This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Francis report'.


NHS LOTHIAN
QUALITY IMPROVEMENT 
STRATEGY 
2008-2011  
Unique ID: NHSL.
Author (s): M Winter/P Dawson
Category/Level/Type: STRATEGY
Version: 12 
Status: Published
Authorised by: NHS Lothian Board 
Date of Authorisation: SEP 2008 
Review Date: Annual
Date added to Intranet: 30 SEP 2008
Key Words: Quality, Person-Centred, 
Safe, Effective
Comments:
Page 1 of 29

CONTENTS
SETTING OUT WHAT WE WILL DELIVER: EXECUTIVE OVERVIEW
3
1 INTRODUCTION
5
2 BACKGROUND
6
3 NHS LOTHIAN QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY: COMMITMENTS
7
4 MAKING IT HAPPEN: ACTIONS, RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
7
5 QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY 2008-2011
10
6 PLANNED UPDATE AND REVIEW OF NHS LOTHIAN 
QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY 2008 – 2011
11 
 
ANNEX 1: NHS QIS SUMMARY OF CLINICAL GOVERNANCE AND 
RISK MANAGEMENT STANDARDS
12 
 
ANNEX 2: QUALITY IMPROVEMENT WORKPLAN APRIL 2007-MARCH 2009 

SUMMARY
14 
 
ANNEX 3: SUMMARY OF ORGANISATIONAL ARRANGEMENTS FOR 
HEALTHCARE GOVERNANCE AND RISK MANAGEMENT 
IN NHS LOTHIAN

21 
 
ANNEX 4: SUMMARY OF IMPLEMENTATION PLAN FOR NHS LOTHIAN
QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY 2008-2011 
27 
 
2

“NHS Lothian will deliver person-centred, safe, effective care”
SETTING OUT WHAT WE WILL DELIVER: EXECUTIVE OVERVIEW
NHS Lothian is committed to deliver person-centred, safe, effective care and how we will do 
that is set out in the next sections of the strategy.
NHS Lothian has also set out its vision for the future.  The two vision statements for all we do 
are:
NHS Lothian will be at the level of Scotland’s best
and 
NHS Lothian will be in the world’s top 25 healthcare systems
There are a number of ways in which this can be measured in relation to Quality 
Improvement e.g. through external reviews by national bodies, through comparative reports 
from health boards and through our delivery against the Government Health Efficiency 
Access Treatment (HEAT) targets etc. 
Work to develop measures regarding our international standing is being led by our Medical 
Director and these will be in place by April 2009. 
NHS Lothian will also demonstrate continuous improvement as evidenced by detailed action 
plans against all NHS Quality Improvement Scotland reviews and other scrutiny reports.
Supporting our staff especially by implementing the Knowledge and Skills Framework for all 
staff on Agenda for Change is a very important HEAT target for March 2009.  Appraisal and 
performance review will be in place for all staff.    
NHS Lothian will annually report on the improvement outcomes from the Specific, 
Measurable, Achievable, Realistic and Timely (SMART) objectives which Quality 
Improvement Teams have set out in their annual Quality Improvement Programmes.     
NHS Lothian Quality Improvement: Our 3 commitments
1. Deliver Person Centred Care 
NHS Lothian will welcome, collect, use and learn from patients/communities experiences.  
These will support our quality improvement programmes and we will develop a consistent 
focus on patient experience and outcomes as the main drivers for our work. Involving 
patients, carers, relatives and the public in all we do and delivering care as locally as 
possible should be how we do our work.
The specific HEAT target for this is “to demonstrate improvement in the quality of health care 
experience.”
  Although, as yet, there is no measure to this, the national patient experience 
programme ‘Better Together’ should be in place in early 2009.  NHS Lothian will participate 
in this work.  
The key actions for NHS Lothian are: 
To have in place an Involving the Public, Improving the Patient Experience Strategy by April 
2009, including a Framework for Information for Patients, improvements to complaints and 
feedback management, a new Patient Experience Group to coordinate delivery and evidence 
of improvements. 
3

Lothian already has programmes designed to test Values Based Care and Compassionate 
Care.  Lessons from these pilots will be disseminated through structured programmes such 
as” Leading Better Together, the review of the senior charge nurse.” (Scottish Government 
2008) 
Evidence of what we have changed as a result of what we have learnt from patients, carers 
and communities, whether in improving the patient experience or redesigning services is a 
required outcome. 
2. Deliver Safe Care
NHS Lothian will deliver on the Scottish Patient Safety Programme which has a detailed 
monitoring and review framework.  Achievement against this will be reported regularly to 
NHS Lothian Board and internally to management teams.  Rollout to primary and community 
care is probable in 2009. 
Examples of measurable targets are:
NHS Lothian will by 2010 reduce staphylococcus aureus bacteraemia (including MRSA) by 
40% (a national HEAT target). 
NHS Lothian will by January 2011 achieve 
-
a 30% reduction in adverse events recorded through regular case note audits using the
Global Trigger Tool 
-
a 15% reduction in standardised hospital mortality rates from the 2006/7 baseline.  
NHS Lothian will implement an integrated risk management and adverse events reporting 
information system (DATIX).  This will enable us to demonstrate considerable improvements 
in the recording, analysis and preventative actions taken to ‘close the loop’ arising from 
incidents and complaints. 
NHS Lothian will learn from its performance and support process of continuous 
improvements by developing capacity in our Quality Improvement Teams.
Key areas identified for focused Lothian wide projects include clinical documentation, falls 
and medication incidents. 
NHS Lothian will deliver a 5 year externally supported ‘Safer Clinical Systems’ project to 
improve clinical documentation and records.
3. Deliver Effective Care 
NHS Lothian will demonstrate continuous improvement in the score achieved by review 
against the NHS QIS Clinical Governance and Risk Management Standards against the 
following targets:-
2007 
External Review 
Score 

2008
Internal Review 
Score 
7
2009
External Review 
Score 
8
2010
Internal Review 
Score
9
2011
External Review
Score
9
Action plans are in place, monitoring is six monthly to the Executive Management Team and 
Healthcare Governance and Risk Management Committee. 
All this and more will contribute to improvements in the experience and outcomes for 
patients 
(NHS Lothian – Planning for the Future, NHS Lothian Chief Executive June 2008).
4

1
INTRODUCTION
1.1
A strategy for Healthcare Governance and Risk Management is an essential component of 
the  overall  governance  framework  for  NHS  Lothian.    Until  now  NHS  Lothian  has  had 
separate strategies for Clinical Governance and Risk Management.  This unified strategy is 
based  on  a  promise  to  deliver  person-centred, safe,  effective care (NHS  Quality 
Improvement  Scotland), and  indicates  NHS  Lothian  commitment  to  a  programme  of 
continuous quality improvement.  This places a requirement on every member of staff, at 
every  level  of  the  organisation, to  work  in  a manner  that  puts the quality  of  healthcare  and 
the  needs  of  the  individual  person  (patient,  carer  and/or  user)  at  the  centre  of  all  decision 
making.  It  also  affirms  NHS  Lothian  commitment  to  continuously  improve  services  in  an 
evidence based manner in line with assessed need.
1.2
Quality in Healthcare can be simply defined as ‘doing the right thing, at the right time, to the 
right  person,  in  the  right  place,  every  time’.    The  reliability  of  achievement  is  an  important 
aspect of quality and this strategy highlights this aspect of care delivery.
1.3
NHS Lothian has adopted a statement of values set out in ‘The Lothian Way’.  This sets out 
a number of principles which  will  influence behaviour of all staff and how care is delivered. 
This  approach  was  developed  in  consultation  with  staff,  patients,  users  and  carers  and 
adoption of these values  (summarised at  Figure 1) is assumed in this Quality Improvement 
Strategy.
‘The Lothian Way’
Person Centred
• Putting people at the heart of all we do
• Being sensitive to individuals’ needs
PERSON 
Partnership

CENTRED
Working with others to provide the best 
possible service
• Being inclusive, involving patients in 
decisions about healthcare
Integrity
• Respecting people as individuals and  
THE 
PARTNERSHIP
treating all with courtesy and dignity
ACCOUNTABILITY
LOTHIAN 
• Communicating openly and honestly with 
WAY
each other and with the public
Accountability
• Doing what we say we will do
• Taking responsibility as individuals and as 
an organisation for our actions and 
INTEGRITY
decisions
INNOVATION
Innovation
• Taking changing needs into consideration 
and developing a culture of continuous 
improvement to deliver a service that 
exceeds expectation
• Leading by example, setting high 
standards in our work and empowering 
others to do the same
Figure 1
1.4
The NHS Lothian  Healthcare Governance and Risk Management Committee is responsible 
for reviewing the quality of service delivery and giving  assurance to the Lothian NHS Board 
that ‘person-centred, safe, effective care’ is being delivered. 
5

2
BACKGROUND
2.1
The  NHS  Lothian  Healthcare  Governance  and  Risk  Management  Committee  endorsed  the 
current NHS Lothian Clinical Governance Strategy in September 2005 and the NHS Lothian 
Risk  Management  Strategy  in  April  2006. 
It  was  agreed  that  a  single  Healthcare 
Governance  and  Risk  Management  Strategy  would  be  developed  during  2007  and  the 
working title ‘Quality Improvement Strategy’ has been adopted to emphasise the purpose 
and actions which will flow from this.
2.2
NHS  Quality  Improvement  Scotland (NHS  QIS)  published  agreed  standards  for  Clinical 
Governance and Risk Management for NHS Scotland in 2006.  NHS Lothian was reviewed 
by  NHS  QIS  in  late  2006  and  a local  report  was  published  in  summer  2007 
(www.nhshealthquality.org/nhsqis/3426.html).  This  external  report indicated  a  number  of 
strengths  within  existing  healthcare  governance  and  risk  management  arrangements;  but 
also  highlighted  a  number  of  areas  for  further  development  (summarised  action  plan  at 
Annex 1). 
2.3
The  Scottish  Government  has  put  in  place  two  new  national  programmes  to  enhance  the 
quality of care delivered by NHS Scotland. These are being delivered across NHS Lothian as 
an integral part of the overall commitment to Quality Improvement.  These are:
• Scottish Patient Safety Programme
• Scottish Patient Experience Programme (“Better Together”) 
2.4
This Quality Improvement Strategy sets out:
• Commitments  for  NHS  Lothian  to  promote  delivery  of  person-centred,  safe,  effective
care, which also contributes to improving health and reducing health inequalities..
• Assurances to patients and to the public of Lothian about the quality of care that will be 
delivered.
• An  outline  of  how  staff  working  for,  and  also  in  contract  with,  NHS  Lothian will  be 
supported to deliver these commitments; and how the assurances will be communicated
to all users of services, all staff, and to independent contractors.
• A  framework  for  monitoring  and  reviewing  the  quality  of  services  delivered  by  NHS 
Lothian (see Clinical Governance Support Team work plan Annex 2) 
2.5
NHS  Lothian’s  commitment  to  quality  improvement  includes  a  requirement  that  health 
services  can  demonstrate  their  contribution  to  improving  health  and  reducing  health 
inequalities.  The  strategic  framework  for  reducing  health  inequalities  requires  that  health 
services can demonstrate that they provide the appropriate mixture of:
• High quality universal services
• Targeted  services  for  geographical  areas  or  specific  populations  with  higher  levels  or 
different types of need
• Tailored services, particularly for people with multiple or complex needs, but also often 
required to meet responsibilities under equality and diversity legislation
Implementation of the quality improvement strategy meets this commitment by demonstrating
explicit  links  between  quality  and  risk  management,  patient  experience  and  reductions  in 
health inequalities. 
NHS  Lothian  policy  is  that  all  new  and  revised  policies  and  strategies  must  undergo  rapid 
impact  assessment.  The  results  should  then  inform  the  design  and  delivery  of  relevant 
services.  The  extent  to  which  care  is  being  delivered  equitably  should  then  be  assessed 
using equity audit, a method of comparing actual service use with what would be required by 
different parts of the population for all to receive effective care. 
6

