This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'General Enquiries'.


 
 
Paper No. 
PB/19/158 
 
Report to:
  Trust Board 
 
Date: 
3 December 2019 
 
 
 
Report Title: 
Board Assurance Framework  
 
 
Author: 
Karen Sullivan, Associate Director of Corporate Services  
 
 
Presented by: 
Karen Sullivan, Associate Director of Corporate Services  
 
Purpose of Report 
The  purpose  of  this  report  is  to  present  the  Board  Assurance  Framework  (BAF)  for 
consideration and assurance.    
Type of 
Decision-making 
Assurance  
Consideration 
Report  

 
 
Executive Summary 

The BAF sets out the principal risks to the Trust’s strategic objectives. It is a summary 
document that maps out the control systems in place to mitigate these risks and 
confirms the assurances that the Board needs to evidence the effective operation of 
these controls.  The BAF acts as the Trust’s corporate risk register and records all 
corporate level risks.  The Trust Board considers the BAF at each meeting.   
The BAF is at appendix 1 and has been considered and updated by risk owners and 
relevant committees. 
At its meeting in October the Trust Board did not request any changes to the BAF.   
The Workforce Committee considered the BAF in November 2019 and did not 
propose any changes.   
The Quality and Governance Committee considered the BAF at meetings in October 
and November and made the following recommendations: 
•  Risk 18 – likelihood rating of current score to be increased to 5 due to the 
impact that increased activity and hospital handover delays were having on 
the Trust’s ability to respond, despite a significant increase in staff resource. 
Page 1 of 5 
 


 
•  Risk 18 – expected score to be increased to 16 (likelihood and impact both 4) 
as it was considered that the mitigating actions would not reduce the level of 
risk significantly 
•  Risk 18 – risk wording to be amended by inserting the word “effectively” so 
that the risk reads “There is a risk that we will not be able to respond 
effectively to demand during the Winter period”  
•  Risk 19 - likelihood rating of current score to be increased to 5 due to the 
number of Serious Incidents involving a delayed response, making the total 
risk 20  
•  Risk 19 – expected score to be increased to 16 (likelihood and impact both 4)  
as it was considered that the mitigating actions would not reduce the level of 
risk significantly. 
These changes have been made to the BAF. 
The Finance and Performance Committee also considered the BAF in October and 
made no suggestions for changes to the BAF.  The next meeting of the committee is 
26 November 2019.  If any changes are proposed these will be reported at the Board 
meeting. 
The Logistics and Estates Committee considered the risk allocated to it (risk 12) in 
October and agreed that it should be reviewed to identify additional mitigations 
and to consider whether the change in work priorities as a result of winter pressures 
might impact on the timescales for delivery of the mitigating actions.  The Director 
of Finance has reviewed this risk and made changes to the controls and assurance 
sections and amended the completion dates of the mitigating actions.  These 
changes are reflected in the attached BAF.   
Risk Owners have also reviewed the BAF and added updates where required.  None 
of these affect the score or risk wording and all details are provided in the update 
sections of the attached BAF. 
 
In  considering  whether  the  BAF  provides  the  Board  with  the  assurance  it  needs  to 
fulfil its role Board members may wish to consider the following questions as an aide 
memoire:   
•  Is the current risk score appropriate? 
•  Can the Trust tolerate the expected score, that is the level of risk which will 
exist once all planned actions have been implemented, or would the level of 
risk still be too high? 
•  Are the planned mitigating actions sufficient to reduce the level of risk to the 
expected score and is it feasible that these actions will be implemented? 
•  Are further planned mitigating actions required to reduce the risk to a level 
which the Trust can tolerate? 
•  Is the timescale for implementing the planned mitigations acceptable or do 
these need to be escalated to reduce the risk score earlier?  
Page 2 of 5 
 


 
•  Are the sources of assurance listed in the BAF sufficient for the Trust Board to 
monitor ongoing management of the risk? 
 
 
 
Recommendations 

That the Trust Board: 
•  AGREES the revised wording of risk 18 as set out in the report; 
•  AGREES the revised scores for risks 18 and 19; 
•  APPROVES the revised Board Assurance Framework; 
•  CONFIRMS  that  the  Board  Assurance  Framework  adequately  identifies  the 
organisation’s  strategic  risks  and  that  the  risks  are  scored  at  the  appropriate 
level in line with the Trust Board’s risk appetite; and 
•  CONSIDERS whether it has sufficient assurance in relation to the risks included 
in the Board Assurance Framework. 
 
 
 

Have the following assessments been undertaken in relation to this report?  
•  Quality Impact Assessment? Not applicable  
•  Equality Impact Assessment? Not applicable  
•  Privacy Impact Assessment? Not applicable  
 
 
 
Committees or groups this report has already been presented to:   
The Quality and Governance Committee considers the BAF at each meeting in order 
to provide assurance to the Board on the arrangements for managing the BAF. 
Summary of the conclusions of that committee or group:  
The committee did not identify any concerns about the management of the BAF at 
the last meeting. 
 
