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Service Model Policy and
Guidance: main guidance

Version 6.0
Quality Directorate

Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
1

Contents
Section 1. Accessing our service
9
What can we help with? Complaint for us?
9
Declining a case when we have had no contact with the complainant
11
If the case appears ready for Assessment
11
Telephone decisions and signposting
12
Providing additional support for complainants
13
Requests for reasonable adjustments under the Equality Act 2010
13
Joint working cases
14
Joint working with the LGO
14
Joint working cases that are received on the phone
15
Parliamentary joint working cases
15
Continuing Healthcare cases
16
Prison complaints
16
Obtaining information
16
Verifying caller identity
16
Section 2. Can we look into your case?
18
Is the complaint about an organisation we can investigate?
18
Is the complaint in remit?
18
The Victims’ Code
19
Is the complaint properly made?
19
Health case requirements
20
Not properly made and premature
20
Not properly made and local resolution completed
21
Parliamentary case requirements
21
Not properly made and premature
22
Not properly made and local resolution completed
22
Cases previously closed as properly made and premature
22
Complaints made by telephone
23
Recording requests for call backs via SMS
23
Is the complaint ready for us?
23
Exceptional circumstances where we may consider a premature complaint
24
Complaints considered by other organisations
24
Second tier complaint handlers
24
Second tier complaints at assessment stage
25
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
2

Second tier complaints where both the organisation and second tier have been
complained about
26
Second tier complaints where only the organisation is complained about
26
Second tier complaints where only the second tier is complained about
26
Passing a second tier complaint for investigation
27
Complaint handlers in health cases
27
Cases passed onto assessment
27
Complaints where both the organisation and commissioner are being
complained about
28
Complaints where only the organisation is complained about and not the
commissioner
28
Complaints where only the commissioner is complained about
28
Cases where a review has not been completed
28
Cases where a review has been completed
29
Individual Funding Requests
30
Beginning an assessment
30
Is the complainant suitable?
33
Does the aggrieved have capacity?
33
Complaints made on behalf of children
34
Is the complainant suitable to bring us the case?
34
Is the complaint within time?
35
Should all the above factors be considered?
38
How to deal with previously premature cases
38
Part in time and part out of time
38
Documenting our decision
38
Does the complainant have an alternative legal remedy?
39
Risk assessment
40
Section 3. Should we look into your case?
41
Is there another dispute resolution forum?
41
Any other reason not to investigate?
41
Are there any indications of injustice flowing from the maladministration or
service failure?
42
Is the injustice still unremedied?
42
Reasons we may still decide not to investigate
43
Clinical advice
43
Resolving cases without an investigation (resolution)
44
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
3

Potentially avoidable death
45
Avoidable serious harm and wider public interest
45
Proposal to investigate
45
Writing to the organisation – parliamentary complaints
46
Where a second tier or other complaint handler have been involved
46
Writing to the organisation – health complaints
47
Named persons
48
Categorising investigations
49
Referring a case to complex investigations
49
Other considerations before accepting a complaint for investigation
49
Linked to lead
50
Referring a case to the relevant team
50
Prioritising a case for investigation
50
Passing a case for allocation to an Investigator
50
Allocating cases to investigations
51
Approving decisions
51
Decisions signed by the Ombudsman
51
Issuing decisions not to investigate
52
Customer Care
52
Customer survey
52
Risk assessment
53
Section 4. Investigation: Introduction
54
Section 5. Investigation: Review, confirm and plan the investigation
55
Case file review
55
Comments on statement of complaint
55
Scope
56
Expanding the scope
56
Planning
57
Joint working cases
57
Delays on cases
58
Updating the plan and general audit trails
58
Complex Health case requirements: planning and precedent checks
58
Planning
58
Precedent checks
59
Contacting the parties at the start of the investigation
59
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
4

Contacting the parties throughout the investigation
60
Routing health cases to complex
60
Confirming the investigation
60
Discontinuation
61
Milestones
62
Section 6. Investigation: Undertaking the investigation – gathering evidence 63
Gathering evidence
63
Proportionality
63
Powers to obtain information
64
Documentary evidence
64
Clinical advice
65
Legal advice
65
Information from third parties
66
Interviews
67
Arranging and conducting face-to-face interviews
67
Arranging and conducting face-to-face interviews: the interviewee
68
Information Security
68
Material Evidence
69
Milestones
69
Section 7. Investigation: Undertaking the investigation – analysing the evidence.
70
Analysing the evidence
70
What did happen (did something go wrong)
70
What should have happened
71
Was there a gap between what happened and what should have happened?
72
If there was a gap between what should have happened and what did happen,
was this so far below the relevant standard that it amounted to
maladministration or service failure?
73
Duty of Candour
74
Did it lead to an unremedied injustice?
74
What can the organisation do to remedy any injustice?
75
Remedy for the individual and those similarly affected
75
Specific considerations in respect of financial remedy
76
Recording decisions on MSD
77
Recording recommendations on MSD
77
Escalation
79
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
5

When is an investigation upheld?
79
Recommendations
79
Systemic remedy
80
Where the aggrieved has died
80
Provisional findings of avoidable death and avoidable serious harm
81
What is avoidable death?
81
What is avoidable serious harm?
81
Process
82
Section 8. Investigation: Communicating the draft decision
83
Sharing the draft – key principles
83
Named persons
83
How to refer to a named person
83
Content of draft decisions
84
How to share draft decisions
84
Contacting the parties
84
Sharing not upheld draft reports with organisations
85
Sharing sequentially
86
Sharing with third parties
86
Advocates/Representatives
86
Granting an extension and failure to respond
86
Information requests and material evidence
87
Considering the response
88
Refusal to accept recommendations
89
Challenge to findings of serious clinical fault
89
Sharing evidence obtained after draft report is shared
89
Further draft reports
89
Risk
90
Complex Health Investigation Requirements
90
The final report - What the law says
91
Naming clinical advisers and named persons
91
Approving final reports
91
Reports for the Ombudsman’s signature
92
Process for issuing reports
92
Additional requirements: parliamentary cases
93
Additional requirements: health cases
93
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
6

Adding dates to final reports
94
Sending reports to responsible officers in complaints about named doctors 94
NHS Improvement
95
Health reports with a systemic remedy
95
Closing the investigation
96
DPA/FOI requests
97
Cases where legal action is suggested
97
Statements on cases over 12 months old
98
Compliance
99
Actions taken during an investigation
99
Compliance process – main roles and responsibilities
99
Compliance process
100
Escalation stage 1: Investigation Manager
101
Escalation stage 2: Assistant Director
102
Adding a compliance item on MSD
103
Refusal to comply
103
Closing compliance
104
When the complainant does not cooperate or respond
104
Risk assessment
105
Customer Care cases
105
Legal considerations
105
Compliance Officer: case ownership and case support
105
Dealing with complaints from MPs
106
Annex A. Definition and explanation of out of remit categories
107
Annex B. Self-referral of health complaints
111
Annex C. Categorising investigations and referrals to complex
114
Annex D. Investigation report template and checklist
118
Annex E. Where health reports and action plans should be sent
121
Annex F. Principles for the Provision of Clinical Advice
124
Annex G – Requesting Clinical Advice in the most suitable format
127
Annex H – The provision of clinical advice by documented discussion (DD) -
facilitating an effective session

129
Annex I - Naming Conventions in Microsoft Dynamics
130
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
7

Introduction
1. The Parliamentary and Health Service Ombudsman’s casework process is
summarised in the Service Model. This guidance provides information about
how our casework staff should operate in line with the Service Model.
2. The Service Charter contains 18 commitments about how we will deliver our
service and what people can expect when they bring a complaint to us. The
detailed information in the Service Model and this guidance helps us to deliver
our service in line with the Charter commitments.
3. The intention of the guidance is to provide an additional layer of detail below
the Service Model, with a particular focus on:
• Requirements from the law (flagged as ‘Legal requirement’ in the text).
• Requirements from our own policy (flagged as ‘Policy requirement’ in the
text).
4. Those requirements set the framework within which our casework staff should
operate. The guidance is not intended to prescribe the actions or process to be
followed across all casework and in all circumstances. Many areas of casework
require discretion and judgement and depend on the specific circumstances of
the case. Any divergence from the stated requirements in the guidance should
be recorded and explained on our case management system; Microsoft
Dynamics (MSD).
5. The guidance is divided into the following main sections:
• Accessing our service
• Can we look into your case?
• Should we look into your case?
• Investigation
6. This main document is also supported by the Service Model General Guidance
and casework reference library. The general guidance covers subject-specific or
cross-cutting subjects. The casework reference library focuses on specific
subject areas within our casework where separate guidance is required.
7. The guidance references key information about MSD processes and these are
highlighted between blue lines in the text. A manual for MSD is available.
8. The guidance is a living document and will be updated on a regular basis.
9. The guidance is owned and maintained, on behalf of Operations, by the Quality
Directorate.
10.If you have any feedback or questions about the guidance or related issues then
please email: ++xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
8

Section 1. Accessing our service
What can we help with? Complaint for us?
1.1 When a request for investigation is received the Customer Service Officer
should check on MSD to see if the complainant has contacted us before, and if
so, complained about the same organisation. If the Customer Service Officer
considers the request is new then they should create a record on MSD and
assign the case to themselves.(Policy requirement)
1.2 If the complaint relates to an organisation we cannot investigate or if it is not
clear whether the complainant is asking for us to investigate then this should
be recorded on MSD as an enquiry. If the complaint relates to an organisation
we can look at then this should be recorded on MSD as an assessment. (Policy
requirements)
1.3If we are copied into correspondence alongside other organisations or
individuals, and there is no indication the complainant is asking us to take
action or respond, then we will usually record the case as an enquiry.
1.4The Customer Service Officer should consider the correspondence though on a
case by case basis and record the case as an assessment instead if appropriate.
For example; if the correspondence indicates the complainant is in dispute with
the organisation as to whether local resolution is complete.
1.5If a Customer Service Officer plans to decline a case for investigation they must
first attempt to contact the complainant on the telephone, if a number is
available. (Policy requirement)
1.6If during telephone contact a complainant expresses a preferred method of
communication, then contact should be made that way from then on. (Policy
requirements)

1.7Any requested contact preference should be recorded using the preferred
method of contact tab on the complainant’s MSD record. (Policy requirement)
1.8If the Customer Service Officer proposes to pass a case for assessment within
two weeks of the case arriving with us, they do not need to contact the
complainant to discuss it. If the case will not be progressed within two weeks,
the Customer Service Officer must make contact with the complainant
regardless of what action we later decide to take. (Policy requirements)
1.9If the Customer Service Officer contacts the complainant (or representative if
appropriate) then they should find out: (Policy requirements)
• What is being complained about?
• The injustice claimed.
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
9

• The remedy sought (including if they are seeking financial remedy).
• Why they are unhappy with the organisation’s reply to their complaint
1.10
The information listed above should be captured in the complaint
summary box on the MSD record.
1.11 The Customer Service Officer should try to capture basic information
during this contact: (Policy requirement)
• Complainant’s name and contact details.
• Names and contact details of other relevant parties (for example,
aggrieved, representative, Member of Parliament (MP)).
• Names and contact details of any interested parties (including the details
of medical defence organisations who are involved in the case)
• Organisation/individuals complained about.
1.12
Any of the information listed above that cannot be added directly onto
the MSD record should be referenced in the complaint summary box.
1.13 The Customer Service Officer should give information to the complainant
about what we can and cannot do, so as to manage their expectations and
should discuss any reasonable adjustments that might be needed (further
information about reasonable adjustments is available in paragraph 1.29).
(Policy requirements). If we cannot consider the case (for example it is
clearly out of remit) then not all of this information will need to be
recorded.
1.14
If it is clearly identifiable to a Customer Service Officer that a complaint
received is about Duty of Candour, this should be clearly flagged. Please
see Service Model General Guidance Section 6 for more details.
1.15 If the case is recorded as an assessment and more than one organisation
has been complained about then the Customer Service Officer should add
one organisation to the case and the multi body button should be selected.
The details of any additional organisations complained about should be
captured in the complaint summary box. (Policy requirements) This
includes cases that involve another complaint handler, for example a
second tier like the Independent Case Examiner.
Reaching and evidencing our decision
1.16 The Customer Service Officer should look to get as much information as
reasonably possible before taking action on a case. This may include
approaching the complainant, organisation/s or anyone else we identify
who may be able to provide relevant evidence.
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
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1.17 By ensuring we have gathered all the relevant evidence, thoroughly
considered that evidence and followed the proper casework processes we
can clearly demonstrate that we have reached a robust, impartial decision.
Recording information on MSD
1.18 Information should be recorded and stored in the appropriate section of
the MSD record or in the documents tab and the agreed naming
conventions available in Annex I should be used.
Declining a case when we have had no contact with the complainant
1.19 If a Customer Service Officer has made reasonable attempts to contact a
complainant, but has been unable to, they should consider if enough
information is available to still make a decision. (Policy requirement)
1.20 If the Customer Service Officer considers we have enough information to
decide if the case is out of remit or not ready for us, then this decision and
the reasons for it, should be sent to the complainant (and any
representatives). (Policy requirements) The case can then be closed.
1.21 If we do not have enough information to make a decision, but have an
email address, we should email the complainant and explain this. A
deadline should be set to provide this information, usually under a week. If
we receive a request to extend this date it should be considered carefully,
especially if made as part of a reasonable adjustment. If a day after the
deadline (or agreed extension) the information has still not been received
the complaint should be closed as withdrawn. (Policy requirement)
1.22 If we do not have an email address then the Customer Service Officer
should contact the complainant in writing explaining we need further
information before we can consider their case. The case should then be
closed as withdrawn. (Policy requirement)
If the case appears ready for Assessment
1.23 If the Customer Service Officer considers a case should be passed to an
Assessor then this decision should be recorded on MSD. This record should
include a summary of the complaint and an explanation of how we have
reached our decision. (Policy requirement)
1.24 The Customer Service Officer should ensure enough information is
recorded before the case is passed for assessment (Policy requirement).
This includes:
• A completed complaint form or information recorded on file that
answers all of the complaint form’s questions.
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
11

• All complaint responses from the organisation including a transcript of
any meeting requests (including a second tier or other complaint
handler response if applicable).
• Consent from the aggrieved or complainant where they are being
represented.
• A telephone number for the representative and complainant.
1.25 When this information is not recorded it should usually be requested over
the telephone. Consideration should be given though, to the complainant’s
preferred method of communication. (Policy requirements)
1.26 Sometimes this information may not be readily available, or a request
needs to be made in writing. If minimal information is missing (such as a
telephone number or the amount of compensation sought) then the
Customer Service Officer should write to the complainant explaining this.
A date should be set for when this will be provided, normally around a
week. The case should then be passed for assessment. (Policy
requirements)

1.27 If a large amount of information is missing, then after contacting the
complainant to request this, the case should be closed as withdrawn. The
case should then be re-opened once this information has been received.
(Policy requirements)
1.28 If a Customer Service Officer decides a case should be sent for an
assessment then they will first need to complete the initial section of the
assessment record on MSD. This includes adding the details of the
aggrieved and their representative if required. A casework category,
complaint type and profession group1 should also be added to the case.
(Policy requirements)
Telephone decisions and signposting
1.29 If the Customer Service Officer speaks to the complainant on the
telephone, and is able to give our decision, then they should do so. The
Customer Service Officer should check whether the complainant is happy
to not receive our decision in writing. If this is the case then the Customer
Service Officer must ensure that any representatives (including MPs) are
still informed. If the complainant asks for the decision in writing then the
Customer Service Officer must provide this. If the decision is to pass the
case for assessment, then a copy of our acknowledgement letter should
also be sent to the complainant. (Policy requirements)
1.30 If the Customer Service Officer is deciding not to investigate a complaint
then they should advise the complainant on what next steps to take. This
may include signposting back to the organisation or suggesting a suitable
advocacy agency. If a case is out of remit then the Customer Service
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Officer should try to identify another organisation, if possible, that can
help and then direct the complainant to it. (Policy requirements)
Triage
1.31 The Customer Service Officer should complete a triage of the case before
passing it for assessment. (Policy requirement) This involves considering
whether the case concerns a potential avoidable death, a serious injustice,
or if the case needs to be dealt with as a priority (referred to as urgent on
MSD).
1.32 At this stage the Customer Service Officer only needs to consider if the
complainant is claiming a potential avoidable death or serious injustice
and they do not need to decide if this claim is reasonable. Further
information about potentially avoidable death cases is available at
paragraph 3.27.
1.33 In exceptional circumstances we may decide a case should be prioritised
for assessment (such as when a complainant has a terminal illness). If the
Customer Service Officer considers this appropriate they should discuss this
with their line manager first. They should then ensure this decision is fully
audited on MSD. (Policy requirements)
1.34 If the Customer Service Officer does not consider they have enough
information to answer one or more of the triage questions then they should
answer no.
Providing additional support for complainants
1.35 There will be occasions when a complainant may request or need further
support from us in accessing the complaints process or bringing us their
complaint. In these instances the Customer Service Officer should take a
proportionate approach to providing assistance which will depend on the
individual complainant’s needs. Ways we can offer help include:
•Forwarding a complaint to an organisation complained about.
•Providing details of an advocacy service.
•Helping to get in contact with an MP and assisting with the referral process if
appropriate (this must be made in writing to the MP).
•Completing a complaint form for the complainant (this should then be sent to
them for a signature).
Requests for reasonable adjustments under the Equality Act 2010
1.36 If we receive a request for a reasonable adjustment, at any stage of the
casework process, then it must be fully considered under the Equality Act
and its related Codes of Practice. (Legal requirement)
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1.37 Any request for a reasonable adjustment should be added to the case. If
we decide an adjustment is reasonable we should clearly record what we
have agreed to do in the accessibility issues section on the complainant’s
MSD record as well as in the task section of the complainant’s current
case. Any questions about agreeing an adjustment should be escalated
through line-management. (Policy requirements)
1.38 If we decide an adjustment is not reasonable then we should record the
reasons why in both the task section of the complainant’s MSD record and
the case. We should also consider if there are other ways we can assist the
complainant. The Legal Team must be informed if we decide an
adjustment is not reasonable. (Policy requirements)
Joint working cases
1.39 We must share cases with other Ombudsman where we identify that a
complaint may partly fall within their jurisdiction. (Legal requirement)
Most of the joint working cases we receive will involve the Local
Government Ombudsman (LGO).
1.40 If a Customer Service Officer identifies a case is joint working, then this
should be recorded as a ‘joint case’ on the MSD. If the case is joint
working but not with the LGO then it can either be closed or passed for
assessment as appropriate and does not need to be referred to the joint
working team. (Policy requirements)
Joint working with the LGO
1.41 We have a joint working team, consisting of Assessors and Investigators
across both our Office and the LGO, who consider cases which involve both
NHS and local authority funded actions.
1.42 If a Customer Service Officer identifies that a properly made case may
require joint working then this must first be discussed with the
Investigation Manager of the joint working team. (Policy requirement) The
Investigation Manager will then decide whether the case requires joint
working and if so, whether it should be transferred to the team.
1.43 Joint working cases that are premature will usually need to complete the
complaints process before being considered further. The Investigation
Manager can decide to transfer a premature case to the Joint Working
team if appropriate. (For example the local authority complaints
procedure has been concluded and further enquiries need to be made).
1.44 If the Investigation Manager decides the case should be passed to the joint
working team, then the Customer Service Officer must contact the
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complainant and ask for their consent for us to jointly work with the LGO.
(Policy requirement)
1.45 The Customer Service Officer should first try to get consent from the
complainant via telephone. If a complainant has told us they have a
preferred method of communication though, then the request should be
made this way instead. This is even in circumstances where we have a
telephone number recorded. If consent is received over the telephone,
then this must be recorded on MSD. (Policy requirements)
1.46 If consent is requested in writing, then a deadline should be given, usually
under a week, for this to be received. If consent has not been received by
this deadline then the case should be closed as ‘withdrawn’. The case
should then be re-opened once consent has been received.(Policy
requirements)