2.6
The  Quality  Improvement  Strategy  is  intended  to  be  relevant  to  everyone within  the 
healthcare  system.    It  makes  commitments  to  patients,  carers  and  the  wider  public;  and  it
places  a  responsibility  on  all  staff,  whether  directly  employed  by,  or  in  contract  to,  NHS 
Lothian. It should be seen as a core document to guide the delivery of excellent care by ALL 
staff and for ALL users of the service.  
2.7
The concept of continuous quality improvement is relevant to other dimensions of healthcare 
management  and  the  organisation  of  Healthcare  Governance  and  Risk  Management  (see 
Annex  3
)  seeks  to  ensure  appropriate  cross  linking  between  different  parts  of  the 
organisation to ensure learning from experience is shared and that all parts of NHS Lothian 
are working together to achieve delivery of person-centred safe, effective care.
2.8
The  Quality  Improvement  Strategy  assumes  the  values  advised  in  ‘The  Lothian Way’  have 
been  adopted:  and  also  recognises  the  importance  of  other  strategies,  especially  NHS 
Lothian  Equality  and  Diversity  (2007).    A  new  Human  Resources  strategy  is  also  being 
developed during 2008.
2.9
Better  Health,  Better  Care  (Scottish  Government  2007)  challenges  the  NHS  to  involve  the 
public  in  all  we  do.    NHS  Lothian  will  have  in  place  an  Involving  People,  Improving  the 
Patient Experience Strategy by March 2009.  This work will give further detail to the promise 
to improve the quality of the health care experience which is now a target from Government. 
3
NHS LOTHIAN QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY: COMMITMENTS
3.1 
The  Quality  Improvement  Strategy  is  founded  on  3  high  level  commitments  which  are 
described more fully at Annex 4.  These will be translated by the Quality Improvement Teams
(QIT’s) in each clinical area to develop a Quality Improvement Plan relevant to that service.  
Responsibility  for  implementation  of  these  plans  (QIPs) which  will  lead to  improvements in 
care rests with the managers and staff within each service; and it is the achievement of such 
change  which  will  be  monitored  and  reviewed  by  the  NHS  Lothian  Healthcare  Governance 
and Risk Management Committee.
3.2
NHS LOTHIAN WILL:
COMMITMENT 1:
DELIVER PERSON CENTRED CARE
COMMITMENT 2:
DELIVER SAFE CARE
COMMITMENT 3:
DELIVER EFFECTIVE CARE
4
MAKING IT HAPPEN: ACTION, RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
4.1
COMMUNICATION: A strategy has no purpose if it does not achieve an impetus and create 
drive for change. Central to implementation of the Quality Improvement Strategy is high 
quality communication with staff, patients and the wider public. Following from this 
requirement there will be an ongoing programme of information, learning from experience 
and invitation to participate. This will build on the current range of NHS Lothian publications, 
the NHS Lothian Intranet and Internet websites and within the Public Partnership Forums
and Patient Councils/Networks across NHS Lothian.  The NHS Lothian Communication 
strategy (2008) sets out the plans to deliver these actions.  We will use activities which are 
7

evidence based and effective at initiating and sustaining process and behavioural change 
required to make continuous improvement a reality. 
4.2
TRAINING in different elements of quality improvement methods and techniques is needed 
by all staff, and by other interested parties, and is regarded as an integral part of the 
responsibilities of the Clinical Governance Support Team.  Recent board wide training 
programmes include Critical Incident Review, Root Cause Analysis and developing Risk 
Registers.  All new staff complete induction training which contains elements of equality and 
diversity awareness.  Further developments are ongoing to provide up to date training for all 
staff to access.
A wide range of Human Resource policies apply to support staff to respond appropriately to
create a culture which promotes diversity and inclusion.  Equality and Diversity Impact 
Assessment training is also available in NHS Lothian.
The Lean in Lothian programme has also delivered major training opportunities in a range of 
tools to improve the ‘processes’ of care delivery.  Most training is delivered locally within the 
service based Quality Improvement Teams and is complemented by access to e-training 
through the NHS Lothian intranet.  Plans are being developed to expand the range of training 
for key members of QIT’s and include training in patient experience improvement 
methodologies. 
4.3
PATIENTS AND SERVICE USERS: SUPPORTING THEIR RIGHTS
Patients have a right to information about their condition and about any interventions that are 
being offered.
Patients  have  a  responsibility  (and  where  necessary  given  communication  support)  to 
engage with the clinician to discuss the nature of their condition and options for treatment.
The  patient  should,  where  necessary,  be  helped  to  exercise  choice  regarding  the  care / 
treatment /  intervention  offered  so  that  they  may  fully  exercise  their  capacity  for  giving 
informed consent.
Having  given  consent  to  treatment,  the  patient  should  then  work  with  the  clinical  team  to 
make best use of the facilities and expertise available. This includes keeping appointments 
when they are made and treating staff with respect at all times.
These are just some of the requirements NHS Lothian must deliver. More Patient Rights will 
be set out in the Government’s consultation on a Patient’s Bill of Rights (September 2008) 
4.3.1
NHS Lothian has established a pan Lothian Information for Patients Group to maximise the 
quality  and  range  of  information.    This  will  involve  linking  to  national  web  based  and 
telephone sources in NHS 24 (www.nhs24.com or 08454 242424) and in expanding Patient 
Information  shops  (Royal  Infirmary  of  Edinburgh, Western    General  Hospital  and  St  John’s 
Hospital).    An  NHS  Lothian  Patient  Information  Framework  (as  set  out  in  the 
Communications Strategy) and incorporating guidance on Interpretation and Translation will 
be consulted upon in October 2008.
4.4
OUR STAFF: SUPPORTING AND DEVELOPING
All  staff  have  a  right  to  receive  support  from  NHS  Lothian  to  help  them  deliver  their  care 
responsibilities. This will include participation in appraisal to demonstrate they are fully up-to-
date  within  their  area  of  work  and  are  undertaking  an  agreed  programme  of  personal 
development. 
All  staff  are  expected  to  work  in  a  manner  that  will  minimise  risk  to  patients.    Should an 
incident of poor or discriminatory care, or a near miss, be identified all staff are responsible 
8

for  recording  and  reporting  the  facts.  Managers  should  understand  why  an incident  has 
occurred  and  seek  to  achieve  improvement  in  the  service,  based  on  existing  evidence,  to 
minimise  future  risk  and  to  deliver  the  best  possible  care  to  patients.    Staff  will  learn  from 
others.
All  staff  have  a  responsibility  to  work  in  partnership  with  patients  to  make  certain  that  they 
are fully engaged in decisions regarding appropriate treatment for their condition; through the 
giving of appropriate information about the condition and about any possible care/ treatment/ 
intervention that might help.  There is a responsibility to ensure that consent to treatment is 
both adequately informed and meaningful.
All  staff  will  maintain  a  record  of  all  interactions  with  patients,  including  a  specific  clinical 
record of any intervention undertaken, or when a treatment is offered and declined.     
4.5
LOCAL MANAGEMENT TEAMS
Managers are responsible for:

Ensuring that each of the local Quality Improvement Teams in their area of responsibility
develops  a  Quality  Improvement  Programme for  each  service.  Managers  are  then 
responsible  for  monitoring  progress  and  for  ensuring  that  appropriate  resources  are 
available, to ensure the service achieves its agreed Quality Improvement Programme. 

Maintaining  a  Risk  Register  based  on  an  ongoing  programme  of  risk  assessment
informed  by  Incident  Reporting. The  Risk  Register  should  be  reviewed  regularly  and 
action taken to minimise risks as well as to ensure that any lessons or improvements are 
shared across the wider healthcare system.  

Working  with staff to ensure they undertake regular appraisal and participate in agreed 
personal development plans.

Undertaking regular reviews of clinical performance of all staff and providing appropriate 
support  where  concerns  are  identified.  This  will  include  opportunities  for  staff  to  self 
report  concerns  and  NHS  Lothian  will  seek  to  support  the  staff  member,  or  group,  to 
achieve improvement. Wherever possible action will be taken before any risk to patient 
care  has  occurred  but  a  fair  process  of  investigation,  guided  by  existing  Human 
Resources policies, will take place should an incident of concern be reported.

Ensuring  we  meet  our  legal  responsibilities  to  involve,  engage  and  consult  all  our 
stakeholders is taken very seriously by NHS Lothian.  The Scottish Health Council also 
scrutinise our delivery of Patient Focus and Public Involvement.  The Government have 
introduced a new target to improve the health care experience.  All parts of our service 
have responsibilities to ensure meaningful engagement of patient carers, service users 
and  communities  to  capture  evidence  of  their  experience  to  continuously  improve  our 
services.   
4.6
CLINICAL GOVERNANCE SUPPORT TEAM (CGST)
NHS  Lothian  has  a  single  system,  multidisciplinary  team  to  support  all  aspects  of  Quality 
Improvement across all parts of the service.
CGST members work as facilitators within every Quality Improvement Team(QIT); providing 
technical guidance on all aspects of quality improvement with a focus on implementation and 
monitoring of clinical guidelines, research evidence and other advice on best practice.
Expertise in clinical audit, risk management, quality assurance, clinical effectiveness and 
involving patients is also available from the team.
Training in aspects of quality Improvement is provided within the QITs and on a service wide 
basis. The training is guided by the requirement to deliver the agreed Quality  Improvement 
Programmes (QIPs) and specialist aspects of the Scottish Patient Safety Programme. 
9

CGST provides an overview of all QIPs and ensures that where different teams are working 
toward  the  same  objective  collaboration  and  shared  learning  are  encouraged.  Updates  on 
progress  from  all  QITs  are  collated  by  CGST  and  reports  provided  to  the  Healthcare 
Governance and Risk Management Committee and to the HCGRM operational groups.
The  senior  members  of  CGST  share  responsibility  with  the  Associate  and  Executive 
Directors  responsible  for  Healthcare  Governance,  Risk  Management,  Patient  Focus  and 
Public Involvement and Information Governance to lead the widespread implementation of a 
culture  of  quality  improvement  which  assures  delivery  of  person-centred safe,  effective 
care.

4.7
EXECUTIVE AND SENIOR MANAGEMENT
Executive Directors and Senior Managers are responsible for:
• Ensuring  that  the  Healthcare  Governance  and  Risk  Management  systems  and 
procedures  within  their  area  of  responsibility  are  integral  to  their  overall  management 
arrangements  and  that  Quality  Improvement  drives  the  achievement  of  excellent 
performance.
• Ensuring that  policies,  systems  and  procedures  are  developed,  implemented  and 
monitored and that they actively support continuous improvement in achievement of the 
NHS  Quality  Improvement  Scotland (NHS  QIS)  Clinical  Governance  and  Risk 
Management  Standards  within  the  context  of  service  delivery  quality  measures  and 
within overall resources.  
4.8
CLINICAL GOVERNANCE: Health Board Non-Executive Directors and Members of the 
NHS Lothian Healthcare Governance and Risk Management Committee 

The role of Non Executive Directors is to:

hold the Executive Directors to account and to seek assurance that systems are in place 
to support the implementation of the Quality Improvement Strategy 

review and test evidence from clinical governance and risk management systems within 
NHS Lothian of continuing improvement as set out in the NHS QIS Clinical Governance 
and Risk Management Standards and 

review  and  test  evidence  that  NHS  Lothian  is  delivering  person-centred  safe,  effective 
care.
5
QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY 2008 – 2011
5.1
The  NHS  Lothian  Quality  Improvement  Strategy  is  set  out  in  3  commitments  which  lead  to 
the delivery of person-centred, safe, effective care.
5.2
NHS  Quality  Improvement  Scotland  has  published  national  standards  to  guide  the 
development  of  systems  which  support  and  assure  the  delivery  of  high  quality  care.  NHS 
Lothian has a work programme which involves staff at all levels in developing these systems 
to support all staff to deliver high quality care and thus achieve a positive experience for all 
users of the service (Annex 1). 
 
