This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Reviews of injury awards'.

Pension G & C 
REVIEW OF DEGREE OF DISABLEMENT EARNINGS CAPACITY  AS A RESULT OF INJURY IN THE 
EXECUTION OF DUTY QUESTIONNAIRE 

Name:  ________________________________   Date of Retirement:  _________________ 
The Police Pension Authorities for Essex and  Kent Police, in exercising the powers 
conferred upon them under  Police Pensions Regulations 1987 and Police Injury Benefit 
Regulations 2006 , is to consider whether your disability (i.e. the reason for your retirement) 
has ceased and the degree to which your earning capacity is affected (your injury award).  
To assist in this process, you are required to complete this questionnaire fully and 
accurately. 
Your injury award is currently assessed at 
 %. 
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS 
1. Are you currently employed?
Yes 
 No  
 Full-time 
  Part-time 
Are you currently self -employed
Yes 
 No 
 Full-time 
  Part-time 
How many hours do you work per week?
2. Employer’s or business name and address (including self -employed).
ESSEX POLICE
3. What date did you commence work in your current role?
4. Please state your job title and describe what you do and enclose a job description where
available?

 
 
 
5.  Describe the physical requirements of the work you currently perform, e.g. distances that 
you drive and/or walk, number of hours sitting or standing per day, lifting or bending etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.  What are your current gross earnings from employment? 
 
£ 
 
p.a. 
 
If  self-employed, income before deductions. 
 
 
 
£ 
 
p.a. 
 
(Include any explanation if required on separate sheet). 
 
7.  Please provide a copy of your last P60. 
 
 
8.  Have you done any other work since your retirement:   
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details including dates, salary or other earnings.  (This should include 
all work, paid or unpaid, full or part-time, casual, helping out in a friend’s or relative’s 
POLICE
business, job jobs, voluntary work etc.). 
 
Date: 
Work type: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESSEX 
 
 
(Continue on separate sheet, if necessary). 
 
 
9.  If you are not employed, have you attempted to find work? 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details of positions applied for, dates etc.  If no, please give reasons. 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
 
10. Do you receive any other earned income? 
 
 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details (exclude pension).. 
 
 
 
 
11. Has the Benefits Agency assessed your disability? 
 
Yes 
 
No 
 
 
N.B.  In accordance with the Regulations, you are entitled to claim all relevant benefits, 
e.g. Incapacity Benefit, Industrial Injury Benefit, Reduced Earnings Allowance.  If you fail 
to do so, an equivalent amount may be deducted from your Injury Award Pe nsion. 
 
If yes,  the date and result (% disablement) of your last assessment. 
 
 
 
 
12. Please give details of any Social Benefits you currently receive. 
 
N.B.  To prevent any under or overpayment of your pension, the Regulations require you 
POLICE
to notify the Police and Crime Commissioner for Essex, i.e. Pensions Services at County 
Hall, of all benefits received and any subsequent changes. 
 
£ 
 
 
per week 
 
month   
 
£ 
 
 
per week 
 
month   
 
£ 
 
 
per week 
 
month 
 
 
13. Do you drive/ride motor vehicles? 
 
 
 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details below. 
 
ESSEX 
1)  Make/model:   
 
 
Manual 
Auto   
Weekly mileage: 
 
2)  Make/model:   
 
 
Manual 
Auto   
Weekly mileage: 
 
3)  Make/model:   
 
 
Manual 
Auto   
Weekly mileage: 
 
 
14. Do you participate in any sporting, fitness/gym or other regular recreational activity? 
 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details, frequency etc. 

 

 
 
 
 
 
 
 
15. Is there any sporting, fitness or other recreational activity you used to do which, as a 
result of your disability, you can no longer do? 
 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details, dates etc., of when you were last able to do them.  (Continue 
on a separate sheet, if necessary). 
 
 
 
 
 
 
 
16. Are there any everyday activities you used to do which, as a result of your disability, you  
can no longer do? 
 
Yes 
 
No 
 
 
POLICE
If yes, please give details, including dates etc., of when you were last able to do these 
activities.  (Continue on a separate sheet, if necessary). 
 
 
 
 
 
 
 
17. Has your medical condition in respect of your disability changed since you retired?  
 
Yes 
 
No 
 
 
ESSEX 
If yes, please provide details and date of the change(s).  (If you wish, you may provide 
this information separately in a sealed envelope addressed to the Force Medical 
Adviser). 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 
 
 
18. Have you any additional medical conditions since you have retired?  
 
Yes 
 
No 
 
 
If yes, please give details. 
 
 
 
 
 
 
 
19. Please include any other relevant information not included in your replies elsewhere in 
this questionnaire.  (Continue on separate sheet, if necessary). 
 
 
 
 
 
 
 
20. Is the name and address shown on the accompanying letter correct? 
 
POLICE
Yes 
 
No 
 
 
If no, please give your correct details below. 
 
Post code: 
 
E-mail: 
 
 
21. Please provide contact telephone numbers (home and mobile) should we need to 
contact you either before or on the day of your appointment. 
 
Home:  ESSEX 
 
Mobile: 
 
 
 
 
Thank you for your assistance. 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
CONSENT DECLARATION 
 
 
 
 
I, 
 
 
 
 
 
 
(print full name), declare that the 
information I have provided is correct to the best of my knowledge and belief and I 
understand that I may be liable for prosecution and/or payment of my injury award may be 
reduced or suspended if I have provided any information which is either misleading or 
inaccurate. 
 
 
 
 
Signed:  ……………………………………………….  Date: ………………..……………………. 
 
HM REVENUE CONSENT 
 
 
I, 
 
 
 
 
 
 
(print full name), consent to the Inland 
Revenue providing Essex Police (Police Ill-Health Pensions Review and Monitoring) with 
details of my employment(s) and earnings since my medical retirement. 
POLICE
 
 
 
Signed:  ……………………………………………….  Date:  …………..…………….……….…. 
 
 
DWP CONSENT 
 
 
I, 
 
 
 
 
 
 
(print full name), consent to the 
Department of Work and Pensions (Benefits Agency) providing the Pension Authority for 
Essex (Pensions Services) with details of all relevant benefits paid to me since my 
retirement. ESSEX 
 
 
 
 
Signed:  ………………………………………………  Date: ……………………………..…………. 
 
 
 
 
 
 

 

 
 
 
MEDICAL CONSENT 
 
 
I, 
 
 
 
 
 
 
(print full name), consent to the Pension 
Authority seeing full particulars of my medical records since my retirement and agree to 
those records being reviewed by the Pension Authority’s Selected Medical Practitioner.  
 
 
 
 
 
 
The name and address of my general practitioner is as follows; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POLICE
 
 
Signed:  ………………………………………………  Date:  ……..………………………………… 
 
ESSEX