1.47 Once consent is received the Customer Service Officer should complete the
Joint Working Case Transfer Form. This should then be sent via email to
the intake team at the LGO and copied to the joint working team’s
Business Support Officer. (Policy requirements)
1.48 The case should be allocated to one of the Assessors on the joint working
team. If the decision is made that the case requires investigation, then it
should be allocated to an Investigator on the team. (Policy requirement)
The case will then be completed on LGO’s own systems.
1.49 The joint working teams Business Support Officer should record on the MSD
any decisions made at assessment and investigations stage (if applicable)
and close the case once it is complete. (Policy requirement)
Joint working cases that are received on the phone
1.50 If a Customer Service Officer identifies a case may require joint working
while taking a call on the advice line, then they should explain this to the
complainant. They should ask for consent while on the call and record on
the MSD if permission is given. (Policy requirements) If the telephone call
relates to a new case it can be closed on MSD as being ‘not properly
made’.
Parliamentary joint working cases
1.51 On rare occasions we receive cases that involve both a government
department and local authority. If a Customer Service Officer identifies a
properly made parliamentary case that may require joint working, then
they should discuss this with the Investigation Manager of the joint working
team. (Policy requirement)
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Continuing Healthcare cases
1.52 These cases are usually handled by specific caseworkers in Assessment and
Investigation. Therefore if the Customer Service Officer identifies that a
complaint concerns continuing healthcare, then this should be recorded on
MSD. (Policy requirement)
Prison complaints
1.53 When considering a case about a prison the Customer Service Officer
should check whether it concerns the actions of the prison itself (such as
the decision to transfer to a different prison) or the healthcare the
prisoner has received. (Policy requirement)
1.54 Prison cases usually come under our parliamentary legislation and
therefore we require an MP referral before we can consider them (Legal
requirement)
. These cases usually also involve the Prisons and Probation
Ombudsman.
1.55 Complaints about healthcare at a prison are recorded against the
organisation that provides the service. This will usually be an NHS
organisation and the case will therefore be a health complaint. The theme
‘offender/detainee healthcare’ should be added to any complaint about
prison healthcare. (Policy requirement)
1.56 When we receive a case from a prisoner we should make sure we record
their prison number and include this on all correspondence. We should also
include ‘confidential access rights apply’ at the top of the letter and on
the front and back of the envelope in red pen. (Policy requirement)
Obtaining information
1.57 The Customer Service Officer should tell complainants that we may need
to obtain (and share) information about their case. (Policy requirement)
Complainants who complete a complaint form are also asked to provide
consent for us to obtain relevant information/papers (including medical
records, for health complaints).
Verifying caller identity
1.58 We should look to verify the identity of the complainant for every incoming
and outgoing telephone call. (Policy requirement) To do this we should be
asking at least three security questions to verify the person’s identity,
ideally different questions each time.(Policy requirements) These may
include:
• The first line of the complainant’s address.
• Their postcode.
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• The organisation they have complained about (the complainant may
know the organisation by another name, such as the Jobcentre, JCP,
DWP).
• The last three digits of a telephone number.
• When they last contacted us and how.
We should then check this against the details held on MSD before sharing
any information about the case. If we have any concerns about the identity
of the caller we should ask further security questions. After confirming the
person’s identity we must correct any out of date information on MSD.
(Policy requirements)
1.59 We can decide not to ask a complainant to verify their identity, but only in
limited circumstances where it would be entirely unreasonable to ask them
to do so. This could be when we have only just spoken to the complainant
or are in very regular contact. In these instances we can use discretion in
deciding whether to ask for this information again. (Policy requirement)
1.60 We must check that we have the authority of the complainant before
releasing any information about a case to a third party. (Policy
requirement) This includes professional advocates and MPs (for health
complaints).
1.61 We should also be aware that we often have access to personal and
sensitive information (such as a complainant’s medical history) and should
not share this with a third party unless the complainant is happy for us to
do so. (Policy requirement) Please note that there is a specific policy for
circumstances in which we need to release information if we think there is
a risk to others.
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Section 2. Can we look into your case?
Is the complaint about an organisation we can investigate?
2.1 If we receive a case that only concerns an organisation we do not have legal
powers to investigate then it should be created on MSD as an enquiry rather
than an assessment. The case can then be closed as ‘organisation out of
jurisdiction1’. (Policy requirement)
2.2 If we receive a case that relates to both an organisation we can investigate,
and another we cannot, then the case should be recorded as an assessment
instead. Only one organisation can be recorded on MSD and this must be one we
can legally investigate. A note should be recorded in the task section of MSD to
explain though that the complaint also concerns an organisation we are unable
to investigate. (Policy requirements)
MSD Terminology
2.3 On MSD the decision whether the complaint concerns an organisation we can
investigate is recorded under the ‘jurisdiction’ tab.
Is the complaint in remit?
2.4 If a complaint is about an organisation we can investigate but the complaint
itself is out of remit then we still cannot investigate. The out of remit
categories are listed below. An explanation of each is at Annex A.
• Actions abroad other than consular functions2 (parliamentary cases only).
• Administrative action taken on judicial authority3 (parliamentary cases
only).
• Alternative legal remedy achieved.4
• Commencement/conduct of civil/criminal proceedings5 (parliamentary
cases only).
• Commercial/contractual matters6.
• Criminal investigation or national security7 (parliamentary cases only).
• Exercise of judicial/legislative functions8 (parliamentary cases only).
• Ineligible complainant.9
• Out of remit – other.
1 Schedule 2, 1967 Act; sections 2, 2A and 2B, 1993 Act
2 Sections 6(5), Schedule 3 Paragraph 2, 1967 Act
3 Schedule 3, Paragraphs 6A, 6B and 12, 1967 Act
4 Section 5(2), 1967 Act; section 4, 1993 Act
5 Schedule 3, Paragraph 6, 1967 Act
6 Schedule 3, Paragraph 9, 1967 Act; section 7(2), 1993 Act
7 Schedule 3 Paragraph 5, 1967 Act
8Section 5(1), 1967 Act
9 Section 6, 1967 Act; section 9, 1993 Act
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• Pre-1996 clinical matters10 (health cases only).
• Private healthcare (not NHS funded)11 (health cases only)
• Public service personnel matters.12
• Three year rule13 (health cases only).
2.5 For more information or advice, please refer to the full text of the relevant
law or to line management in the first instance. Enquiries can then be
escalated to the Legal Team if necessary.
2.6 If an entire complaint falls within one (or more) of these reasons then the case
should be declined for investigation. Where possible, complainants should be
advised where their complaint can be sent (for example, to another
Ombudsman or complaint handler).
MSD Terminology
2.7 On MSD the decision whether the complaint concerns a complaint within our
remit is recorded under the ‘remit’ tab. The reason we are then deciding to
decline the case is recorded under the ‘failed remit reason’ section of the tab.
The Victims’ Code
2.8 The Victims’ Code sets out in law the minimum level of service victims should
expect to receive from organisations within the criminal justice system. Our
role is to consider complaints made to us that an organisation has failed to
meet their responsibilities under the Victims’ Code14.
2.9 There are some organisations which only fall under our remit when a complaint
concerns the Victims’ Code. The Customer Service Officer should therefore
ensure a complaint made about these organisations does not concern the
Victim’s Code before declining a complaint for investigation. (Policy
requirement)
Is the complaint properly made?
2.10 If the complaint concerns an organisation in jurisdiction, the subject of which
is also in remit, then the Customer Service Officer will need to decide if it has
been properly made. If a complaint has not been properly made then it cannot
be accepted for investigation15. (Policy requirement)
10 Health Service Commissioners Amendment Act 1996; Commencement Order SI 1996/970 Article 2
11 Sections 2 and 3, 1993 Act
12 Schedule 3, paragraph 10, 1967 Act; section 7(1), 1993 Act
13 Section 9(4A and B), 1993 Act
14 For more information about Victims’ Code cases, see section 3 of the casework reference library.
15 Section 9 (2) 1993 Act and Section 5 (1A and B) 1967 Act
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2.11 On MSD you will only be prompted to record whether a health case is properly
made if you select telephone as the method of delivery. If you select a written
method of delivery, such as a complaint form, then MSD will automatically
record the case as being properly made.
2.12 Once an MP has been added to a parliamentary case MSD will automatically
record the case as being properly made. The Customer Service Officer should
ensure though that evidence exists on the case to demonstrate the case is
properly made, for example; the referral the MP sent us. (Policy requirement)
Health case requirements
2.13 In health cases a complaint must be made in writing to be properly made16
(Legal requirement). We treat complaints made by email or via our online
complaint form as being in writing.
2.14 If a complainant approaches us via social media, for example Twitter or
Facebook then we should treat their complaint as being properly made. In
these instances we should try to contact the complainant on the telephone to
discuss their case further or ask them to complete our online complaint form.
This should be recorded on MSD as an assessment with the delivery method of
‘digitally assisted’.(Policy requirement)
2.15 If we decline a complaint as not being ready for us to consider, we should
explain why the complaint is not ready and signpost the complainant to a
suitable advocacy organisation that may be able to offer further support.
(Policy requirements).
2.16 If we think that a complainant may find it difficult to access an advocacy
organisation, then we should consider completing a complaint form on their
behalf. We should then send this to the complainant to confirm it is accurate.
(We would then not treat the complaint as properly made until the form is
returned with consent to proceed.)(Policy requirement)
Not properly made and premature
2.17 If it appears the complaints procedure has not been completed, the Customer
Service Officer should direct the complainant to attempt or complete local
resolution first. (Policy requirement)
2.18 The Customer Service Officer should advise the complainant that, following
completion of local resolution, it is a requirement that the complaint is made
in writing. If appropriate, the complainant should be provided with
information about our time limits. The case should then be closed as ‘Not
properly made – not in writing’.
16 Section 9 (2) 1993 Act
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Not properly made and local resolution completed
2.19 If it appears that local complaints procedures have been completed then the
complainant should be told that the complaint needs to be made in writing.
The Customer Service Officer should then direct the complainant to our
website or send a copy of our complaint form. (Policy requirements) If
appropriate, the complainant should be provided with information about the
time limit.
2.20 Complaints at this stage can then be closed as ‘Not properly made – not in
writing’. If the complainant later returns with the same complaint in writing,
then a new case will be created (with the reference connected to the previous
one). (Policy requirement)
Parliamentary case requirements
2.21 In parliamentary cases a complaint must be made in writing to a MP and then
referred to us by that MP17 (Legal requirements). This must include the
consent of the person aggrieved and a request from the MP that we investigate
the complaint. (Legal requirements) The complainant has to make the
complaint to the MP in writing but there is no requirement for the referral
from the MP to us to be.
2.22 We do not need the complainant to provide written consent to the MP to pass
the case to us. The Customer Service Officer should check that the
complainant knows the MP has referred the complaint to us (for example, have
they signed a complaint form). (Policy requirement) This is because without
their consent the case cannot be properly made.
2.23 Referrals can be made by any MP. But, there is an unwritten convention
between MPs that they will not interfere in another MP’s constituency
business. This means, in practice, that complaints will normally be made to
the complainant’s own constituency MP.
2.24 Where a complainant does not have an MP, for example, because they live
abroad, they can contact the Chair of the Public Affairs and Constitutional
Affairs Committee (PACAC), to refer the complaint on their behalf. You should
direct them to contact the Chair via PACAC and not via the Chair’s
constituency office as the referral is made in their role of Chair of PACAC, not
as a constituency MP.
2.25 The contact details are:
Public Administration and Constitutional Affairs Committee
House of Commons
London
17 Section 5 (1a) 1967 Act
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21

SW1A 0AA
Telephone: 020 7219 3268
Email: xxxxx@xxxxxxxxxx.xx
MP refuses to refer complaint
2.26 In circumstances where a complainant’s own MP will not refer the complaint,
you should not direct them to contact the Chair of PACAC (see above).
2.27 We are not able to require an MP to refer a complaint and nor should we act
on a complainant’s behalf to try and get an MP to make a referral. If a
complainant wants to try and find another MP to support the referral, then we
can provide them with contact details for the House of Commons. However,
we should tell them that MPs will not normally act on behalf of another MP’s
constituent.
Not properly made and premature
2.28 If it appears the relevant complaints procedure has not been completed, the
complainant should be directed to attempt or complete local resolution first.
(Policy requirement) If appropriate, the complainant should be provided with
information about the time limit.
2.29 The Customer Service Officer should advise the complainant that following
completion of local resolution it is a requirement that the complaint is
referred to us by an MP. (Policy requirement) The case should then be closed
as ‘No MP referral’.
Not properly made and local resolution completed
2.30 If it appears local complaints procedures have been completed then the
complainant should be told that the complaint needs to be referred by a MP.
(Policy requirement) If appropriate, the complainant should be provided with
information about our time limits.
2.31 Complaints at this stage can then be closed as ‘No MP referral’. If the
complainant later returns with an MP referral, then a new case will be created
(with the reference connected to the previous one).
Cases previously closed as properly made and premature
2.32 If a case is previously closed as premature and the complainant returns to us
having completed local resolution, then we can still consider it as properly
made on the merits of the previous MP referral. We do this in order to be
customer-focused and to help complaints be considered as quickly as possible.
The Customer Service Officer must ensure the complaint bought back to us still
concerns the same organisation and complaint as previously raised. (Policy
requirement)
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Complaints made by telephone
2.33 All complaints received over the telephone will usually be closed as ‘not
properly made’. This will be because there is ‘no MP referral’ (Parliamentary)
recorded or because the complaint is ‘not in writing’ (Health). The Customer
Service Officer should still try to establish if the case is ready for us, so that
appropriate advice can be given. (Policy requirement)
Recording requests for call backs via SMS
2.34 If a complainant contacts us by SMS to request a call back, and the Customer
Service Officer is able to speak with them, then the case should be recorded
as an assessment with telephone as the channel of delivery. (Policy
requirement)

2.35 If the Customer Service Officer is unable to get through to the complainant
then the case should be recorded as an enquiry with SMS selected as the
channel of delivery. The enquiry type should be recorded on MSD as a
potential complaint. (Policy requirement)
Is the complaint ready for us?
2.36 If we consider a case is in remit and has been properly made then we next
look at whether the complaint has been through the local complaints process.
In some cases, a health organisation may ask to self-refer a complaint directly
to us. If we receive these cases they should be referred directly to the
Corporate Casework Team. See Annex B for further details about this process.
MSD terminology
2.37 On MSD the test whether a complaint is ready for us is called the ‘complaints
process check’.
2.38 In health cases, the law18 prevents us from conducting an investigation unless
we are satisfied the complaints process has been used and exhausted, or it was
not reasonable to expect the complainant to have done so. (Legal
requirement). There is no legal requirement for parliamentary complaints to
have been looked at by the organisation complained about.
2.39 A complainant bringing a complaint to us should usually have given the
organisation responsible an opportunity to formally respond and resolve their
complaint before we would consider it. (Policy requirement)
2.40 If a complainant has not yet started the local complaints process then we will
normally decline to investigate the complaint as premature for our
consideration.
18 Section 4(4) and (5) 1993 Act
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2.41 When an organisation complained about is prepared to consider a complaint
further, or there are additional stages in the complaints process to complete,
we will usually close a complaint as ‘Premature: local resolution ongoing’.
Recording a premature complaint on MSD
2.42 On MSD a premature decision should be recorded under the complaints
process check tab, by not clicking the ‘completed complaint’ box. If a
complaint has been made to the organisation, then the ‘complained’ box
should be clicked to confirm this. (Policy requirement)
2.43 Complainants whose cases we close as premature should be told about our
time limit and that we can put it to one side if we consider it is reasonable to
do so. (Policy requirement)
Exceptional circumstances where we may consider a premature complaint
2.44 There are some exceptional circumstances where we may decide to consider
a premature complaint. For example, if the complainant is suffering particular
difficulties, has a terminal illness or where it is clear that the relationship
between the complainant and the organisation has broken down completely.
2.45 If the organisation has provided a Duty of Candour response but no local
resolution response, then we should consider whether there is any merit in
looking further at the complaint even without a local resolution letter. Please
look at the Service Model General Guidance Section 6 for further details.
2.46 If we decide not to require a complainant to have completed previous
procedures, the Customer Service Officer should record this in the ‘exception’
tab on MSD and explain why we should consider the case now. (Policy
requirement)

Complaints considered by other organisations
Second tier complaint handlers
2.47 In some cases a second tier complaint handler has been involved in replying to
a complaint as an additional stage of their complaints process. Where this is
the case we would usually expect a complainant to have completed this stage
before we consider investigating. (Policy requirement)
2.48 Where complaints have not completed that second tier, they would normally
be declined as ’failed complaints process’ (if properly made). A second tier
complaint handler can be an entirely separate organisation within our
jurisdiction or a separate part of an organisation in our jurisdiction that acts as
a complaint handler (such as the Independent Case Examiner).
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2.49 A Customer Service Officer considering this type of complaint should record it
as being about the original organisation unless the complainant has specifically
said they only want to complain about the second tier. (Policy requirement)
The case can then be closed or passed for assessment.
2.50 We can, in exceptional circumstances, decide to consider a complaint further
if the second tier has not been completed. For example, if the complainant is
suffering particular difficulties, has a terminal illness or where it is clear that
the relationship between the complainant and the organisation has broken
down completely.
2.51 In these cases the Customer Service Officer should clearly record why we are
deciding to take this action and this should be recorded in the exception tab
on MSD. (Policy requirement)
Second tier complaints at assessment stage
2.52 If a complaint is passed to an Assessor, then, during their initial contact with
the complainant, they should confirm whether they are asking for us to
investigate the actions of both the organisation and second tier. The Assessor
should allow the complainant to lead this conversation and should only record
the complaint as put to us. (Policy requirement)
2.53 The Assessor should add complaint parts to the case to reflect the complaint
made and the organisations complained about. The actions of any contractor
acting on behalf of the organisation should also be recorded as a separate
complaint part. (Policy requirements) Further information about recording
complaint parts can be located in paragraph 2.96.
2.54 If the complaint concerns both the original organisation and the second tier,
then the Assessor should ensure complaint parts are recorded separately for
both, even if the areas of complaint are the same. (Policy requirement)
2.55 If the complainant only wants us to consider the actions of the original
organisation then the Assessor should still confirm why the complainant
remains unhappy with the second tier’s response. (Policy requirement)
2.56 On some occasions the complainant may say they only want to complain about
the original organisation, but the complaint described also concerns the
second tier’s actions. In these instances the Assessor should ensure they
explain this to the complainant so they can make an informed choice
concerning what they would like us to investigate. (Policy requirement)
Examples of this type of issue include that:
• The remedy suggested by the second tier was unreasonable or did not go
far enough to resolve the complaint.
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• The second tier reached a conclusion based on inaccurate facts or
misleading information.
• The service provided by the second tier was unreasonable or there was
an unnecessary delay.
(It is still for the complainant to decide if they want us to only investigate the
original organisation.)
2.57 If the complainant decides they only want us to consider the original
organisation or second tier, then our assessment should be limited to that
organisation and all records should reflect this approach. (Policy requirement)
2.58 The Assessor can request any information they need during their assessment
from both the organisation and second tier. If we decide to accept the case in
principle for investigation then the Assessor should give both the organisation
and second tier the opportunity to comment. (Policy requirement)
Second tier complaints where both the organisation and second tier have been
complained about
2.59 If a case concerns both the organisation and second tier then we can record
different decisions about both.(Policy requirement) For example, in a case
where the Assessor sees potential failings in an organisation’s actions, but
none in the second tier’s, then different decisions should be recorded to
reflect this.
Second tier complaints where only the organisation is complained about
2.60 Where a case only concerns an original organisation the Assessor can still
consider the second tier response as part of their assessment if appropriate.
The Assessor should still only record a case and decision against the
organisation and this approach should be reflected in all communication had
on the case. This means if the Assessor sees potential failings in an
organisation’s actions, but that the second tier’s response resolved the
complaint; then the decision should still be recorded in relation to the
organisation. (Policy requirement)
Second tier complaints where only the second tier is complained about
2.61 On rare occasions we may receive a complaint that only concerns the actions
of the second tier. These will usually concern the service received or a delay,
rather than the decision. In these cases the Assessor should check these
specific issues have been raised with the second tier and consider whether the
response provided was reasonable. (Policy requirement)
2.62 The Assessor should only record the case and decision about the second tier
and this approach should be reflected in all communication on the case.
(Policy requirement)
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Passing a second tier complaint for investigation
2.63 If the Assessor decides a complaint should be passed for investigation then the
complaint summary should only concern the organisation(s) we have assessed.
The ‘proposal to investigate’ letters should be sent to the organisation(s)
complained about, any other services acting on their behalf and the second
tier. (Policy requirement)
Complaint handlers in health cases
2.64 Under Section 7 of the NHS Complaints Regulations19 a complainant has the
option of approaching either the provider or the commissioner with their
complaint. In these cases the complaints process only needs to be completed
with one of the organisations. (Legal requirement)
2.65 A Customer Service Officer considering this type of complaint should record it
about the provider unless the complainant has specifically said the case
concerns the commissioner only (Policy requirement). The case can then be
closed or passed for assessment.
Cases passed onto assessment
2.66 If a complaint is passed to an Assessor, then during their initial contact with
the complainant they should confirm whether they are asking for us to
investigate the actions of both the organisation and commissioner. The
Assessor should allow the complainant to lead this conversation and should
only record the complaint as put to them. (Policy requirement)
2.67 If the complaint concerns both organisations, then when recording complaint
parts on the case the Assessor should ensure complaint parts are recorded
about both the organisation and the commissioner, even if the areas of
complaint are the same. Further information about recording complaint parts
can be located in paragraph 2.96.
2.68 If the complainant only wants us to consider the actions of the original
organisation then the Assessor should still confirm why the complainant
remains unhappy with the commissioner’s response and whether there is a
specific complaint about the commissioning of the service, such as how it was
funded. (Policy requirement)
2.69 If the complainant decides they want us to consider only the original
organisation or commissioner, then our assessment should be limited to that
organisation and all records should reflect this approach. (Policy requirement)
19 The Local Authority Social Services and National Health Service Complaints (England) Regulations
2009
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2.70 The Assessor can still request any information required during our assessment
from both the organisation and commissioner and should give both the option
to comment if we accept the case in principle for investigation. (Policy
requirement)