5.3
There is an explicit link between work led by the quality improvement teams in each clinical 
area to all other aspects of service improvement.  NHS Lothian encourages an approach of 
continuous quality improvement within the operational management teams supported by the 
‘single system’ corporate departments; including Facilities and Estates, Healthcare Planning, 
Public  Health  Medicine  and  Health  Policy,  Finance  and  Performance  Management,  and 
Human  Resources.  NHS  Lothian  currently  has  a  number  of  service  redesign  and 
10

modernisation work streams including ‘Lean in Lothian’, Better Acute Care in Lothian, and a 
number of Managed (Clinical) Care Networks and collaborative programmes.
5.4
The Scottish Patient Safety Programme has been adopted by NHS Lothian and a number of 
workstreams have been developed within acute care settings. This work will lead to changes 
in  care  delivery  to  minimise  risk  to  patient  care  by  improving  the  systems  of  care  and 
improving the reliability of the care provided. During the first year of the quality improvement 
strategy this work will be developed for application in a primary care setting and thereafter to 
mental health and other community services.
6
PLANNED UPDATE AND REVIEW OF 
NHS LOTHIAN QUALITY IMPROVEMENT STRATEGY 2008 – 2011
6.1
The NHS Lothian Quality Improvement Strategy is intended to be a dynamic document and 
will  be  supported  by  an  annual  work  plan  developed  by  the  Clinical  Governance  Support 
Team (Annex 2). This will reflect the priorities identified both by the NHS Lothian Healthcare 
Governance  and  Risk  Management  Committee  and  issues  raised  by  the  Quality 
Improvement Teams across NHS Lothian. 
6.2
The  strategy  will  be  formally  reviewed  on  an  annual  basis  by  the  NHS  Lothian  Healthcare 
Governance  and  Risk  Management  Committee  (at  either  the  April  or  May  meetings)  and a 
full  revision  of  the  document  will  next  be  undertaken  during late  2010 for  endorsement  in 
2011; unless there are circumstances which indicated the need for an earlier revision.
11

Annex 1
NHS Quality Improvement Scotland
Summary of Clinical Governance and Risk Management Standards
Standard
Title
Purpose
Director / Review
1
Care and Services are safe, effective, and evidence-based
1a
Risk Management
To encourage a systematic approach to 
MEDICAL DIRECTOR
identifying and managing potential risk to 
HCG&RM Committee
minimise harm.
1b
Emergency Planning 
To ensure HBs have plans to ensure 
PUBLIC HEALTH 
and Business 
continued delivery of healthcare services 
/PLANNING DIRECTOR
Continuity 
and to address their statutory 
HCG&RM Committee
responsibilities 
1c
Clinical 
To encourage HBs to have in place a 
MEDICAL/NURSE 
Effectiveness & 
range of processes and systems to allow 
DIRECTOR
Quality Assurance
best clinical evidence to be implemented to 
HCG&RM Committee
improve patient care and to be able to 
demonstrate this is having a positive 
impact.
2
Care and Services are provided in partnership with patients carers and the public, 
treating  them  with  dignity  and  respect  at  all  times,  and  taking  into  account 
individual needs, preferences and choices.

2a
Access, Referral, 
To ensure HBs have systems in place to 
NURSE/PLANNING 
Treatment & 
review service delivery and to monitor patient 
DIRECTOR
Discharge
experience on an ongoing basis
Finance & 
Performance Review 
Committee
2b
Equality and 
To encourage HBs to demonstrate 
HR/NURSE/PUBLIC 
Diversity
compliance with the national standards for 
HEALTH DIRECTOR
equality and diversity
Equality and Diversity 
Committee
2c
Communication
To ensure HBs have a range of systems in 
HR DIRECTOR
place to allow 2-way communication with 
Staff Gov. Committee
staff 
3    NHS Scotland is assured and the public are confident about the safety and quality 
of NHS Services.
3a
Clinical Governance 
To encourage HBs to have effective clinical 
MEDICAL/NURSE 
& Quality Assurance
governance and risk management 
DIRECTOR
arrangements in place
HCG&RM Committee
3b
Fitness to Practice
To ensure HBs have systems to ensure all 
HR DIRECTOR
staff are appropriately qualified for their role 
Staff Gov. Committee
and that they are supported in their work.
3c
External 
To ensure HBs have effective systems in 
HR DIRECTOR
Communication
place to communicate with patients, public 
Staff Gov. Committee
and partners 
3d
Performance 
To encourage use of quality measures as an 
FINANCE/PLANNING 
Management
integral part of the assessment of 
DIRECTOR 
performance. Linked to achievement of the 
Finance & 
HEAT targets.
Performance Review 
Committee
3e
Information 
To ensure that HBs are working towards 
PUBLIC HEALTH 
Governance
achievement of the national information 
DIRECTOR
governance standards and that all 
HCG&RM Committee
patients have confidence in the use of 
their personal health information
Each  Management  Team  is  responsible  for  ALL  aspects  of  Quality  Improvement  and  local  action  should  be  led  by  the 
relevant Quality Improvement Team.  The Clinical Governance Support Team is responsible for facilitating the work of the 
local Quality Improvement Teams in respect of core Clinical Governance and Risk Management standards.  As indicated 
significant  elements  of  the  quality  improvement  agenda  requires  implementation  of  other  standards  guided  by  various 
other NHS Lothian policies and strategies.

12

13

4
1
9
9
0
0
0
0
 2
 2
h
h
 
rc
rc
te
a
a
a
8
D
 M
8
0
 M
0
8
 to
0
0
8
 to
g
0
r 2
0
0
g
in
 2
e
 2
0
in
o
h
b
h
 2
o
g
rc
to
rc
y
g
n
a
c
a
a
n
O
M
O
M
M
O
rt
o
p
p
u
 S
T
S
G

m
m
m
9
C
m
m
m
m
a
m
a
m
a
0
a
a
a
a
e
a
e
a
e
0
e
e
e
e
 T
e
 T
e
 T
 2
 T
 T
 T
 T
S
 T
S
 T
S
h
M
M
M
M
&
M
&
M
&
rc
R
R
R
R
H
R
H
R
H
a
 M
 –
7
0
0

n
 
 
 
 
 
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
tio
lth


/
/

ril 2
s
m
s
m
s
m
s
m
m
ta
a
ilitie
ilitie
ilitie
ilitie
ilitie
p
a
a
a
a
a
n
e
)P
c
e
)P
c
e
)P
c
e
)P
c
e
) s
c
e
 A
e
-h
a
a
a
a
a
(C
(C
(C
(C
(C
N
m
t T
t T
t T
t T
t T
r/E
H
 F
n
H
 F
n
H
 F
n
H
 F
n
H
 F
n
A
le
e
 &
e
 &
e
 &
e
 &
e
 &
e
L
p
n
/C
te
m
/C
te
m
/C
te
m
/C
te
m
/C
te
m
P
Y
s
s
s
s
s
in
T
e
T
e
T
e
T
e
T
e
K
R
Im
ra
ra
ra
ra
ra
A
k
o
g
o
g
o
g
o
g
o
g
R
M
M
M
M
M
 S
a
a
a
a
a
n
n
n
n
n
O
M
e
rp
rp
rp
rp
rp
M
o
ll C
o
a
ll C
o
a
ll C
o
a
ll C
o
a
ll C
o
a
 W
U
J
A
C
M
A
C
M
A
C
M
A
C
M
A
C
M
T
S
N
E

 
e
 
 
 
M
d
d
d
n
c
n
n
n
E
n
V
a
tio
 a
 a
 a
O
a
rn
r
r
r
r
r
e
lth
lth
lth
R
in
v
e
e
e
e
e
g
g
g
a
g
a
g
a
P
e
e
e
rd
o
a
a
a
a
a
r
n
n
n
f H
n
f H
n
f H
 IM
-o
l G
e
a
a
a
a
a
Y
o
a
g
 o
 o
 o
ic
a
 M
 M
 M
d
ty
 M
d
ty
 M
d
ty
IT
C
n
k
k
k
a
fe
k
a
fe
k
a
fe
L
lin
a
is
is
is
e
a
is
e
a
is
e
a
A
C
M
R
R
R
H
S
R
H
S
R
H
S
U
Q


 
 
 
 
IX
 
 
 a
 
rts
d
d
-
n
T
m


d
n
n
n
io
 
A
u

e
le
o
n
n
 o
)P
b
 a
s
 
n
e
e
s
 a
(C
 A
 
g
 n
is
ia
 (D
tim
m
d
lth
d
m
m
e
H
ty
n
a

in
n
m
 to
s
th
m
p
e
e
s
n
g
s
 e
/C
fe
 a
e
in
m
ic
o
te
 o
g
a
e
a
n
tio
l a
o
p
 L
s
d
a
n
c
T
l to
 H
a
a
y
n
n
e
S
a
a
ro
M
v
r S
tio
ith
t tra
ic
t/c
t to
 s
 a
c
lic
n
H
lin
s
n
n
g
 p
/C
 fo
 w
p
e
o
t M
, m
d
te
t le
, a
h
u
 c
e
t N
 1
g
 p
tio
rin
.
n
n
n
re
m
u
n
c
 d
s
n
m
s
ix
a
ra
e
g
ls
e
d
tio
a
id
s
 to
e
)
o
ig
n
d
ito
rtin
h
g
n
e
id
o
t, a
e
n
e
a
ro
o
c
a
o
M
n
rm
v
c
p
rp
rtm
c
p
v
s
a
, s
e
o
in
n
fo
e
o
a
s
m
 In
p
ro
p
m
 a
ro
te
a
 (R
p
 m
ll le
n
t re
.
m
t c
e
 a
e
t a
k
p
T
p
 In
e
n
ts
p
l p
s
t to
p
ria
 m
ill a
 a
M
iv
t a
ia
n
lo
 a
/d
a
k
k
is
in
n
p
E
N
th
te
e
n
E
e
s
 a
e
v
rs
rd
 jo
e
f ris
f a
ro
 s
R
e
 R
n
o
is
 d
d
d
e
n
s
id
e
te
a
.
tio
m
 o
p
f ris
n
A
M
 L
c
te
t a
s
t o
y
p
E
r
 s
n
is
e
te
h
tio
S
 w
h
 o
o
l d
g
c
ra
u
s
c
c
 a
 C
a
 a
G
n
ils
ra
re
a
H
f in
a
e
ria
e
p
n
ty
e
E
 c
p
s
A
g
p
 o
itia
 re
t to
p
ll o
s
te
re
F
in
ta
rm
u
ro
e
rie
N
k
e
te
m
 N
re
g
k
p
 o
ro
 im
is
a
rtis
A
e
u
 in
e
 a
h
e
A
o
fo
p
 ro
s
 S
s
rin
e
ll o
p
p
d
k
e
n
 v
p
 S
.
e
r d
 in
 c
n
 in
t th
n
f ris
t th
.
n
o
k
r w
 a
x
 2
e
t a
 a
g
 th
 1
 M
o
te
M
n
 e
ito
 th
 o
 ro
n
n
 a
 ris
e
 c
 e
x
n
K
t a
e
n
te
g
d
e
re
rin
p
is
, o
 in
e
e
n
te
IS
rth
te
 to
e
:  J
u
ilita
f R
m
 to
o
u
l ris
g
s
tin
m
s
lo
o
a
n
tio
d
c
y
is
a
 o
le
 m
ilita
a
l a
s
le
n
ito
e
ty
im
id
ic
v
in
n
c
 R
a
r fu
ll-o
p
lic
c
e
p
n
v
fe
x
m
in
re
ff.
e
d
d
e
o
o
 fa
e
o
a
v
n
 e
o
e
a
a
ro
c
A
.1
s
n
p
o
ro
lin
ta
S
1
L
F
R
to
u
Im
P
a
F
u
le
c
Im
to
m
D
S
m
p
c
P
tra
in
s

5
1
 
g
9
9
0
in
0
0
o
g
0
 2
n
 2
h
 o
h
rc
d
rc
te
a
n
9
a
a
 a
0
D
 M
8
0
 M
 to
9
9
0
 2
 to
g
0
0
0
h
g
in
0
0
 2
rc
in
o
h
a
o
g
 2
 2
rc
g
n
ly
ly
u
u
a
 M
n
O
J
J
M
to
O
rt
o
p

n
p
o
u
rs
 S
e
rs
T
rs
rs
d
rs
to
rs
S
r
n
to
r
to
r
r
e
to
r
to
G
e
e
e
e
n
ilita
e
C
h
h
h
 H
c
h
is
ilita
ilita
in
ilita
ilita
c
is
c
is
k
c
a
is
c
 F
 F
a
 F
tte
a
 F
 F
a
n
 fa
n
 F
n
e
n
 S
 F
k
n
 F
la
E
la
E
la
n
e
o
E
is
la
E
A
C
A
C
A
A
J
C
R
A
C
e
ic
d
rv
e
n
s
n
e
re
g
tio
n
n
n
tio
f S
n
 a
ta
o
o
o
rs
ra
 o
o
e
n
rs
rs
s
rs
to
e
s
rs
e
e
e
e
d
 b
n
r
c
e
e
p
a
e
m
d
d
h
d
d
n
n
y
g
o
n
n
ire
e
n
le
e
e
le
u
rs
rd
e
f O
ff to
 D
 H
e
p
ry
 o
ta
 H
 H
is
te
a
e
a
 H
a
a
e
 H
rs
te
 H
Im
y
 G
l s
tte
tte
 P
tiv
 P
g
tte
to
ra
tte
a
e
e
a
th
s
 N
e
u
c
c
o
e
ic
n
n
n
ro
s
ra
n
n
e
rp
n
n
n
n
o
o
o
h
o
n
x
ire
o
n
lin
A
A
A
D
R
M
J
A
E
D
C
A
C
n




a
a
a
a
tio
ic
ic
ic
 
ic
a
d
d
d
d
e
e
e
e
e
in
rs
u
rd
 M
 M
 M
 M
te
te
te
te
-o
r
r
r
l/N
r
r
o
ia
ia
ia
ia
c
to
c
to
c
to
a
to
c
to
C
o
c
o
c
o
c
ic
c
o
c
s
s
s
d
s
s
ire
s
ire
s
ire
e
ire
s
ire
A
D
A
D
A
D
M
D
A
D

 
e
 
 
 fo
m
 
s
E


ts
 
.
 