 
 

 
Page 3 of 5 
 


 
Risk Management: 
 

New risks arising as a result of this 
Risk Assessment – current score  
report  
Likelihood  Consequence  Score (A x B) 
 
(A) 
(B) 
 
Additional risks for the BAF have been 
identified within the report  
 
 
 
 
 
Planned Mitigations 
 
Not applicable  
 
 
Risk Appetite  
The Trust’s risk appetite statement is: 

“Our overall risk appetite is moderate.  Our tolerance for risk is in general 
limited to events where there is little chance of significant repercussion for 
the organisation should there be a failure.  Where patients are concerned, we 
have a low tolerance for risk, particularly where this could have a significant 
adverse impact on our patients.  With regard to finance and value for money, 
we are prepared to accept some limited financial loss but value for money is 
our primary concern.  We support risk taking in innovation where we can 
demonstrate this will lead to commensurate improvements and the risk is 
within management control.”    

 
Does the proposal in the report comply with this statement?
   
 
The Trust Board should consider the Trust’s risk appetite in reviewing the BAF to 
ensure that any decisions relating to the BAF comply with the risk appetite.  
 
 

 
Page 4 of 5 
 


 
Strategic Fit: Which of the following strategic objectives does this report relate to?  
 
The report does not align with any specific strategic objective. 
Big  3  –  Respond:    We  will  respond  to  patient  needs  in  the  most  Relevant  
appropriate  way  (Non-Conveyance,  Recruitment,  Staffing,  Fleet, 
Equipment) 
We will make full use of the care pathways available, safely treating patients at 
 
home, driving our non-conveyance to hospital 
We will recruit and retain the right number of front-line staff with the right 
 
skill-mix to deliver high quality services to patients and meet the standards 
expected of us, in line with our clinical operating model 
We will ensure we operate a modern fleet with the right number, type and age 
 
of vehicles to meet the needs of our clinical operating model 
We  will  ensure  we  have  the  right  equipment,  ambulances  and  staff  to  meet   
patient demands and needs 
Big  3  -  Develop:  We  will  develop  our  organisation  to  become   
outstanding for patients and staff (Patient Care & Quality, Career 
Development,  Staff  Support,  Estate  Development,  ASI  and  ACQI 
improvement, CQC and Finance) 

 
We will continually strive to improve our reported levels of patient satisfaction 
 
We will continue to develop an organisation that staff and volunteers are proud   
to work for 
We will ensure our workforce is healthy, engaged, supported and satisfied and   
that they demonstrate our EMAS values 
We will develop our career frameworks and opportunities for both clinical and   
non-clinical staff across the organisation 
We will realise benefits from operating a modern and sustainable estate 
 
We  will  strive  to  consistently  deliver  the  Ambulance  System  Indicators  and   
Ambulance Care Quality Indicators 
We will strive to achieve a CQC rating of ‘outstanding’ and will consistently meet   
our financial targets 
Big 3 – Collaborate:  We will collaborate with partners and other   
organisations  to  reduce  healthcare  demand  and  improve  wider 
healthcare (Innovation in Healthcare, Right Healthcare for Patients, 
working  with  111,  Mental  Health  support,  Public  Education, 
Working in Partnership with STPs/ICSs) 

 
We  will  lead  and  contribute  to  improvements  for  patients  within  the  East   
Midlands, working with partner organisations to deliver innovative healthcare 
We  will  support  local  communities  to  access  the  most  appropriate  urgent  and   
emergency care for their needs 
We will work with partner organisations to develop our approach to supporting   
Mental Health 
We  will  work  closely  with  our  partners  in  111  to  deliver  seamless,  most   
appropriate healthcare to patients 
We will continue to focus on public education on the use of 999 services 
 
 
 
Page 5 of 5 
 

 
 
 
  
Board Assurance Framework – risks as at November 2019  
 
The Board Assurance Framework is also the Trust’s Corporate Risk Register 
 
Respond  We will respond to patient needs in the most appropriate way (Non-Conveyance, Recruitment, Staffing, 
Fleet, Equipment) 
Strategic Objectives: 
•  We will make full use of the care pathways available, safely treating patients at home, driving our non-
Responsible 
Director Risk 
Current 
 
conveyance to hospital 
•  We will recruit and retain the right number of front-line staff with the right skill-mix to deliver high quality 
Committee 
Owner 
score 
services to patients and meet the standards expected of us, in line with our clinical operating model 
•  We will ensure we operate a modern fleet with the right number, type and age of vehicles to meet the needs of 
our clinical operating model 
•  We will ensure we have the right equipment, ambulances and staff to meet patient demands and needs 
There is a risk that demand for our services cannot be reduced or increases at a greater rate than planned   
Finance and 
Performance 
1.   
Mike Naylor 
5 x 4 = 20 
Committee 
  
2.    Risk merged with risk 9 – August 2019 
 
 
 
There is a risk of the absence of, or restricted access to, care pathways; affecting non-conveyance rates and patient 
Quality and 
3.    experience 
Governance 
Leon Roberts 
4 x 4 = 16 
Committee 
There is a risk that hospital handover delays do not improve, resulting in significant lost resource hours and an inability 
Quality and 
Nichola 
4.    to respond to patients 
Governance 
5 x 4 = 20 
Bramhall  
Committee 
There is a risk that we are unable to deliver our financial target, leading to loss of income 
Finance and 
5.   
Performance 
Mike Naylor 
4 x 4 = 16 
Committee  
There is a risk of industrial action as a result of local and national policies, procedures, terms and conditions 
Workforce 
6.   
Committee  
Kerry Gulliver  
3 x 3 = 9 
 
