explanation and seeking an opinion from the Trust's Medical 
Director who is suitably qualified and was not involved in the orixxxxl care. Your 
proposal is to close the case as 'premature - further work required'. 
Example 4: where you have identified potential failings in either the clinical 
explanations or the advice taken during local resolution and you would like an 
IPA to confirm your view or supplement your thinking 

The complainant states that the Consultant was rude to her elderly mother, that 
the nurses did not feed her mother during the weekend of 16 and 17 March, and 
that her mother was left in a wet and soiled bed. She feels that the Trust has not 
accepted that the Consultant was at fault when he used her mother's first name, 
does not accept the Trust's claim that her mother was fed as much as possible over 
the weekend and believes they have not taken sufficient action against the nurses 
who left her in a soiled bed. 

As part of your assessment you note that the Trust's final response explains that 
the Consultant has accepted that his use of the complainant's mother's first name 
at their first meeting was potentially rude. He has explained that he did not wish 
to cause offence, apologised unreservedly and said that in future he would be 
more respectful when addressing his patients for the first time. You feel this is a 
reasonable remedy for any potential failing and as this is not a clinical matter you 
do not require clinical advice. 
Regarding the feeding issue, you note that the Trust's explanation on this matter is 
very limited, and simply states that they did try to feed the complainant's mother 
but there were difficulties. You obtain the Trust's complaint file and identify that 
the nursing notes include a nutrition chart which indicates that the patient was on 
a soft diet at this time, but there are no entries for 16 and 17 March. In addition, 
you note that the nursing records for the weekend include references to vomiting. 
It appears that the complainant has not had a full explanation of the events of the 
weekend with regard to her mother's nutritional status. You will need an IPA view 
to help you decide how to address this issue (see below). 
Regarding the soiled bed, you note that in its final response, the Trust accepted 
that this had happened. A full investigation had been undertaken and the relevant 
nurses interviewed. The Trust explained that the ward had been particularly busy, 
the call bell was not working and that there was a window of 45 minutes when the 
patient could have been left in soiled sheets. The Trust had provided a full apology 
and explained that they have added the checking of call bells to their planned 
maintenance programme and confirmed that each bell would be checked at the 
time of a patient being admitted to a bed. The Trust also said that they had 
reviewed the ward team's approach to routine observation for vulnerable adults, to 
identify learning points. You consider that this is a reasonable remedy to the 
failing identified. 
Provisional proposal 
At this stage you feel that there is no unremedied injustice with regard to issues 1 
and 3 (there appear to have been failings in the service provided but these have 
already been remedied by the Trust). However, you do not feel that the Trust has 
provided a reasonable response to issue 2 and are considering whether to return 
the complaint to the Trust as premature, fill any gap in the explanation ourselves, 
or propose an investigation of this aspect. You require IPA input to help you 
Request for clinical advice 
Question: You will see from my assessment form (Flag A) that I believe the Trust 
has provided a reasonable remedy on two of the three issues put to PHSO. 
However, I am concerned that the explanation provided by the Trust about feeding 
over the weekend of 16/17 March (Flag F, page 3) is not as robust at it could be 
and I am considering how to address this and would welcome your advice on this 

I have noted that the nutritional chart (Flag B) does not contain any entries for 
that weekend but the nursing and medical records for the relevant days (Flags C 
and D) mention vomiting and some new medication was prescribed on the Saturday 
morning (Flag E). Can you please review these documents and provide any further 
explanation you can. If you are unable to provide an opinion please explain why. 
C. Unable to determine if the final response from the Body is reasonable 

Example 5: where the complaint relates to the exercise of professional clinical 
judgment and where you are unable to identify if the clinical advice taken 
during local resolution is correct and adequately explained in the Body's final 