o
ty
M
c
 
ite
 o
e
te
 
ts
e
ts
 
tc
fe
 s
n
M
je
d
e
u
e
n
n
rg
c
a
s
e
A
ro
m
 
tio
tra
o
 o
 th
n
v
R
 a
s
fle
t th
e
 ‘S
’s
h
 p
n
l ta
ta
n
tc
a
e
n
g
o
 e
G
n
d
a
n
n
o
u
e
t re
f th
ia
.
in
O
o
n
tio
tiv
s
t J
a
e
m
 o
a
 th
u
ty
rs
R
th
rs
 a
tio
e
g
 o
 u
e
in
m
a
d
c
 S
n
 th
g
e
o
fe
s
v
 P
e
s
le
 d
rin
x
d
 L
a
w
n
d
Y
d
m
rd
p
t n
n
m
a
 a
u
rtin
S
ie
 a
T
n
e
s
s
t S
 a
e
a
-o
e
s
te
n
o
t e
H
v
m
E
o
l im
 c
s
n
H
d
e
y
p
n
F
 H
tre
 e
e
fu
 m
n
c
y
 N
tie
 re
G
A
 s
 2
t, c
s
s
t s
 re
m
a
 fro
tte
n
te
s
’ a
ro
n
 b
d
te
rn
 S
e
rk
ix
e
e
m
e
 p
e
e
n
le
o
p
tra
 P
, W
a
T
n
o
d
a
n
m
c
g
c
 a
s
 n
IE
N
n
m
e
e
c
n
d
e
 le
u
 te
n
t in
n
t to
a
n
re
a
e
 im
o
n
s
 R
d
IE
f w
p
g
a
 s
e
h
e
u
ility
h
d
e
a
n
n
T
r/A
 o
p
n
in
s
rm
b
n
m
 c
 a
A
o
re
f c
m
lis
e
l o
g
ils
 A
a
u
t L
e
a
 a
e
rfo
lia
b
s
 d
itm
ly
o
re
 P
e
 o
v
re
ta
e
s
n
n
e
 re
ta
s
m
th
a
H
e
t m
n
ts
 m
s
e
n
h
 s
c
ro
 p
 e
ia
ro
s
p
e
c
’ to
m
o
r to
IS
 G
s
je
th
 a
ty
 e
s
o
e
, s
T
a
r d
d
 to
o
t F
ro
d
g
.
h
fe
, th
 is
n
 c
t m
in
T
n
e
ro
a
r ‘te
 im
n
a
n
 L
d
s
lis
a
s
s
 p
u
ip
n
rig
O
e
h
)
 p
b
rth
/le
e
e
tio
 th
 fo
e
re
t s
s
re
o
h
rta
C
P
: A
s
 in
lis
l T
e
id
u
ta
s
u
P
re
ts
in
rs
m
s
s
n
e
s
b
 R
e
a
c
 S
S
d
u
e
le
s
a
r fu
m
v
ilita
S
s
ta
lk
b
s
a
 e
rre
c
a
ta
d
p
.2
P
e
o
a
ro
c
P
n
rg
a
u
e
o
u
ro
e
s
a
lo
 a
1
(S
L
F
te
P
fa
S
E
ta
s
m
T
c
p
m
E
W
le
Im
G
to

6
1
9
0
0
 2
 
e
h
 
rc
7
7
0
rt to
itte
te
a
0
o
m
a
 ‘0
p
c
m
D
 M
7
e
t 2
s
 re
o
 to
u
 c
8
g
t ‘0
 D
ly
g
M
0
g
in
p
th
u
th
0
in
o
e
 4
n
R
 2
o
g
 S
 A
o
G
C
g
n
 &
th
th
n
rd
0
 m
C
B
O
 6
3
1
6
H
T
O
), 
r(s
rt
o

to
p
 &
p
ilita
n
u
c
a
m
n
rs
m
a
o
 S
 fa
h
h
s
r
to
T
e
E
e
d
e
h
g
r
G
e
 
 R
e
it
s
a
e
s
ilita
S
t C
tc
n
a
u
b
n
n
ie
c
C
n
ff
e
 N
a
in
v
a
e
 T
ib
k
a
 fa
v
ta
e
y
 H
is
a
 G
 M
E
le
 s
rm
n
le
n
 D
e
A
 S
e
M
a
e
h
s
io
u
A
e
o
im
ll C
R
R
N
D
A
F
S
Q
J
K
A
t.
p
t.
e
p
e
n
f d

f d
tio
 o
s
s
s
 o
t. 
s
s
 o
ta
s
T
)
)P
s
tic
g
)P
s
)P
s
n
s
d
d
 
S
a
d
e
a
M
a
)P
e
S
s
H
(C
e
 m
(C
(C
a
rm
e
e
m
ilitie

s
H
H
H
(C
 H
t C
C
e
M
 H
fo
c
c
 h
le
n
n
A
)P
rb
A
/C
n
/C
/C
p
a
H
te
a
s
te
a
s
s
te
v
o
f fa
/C
ra
v
(C
 (C
T
ra
l In
T
T
ra
Im
le
s
o
le
 - W
H
 F
S
M
o
a
rm
M
 o
M
o
T
a
d
rp
T
n
A
rp
t.-
ic
rfo
a
rp
ll re
M
o
ll re
M
ll C
p
io
E
ll C
o
e
lin
e
ll C
e
ll C
o
A
C
C
A
C
A
F
R
A
C
d
C
P
A
H
A
C
r
to
a
 
n
in
e
m
c
tio
rd
a
n
a
h
a
r
-o
g
  
r
r
8
in
e
o
rn
llis
in
s
0
a
e
to
e
0
rd
g
 C
v
g
a
c
d
a
n
n
m
o
a
-o
n
r 2
te
 W
rr 
u
o
r
ire
n
e
o
a
a
s
h
l G
e
a
 D
b
C
 O
 M
in
y
 C
g
e
 T
a
a
e
 M
m
A
rle
m
a
th
v
n
ic
n
rs
A
A
o
h
a
te
te
h
o
lin
a
u
A
p
Q
N
C
C
S
J
C
M
N
Q
e
S
)
 
e

 
A
 
 
c
 

 
S
h
e
 
 
a
 
A
d
 
n
H
n
la
c
e
 6
n
tify
 p
rc
a
rt o
n
te
tio
 N
 (Q
 a
o
 to
s
n
p
a
t th
c
N
e
 in
e
re
tra
tritio
ith
rd
)
 M
p
rn
s
u
e
e
o
u
f a
IO
a
, id
re
7
 –
v
c
n
 w
o
 N
 o
e

T
d
e
 a
0
le
 s
 m
d
o
 s
g
c
A
n
c
s
0
p
e
m
 &
n
 fo
ta
n
n
 2
o
n
l G
 to
e
rin
IT
la
id
n
c
e
p
 a
a
w
 th
 d
lia
l
D
 s
lia
lu
p
 p
e
 p
n
ic
ie
g
ito
p
tio
E
IS
n
g
 - u
n
ita
tio
v
in
 to
, F
o
m
a
R
 3
m
lin
p
 Q
o
t D
n
w
s
o
a
its
d
rm
s
C
ix
tio
u
ta
 re
S
 c
c
 a
 
o
n
 C
s
d
o
r m
 c
o
C
d
d
7
llo
e
re
u
o
fo
n
H
g
e
t a
e
0
 y
o
rd
c
 F
la
 in
 H
/A
e
in
a
s
 in
is
0
 &
m
 th
a
t a
u
s
E
p
r N
o
e
 in
v
 2
n
)
r F
le
d
g
n
f in
n
IS
s
C
p
g
 to
a
re
id
 fo
n
 th
d
h
re
p
rts
e
v
 Q
 re
g
v
t.
e
N
t o
 A
ta
n
 o
re
 a
rc
o
 / o
s
e
le
S
d
e
in
A
e
re
ro
ro
u
u
s
a
ild
p
d
d
t, im
n
t S
H
n
ic
R
e
d
te
s
h
o
rg
m
n
 p
 M
n
n
n
p
n
t re
t a
 p
e
 
d
U
 s
e
tra
 (a
r c
 re
 a
e
s
e
 ta
u
 N
e
e
n
te
 to
g
D
S
 e
s
s
c
s
d
 –
tla
s
a
 2
s
m
m
n
 o
e
d
a
N
 m
S
n
o
b
ils
ro
n
n
w
 fo
w
p
 re
e
la
 th
tra
n
n
g
ta
o
.
ie
io
rd
m
s
 &
c
g
.
m
s
a
A
 A
ib
e
 p
d
rry
p
 a
L
m
 a
v
s
a
th
e
 1
ie
lo
 in
a
 p
ith
s
n
s
in
Y
e
s
e
d
ic
e
r S
v
e
n
n
a
lo
o
 m
T
s
 G
e
p
s
fu
n
s
s
e
e
v
a
ry
 c
 w
rd
e
rd
e
O
IT
e
r d
s
la
e
a
m
t th
 d
a
s
 re
 A
rv
a
v
e
d
e
v
a
c
 U
L
u
e
n
d
e
n
re
9
ta
e
 R
C
p
0
’s
h
 o
s
 d
 p
 M
liv
n
c
n
e
d
n
u
A
e
 to
l g
g
0
ra
n
 d
l S
n
 s
s
u
e
k
e
.
 a
n
a
ta
 d
n
 S
U
rth
s
a
 (p
 –
:  S
m
e
is
w
tia
ro
 T
a
tio
re
n
lia
ta
IT
n
-2
d
re
m
D
ic
io
 th
c
l D
o
 to
p
 s
re
s
rm
w
 Q
d
le
 p
7
ic
d
 R
ig
u
 s
D
a
r fu
v
a
p
ie
te
d
0
o
ild
th
H
rv
a
 a
d
c
s
m
re
s
n
rfo
llo
.1
e
o
v
o
n
0
lo
lin
h
s
7
D
e
re
e
n
n
o
r m
e
o
a
n
la
IS
e
U
o
2
L
F
Im
re
p
a
2
B
C
C
A
0
A
S
P
L
a
a
L
o
D
c
C
E
p
Q
p
A
F

7
 
1
e
b
 
to
 
d
te
 
c
e
te
p
a
x
D
e
 
g
g
g
g
is
in
in
in
in
rt 
o
o
o
o
o
g
g
g
g
p
n
n
n
n
re
O
O
O
O

a
fin
 
d
r
n
-
to
a
rt
o
a
rs
 
o
v
to
p
 C
in
o
s
p
e
rd
N
u
rs
rs
rs
m
n
ilita
 
lin
-o
a
o
c

 S
e
to
to
r
o
to
h
s
 
T
e
d
e
 fa
g
id
g
ilita
ilita
 C
ilita
s
e
r
h
E
u
G
s
u
c
c
a
n
s
c
ie
e
e
k
tc
k
A
S
b
r
m
a
e
v
h
u
t C
 
C
ib
l G
to
 fa
 fa
ic
ic
a
lin
 fa
a
 N
is
n
e
a
a
e
 D
 H
 D
a
c
 G
ic
E
E
 M
e
E
 D
is
 F
a
e
in
 te
A
id
n
n
n
n
n
v
s
la
le
p
u
lin
rd
ll C
ll C
M
A
u
ll C
im
e
la
lly
io
lly
tu
 
S
C
o
A
A
R
Q
G
A
K
D
A
A
F
A
re
ta
e
k
S
ta
 
e
to
 
n
lin
e
e
 
u
tio
s
s
s
d
id
 
ta
 a
s
u
)P
)P
s
it
rk
n
 g
(C
(C
d
o
e
)P
H
H
)P
u
w
m
(C
t to
(C
 a
ld
le
n
/C
/C
p
H
a
s
s
H
t to
fie
/C
v
T
T
/C
n

Im
s
le
M
M
s
a
7
T
T
v
 re
’0
M
s
ll C
ll C
M
le
 
C
a
A
A
C
re
ly
u
J
 
r
d
n
to
e
 
w
c
h
s
)

n
s
 
ro
ire
lis
8

e
s
G
n
n
b
tio
a
n
s
A
-B
o
o
 D
u
 ’0
8
a
ic
e
e
T
n
r
rs
rs
e
p
e
0
o
in
d
tiv
tiv
o
a
n
a
rs

n
8
r
 (S
o
u
8
0
e
rs
n
h
h
u
8
0
0
c
c
rd
e
rd
u
u
u
rie
 J
0
0
0
r 2
 M
d
ffe
ffe
a
tte
 J
rris
 N
b
d
0
a
rq
rq
r 2
 2
e
-o
te
e
r
r
e
a
a
o
a
te

e
 2
e
n
b
o
rs
l E
e
l E
e
 P
th
c
h
g
ia
 L
 B
e
 F
 M
 F
ia
m
m
m
C
c
to
a
g
a
g
a
n
b
a
c
je
lis
e
c
m
ic
a
ic
a
o
id
id
rin
m
tu
c
o
o
s
a
n
n
n
a
v
n
v
s
ro
b
u
p
u
u
e
s
ire
e
lin
a
lin
a
ia
im
liz
a
ia
a
s
P
p
S
S
A
D
A
D
T
C
M
C
M
D
S
E
D
D
D
A
 