Complaints where both the organisation and commissioner are being complained
about
2.71 If a case concerns both the organisation and commissioner then we should
make separate decisions about both. (Policy requirement) For example, in a
case where the Assessor sees potential failings in an organisation’s actions, but
none in the commissioner’s, then different decisions should be recorded.
Complaints where only the organisation is complained about and not the
commissioner
2.72 Where a case only concerns an original organisation the Assessor should still
consider the response provided by the commissioner as part of their
assessment. (Policy requirement) We may be able to reach a decision on
whether to accept the complaint for investigation largely based upon the
response from the commissioner, if we decide the actions of the second tier in
resolving the complaint were reasonable.
2.73 The Assessor should only record a case and decision about the organisation
and this approach should be reflected in all communication on the case. This
means if the Assessor sees potential failings in an organisation’s actions, but
none in the commissioner’s response then the decision should still be recorded
in relation to the organisation’s actions. (Policy requirement)
Complaints where only the commissioner is complained about
2.74 We may receive a complaint that only concerns the actions of the
commissioner. For example, these may only concern a decision whether to
fund treatment or to use a specific organisation to provide services. In these
cases the Assessor should check these specific issues have been raised and
addressed and decide whether the response provided was reasonable. (Policy
requirement)
2.75 The Assessor should only record the case and decision about the commissioner
and this approach should be reflected in all communication on the case.
(Policy requirement)
Continuing Healthcare
Cases where a review has not been completed
2.76 When a Clinical Commissioning Group (CCG) is considering a person’s
eligibility for funding, a checklist will be completed to see whether the person
needs a full assessment. If a completed checklist indicates that a full
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assessment is needed, this will be completed using a Decision Support Tool. If
we receive a complaint about a decision where a person has been found not to
be eligible at the checklist stage, we should check that the CCG has reviewed
this decision.
2.77 If we receive a complaint about a decision where a person has been found not
to be eligible after a full assessment, we should check whether there has been
a review by the CCG and NHS England. If there has not been a review by NHS
England we should signpost the person making the complaint to NHS England’s
review process. (Policy requirements)
2.78 In this type of complaint we should record the relevant CCG as the
organisation to assess. (Policy requirement)
Cases where a review has been completed
2.79 NHS England is legally responsible for carrying out independent reviews of
CCGs’ decisions on whether people should receive funding. NHS England’s
reviews are to make sure that the decisions made by CCGs were correct. NHS
England’s review is a separate legal responsibility and is not carried out on
behalf of CCGs. Consequently, NHS England’s reviews are a function of NHS
England and not second-tier complaint handling on behalf of CCGs.
2.80 If we receive a complaint when there has already been a review by NHS
England, we should check with the person making the complaint why they are
unhappy with NHS England’s review. In most cases, if we have a complaint
about NHS England’s review, we should send a letter to the person who made
the complaint explaining that we will only be investigating NHS England’s
review and that we will not be investigating the CCG as its actions have
already been considered by NHS England.
2.81 In this type of complaint we should record the relevant NHS commissioning
region as the organisation to assess. (Policy requirement)
2.82 There will be some cases where it might be appropriate to investigate before
there has been a review by NHS England and some cases where we might need
to investigate both the CCG and NHS England. These cases should be discussed
with a manager.
2.83 The Assessor should ensure in these instances that there are written
complaints about both the CCG and NHS England on file and that both the CCG
and NHS commissioning region have been added as organisations complained
about (either as the organisation on the case or as a complaint part). (Policy
requirements)
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Individual Funding Requests
2.84 An Individual Funding Request (IFR) is an application to fund healthcare which
falls outside the range of services and treatments which are routinely
commissioned. Only a doctor can apply for an IFR on behalf of a patient.
2.85 The NHS Directions allow CCGs to make decisions about which services will
and will not be funded on the NHS. Each CCG has its own policies for certain
treatments and an IFR policy. Where a commissioning policy already exists,
CCGs will consider whether there are sufficient grounds to agree funding.
Where no commissioning policy exists, CCGs will consider whether individual
funding can be supported.
2.86 If a complaint is received about a decision where funding has been declined,
the Assessor should check that the application submitted to the CCG includes
the information outlined by the patient. They should also check which policy
has been used and confirm whether the CCG’s decision is in accordance with
its policies and the NHS Directions. They should also consider if the policy
itself appears reasonable. (Policy requirements)
Joint working cases
2.87 If an Assessor establishes that a case they are considering concerns joint
working, then this must be discussed with the Investigation Manager of the
joint working team. (Policy requirement)
2.88 If the Investigation Manager decides the case concerns joint working then the
joint working team should take over consideration of the case. Consent must
be requested from the complainant and the Joint Working Case Transfer Form
completed. (Policy requirements). The casefile should then be passed to the
joint working team’s Business Support Officer.
Beginning an assessment
2.89 If we determine the case is one we can look at and is ready for us to consider,
it will be allocated and assigned to the Assessor by a Business Support Officer.
(Policy requirement)
2.90 If the case concerns more than one complainant, the Assessor should ensure
the additional complainant’s details are recorded in the task section of the
MSD record. The Case Assessment form should then reflect the complaint,
injustice and outcome for both complainants’. (Policy requirements).
2.91 If it is obvious that the complaint relates to the Duty of Candour this should
be flagged on MSD. Please see the Service Model General Guidance Section 6
for more detail.
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Contacting the complainant
2.92 The Assessor should make contact with the complainant as soon as possible
and before reaching any decision on their case. During this contact the
Assessor should clarify that the purposes of undertaking an assessment is to
decide whether to send a case for investigation. (Policy requirements)
2.93 The default position is that our initial contact should be by telephone. If a
complainant tells us they have a preferred method of communication during
initial contact, then we should use that method instead from then on. (Policy
requirements)
2.94 During contact with the complainant the Assessor should cover the areas
listed below and record any information gathered on MSD.
• Introduce self and role
• Explain an assessment is for the purposes of deciding whether to propose
to accept a case for investigation.
• If a reasonable adjustment has been requested agree and record a
suitable method of contact (further information available at paragraph
1.29)
• Establish any other information required to complete the assessment (for
example; reasons for a delay in bringing a complaint to us)
• Discuss the statement of the complaint and ensure an injustice and
outcome have been recorded. Outcome is particularly important if the
case relates to the Duty of Candour as we may not be able to achieve
certain outcomes sought.
• Manage the complainant’s expectations if we are already aware the case
is one we are unlikely to investigate or the outcome one we are unlikely
to achieve.
• Explain our timescales and when the complainant will likely next hear
from us.
• Provide contact details should the complainant need to speak to us
again.
2.95 This can take place over more than one contact if appropriate, for example; if
new information comes to light later in the case.
2.96 A reasonable number of attempts should be made to contact the complainant
before taking further action on the case. If it is not possible to contact the
complainant, then a record should be created for each unsuccessful contact
attempt.
2.97 If the Assessor is unable to contact the complainant, despite multiple
attempts, they should consider if enough information and evidence is available
to still make a decision.
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2.98 If the Assessor considers they have enough information and evidence to make
a decision on a case, then they should record this on MSD. This decision should
be communicated to the complainant and the case should then be declined or
passed for investigation as appropriate. (Policy requirements)
2.99 If the Assessor considers they require further information or evidence before
making a decision on a case, then they should record this on MSD. This decision
should be communicated to the complainant and the case should then be
closed as ‘withdrawn’.(Policy requirements)
2.100 If a complainant makes contact with us after we have closed a case as
withdrawn the Assessor who previously dealt with it should arrange for a new
case to be created on MSD.
Reaching and evidencing our decision
2.101 Before reaching a decision on the case, we should ensure as much as
possible, that we have obtained all of the information we need, including from
the complainant, organisation/s and anyone else we identify as being able to
provide relevant evidence.
2.102 By ensuring we have gathered all the relevant evidence, thoroughly
considered that evidence and followed the proper casework processes we can
clearly demonstrate that we have reached a robust, impartial decision.
2.103 If we decide not to investigate a case and there is an alternative route
available to the complainant, then the Assessor should inform them of it. This
may include signposting back to the organisation or suggesting a suitable
advocacy agency. If a case is out of remit then the Assessor should try to
identify another organisation, if possible, that can help and then direct the
complainant to it. (Policy requirements)
2.104 If we decide not to investigate the case, but have already contacted the
organisation complained about during our assessment, we must tell them our
decision. (Policy requirement)
Recording decisions on MSD
2.105 A complaint part is a way of recording an area of complaint raised with us
(for example nursing care) or named person on MSD. We use complaint parts to
record decisions on cases at assessment and investigation stage, and they
should be added to represent the main areas of complaint raised with us.
2.106 The Assessor should add complaint parts to the case to represent the main
areas of the complaint, for example; nursing care or complaint handling. If
further organisations need to be added to the case at this point, then
complaint parts should also be added to reflect this. At least one complaint
part should be added for each organisation. Named persons should also be
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recorded as complaint parts. (Policy requirements) For further information
about complaint parts please see the Casework Categories and themes
guidance in section 5 of the Service Model General Guidance.
2.107 If we decide not to investigate a complaint for any reason, the Assessor must
ensure there is a clear audit trail on the MSD record explaining why and
documenting the material evidence they have used to reach this decision. A
decision should be recorded separately against each individual complaint part
added to the case. (Policy requirements)
Recording information on MSD
2.108 Information should be recorded and stored in the appropriate section of the
MSD record or in the documents tab and the agreed naming conventions in
Annex I should be used.
Is the complainant suitable?
2.109 The law20 says that the aggrieved must make a complaint themselves unless
there is any reason they are unable to do so. If the aggrieved is deceased or
otherwise incapable of bringing the complaint themselves, then the law allows
them to have someone bring the complaint to us on their behalf. (Legal
requirements).
2.110 If for any reason the person bringing the complaint to us is not the aggrieved
then the Assessor must consider if they are suitable to bring a complaint to us.
(Policy requirement)
2.111 We must be careful when deciding whether a person is suitable to complain
on behalf of someone else. This is because if we accept an inappropriate
person as a complainant we might release private and personal information
they should not have access to. The Assessor should therefore consider the
type of information that person might see, as part of their decision about
whether a person complaining to us is suitable to do so. (Policy requirement)
2.112 We will usually only consider a person to be suitable to bring a complaint to
us if the aggrieved is deceased, lacks mental capacity or is considered too
young to understand that they can raise a complaint.
Does the aggrieved have capacity?
2.113 If a complaint is received that is made on behalf of someone said to be
unable to complain, the Assessor must start with the assumption that the
person is capable of bringing the complaint to us. (Policy requirement)
20 Section 6 (2) 1967 Act; Section 9 (3) 1993 Act
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2.114 When evidence is not available to show the aggrieved lacks capacity the
Assessor should make checks to establish if this is the case. (Policy
requirement) This could be by contacting them directly or someone else who
may be able to tell us if the aggrieved is capable of bringing the complaint. In
some circumstances it may also be appropriate to request medical records
and/or seek clinical advice.
2.115 Sometimes information has already been submitted that shows that the
aggrieved does not have capacity. In these cases the Assessor does not need to
request further information. (Policy requirement)
Complaints made on behalf of children
2.116 When a parent or guardian brings a case to us on behalf of a child, the
Assessor should consider whether the child is capable of bringing it
themselves. (Policy requirement) There is no set age where a child becomes
suitable to complain to us and the Assessor should ensure they take into
account the child’s age and maturity.
Is the complainant suitable to bring us the case?
2.117 If the Assessor is satisfied that the aggrieved cannot complain for
themselves, they still must check whether the person bringing the case to us is
suitable to do so on their behalf. (Policy requirement) Considerations include:
• Whether there is a conflict of interest?
• If there is evidence to suggest that the affected person wouldn’t want the
person complaining on their behalf to have access to their confidential
information?
• Is there any suggestion that the person complaining is not acting in the affected
person’s best interest?
2.118 If we decide the aggrieved is not capable of complaining to us, and the
person bringing the complaint is suitable, then the Assessor should record the
person bringing the complaint to us as a representative on MSD. (Policy
requirement)
MSD terminology
2.119 Representatives are recorded differently on MSD, dependent on whether
they are individuals or an organisation; for example, a family member would
be recorded differently to an advocate. An individual will be recorded as
representative (person) and an organisation as representative (organisation).
2.120 If we decide the aggrieved is capable, or the person bringing the complaint
is not suitable then case will be closed as ‘Not suitable complainant’.
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Representatives acting on behalf of adults with capacity
2.121 The aggrieved can choose someone to represent them for the purposes of
bringing a complaint to us (for example a friend). In these cases the aggrieved
should be recorded as the aggrieved and the person acting for them as a
representative. (Policy requirement)
2.122 If the representative works for an organisation (for example as an advocate
or lawyer) they should be recorded on MSD as a representative (organisation).
(Policy requirement)
2.123 If a complaint is received where a representative is acting on behalf of
someone who has capacity, then the Assessor will need to obtain the consent
of the aggrieved, which can be taken over the telephone. The Assessor should
also consider if the representative is suitable to represent the complainant
under the same considerations as stated above. (Policy requirement)
2.124 If we decide the aggrieved is capable, or the representative is not suitable
then the complaint will be closed as ‘Not suitable representative’.
Is the complaint within time?
2.125 We must consider the time limit in every case before making a decision to
investigate a complaint.
2.126 For health complaints, the aggrieved must refer the complaint to us within
one year from the day they first became aware that they had a reason to
complain21 (Legal requirement).
2.127 For Parliamentary complaints, the aggrieved must refer the matter to an MP
within 12 months from the day they first became aware that they had a reason
to complain22 (Legal requirement).
2.128 If a complaint comes to us outside of the 12 month time limit, we must
consider whether to put the time limit to one side. (Policy requirement). The
following points may be relevant:
• Complainant’s reasons for delay (could include ill health of the person
complaining or close family or not being aware of the Ombudsman, especially if
not told by the organisation complained about).
We would be more likely to set aside the time limit if the complainant or a
close family member had been ill or they had been incapable of making the
complaint until now. The fact that a complainant was not aware of us may be a
good reason to set aside the time limit (particularly if they were not signposted
to us by the organisation), though the complainant should take some
21 Section 9(4) 1993 Act
22 Section 6(3), 1967 Act
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responsibility for trying to find out about the next stage of the complaints
process. If there has been any unjustifiable delay by the complainant, we
would be less likely to set aside the time limit.
The Assessor should have either spoken to the complainant or attempted to do
so before making a decision on whether to set aside the time limit. This
includes cases where the complainant has given a clear and detailed
explanation in correspondence explaining the reasons for the delay.
If the complainant cannot be reached, we should try to call them three times
over two days. If a telephone number has not been provided, we should write
to (or email) the complainant to explain what our time limit means and set out
our understanding of why the complaint is out of time based on what they have
said in their initial complaint details. We should ask the complainant to provide
further details before we reach a decision. We should give the complainant a
week to respond.
There may be cases where we will already know that we will not be taking the
case on for an investigation regardless of the information the complainant may
provide. In those cases, the Assessor should discuss the case with their manager
who can then agree that there is no need to write to the complainant and ask
for further information and a decision can be taken on the complaint.
• Time taken for organisation to respond to complaint.
A complaint may come to us outside of the time limit because the complainant
was waiting for local resolution to be completed. If an organisation has taken a
long time to consider a complaint (whether through delay or because the issue
was complex) that then comes to us out of time, we are more likely to consider
putting the time-limit to one side. If the complainant has been responsible for
delays in the complaint process (for example, not putting their initial complaint
to the organisation promptly or delaying bring the complaint to us after local
resolution was completed) then we would need to consider whether those
delays were justified (see ‘complainant’s reasons for delay’ above).
Please remember that the time limit is counted from the day the person
became aware of the matters complained about. In most cases, this will not be
the date that local resolution concluded.
• Scale of injustice - if the case raises clinical issues you may need clinical advice
to help you reach a decision.
If a complaint has a serious claimed injustice then this may make us more likely
to put the time-limit to one side. However, each case still needs to be
considered on its own merits.
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For example, we are more likely to investigate cases of claimed avoidable
death but we would still look for indications of serious service failure and
consider other relevant factors before deciding to investigate.
To make this judgement we need to take an initial view on whether there
appears to be a link between the claimed injustice and the alleged
maladministration or service failure. This is not about proving a link, but taking
a provisional view on some questions that we would normally consider at a later
stage in the assessment, so that we can decide whether we should set aside the
time limit in order to consider the case further.23 In some cases we may need to
obtain some initial clinical or legal advice before we can reach a decision.
Some of the things to think about when we are trying to establish the severity
of the injustice are:
• The type of injustice – For example, bereavement arising from an
avoidable death will always be more serious than inconvenience.
 The duration of the injustice – some injustices may be remedied once the
complaint is resolved, but others may be ongoing.
 The impact on the aggrieved – to what extent has the aggrieved’s ability
to live a normal life been affected.
 Whether it has been possible, in part or in whole, to return the aggrieved
to the position that they were in before the failure occurred.
 Is the complainant alleging a significant actual financial loss – loss of
earnings would be more serious than the loss of a £30 court fee.
(This is not a definitive list of considerations. The scale of injustice is
subjective and we should consider the circumstances of each case individually.)
• Wider public interest.
We are more likely to investigate a complaint that relates to an issue of public
interest or to a matter of current concern to us, or if we have identified a
wider problem or theme.
• Is an investigation practical?
We may consider it impractical to investigate very distant events, especially
when there is a lack of contemporary evidence.
There may be serious cases which we would want to investigate, regardless of
how long it took the complaint to be referred to us (for example, a serious
injustice). However, we still need to consider whether there is likely to be the
23 Our view on maladministration, injustice etc. may of course change later as the case moves on.
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information/evidence available to allow us to do so and how we might obtain
that information.
Should all the above factors be considered?
2.129 This will depend on the case. For some cases it may be necessary to consider
all the above factors when reaching a decision. In others, we may only need to
consider one or two factors. These considerations should be made according to
the circumstances of the case.
How to deal with previously premature cases
2.130 If we close a case as premature, we have decided that the complaint put to
us at that time is not one that we should investigate. The complainant should
be told about the time limit when the case is closed (so that they know to
bring the complaint back to us as quickly as possible if they need to do so). If
a person does complain to us again about the same matters, (for example, if
they remain unhappy once local resolution is complete), that is a new
complaint. We must consider how the time limit applies to the new complaint,
from the date that the complainant became aware of what they are
complaining about. We will take into account whether the complainant was
informed about our time limits when we explained that their complaint was
premature – if we didn’t warn them it is more likely that we will put the time
limit to one side.
Part in time and part out of time
2.131 In some cases different parts of the complaint may be both in and out of
time. For example, the substance of a complaint could be out of time, but
specific concerns about complaint handling could be in time. In these cases,
we need to take a view on whether they are separate complaints for the
purposes of the time limit and if so make separate decisions about the
application of the time limit. These separate decisions can then be recorded
against the relevant complaint parts.
Documenting our decision
2.132 If a complaint is out of time, regardless of whether we decide to set aside
the time limit or not, we should always ensure that there is a clear record to
explain why we have reached our decision. It is not enough, for example, to
say that there was no reason to set aside the time limit or to say that the time
limit did not apply; we must be clear about our reasons for deciding why we
did or did not decide to put the time limit to one side. We should provide
enough detail and have a clear enough audit trail so that anyone else who is
looking at the case can quickly and easily see the reasons for the decision.
2.133 If we decide not to set the time limit to one side on any part of the
complaint, then this should be recorded on MSD under the relevant complaint
part. (Policy requirement)
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2.134 If we are closing the other parts of the complaint for a different reason, or
passing part of the case for investigation then the other complaint parts added
to the case should record this decision instead. (Policy requirement)
Does the complainant have an alternative legal remedy?
2.135 The law24 says we cannot investigate if there is or was a legal remedy that
the aggrieved should pursue or should have pursued, unless it is (or was) not
reasonable for them to do so. (Legal requirement) These legal remedies
include established methods of challenging a decision (for example a right of
appeal to a benefit tribunal) or an option of Judicial Review.
2.136 The Assessor should fully explore with the complainant the remedy they are
seeking from an investigation and a clear audit trail of this should be recorded
on MSD. If at any point the complainant tells us they now want a different
remedy (such as asking for financial redress) then the Assessor must review
their consideration of legal remedy to reflect this and record that they have
done so. (Policy requirement)
2.137 If the complaint relates to the Duty of Candour and the complainant is solely
seeking regulatory action or a legal decision that the Duty of Candour was
breached, then the complaint might be more appropriate for the courts. See
the Service Model General Guidance Section 6 for more details.
2.138 We do not have the remit to consider complaints where the aggrieved has
already resorted to a court or tribunal that did (or could have but didn’t)
provide the full remedy sought. (Policy requirement) Cases where this has
occurred should be closed as ‘out of remit – alternative legal remedy
achieved’. (Policy requirement)
2.139 If a complainant has already resorted to legal action but not all of the
outcomes sought could have been provided by a court or tribunal, we could
still consider this complaint. In these instances the outcomes we could achieve
would be limited to those not available through legal action.
2.140 If the aggrieved has not had a full legal remedy or has not pursued legal
action the Assessor should consider (Policy requirement):
• Is or was there an alternative legal remedy?
• If so, is it/was it reasonable for the aggrieved to use it?
24 Section 5(2), 1967 Act; Section 4, 1993 Act
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2.141 In reaching this decision, points to consider include (but are not limited to):
• The amount of financial remedy being sought and whether pursuing legal
action would cost more than, or take up a disproportionate amount of, this
remedy.
• Whether legal action would achieve all of the outcomes the aggrieved is
looking for. Our general position is that if the court could not remedy all the
outcomes sought (such as service improvements) but we could, the
complaint will be for us.
• The age and particular circumstances of the complainant.
• How difficult it would be to make the claim.
• If we can clearly see a potential claim in negligence then we should consider
bringing that to the attention of the complainant, regardless of what they
have said they want to achieve.
• The time that would be needed to pursue legal action.
• The ability of the complainant to obtain the relevant funding for making the
claim.
• Whether the legal route was the only way that the complainant could obtain
(or could have obtained) the outcome they are seeking. For example, the
overturning of a planning decision.
2.142 If we decide not to consider part of the complaint as reasonable to pursue
an alternative legal remedy, then this should be recorded on MSD under the
relevant complaint part. (Policy requirement)
2.143 If we are closing the other parts of the complaint for a different reason, or
passing part of the case for investigation then the other complaint parts added
to the case should record this decision instead. (Policy requirement)
2.144 Where we decide not to investigate the entire complaint for this reason, the
appropriate overall closure code is ‘reasonable to pursue an alternative legal
remedy’.
Risk assessment
2.145 Case risk should be assessed at the point at which a decision is being made
not to investigate. (Policy requirement) Please refer to risk section of the
Service Model General Guidance. Please remember that risk assessment should
include consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff
and of senior staff).
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Section 3. Should we look into your case?
Is there another dispute resolution forum?
3.1 Some complaints can be looked at by both us and another complaint handler.
We would usually consider though, that only one investigation should take
place. The Assessor should consider which organisation is more appropriately
placed to consider the complaint and achieve the remedy sought.(Policy
requirements)

3.2 If the Assessor is unsure about whether the case is more suitable for the other
complaint handler then they should discuss the case with them first. (Policy
requirement)
3.3 If we decide that it is reasonable for a complainant to raise their case with
another organisation then this should be recorded on MSD under the relevant
complaint part. If we are closing the rest of the case for a different reason, or
passing part of the case for investigation then the relevant complaint part
should record that decision instead. (Policy requirement)
3.4 If we decide not to investigate any part of the complaint for this reason then
the overall closure code for the case should be ‘other dispute resolution forum
appropriate’. (Policy requirement)
Any other reason not to investigate?
3.5 Before deciding to pass a case for investigation an Assessor must consider the
following:
• Are there any indications of maladministration or service failure?
• Are there any indications of injustice flowing from the maladministration or
service failure?25
• If so, is the injustice still unremedied?
3.6 If the Assessor can answer yes to all of these questions then there is a
presumption that the case will be passed for investigation, unless there is a
good reason not to. The Assessor must consider if there is any other good
reason not to investigate. (Policy requirements)
3.7 If we decide not to investigate a complaint, then the Assessor must ensure
there is a clear audit trail explaining why. (Policy requirement) A case will
usually be closed using the following closure details:
• ‘No indications of maladministration.’
25 The 1993 Act also uses the term ‘hardship’ as well as injustice. We use ‘injustice’ throughout this
guidance because that is the term common to the 1993 Act and 1967 Act. In addition, any claim of
hardship can be seen as an injustice to the aggrieved.
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• ‘No evidence of unremedied injustice.’
• ‘Other reason to decline.’
Are there any indications of maladministration or service failure?
3.8There is no specific definition of maladministration or service failure. Our
normal approach is to identify (using relevant standards) what should have
happened, what did happen and then whether any gap between the two was
maladministration or service failure. At this stage of the process the Assessor
only needs to be looking to see whether there are any indications of
maladministration or service failure, and this does not need to be fully
evidenced in order for a case to be passed for investigation.
3.9The Assessor should look at whether the organisation has already admitted to
any failings in the service they provided. They should also consider any relevant
standards or guidelines which will help them to reach a view on whether the
actions of the organisation were reasonable. (Policy requirements) This may
include getting advice from a clinician or member of the Legal Team if
proportionate to do so. These considerations should then be clearly recorded on
the case assessment form. (Policy requirement)
3.10 On occasion the Assessor may not be able to reach a view on whether
something has gone wrong without seeking substantial amounts of advice or by
taking a disproportionate amount of time. This may also include cases where a
large amount of papers are required or which concern complex issues. The
Assessor can decide to propose to investigate a complaint on the basis, that due
to the size and complexity of issues, the case would best be resolved through
investigation. They should ensure a clear audit trail exists to demonstrate how
they reached this decision. (Policy requirements)
Are there any indications of injustice flowing from the maladministration or
service failure?
3.11 When the Assessor sees indications of maladministration or service failure,
they need to consider if they may have led to an unremedied injustice to the
complainant. When making this decision the Assessor only needs to be looking
for indications of whether there could be an unremedied injustice, and this
does not need to be fully evidenced for a case to be passed for investigation.
3.12 The Assessor must consider whether the injustice claimed is likely to have
happened as a result of the claimed failings.
Is the injustice still unremedied?
3.13 The Assessor must also look at what action the organisation has already
taken to put things right and whether this appears to have resolved the case.
They can seek advice (usually from a clinician or the Legal Team) to establish
this, if it is proportionate to do so. These considerations should then be clearly
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recorded on the case assessment form. It is for us to decide whether an
organisation’s actions have resolved a complaint. The Assessor should therefore
take into consideration the outcome the complainant is seeking from an
investigation, but not be led by it in making a decision. A case where the
injustice has been fully resolved may not be suitable for investigation.
3.14 In some instances the Assessor will be unable to reach a view without
substantial amounts of advice or by taking a disproportionate amount of time.
This may also include cases where a large amount of papers are required or
where a case concerns complex issues. They can decide to propose to
investigate a complaint on the basis due to the size and complexity of issues
the case would best be resolved through investigation. They should ensure a
clear audit trail exists to demonstrate how they reached this decision.
Reasons we may still decide not to investigate
3.15 There will be occasions when we decide that there are other reasons why
we should not investigate a complaint made to us. These include:
• If the outcome sought is not reasonable in relation to the claimed injustice.
• If the outcome sought is not achievable.
• That an investigation would not be practical, would not reach a satisfactory
conclusion and there would be no value in providing that response through an
investigation.
• That the complainant is unhappy with the investigation we are proposing to
undertake and we cannot reach agreement on how to proceed.
• That the nature/theme of the complaint is one that may not be appropriate for
us to investigate.
• That another organisation is considering the same issues (such as the Coroners’
Court or General Medical Council) and it seems appropriate for us to wait for
the outcome of their work first.
• That after a closer look at the case we establish it is out of remit or not yet
ready for us to consider.
3.16 If the Assessor considers we should not propose to investigate a complaint
for one of these reasons, then this should be clearly audited on MSD and will
usually be closed as ‘other reason to decline’. (Policy requirement)
Clinical advice
3.17 Clinical advice should be sought when we need the knowledge or expertise of
a clinician in order to make a decision on a case. This will usually only be when
an Assessor cannot be expected to have the relevant knowledge themselves, or
is unable to obtain or understand the information required. The Assessor should
therefore check relevant standards or guidelines for the answers to clinical
questions before making a request. (Policy requirements)
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3.18 Clinical advice will usually be requested as part of a documented discussion
(face to face or over the telephone), but can also be provided in writing.
Generally, requests that cover a long period of care or require an explanation
of more complex clinical treatment are more likely to be suited to written
advice. The Assessor should make an appropriate decision based on the
individual facts of the case. (Policy requirements)
3.19 When making a request the Assessor should ensure it is clear, informed and
proportionate. The request should be in relation to the complaint being
considered and the questions should be focused and specific to the clinical
aspects. (Policy requirements)
3.20 Further information about getting clinical advice is at Annex F. Further
information about when written advice may be more appropriate is at Annex G.
An induction and guidance pack is also available for our internal clinical
advisors26.
Resolving cases without an investigation (resolution)
3.21 Resolution means delivering an answer or outcome for a complainant that
fully resolves the complaint they have brought to us. This must be a complaint
that we can legally consider, but could include complaints that are not properly
made or ready for us to look at. It is for us, and not the complainant, to decide
whether the actions of the organisation have resolved the complaint.
3.22 The Assessor should consider attempting a resolution where it appears that,
with minimal intervention, they could achieve a satisfactory result for the
complainant. (Policy requirement) This could include asking an organisation to
provide financial redress, or to consider service improvements.
3.23 The Assessor can only request that action is taken to resolve a complaint
and it should be made clear to both the complainant and organisation that we
are not making recommendations as part of a formal investigation at this stage.
(Policy requirement)
3.24 If an organisation decides not to agree to a resolution, then this should be
clearly audited on MSD. The Assessor may then decide we should propose to
investigate the case.
3.25
If a resolution is agreed then this should be recorded on MSD and a
compliance plan should be created. The Assessor is then responsible for
ensuring the action agreed is taken by the organisation and then closing the
compliance plan. (Policy requirements)
26 CAD - IPA Induction and Guidance
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There is no definition of a resolution in our legislation. A case closed as a
resolution is a decision not to investigate and must be issued in line with the
normal requirements. (Legal requirement)
Cases we are more likely to investigate
Potentially avoidable death
3.26 We define avoidable death as when it is more likely than not that the person
would have survived if the failings in care which we have identified had not
happened.
3.27 We start from the presumption that we will investigate health complaints
where there are indications of serious service failure which could have
impacted on an individual’s chances of survival. However, we must still
exercise discretion appropriately and there will be exceptional circumstances in
which we do not investigate such cases. (Policy requirement)
Avoidable serious harm and wider public interest
3.28
We are also more likely to investigate complaints where there are
indications of avoidable serious harm. (Policy requirement) We consider
avoidable serious harm to be when, on the balance of probabilities, the person
would not have experienced whatever the serious impact was, for example
ongoing pain and disability or prolonged mental illness, had the service failure
not occurred.
3.29 We are also more likely to investigate if there is a wider public interest.
(Policy requirement) This could include, for example, where we have
identified a systemic issue with an organisation’s process or where a large
number of people have been affected.
3.30 In considering whether to investigate these cases, we should still exercise
our discretion appropriately and there will be exceptional circumstances where
we will decide not to investigate. (Policy requirement)
Proposal to investigate
3.31 The law27 requires us to give the organisation complained about and any
person28 specifically named in the complaint the opportunity to comment on
any allegations contained in the complaint. (Legal requirements)
3.32 The Assessor should send a ‘proposal to investigate’ letter to the organisation
promptly after the decision is made to pass the case for investigation. The
letter should include a broad statement of the complaint we propose to
27 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
28 ‘Person’ includes companies, partnerships, sub-contractors as well as individuals.
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investigate as well as the claimed injustice and the outcome sought (which
must be something both we and the organisation can achieve). This should also
clarify that we are asking for comments about the allegations made (not on
our decision to propose to investigate). (Policy requirement)
3.33 If the ‘proposal to investigate’ letter is being sent to a family health service
provider (for example a GP practice), then the Assessor should also ask for
confirmation of the type of contract they hold with the NHS.
3.34 If we have already obtained an agreement that the organisation does not
want to receive the draft report in not upheld cases, then this should be
mentioned in the proposal to investigate letter. This is to remind the
organisation of this agreement and give them to opportunity to say if they do
want to see a draft report. (Policy requirement)
3.35 The Assessor should also send a copy of our ‘proposal to investigate’ letter to
the complainant and, where relevant, the aggrieved, representative and MP.
This should be sent promptly after the decision is made to pass the case for
investigation. In this letter they should make it clear that we have not yet
started our investigation and this decision will be made by the Investigator.
(Policy requirements)
3.36 We will sometimes decide not to investigate all of the issues the complainant
has raised. In these instances the Assessor must clearly tell the complainant in
the proposal to investigate letter which issues we do and do not propose to
investigate and the reasons for those decisions. (Policy requirement)
3.37 The Assessor should ensure for any areas of the case we propose to
investigate, that a decision is recorded on the relevant complaint part to say it
is ‘in scope’. (Policy requirement)
Writing to the organisation – parliamentary complaints
3.38 The Assessor will usually send the proposal to investigate letter to the
Permanent Secretary if the complaint concerns a government department or to
the Chief Executive if it concerns an executive agency.
3.39 The Assessor should always address the letter to the named ‘Principal
Officer’. However, the Assessor will need to check our individual arrangements
with organisations to confirm who else this letter should be sent to. (Policy
requirement) 
Where an organisation has a specific liaison or focal point for
our casework the Assessor should also send a copy to them.
Where a second tier or other complaint handler have been involved
3.40 If we decide to only investigate the actions of either the organisation (who
provided the service to the complainant) or the second tier, we are only
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required to give the organisation we propose to investigate the opportunity to
comment29 (including any contractors providing a service on their behalf).
3.41 We should still write to any organisation that has been involved in the
complaint or how it has been handled though to ask for comments if this is
required for the purposes of the investigation or report. (Policy requirement)
(For example we consider we need comments from a named person or the
organisation on events complained about.)Where the second tier complaint
handler is only acting as a complaint handler on behalf of an organisation we
can investigate, then we are legally required to give the original organisation
the opportunity to comment.30 (Legal requirement)
3.42 If we decide to only investigate the actions of either the organisation (who
provided the service to the complainant) or the second tier, we are only
required to give the organisation we propose to investigate the opportunity to
comment31 (including any contractors providing a service on their behalf).
(Legal requirement) It is our policy that the Assessor should still write to any
other organisation who has been involved in the complaint or how it has been
handled to ask for their comments. (Policy requirement)
Writing to the organisation – health complaints
3.43 We are required to give the health service organisation, family health service
provider or independent provider the opportunity to comment on any
allegations made in the complaint32. (Legal requirement)
3.44 Where a complaint is made about a health service organisation we should
normally write to the Chief Executive and copy to the relevant complaints
team or complaints manager within that organisation. In respect of a family
health service provider we should write direct to that organisation (for
example a GP practice). (Policy requirements)
3.45 Where an independent provider is to be investigated, we should write to the
Chief Executive (or equivalent) of the provider. Note: this should be directed
to the provider organisation (for example, UK Specialist Hospitals Ltd) rather
than only to the provider location (for example, a treatment centre). (Policy
requirements)