The complainant believes that she should have been prescribed a certain drug for 
her arthritis. She does not accept the Trust's explanation that it was not suitable 
to prescribe the drug for her as she had signs of liver failure. The complainant does 
not accept this as her friend was prescribed it in similar circumstances. 
As part of your assessment you note that the British National Formulary (the BNF) 
indicates that the drug the complainant is asking for is sometimes contra-indicated 
in cases of potential liver failure but this appears to depend on the extent of the 
existing liver damage. The complainant does not dispute that she had signs of 
potential liver failure - so the Trust's response, including local clinical opinion from 
the Trust's head of pharmacy, who was not involved in the orixxxxl care, may be 
reasonable. However, as the prescription of drugs is a clinical judgment that can 
be influenced by a number of factors, you are unable to determine without IPA 
advice whether the explanation the Trust has provided on this issue is reasonable.  
Request for clinical advice 
Question: You will see from my assessment form (Flag A) that I feel the Trust may 
have provided a reasonable response to this complaint about prescribing 
medication (Flag B). I have seen that the BNF (Flag C) does state that the drug is 
contra-indicated. Can you please review the Trust's response on this issue (Flag B, 
paragraphs 4 to 8, including the local clinical opinion) and if possible confirm that 
the explanation they have provided, as to why it was not appropriate to prescribe 
this drug, is reasonable. However, if you feel it was not reasonable can you please 
explain why and what is missing from the Trust's response. 
Part 3: Complaints about us: Policy and process 
Why does PHSO need a complaints procedure?  
4.2.1 PHSO is committed to applying to itself the standards that we expect of 
others in handling complaints and we welcome complaints as an important aid to 

continually improving our service. Section 4.1 explains how we apply the 
Ombudsman’s Principles (with particular reference to the Principles of Good 
Complaint Handling) t
o complaints made about our actions or decisions.  
What is a complaint about us?  
4.2.2 A complaint about us is an expression of dissatisfaction with a PHSO decision, 
our service or our response to a request for information under the Freedom of 
Information or Data Protection Acts. However, we will not normally consider 
complaints where a person simply says that they are unhappy with or disagree with 
what we have done: we would normally expect the person to tell us why they are 
unhappy (for example, what we have done wrong or what aspect of their 
complaint they feel we have not considered fully).  
4.2.3 If any member of staff is uncertain as to whether a contact from a 
complainant or other party constitutes a complaint about us then the Review Team 
should be contacted for advice.  
4.2.4 The majority of complaints about us are made by people who have had a 
case considered (or have a case under consideration) by PHSO. But complaints can 
be submitted by other parties (including other stakeholders and bodies in 
How can someone complain about us?  
4.2.5 Complaints may be made at any stage in our consideration of a complaint or 
freedom of information or data protection request and may be received in any part 
of the Office.  
4.2.6 A person can submit a complaint about us in a variety of ways, including:  
  contacting a member of PHSO’s staff  
  calling our dedicated ‘complaints about PHSO’ helpline on 0300 061 4076  
  emailing us at 
Action on receipt of a complaint about us  
4.2.7 All members of staff have a responsibility to report any complaints they 
receive to the Review Team within three working days of the complaint arriving in 
the Office, including those received by telephone or email (PHSO policy 
4.2.8 Once a complaint (or potential complaint) is received by the Review Team, 
they will undertake, as necessary, further contact with the complainant in order to 
seek clarification of what they are complaining about, the reasons for that 
complaint, what they are seeking to achieve and to confirm whether they wish to 
proceed with a complaint about us. While we do all we can to look into 
complaints, in circumstances where PHSO’s case records relevant to the complaint 
about us have been destroyed in line with our records management policy 
(normally 14 months after the last substantive action taken by us), we may be 

unable to look into the concerns raised because of the lack of documentary 
4.2.9 All complaints about our casework or the service we have provided will be 
logged, acknowledged and managed by the Review Team ( PHSO policy 
4.2.10 The Head of the Review Team (or at their discretion, another Review Team 
Member) will assess the complaint about us, including its complexity, risk and 
priority and will allocate the complaint to an appropriate Reviewer (the Reviewer 
will have had no previous involvement in the decision/events that led to the 
complaint) ( PHSO policy requirements).  
4.2.11 Circumstances in which we might prioritise a review include:  
  the complainant being ill or vulnerable  
  there being some specific time-sensitive issue relating to the complaint  
  complaints about decisions not to investigate on the grounds that the 
enquiry was premature (this is to avoid the situation whereby the review of 
the case is overtaken by events and the enquiry ceases to be premature 
before the review of the previous decision has been completed. This can 
apply in cases where, for example, we have referred the matter to a second 
tier complaints handler, such as the Adjudicator or the Independent Case 
4.2.12 The Review Team will send an acknowledgement of the complaint about us 
to the complainant. The Review Team will also advise the orixxxxl case owner or 
person subject of the complaint of the review and who they can contact in the 
Review Team for further information. The case owner will also be advised to track 
the progress of the review on Visualfiles. The Reviewer will notify anyone else who 
they think should know of the complaint, for example, the relevant Director (PHSO 
policy requirements).  
Conducting the review  
4.2.13 There is a general presumption of the Reviewer making contact with the 
complainant at the outset of the review process (preferably by telephone) in order 
to give the complainant the opportunity to explain their complaint and the reasons 
for it. The type and quantity of work required will depend on the circumstances of 
each individual case. Some may be analysed simply on the papers available but 
others may need enquiries to be made of, or liaison with, staff elsewhere in the 
office, the complainant and the body complained against. Reviewers will seek, 
where necessary, specific input from staff whose cases or actions have been made 
the subject of a complaint about us.  
4.2.14 If, during the course of a review of a complaint about a decision, a service 
complaint is also identified (or if a complaint about a decision is identified during a 
review of a service matter) then the Reviewer will alert the Head of the Review 
Team who will ensure that the additional complaint is also logged on Visualfiles 