 
 
d
g
 
 to
n
in
 
 
ith
g

 a
o
to
g
 
 
a
N
tin
n
lity
 w
 
d
n
a

 in
ly
la
IS
n
IG
 o
u
s
e
k
p
 to
 a
tio
te
 q
T
)
m
ts
 re
 Q
a
r S
k
M
 ta
o
c
te
 N
g
c
tra
h
je
rly
t to
e
 fo
s

 c
ria
tin
s
rt to
la
ll C
ic
d
ro
n
p
ith
a
 n
s
re
n
p
o
h
n
u
a
in
 4
u
o
a
p
t a
v
ro
t w
 &
th
d
m
p
a
 w
a
s
 a
it p
rtic
le
p
n
rd
d
I
S
ix
e
e
l g
u
s
d
p
e
u
a
e
re
-o
a
Q
S
d
c
 d
 s
 th
IP
e
, p
 re
 a
m
tu
o
l d
s
 C
e
E
n
tia
e
e
ro
 a
e
s
n
te
re
 Q
ritie
d
s
s
e
c
 c
 (h
a
e
te
g
m
N
p
 p
 to
id
s
u
e
e
o
lv
N
rn
a
in
a
E
n
te
ria
rio
v
o
M
id
n
o
p
d
e
o
p
s
v
ritie
v
 fra
S
A
te
N
s
e
n
ie
re
 th
ro
ic
o
rs
e

t p
a
n
IV
rs
 A
is
lin
 p
ro
 e
h
n
g
ip
e
u
rio
d
 p
A
C
u
ic
e
w
T
e
e
p
.
n
l in
S
S
M
S
N
N
e
v
e
p
c
a
e
t a
 p
d
a
rv
m
ie
C
d
id
tify
 to
 a
v
c
u
n
 a
n
c
e
s
e
E
n
 s
 re
u
n
 a
s
S
le
n
w
e
g
rv
F
e
e
 o
-
-
-
-
-
-
 g
e
d
m
A
a
ia
e
f a
 lo
l S
e
ic
a
v
F
ils
 id
n
a
id
th
 n
 o
a
 H
 th
te
e
E
ll re
rry
rv
n
 E
ta
n
d
 a
u
a
o
th
w
rt to
re
ic
e
a
 O
L
tte
e
ria
n
e
t T
 R
 a
 g
 c
 L
o
ie
o
a
d
e
e
tio
ic
d
n
e
 S
p
n
t M
c
A
 a
d
S
n
r d
n
p
e
v
n
n
, b
rv
 C
e
n
IC
e
p
n
e
ta
ro
c
d
 a
tio
ia
H
s
e
.             
-      h
e
n
u
l M
tic
a
p
 a
v
s
s
m
s
th
in
IN
e
p
n
 a
e
)s
ra
e
o
p
.            
 s
tiv
ra
o
e
s
 o
L
rth
m
lia
e
v
rt N
lin
d
 i.e
e
n
 A
 F
:  A
lo
d
o
w
le
r a
p
id
ro
(C
id
 L
e
e
in
e
its
llia
n
g
S
S
 C
a
r fu
s
p
p
e
v
p
P
S
v
ie
ta
d
a
e
ia
H
H
m
n
p
id
re
.2
e
o
th
o
ro
H
o
H
e
u
u
v
e
g
u
P
G
D
N
N
2
L
F
Im
o
c
P
Im
C
c
N
D
s
g
re
R
a
A

8
1
9
0
0
 2
h
 
rc
te
a
a
D

 M
 to
g
g
g
g
in
in
in
in
o
o
o
o
g
g
g
g
n
n
n
n
O
O
O
O
 
lity
a
m
rt
u
a
o
  
p
 Q
m
t te
p
a
n
u
m
lth
a
a
e
rs
e
 S
h
e
t T
to
m
ir
T
d
 H
n
 
e
la
G
e
g
e
e
s
rd
ilita
a
c
S
lic
m
ie
o
c
n
in
C
 N
b
e
v
 F
a
e
u
v
a
y
 fa
 S
is
 P
d
E
 m
h
n
ro
 D
n
k
ra
e
w
p
e
im
e
ll C
is
a
D
n
Im
K
W
A
R
S
t
p
e
n
f d
tio
s
s
n
n
 o
o
o
ta
)P
)P
s
rs
rs
n
d
e
e
e
(C
(C
a
r
e
d
d
ir
e
m
H
H
n
n
r
 h
e
e
la
g
e
c
a
le
/C
/C
n
n
p
s
s
te
 H
 H
in
T
T
a
ra
in
k
 S
Im
M
M
o
tte
tte
e
e
h
 m
rp
n
n
 S
ra
A
ll C
ll
ll C
o
n
n
e
o
a
A
A
A
A
C
A
A
J
S
Q
 
e
rs
r
u
 
 
e
 
n
y
g
e
l/N
 &
a
c
tio
a
 
lic
e
n
n
a
c
ic
lic
o
n
a
a
in
d
b
 P
e
u
r
ra
 M
rn
e
rd
lth
e
u
n
v
 M
f P
a
d
s
-o
 
e
a
s
tio
o
o
te
rs
r o
e

 A
ita
l G
e
C
ia
/H
c
to
to
 L
d
a
g
o
c
c
lth
m
lity
re
ic
a
s
a
a
a
c
n
s
ire
ire
e
e
u
c
lin
a
A
D
D
H
T
Q
A
C
M
 
 


 
S
g
n
ls
s
o
e
H
 
rin
 
 
 
8

m
n
e
e
s
k
 
 
tie
a

0
f N
e
s
 to
S
:
t to
 to
a
e
n
0
a
m
liv
 o
m
r th
e
c
ls
 ris
H
d
 p
d
d
ic
 2
ra
c
o
tio
e
d
e
 th
g
e
v
ito
 d
n
 N
te

n
lin
a
n
n
 a
 a
la
n
re
ro
ro
o
 in
e
f to
.
s
u
e
ith
t a
 C
rm
v
tio
n
rm
n
 J
u
p
s
s
I p
e
a
 o
c
td
 re
o
e
te
 m
fo
y
n
fo
s
e
n
n
 w
a
tio
g
a
m
id
a
.
 Q
 in
 Im
 to
s
o
ly
lth
ic
a
 e
ff h
n
 4
p
a
s
n
t in
 d
rs
d
n
e
re
ly
rn
 c
e
ro
u
n
e
lic
e
e
 to
re
 o
lity
c
ta
e
a
th
 ra
v
S
ix
m
n
b
p
o
s
 h
, p
f re
 a
m
e
r
o
u
tic
a
rs
a
e
 s
s
u
n
ro
e
o
S
d
n
n
c
T
 o
m
c
e
h
n
o
 p
id
E
n
 c
.
s
e
s
rd
m
/p
 p
m
S
a
 o
e
e
o
e
tte
t z
ra
g
 s
a
 Q
d
l g
N
p
tio
a
 w
a
ie
d
s
c
re
s
u
g
le
e
rs
rtn
re
id
 m
n
 to
G
E
n
a
 c
a
s
n
a
ic
o
p
o
fin
 6
 a
lic
n
ie
te
 c
s
n
te
t p
w
s
s
 a
u
I te
n
s
s
 C
f a
IV
 A
o
ta
lic
d
rp
 to
a
e
tra
o
e
rie
 p
d
d
s
 g
e
 o
lin
T
rs
ro
s
n
tio
re
n
e
e
 S
o
n
u
l is
y
 M
n
in
p
b
b
n
o
te
t Q
m
e
 c
.
C
d
e
l p
y
 p
 p
a
la
s
r p
a
k
s
a
a
tu
 a
e
s
E
s
n
 s
a
n
ry
t a
rn
m
c
k
is
ff a
s
in
 re
 u
F
e
ic
lic
n
ia
e
e
f w
-
-
-
-
-
 th
ra
m
e
rta
itie
F
ils
o
te
ta
 le
m
g
tru
a
 H
lin
th
liv
 R
 in
 fit fo
 o
d
d
e
re
s
 th
e
tiv
 E
ta
l P
o
e
tm
/In
e
 s
n
u
n
n
s
s
ro
f s
.  
d
c
L
tte
e
ll c
a
a
I te
n
 L
re
re
g
 a
is
n
 p
 o
a
 in
t a
A
e
ic
, d
 a
n
 a
ia
e
ritie
s
d
e
 u
n
n
r d
t a
S
n
 tre
s
tu
e
th
 d
 e
te
s
n
t Q
d
e
IC
d
n
e
a
lin
H
c
a
tio
n
n
c
 ra
n
o
tic
rio
e
e
a
rtis
n
c
n
 to
lu
n
g
e
m
IN
 th
 C
 N
a
tio
tio
 a
a
 L
 a
 p
a
e
 th
p
e
L
rth
e
:  A
lly
re
n
is
n
tru
S
ra
e
n
v
I a
x
rt a
g
ia
re
n
e
la
s
id
rn
a
ia
tiv
re
o
a
 C
d
u
u
u
e
H
is
u
 e
c
u
 e
a
r fu
s
t p
p
th
s
a
v
p
v
v
s
v
n
th
d
 Q
s
d
p
n
.2
e
o
n
o
n
rg
re
o
fra
ro
o
 N
e
e
n
o
n
ffe
e
n
n
u
a
2
L
F
E
L
E
o
p
p
In
P
G
to
b
R
a
L
a
e
th
E
a
s
m

9
1
 
9
9
s
0
0
n
0
0
la
 2
 2
 

h
h
 –

t p
e
8
te
 
e
 
c
rc
rc
0
a
te
8
0
je
t y
a
a
0
D
 p
s
e
a
0
o
ro
 M
 M
r 2
9
 a
m
D
2
 n
e
0
g
s
m
 p
 to
 to
g
g
b
0
in
te

 2
o
ra
ific
m
c
a
n
in
in
h
g
g
e
 d
w
o
o
te
n
ro
p
d
o
g
g
p
rc
o
p
n
n
n
n
e
a
(S
a
k
O
O
S
M
rt
o

rt
p
o
p
p
u
p
 S
u
T
 S
ir
rs
ir
rs
ir
rs
G
T
d
la
la
la
S
e
G
c
to
c
to
c
to
C
d
S
in
in
in
e
C
ilita
ilita
ilita
e
 S
 S
 S
h
c
h
c
h
c
 n
s
ra
 fa
ra
 fa
ra
 fa
L
a
a
E
a
E
a
E
L
S
C
S
C
S
C
A
r
e
n
g
 
a
s
n
n
tio
a
s
s
m
s
s
ta
tio
ilitie
s
a
n
n
n
 m
ta
)P
c
)P
la
)P
o
e
n
n
a
(C
g
t te
(C
u
s
(C
tro
m
tio
e
H
 F
n
H
o
r
in
H
s
o
le
a
m
/C
 &
e
/C
e
b
/C
p
is
le
s
ff
te
m
s
ff
t D
n
o
s
ff
 R
rn
p
T
ta
e
T
ta
in
 R
T
ta
a
Im
e
ra
g
re
k
s
n
d
Im
M
I s
o
a
M
I s
a
e
M
I s
o
P
rp
n
P
rg
 S
e
m
P
trio
M
ll C
F
o
a
ll C
F
a
o
a
ll C
F
a
A
P
C
m
A
P
M
J
J
A
P
C

rs
rs
t
rs
e
to
to
n
to
n
 
c
c
c
ic
lta
ffic
n
u
tio
g
ire
ire
s
ire
a
te
 O
n
g
tio
 D
 D
 D
in
a
e
e
o
e
tra
 
n
in
rd
d
tin
rs
rs
 C
r
rs
n
tio
ra
u
u
e
u
-o
f S
rd
 a
a
e
lth
g
o
 N
 N
a
a
 N
r o
g
is
p
-o
e
C
o
te
te
n
te
to
in
rn
a
c
n
e
f O
D
C
ia
ia
 H
ia
n
d
ie
H
c
c
lic
 M
c
ire
o
o
o
la
o
h
U
s
s
b
k
s
D
P
M
C
L
s
s
u
is
s
A
A
P
R
A
 