29 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
30 This is because any second tier complaint handler who handles complaints on behalf of an
organisation we can investigate is taking administrative action on behalf of that organisation. We
therefore must give that organisation the opportunity to comment.
31 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
32 1993 Act, section 11
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Named persons
3.46 The law33 requires us to offer any person specifically named in the complaint
as ‘having taken or authorised the actions complained of’ the opportunity to
comment on any allegations made in the complaint. (Legal requirement)
3.47 The Assessor should record on MSD anyone mentioned in the complaint as a
named person who meets this definition. (Policy requirement) This applies in
both health and parliamentary cases and includes the actions of any
administrative staff complained about as well as those of clinical
professionals. A named ‘person’ could also consist of an organisation such as a
company or partnership. (For example a company carrying out work on behalf
of an organisation in jurisdiction.) If unsure, our default position should be to
include the individual or organisation as a named person to ensure we meet
our legal obligations. (Policy requirement)
3.48 The Assessor should send the proposal to investigate to the organisation
complained about and ask for it to be forwarded to the named person. (Policy
requirement) 
Where needed, they should check in advance that the named
person still works there.
3.49 In instances where an individual or organisation are named in the complaint,
but their details are unknown, the Assessor should contact the organisation
complained about to find out if they are still an employee. If the named
person is a clinician they should also ask for details of their position at the
organisation and details of any professional registration. If these details cannot
be established then a record should be made on MSD highlighting this to the
investigator. (Policy requirements)
3.50 Our letter must make it clear that the named person’s actions will
specifically be investigated and that they have their own opportunity to
comment on the allegations made. (Policy requirement) They should also be
invited to contact us directly if they wish to discuss the complaint further.
3.51 We should make all reasonable efforts to trace a named person to give them
the opportunity to comment. However, if we cannot do so (within a reasonable
time) we may proceed without having a response from the named person. This
decision should be taken on a case by case basis and taking into account all
relevant circumstances, including the seriousness of the allegations made
against the named person. (Policy requirements)
3.52 Template proposal to investigate letters are available:
• Standard Letters - 2h - Accept for formal investigation (Health) - Joint
Working - letter to organisation (+ NHS checklist)
33 1967 Act, Section 7(1); 1993 Act, Section 11(1)
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• Standard Letters - 2g - Accept for formal investigation (Health) - Joint
Working - Letter to customer
• Standard Letters - 2d - Accept for formal investigation (Parly) - Letter to
customer
• Standard Letters - 2f - Accept for formal investigation (Parly) - 2nd Tier
orgs - Letter to Organisation
• Standard Letters - 2e - Accept for formal investigation (Parly) - 2nd Tier
orgs - Letter to customer
• Standard Letters - 2c - Accept for formal investigation (Parly) - letter to
organisation
• Standard Letters - 2b - Accept for formal investigation (Health) - letter
to organisation (+ NHS checklist)
• Standard Letters - 2a - Accept for formal investigation (Health) - Letter
to customer
Categorising investigations
3.53 If a case is accepted in principle for investigation the Assessor should assign
it to an appropriate investigation category: straightforward, standard, or
complex. This should be recorded on the categorisation tab of the MSD record
and on the case assessment checklist. (Policy requirements) More information
on categorisation is at Annex C.
3.54 There are no specific considerations that would automatically make a case
straightforward or complex and each case needs to be considered individually.
(Policy requirement) Some points the Assessor should consider are:
• The risk rating and profile of the case.
• The need for specialist or multiple amounts of advice.
• Whether multiple organisations or strands of complaint are being investigated.
• How resource intensive the case may be to investigate.
• The likelihood of the organisation’s compliance with our recommendations.
Referring a case to complex investigations
3.55 If the Assessor considers a case should be classified as complex then they
should discuss this with their manager and then email the Assistant Director of
Investigations for Complex Health Investigations. (Policy requirement) The
email should give the case details, who the case has been discussed with and
why it is considered complex.
3.56 If this is agreed the category should be amended on the case assessment
checklist and the complexity category on MSD changed to complex. If there is
a physical file this should be sent to the relevant Business Support Manager.
Other considerations before accepting a complaint for investigation
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Linked to lead
3.57 In some types of complaint, especially where a large number of people have
been affected by the same error and seek a similar remedy, we might choose
to investigate a small number of lead complaints that exemplify the issues
complained about.
3.58 Those not being treated as lead cases will be declined but with the details of
the complaint retained to allow us to take action, as necessary, to contact the
complainant once the lead complaint or investigation is completed. If a
complaint is subsequently made to us about a matter already covered by a
lead investigation, then we will also close the complaint as being linked to the
lead investigation and retain the details of the complaint with the other linked
cases.
3.59 The decision to close a case as linked to lead should be explained on the case
assessment checklist. The case we are closing should also be connected to the
linked case. On MSD this decision should be recorded as ‘other reason to
decline’.
Referring a case to the relevant team
3.60 If we propose to investigate a complaint the Assessor should check the correct
principle category has been added to MSD before passing the case for
investigation. (Policy requirement) A list of available principle categories is
available34 and further information can be found in the Casework Categories
and Themes policy in section 5 of the Service Model General Guidance.
Prioritising a case for investigation
3.61 In exceptional circumstances we may decide a case should be prioritised for
investigation (such as when a complainant has a terminal illness). If the
Assessor considers this appropriate they should discuss this with their line
manager first. They should then ensure this decision is fully audited on MSD.
(Policy requirement)
Passing a case for allocation to an Investigator
3.62 Before a case is passed to investigations, the Assessor should ensure that the
casefile (physical and/or electronic) is ordered properly and material evidence
is appropriately flagged and referenced (Policy requirement). We define
material evidence as ‘evidence we have considered that we have either relied
upon or has influenced our assessment’.

34 General Guidance - Casework categories and themes - Active Categories
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3.63 Once the case has been passed for investigation, the Assessor should go onto
the investigation record and add the organisations to investigate on the
organisations tab.
Allocating cases to investigations
3.64 The Business Support Officer responsible for allocating the case should check
all relevant details on the MSD record for accuracy (usually on the same day as
receiving a case). They should then take action on any comments made by the
Assessor concerning how the case should be treated (such as a request that a
case is allocated as a priority). They should update complainants and
organisations every three weeks until the case is allocated to an Investigator.
(Policy requirements)
3.65 The Business Support Officer should allocate the next case available to an
Investigator, as soon as one becomes available, within the correct specialist
investigation team (for example a GP complaint is passed to the primary care
team) (Policy requirement). This includes cases where papers and comments
have not yet been received. The ‘Investigation allocated’ milestone (Milestone
1) should be recorded as completed on MSD at this stage.
Approving decisions
3.66 A decision to decline a complaint for investigation or to issue a proposal to
investigate should be agreed in line with the Delegation Scheme (Policy
requirement)
. Unless otherwise stated it is not a requirement for the member
of staff approving the decision to also physically sign out the decision.
Decisions signed by the Ombudsman
3.67 Decisions to decline complaints on cases referred by the Speaker of the House
of Commons, the Chairman and members of the Public Administration and
Constitutional Affairs Committee, the Chairman of the Health Committee, the
Chairman of the Public Accounts Committee and all party leaders must be
signed by the Ombudsman, Chief Executive Officer & Deputy Ombudsman or
Executive Director of Operations and Investigations & Deputy Ombudsman.
(Policy requirement).
3.68 It is not a requirement for proposals to investigate, withdrawn or not properly
made cases35 referred by these MPs to be signed out by the Ombudsman, Chief
Executive Officer & Deputy Ombudsman or Executive Director of Operations
and Investigations & Deputy Ombudsman. (Policy requirement)
3.69 Letters that need to go through the Corporate Casework team should be
checked and approved by a manager first. A request should then be sent to the
Corporate Casework team using the referral form on MSD. If a physical file
35 A case is not properly made if it is passed to us by an MP without the consent of the complainant.
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exists then this should be sent to the Corporate Casework team at the same
time.
3.70 In parliamentary cases, where a covering letter is required for the MP’s copy
of the final decision letter, it should be signed by the Ombudsman, Chief
Executive Officer & Deputy Ombudsman or Executive Director of Operations
and Investigations & Deputy Ombudsman as well. Please include an
appropriate draft covering letter when submitting the case.
3.71 Any queries regarding cases to be signed by the Ombudsman should be
directed to the Corporate Casework Team.
Issuing decisions not to investigate
3.72 In parliamentary cases the decision letter should be addressed to the
complainant with a copy sent to the referring MP36 under a brief covering
letter. (Legal requirement)
3.73 In health cases the decision letter should be addressed directly to the
complainant37 (and a copy sent under a brief covering letter to any MP
involved). (Legal requirement)
3.74 If there is a separate aggrieved party who is not the complainant then we
should consider on a case-by-case basis as to whether a separate copy of the
decision letter should also be sent to them.
3.75 Professional representatives or advocates can an also be sent copies of
decision letters providing we have appropriate authorisation from the
complainant/aggrieved for them to act on their behalf. (In cases where the
representative or advocate is the complainant then the letter will have been
addressed directly to them in any case.)
Customer Care
3.76 Any decision issued by Customer Services should remind the complainant
about our process if they have feedback about our decision or service.
Example wording:
‘If you have any questions then please contact me using the details given at the
top of this letter. Alternatively, you can contact our Customer Care Team if you
have any feedback about our service or decisions we make during your time with
us. Please call us on 0345 015 4033 (select option 3) or by email at
xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx.’
Customer survey
36 Section 10(1), 1967 Act.
37 Section 14(2), 1993 Act.
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3.77 Complainants will have received information about the customer survey (and
the possibility of opting out) as part of the initial acknowledgment of their
complaint. However, depending on the length of time a case has been in the
office, it may be necessary to include a reminder about the customer survey
with our decision. A decision about whether to include this reminder should
be taken on a case by case basis (for example, a case closed within one month
of receipt is unlikely to need a reminder). Example wording:
‘Our independent research company may also invite you to take part in a survey to
help us improve our services. If you would prefer not to take part please call us on
0300 061 4222, or email xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx. Information passed
to and collected by the research company is kept in the strictest confidence and
used for research purposes only’.
3.78 If a complainant asks not to be contacted for the customer survey then this
should be noted on their complainant record on MSD.
Risk assessment
3.79 Case risk should be assessed at the point at which a decision is being made
not to investigate or at which a proposal to investigate is being sent. (Policy
requirement) 
Please remember that risk assessment should include
consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff and of
senior staff). Please refer to the risk section in the Service Model General
Guidance.
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Section 4. Investigation: Introduction
4.1 This section is to be used by staff undertaking investigations. It is intended to
provide guidance on the considerations that must be made at each of the 5
main steps of the investigation process.
4.2 Whilst there are some actions that must be undertaken due to legal and policy
requirements, large parts of the investigative process rely on discretion and
judgement. Any divergence from the stated requirements in the guidance
should be recorded and explained on MSD.
4.3 The 5 steps of the process are:
• Review, confirm and plan the investigation
• Undertaking the investigation - gathering evidence
• Undertaking the investigation - analysing the evidence
• Communicating the draft decision
• Communicating the final decision
4.4 Additionally, there are 7 investigation milestones which detail the key stages
of an investigation. Each milestone button should be pressed as completed on
MSD once the required actions have been carried out. The 7 milestones are:
• Milestone 1: Investigation Allocated
• Milestone 2: Investigation Confirmed
• Milestone 3: Evidence/Advice requested
• Milestone 4: Ready for analysis
• Milestone 5: Draft report issued to body and complainant
• Milestone 6: Receipt of draft report comments
• Milestone 7: Final Report issued
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Section 5. Investigation: Review, confirm and plan the investigation
Case file review
5.1Review the case to determine:
• What has happened so far.
• Reasons for investigating.
• What was in the statement of complaint.
• Whether there have been any replies to the proposal to investigate letters.
• Whether the appropriate case papers have been requested/received.
• Any risk issues.
• Any diversity issues.
• Any communication preferences.
• What complaint parts have been added and whether these require revision
Comments on statement of complaint
5.2The law38 requires us to give organisations and individuals an opportunity to
comment on the complaint that has been brought to us (not on the proposal to
investigate), so we need to take a decision on whether to go ahead with the
investigation, having seen any comments made on the complaint.
5.3There is no requirement to follow up with the organisation to get a response.
We may confirm the investigation without having had the response within the
timeframe set in the proposal to investigate letter. If there is delay at this
stage or a suggestion of non-cooperation then that should be taken into account
in the risk assessment.
5.4If an organisation challenges our jurisdiction then the risk rating should be
reviewed and advice sought from the Legal Team.
5.5Any response to the proposal to investigate should be looked at by the
Investigator and a decision taken on whether to go ahead, based upon what the
organisation has said:
• Organisation declines to comment or there is nothing in the reply that casts
doubt on the proposed investigation: case accepted and investigation proceeds.
• Organisation’s comments cast doubt on the proposed investigation or suggest
that it would be inappropriate or unnecessary to proceed (including where the
organisation offers an appropriate resolution): investigation discontinued, if we
accept the organisation’s response.
38 1967 Act Section 7 1993 Act Section 11
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Scope
5.6Using the statement of complaint, case papers and any comments received;
carry out a detailed scoping of the investigation (Policy requirement). This
should involve carefully picking out the main points of the complaint to be
investigated and then clearly and concisely setting them out, together with the
claimed injustice and outcome sought so that all parties are clear about the
focus of the investigation.
5.7The Investigator should ensure that the parties understand and accept the
scope of the investigation before the investigation is confirmed (Policy
requirement)
. Without acceptance of the scope from the complainant, we
cannot continue the investigation. If the complainant is unhappy with the
scope, then the Investigator will need to make a proportionate judgement on
whether it is worthwhile pursuing acceptance in light of the issues scoped. For
example, we may decide to continue talking to the complainant to get the
scope agreed if the alleged service failure/ maladministration or claimed
injustice is more serious.
5.8If the organisation complained about does not accept the scope, the matter
should be escalated to a line manager to discuss the most appropriate way
forward.
Expanding the scope
5.9We can expand the complaint and include additional factors not already raised
by the complainant as long as they are relevant to the substantive complaint or
the alleged injustice. We should look at whether the additional factors can
reasonably be considered to be related39. For example, if we consider there to
have been a significant delay or there are issues around quality of complaint
handling these could be relevant and added in.
5.10 If we want to widen the scope of the complaint, we should agree the
amended scope with the complainant (Policy requirement). We should not
proceed with the widened complaint if the complainant does not agree. (In that
case we would have to decide whether it was possible to carry out a proper
investigation if it was limited to the original complaint and, if not, we should
consider whether to discontinue). If we do widen the scope, this should be
accurately recorded and the organisation provided with details of the amended
scope.
39 Miller v PHSO [2015] EWHC 2981, October 2015 – ‘The investigator here, was therefore, entitled
to reconsider the scope of the investigation, and act accordingly, provided that the complaint
could reasonably be interpreted as complaining about the actions to be investigated
’.
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Planning
5.11 An investigation plan should be documented on all cases (Policy
requirement). The plan should show how the Investigator intends to close the
case by the target date chosen – including dates when the key activities will
take place by. A good plan should:
• Be proportionate to the complaint. Straightforward cases are more likely to
have a much more concise plan.
• Have a clear timetable in it, which sets out what actions are to be taken and by
when.
• Be clear about exactly what evidence we are likely to need, how we will gather
that and by when. It is also important to clearly document the reason why we
want to obtain this evidence, making sure we are clear on how this evidence
will help address the points of complaint.
• Reflect the complaint. For example, if the scope has changed from the
statement of complaint then we should note this.
• Be a live document that reflects developments on the case. The plan should
therefore be updated whenever necessary.
5.12 It is up to the Investigator as to how they wish to record the plan. As long as
a plan is documented (and clearly identifiable) on the case, covering the above
points, it does not have to follow a specific structure. An optional Investigation
plan template is available.
5.13 The plan should be discussed, ideally by telephone, with all parties to the
complaint, in all investigations (Policy requirement). The plan should explain
the intended target date for conclusion of the investigation and the key
milestones of activity. For example, evidence we are likely to obtain,
interviews we may conduct, when the draft report is likely to be shared.
5.14 The Investigator should agree how, and how often, they will communicate
with the parties and record this. If there are any changes to the plan, then they
should be informed as soon as possible and the updated plan explained to
them.
5.15 For cases about family health service providers, (for example GP practices)
the Investigator should check that we have received relevant details about the
contract they hold to ensure the correct details are recorded on the case. This
information would have been requested in the ‘proposal to investigate’ letter
sent by the Assessor.
Joint working cases
5.16 If an Investigator establishes that a case they are considering concerns joint
working, then this must be discussed with the Investigation Manager of the joint
working team. (Policy requirement)
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5.17 If the Investigation Manager decides the case concerns joint working then
the joint working team should take over consideration of the case. Consent
must be requested from the complainant and the Joint Working Case Transfer
Form - for assessment form completed. (Policy requirements). The casefile
should then be passed to the joint working team’s Business Support Officer.
Delays on cases
5.18 If there is going to be, or has been, a delay on the case then there needs to
be an accurate record of this explaining why (Policy requirement). The note
can be added by Business Support. It does not matter where the note is
recorded (on the plan or as a separate task note on the case) as long as there is
a record.
5.19 If the case looks like it is going to be delayed beyond the target date, this
should be discussed with a manager as soon as possible for them to consider
how to proceed. If the target date is moved, there must be an audit trail on
MSD detailing the decision to move the target date, the reason/s why and who
the decision was made by. Changes to target dates must be agreed at
Investigation Manager level or above.
Updating the plan and general audit trails
5.20 As the plan is a live document, any significant updates must be made in the
original version, with clear indication, in the plan itself, of the date it was
updated and why.
5.21 Any activity or decisions on a case must be accurately recorded on MSD by
the Investigator or manager (this includes significant discussion on a case in a
1:1 meeting) (Policy requirement).
5.22 When a manager conducts a review of a case other than at a 1:1 - this must
also be recorded on MSD by the manager, giving their view on the progress and
any actions set out to conclude the case. (Policy requirement)
Complex Health case requirements: planning and precedent checks
Planning
5.23 The plan should be taken to a planning meeting with two Investigation
Managers (if two are not available, the meeting should go ahead with one), one
of whom will formally agree the plan (Policy requirement). During this meeting
the Investigator should flag any particular concerns relating to, for example,
the scope of the investigation and any specific discretion considerations.
5.24 An investigation plan should be documented on all cases (Policy
requirement). The plan should show how the Investigator intends to close the
case by the target date chosen – including dates when the key activities will
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take place by. Complex investigation plans should be prepared using the
Complex Investigation Plan.
Precedent checks
5.25 Precedent checks should be completed as a matter of course at the
beginning of the investigation. These are electronic checks carried out on the
records we hold about the organisation/s we are investigating. We look to
identify recurring issues about these organisations dating back over the past
two years. The purpose is to identify possible trends and give the Investigator
some context about the organisation. If appropriate, we might also identify
other cases with the same complainant and check if named person(s) had been
previously complained about.
5.26 The check should be carried out by Business Support (who can identify
similar issues) but it is the Investigator’s responsibility to look over the checks
for any common themes with the investigation. Precedent checks should be
undertaken using complaint parts on MSD.
Contacting the parties at the start of the investigation
5.27 Contact with the complainant should take place in all cases (Policy
requirement), ideally by phone. However, the Investigator should consider the
complainant’s preferences and availability which may mean contacting them by
letter or email instead.
5.28 Ideally, contact with the complainant should take place once the
investigation has been scoped and the plan written so that both the scope and
plan can be discussed with them at the same time and acceptance obtained.
The Investigator should therefore aim to cover the following points when
contacting the complainant:
• Introduce self and role.
• Confirm understanding of complaint, injustice and outcome sought.
• Manage expectations.
• Discuss investigation scope, check that this is understood and accepted.
• Discuss the investigation plan including key activity milestones and intended
target date.
• Explain how we will conduct the investigation (establish the facts, look at what
happened, what should have happened and whether there was a gap)
• Identify any further useful information.
• Establish any diversity issues, communication preferences or reasonable
adjustments needed (further information available at paragraph 1.29).
• Confirm the ongoing communication arrangements, give an overview of how we
will conduct the case and provide estimated timescales.
5.29 If it is not possible to contact the complainant, record why and details of
how and how often the contact has been attempted.
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Contacting the parties throughout the investigation
5.30 Relevant information should be shared with all parties throughout the life of
the case. (Policy requirement) These contact points are opportunities to
explain what the evidence is showing us, or talking to the parties about what
some particular findings might be. In accordance with our legislation40, we can
only release information we obtain if it is necessary to do so as part of our
investigation or to help us explain our decision. However, this does not stop us
from sharing information about the investigation with those involved in it and
keeping them regularly informed. We want those involved to be able to follow
our progress and thought processes about a case, whilst remaining impartial
and not letting them influence our decision. Any communication with the
parties must be clearly and accurately documented .
Routing health cases to complex
5.31 When deciding whether a health case could be considered complex and
passed to a Complex Investigator, staff should consider the criteria set out at
Annex C.
5.32 Cases which an Investigator thinks should be categorised as complex, should
be discussed with a manager. If the manager agrees, they should then email the
Assistant Director of Complex Health Investigations. The email should contain
details of the parties, the complaint put to us, who the Investigator has
discussed the case with and why it is considered complex, with reference to the
relevant criteria.
5.33 If it is agreed that the case is for complex, the case category should be
amended and the file sent to the relevant Business Support Manager. In the
complex Assistant Director’s absence, a complex Investigation Manager will
consider requests.
Confirming the investigation
5.34 We do not have to confirm the investigation in writing, unless it has been
specifically requested that we do so or the scope has changed significantly. For
all other cases, we can confirm to both the complainant and organisation by
phone, email or other means. We must ensure that however we confirm the
investigation; we are clear with the parties that this is the point at which the
investigation has begun. At the same time, we must ensure that there is an
accurate record on MSD explaining that we have now confirmed the
investigation, along with details of how we have confirmed and any other
comments or feedback we have received about the scope (Policy
requirement).
40 1967 Act Section 11 and 1993 Act Section 15.
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5.35 We should be clear from the beginning with all parties about what our
investigative approach is (that we will establish the facts and look at what
happened, what should have happened and whether there was a gap between
what should have happened and what did happen) and the standards we use
(Ombudsman’s Principles, legal, policy and administrative), including, where
possible to say at this stage, relevant professional standards.
5.36 At the point at which the Investigator confirms the investigation, milestone
2 (‘Investigation confirmed’) on MSD should be recorded as completed.
5.37 A risk assessment must be conducted when we confirm an investigation.
(Policy requirement) Please remember that risk assessment should include
consideration of any conflicts of interest (both of the casework staff and of
senior staff).Please refer to the risk section in the Service Model General
Guidance for further information.
Discontinuation
5.38 If having received comments on the statement of complaint, we decide we
do not want to confirm the investigation; this should be dealt with as
discontinuing the investigation.
5.39 If an investigation is discontinued then we must provide the relevant parties
with our reasons for doing so, because we are taking a decision not to
investigate.41
5.40 Any case, which the Investigator thinks should be discontinued, should be
discussed with a line manager. The complainant should be told what we are
proposing to do and why, and to be given an opportunity to give their views
before the final decision is made. In some circumstances it may also be
appropriate to seek the views of the organisation under investigation. Once
comments have been obtained our final decision should be signed off in line
with the Delegation Scheme.
5.41 Discontinuation can occur at any point during the investigation and may be
considered for a variety of reasons. For example, death of the complainant,
where the complainant requests it or where an alternative legal remedy has
been obtained.
5.42 If the complainant says they no longer want to proceed with the
investigation, we should let the organisation know and any objections they may
have around discontinuing should be considered.
5.43 We should also consider whether or not it is appropriate to still continue
with the investigation despite the complainant’s request to discontinue. Some
factors to consider include:
41 1967 Act, Section 10(1). 1993 Act, Section 14(1)-(2)
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• If we are near the end of the process and it would be unfair on those
complained about not to complete the investigation.
• There is evidence of serious or systemic failings which needs to be
addressed.
• The case raises issues of wider public interest.
5.44 If the Investigator is unsure how best to proceed, they should speak to their
line manager and then document the discussion clearly on MSD. Any other
proposal to discontinue should follow the process set out above.
5.45 If we decide not to investigate a case and there is an alternative route
available to the complainant, then the Investigator should inform them of it.
This may include signposting back to the organisation or suggesting a suitable
advocacy agency. If a case is out of remit then the Investigator should try to
identify another organisation, if possible, that can help and then direct the
complainant to it. (Policy requirements)
Milestones
5.46 It is not a requirement to carry out all of the actions within each step in a
specific order. The Investigator can also move ahead to the next stage of the
Investigation before all the actions under the previous stage have been
completed, if it is appropriate to do so. For example, if the Investigator has not
yet spoken to the complainant but requests clinical advice because they are
clear on the questions to ask the adviser.
5.47 However, only once all the actions under each step have been carried out,
should the milestone be recorded as completed (Policy requirement). The
seven investigation milestones provide evidence of case progression and give an
indication of where there might be delays in the casework process so it is
important that the milestones are accurately recorded at the relevant time.
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Section 6. Investigation: Undertaking the investigation – gathering
evidence
Gathering evidence
6.1At the planning stage, the Investigator will have set out what evidence is likely
to be needed, how it will be obtained and by when. The Investigator will need
to obtain the evidence set out in the plan. This may mean obtaining any or all
of the following:
• Organisation’s copies of original papers (unless originals are needed)
• Answers to specific enquiries from the organisation.
• Further evidence from the complainant.
• Evidence from third parties.
• Relevant standards (that is, the professional, administrative and legal standards
that cover what is being complained about).
• Professional advice.
6.2All information, evidence or professional advice received on the case should be
recorded on MSD in line with our naming conventions, which are listed in Annex
I.
6.3We can obtain evidence in writing (including by email), by telephone, in
person, at interviews, during telephone conferences or in case conferences. We
should always aim to obtain evidence by whatever method is quickest and most
proportionate (Policy requirement). Where possible, this should be done by
telephone or email.
6.4When seeking professional advice (legal, clinical, other specialist), we must be
specific about the advice needed from advisers and ensure that we specify
timescales for when the advice/evidence requested should be provided by.
(Policy requirement) If we are involving several advisers, consider whether a
case conference would be helpful.
6.5We should obtain copies of original papers, although there may be some
occasions where the originals will be required (if we have reason to doubt the
copy). We normally accept as primary evidence the files/papers of second tier
or other complaint handling bodies (which will include within them copies of an
original organisation’s papers).
Proportionality
6.6We should ensure that the method we are using to obtain evidence is
proportionate to the importance of the evidence we are trying to obtain, and
to the potential outcome of the investigation. (Policy requirement)
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6.7The Investigator will need to assess whether the approach is necessary to
achieve the desired outcome and whether it is the most reasonable way of
doing so.
6.8 A proportionate approach would:
• Relate to the agreed scope.
• Include being aware of and considering any broader patient safety or public
interest (taking account of other individuals affected and any systemic concerns
as well as the individual injustice).
• Ensure a sufficient response is provided to all parts of the agreed scope.
• Be cost effective when carrying out the investigation, whilst taking account of
customer service and legal requirements. For example, where information or
evidence is unavailable or difficult to obtain then we should take into account
the importance of that evidence when deciding if and how to pursue it.
Powers to obtain information
6.9 We have wide-ranging powers to request information or documents relevant to
an investigation from any person42. This includes asking to see any legal papers
or advice that the organisation complained about has obtained as part of their
investigation.
6.10
It may be necessary when undertaking certain enquiries to refer to the
Ombudsman’s legal powers. If we experience difficulties at any stage of an
investigation in obtaining documents or evidence from any party (for example,
an organisation refusing to provide information) then the case should be
escalated, initially to the relevant line manager. Further escalation, including
to the Legal Team, should be undertaken as required.
6.11 We may not always need to make an enquiry of the organisation within
jurisdiction to obtain guidance and legislation as we may be able to obtain
details through our own information sources or from external sources.
Documentary evidence
6.12 Consider what documents are needed from the complainant or body.
Clinical records are an obvious source of evidence but we should consider any
documentation that the organisation may have which may help us reach a fair
decision. Records can be obtained electronically, for example, on disks or
electronic files.
6.13 In some circumstances, the amount or format (for example, computer files)
of evidence may make it difficult for it to be sent to us. Where it is more
practical or efficient to do so, consider arranging to visit the premises where
the evidence is held. Such visits can also be justified on the grounds of
42 1967 Act, section 8. 1993 Act, section 12
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efficiency if it would be quicker to view evidence on site than having it sent to
us. If possible, such visits could be combined with conducting interviews with
members of staff.
Clinical advice
6.14 The most common form of advice we will obtain is clinical advice from both
internal and external advisers.
6.15 Clinical advice should be sought when we need the knowledge or expertise of
a clinician in order to make a decision on a case. This will usually only be when
an Investigator cannot be expected to have the relevant knowledge themselves,
or are unable to obtain or understand the information required. The
Investigator should therefore check relevant standards or guidelines for the
answers to clinical questions before making a request. (Policy requirements)
6.16 Clinical advice will usually be requested as part of a documented discussion
(face to face or over the telephone), but can also be provided in writing.
Generally requests that cover a long period of care or require an explanation of
more complex clinical treatment are more likely to be more suited to written
advice. The Investigator should make an appropriate decision though based on
the individual facts of the case. (Policy requirements)
6.17 When making a request we should ensure it is clear, informed and
proportionate. The request should be in relation to the scope/complaint being
investigated and the questions should be focused and specific to the clinical
aspects of the complaint. (Policy requirements)
6.18 Where advice is needed from more than one discipline, this should be done,
where possible, at the same time. (If advice about the impact of any failings
from a different specialty is needed this will usually have to be done
sequentially). If we are involving several advisers consider whether a case
conference would be helpful.
6.19 Further information about getting clinical advice is at Annex F. Further
information about when written advice may be more appropriate is at Annex G.
An induction pack and additional guidance is also available for our internal
clinical advisors43.
Legal advice
6.20 Legal advice should be sought whenever you are unclear if you have
sufficient knowledge is needed in order to progress or reach a view on a case.
This advice will then be used to help us reach a decision.
43 CAD - IPA Induction and Guidance
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6.21 Any legal advice provided by the Legal Team is subject to legal privilege.
This means we do not have authority from the Legal Team to share the content
of the request made, or the advice we receive. The risk is that if we share that
information in part, we lose that privilege and we can be required to share it in
full and with all parties. We therefore should only reference legal advice with
the involvement of the Legal Team. (Policy requirement)
6.22 On occasion a caseworker may want to refer to a legal position they have
received advice on in a decision letter or investigation report. In these
instances they should use the advice received to help explain the relevant point
of law in their own words. They should not directly quote the legal advice
though and if needed, can seek advice on the drafting from the Legal Team.
(Policy requirement)
6.23 If the caseworker considers it is highly important that they reference the
legal advice provided directly, or disclose legal advice has been taken or
received, then they should discuss this with the Legal Team before doing so.
(Policy requirement)
6.24 If a complainant asks us directly if we have asked for or received legal
advice then we can confirm that we have. We should clarify in our response
though that we will not be sharing the advice itself. If the complainant asks for
the advice, then this should be referred to the Legal Team.
6.25 The following paragraph should be sent to complainants or organisations to
explain our position on legal advice if required.
“During the course of our investigation it is possible that we may need to seek
legal advice on any matter that relates to the interpretation of legislation, and