and is actioned appropriately. In most cases, it will be preferable for the same 
Reviewer to undertake the consideration of the additional complaint.  
Complaints about us that require a new assessment  
4.2.15 Where a complaint is made about a decision not to investigate (and this can 
include a decision to limit the scope of a proposed investigation) it is possible that 
a new assessment may be required (for example, if fresh evidence or further 
concerns are raised at the review stage). If a new assessment is required then the 
review team will liaise with CS&A to facilitate this and a judgment will be taken on 
a case by case basis as to whether the new assessment should be undertaken 
separately, or whether it will be responded to as part of the review (in the latter 
case CS&A would provide relevant content for inclusion in the review letter). Any 
assessment will be undertaken in line with our normal procedures, including the 
Delegation scheme.  
4.2.16 In any event, where a new assessment is required the case must be referred 
to an Assessment Panel for discussion, even if the recommendation is to accept the 
complaint for investigation. The only exception is where the reassessment results 
in the case being closed as premature 'further work required by body': in those 
circumstances the case outcome should be agreed at Director level.  
4.2.17 It is also possible that a review request based solely on the provision of 
further information that was not available to PHSO at the time the orixxxxl 
decision was taken, will not be treated as a review but will be passed to CS&A as a 
fresh enquiry. Again, a judgment will be taken on a case by case basis.  
Analysing complaints about us  
4.2.18 Reviewers must prepare an analysis of the complaint about us. The analysis 
should normally cover the following:  
  Type of complaint  
  Case background  
  Summary of the complaint about us to be reviewed  
  Analysis  
  Recommendation  
  Handling issues/lessons  
4.2.19 A more detailed explanation of the review framework is contained in (Annex 
4.2.20 If a Reviewer is recommending that we uphold or partly uphold a complaint 
about us then the review analysis should include, where appropriate, a proposal as 
to any remedy or redress that PHSO should offer (with appropriate reference to 
the Principles for Remedy).  