 
 
e
S
 
k
 
H

s
n
 
rt 
f th
 to
o
in
 
ia
d
h
p
t lin
 
 
 o
) in
 N
a
e
th
n
c
p
e
S
d
n
P
e
g
o
 a
a
u
n
H
n
f th
tio
E
r th
 a
 L
lity
ro
 s
tra
 N
 a
P
s
 o
S
a
p
n
n
ta
ito
s
n
H
u
p
 to
S
 in
n
 o
tio
e
 (S
n
re
tio
q
 a
le
E
n
e
o
g
 N
b
E
a
m
ta
s
m
M
ia
rts
in
m
ro
s
ila
o
R
le
 m
n
rt e
te
a
M
th
t
m
d
e
o
s
o
p
e
A
rd
p
n
 p
ro
p
y
v
A
e
-o
ra
re
m
c
 s
 a
R
 L
rn
 C
g
 R
u
le
 a
D
o
l im
t a
s
s
 re
le
s
G
 in
te
ro
n
p
e
rd
E
fu
e
n
ie
 to
g
O
n
t, c
rc
a
a
 in
R
n
s
 P
 e
 im
g
in
R
m
u
e
o
n
T
e
s
IX
e
e
c
le
e
te
T
 s
o
 P
 L
 B
ia
N
m
c
 to
s
c
n
p
n
A
t a
D
e
d
th
E
e
u
tra
la
rt th
n
 re
E
e
n
o
g
rie
 D
-C
ir
e
o
 s
e
e
T
s
a
L
a
 s
, im
 p
N
la
n
p
re
p
p
n
p
lity
 in
m
IA
O
c
a
u
x
lo
u
a
ld
.
le
f th
C
S
in
s
t E
e
tio
u
ts
v
c
 s
p
q
n
t o
O
R
 S
t m
n
c
n
e
.
d
 fie
e
n
S
E
h
 e
 im
je
 e
 d
I a
ts
n
 a
id
e
S
tie
d
d
/3
 P
ra
P
 a
p
c
ro
 to
a
F
e
e
n
m
lo
n
y
 A
 2
 3
a
n
 to
 p
 P
rg
.
e
 P
is
 a
e
 in
 a
lo
 4
e
n
e
tio
h
n
u
n
 ta
n
ity
v
ity
p
p
n
s
e
a
:  S
id
ia
ia
T
g
lo
e
I.
h
tio
d
v
ttis
tin
o
rs
 d
rs
e
tio
c
a
ilita
o
th
n
th
A
c
e
d
e
v
 d
P
c
 p
e
e
ro
c
c
o
o
o
E
e
iv
n
iv
e
e
F
e
E
S
L
P
fa
S
L
C
L
H
R
d
a
d
D
th
P
S
G

20

Annex 3
Summary of  ORGANISATIONAL ARRANGEMENTS  for Healthcare Governance and 
Risk Management in NHS LOTHIAN
NHS Lothian has undergone a major reconfiguration of management since October 2004 and now 
works as a single system with:
• Lothian  NHS  Board  responsible  for  Strategic  Direction,  Policy  Development,  Performance 
Management  and  all  aspects  of  Governance  (providing  assurance  that  services  are  being 
effectively  delivered  to  agreed  standards).  The  membership  of  the  Board  is  made  up  of  Non 
Executive  Board  Members appointed  by  the  public  appointments  committee  of  Scottish 
Government;  and  the  Executive  Directors  of  NHS  Lothian,  under  the  leadership  of  the  Chief 
Executive who is the accountable officer for NHS Lothian.
• The  NHS  Lothian Healthcare  Governance  and  Risk  Management  Committee  is  the  NHS 
Board subcommittee charged with giving formal assurance that all services are being delivered 
to  agreed  quality  standards.  This  committee  is  supported  by  two  Healthcare  Governance  and 
Risk  Management  Operational  Groups,  one  covering  all  services  within  Lothian  University 
Hospital Division and the other all Primary and Community services, including specialist services 
managed  by  the  Community  Health  Partnerships.  These  operational  groups  review  matters  in 
detail and report routinely, and by exception, to the full committee. The operational groups also 
ensure that action is being taken within local management systems to address issues.
• The  clinical  service  delivered  by  NHS  Lothian  is  managed  within  6  operational  units.    Lothian 
University  Hospitals  Division  manages  all  acute  and  hospital  based  services;  the  4  Community 
Healthcare  Partnerships  (East  Lothian  Community  Healthcare  Partnership,  Edinburgh 
Community  Healthcare  Partnership,  Midlothian  Community  Healthcare  Partnership,  and  West 
Lothian Community Health and Care Partnership) are responsible for the delivery of Primary and 
Community care, including specialist and local hospital  services. The Royal Edinburgh Hospital 
and  Associated  Services  division  is  responsible  for  delivery  of  adult  mental  health  services  for 
Edinburgh and specialist mental health services for all of Lothian as well as a number of regional 
services.  Each of these operational management units has one or more Quality Improvement 
Teams
  aligned  to  clinical  management  teams  which  are  responsible  for  developing  and 
delivering a Quality Improvement Programme relevant to that clinical / management area.
• There  are  also  a  number  of  single  system  functions  which  operate  across  all  of  NHS  Lothian 
including  finance  and  performance  management;  public  health  medicine  and  health  policy,  e-
health, primary  care  contracts,  pharmacy,  facilities  and  estates,  human  resources  and 
organisational  development  etc.    These  single  system  groups  have  an  existing,  or  emergent, 
Quality Improvement Team to give local focus to quality improvement in their support function.
• The  overall  programme  of  work  is  led  by  the  NHS  Lothian  Clinical  Governance  and  Risk 
Management  Steering  Group which  oversees  the  work  of  the  Clinical  Governance  Support 
Team, 
whose members are aligned to the locally based Quality Improvement Teams. CGST staff 
work  with,  and  provide  expert  facilitation  to,  the  Quality  Improvement  Teams  to  develop  and 
implement  individual  localised  Quality  Improvement  Programme  relevant  to  that  service.
Wherever possible, Quality Improvement Teams are linked together when they are working on a 
common  theme  eg  improvements  in  patient  nutrition  towards  meeting  the  NHS  QIS  food  fluid 
and nutrition standards.
• A  number  of  operational  groups  meet  to  lead  aspects  of  the  quality  improvement  agenda  eg 
Clinical  Guidelines  Steering  Group,  Lothian  Infection  Control  Advisory  Committee,  e-health 
Clinical Reference Group. These provide an expert resource to each of the Quality Improvement 
Teams as well as ensuring policies and procedures are developed for all of NHS Lothian.
The schematic diagrams (figures 1 – 4) attached allow the responsibilities of each of the 
groups and their interrelationship to be visualised
21

2
2
 
 
 

 

’s
d
s
n

 &
n
M
lity
a
d
 
R
a
re
ra
a

 a
)
re
ild
e
e
 &
y
)
N
p
e
&
u
s
 b
h
n
o
g

s
u
c
G
e
, H
lo
tic
IA
r
n
C
 (Q
m
 &
, C
ry
rth
lth
e
s
p

H
D
ro
a
s
a
io
e
re
, G
e
a
io
a
ic
d
c
re
, O
e
th
u
T
R
n
rn
a
s
t G
t (H
IT
 c
a
rg
s
e
IP
O
A
ro
e
D
e
 H
n
n
p
D
u
 Q
t T
e
ra
o
rie
, R
e
a
 Q
 L
O
e
H
v
e
u
H
n
l C
l S
y
n
L
N
 S
e
tiv
to
tiv
t G
S
B
U
o
te
th
a
D
m
m
ro
U
g
A
io
ra
ra
c
 A
IO
n
e
L
H
 G
e
G
L
ra
m
llia
e
o
lo
u
 &
N
T
e
H
e
a
rd
ritic
n
to
d
N
U
g
re
g
to
v
a
e
b
a
s
IO
m
e

L
a
a
a
a
ro
n
n
c
 P
ro
C
, C
s
m
p
tre
IS
 - AC
g
c
a
a

, G
, L
u
e
a
s
ire
p
r &
e
IV
a
e
g
e
k
e
ic
c
e
R
h
IT
n
M
lth
 M
 D
Im
c
in
in
e
h
T
Q
a
a
k
n
n
rv
ic
R
 - D
e
 x
a
e
e
d
N
 M
H
is
2
re
S
e
W
k
R
1
(C
c
E
s
M
is
N
 R
d
n
 a
e
c
n

 

 
 
 
a
d
M
d
 
e
 
d

I
 
rn
n
R
n
g
 

e
n
), 
P
e
itte
ity
G
e
e
a
IS
F
 a
v
&
 a

n
rtin
tiv
C

c
liv
re

v
e
o
e
n
o
m
n
e
g
n
le
 Q
 P
tio
c
G
N
c
e
p
c
p
m
 H
e
N
n
u
 G
C
d
a
n
 a
m
 d
 a
e
S
d
N
p
o
h
n
a
IA
n
ilita
re
e
a
m
u
n
n
m
IA
m
H
ro
 c
p
rn
a
 to
g
e
), re
c
IA
H
e
ia
 a
H
e
e
u
v
 N
t a
a
n
a
c
H
rn
t (H
T
rn
g
 G
r s
M
th
P
lo
T
v
IT
ro
ro
IP
c
e
F
e
a
e
T
v
n
itte
O
e
R
S
e
v
n
g
 fo
o
v
O
o
rt T
 Q
p
&
 (Q
 (in
m
lth
P
e
O
o
m
a
 L
o
a
le
G
 L
m
n
 L
o
t th
s
s
e
rin
 S
 d
p
ith
n
 Im
e
g
e
 L
 G
e
m
S
 M
e
ib
C
a
g
y
S
l G
a

s
p
w
 w
e
m
a
 H
S
g
o
H
l G
k
n
in
lic
H
ie
n
re
a
C
a
te
ll p
ic
u
g
m
lity
v
a
N
H
N
a
is
o
f H
d
o
N
S
in
e
a
m
S
v
u
N
n
ic
IA
c
a
R
p
s
 o
 a
lu
p
lin
rk
ra
d
Q
 re
g
 M
e
rk
H
n
c
C
o
ro
k
p
A
lin
o
in
is
T
lth
 M
R
a
W
ro
A
a
C
w
im
P
Q
R
k
O
e
 L
H
is
S
R
e
c
H
n
a
 N
rn
n
e
e
v
e
S
)
o

tw
A
 
y
’s
G
 
e
E
d
c

n
a
e
IT
 b
R
 
ily

s
k
 a
s
ld
y
 Q
p
n
m
IT
rm
a
a
p
n
ip
h

 
is
u
ia
h
, O
ia
, F
ra
S
s
in
P
 R
ro
th
r Q
e
th
. P
n
d
H
ity
d
o
s
C
th
o
m
to
ility
tio
E
C
n
n
 
m
U
io
 L
a
t L
b
u
) G
s
c
m
IT
a
s
n
la
e
 a
M
S
s
e
o
, L
y
a
m
e
is
e
c
R
A
tra
try
 Q
h
 p
E
IT
)
n
s
e
f re
 
t T
m
n
, W
h
, C
te
 D
u
n
 
P
&
, P
lth
t
o
m
g
is
 o
N
o
a
 Q
n
rg
n
n
e
L
/R
a
C
G
u
try
ra
in
e
s
P
ia
to
 M
e
IC
IA
m
W
H
 C
rn
C
b
t C
tis
p
to
rn
tio
m
T
d
e
H
th
n
e
 H
e
H
e
C
v
)P
n
lo
in
 O
c
a
c
g
e
e
A
T
g
n
 C
d
e
n
ilita
lic
a
o
t (H
(C
id
E
d
d
ire
b
b
n
M
O
a
 a
 x
n
ta
E
n
n
H
n
, D
, L
a
u
a
 
 G
e
4
e
a
s
h
H
 L
a
ry
, M
e
 D
b
M
L
P
a
C
lth
u
e
 P
C
S
re
m
n
p
tic
 x
a
d
 M
M
H
a
e
ia
e
c
e
n
H
C
8
e
c
g
d
, R
ra
, S
 a
:  S
N
rim
a
th
o
l H
g
le
y
tiv
P
lth
n
 In
l P
ta
in
p
o
c
 1
u
a
a
t L
n
n
e
a
re
c
s
 x
ra
e
n
 
e
P
e
M
a
4
e
la
rm
u
L
P
H
n
x
e
(M
P
a
E
H
(E
h
ig
E
C
G
(P
: F
 3
x
e
n
n
A


3
2
 
e
tiv

 
u
d
c
n
e
x

N
 a
 
 E
IA
ce
ip
e
 

H
n
d
a
s
ith
T
a
rsh
itte
n
n
m
O
rn
e
m
 a
tio
a
 w
e
v
m
 
p
e
e
s
 L
o
rtn
o
e
u
c
ra
k
S
a
n
e
t T
H
P
C
)
tiv
ro
a
p
n
 lin
N
ff G
u
e
 1
rn
g
c
t G
ta
D
e
t O
p
D
m
re
N
e
n
in
S
u
x
e
H
v
n
e
e
u
H
v
IO
o
w
ro
T
U
 E
m
U
 fig
o
e
L
 G
m
e