There is a risk we will experience infrastructure failure and/or data loss 
Finance and 
7.   
Performance 
Will Legge  
4 x 4 = 16 
Committee  
There is a risk that Brexit will adversely affect our services 
Finance and 
8.   
Performance 
Will Legge  
3 x 4 = 12 
Committee  
There is a risk that we will not be able to respond effectively to demand during the Winter period 
Quality and 
18.     
Governance 
Ben Holdaway 
5 x 4 = 20 
Committee  
There is a risk of potential patient harm due to delayed responses if activity levels and hospital handover delays do not 
Quality and 
reduce and internal efficiencies are not realised 
Governance 
Nichola 
19.   
5 x 4 = 20 
Committee  
Bramhall 
 
BAF 21 November 2019 
Page 1 of 28 

Develop We will develop our organisation to become outstanding for patients and staff (Patient Care & Quality, 
Career Development, Staff Support, Estate Development, ASI and ACQI improvement, CQC and Finance) 
Strategic Objectives: 
•  We will continually strive to improve our reported levels of patient satisfaction 
•  We will continue to develop an organisation that staff and volunteers are proud to work for 
Responsible 
Director Risk 
Current 
 
•  We will ensure our workforce is healthy, engaged, supported and satisfied and that they demonstrate our 
EMAS values 
Committee 
Owner 
score 
•  We will develop our career frameworks and opportunities for both clinical and non-clinical staff across the 
organisation 
•  We will realise benefits from operating a modern and sustainable estate 
•  We will strive to consistently deliver the Ambulance System Indicators and Ambulance Care Quality Indicators 
•  We will strive to achieve a CQC rating of ‘outstanding’ and wil  consistently meet our financial targets 
There is a risk that we are unable to attract and retain appropriately skilled staff to deliver our clinical model, including 
Workforce 
9.   
Kerry Gulliver  
4 x 4 = 16 
our skill mix requirement  
Committee  
There is a risk that we do not develop our workforce, resulting in low morale and the inability to recruit and retain staff 
Workforce 
10.   
Kerry Gulliver  
3 x 4 = 12 
Committee  
There is a risk that we fail to take advantage of the IMT opportunities that would enable our organisation to become  
Finance and 
11.    outstanding 
 
Performance 
Will Legge  
4 x 3 = 12 
Committee  
There is a risk that we are unable to modernise our estate or develop Make Ready to support the clinical model 
 
Logistics and 
12.   
Estates 
Mike Naylor  
3 x 4 = 12 
Committee 
There is a risk we will be unable to demonstrate compliance with the strategic equalities framework and standards 
Workforce 
16.   
Kerry Gulliver 
3 x 3 = 9 
Committee  
There is a risk that we will not have sufficient frontline leaders 
Workforce 
17.   
Ben Holdaway 
4 x 3 = 12 
Committee  
Collaborate  We will collaborate with partners and other organisations to reduce healthcare demand and improve 
wider healthcare (Innovation in Healthcare, Right Healthcare for Patients, Working with 111, Mental Health support, 
Public Education, Working in Partnership with STPs/ICSs) 
•  We will lead and contribute to improvements for patients within the East Midlands, working with partner 
Responsible 
Director Risk 
Current 
 
organisations to deliver innovative healthcare 
Committee 
Owner 
score 
•  We will support local communities to access the most appropriate urgent and emergency care for their needs 
•  We will work with partner organisations to develop our approach to supporting Mental Health 
•  We will work closely with our partners in 111 to deliver seamless, most appropriate healthcare to patients 
•  We will continue to focus on public education on the use of 999 services 
13.    Risk removed – August 2019 
 
 
 
14.    Risk merged with risk 1 – August 2019 
 
 
 
There is a risk that we are unable to improve healthcare because we have little influence in the emerging new 
Finance and 
15.    healthcare systems 
Performance 
Will Legge  
4 x 4 = 16 
Committee  
 
 
BAF 21 November 2019 
Page 2 of 28 

 
Risk Score Matrix 
 
 
 
 
 
 
 
c
 

10 
15 
20 
25 
 
 
 
rophits
 
at
 
a
 
C
5
 
 


12 
16 
 
 
20 
 
or
 
 
Maj
4
 
 



12 
15 
 
e
T
t
a

C
A

der
MP
 
I
 
Mo
3




10 
r 
no
 
Mi
2
 





elbigigle  N1
Rare 
Unlikely 
Possible 
Likely 
Almost 
1 
2 

4 
Certain 
 
 
5 
LIKELIHOOD 
 
BAF 21 November 2019 
Page 3 of 28 

 
Risk No. 01 
Strategic objective: Respond  
 
Risk description 
There is a risk that demand for our services cannot be reduced or increases at a greater rate than planned   
How will it manifest? Insufficient resources to respond to demand leading to delays, complaints, incidents involving patient harm or clinical concerns, 
  performance below national standards and reputational impact 
Risk owner
Finance and Performance 
 
Mike Naylor 
Risk committee 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


20 


12 
Most recent scores  
 
November  
October 
September 
August 
July 
 
20 
20 
20 
20 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Annual process for negotiating contract  
Integrated Board Report  

-ve 
Continuous monitoring of activity against assumptions in the contract which would identify trends in demand  
Updates to Finance and Performance 
Committee and Trust Board on contract 
-ve/ 

negotiations including activity assumptions  
+ve 
 
Daily monitoring of resources and operational performance against national standards 
Record of Business from Executive Team 