4.2.21 We will consider fully and seriously all forms of remedy (such as an apology, 
an explanation, remedial action or financial compensation) and provide the 
appropriate remedy in each case. The following are examples of such outcomes:  
  A complainant was dissatisfied because our investigation found that a 
Primary Care Trust’s decision, that her mother was only eligible for 
continuing care funding for a limited period, was reasonable. Our review 
concluded that we had misinterpreted her complaint and hadn't been clear 
about our decision which meant that we had raised the complainant’s 
expectations to the extent that she thought that the Strategic Health 
Authority was going to do more than we had asked them to do. We offered 
the complainant £150 which she accepted.  
  A complainant was unhappy that his case had repeatedly been transferred 
to different members of staff within PHSO and that he had not been 
updated satisfactorily, including a period of five months without receiving a 
letter.  He said that he felt that the onus had been on him to contact PHSO. 
We upheld his complaint and offered him £100 which he accepted.  
  A complainant said that our investigation report into her upheld complaint 
had calculated incorrectly the transport costs that an NHS Trust should pay 
to her by way of compensation, leaving her short of £670. We upheld the 
complaint about us and, because of the time that had elapsed since we 
concluded the investigation, decided, exceptionally, to pay the shortfall 
ourselves. We offered the complainant £723.60 (comprising the actual costs 
plus an interest payment) which she accepted.  
  A complainant was unhappy that we had declined to investigate his 
complaint about the content of HM Courts Service’s leaflets, which he 
believed had misled him into believing he would only incur moderate costs if 
his claim failed to reach the small claims court. The review decision 
concluded that we had been correct to say that we could not overturn the 
order for costs made against him but that we had not made a sound 
conclusion about whether there was any evidence of maladministration 
arising out of HMCS’s leaflets. The outcome of the review was for the 
decision to decline to be overturned and the case investigated.  
  A complainant said that an investigation report contained a perverse finding 
in that our clinical advice contained some criticism of the Healthcare 
Commission but we did not uphold the complaint. The review decision 
identified that we had sought wrongly to answer the substantive complaint 
in the body of the investigation report (rather than investigating the 
Commission’s handling only) and that those substantive findings could not 
be sustained from the evidence in the report. The outcome of the review 
was for the investigation to be reopened and considered afresh with the 
focus of the initial reinvestigation being solely on the Commission’s 
4.2.22 (Note: in the last two examples given above, the remedy for the complaint 
about us is the overturning of the previous decision and the reopening of the case 
for investigation. A decision to reopen does not imply that the outcome of any 
such investigation will result in the orixxxxl complaint being upheld. That can only 
be determined at the conclusion of the investigation).  

4.2.23 Any decision to reopen an investigation must be approved by the 
Ombudsman in line with the PHSO Delegation scheme ( PHSO policy requirements).  
4.2.24 For further information about reopening investigations please refer to 
Annex B  
Drafting review decisions  
4.2.25 Reviewers must also prepare a draft response to the complaint about us for 
signature in line with the decision making arrangements in paragraphs 4.2.28 to 
4.2.29. Each letter will be tailored to take account of the particular circumstances 
of the case. Please refer to 'Writing decision letters and reports'. However, draft 
review letters must contain the following additional information ( PHSO policy 
  A clear statement of what the outcome of the complaint is.  
  If a complaint had been fully or partly upheld, an apology and, where 
appropriate, an explanation of the specific action that PHSO will take (and 
by when) to provide a remedy.  
  An explanation of how any future correspondence on the matter will be 
treated. In most cases, we will be advising complainants that the review of 
the matter is complete and, whilst we will acknowledge receipt of further 
correspondence and consider it, we will not usually respond unless it 
requires further action.  
4.2.26 If it is not appropriate to respond in our decision letter to each point raised 
by the complainant, then we will explain why. 
4.2.27 Content superseded. 
Decision making arrangements  
4.2.28 The review analysis, draft reply and relevant files will then be passed from 
the Reviewer (via the Head of the Review Team as appropriate) to a senior 
member of PHSO staff who will approve and sign out a response to a complaint 
about us in line with the following ( PHSO policy requirement):  
Decision making arrangements 
 Review decision and 
Complaints about all casework, including 
service, where it is recommended (in 
The Ombudsman, Chief 
respect of a complaint about a decision 
Operating Officer, 
not to investigate or to limit the scope of  Interim Director of 
an investigation; a complaint about 
Operations or Interim 
investigations or a complaint about 
Director of Business 
service) that the complaint is upheld or 
partly upheld 
Complaints about service (not upheld) 
Chief Operating Officer, 

Interim Director of 
Operations or Interim 
Director of Business 
Chief Operating Officer, 
Interim Director of 
Complaints about investigations (not 
Operations or Interim 
Director of Business 
The Director of 
Outcomes and  
Learning or  
Director or Deputy 
Director of 
Complaints about a decision not to 
investigate or to limit the scope of an 
Investigations (health 
investigation (not upheld) 
cases only);  
or Senior Parliamentary 
Investigations Manager 
cases only) 
The Chief Operating 
Officer or Head  
Complaints about freedom of information  of Chief Operating 
or data protection requests 
Officer's Office  
and Governance  
Complaints about corporate resources 
The Divisional Corporate 
Resources Director 
(note: this reflects the normal level of sign-off for such decisions but it may be 
varied by agreement with the Ombudsman in line with business need)  
4.2.29 In addition to the list above, some cases will require a decision and 
response by the Ombudsman.  The following types of complaint about us which will 
require this are ( PHSO policy requirement):  
  where the Ombudsman signed off the decision complained about  
  where the Chief Operating Officer signed off the decision complained about  
  complaints which are considered to be high risk (for example, complaints 
that raise serious allegations which 
could threaten the reputation of the Office or body complained about is 
dissatisfied with our decision) 
Completing the complaints process  
4.2.30 Once a response to the complaint has been sent, the Head of the Review 
Team, or the Ombudsman’s Casework Management Team, will arrange for the 