our powers to conduct or continue an investigation as a result of current
law. That advice is confidential to PHSO and we will not be sharing with you
either the content of the request we make or the advice we receive. In most of
the work we undertake, it is not usual that we need to obtain or consider legal

advice.”
Information from third parties
6.26 Requesting information from parties to the complaint or third parties should
ideally be done over the phone or by email. The timescale we set for receipt of
the information will depend on the case and information requested. If the
Investigator is requesting information by email, they should use the Egress
switch functionality and follow the Office’s Protective Marking Scheme, which
will classify and mark the information according to the level of sensitivity and
impact if wrongly disclosed. When emailing stakeholders and other external
organisations these emails should be marked as Sensitive. For more information
about preparing documents for sharing, Egress and the Protective Marking
Scheme please contact the IRM team.
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Interviews
6.27 Consider whether it would be beneficial to conduct interviews, particularly
in cases where the documentary evidence does not provide a clear picture of
events or where we need to look into a particular area of concern.
6.28 Interviews can be in person or by telephone. The Investigator will need to
consider the most appropriate method of doing so. If interviews are needed,
the interviewees should be notified and the interviews arranged as soon as
possible after the planning stage, even if the intention is to actually conduct
the interview at a later stage (for example, after getting the clinical advice).
6.29 Notes of interviews should be written up and shared with those interviewed
as soon as possible and comments sought on them. For lengthier or more
complex interviews, it may be appropriate to record the interview and send the
recording for transcription. Business Support can arrange this.
Arranging and conducting face-to-face interviews
6.30 Consider the most suitable location for the interview to be conducted in
private (interviews can be held at our offices or elsewhere), including whether
an independent venue such as an MP’s constituency office or an advocate’s
office might be more appropriate. This may be the case if the interview is also
going to be potentially distressing for the interviewee.
6.31 If staff members are setting up face-to-face interviews then they should
discuss personal security and any relevant risk elements with line management
as part of the planning for that interview. (Policy requirement)
6.32 If staff are carrying out off-site interviews with complainants and other
third parties then an Off site interview risk form must also be completed,
agreed by the relevant line manager and then saved to MSD.
6.33 Casework staff should attend a face-to-face interview, with a manager,
colleague or clinician also present. (Policy requirement)
6.34 Interviewees may in some cases (because of individual preference or
because of the sensitivity of the case content) make a specific request as to the
gender of our interviewer. In those circumstances we should consider such
requests on their individual merits.
6.35 Natural justice requires that the process of gathering evidence by
interviewing must be fair. We should ensure, when interviewing any of the
parties to the complaint, that they have a summary of the complaint being
investigated. (Policy requirement) It may also be appropriate to provide a list
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of topics to be covered at the interview, plus (especially where the relevant
events occurred some time ago or where they are to be asked to comment on
the written material) a list (or copies) of the documents to which reference is
to be made during the interview.
Arranging and conducting face-to-face interviews: the interviewee
6.36 Inform the interviewee that they can choose and arrange for a friend,
colleague, legal adviser, trades union representative or defence organisation
representative to attend with them if they wish.
6.37 It is generally our position that anyone attending with the interviewee may
observe, but is not expected to participate in the interview. There may be
exceptions to that, particularly for young or vulnerable people. We should also
make clear to anyone accompanying the interviewee that they need to respect
the privacy of the investigation. (Note: we do not have to allow a complainant
or a witness to be represented or accompanied. It is a matter for our discretion
and in some cases it may be inappropriate or hinder the investigation to allow
it44. For example, we might consider it inappropriate for someone from the
interviewee’s direct line management chain to accompany them, as this might
inhibit the discussion).
6.38 Investigators should send interviewees a copy of the Notes for Interviewees
(link to document) which contains details about what to expect at the
interview, who is likely to attend and what happens afterwards.
Information Security
6.39 Our information is a key asset and needs careful and special protection
against disclosure in accordance with its sensitivity and legislative
requirements. Care is required when information is moved in and out of the
office (whether physically or electronically). We take the need to protect the
information we hold very seriously.
6.40 When communicating by email to a non-secure account, steps need to be
taken to mitigate the risks non-secure email presents. This includes seeking
consent, password protecting documents and double checking email addresses
have been typed correctly.
6.41 When sending or returning original evidence we need to decide if this should
be sent by Royal Mail, Recorded Delivery or DX. For irreplaceable items such as
original medical records, birth certificates, it is advisable to send these by DX.
6.42 If Word documents such as letters or reports are sent to parties to the
complaint by email, Egress (which provides security when sending information
44Section 11(3)(b), 1993 Act. Section 7(2), 1967 Act.
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via non secure email) will encrypt emails and attachments that we classify as
Sensitive according to the Office’s Protective Marking Scheme.
Material Evidence
6.43 Material evidence is defined as ‘evidence we have considered that we have
either relied upon or has influenced our investigation’. In order to accurately
record our material evidence, the following steps should be followed:

Create a list setting out what evidence they have used to inform their
decision – this can be done on a word document or the electronic casefile.

Wherever the list is created, it should be clearly labelled as ‘material
evidence’ and should also detail where the document is on the electronic
casefile.

The list should be added to as staff work through the case, rather than
adding all evidence at once when the case is closed.
Milestones
6.44 At the point at which the Investigator considers that all the
evidence/information/advice required to undertake the investigation has been
requested, Milestone 3 (‘Evidence/advice requested’) on MSD should be
recorded as completed.
6.45 Once that information has been received and the case is ready for analysis,
the Investigator should record Milestone 4 (‘Ready for analysis’) as completed
on MSD.
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Section 7. Investigation: Undertaking the investigation – analysing
the evidence.

Analysing the evidence
7.1 Before reaching a decision on the case, we should ensure as much as possible,
that we have obtained all of the information we need, including from the
complainant, organisation/s and anyone else we identify as being able to
provide relevant evidence.
7.2 In order to reach a decision on the case, we should consider and weigh up all
the evidence that is available, ensuring that the decision is based on all the
relevant evidence, is consistent with the facts and ignores irrelevant
information (Policy requirement).
7.3 We should take account of any expert advice received but we need to
remember that we make the decision; expert advice should only inform it. We
must clearly record the view that we have taken on any advice, including
where we have decided not to follow it and why (Policy requirement).
7.4 We should highlight and address any problems arising from contradictory
evidence, the unavailability of important evidence or the reliability of oral
evidence.
7.5 To assist with reaching a decision we should look to provide reasoned answers,
as far as possible, to the following questions:
• Did something go wrong (looking at what did happen compared with what
should have happened and referencing applicable standards).
• If so, was it serious enough to be maladministration or service failure?
• Did the maladministration or service failure lead to an unremedied
injustice?
• Is a remedy appropriate? (We should take into account what the
complainant says they are looking for)
• Is the proposed outcome consistent with other cases and any remedy
proportionate to the injustice?
What did happen (did something go wrong)
7.6 Determining what happened can be established using the evidence gathered
during the investigation, depending on the type of case and nature of the issues
complained about.
7.7 Where there is conflicting evidence or uncertainty about what did happen, we
should consider whether something is more likely or not to have happened,
based on the simple balance of probability. In some cases there may not be
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enough evidence or the evidence is so equally balanced that even on the
balance of probability we cannot come to a judgement. In such cases, we
should clearly explain why we have been unable to reach a decision. (Policy
requirement)

What should have happened
7.8 It is for us to decide what standards should be used when trying to determine
what should have happened. These will usually include:
• Ombudsman’s Principles.
• Legislation, statutory powers and duties.
• Local policy and procedure.
• Other rules governing the service provided.
• Relevant professional standards.
• Any other recognised quality standards in place at the time of the events
complained about.
7.9 When reaching a decision, we must refer to whichever relevant standards we
have used to determine what should have happened. (Policy requirement)
7.10 If we want to use legislation as a standard in our casework we must be sure
we can understand and interpret what we are referencing accurately. We also
need to be sure we are referencing the legislation correctly and appropriately
considering the individual circumstances of the case.
7.11 If the caseworker therefore has any uncertainty about applying the relevant
legislation as a standard in the case they are dealing with, then they must first
seek legal advice. (Policy requirement)
7.12 In health cases there may not always be clear standards, so the test we ask
our clinical advisers to apply is what was ‘established good practice’ (this is not
the same as ‘accepted’, ‘best’ or ‘reasonable practice’ or ‘what could be
expected’) at the time. In health cases we must avoid the Bolam45 and
Bolitho46 tests which refer to the reasonable body of clinical opinion because
45 Bolam v Friern Barnet Hospital Management Committee (1957) ruled that a doctor “is not guilty
of negligence if he has acted in accordance with a practice accepted as proper by a responsible
body of medical men skilled in that particular art . . . Putting it the other way round, a man is not
negligent, if he is acting in accordance with such a practice, merely because there is a body of
opinion who would take a contrary view.”
46 Bolitho v City and Hackney Health Authority (1997) ruled that, in applying the Bolam test,
“if, in a rare case, it can be demonstrated that the professional opinion is not capable of
withstanding logical analysis, the judge is entitled to hold that the body of opinion is not
reasonable or responsible.”
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this is the test courts use in negligence cases and we are not making
determinations about negligence.47
Was there a gap between what happened and what should have happened?
7.13 We must identify whether there was a gap between what happened and what
should have happened. This should be done by comparing our view about what
did happen against the standards relevant to the case. (Policy requirement)
7.14 We should not make findings on complaints that have not been brought to us48
and are therefore not within the scope of the investigation. (Legal
requirement) 
However, we can make factual comments about such matters.
For example referencing poor clinical records if it impacts on our ability to
determine what happened, even if a complaint about clinical records has not
been brought to us.
7.15 We also need to ensure that we do not make legal determinations as it is not
our role to adjudicate on matters of law or to determine whether the law has
been breached: that is a matter for the courts. However, we can take a view on
whether an organisation has complied with the law (we often use the law as a
relevant standard). We provide an alternative to taking a case to court but are
not a substitute court. We ask different questions from those asked in a court
and look at different issues. The courts determine whether people have
suffered damage as a result of unlawful actions, the Ombudsman considers
whether people have suffered injustice as a consequence of maladministration
or service failure. We have a wider range of remedies available than the courts.
Information received by the complainant from a third party (hearsay evidence)
7.16 We may be asked by a person involved in our investigation to consider oral or
written information they heard or received from a third party as evidence that
an action or event took place. For example; Mr Jones says Mrs Smith told him
the GP said he was rude.
7.17 We should take into account any information the complainant has provided
from a third party when conducting an investigation. We may have to place less
weight on this information in reaching a decision though if we are unable to
verify it for ourselves. (Policy requirement)
7.18 Before using information provided by a third party we should consider
whether a direct source of evidence is available that could be used for the
same purpose. (Policy requirement) For example; a prescription from a
pharmacy showing the wrong dose of medication was prescribed may serve the
47 R (Attwood) v Health Service Commissioner [2008] EWHC 2315
48 R (Redmond) v Health Service Commissioner [2004] EWHC 1847
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same purpose as a complainant saying another patient told them a GP
mentioned the incorrect dose to a colleague.
7.19 If a direct source of evidence is unavailable, or we still want to use
information provided by the complainant from a third party in our
investigation, then we should try to verify its accuracy. (Policy requirement)
This could include contacting the third party directly. For example; if a third
party provides a written statement pertinent to our investigation, and leaves a
telephone number, it would be reasonable for us to try to call them.
7.20 If we are unsure of the third party’s details, we can consider taking
reasonable steps to locate them. We should make sure though that this is
appropriate and proportionate to the circumstances of the case.
7.21 We can still reference third party information we have been unable to verify
in our investigation report if we consider it necessary to do so. We should be
clear though on why we have used this information, and the weight we have
placed on it in reaching a decision.
If there was a gap between what should have happened and what did happen,
was this so far below the relevant standard that it amounted to
maladministration or service failure?