G
ro
D
L
h
p
e
H
g
re
g
 - AC
a
 s
a
a
(se
s
U
s
n
c
n
 Im
IT
e
e
L
a
a
N
Q
M
lth
lity
IA
itte
itte
a
 M
a
H
m
e
k
u
m
T
H
is
m
Q
m
R
O
o
o
 L
 C
S
it C
e
H
d
c
N
u
n
A
a
m
rn
 
 
a
e
d
 
e
e
v
n
g
 
n
o
 
 
t T
 a
t
itte
tio
D
T
 
n
)
e
n
rtin
m
ity
 G
 
N
N
N
e
e
N
c
e
p
o
u
p
m
tiv
ilita
c
c
rd
N
N
E
E
a
 A
IA
m
tiv
IA
n
p
o
E
a
m
u
a
F
o
IA
IA
R
E
M
E
H
e
cu
H
e
ro
 c
t a
A
E
D
T
T
g
H
C
e
T
rn
g
M
n
H
G
a
a
 G
r s
a
T
C
r B
ir)
N
O
x
O
e
R
R
IT
n
v
n
g
 fo
v
&
e
a
O
H
A
A
M
 L
a
A
T
N
f E
 L
o
a
le
le
G
OT
h
th
 L
N
S
S
rin
L
A
M
ie
 M
e
ib
C
L
O
(C
S
A
R
H
 M
h
H
l G
k
s
ll re
e
n
 o
d

B
H
E
E
 M
O
N
N
a
te
o
f H
 a

V
n
K
C
tiv
(C
ic
is
S
d
N
H
R
p
s
 o
n
H
u
a
O
 a
IS
c
lin
e
rk
o
e
N
G
R
e
C
R
w
c
s
x
n
p
E
e
c
a
u
n
a
rn
ro
rn
e
e
v
t g
v
o
o
n
G
e
 
 G
S
w
S
m
e
A
re
e
ie
A
E
a
 
g
N
v
E
c
itte
R
 
k
a
e
p
IA
n
m
is
u
 R
lth
a
H
 &
 R
d
s
m
 
a
T
 R
ro
ce
n
m
e
n
ce
o
in
P
O
ity
d
 a
a
)
l m
a
n
d
H
n
n
l G
s
e
 H
a
 L
a
 1
n
in
) C
E
C
u
 a
a
e
N
S
F
rm
R
m
e
n
ic
t T
re
H
P
c
n
u
IA
tio
rv
t
N
rfo
&
m
n
tio
e
H
ra
e
 
n
o
a
e
e
m
T
: fig
e
P
(F
L
P
ra
 s
e
m
O
p
E
H
 C
rn
e
d
v
 2
e
C
d
e
p
x
g
 L
v
te
e
a
 O
n
S
s
ro
n
d
 a
o
t O
p
n
a
o
n
H
n
 G
n
M
N
a
 
 
P
ry
e
 h
 Im
 a
:
n
L
a
e
C
re
a

m
P
N
g
W
H
c
e
H
 2
g
lity
(se
IA
si
e
C
rim
a
e
P
re
lth
a
, C
u
H
d
a
n
s
u
T
e
itte
e
a
Q
ig
O
)P
 R
m
 
H
M
 L
m
L
P
(C
: F
S
ice
o
M
H
H
C
C
 3
H
rv
C
x
N
e
e
S
n
n
A


4
2
*
e

e
 
 
s
e
s
 
itte
p
l
itte
e
u
a
n

 th
 

m
m
in
*
ro
d
d
a
s
p
n
e
s
m
tio
n
n
m
u
o
u
 g
o
e
n
ra
 a
 a
e
S
tio
 B
 C
ro
ia
p
e
itte
 C
itte
d
n
A
m
c
ra
m
 G
th
ty
m
n
io
n
 o
o
E

a
n
e
M
e
 a
s
a
p
m
fe
m
 L
R
 , R
io
D
o
a
o
g
fu
tio
c

n
a

&
s
n
t T
rn
H
 S
in
s
G
e
n
D
e
t O
p
l C
d
l C
n
p
n
 A
 p
C
)P
e
U
H
v
n
n
u
n
 a
 S
e
u
a
n
ra
s
 H
N
L
(C
m
U
o
ro
n
tro
la
D
 a
n
ro
 T
tio
 a
th
IO
H
e
L
 G
m
G
o
 P
n
c
o
T
H
e
g
tio
lth
y
 G
ts
 C
U
a
re
g
a
 C
c
ia
te
e
 b
in
N
e
L
ra
n
a
a
e
n
ity
th
n
e
n
e
u
ro
 to
 - AC
a
c
p
 H
o
 m
s
a
ith
IA
 P
s
M
D
tio
c

rg
tin
 L
rts
IT
lth
D
O
 M
H
e
n
S
ild
te
o
a
p
)
Q
  w
H
a
fe
S
R
ir)
e
k
U
m
o
H
h
ic
s
E
a
p
H
is
L
In
E
C
N
C
d
 re
E
OT
A
u
h
R
T
L
 in
ith
O
ro
(C
o
o
o
o
o
(*
w
g
IT

B
M
M

H
O
N
p
 C
u
L
 
e
p
A
E
p
ro
u
N
C
 
itte
u
T
 G
ro
m
ro
n
 

 
n
N
IO
N
 G
tio
s
e
n
m
e
A
T
E
 G
o
y
ta
e
c
e
c
tio
N
A
n
R
M
lic
e
lin
N
n
p
R
N
E
e
a
m
N
n
ilita
l  C
e
u
a
m
c
E
E
m
E
IA
G
E
o
u
id
IA
V
rn
g
IA
a
P
u
ro
rn
a
F
H
A
T
tr
l Po
c
H
e
a
H
e
e
 O
T
O
N
n
a
o
o
l G
T
v
n
 G
T
v
IT
e
O
 G
A
ic
l D
a
a
O
o
a
g
c
M
 C
O
o
rt T
n
 L
E
ic
 M
M
n
lin
ic
 L
 M
 L
o
R
o
lin
l G
a
S
 C
k
rin
p
K
O
ti
lin
S
A
a
n
e
S
l G
a

p
H
rn
C
IS
C
c
 C
 C
n
H
is
H
e
N
ia
ic
te
ic
u
H
fe
n
ia
N
v
 R
 R
N
S
T
th
ia
o
 In
o
th
lin
S
d
lin
L
D
n
L
th
o

o
C
n
N
C
 G
A
ia
L
a
E
A

 L

ty
re
a

H
th
H
S
o
N
H
H
e
fe
c
L
N
N
c
a
n
a
 S
lth
d
a
rn
n
e
)
e
v
 a
 H
D
o
N
H
G
lth
U
a
e
IA
S
H
 (L
A
 H
T
n
m
 
E
)
O
io
a
 
s
 to
R
(s
is
e
k
p
s
e
 L
is
e
S
u
rts
iv
in
o
H
 
t T
)
 
 R
ro
itte
p
 D
s
s
e
g
N
n
e

e
in
P
ity
d
e
e
u
m
*
 re
f N
tiv
d
H

IA
m
n
n
l G
S
 B
p
m
p
itte
 o
tin
E
C
a
itte
d
u
o
u
H
e
u
e
cu
 a
n
A
itte
n
m
IC
ra
T
g
e
e
m
ro
ro
t
m
e
c
E
m
 a
p
 C
n
m
itte
T
p
O
a
m
o
A
n
x
u
ty
 G
e
m
n
tio
 R
m
o
g
t G
m
M
 O
 L
a
a
ity
n
m
f E
 
P
o
ra
d
o
in
n
ro
fe
 C
e
n
m
E
S
L
n
n
e
a
te
ie
C
e
l C
n
p
g
 C
rn
u
 G
tio
o
H
u
H
 M
n
a
e
h
W
H
d
e
p
 a
l C
u
id
 S
w
c
n
tio
m
 C
C
c
N
c
d
C
n
v
s
a
tro
la
a
ro
n
 A
ita
n
S
A
tiv
(C
o
t O
n
m
n
 P
ie
n
M
 a
)P
o
 In
v
c
u
n
o
y
 G
n
e
 a
s
tio
c
 :
c
 G
tio
c
u
 
ry
e
(C
 C
 C
tio
s
e
n
ity
 R
lth
c
te
 3
L
P
a
re
d
n
tio
e
x
a
m
H
ra
e
u
a
e
e
n
a
e
e
te
ro
re
E
M
H
C
tio
 R
C
rim
c
g
p
 a
c
rg
tin
ic
id
 H
ro
w
l P
u
P
e
d
lth
a
O
ry
fe
n
e
ic
 P
ie
a
ig
a
n
a
m
o
u
)P
v
ic
e
a
In
E
C
M
S
(C
ild
g
: F
 
H
M
rim
H
h
r re
lo
L
P
P
-
-
-
-
 C
C
e
io
 3
E
H
d
d
x
C
n
a
o
o
o
e
U
R
n
n
A


5
2

 o
rs
e
b

)
m
G
e
S
 m
M
y
R
 b
G

d
N
t
e
e
 (C
n
e
IO
b
id
p
e
c
n
T
v
u
m
n
m
e
a
tio
e
ro
ro
g
rn
 - AC
p
 G
a
n
e
v
ilita
s
c
 m
N
g
a
o
a
IT
 a
M
G
F
Q
IO
rin
 
T
e
e
ith
A
te
c
n

 w
IT
n
k
t S
N
a
,
IL
s
n
IA
r
 
e
c

tio
e
C
e
rn
H
e
e
 
 lin
n
A
m
T
v
g
lity
d
lin
m
d
ita
e
a
a
ra
n
e
a
e
d
t F
o
e
g
O
n
u
u
a
re
id
T
m
n
a
a
Q
s
s

c
u
a
e
n
 L
S

l G
)
A
c
G
m
a
a
M
 n
s
A
e
H
ic
 a
IT
g
 M
N
s
a
k
lin
a
n
is

f Q
a
C
n
 h
 R
e
D
t o
 M
d
 
k
n
k
m
m
H
e
is
 a
is
a
U
g
e
e
r lis
R
a
 R
c
T
 L
n
d
n
 
 
 
d
a
 fo
n
a
D
E

g
n
n
e
n
c
M
 1
 a
N
E
e
ri
n
 a
e
rn
u
a
S
re
c
e
v

 A
T
m
s
u
n
e
n
rn
A
e
a
o
E
IT
g
 
E
C
a
)
 e
v
n
o
 fig
rn
l G
M
n
G
l. SPSP)
ty

e
e
a
N
M
a
S
ia
 G
c
, R
a
m
e
v
N
A
M
th
re
fe
e
a
o
ic
N
o
, in
a
N
O
 M
a
ic
N
k
R
L
c
a
e
ic
  (s
 G
lin
IA
IA
R
 C
G

d
t S
lin
 T
IA
is
lth
n
rv
n
s
m
re
 C
H
D
H
E
T
H
a
e
/C
e
s
a
a
d
R
N
H
 R
 (C
 N
e
g
tie
e
e
 s
c
n
T
V
T
p
s
e
t a
a
m
n
d
 a
OT
A
O
O
E
O
 &
u
s
f H
n
e
lth
M
e
c

ro
 o
e
 P
m
te
rt T
a
m
L
O
 L
 L
ro
c
m
h
tiv
s
e
a
 G
E
S
n
ts
ra
o
e

B
S
E
 a
e
H
a
 G
c
c
e
g
o
g
p
 H
H
R
G
N
rn
g
m
p
a
ttis
ffe
 h
p
N
H
s
n
ro
rt T
N
A
A
e
o
rin
 fro
a
c
p
E
P
u
IA
o
N
v
C
N
o
e
ip
ll a
 M
S
H
 S
H
p
A
te
h
k
e
T
p
H
f a
l G
S
rs
is
, C
c
O
u
T
 M
a
e
 o
n
b
s
ry
 R
a
 L
 S
L
e
K
ic
m
e
d
)P
S
n
c
A
IS
e

liv
a
rn
H
n
E
lin
e
n
(C
e
a
H
R
C
 (M
d
 –
tie
H
v
f N
le
rn
o
p
a
e
 C
 o
e
v

o
 P
c
e
e
in
l G
IC
o
n
a
T
 P
 th
rie
ith
A
ic
l G
g
g
e
M
a
in
in
p
 w
lin
E
ic
 
 
x
G
lv
v
m
H

n
E
S
o
a
 C
C
lin
M
r
rse
lic 
v
ro
e
C
e
e
R
tio
p
to
u
b
a
M
u
In
:  S
tiv
&
c
R
Im
t T
f th
n
o
 4
u
m
G
I: N
rm
f P
G
c
a
e
licy
C
ire
P
fo
e
o
re
e
e
 D
F
r o
f C
m
u
x
tiv
o
 P
o
e
t T
r H
r P
r
r In
v
ig
 E
n
cu
rse
o
ct
lth
rs 
N
e
e
 fo
u
x
d
 fo
ct
 fo
ire
a
e
ro
: F
d
IA
m
a
 N
d
e
b
p
a
ire
a
m
 
e
 3
H
e
f E
e
d
n
e
D
e
: D
e
n
c
x
T
g
ie
 L
 L
 / H
n
 Im
e
ce
O
a
h
e
l a
 L
tio
e
e
n
lth
 m
a
a
n
n
a

C
tiv
a
a
o
rn
lity
n
 L
tiv
a
S
tiv
M
ica
rn
e
rm
e
u
A
d
v
H
cu
H
e
e
cu
cu
e
ffici
fo
o
N
x
e
v
 Q
M
e
x
x
o
-o
In
x
G
*E
ry
*E
*E
G
e
* e
v
E


26

Annex 4
Summary of Implementation plan for NHS Lothian QUALITY 
IMPROVEMENT STRATEGY 2008 – 2011
COMMITMENT 1:  DELIVER PERSON CENTRED CARE
1.1 
PERSON CENTRED: The needs of patients, carers, and the public, will be at the centre of 
all decision making. 