relevant screen in Visualfiles to be completed to close off the review. Any lessons 
learnt will also be noted.  
4.2.31 Once the complainant has received a response to the complaint, we will 
normally draw a close to the correspondence (how we intend to handle future 
correspondence will have been explained in our reply to the complaint about us – 
see 4.2.25). Further correspondence will be considered by the Ombudsman’s 
Casework Management Team. Where such correspondence is not considered to 
raise any issues which require a reply, we will not send any further response 
beyond an acknowledgment slip.  
‘Do not acknowledge’ cases  
4.2.32 The decision to apply a new ‘do not acknowledge’ instruction can only be 
made by the Ombudsman, Chief Operating Officer, Interim Director of Operations 
or Interim Director of Business Development ( PHSO policy requirement). 
Visualfiles allows such decisions to be noted and a warning flag will display when 
the particular case is opened. Correspondence received on a case that has been 
classified as do not acknowledge will be logged and added to Visualfiles and will 
have its content considered by the Ombudsman’s Casework Management Team. 
However, we will not issue an acknowledgment or any form of substantive reply, 
unless we see a compelling reason to do so. When any member of staff receives 
further correspondence on an existing ‘do not acknowledge’ case, the letter and 
the case file should be passed to the Casework Management Team.  
Learning from complaints  
4.2.33 The Head of the Review Team will regularly review statistical information 
on the complaints received, including the subject matter of the complaint, 
whether the complaint was upheld or partly upheld and the method of resolution. 
The Head of the Review Team will feed that information into PHSO’s corporate 
performance monitoring arrangements.  
4.2.34 The Head of the Review Team will usually feed back lessons learned on 
specific cases at Corporate, Divisional, Directorate, Unit or individual level as 
appropriate. Details of lessons learned are contained on the Review Team section 
and are also publicised in Casework News. Those lessons will also be logged within 
the Outcomes and Learning Directorate and, where appropriate, fed through into 
the work of the Casework policy and guidance and Casework Knowledge and 
Learning Teams.  
Annex A: Review Analysis Framework  
The framework can be used as the basis for a Reviewer’s analysis of any complaint 
about us. The framework can be adapted, as necessary, to fit the particular 
circumstances and complexity of the case.   
Type of complaint:  

  Is it a complaint about a decision, service, FOI/DPA response or a hybrid (for 
example, decision and service complaint)?  
  (If applicable) What was the decision being complained about: decision not 
to investigate; investigation report; proposal to investigate but with limited 
For investigation reports this should say whether the outcome was to uphold, not 
uphold or partly uphold.  
For decisions not to investigate this should refer to the ‘Closure type’ and ‘Closure 
detail’ codes (for example, ‘General discretion’ and ‘no probability of worthwhile 
Case background:  
A brief summary of the complaint orixxxxlly put to PHSO (for example, what bodies 
were complained against and the main allegations made against them) and any 
other key stages in the consideration of the case within PHSO (for example, when 
the case was received, when the main stages of the consideration of the case were 
completed (assessments, Panel discussions etc.), any periods of significant delay 
and decision dates).  
Summary of the complaint about us to be reviewed:  
  A summary of the complaint about us which identifies clearly and succinctly 
what the complainant feels PHSO had done wrong and what they want to 
achieve from their complaint.  
Detailed consideration of the complaint against PHSO.  
It should clearly identify and analyse in depth the crux of the complaint against 
PHSO. We should look to establish:  
  What did happen?  
  What should have happened?  
  Whether any difference between the two appears significant enough to 
warrant the complaint against PHSO being upheld (either in full or in part)?  
The analysis should, as far as is possible be self-standing in that the person making 
the final decision on the Reviewer’s recommendation should be able to do so based 
upon the Reviewer’s analysis and draft reply alone. If there are any specific 
records or documents which (due to their content, length or complexity) cannot be 
adequately summarised in the analysis then they should be either copied and 
annexed to the analysis or cross-referenced in the analysis and flagged clearly on 
the file.  
The analysis should also identify the points that need to be explicitly dealt with in 
the review response.  