7.22 In order to determine whether an error amounts to maladministration/service
failure we need to make a judgement about how serious it was.
7.23 We should carry out a proportionate and focused analysis on the most
relevant issues of complaint, taking a holistic view of the complaint and making
an ‘in the round’ decision. We do not have to make a finding of
maladministration/service failure on every point of the complaint.
7.24 At the same time however, we need to be careful not to lose sight of
something which was such a serious failing on its own that it tips the scales
towards service failure. Another possibility is that a series of minor faults mean
that, on balance, we make a finding of service failure.
7.25 We should use relevant standards and any advice received to help determine
the seriousness of the error identified. We should clearly document whether
the gap between what happened and what should have happened does or does
not amount to maladministration/service failure and the reason for that
decision. (Policy requirement)
7.26 As not every error will be maladministration or service failure, it is very
important that we make clear when something has fallen below the standard
and when something has fallen so far below the standard to be
maladministration or service failure. In order to differentiate between the two,
it may be helpful to refer to errors which fall below the standard as ‘mistakes’,
‘shortcomings’, or referring to ‘what went wrong’. For those which fall so far
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below the standard, we can use the terms maladministration and service
failure, along with ‘failings’ and ‘fault’ for example. Regardless of how we
describe the error, we must be clear if it is maladministration or service failure
(Policy requirement).
Duty of Candour
7.27 We may receive complaints where the Duty of Candour has not previously
been raised or considered, but we identify that there is a relevant Duty of
Candour issue failing. Therefore, staff should be aware that the Duty of
Candour may be relevant to a complaint even where it has not been raised
earlier. For more detail about Duty of Candour complaints, please see Service
Model General Guidance Section 6.
Did it lead to an unremedied injustice?
7.28 Where we find maladministration or service failure we need to decide
whether it led to an injustice – that is whether the failing led to an adverse
impact on the parties involved (complainant and/or aggrieved). If it did, then
we need to take a view on whether the injustice has been put right (Policy
requirement).
7.29 We may find that the failing did not lead to an injustice or an injustice was
suffered but not because of the maladministration or service failure. There are
some cases in which it can never be known (even on the balance of
probabilities) if there is a link between what went wrong and the claimed
injustice. There are other cases where we will find that the link between
maladministration and the claimed injustice is not established.
7.30 The key question is ‘did the injustice claimed occur in consequence of the
maladministration/service failure we have found’ (not other things that may or
may not have gone wrong). In health cases we are often guided on this by our
clinical advisers, for example in relation to chances of survival, or impact of
delay in treatment.
7.31 We can make findings of injustice which relate to the claimed injustice but
we cannot invent injustice. If we think that an injustice flows from the
maladministration/service failure but the complainant has not raised this with
us, we should ask them if they want us to consider it during our investigation.
7.32 Injustice could include:
• Loss through actual costs incurred. For example care fees, private
healthcare and loss of benefits.
• Other financial loss. For example, loss of a financial or physical asset (such
as loss or damage to possessions), reduction in an asset’s value, and loss of
financial opportunity.
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• Being denied an opportunity. For example, to make a choice in the light of
the full facts or risks (such as an informed consent decision in relation to a
surgical procedure).
• Inconvenience and distress as a result of failures in service provision (for
example, delay in receiving a benefit, worry over the effect of
misinformation, cancelled operations, misdiagnosis) or where the
handling of the complaint in itself has been prolonged or inadequate.
7.33 The Typology of injustice contains definitions of the injustice types that have
been identified from our casework.
7.34 If the injustice did happen because of the maladministration or service failure
then we need to look at whether the injustice is still unremedied because, in
some cases, the organisation complained about may have provided an
appropriate remedy.
What can the organisation do to remedy any injustice?
Remedy for the individual and those similarly affected
7.35 We use the Principles for Remedy to determine our approach to securing
remedy. The remedy should be appropriate and proportionate to the injustice
sustained. When an injustice is unremedied, our general approach is that we
seek to put people back in the position they would have been in had the
maladministration or poor service not occurred (Policy requirement).
7.36 We should have regard to the outcome the complainant/aggrieved is seeking
when determining the remedy. However, the remedy should be determined by
the impact on the individual. In some cases, we will need to contact the
complainant to manage their expectations and explain that the remedy we are
proposing to make is not the outcome they were seeking. If the
complainant/aggrieved does not want us to proceed with the remedy, then we
do not have to do so.
7.37 In cases where the injustice cannot be put right, compensation may be
appropriate. Most often this is where we recommend payments related to
personal impact such as distress, frustration, pain and inconvenience. The
Typology of injustice, remedy checks carried out by the Quality Assurance and
Insight Team (++xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx) and casework
discussions help us determine appropriate remedies together with reference to
precedents and considering the circumstances of the individual case. Remedies
will be determined by the impact on the individual (or individuals) concerned.
7.38 The types of remedy that we might seek to obtain will be tailored to the
individual circumstances of the case (while taking account of similar cases).
Appropriate remedies can include:
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• Apologies, explanations or acknowledging responsibility - an apology should
always be by personal communication from a suitably senior person within
the organisation in jurisdiction to the aggrieved or his or her
representatives. The apology should be specific in what it is addressing
rather than general and should be for the injustice. Expressions of regret
and apology made through this Office rather than direct to the aggrieved
are not an appropriate form of remedy.
• Remedial action such as reviewing or changing a decision.
• Revising published material or revising procedures to prevent a recurrence.
• Financial compensation.
7.39 We should remember that it is for us to determine whether a remedy offered
or proposed is appropriate.
Specific considerations in respect of financial remedy
7.40 When thinking about making recommendations for financial remedy, we
should consider each individual case on its merits. The Typology of injustice
contains a searchable database of a range of upheld or partly upheld
investigations. This is intended to help caseworkers identify relevant precedent
cases when thinking about recommendations for financial redress. Advice on
proposed levels of recommendations for financial remedy can be sought from
the Quality Assurance and Insight Team
(++xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx).
7.41 Below are some points to think about when looking at questions of financial
remedy:
• Both the final amount that is paid and the way this amount is calculated should
be proportionate to the injustice resulting from the maladministration.
• Calculations of financial loss incurred by an individual should be based on
evidenced and quantified loss. We may need to obtain an appropriate
independent opinion, for example, legal or financial advice to check our
understanding of the loss.
• Any delay between when the financial loss was incurred and the compensation
payment date should be recognised by a payment of appropriate interest.
• Compensation should be appropriately linked to other forms of redress - for
example, an apology.
• Some organisations within jurisdiction may have their own compensation
schemes by which they judge levels of financial remedy in respect of
maladministration or poor service. In recommending a level of financial remedy
we are not bound by the rules or limits of such schemes.
• When considering the level of financial redress, we should also consider factors
such as the impact on the complainant (were they particularly vulnerable; was
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ill-health compounded; and injustice aggravated or prolonged?); the length of
time taken to resolve the complaint and the trouble that the individual was put
to in pursuing the complaint. When considering recommendations for payments
for distress or inconvenience we should also take into account the level of
payments made to others who have suffered a similar injustice.
• Financial compensation may be appropriate, additionally, for injustice deriving
from the pursuit of the complaint (as well as the original dispute). For
example, costs in pursuing the complaint or additional inconvenience or
distress caused.
• Is the outcome consistent with other cases we have looked at and any remedy
proportionate to the injustice?
Recording decisions on MSD
7.42 A complaint part is a way of recording an area of complaint raised with us
(for example nursing care) or named person on MSD. We use complaint parts to
record decisions on cases at investigation stage, and they should be added to
represent the main heads of a complaint raised with us.
7.43 Complaint parts do not need to capture every single point of a complaint,
but should broadly represent the key areas we will want to record a decision
about. A decision should be recorded for each complaint part added. An
overall decision should also be recorded for each organisation we have
investigated using the organisations tab of the MSD record. (Policy
requirements)
7.44 The decision recorded for a complaint part should only relate to the actions
we have considered underneath it. Complaint parts will be added by the
Assessor but they should be reviewed at the start and prior to closing the
investigation to ensure they fully cover the complaint we have investigated.
(Policy requirements)
7.45 We may consider that an added named person’s actions are already entirely
reflected in one of the other complaint parts added, for example; a named
nurse and a complaint part about nursing care. In these instances we should
record the same decision about both the named person and the complaint
part. (Policy requirements)
7.46 The overall decision recorded about the organisation does not have to be a
direct reflection of the complaint parts underneath it. (Policy requirement)
For example; if the investigation relates to four complaint parts, three of
which we do not uphold but are minor parts of the complaint, and the fourth
we plan to uphold is the main area of complaint and concerns a serious
injustice, then we can still decide to uphold the complaint if appropriate.
Recording recommendations on MSD
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7.47 If we decide to make a recommendation, then this should be recorded under
the relevant complaint part on the MSD record. If we make a recommendation
that covers more than one complaint part, then a decision should only be
recorded against the main area of complaint investigated. (Policy
requirements) For example; if we recommended an apology for both the
clinical care and treatment received and complaint handling, this
recommendation would be recorded against the complaint part for clinical
care and treatment as the main aspect of the complaint only.
7.48 If a compliance plan needs to be added to the case then this should be
recorded on the complaint part. (Policy requirements) This will then
automatically create a compliance item on the case. For more information
about recording compliance items please see paragraph 9.68.
7.49 In accordance with our legislation49 we can only release information we
obtain if it is necessary to do so as part of our investigation or to help us
explain our decision. (Legal requirement) However, this does not stop us from
sharing more information about the investigation with those involved in it and
keeping them regularly informed. We want those involved to be able to follow
our progress and thought processes about a case. Any communication with the
parties must be clearly and accurately documented (Policy requirement).
7.50 This ongoing communication is designed to enable all parties involved to be
able to follow our thought processes throughout the investigation, so that
when draft report stage is reached, it should not come as a surprise to hear
the draft findings and the action that has been taken on the case.
7.51 In addition to the sharing of emerging evidence, findings etc. we may also,
in some cases, decide to share parts of the draft report or clinical advice at an
early stage to try to resolve any disputed areas before the draft report stage:
• If we obtain early and very clear clinical advice which indicates that there
was service failure we could share that advice with the organisation, under
a brief covering note, in order to flush out objections or arguments at an
early stage or to get agreement to further work on the complaint.
• If we have clear indications of an unremedied injustice flowing from
maladministration we could share the key arguments and supporting
evidence with the organisation to try and obtain early agreement to an
appropriate remedy.
7.52 There may be rare circumstances where we cannot share information from
the organisation with the complainant because of confidentiality or other legal
restrictions. In those situations, organisations are likely to tell us that the
information should not be disclosed. However, this may not happen in every
case and, if we are concerned about whether it is appropriate to share
49 1967 Act Section 11 and 1993 Act Section 15.
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information with the complainant, we should contact the organisation to
check.
Escalation
7.53 If as part of our decision making process, we consider that there might be a
wider systemic problem (outside of the individual complaint) either in relation
to a particular issue or a particular organisation, the Investigator should
escalate the case to their manager so that a decision can be made about what
action to take.
When is an investigation upheld?
7.54 Where we have found that an unremedied injustice arose in consequence of
maladministration or service failure then a complaint will be upheld (fully or
partly as applicable). A decision to partly uphold a complaint will normally
result from a multi-strand complaint where we have only upheld some parts or
a case where we found a lesser injustice than that claimed.
7.55 We will uphold (or partly uphold) complaints if we find that the injustice
was remedied after the complaint was received by the Ombudsman but either
before the start of, or during, an investigation. However, there may be some
cases of this type where the organisation offers a full remedy and we do not
make formal findings:
• If the full remedy is offered immediately in reply to the proposal to
investigate. In these cases we may discontinue the investigation.
• The organisation offers a remedy during the investigation which is accepted
by all parties and we close the case as a mediated outcome (the case is
closed without making findings or recommendations).
7.56 Where we have found that an injustice arose in consequence of
maladministration or service failure but that it was fully remedied before the
complaint was received by the Ombudsman then a complaint will not be
upheld.
7.57 If we find that there was maladministration or service failure but that an
injustice did not flow from it, then the complaint will be partly upheld. In
some cases we may decide that, even though we have identified potential
failings, the organisation should review the complaint and consider how it
might be resolved. For example, we may identify serious complaint handling
issues which we consider should be improved by the organisation carrying out
further work.
Recommendations
7.58 Recommendations in a report are normally used to obtain a remedy for the
identified injustice. Recommendations must be relevant to the injustice found:
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whether this is to the complainant concerned; to others who have been
affected or to those who might be so affected in the future. The remedy is to
put right the injustice resulting from maladministration. It is not
compensation for the maladministration. We should not make
recommendations for cases which we have not upheld.
7.59 All remedies must be SMART (specific, measurable, achievable and realistic,
with a timescale) (Policy requirement).
7.60 Discuss the proposed or requested remedy with the complainant and
manage their expectations if they are seeking a remedy that would be
unachievable or disproportionate.
7.61 For cases relating to the Duty of Candour, see Service Model General
Guidance Section 6 for more detail about making recommendations on Duty of
Candour cases.
Systemic remedy
7.62 We may also make recommendations for systemic remedy: to prevent a
recurrence of the failings that we have found. Generally this should take the
form of asking the body to propose their own solutions to the systemic
problems we have identified in our report. Usually we do not make specific
systemic recommendations. Our general approach is that it is for the
individual or organisation to decide how to achieve the required changes and
improvements. Most often systemic remedy is in the form of an action plan
which asks the individual or organisation to set out what they will do and by
when to address the failings identified in the report.
7.63 It may be appropriate to bring the need for a systemic remedy to the
attention of the organisation at draft report stage with a view to opening a
dialogue, which may also bring out the extent to which the body is aware of
the problem and are taking/have taken steps to deal with it. It is not our role
to direct the body as to the changes that they should make, although it is
appropriate for us to guide the body if we consider that a specific form of
remedy is merited.
Where the aggrieved has died
7.64 In cases where the aggrieved has died we must first consider whether to
proceed with the investigation. We do not necessarily need a complainant in
order to continue with the investigation once it has started. As such,there is
no requirement to discontinue an investigation if a complainant dies. However,
in those circumstances, a decision should be taken on whether or not to
proceed.
7.65 For example, we may consider that there are learning points or wider public
interest reasons for completing the investigation, although we would need to
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balance this against the fairness of completing a report upon which the
complainant cannot comment. Some other points to consider are:
• Whether there are other families who might act as a representative.
• The existence of a personal representative or executor.
• The stage the investigation is at (for example, there may be more merit
in completing a case that is at an advanced stage).
7.66 A decision on whether to proceed with the investigation following the death
of the complainant should be discussed with an Assistant Director and the
outcome of that discussion recorded on MSD.
7.67 In cases where the aggrieved has died we will not automatically recommend
that any financial remedy (which would have been payable to the aggrieved if
they were alive) be paid to their family or to their estate. These cases should
be considered on their individual merits, but the following should be
considered:
• In cases of actual financial loss we can consider asking for payments that
would have been due to the deceased to be made to their estate (for
example, a special payment for loss of benefit that should have been paid
while they were alive). However, we would need to be certain that any
payment would have been payable to the deceased, were it not for the
failings identified.
• We would normally only recommend compensation for non-financial loss for
the family members of the deceased if they have suffered a specific
injustice themselves (for example, emotional injustice as a result of
witnessing the poor care given to their relative). We take this approach on
the basis that, if someone has died, we cannot remedy the fact that they
suffered distress or inconvenience.
Provisional findings of avoidable death and avoidable serious harm
What is avoidable death?
7.68 We consider an avoidable death to be when it is more likely than not that
the person would have survived if the failings in care which we have identified
had not happened.
What is avoidable serious harm?
7.69 We consider avoidable serious harm to be when on the balance of
probabilities the person would not have experienced whatever the serious
impact was, for example, ongoing pain and disability or prolonged mental
illness, had the service failure not occurred.
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Process
7.70 Investigators should contact the Assistant Director of Complex Investigations
once they receive clinical advice that suggests we may make a findings of
potential avoidable death or serious avoidable harm. The Assistant Director of
Complex Investigations will then help determine the next steps, which may
include obtaining further evidence, such as more clinical advice or proceeding
directly to drafting the report.
7.71 Once the draft report is written, the draft should be passed to the Assistant
Director of Complex Investigations for review before the report is signed off by
the relevant Investigation Manager.
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Section 8. Investigation: Communicating the draft decision
Sharing the draft – key principles
8.1 A full draft report of the investigation should be shared with the complainant
and the organisation complained about, simultaneously, for all investigations.
There may be exceptions when we decide not to share in this way. In these
cases the reasons why the draft has been shared differently must be
documented clearly. (Policy requirements)
8.2 The draft report must be shared with any person specifically named in the
complaint (Policy requirement).
8.3 The draft report should be shared with the organisation complained about by
contacting the person who we wrote to originally asking for comments on the
proposal to investigate (Policy requirement). In Parliamentary cases this will
normally be the Permanent Secretary or Chief Executive of the organisation in
jurisdiction. In Health cases this will normally be the Chief Executive of the
organisation in jurisdiction. Draft reports can be shared simultaneously with
other parties within the organisation in jurisdiction as appropriate (for
example, Agency Chief Executives (if the report was sent to the Permanent
Secretary of a department), focal points or local complaint handlers).
8.4 At the point at which the Investigator sends the draft report to the
complainant and organisation, Milestone 5 (‘Draft report issued to body and
complainant’) on MSD should be recorded as completed (Policy requirement).
Named persons
8.5 . Any individual or organisation who has been previously notified of the matters
complained about and our investigation, normally at the ‘proposal to
investigate’ stage, must be sent a copy of our draft report and their comments
sought on our provisional decision. A named person can consist of a company or
partnership.
8.6 For health complaints, if a complaint is made against a sole practitioner (who
will have been recorded as a named person) then we share the draft decision
directly with them. In all other cases (for example, if a Practice has more than
one Practitioner) then the draft decision should be shared with both the
organisation/provider and the named person.
How to refer to a named person
8.7 We should not usually identify named persons in the draft report. However,
where we are reporting on the actions of clinicians who have personal contracts
(such as GPs with PMS contracts) they are the body complained about and their
names are used on MSD and in the report. However someone employed by an
NHS body (such as a surgeon or a nurse) is not complained about in this sense,
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even though their actions may be the focus of the complaint. Therefore their
names should not appear in the ‘complaint about’ section of the report. Instead
we should refer to them by their professional title (such as Midwife or
Registrar) or by an abbreviation (Mr B or Miss J).
Content of draft decisions
8.8 It is important that our decision and the reasons for reaching that decision are
clear in the draft report. We must also be clear in both the content of the
report and in the covering letter that that this is a draft report, in which we
are setting out our provisional findings and that we are asking for comments
from the parties on our provisional view (Policy requirement).
8.9 Our investigation report template and checklist contains a list of points that
should be considered when writing a draft report including the format and
language we should be using. We also have a template report and template
covering letters for both Health and Parliamentary cases. Both the checklist
and templates can be tailored according to the case. The checklist is at Annex
D.
• Investigation report template parliamentary
• Investigation report template health
• Cover letter for Draft report - to complainant
• Cover letter for draft report - to named organisation
Approving draft reports
8.10 Draft investigation reports should be approved in line with the levels set out
in the Delegation Scheme (Policy requirement). The need for escalation of a
case above those levels should be determined by the individual circumstances
of the case.
How to share draft decisions
Contacting the parties
8.11 We should ensure that the parties to the complaint have the opportunity to
discuss the report with the Investigator and that we take all necessary steps to
assist with obtaining full comments on the report as quickly as possible.
8.12 We should give two weeks from the date the report is sent out, to respond for
both the organisation and complainant, in all cases. Indicate clearly in the
covering letter or email what the deadline is for comment and what we will do
if we don’t hear back from them.
8.13 If we have not already identified any reasonable adjustments that the parties
may need, we should use this opportunity to check whether any of the parties
require us to make any adjustments in order for them to comment on the draft
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report. These should then be included in the accessibility section of the
complainant’s records on MSD.
8.14 The following process should be followed:
• The Investigator should inform the parties when the issuing of the draft report
is imminent and check whether there is anything that may prevent them from
responding within the time frame. Ideally, the day the draft report is sent out
Investigators should contact all parties to inform them it is coming, explain the
period for comments and offer to discuss the draft over the phone with the
parties at an agreed time (Policy requirement). The Investigator should also
encourage either party to respond earlier, if they want to, or to submit their
comments ahead of any arranged telephone conversation.
• If the parties wish to discuss the draft over the phone, the Investigator should
call at the agreed time to discuss the draft and comments.
• Having contacted the parties, we can then consider the comments or allow
more time if appropriate.
8.15 There will be exceptional cases, depending on the organisation complained
about, the complainant or the actual complaint where a different approach
may be required. This will need to be considered on a case by case basis.
Where a different approach does need to be taken, the Investigator should
ensure that the rationale for this is accurately recorded (Policy requirement).
8.16 Although rare to do so, confidential or sensitive sections of the draft could be
shared with the organisation before draft report stage with the explanation
that we are planning to share this information with the complainant. We may
then either obtain their agreement to keeping these sections in the draft report
or redact them (in order to still be able to share the draft simultaneously).
8.17 In some cases it may be inappropriate to share the entire draft report with
every person involved. In these circumstances, the relevant portions of the
report should be sent to the individuals concerned. For example, if a report
criticises both a GP and a hospital consultant and it is not necessary for them to
see the entire report to understand our findings and recommendations relating
to them as individuals. In those circumstances we should consider excluding the
criticism of the other individual from the decision being shared with each
named person, until they have both had an opportunity to comment and/or
provide further evidence.
Sharing not upheld draft reports with organisations
8.18 We do not have to share not upheld draft reports with organisations if we
have reached a specific agreement with them that they do not want to be
notified of the draft in these cases. However we should have written
confirmation from the organisation of this agreement which should be
referenced on MSD on all relevant cases. The organisation should also have
been reminded of this at the proposal to investigate stage and given the
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opportunity to say if they did want to see the report in the particular case (see
paragraph 3.35). (Policy requirements).
Sharing sequentially
8.19 Draft reports should be shared simultaneously in all cases: this includes cases
where we are making critical findings about organisations or individuals and
proposing remedies. Only in exceptional circumstances should we share
sequentially, with the reasons for any such decision agreed with a line manager
and accurately recorded.
Sharing with third parties
8.20 If third parties have provided information or been referred to in other
evidence that we are going to include in our draft decision (for example, other
family members, Social Services employees, banks or building societies) then
we must consider if it is necessary to check with them that we have the facts
correct. We would probably only share the relevant sections of any report. The
Investigator should contact the complainant first if they are going to contact
someone known to them.
Advocates/Representatives
8.21 Draft decisions can also be shared with advocates or other representatives,
providing we have appropriate authorisation from the complainant for them to
act on their behalf.
Granting an extension and failure to respond
8.22 We expect parties to the investigation to respond to draft decisions within a
reasonable timescale and to contact us promptly if they are unable to meet the
deadline.
8.23 We should only grant an extension to the deadline for comments if there are
valid reasons to do so, otherwise no extension should be given. Reasons for an
extension should be accurately recorded. Valid reasons could include if a
complainant has been away from home or unwell or if we are satisfied that an
organisation is making genuine efforts to respond fully. We should also carefully
consider whether we need to make any reasonable adjustments for a
complainant which may include giving them longer than two weeks to comment
on the draft report, depending on, for example, their disability.
8.24 We should also take into account when the extension was requested (for
example, if we are notified quickly of any delay, rather than a ‘last minute’
request). If no comments are received, and we have been through the
communication steps set out above, then we should proceed with finalising the
report.
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8.25 We should not issue a final report on the day that responses are due to be
received back. Wait at least until the following day and check to see if
correspondence has been received. In those circumstances, where no
comments are received, we will proceed to the next stage without them.
8.26 On the rare occasion where we are unable to contact the complainant before
the draft report is sent out and we do not receive any communication from
them during the period for comments, then the matter should be escalated to a
manger to discuss how to proceed. We should not just go ahead and issue the
final report without first discussing the case with a manager.
8.27 At the point at which the Investigator has received comments from both the
complainant and organisation, Milestone 6 on MSD (‘Receipt of draft report
comments’) should be recorded as completed (Policy requirement).
Information requests and material evidence
8.28 The issuing of a draft decision may sometimes prompt an information request
for the material evidence we have relied upon to reach our decision. We define
material evidence as ‘the evidence we have considered that we have either
relied upon or has influenced our assessment/investigation’.
8.29 The Investigator should include all information which influenced our decision,
not just that which supports the final decision that we took. This evidence
should be described in our analysis and reports and also be identified on the
case file and MSD (Policy requirement). Where it is practical we should also
identify on MSD the evidence we have seen but not relied on. However, it may
not be proportionate to do this on cases where there are a very large number of
documents for example.
8.30 If a request is received for information, this should always be considered by
the Investigator (Policy requirement). The Investigator should decide what
that information is and (usually) provide it. A response should always be
provided to the request, even if that response is to say that we are not able to
release the information and the reasons why (Policy requirement). If the
request is at draft decision stage and the volume of papers given is large then
the Investigator may, in the interest of fairness, need to extend the deadline
for comments.
8.31 If an organisation asks to see material evidence (including clinical advice)
during the investigation (for example, at the same time as receiving the draft
report), we should consider the request and unless we have any concerns about
the risk of sharing information, share the evidence in full.
8.32 Information requests can be made at any stage of the case, not just at the
point that we share the draft decision and the above considerations should still
be made whenever the request is made. If there is any concern about releasing
any of the information (for example, due to its potential to cause harm or
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because it contains third party information) then please contact the FOI/DP
team for advice.
Considering the response
8.33 The Investigator must consider the comments received following the sharing
of the draft decision and decide what impact those comments have on the
decision. Be robust in the assessment of comments received on the draft.
Remember that it is the Ombudsman’s investigation and that we are
independent. If a complainant or organisation in jurisdiction disagrees with
elements of the report then we can reflect those views when we issue the final
report (in a covering letter if necessary), even if we are not persuaded by
them. We need to accurately record that we have considered the comments
and carried out a proportionate analysis of the view we have taken on them:
• This note should contain enough information so that anyone coming new to
the case could understand the view we took on the comments made on the
draft decision and why.
• It is not enough to say simply that the comments have been considered and
there is no basis to change the decision.
• The note must acknowledge (even if only in summary form) the key points
made in response to the draft decision and any related analysis (that is, why
we decided to make changes or not).
• In some cases the complainant may simply restate their complaint. If that
happens and they have not provided any new evidence, new facts nor
highlighted any inaccuracies or omissions then the analysis should say so
clearly and give that as the reason for not changing the decision.
8.34 How analysis is recorded is a matter of personal preference. The key point is
that the analysis is clearly and accurately recorded on the case (Policy
requirement)
. This may mean recording it directly in the draft report or in a
separate document. This will depend on individual working styles. An
Investigation Summary Form is available as a support tool but its use is not
mandatory.
8.35 Generally, we should not treat a complainant’s challenge or unhappiness with
our provisional findings as a complaint about us or as a reason for reallocating
the case. The key reason for sharing our draft findings is to give the parties to
the complaint the opportunity to comment on those provisional findings.
However, if the Investigator is uncertain about whether comments in response
to a draft report should be treated as a complaint then they should speak to
their manager in the first instance and seek advice from the Customer Care
Team if necessary.
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Refusal to accept recommendations
8.36 Where an organisation or individual refuses to accept a recommendation for
remedy made in a draft investigation decision, the following process should be
followed:
• Review the organisation’s response with an Investigation Manager, seek
advice if necessary and decide if we are going to maintain the findings and
recommendations in the report.
• If the findings and recommendations are not maintained, then the
Investigation Manager should arrange for a review and reissue of the draft
report.
• If the findings and recommendations are maintained, the case risk should be
reviewed. We should consider what risk may occur if we close the case
without agreement. We should consider appropriate action including
preparing or updating the mitigation plan and notifying the Director of
Operational Delivery if the case becomes high risk.
• The case should be escalated for discussion at Assistant Director level,
ideally at their weekly meeting.
• Once the decision on how to proceed has been made this should be
documented. We should record what action we are going to take:
specifically, what we will do before the case is closed (That is, how much
time we should expend on discussion with the organisation etc.) at case
closure and after case closure.
Challenge to findings of serious clinical fault
8.37 Where we have made serious findings of clinical fault we may receive
challenge from organisations that such findings are out of our remit. Our
position is that we are entitled to do this and to form a view about what action
is required to remedy the injustice arising from the maladministration or
service failure we have identified. Any challenge to our jurisdiction should be
escalated immediately for advice, including involving the Legal Team where
necessary.
Sharing evidence obtained after draft report is shared
8.38 Following receipt of comments on the draft, we may decide to obtain further
evidence or request further expert advice in order to address the comments
received. In cases where the new evidence/advice is not material, does not
disclose any new issues and we do not intend to rely on it, then we do not have
to disclose this further information to the parties to the complaint.
Further draft reports
8.39 In circumstances where the comments on a draft decision result in further
substantive investigation work being undertaken or significant changes to the
decision, then we should re-share the draft report with all parties. Significant
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changes could include changes to the overall outcome, changes to findings and
changes to types and levels of remedies. Decisions to reshare should be taken
on the individual circumstances of the case and discussed with line
management in the first instance.
Risk
8.40 Review the case risk rating (in line with the risk section in the Service Model
General Guidance) when the draft report is shared. (Policy requirement)
Please remember that risk assessment should include consideration of any
conflicts of interest (both of the casework staff and of senior staff).
Complex Health Investigation Requirements
8.41 In complex cases we should share the agreed draft (or relevant sections) with
any clinician who has provided advice to ensure that we have reflected their
advice properly.
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Section 9. Investigation: Communicating the final decision
The final report - What the law says
9.1In parliamentary cases we must issue the final report to the referring MP, the
‘principal officer’ of the organisation complained about, to any person
specifically complained about and (in Victims’ Code cases only) to the
complainant (Legal requirement)50. We send a separate copy of the final
report to the complainant in all other cases as well (Policy requirement), but
this is not a legal requirement.
9.2In health cases we must issue the final report to a list of people which changes
depending upon the section under which the investigation has been conducted.
However, in all cases a report must be sent to the complainant, the person or
organisation specifically complained about, any other person specifically
complained about and any MP who assisted in the making of the complaint
(Legal requirement)51We also have the power to share a health report with
any other person we think appropriate. Such decisions will be taken on a case
by case basis.
Naming clinical advisers and named persons
9.3We will not usually name clinical advisers. This includes draft investigation
reports, final investigation reports and decisions not to investigate.
9.4We do not usually provide the names of named persons in straightforward,
standard or complex cases. Instead we should refer to them by their
professional title (such as Midwife or Registrar) or by an abbreviation (Mr B or
Miss J).
9.5Requests for the names of individual clinicians or a named person should be
treated as request under information law and advice sought as appropriate
from the FoI/DP team.
9.6Any investigation report that refers to clinical advice must explain that the
clinical advice is only one part of the evidence that has been considered in
reaching our decision (all investigation reports should include reference to the
material evidence we have relied upon).(Policy requirement)
Approving final reports
9.7Final investigation reports should be approved in line with the levels set out in
the Delegation Scheme (Policy requirement). The need for escalation of a case
above those levels should be determined by the individual circumstances of the
case.
50 1967 Act, section 10(1)-(3)
51 1993 Act, section 14(1)-(2)
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9.8A member of staff approving a final report should only do so having seen the
draft report supported by any necessary separate analysis (for example,
analysis of comments on the draft report).
Reports for the Ombudsman’s signature
9.9Reports relating to investigations of complaints referred by the Speaker of the
House of Commons, the Chairman and Members of the Public Administration
and Constitutional Affairs Committee, the Chairman of the Health Select
Committee, the Chairman of the Public Accounts Committee and all party
leaders must be signed by the Ombudsman, Chief Executive Officer & Deputy
Ombudsman or Executive Director of Operations and Investigations & Deputy
Ombudsman. (Policy requirement).
9.10 In cases for the Ombudsman’s signature, it is generally the case that the
decision will be shared and all relevant feedback taken into account before
sending the file to the Corporate Casework Team. However, there may be cases
(for example, high risk cases) where the Ombudsman should be consulted or
sighted at an earlier stage. Investigators should keep their managers, Assistant
Directors and Directors sighted on any cases that are likely to require the
Ombudsman’s signature.
9.11 The case file, with appropriate final drafts (of both the report and covering
letters) for the Ombudsman’s signature, should be referred via line
management and sent to the Corporate Casework Team. Any queries regarding
cases to be signed by the Ombudsman should be directed to the Corporate
Casework Team.
Process for issuing reports
9.12 The final investigation report should be issued simultaneously to all the
parties to the complaint (Policy requirement). Reports will be sent to all
parties under a covering letter.
9.13 Templates for the final covering letters are available:
• Cover letter for final report - to complainant
• Covering letter for final report - to named organisation
• Covering letter for final report - to MP or Professional Representative
9.14 In all cases where the complainant has been represented by an advocate or
other professional representative we should (providing we have written
authorisation from the complainant for the representative to act on their
behalf or to receive copies of all correspondence) also send them a copy of the
final report. The parties to the complaint should be sent a hard copy of the
signed report.
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Additional requirements: parliamentary cases
9.15 The signed report is sent to (Legal requirements):
• The referring MP.52
• The complainant.
• The Permanent Secretary/Chief Executive of the organisation in
jurisdiction53 (It is also our policy to copy the report to any focal
point or complaints lead with whom we had been dealing during the
investigation).
• Any person specifically complained about.54
9.16 A signed copy of the final report should also be retained on the physical
case file. (Policy requirement)
Additional requirements: health cases
9.17 The signed report is sent to (Legal requirements):
• Any MP involved.55
• The complainant.56
• The organisation complained about.57 (Addressing the report to the
person to whom we addressed the original letter seeking comments
on the proposed investigation: normally a Chief Executive but copying
to other parties as appropriate). In family health service provider
cases we should write direct to that organisation (for example, a GP
practice). Where an independent provider is to be investigated, we
should write to the Chief Executive (or equivalent) of the provider.
• The relevant commissioning organisation (where the law requires us
to do so or there is another specific reason to do so).
o
We are required by law to send reports to CCGs and to NHS
England when they have commissioned the service
complained about from an independent provider or a family
health service provider. The law does not require us to do
so when a CCG or NHS England have commissioned the
service from a health body (for example, a Trust).
o
Reports sent to commissioners should be an anonymised
version of the final report (which does not identify the
complainant or, generally, any other individual).
o
In a case which involves multiple CCGs we can consider
identifying the single most appropriate CCG to share the
52 1967 Act, section 10 (1)
53 1967 Act, section 10 (2)
54 ibid
55 1993 Act, section 14(1)- (2)
56 ibid
57 ibid
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report with (for example, the ‘home’ CCG where the
patient lives).
• Any person specifically complained about.58 (Note: if a complaint is
made against a family health service provider who is a sole
practitioner then we should send only one copy of the report, but, in
the covering letter, should explain that this meets the statutory
requirement to notify both the provider and the ‘person specifically
named in the complaint’. In all other cases, (for example, where a
Practice has more than one Practitioner) the final report should be
sent to both the organisation/provider and the person specifically
named in the complaint.)
9.18 Annex E sets out the recipients of health reports in a table.
9.19 A signed copy of the final report should also be retained on the case file.
(Policy requirement)
9.20 We have a power59 to share the report with other people we consider
appropriate. Such decisions will be taken on a case by case basis. Where we do
share a report with another party we need to consider whether any personal
data in the report needs to be redacted from it in order to comply with the
requirements of the Data Protection Act (Legal requirement). A common
redaction would be to anonymise the report so that the complainant cannot be
identified. If the Investigator is unsure about how to proceed in dealing with
such issues then they should discuss with their line manager and, where
necessary, seek further advice from the FOI/DP team.
Adding dates to final reports
9.21 The Investigator should ensure that the final report itself contains the date
it is issued to the parties. (Policy requirement)
Sending reports to responsible officers in complaints about named doctors
9.22 Where we uphold or partly uphold a complaint against a named doctor we
should send the final report to that doctor’s responsible officer60 (Policy
requirement). The purpose of sending the report to the responsible officer is
to make them aware of the finding about the doctor so that they can consider
it as part of their ongoing appraisal of the doctor and as part of the revalidation
process.
58 ibid
59 ibid
60 A responsible officer’s role is (broadly) to ensure that doctors are regularly appraised and where
there are concerns about a doctor’s fitness to practise they are investigated and, where
appropriate, referred to the General Medical Council (GMC). Each doctor will have a responsible
officer who will make a recommendation to the GMC (normally every 5 years) as to whether that
doctor’s license to practice should be revalidated.
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9.23 Our normal approach is to send an anonymised report in these
circumstances, unless there is good reason not to do so. If we decide not to do
so then the reasons should be recorded on MSD. Reasons for not sending a
report could include:
• Where the overall complaint has been upheld or partly upheld but the
service failures lie with another individual (or organisation).
• If the doctor has retired since the events complained about and/or
has been removed from the General Medical Council’s List of
Registered Medical Practitioners.
9.24 In most circumstance, we will be sending reports to responsible officers
using our powers under Section 14 of the Health Service Commissioners Act
1993. Although in some cases, responsible officers may be recipients of reports
or other information if we are making a disclosure in the interests of the health
and safety of patients.
9.25 A final report should be sent to a responsible officer under a brief covering
letter.
NHS Improvement
9.26 From 1 April 2016, NHS Improvement was created as an umbrella
organisation for overseeing foundation trusts and NHS trusts, as well as
independent providers that provide NHS-funded care. Monitor and the Trust
Development Authority (TDA) now fall under NHS Improvement.
9.27 NHS Improvement is not a legal entity and, therefore, not an organisation
directly in our jurisdiction. Monitor and the TDA are still separate organisations
with separate legal entities and are still in our jurisdiction. We should refer to
Monitor and the TDA by their umbrella name – NHS Improvement.
Health reports with a systemic remedy
9.28 In those health investigation cases where we have made a recommendation
for a systemic remedy (that is, the organisation should take action to prevent a
recurrence), we should tell the organisation (when we write to them with the
final report) that they need to send a copy of the investigation report to the
relevant regulator.
9.29 If we have recommended that the organisation sets out their actions to
prevent recurrence (this is usually in the form of an action plan) then we should
tell the organisation to send a copy of our final report to the regulator at the
same time as they send them details of their actions. The wording we should
use when telling organisations is: ‘At the point at which you [the organisation]
are ready to send your action plan to [the regulator], you should also include a
copy of our final report, sent to you on [date]. When sending our final report
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and action plan to [the regulator], you should bear in mind your own Data
Protection Responsibilities. We suggest you anonymise our final report’.