-ve 
Business meetings 
Escalation of increasing demand with commissioners, to aid in system-wide resolutions to growth 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Implementation of 2019/20 Workforce Plan to increase current level 
Resourcing levels 
Kerry Gulliver  
31 March 2020 

of staff resource  
Implementation of the clinical operating model with advanced 
practice, leading to delivery of Ambulance Response Programme 
Resourcing levels 
Leon Roberts  
31 March 2020 

principals (right resource, right patient, right time), leading to greater 
operational resource availability 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 4 of 28
 
Page 4 of 28 
 

Update – November 2019  
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or risk owner 
 
 
Risk 2 merged with risk 9  
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 5 of 28
 
Page 5 of 28 
 

 
Risk No. 03 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description 
There is a risk of the absence of, or restricted access to, care pathways; affecting non-conveyance rates and patient experience 
How will it manifest? Inappropriate conveyances resulting in poor patient experience and fewer resources to respond to other calls resulting in delays, 
  complaints, incidents involving patient harm or clinical concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner
Quality and Governance 
 
Leon Roberts   
Risk committee 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


16 


16 
Most recent scores  
 
November 
October 
September  
August 
July 
 
16 
16 
16 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Active involvement in Sustainability and Transformation Partnerships and Integrated Care Systems 
 
 
 
resulting in opportunities to raise the need for further care pathways  
Care pathway information available for staff on GTAC equipment used for patient records 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Access to clinical pathways 
To undertake a trial in Lincolnshire with access to clinical pathways 
Leon Roberts  
TBC 

available on GTAC  
 
 
 
 
 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or Risk Owner 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 6 of 28
 
Page 6 of 28 
 

 
Risk No. 04 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description
There is a risk that hospital handover delays do not improve, resulting in significant lost resource hours and an inability to respond to 
 
patients 
How will it manifest? Complaints, incidents involving patient harm and/or poor experience, sub-optimal clinical outcomes, performance below national 
  standards and reputational impact 
Risk owner
Quality and Governance 
 
Nichola Bramhall 
Risk committee 
Risk source 
Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


20 


20 
Most recent scores  
 
November  
October 
September  
August 
July 
 
20 
20 
20 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Attendance and influence at Accident and Emergency Delivery Boards to identify 
Integrated Board Report  

-ve 
solutions  
 
EMAS managers available to attend Emergency Departments at periods of significant 
Serious and High-Level Incident Performance report to Quality and 

-ve 
pressure  
Governance Committee 
Access to third party resource during periods of pressure 
 
 
 
Post handover phase monitored and managed through divisional Performance Review 
 
 
 
Meetings  
Risk sharing included in contract to reduce the impact of significant delays 
 
 
 
Agreed escalation processes in place with acute providers and commissioners 
 
 
 
enacted during sustained poor pre-handover performance 
Pre-handover phase monitored and managed through County Contract Management 
 
 
 
Meetings with rapid improvement plans agreed as appropriate (escalated to Strategic 
Delivery Board with Commissioners if required) 
Implementation of divisional tactical cells to monitor and address internal and external 
 
 
 
efficiencies in real time 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 7 of 28
 
Page 7 of 28 
 

 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
The impact of handover delays 
Introduce a quarterly report to the Quality and Governance Committee 
Nichola Bramhall 
31 October 2019 

on all three domains of quality is  assessing the impact of operational performance (including handover 
not routinely analysed  
delays) on patient safety, experience and clinical outcomes  
Assessment of impact handover 
Undertake a comparative risks assessment of the impact of hospital 
Nichola Bramhall 
Completed 

delays on all patients 
handover delays on patients in the community waiting for a response 
and those waiting at hospital. 
Acknowledgement of risk to 
Implement Rapid Handover Protocol in Lincolnshire  
Ben Holdaway 
Was September 

patients by acute trusts  
2019 
Now 20 November 
2019 
Explore the feasibility of implementing a Rapid Handover Protocol in 
Ben Holdaway 
31 January 2020 

other systems 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Mitigation is largely dependent upon the actions of other organisations and therefore the expected risk score is recorded at the same level as the current score 
 
Since the last update the comparative risk assessment has been completed and considered by the Trust’s Clinical Governance Group on 14 October 2019.  
 
Controls section updated and additional action regarding the feasibility of Rapid Handover Protocols in other systems added – November 2019 
 
Agreement to implement the Rapid Handover Protocol in Lincolnshire was approved at the Lincolnshire Urgent and Emergency Care Stocktake meeting on 8 October 2019 - a 
go live date of 4 November 2019 was agreed to allow time for joint staff briefings which are underway.  
 
A meeting between the EMAS and Leicester Royal Infirmary Chief Executives, Directors of Operations, Directors of Nursing/ Quality and Medical Directors took place on 17 
October 2019 to discuss the feasibility of implementing a Rapid Handover Protocol, work is now underway to look at how the protocol will need to be amended for use in the 
Leicestershire system.   
 