• Patients  and  users  of  NHS  Lothian  services  will  be  provided  with  information  about  their 
condition, about treatments available and what choice they may take in planning their own care. 
When  required  they  will  be  provided  with  access  to  independent  sources  of  support  and 
advocacy. The information will be provided in a format that ensure the information is accessible 
to the user.
• Personal Health information is maintained in a confidential and secure manner. Sharing of such 
information between members of the healthcare team is necessary to provide effective care but 
assurance  is  given  that  confidentiality  is  maintained  at  all  levels.  If  information  is  to  be  shared 
outwith  the  healthcare  team  this  will  be  discussed  with  the  individual  patient.    Information  may 
also be shared for the purpose of improving the quality of the service provided recognising this 
will normally be done on an anonymous basis. The guidance issued on behalf of NHS Scotland 
regarding protection of personal health information is complied with across NHS Lothian.
• Access – national waiting time guarantees are recognised as an important quality indicator and 
all  services  work  to  achieve  or  exceed  these  targets.  Patients  are  increasingly  given  an 
opportunity to choose attendance at a clinic based on soonest appointment or by geographical 
location (recognising that not all services are provided on multiple sites)
• Patients should expect to be treated with courtesy at all times and there is an expectation that 
mutual respect will be shown between staff and patients and their relatives /carers. NHS Lothian 
is also committed to the national standards for equality and diversity.
• NHS Lothian welcomes comment, complaint, and compliment from patients and users. Wherever 
possible  these  will  be  dealt  with  by  a  member  of  staff  within  the  service  attended. If  a  concern 
cannot be resolved the single system complaints team will assist the investigation and resolution 
of  the matter. If the  matter  cannot  be resolved  locally  NHS  Lothian  will  advise  the  individual  to 
contact the independent Scottish Public Services Ombudsman.
• Wider  aspects  of  the  commitment  to  person  centred  care  are  set  out  in  various  strategies 
including    NHS  Lothian  Patient  Focus,  Public  Involvement  (PFPI)  Strategy  and  this  will  be 
enhanced  in  coming  months  as  NHS  Lothian  affirms  its  commitment  to  the  national  Scottish 
Patient Experience Programme due to be launched in 2008.
COMMITMENT 2:  DELIVER SAFE CARE
2.1
SAFE: ‘avoiding errors, reporting incidents/near misses, learning from experience’
• Staff will assess the risk inherent in all aspects of care delivery and agree actions to minimise 
risk  to  patients.  This  process  will  become  integral  to  how  staff  work  and  will  support  the 
consistent  delivery  of  a  safe  service.  Healthcare  requires  active  management  to  minimise  risk 
because healthcare is inherently a risky business.
• All staff will use a standard INCIDENT REPORTING system to advise of the occurrence of an 
incident or a near miss.  Reports will be reviewed by local management in partnership with staff, 
and  who  agree  actions  to  be  taken.    The  incident  reporting  will  allow  escalation  to  senior 
management where required and summary of risks will be captured within the RISK REGISTER. 
Lessons learned from the experience will be used to reduce the possibility of a recurrence of the 
situation.    These  lessons  will  be  shared  within  NHS  Lothian,  and  beyond,  as  deemed 
appropriate.
• Quality Improvement Teams, with support of their local management teams, will ensure action is 
taken to address identified risks and will also be responsible for ensuring that learning from other 
27

parts of the NHS system, including formal notification of Patient Safety Notices, is applied to local 
service delivery.
• Members  of  Quality  Improvement  Teams,  Senior  Management  Teams  and  Healthcare 
Governance and Risk Management Operational Groups will, on a regular basis, review local and 
corporate  Risk  Registers  and  test  that  risk  assessment,  risk  reporting,  and  risk  management 
systems are in place and are being used effectively.
• NHS  Lothian  has  adopted  the  NHS  Scotland  recommended  approach  to  assessing  and 
managing risk.  The  corporate  Risk  Register,  and  a  report  of  actions taken,  will  be  reviewed  by 
the NHS Lothian Healthcare Governance and Risk Management Committee on a quarterly basis. 
Exception  reports  relating  to  specific  significant  risks  will  be  discussed  at  the  next  meeting  of 
committee.  This  will  include  discussion  of  any  risk  that  has  been  escalated  to  executive  team 
members under the incident reporting and risk management policy.
• Each  year  the  Executive  Management  Team  will  commission  and  review  an  audit  of  the 
effectiveness  of  the  risk  control  measures  employed  and  this  will  be  reported  within  the  NHS 
Board Annual review.
2.2  
The Scottish Patient Safety Alliance was launched in March of 2007 by the Chief Medical Officer. 
Since that time a formal partnership with the Institute for Health Improvement in Boston, USA, has 
been agreed and the Scottish Patient Safety Programme was formally launched in January 2008. 
The programme is based on 12 evidence based workstreams which will reduce the risk of harm to 
patients  within  a  range  of  hospital  settings. NHS  Lothian  has  undertaken  and  reported  the
nationally directed baseline audits against which improvement will be demonstrated.
The first phase of the programme will relate to a number of known high risk issues within hospital 
settings; including reconciliation of medicines, high risk medicines, healthcare acquired infection, 
and  intensive/critical  care  of  patients.  NHS  Lothian  is  also  taking  forward  a  programme  of 
improvement  in  Acute  General  Ward  care  (initially  in  cardiology).    The  Clinical  Governance 
Support  Team  is  currently  developing  a  training  programme  to  support  the  local  Quality 
Improvement Teams as they prepare to address this challenging programme of work. A national 
training module relating to getting ‘Boards on Board’ will be adopted in NHS Lothian.
NHS  Lothian  has  declared  an  intention  to  extend  the  patient  safety  programme  later  in  2008  to 
primary care and community settings. This will use evidence currently being developed in 2 other 
health board areas. It is expected that the initial phase will also involve work with medicines and 
healthcare acquired infection as existing care pathways routinely invite patients to cross between 
primary and community care settings and hospital based care.
Consistent implementation of best practice guided by the Scottish Patient Safety Programme will 
reduce  the  risk  of  harm  to  patients,  will  shorten  length  of  stay  in  hospital  beds  caused  by  such 
harm, and will significantly improve the ability to review the quality of care being delivered through 
use of rapid cycle audit of improvement. 
COMMITMENT 3:  DELIVER EFFECTIVE CARE
3.1
EFFECTIVE:  ‘Doing the right thing, for the right patient, at the right time, every time’.
• All  staff  will  ensure  that  they  maintain  their  professional  skills  to  the  highest  standard  by 
participation  in  CPD  and  appraisal  and  demonstrating  their  continued  registration  with  the 
relevant professional body where appropriate.    
• All staff will make best use of the evidence and guidelines available within their area of work and 
will  work,  with  colleagues  in  the  appropriate  Quality  Improvement  Team,  to  define  appropriate 
pathways of care within that specialist area.
• NHS  Lothian  Clinical  Guideline  Steering  Group,  Clinical  Policy  Group  and  Clinical 
Documentation Group  will  develop,  implement  and  monitor  evidence  based  practice  and report 
progress to the NHS Lothian Healthcare Governance and Risk Management Committee.
• Local management teams will ensure that staff have access to relevant sources of information 
and  are  supported  in  achieving  agreed  CPD  plans,  both  within  the  workplace  and  through 
28

attendance  at  appropriate  courses.      All  staff  will  have  access  to  information  within  the  NHS 
Lothian Intranet and through an e-portal to the NHS Library. 
• All  staff  are  encouraged  to  work  within  agreed  protocols,  policies  and  procedures.  Where 
exceptions are used these will be recorded. NHS Lothian does not wish to stifle innovation but 
evidence highlights that safety, and effectiveness, are improved when the system of care is used 
to support the individual healthcare worker / clinician at point of contact with individual patient.

Executive  Management  Team  and  the  NHS  Lothian  Healthcare  Governance  and  Risk 
Management Committee  will  ensure  that  services  in  NHS  Lothian  are  being  delivered  against 
agreed standards, as advised by NHS QIS and other appropriate bodies, and that all staff are 
being supported to maintain the highest professional standards.
3.1.1
The NHS Lothian Local Delivery Plan indicates the areas of service improvement that are being 
sought  over  the  coming  year.  This  translates  the  overall  commitment  within  the  Kerr  report 
‘Delivering  for  Health’,  and  the  recent  Scottish  Government  consultation  document  "Better 
Health, Better Care" to modernise the delivery of services to achieve the promise of ‘as local as 
possible, as specialist as necessary’.  Implementation of the Quality Improvement Strategy will 
give  assurance  to  patients,  staff  and  to  the  NHS  Board  that  both  change  and  the  ongoing 
delivery of healthcare services are subject to robust processes of engagement and consultation, 
monitoring and review.
This  work  will  be  led  locally  by  the  Quality  Improvement  Teams  within  each  Community 
Healthcare Partnership (CHP), in each clinical directorate and in each specialist service.  CHP 
based  Quality  Improvement Teams  also  have  a  responsibility  to  support  the  care  delivered  by 
independent  contractors.      Membership  of  a  Quality  Improvement  Team  normally  includes  the 
Clinical Director, the Chief Nurse, and the senior General Manager for that service, in addition to 
staff representing the clinical services and support services.  Quality Improvement Teams play a 
key role in supporting the delivery of high quality services.   
Each  Quality  Improvement  Team  is  required  to  develop  a  Quality  Improvement  Programme 
(QIP) for the year stating 

the local interpretation of the corporate priorities for improving quality as declared by the 
NHS  Lothian  Healthcare  Governance  and  Risk  Management  Committee,  and  NHS 
Lothian Local Delivery Plan; and

locally  developed  priorities  relating  to  reducing  risk,  improving  effectiveness  and 
increasing patient engagement, relevant to that service.
The Quality Improvement Programme for each service must be agreed by the appropriate local 
management  team  which  then  has  the  responsibility  for  ensuring  resources  are  provided  to 
allow progress to be achieved and for monitoring delivery of the QIP.  Management will report 
progress to the relevant Healthcare Governance and Risk Management Operational Group (the 
Lothian University Hospitals Division or the Primary and Community group). These two groups 
in  turn  provide  both routine  and  exception  reports  to  the  NHS  Lothian  Healthcare Governance 
and Risk Management Committee.  Corporate Single System groups will also make direct report 
to the NHS Lothian HCGRM Committee on a regular basis.
NHS  Lothian  has  a  number  of  major  strategic  quality  improvement  programmes  including 
change though the ‘Lean in Lothian’ programme evolved from the GE healthcare project. There 
are also significant changes arising from the Better Acute Care in Lothian (BACiL) initiative, from 
a  number  of  nationally  advised  Clinical  Collaboratives,  and  from  a  range  of  Managed  Clinical
Care    Networks.  It  is  recognised  that  these  work-streams  need  to  be  co-ordinated  and  a 
commitment  has  been  given  that  all  aspects  of  Quality  Improvement  (current  and  anticipated) 
will be tested against this strategic framework.
29

Document Outline