9.30 The relevant regulators are:
• Care Quality Commission (CQC) (for Family Health Service Providers,
Foundation and Non-Foundation Trusts and Independent Providers)
• NHS Improvement:
o
Monitor (if the NHS organisation is a foundation trust).
o
NHS TDA (if the NHS organisation is a non-foundation trust).
9.31 When telling organisations to send reports and action plans to the CQC we
should tell the organisations to send final reports and action plans to
xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx. Those contacting NHS Improvement should use:
xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx.
Closing the investigation
9.32 When closing the investigation we should record the outcome of the
investigation on MSD and then record whether the complaint was fully, partly
or not upheld. A full list of investigation closure codes is available on MSD.
9.33 Where we have found that an unremedied injustice arose in consequence of
maladministration or service failure then a complaint will be upheld (fully or
partly as applicable).(Policy requirement) A decision about whether one of
these cases is fully or partly upheld should be based on the circumstances of
the case but a decision to partly uphold a complaint will normally result from a
multi-strand complaint where we have only upheld some parts or a case where
we found a lesser injustice than that claimed.
9.34 We will uphold (or partly uphold) complaints if our final report finds that
the injustice was remedied after the complaint was received by us but either
before the start of, or during, an investigation. (Policy requirement)
9.35 Where we have found that an injustice arose in consequence of
maladministration or service failure but that it was fully remedied before the
complaint was received by the Ombudsman then a complaint will not be
upheld. (Policy requirement)
9.36 If we find that there was maladministration or service failure but that an
injustice did not flow from it, then the complaint will be partly upheld. In some
cases we may decide that, even though we have identified potential failings,
the organisation should review the complaint and consider how it might be
resolved. (Policy requirement). Similarly, we may decide that for cases where
we have found service failure or maladministration but no (or no unremedied)
injustice, it is still appropriate to make recommendations to avoid a
recurrence.
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9.37 If the complaint has not been upheld then the case can be closed on the day
the final report is issued. If we have not upheld the complaint then we cannot
normally make any recommendations. Once the final report is issued the case
should be closed. (Policy requirement)
9.38 Any recommendations contained in the final report will need to be recorded
on MSD as being in compliance. It is a requirement to add at least one
compliance item to MSD on any fully or partly upheld complaint (Policy
requirement)
. Once relevant compliance items have been added then the
partly/fully upheld case can be closed on the day the final report is issued.
Milestones
9.39 At the point at which the Investigator sends the final report to the
complainant and organisation, milestone 7 on MSD (‘Final report issued’) should
be recorded as completed. (Policy requirement).
9.40 Milestone 7 will not unlock on MSD until a decision is recorded for each
complaint part and organisation added to the case.
DPA/FOI requests
9.41 DPA and FOI requests must be responded to in a specific way and in
accordance with strict timeframes. If we are asked for information about a case
under FOI or DPA and we are not able to release that information under FOI or
DPA, we may still be able to release the information or some of it under our
own legislation. In that case, we still need to provide the person requesting the
information with an official response in accordance with the relevant
timeframes under FOI or DPA, even if that response is simply to say that we are
not able to release the information under FOI or DPA, but we will be able to
release some/all of it under our own Acts. (Legal requirements)
Cases where legal action is suggested
9.42 Any correspondence received which suggests that legal action is or may be
taken, should be sent to the Legal Team along with details of the case within
24 hours of receipt.
9.43 It may not be immediately obvious that the correspondence relates to legal
action, however some wording to look out for is:
• ‘Judicial review.’
• ‘Pre-action threat.’
• ‘Pre-action protocol.’
• ‘Letter before action.’
• ‘Letter before claim.’
• ‘Claim’ or ‘small claim.’
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• Reference to ‘legal proceedings’ ‘seeking ‘damages’ and/or asking for
responses ‘within 14 days’ (this last example does not necessarily always
indicate someone is looking to take legal action but under the pre-action
protocol we are obliged to respond to legal threats within 14 days
generally – sometimes 21 days).
• References to defendant/claimants.
• Additionally if someone has suggested we have acted ‘unlawfully’,
‘irrationally’ or ‘unfairly’ those could be grounds for JR.
Statements on cases over 12 months old
9.44 The Health Service Commissioner for England (Complaint Handling) Act
requires us (since 26 May 2015) to send a statement of reasons to any person
whose investigation has not been concluded within 12 months of receipt. We
have decided to issue statements of reasons on all cases (not just
investigations) that go over 12 months. This includes parliamentary cases as
well as health. The default position is that all cases require a statement once
open with PHSO for 12 months.
9.45 When a case is approaching 11 months old since case creation (unless
certain that it will be concluded before the 12 months anniversary), the
following action should be taken:
• Identify the key factors that have contributed to the age of the case.
•Create a document on MSD highlighting any reasons you consider are relevant
in why the case has become old. For example:
o
The length of time it took for the case to be allocated
o
The complexity of the case
o
Any issues or delays we have experienced with the organisation,
complainant or aggrieved
o
Any issues or delays we have experienced in dealing with third parties
for example; getting evidence from an organisation we are not
investigating
o
The need for specialised clinical advice and a delay in being able to
find a suitable person to provide it.
• Draft a letter to the complainant containing a statement which explains why
the case has not yet been closed, and the actions being taken to progress it.
Follow the format in the template letters available (Health QF - 12 month
statement letter template (Health) - 20150629 or Parliamentary QF - 12
month statement letter template (Parliamentary) - 20150630 ), and entitle
the history item: ‘12 month statement of reasons’ so that they are easily
identifiable. Examples of suggested wordings are available.
• The letter should be emailed to an Investigation Manager to review before it
is sent out.
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• Telephone the complainant to let them know why they will be receiving this
letter.
• Once the letter has been approved, the caseworker (or escalated where this
is consistent with the most recent communication on the case) should send
the letter out shortly before or on the 12 month anniversary (and no later
than one working day after). The letter should be sent to the complainant
and any MP involved.
• If a statement is not issued by a case’s 12 month anniversary, then it should
be sent as soon as possible after that date. If a case is closed at over 12
months old, without a statement having been sent, then one should be
issued as soon as possible.
• (NB: In future, cases ‘re-opened’ following a Review will have a new case
reference, and a new 12 month period will begin.)
Compliance
Actions taken during an investigation
9.46 The compliance process takes place after a case is closed (final investigation
report issued). However, the actions taken in the late stages of an investigation
are important in helping to achieve compliance:
• Recommendations must be relevant to the injustice found.
• Recommendations are to put right injustice.
• We should not make recommendations in not upheld cases.
• Recommendations should be SMART.
• Proposed recommendations being shared with the parties as part of the
process for sharing the draft decision.
• The recommendations being understood by the parties.
• Considering fully any comments made on the draft report.
• Ensuring that the organisation or individual being asked to comply with
the recommendation understands and accepts:
o
the remedy we are asking them to provide;
o
what action we expect them to take to comply; and
o
the date by which they need to comply.
• Recommendations clearly recorded on the case management system.
Compliance process – main roles and responsibilities
9.47 The following staff will normally be involved in the compliance process:
• Business Support Officers (BSOs) - Manage day-to-day compliance on the
majority of compliance cases. Provide support activities when cases are
escalated (for example, drafting letters for Investigator signature.)
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• Investigators. Assess whether compliance has been achieved and
communicate the outcomes of completed compliance to the parties.
Responsible for accurate and descriptive input of compliance plans on the
Case Management System.
• Investigation Managers, Assistant Directors and Directors. Become
involved in individual compliance cases as part of the escalation process.
For example, where compliance is delayed or an organisation refuses to
comply.
• Compliance Officer. Advice on the compliance process and individual cases.
Owning a small caseload of, for example, high risk or complex compliance
cases.
• Outcomes and Compliance Caseworker. Management of Compliance
Officer. Advice on compliance process and oversight of compliance
reporting.
Compliance process
9.48 Once a reply is received (from the organisation/individual), the Investigator
should consider whether compliance has been achieved.
9.49 If the Investigator is satisfied that compliance has been achieved, then this
should be communicated to the complainant and the relevant organisation to
explain that our action is complete. Communication can be made by letter,
email or phone; however, if the parties request confirmation by letter we
should adhere to their request. Investigators can also delegate the drafting of
letters to BSOs, however, the Investigator should still sign out the letter and
has overall responsibility for ensuring the parties are told that compliance has
been achieved.
9.50 However the Investigator communicates with the parties, they should
ensure that there is an accurate record on MSD explaining that we have
communicated completion of compliance to the parties and how. For telephone
calls, we should accurately note the detail of the conversation. The
Investigator should also ensure that MSD is updated with the compliance
outcome.
9.51 If an organisation fails to comply in time or fails to comply satisfactorily (for
example, sending a poor quality apology) then the escalation process set out
below should be followed. The same escalation process applies for both
delayed compliance and unsatisfactory compliance.
9.52 If the organisation has not complied by the target date then the BSO should
actively chase a response and find out when the organisation will respond. The
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initial default contact method is by phone, but it may be necessary to follow up
by email. Our default contact point should be the focal point, liaison point,
complaints department or equivalent (that is, the contact we have used during
the investigation for enquiries etc.) rather than the head of the organisation. In
the two-week period following the expiry of the target date, the BSO should
make at least three attempts to contact the organisation: two failed phone
contacts should be followed by at least one email contact.
9.53 If an organisation responds with a proposal for an alternative target date
then the BSO should consider if it is reasonable. BSOs can agree a single
extension of up to 4 weeks, if the organisation says they need more time to
comply, and should then monitor compliance against the revised date. If the
date is not considered reasonable then the case should continue to be
monitored and progressed through the escalation process. Where we agree a
change in target date we should inform the complainant of the revised date
and the reason for the change.
9.54 If, at any point in the escalation process, we agree an amended target date
and the organisation fails to meet it, then the case should continue to be
escalated through the process. Agreeing an amended date does not send the
case back to the start of the escalation process.
9.55 Where the escalation progress is used, the complainant should be kept
updated regularly on progress. As a minimum they should be contacted: when
escalation is started; when the escalation moves up a stage; of any revised
target dates; and when our action is concluded. The caseworker is responsible
for keeping the complainant updated.
9.56 If a case has multiple recommendations with different target dates, then
this process should be used from the point at which the recommendation with
the earliest date misses its target.
Escalation stage 1: Investigation Manager
9.57 If the organisation fails to comply (or to provide a reasonable timescale for
a reply) within 4 weeks of the original (or, where appropriate, revised) target
date then the case should be escalated to the Investigation Manager.
9.58 The Investigation Manager should then contact the organisation in order to
agree what the organisation will do (and by when) to comply with the
outstanding recommendations. The default contact method is by telephone,
but it may be necessary to follow up by email. Our default contact point
should be the focal point, liaison point, complaints department or equivalent
(that is, the contact we have used during the investigation for enquiries etc.)
rather than the head of the organisation.
9.59 Any written or email contact with the organisation at this stage should also
be copied to the head of the organisation, or relevant senior staff member (for
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example, Medical Director or Director of Nursing) so that they are aware of the
case.
Escalation stage 2: Assistant Director
9.60
If the organisation fails to comply (or to provide a reasonable timescale for
complying) within 8 weeks of the original (or, where appropriate, revised)
target date then the Investigation Manager should escalate the case to the
Assistant Director.
9.61
The Assistant Director should then contact the organisation in order to
agree what the organisation will do (and by when) to comply with the
outstanding recommendations. The default contact method is telephone, but it
may be necessary to follow up by email. The default contact point should be
the relevant senior person at the organisation.
9.62 If the organisation continues to fail to comply (or to provide a reasonable
timescale for complying) within 12 weeks of the original (or, where
appropriate, revised) target date then the Assistant Director should review the
case, and consider what action to take next. They should speak to the staff
involved, if necessary.
9.63 Further action on the case should be decided based upon the specific
circumstances of the case. The Assistant Director should set out a proposal for
the next steps and pass the case onto the Chief Executive Officer and Deputy
Ombudsman, the Executive Director of Operations and Investigations & Deputy
Ombudsman or to the Ombudsman. The Assistant Director’s review of the case
and proposal should involve consideration about whether it is appropriate to lay
a special report before Parliament.61
9.64 The Executive Director of Operations and Investigations & Deputy
Ombudsman, Chief Executive Officer and Deputy Ombudsman or the
Ombudsman should determine the next steps and send a letter to the
Organisation/s detailing specific action we now intend to take. Other options
for further action could include:
• Involving a regulator (for example, Care Quality Commission).
• Involving a professional body (for example, General Medical Council).
• Involving a commissioning body (for example, NHS England).
• Involving a parent department (for example, in cases involving
executive agencies of Parliamentary jurisdiction organisations).
61 1967 Act, Section 10(3); 1993 Act, Section 14(3)
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Adding a compliance item on MSD
9.65 If a recommendation has been recorded on the relevant MSD complaint part,
a compliance item will automatically be created and can be viewed on the
remedies and compliance tab.
9.66 The appropriate remedy type should be added along with a target date of
when we expect the action to be completed by. If we are recommending
financial redress then the amount should be recorded. (Policy requirement)
9.67 A description should also be added providing further detail about the action
we are asking the organisation to take or an explanation to where this
information can be found on the MSD record. A date should be added to when
the case will require escalation. (Policy requirement)
9.68 Once compliance has been completed the remedies and compliance record
should be closed. The compliance comments section should be used to record
any difficulties we have had securing compliance or explain where this
information is available on the MSD record. (Policy requirement)
Recording contact on MSD
9.69 We should record the most recent contact with the organisation (aimed at
securing compliance) in the activities tab of the complaint part where the
decision has been recorded. Staff should also record details of any response
from the organisation, and/or any other relevant information about our
progress in securing compliance (Policy Requirement).
Recording contact on Visualfiles
9.70 We should record the most recent contact with the organisation (aimed at
securing compliance) in the ‘Last Action’ field on the Visualfiles compliance
screen. Staff should also record details of any response from the organisation,
and/or any other relevant information about our progress in securing
compliance (Policy Requirement).
9.71 To access the ‘Last Action’ field, staff should change the ‘Chaser Date’ to
the current date. This will then open up a ‘Comments’ dialogue box which can
then be used to record the details of the relevant action or status
change. Recording this information in the ‘Last Action’ field will enable
managers to easily see what and when the last compliance action was for
monitoring purposes.
Refusal to comply
9.72 The stepped escalation process set out above is intended to manage delayed
(or unsatisfactory) compliance. If, at any stage, an organisation says that it will
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not comply with a recommendation then the case should be escalated
immediately to Assistant Director level.
Closing compliance
9.73
Compliance items should only normally be closed when we are satisfied
that the organisation has provided, or taken all reasonable steps to provide, the
remedy. Decisions to close compliance action, exceptionally, where compliance
has not been achieved must be taken at Director level or above.
When the complainant does not cooperate or respond
9.74 Where we are satisfied that the organisation has made reasonable attempts
to comply, but the complainant is not cooperating we should contact the
complainant (ideally by phone) to find out why and to ensure they understand
what is required of them. We should explain that the remedy cannot be
secured unless they cooperate and ask them to do so by a specific date. (That
date should be set, depending on the circumstances of the case – for example,
what action is required and the information given by the complainant in
response to this contact.) Details of that contact (if made by phone) should be
confirmed in writing. We should explain that we may close compliance action
without the remedy being secured, if they do not cooperate or provide an
explanation of why they are unable to.
9.75 If the complainant does not cooperate by the date given, then we should
contact them and give a final date by which they either need to cooperate or
to explain why they are unable to do so, or we will consider closing compliance
action without the remedy being secured and without further warning. We
should also signpost them to the Customer Care team if they are dissatisfied
with the outcome of the investigation.
9.76 In circumstances where we are unable to contact the complainant (that is,
we get no response from them), we should attempt contact using different
methods (for example, phone and letter/email) and also contact any
representative.
9.77 If the complainant does not cooperate and no explanation or contact to the
Customer Care Team to request a review is received by the date set, then the
case should be passed to an Operations Assistant Director for them to approve
the closure of compliance. The referral to the Assistant Director should
summarise the action taken so far and the reasons for the proposed closure.
9.78 If the Assistant Director agrees the proposal then we should close compliance
action as ‘complied with’, write to inform the complainant that we have done
so and say that we will take no further action to secure the remedy. (Note: we
record these as ‘complied with’ as the organisation has taken reasonable steps
to comply. Recording a remedy as not complied with could reflect adversely on
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the organisation involved, in circumstances where there is no actual failure on
their part)
9.79 We should also write to the organisation saying that we are satisfied that they
have taken reasonable steps to attempt to comply and that we will take no
further action.
9.80 If the complainant provides an explanation we will consider that on its merits
and decide whether to allow more time. However, we may need to ensure the
complainant understands that we are unable to change the terms of a
recommendation.
9.81 If a review is requested and is unsuccessful we should give the complainant a
final date for them to cooperate and then follow the process as set out above.
Risk assessment
9.82 Any case which enters the compliance escalation process should have its risk
rating reviewed, and revised as necessary (in line with the risk section in the
Service Model General Guidance). This should be kept under review until
compliance action is completed. Responsibility for the risk assessment lies with
the member of staff who is overseeing that part of the escalation process
(Investigator, Investigation Manager, Assistant Director or Director).
Customer Care cases
9.83 If the Customer Care Team receives feedback that relates to our findings
and/or recommendation/s and the compliance process is still ongoing, then we
will need to consider whether to pursue compliance or not, in light of the
feedback received. This decision should be taken by the case owners who have
been involved in the compliance process (Investigator, Investigation Manager,
Assistant Director or Director).
Legal considerations
9.84 The need to seek advice from the Legal Team should be taken on a case by
case basis. However, in line our normal approach, any correspondence received
which suggests that legal action is, or may be, taken should be sent to the
Legal Team within 24 hours of receipt.
Compliance Officer: case ownership and case support
9.85 In some cases a decision may be taken to seek the support of, or to transfer
ownership of a case to, the Compliance Officer. This will only be done
exceptionally and in cases where a significant amount of additional, specialist
work is required.
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9.86 Any such transfer should be discussed and agreed between the relevant
Assistant Directors.
9.87 This work may include:
• Monitoring case progress and facilitating regular discussions and
progress reporting.
• Providing update reports on escalated cases.
• Researching and producing detailed chronology reports on cases.
• Providing advice and insight to Directors and other relevant staff
involved with the case.
9.88 The Compliance Officer can be approached directly for advice on any
compliance case (whether within the escalation procedure or not) and with
general queries about compliance policy and process.
Dealing with complaints from MPs
9.89 If we receive course of business correspondence from an MP or their
casework staff (for example a request for an update on the case), this should
be dealt with by the person who receives the correspondence (e.g. BSO,
caseworker, investigator).
9.90 If the MP or their casework staff send a complaint or express dissatisfaction
to other casework staff, the caseworker or their manager should try to deal
with the complaint in the first instance. If they can’t deal with the issue, the
complaint should be passed to the Customer Care team.
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Annex A. Definition and explanation of out of remit categories
Actions abroad other than consular functions62 (parliamentary cases only)
We can only consider actions taken outside of the UK when they involve:
• Consular functions (that are not voluntary).
• The actions of officers within control zones.
• The actions of British sea-fishery officers.
We cannot consider any other actions taken outside of the UK, including those
countries where the Queen has jurisdiction.
Administrative action taken on judicial authority63 (parliamentary cases only)
We can investigate the administrative actions of administrative staff at courts and
tribunals when they are appointed by an organisation in jurisdiction. We cannot
consider any actions of those staff though if they were taken on the direction or
authority (whether express or implied) of a judge or tribunal member. For
example, if a Judge directed a member of their administrative staff to list a case
to hear on a certain day.
Alternative legal remedy achieved64
An alternative legal remedy is a remedy available to a complainant achievable
through legal action. Our policy is that if the aggrieved has already resorted to a
court or tribunal that did (or could have but didn’t) provide the full remedy then
this takes the complaint out of our remit.
This is different to our alternative legal remedy considerations where we decide if
it is or was reasonable for an alternative legal remedy to have been pursued.
Body out of jurisdiction65
When the organisation complained about is not one we can look at.
Under our parliamentary jurisdiction most of the organisations we can consider are
listed under Schedule 2 of the 1967 Act. Government departments are listed, but
not the agencies that sit underneath them. For example Jobcentre Plus is not
listed under Schedule 2 but the Department for Work and Pensions is. We can also
consider the administrative action of staff at relevant tribunal’s listed under
Schedule 4.
The types of health bodies and other health providers in jurisdiction are described
in Section 2 of the 1993 Act. This includes family health service providers (such as
GP’s and dentists) and independent providers (such as care homes).
62 Schedule 3 Paragraph 2, 1967 Act
63 Schedule 3, Paragraphs 6A, 6B and 12, 1967 Act
64 Section 5(2), 1967 Act; section 4, 1993 Act
65 Schedule 2, 1967 Act; sections 2, 2A and 2B 1993 Act
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Direct Payments for Healthcare (including Personal Budgets) mean that a variety of
non-NHS providers of services purchased with Direct Payments will fall under our
health remit.
We can look at complaints about private companies if they are undertaking an
action under contract with an organisation in jurisdiction. We therefore should
check whether this is the case before deciding not to investigate a complaint this
way.
When a complaint falls outside of our remit we will provide appropriate help to
complainants by providing details of complaint handlers who may be able to assist
them.
Commencement/conduct of civil/criminal proceedings66 (parliamentary cases
only)