Completion date Rapid Handover Protocol amended by action owner – November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 8 of 28
 
Page 8 of 28 
 

 
Risk No. 05 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description 
There is a risk that we are unable to deliver our financial target, leading to loss of income 
How will it manifest? Reputational impact and insufficient resources to respond to demand leading to delays, complaints, incidents involving patient harm 
  or clinical concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner
Finance and Performance 
 
Mike Naylor 
Risk committee 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


16 


16 
Most recent scores  
 
November 
October 
September  
August 
July 
 
16 
16 
16 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Frequent financial monitoring  
Integrated Board Report including finance section 

+ve 
Cost Improvement Programme monitored by Programme Management Office  
Monthly finance report to Finance and Performance Committee  

+ve 
NHS Improvement monthly review of EMAS  
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
 
 
 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or Risk Owner 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 9 of 28
 
Page 9 of 28 
 

 
Risk No. 06 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description 
There is a risk of industrial action as a result of local and national policies, procedures, terms and conditions 
How will it manifest? Inability to respond to patients leading to, complaints, incidents involving patient harm or clinical concerns, performance below 
  national standards and reputational impact 
Risk 
Risk owner  Kerry Gulliver  
Risk committee 
Workforce Committee   source
Risk Workshop May 2019 
 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 






Most recent scores  
 
November  
October 
September  
August 
July 
 





 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Trust Partnership Forum meetings and Trade Union Communications meetings  
Trust Partnership Forum minutes presented to 
+ve/

-ve 
Workforce Committee   
Divisional Partnership Forum meetings  
 
 
Sub Group Records of Business presented to 
Partnership Agreement with trade unions  
+ve/
Workforce Committee 

-ve 
 
Trade Union representation on Workforce Committee 
 
 
Engagement in national ambulance partnership working group (NASPF) 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
 
 
 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or Risk Owner 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 10 of 28
 
Page 10 of 28 
 

Risk No. 07 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description 
There is a risk we will experience infrastructure failure and/or data loss 
How will it manifest?  Inability to respond to patients promptly; investigation by Information Commission; fines; reputational impact  
Finance and 
Risk 
Risk owner 
Will Legge 
Risk committee 
Performance 
source
Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
 
Current Score 
Expected Score 
 
 
 
 
 
 


16 


12 
Most recent scores  
 
November 
October  
September  
August 
July 
 
16 
16 
16 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Information Management & Technology Strategy  
Regular reporting to Finance and Performance 

+ve 
Information Security Strategy (Cyber Strategy) 
Committee on Information Management and 
 
 
Information Governance Group  
Technology projects and information governance 
 
 
Data Protection Officer, Senior Information Risk Owner, Caldicott Guardian and General Data Protection 
issues  
 
 
Regulation (GDPR) Non Executive Director lead 
Regular training and awareness for staff regarding Information Governance responsibilities 
 
 
Continuing investment in information technology through Financial Plan including Capital Programme 
 
 
Active monitoring and reporting of security for external/internet facing devices 
 
 
Enhanced Computer Aided Dispatch connectivity/resilience in place 
 
 
Upgraded Trust telephony platform in place 
 
 
Core network data links between core EMAS HQ and EOC sites replaced 
 
 
Routine audits of system resilience undertaken, including Business Continuity Plan tests 
 
 
Information Governance policies and procedures including DSPT actions  
 
 
Formal governance structure to monitor GDPR  
 
 
Formal incident reporting process in place for GDPR related issues 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 11 of 28
 
Page 11 of 28 
 

 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
CAD long term resilience 
Procurement of replacement CAD solution, focussing on 
Steve Bowyer 
Was 1 April 2020 

resilience  
now 1 April 2022 
Live 
Cloud based server provision 
Systematically review age profile and applicability of transitioning 
Steve Bowyer 
31 December 2019 

existing physical servers to cloud operations and create phased 
plan for transition 
Data Security and Protection 
DSPT remedial action plan actions completed, including 
Steve Bowyer 
30 September 2019 

Toolkit (DSPT) Remediations 
penetration testing and cyber security resources 
– action complete  
Cyber Security Provision 
Agree and implement revised cyber security structure within 
Steve Bowyer 
Was 31 October 

Information Management and Technology team 
2019 now 31 
December 2019 
CAD short-medium term resilience 
Replacement of core switches for telephony and data combined 
Steve Bowyer 
31 December 2019 

with CAD system hardware refresh 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Action relating to DSPT remedial action plan complete – controls section updated accordingly – November 2019 
Additional action relating to replacement of core switches added November 2019  
Completion date for cyber security structure action amended by Risk Owner – November 2019 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 12 of 28
 
Page 12 of 28 
 

 
 
Risk No. 8 
Strategic objective: Respond 
 
Risk description 
There is a risk that Brexit will adversely affect our services 
How will it manifest? Rise in non pay costs leading to inability to meet financial targets; problems in obtaining consumables due to customs delays and 
  delays in responding to patients due congested roads near ports  
Risk owner
Finance and Performance 
 
Will Legge  
Risk committee 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


12 


12 
Most recent scores  
 
November  
October 
September 
August 
July 
 
12 
12 
12 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Regular budget monitoring 
Reports to Finance and Performance Committee  

+ve 
Lead Director for Brexit  
Brexit Update report to Trust Board  

+ve 
Weekly Brexit internal co-ordination call 
 
 
 
Attendance at national and regional Brexit planning meetings (NHS Improvement /NHS England) 
Attendance at Local Resilience Forum meetings in each county area 
 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
 
 
 
 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or Risk Owner 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 13 of 28
 
Page 13 of 28 
 

 
Risk No. 9 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description
There is a risk that we are unable to attract and retain appropriately skilled staff to deliver our clinical model, including our skill mix 
 
requirement  
How will it manifest? Insufficient or inappropriate resources to respond to demand leading to delays, complaints, incidents involving patient harm or 
  clinical concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner 
Kerry Gulliver  
Risk committee 
Workforce Committee   Risk source 
Risk Workshop May 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


16 


12 
Most recent scores  
 
November 
October 
September  
August 
July 
 
16 
16 
16 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Recruitment process linked to Workforce Plan requirements 
Integrated Board Report  