Reviewers should avoid:  
  straying outside of the complaint made against PHSO;  
  automatically entering into a review of all our work/decisions on the case;  
  ‘fishing trips’ for things that could have be done better/undertaken in more 
  redoing the investigation/decision not to investigate;  
  reworking the consideration of comments on a draft investigation report.  
This should state clearly the proposed outcome of the complaint about us – 
whether it should be upheld, partly upheld or not upheld and (drawing upon the 
more detailed analysis already set out above) why that conclusion has been 
Highlight any particular considerations arising from the proposed draft response 
(including any adjustments that might need to be made in communicating the 
decision and explanations for the length or structure of the response).  
If the Reviewer is recommending that we uphold or partly uphold a complaint then 
that should include, where appropriate, a proposal as to any remedy or redress 
that PHSO should offer (with appropriate reference to the Principles for Remedy).  
Handling issues/lessons  
The Reviewer should identify any handling issues arising from the complaint (this 
could be an example of good practice or an illustration of the Ombudsman’s 
Principles).  The Reviewer should also identify here whether the case raises any 
equality and diversity or human rights issues.  
Annex B: Reopening investigations  
Where the possible need for a new investigation is identified as part of a review of 
a complaint about us, the case must be referred to the Ombudsman, who will 
make the decision (in line with the PHSO Delegation scheme) on whether to reopen 
the case ( PHSO policy requirement).  
Circumstances in which an investigation might be reopened  
Investigations will be reopened very rarely and only when the case for doing so is 
compelling. The list below (which is not exhaustive) summarises some of the 
circumstances which might lead to an investigation being reopened:  
  the review has identified that new and significant evidence has been 
presented after the report was issued that could not have been made 
available during the orixxxxl investigation, or  
  the review process has identified serious flaws in the orixxxxl investigation 
that justify a reinvestigation (for example, evidence was not properly taken 

into account; our judgment was not sound; or there is evidence of bias or 
partiality), and  
  there is evidence of serious hardship or injustice that has not been 
addressed by the orixxxxl investigation, and  
  there is a real possibility that a further investigation might identify an 
effective remedy 
Process for reopening an investigation  
If the Ombudsman accepts the proposal to reopen an investigation, then the body 
and/or person complained about will be notified of the proposal to do so, and their 
views sought and considered before a final decision is made.  
The letter should summarise the key elements behind the proposed decision to 
reopen the investigation and the following form of words (or similar to match the 
circumstances of the case) should then be used:  
 ‘In the light of the above, I have concluded that the reasoning in my report is not 
sufficiently robust to withstand scrutiny. I have therefore decided, subject to my 
consideration of any representations that you may make, to reopen my 
investigation and, on completion of that investigation, to produce a fresh report.  
You should not assume that the conclusions in my further report will necessarily be 
different; whether or not that proves to be so will depend on the outcome of my 
further investigation. In any event I will give [you/your Trust/Department] and the 
complainant the opportunity to comment on my draft conclusions before finalising 
my further report.  
I propose to commence my further investigation on [date]. If you wish to make 
representations on my proposed course of action, please let me have these in 
writing by [allow at least 14 days]’  
In each case, the fairness to the complainant of reopening the case will be 
balanced against the potential unfairness to the person or body complained about, 
and a proportionate decision taken.  
All decisions will be fully recorded on the file and on Visualfiles, with detailed 
reasons and will be communicated in writing to all parties (PHSO policy 
Where a decision is taken to reopen an investigation, a specific decision must be 
made as to whether the re-investigation will be carried out by the same 
Investigator (PHSO policy requirement).  
Re-investigations should be treated as a priority.  

A complainant’s expectations will need to be managed carefully and they must be 
told in writing that re-investigation does not automatically mean that the outcome 
of the investigation will change (PHSO policy requirement).  
The scope of the reopened investigation should be set out in writing to all parties 
to the complaint as the re-investigation may not cover exactly the same ground as 
the first (PHSO policy requirement).  
The reopened case will be investigated in line with the requirements of the PHSO 
Casework Policy and Guidance Framework in the same way as all other 
investigation work (for example, there will need to be an investigation plan, 
parties need to be kept informed of progress and draft reports shared).