+ve 
Monthly monitoring of workforce metrics by Executive Team 
Workforce Committee workforce metrics 

+ve 
Regular monitoring of staff turnover and exit interviews 
Report to Workforce Committee on staff turnover and 

+ve 
exit interviews 
Monitoring of skill mix 
Workforce Committee Records of Business and 
+ve/

minutes  
-ve 
Staff engagement initiatives 
 
 
 
Mandatory education for line managers to support staff and to lead healthy workplaces 
 
 
 
Suite of Human Resource policies and procedures  
 
 
 
Staff Wellbeing and support initiatives 
 
 
 
Monitoring of the implementation of the People and Organisational Development Strategy through the 
 
 
 
Workforce Committee 
 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
Career opportunities to be developed through the implementation of the 
31 March 

Leon Roberts  
Clinical Model 
2020 
 
31 March 
Deliver of Workplace and Education Plan 2019/20 

Kerry Gulliver  
2020 
 
Liaise with Primary Care Networks regarding the Trust’s proposals in terms 
31 March 
Will Legge 

of recruitment of paramedics 
2020 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 14 of 28
 
Page 14 of 28 
 

 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Minor amendments to wording of actions, addition of Board assurance and action completion date – by Risk Owner November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 15 of 28
 
Page 15 of 28 
 

 
Risk No. 10 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description 
There is a risk that we do not develop our workforce, resulting in low morale and the inability to recruit and retain staff 
How will it manifest? Insufficient or inappropriate resources to respond to demand leading to delays, complaints, incidents involving patient harm or 
  clinical concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner 
Kerry Gulliver  
Risk committee 
Workforce Committee  
Risk source  Risk Workshop May 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


12 



Most recent scores  
 
November  
October 
September  
August 
July 
 
12 
12 
12 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Workforce metrics presented to Workforce 
Clinical Model will provide opportunity for Specialist and Advanced Practice roles 

+ve 
Committee  
Career Progression routes in place from Urgent Care Assistant, Emergency Care Assistant or Emergency 
Report on exit interview analysis considered by 
 
 
Medical Dispatcher to Technician and Technician to Paramedic 
Workforce Committee 
Rotational Models 
Clinical Operating Model business case  

+ve 
+ve/
Paramedic to First Line Manager career progression routes 
Workforce Committee Records of Business  

-ve 
Access to funded education through Higher Education Institutes and Health Education England 
 
 
 
Access to Continuing Professional Development 
 
 
 
Cultural Audit  
 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
Implementation of new career opportunities through the Clinical Model 
Leon Roberts 
31 March 2020 

 
Update – November 2019  
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Board assurance added by Risk Owner – November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 16 of 28
 
Page 16 of 28 
 

 
 
 
Risk No. 11 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description
There is a risk that we fail to take advantage of the IMT opportunities that would enable our organisation to become  
 
Outstanding 
How will it manifest? Insufficient resources to respond to demand resulting in leading to delays, complaints, incidents involving patient harm or clinical 
  concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner
Finance and Performance 
 
Will Legge  
Risk committee 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
 
 
 
 
 
 


12 



 
 
November  
October 
September  
August 
July 
 
12 
12 
12 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Information Management and Technology Strategy  
Regular reporting to Finance and Performance Committee  

+ve 
Routine engagement between Information Management and Technology Strategic 
 
 
 
leaders and Strategy team including Clinical Operating Model development processes 
Associate Director of Digital Transformation is chair of national ambulance Information 
 
Technology leads meeting and attends national ambulance and NHS X meetings to 
 
 
drive strategy 
Associate Director of Digital Transformation fully engaged with commissioner-driven 
 
developments including Commissioning for Quality and Innovation schemes related to 
 
 
digital transformation 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Implementation of Strategy  
Implement plans to deliver Information Management and Technology 
Will Legge  
TBC 

Strategy  
Capacity for full engagement 
with  local Sustainability and 
Transformation Partnerships 
To carry out a prioritisation of initiatives  
Steve Bowyer 
31 August 2019 

(STP)/  Integrated Care 
Systems (ICS) 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 17 of 28
 
Page 17 of 28 
 

 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
No updates proposed by lead committee or Risk Owner 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 18 of 28
 
Page 18 of 28 
 

 
Risk No. 12 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description 
There is a risk that we are unable to modernise our estate or develop Make Ready to support the clinical model 
How will it manifest? Delays in responding to calls due to resources being in the wrong location leading to complaints, incidents involving patient harm or 
  clinical concerns, performance below national standards and reputational impact 
Risk owner
Logistics and Estates 
 
Mike Naylor 
Risk committee 
Risk source 
Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


12 



Most recent scores  
 
November  
October 
September  
August 
July 
 
12 
12 
12 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Capital Programme  
Regular monitoring of progress to Logistics and Estates 

+ve 
Committee  
Make Ready Early Adopter sites at Kings Mill and Gorse Hill stations 
Periodic report to Finance and Performance Committee on Make 

+ve 
Read 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
Was 31 October 
Develop and implement Make Ready business case  
Dave Whiting  
2019 now 31 

January 2020 
 
Was 31 October 
Identify funding for implementation of full Make Ready programme  
Mike Naylor  
2019 now 31 

January 2020 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Control relating to early adopter sites and Board Assurance added and completion dates amended by Risk Owner – November 2019 
 
 
 
Risk 13 removed  
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 19 of 28
 
Page 19 of 28 
 

Risk 14 merged with risk 1  
 
 
 
 
 
 
Risk No. 15 
Strategic objective: Collaborate 
 
Risk description 
There is a risk that we are unable to improve healthcare because we have little influence in the emerging new healthcare systems 
How will it manifest?  Reputational Impact  
Finance and 
Risk owner 
Will Legge  
Risk committee 
Performance 
Risk source  Risk Workshop May 2019 
Committee  
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


16 


16 
Most recent scores  
 
November  
October  
September  
August 
July 
 
16 
16 
16 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Regular liaison with Sustainability and Transformation Partnerships and Integrated Care 
Integrated Board Report  
Systems 
Clinical Indicators Report presented to Quality and Governance 
Monitor of performance against Ambulance Clinical Quality Indicators  
Committee  
Attendance at Accident and Emergency Boards 

-ve 

-ve 
Sharing of Clinical Operating Model and ‘big 3’ strategy with key stakeholders and STP/ICSs 
Development of primary care network ‘offer’, related to the advancement of the clinical model 
advanced practice implementation 
Central oversight of the STP/ICS long term plan implementation plans 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Identification and management 
Undertake stakeholder mapping exercise, prioritising engagement to key 
Will Legge 
Was 30 September 

of key stakeholders 
areas 
2019 
Now 31 December 
2019 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 20 of 28
 
Page 20 of 28 
 

Modelling capability 
Tender for and procure a Trust-wide modelling tool, giving enhanced 
Will Legge 
Was 31 October 

capability of understanding system changes and impact of EMAS 
2019 
schemes and operational changes 
Now 30 November 
2019 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Completion dates for actions extended by Risk Owner - November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 21 of 28
 
Page 21 of 28 
 

 
Risk No. 16 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description 
There is a risk we will be unable to demonstrate compliance with the strategic equalities framework and standards 
How will it manifest?  Legal challenge resulting in reputational and financial implications 
Risk owner 
Kerry Gulliver 
Risk committee 
Workforce Committee   Risk source 
Workforce Committee July 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 
 






Most recent scores  
 
November  
October  
September  
August 
 
 




 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Equality, Diversity and Inclusion Strategy and Annual Report 
Equality and Diversity quarterly update to Workforce Committee 

+ve 
Equality Delivery System 2 Assessment 
Equality, Diversity and Inclusion Annual Report to Workforce 

+ve 
 
 
Equalities evidence database and Workforce Race Equality Standard/ Workforce Disability 
Committee and Trust Board 
 
 
Equality Standard data 
Internal Audit Review 2018/19 Review of Equality Impact 

+ve 
Monitoring against standards 
Assessments 
Improved process for ensuring Equality Impact Assessments are completed for all policies 
and procedures 
Black and Minority Ethnic Network and Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Network 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Minor amendments to controls by Risk Owner – November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 22 of 28
 
Page 22 of 28 
 

 
Risk No. 17 
Strategic objective: Develop 
 
Risk description 
There is a risk that we will not have sufficient frontline leaders 
How will it manifest?  Reduced staff morale; patient safety and clinical effectiveness incidents; and reputational impact 
Risk owner  Ben Holdaway  
Risk committee 
Workforce Committee  
Risk source  Workforce Committee 22 August 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


12 


12 
Most recent scores  
 
 
 
November  
October  
September  
 
 
 
12 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Guiding principles of clinical model set out in ‘big 3’ vision and business ambitions agreed by Trust 
 
 
 
Board  
Clinical model workshop held with senior leaders to identify key clinical areas for improvement 
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Lack of clarity regarding clinical 
Development of Clinical Model which will include frontline clinical leadership 
TBC 
model 
arrangements  
 
Will Legge  
 
 
Management capacity  
Review of Operational Management Structure  
31 March 2020 
Ben Holdaway  

Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Mitigating action relating to Operational Management Structure added November 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 23 of 28
 
Page 23 of 28 
 

 
Risk No. 18 
Strategic objective: Respond 
Risk description 
There is a risk that we will not be able to respond effectively to demand during the Winter period 
How will it manifest?  Impact on provision of services  
Quality and 
Quality and Governance 
Risk owner  Ben Holdaway  
Risk committee 
Governance 
Risk source  Committee meeting                    
Committee  
17 September 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


20 


16 
Most recent scores  
 
 
 
November  
October 
September 
 
 
 
20 
16 
16 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Winter Concept of Operations Plan in place   
Consideration of Winter Concept of Operations Plan by Trust 
 
+ve 
Board  

Capacity Management Plan in place  
Integrated Board Report  

+ve 
Performance management at Trust Board and committee level through contract metrics 

-ve 
Monthly reporting of operational performance to Finance and 
report 
Performance Committee  
Local escalation meetings with NHS England/ NHS Improvement and Acute Hospitals 
 
 
Monthly national conference call 
 
 
 
National Ambulance Co-ordination Centre established and supporting work on the resolution 
 
 
 
of hospital handover delays 
Existing Private Ambulance Service levels maintained for quarter four  
 
 
 
 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Actions to address winter 
To implement the Winter Concept of Operations Plan 
Ben Holdaway 
30 November 2019 

pressures  
Involvement of partners 
20 November 2019 
Development of a Rapid Handover Protocol 
Ben Holdaway  

organisations  
for Lincolnshire 
Incentive scheme to encourage take-up of overtime in December and 
Resourcing  
Ben Holdaway  
December 2019 

January  
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 24 of 28
 
Page 24 of 28 
 

Wording of risk amended to add the word “effectively” – proposed by Quality and Governance Committee 19 November 2019 
Current score amended to likelihood of 5 – total score 20 and expected score amended to likelihood of 4 and impact of 4 - total score 16 – proposed by Quality and Governance 
Committee 19 November 2019 
Additional controls relating to the National Ambulance Co-ordination Centre and Private Ambulance Service resourcing added by Risk Owner – November 2019 
Additional mitigating action relating to Incentive Scheme added by Risk Owner November 2019  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 25 of 28
 
Page 25 of 28 
 

 
 
Risk No. 19 
Strategic objective: Respond 
Risk description
There is a risk of potential patient harm due to delayed responses if activity levels and hospital handover delays do not 
 
reduce and internal efficiencies are not realised 
How will it manifest?  Serious or High Level Incidents, complaints  
Quality and 
Quality and Governance 
Risk owner  Nichola Bramhall  
Risk committee 
Governance 
Risk source  Committee meeting                    
Committee  
17 September 2019 
 
Current Score 
Expected Score 
Likelihood 
Impact 
Total 
Likelihood 
Impact 
Total 


20 


16 
Most recent scores  
 
 
 
November 
October 
September 
 
 
 
20 
12 
12 
 
Controls and Assurances 
Internal/ 
+ve/ 
Key Controls and/or Activity in place 
Source of Board Assurance for the controls 
External 
-ve 
Winter Concept of Operations Plan in place   
Consideration of Winter Concept of Operations Plan by Trust 
 
+ve 
Board  

Capacity Management Plan in place  
Integrated Board Report  

+ve 
Performance management of response times at Trust Board and committee level through 

-ve 
Monthly reporting of operational performance to Finance and 
contract metrics report 
Performance Committee  
Involvement in Accident and Emergency Delivery Boards 
 
 
 
Handover protocols with individual Acute Trusts  
 
 
 
Monitoring of incidents to identify any trends relating to potential harm 
 
 
 
Monitoring of Prolonged Waits 
 
 
 
Implementation of divisional tactical cells to monitor internal and external efficiencies in real 
 
 
 
time 
Existing Private Ambulance Service levels maintained for quarter four  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 26 of 28
 
Page 26 of 28 
 

 
Gaps in Assurance or Control and Mitigating Actions 
Gaps in Assurance or Control 
Mitigating Action(s) 
Action Owner 
Completion Date 
Status 
Actions to address winter 
To implement the Winter Concept of Operations Plan 
Ben Holdaway 
30 November 2019 

pressures  
Was 4 November 
Implementation of Rapid Handover Protocol in Lincolnshire 
Ben Holdaway  
2019 now 20 

November 2019 
Explore the feasibility of implementing a Rapid Handover Protocol in other 
Engagement from partners  
Ben Holdaway  
31 January 2020 

systems  
Undertake a risk assessment in conjunction with relevant providers 
30 September 2019 
comparing the risk to patients at hospital with that of those in the 
Nichola Bramhall 


 completed  
community awaiting a response from EMAS 
Implementation of Workforce Plan to increase staffing levels  
Kerry Gulliver  
31 March 2020 

Lack of resources  
Engagement with commissioners regarding funding through contract 
Mike Naylor  
31 March 2020 

negotiations  
There is currently no system 
Work with co-ordinating and associate commissioners and system 
wide process for assessing 
providers to develop a process for assessing the harm due to prolonged 
Nichola Bramhall  
31 January 2020 

harm due to prolonged delays 
delays 
Incentive scheme to encourage take-up of overtime in December and 
Resourcing  
Ben Holdaway  
December 2019 

January  
 
Update – November 2019 
Any new controls & assurances? 
Any new gaps or mitigating actions? 
Any changes to current score? 
Any changes to expected score? 
Current likelihood score increased to 5 – total score 20 and expected score increased to 4 for likelihood and 4 for impact – total score 16 proposed by the Quality and 
Governance Committee October and November 2019 
 
Since the last update the comparative risk assessment has been completed and considered by the Trust’s Clinical Governance Group on 14 October 2019.  
 
Controls section updated and additional actions regarding the feasibility of Rapid Handover Protocols in other systems and developing a process for assessing harm due to 
prolonged delays added – November 2019 
 
Agreement to implement the Rapid Handover Protocol in Lincolnshire was approved at the Lincolnshire Urgent and Emergency Care Stocktake meeting on 8 October 2019 - a 
go live date of 4 November 2019 was agreed to allow time for joint staff briefings which are underway.  
 
A meeting between the EMAS and Leicester Royal Infirmary Chief Executives, Directors of Operations, Directors of Nursing/ Quality and Medical Directors took place on 17 
October 2019 to discuss the feasibility of implementing a Rapid Handover Protocol, work is now underway to look at how the protocol will need to be amended for use in the 
Leicestershire system.   
 
Discussions have commenced with the quality lead from the co-ordinating commissioner regarding a system wide process for assessing harm due to prolonged delays 
 
Additional control relating to Private Ambulance Service resourcing added by Risk Owner – November 2019 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 27 of 28
 
Page 27 of 28 
 

Additional mitigating action relating to Incentive Scheme added by Risk Owner November 2019  
 
 
 
 
 
BAF 21 November 2019 Page 28 of 28
 
Page 28 of 28 
 

Document Outline