We are prevented from investigating the commencement or conduct of court
proceedings (for example, a decision by an organisation in jurisdiction to use or
not to use certain evidence in court). The decision whether (or not) to take
proceedings is generally within remit as that is taken before proceedings are
commenced (technically the decision to commence and the action of commencing
are different and separate actions). Whether or not to investigate a decision to
commence proceedings would therefore fall within our discretion.
Commercial/contractual matters67
In parliamentary cases we are prevented from investigating matters relating to
commercial transactions or contracts. Not all contracts are out of remit, only those
commercial in nature, for example a government departments decision to award a
cleaning contract.
In health cases the 1993 Act contains a similar restriction but it does allow
investigation of matters relating to certain NHS contracts (for example, where a
health trust has contracted out service provision to an independent provider).
Criminal investigation or national security68 (parliamentary cases only)
These restrictions were intended to prevent us from investigating certain
complaints about the investigation of serious crime or national security issues. This
does not exclude us from investigating matters arising from the investigation of all
criminal matters (for example, a department’s handling of a benefit fraud
investigation).
66 Schedule 3, paragraph 6, 1967 Act
67 Schedule 3, paragraph 9, 1967 Act; section 7(2), 1993 Act
68 Schedule 3 paragraph 5, 1967 Act
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Exercise of judicial/legislative functions69 (parliamentary cases only)
This category includes complaints about decisions made specifically about a
member of the judiciary rather than the administrative staff at a department. For
example if a Judge decided not to allow additional evidence to be heard during a
court case this complaint would be out of remit.
It also incorporates any complaints about legislation itself, or policy at such a high
level it was debated by parliament, such as a decision that higher rate tax should
be paid over a certain income.
Complaints against the Pensions Ombudsman are covered by this aspect of the
legislation.
Ineligible complainant70
Complaints cannot be made by local authorities, certain public organisations and
certain publicly funded organisations. This includes where the injustice alleged
affects only an ineligible complainant (for example a parent governor on behalf of
a school). Under the 1993 Act a public organisation may represent on behalf of an
individual.
Under the 1967 Act complaints must generally relate to actions that took place
while the aggrieved was resident in the UK, or while present in the UK, or relate to
rights or obligations which accrued or arose in the UK.
An aggrieved non-UK citizen living abroad can't complain unless it relates to a right
or obligation arising in the UK. However, UK citizens with the right of abode in the
UK but living abroad, may complain about the exercise of consular functions
abroad. Considerations about the suitability of any complainant (whether under
the 1993 or 1967 Act) will form part of the Assessment process.
Out of remit – other
Used for cases closed for other reasons, this will rarely be used.
For example, if there is a complaint about maladministration, service failure or
failure to provide a service but no claim of injustice flowing from the alleged fault
For example if a complaint is excessively broad and unhelpfully vague such as that
a particular department is not doing a good job , then we cannot consider it.
(Note, however that in these circumstances the injustice may be outrage).
Another example would be the decision not to award a member of military
personnel with a medal. Medals are gifts that can only be bestowed by the Queen
and this decision would therefore be out of our remit for a reason outside of the
other codes.
69Section 5(1), 1967 Act
70 Section 6, 1967 Act; section 9, 1993 Act
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Pre-1996 clinical matters71 (health cases only)
We are prevented from investigating complaints about clinical care and treatment
prior to 1 April 1996. However, clinical matters prior to that date can be
investigated if part of the same action took place on or after 1 April 1996.
Private healthcare (not NHS funded)72 (health cases only)
Our powers of investigation are largely limited to the actions of those providing
NHS care and treatment. However, NHS care and treatment can extend to private
healthcare providers carrying out functions or providing services on behalf of the
NHS. In addition, private healthcare can also be provided in an NHS setting. It is
also possible for healthcare provided to an individual to be a mix of NHS and
private care.
It should not be assumed that healthcare provided in a private setting is out of
remit nor that healthcare provided in an NHS setting is automatically within remit.
The circumstances of the cases in which these types of issues arise are often
unique to those particular cases, and it is therefore difficult to provide general
advice about them.
Advice should be sought on individual cases from the Legal Team where
appropriate. It may also be necessary to contact the organisation or provider in
question or the complainant in order to establish exactly the circumstances in
which the services complained about were being provided.
Public service personnel matters73
We are prevented from investigating complaints in relation to public service
personnel matters. This was intended to prevent public sector employees
(including civil servants and health service employees) from pursuing grievances
relating to their employment via us. However, NHS personnel can complain if their
complaint arises from the investigation of care and treatment they have received
themselves.
Three year rule74 (health cases only)
We are prevented from investigating the actions of health providers (whether
individuals or organisations) or independent providers (again whether individuals or
organisations) providing an NHS service if the complaint is made more than three
years after the last day on which the provider stopped being a provider. For
example, we could not look at a complaint about a GP if it was made three years
after their NHS contract to provide services was dissolved.
71 Health Service Commissioners Amendment Act 1996; Commencement Order SI 1996/970 Article 2
72 Sections 2 and 3, 1993 Act
73 Schedule 3, paragraph 10, 1967 Act; section 7(1), 1993 Act
74 Section 9(4A and B), 1993 Act
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Annex B. Self-referral of health complaints
1. Under Section 10 of the Health Service Commissioners Act 1993 a health
organisation (not a GP, dentist etc.) can refer complaints directly to us, and
request we investigate. The intention of this provision is to cover
exceptional cases where an authority wishes to ensure that justice is seen to
be done, or where it feels that it cannot properly investigate a complaint
itself. Self- referrals cannot be made by a health organisation who receives
a complaint about an NHS service provider (such as NHS England receiving a
complaint about a GP or dentist).
2. We normally see self-referrals as an alternative to the organisation
investigating. This is because if a complaint has already been investigated
we would expect the complainant to be signposted to us directly. The law
does not say though that a self-referral can only be made if the organisation
has not investigated. Therefore in exceptional circumstances we might
accept a self-referral where an organisation has already investigated.
3. It is rare for these referrals to be made, but if we receive contact from an
organisation who wishes to self-refer a complaint, this should be logged on
MSD by the Customer Service Officer as a contact, rather than a new case.
4. When adding a case to MSD that relates to a Section 10 referral, the
premature tests can be overwritten by selecting the ‘exception’ option. The
free text box below should then be used to record the words ‘s10 referral’.
5. The Customer Service Officer should then pass the referral to the Corporate
Casework Team by emailing ++xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx (Policy
requirement)

6. The Corporate Casework Team should then consider whether the contact
meets the criteria for being a Section 10 referral. Self-referral complaints
must have been made to us in writing, by the person aggrieved or by a
person authorised to complain on their behalf, and within one year from the
aggrieved knowing about the issues complained about.75 (Legal
requirement) 
(This is subject to the usual time limit considerations.)
7. The Corporate Casework Team will normally ask the organisation why they
are self-referring the complaint and whether they have consent from the
complainant to share information about the complaint. This is because our
75 Section 10 (2 a, b & c)
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legislation requires the organisation to refer the complaint on behalf of the
aggrieved. The organisation should have authorisation from the complainant
to refer the matter to us.
8. Organisations wanting to make a self-referral to us must do so within 12
months of them receiving the complaint76 (Legal requirement). We can
consider referrals outside of the 12 months if we consider it appropriate.
9. We have discretion to decide if a self-referral is properly made77. If a self-
referral request is received then the Corporate Casework Team should
consider whether it meets the criteria set out above. If it is unclear
whether the organisation is making a self-referral we should clarify this with
them. (Policy requirement)
10.Organisations should not see self-referrals as a way of passing complaints to
us that they do not want to deal with, nor is a self-referral a way to end
ongoing correspondence when Local Resolution has been completed. The
types of cases which might be accepted include:
a. Where relations have seriously broken down between the organisation
and the complainant to the extent that progress on the complaint is
no longer possible.
b. Where the subject matter of the complaint is so serious (and possibly
so widespread within the organisation) that it does not feel able to
investigate it properly.
11.We would expect the organisation, when referring a complaint to us, to
explain what they want us to investigate and why they are unable to
consider the complaint, or complete their consideration (Policy
Requirement).

12.The Corporate Casework Team will determine whether the referral meets
the section 10 criteria. If it does not fit the criteria (this may be because we
have already received a complaint from the complainant directly), the
Corporate Casework Team will respond to the organisation to explain why
the complaint cannot be self-referred. They may suggest that the
organisation signpost the complainant to us if this hasn’t already been done.
13.If the contact does fit the criteria, the Corporate Casework Team will
prepare a briefing setting out the details of the referral and why it meets
76 Section 10 (3)
77 Section 10 (4)
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the section 10 requirements. The briefing is then passed to an appropriate
officer with delegated authority to accept in principle.
14.Once approval is granted, the case is passed back to Intake and dealt with
as normal under the Service Model. Once it has been agreed that a case
meets the criteria for Section 10, there is no reason to treat it differently to
any other case we receive. There is also no need to raise the risk rating on
the case, just because it is a section 10 referral. Any request for a self-
referral must be treated as a complaint and a decision made on whether or
not to accept it for investigation.
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Annex C. Categorising investigations and referrals to complex
Criteria for categorising Parliamentary investigations as complex (Category 3)
The Service Model sorts investigations in to three categories – straightforward,
standard and complex. The designation of investigations should be based on the
following requirements for the investigation:
• Proportionality – the depth of investigation that will need to take place in
order to reach a conclusion for example, unpicking multiple heads of
complaint with several organisations involved and events overlapping.
• Activity – the investigation will require prolonged intensive activity for
example, having to conduct several interviews, multiple and specialist areas
of advice required, very high volumes of evidence to review.
• Resource – conducting the investigation on a project team basis, heavy
involvement of other areas of the office etc.
Please note that just because an investigation may take longer than 13 weeks
doesn’t lead to it being automatically considered as a complex. Complexity refers
to the approach we would need to take in conducting the investigation.
A number of criteria are set out below to assist Parliamentary caseworkers in
deciding if an investigation should be categorised as complex. None are definitive
in themselves and a case must be considered in the round – deciding that an
investigation has one or more of these characteristics does not automatically

mean it is complex. We anticipate that this will mean only a small number of
investigations are categorised as complex. An investigation can be re-categorised
to complex at any point if new factors emerge during the course of our
investigation.
These are working definitions that we will refine and develop as we embed the
service model and review the learning from that.
Criteria
1) Proportionality considerations:
• Having to take oral statements from parties to understand events that took
place.
• Interviews have to take place.
• Resource intensive. For example, may require more than one Investigator or
very large volume of evidence to consider.
• Multiple, simultaneous and interwoven events that cannot be easily
separated (not a series of linear events).
• Multiple organisations and/or multiple strands involved.
• Need for specialist advice
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• Injustice which is complex – difficult to define, difficult to identify how the
maladministration links to the injustice, difficult to calculate the impact of
the injustice.
2) External Influences
• Risk – Cases assessed as high risk may require additional activity and
resource in order to appropriately manage the risks.
• High profile – if the issue under investigation has a high external profile (for
example, news coverage or politically sensitive) then the case may need
additional work or input at an Executive level and from EA&S.
• Precedent case – there is the potential for a high number of similar
investigations anticipated and therefore we may need to do more work to
get the precedent agreed.
• Likely to lead to a published report – as per high profile.
• Part of a thematic/systemic issue – managed on a project basis and involve
a number of investigations being progressed simultaneously.
3) What is not complex
Whilst there are a number of things that may make an investigation more
complicated, and so increase the length of time taken to investigate, they do not
make an investigation complex. These include:
• Lots of information/evidence to consider/technical subject area
• Serious or high impact alleged injustice
• Events complained about taking place over a long period of time
• Novel issues
Criteria for categorising Parliamentary investigations as straight forward
(Category 1)
Below are a number of criteria to assist Parliamentary caseworkers in deciding if
an investigation should be categorised as straightforward. None are definitive in
themselves and a case must be considered in the round – deciding that an
investigation is missing one or more of these characteristics does not automatically
mean it is not a straightforward investigation. An investigation can be re-
categorised at any point if new factors emerge during the course of our
investigation.
1) External Influences
• Low Risk
• Low profile – for example, minimal public interest in the issues complained
about and/or the MP who referred the complaint is not a member of PACAC
or a Secretary of State.
• Stand-alone case – issues complained about are not related to any ongoing
thematic issues currently under investigation.
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• Precedent established – issues complained about fall under an area where a
precedent is well established and accepted and we have a clear approach in
place for handling such issues.
2) Proportionality considerations
• Majority of enquiries can be conducted by phone.
• No need for face to face interviews or external site visits.
• Low resource requirements (number of our staff that need to be involved,
time taken to gather and review evidence etc.)
• Single issue, single body discrete event.
• Specialist advice is not required.
• Low impact alleged injustice.
Investigators can agree to categorise their investigation as straightforward with
their Investigation Manager as part of the planning and scoping stage.
Criteria for health and parliamentary cases moving to complex investigation.
We have set out below a number of criteria to assist caseworkers in their decision
making. None are definitive in themselves, but need to be considered in the round
as early as practicable in the investigation with the view that cases should not be
double worked if at all possible. It should definitely not be a case of ‘tick three
boxes, move it on’.
External influence:
• Risk – high risk cases more likely to be passed to complex investigations
• Precedent for body – high number of similar cases more likely to go to
complex investigations
• High profile externally - more likely to be passed to complex investigations
• Likely to result in a published report - more likely to be passed to complex
investigations
• Lead complaint where high volumes of similar cases are expected - more
likely to be passed to complex investigations
• Case of interest / thematic - more likely to be passed to complex
investigations
• Topic fits with strategic priorities - more likely to be passed to complex
investigations
Impact on resources and length of investigation. (Note: number of organisations
and volume in particular should not be seen as definitive but need to be viewed in
the overall context of the complaint):
• Number of bodies
• Complexity
• Need for specialist or multiple advice
• Likely duration of investigation
• Length of care or episode complained about
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• Volume of evidence
• Need for interviews
• Does the complaint feature novel issues
• Severity of injustice
• Likelihood of resistance from body
• Possibility of joint working
Investigations are less likely to be categorised as complex where external influence
criteria are classified as low and where cases are more straightforward. Cases
where there are no indications of maladministration or service failure or where
reasonable action has been taken to provide a remedy should not normally be
passed on to complex investigations in the absence of other indicators.
In order to avoid double handling and potentially wasted resource, cases identified
early as containing combinations of these and/or other factors may be moved to
complex investigations without the requirement to each a level of consideration
previously carried out under a further assessment.
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Annex D. Investigation report template and checklist
Section heading
Content
Explanation
Summary
• Statement that this is our report of the
Where we have made findings say clearly if a
investigation.
complaint is upheld, partly upheld or not
• Concise summary of complaint investigated (and
upheld.
injustice claimed and outcome sought).
• Complainant/aggrieved.
• Organisation/individuals complained about.
• Clear statement of the overall outcome for each
organisation.
Background
Essential information to put the decision in context
Case by case decision (can be woven into other
which could include:
parts of the report if appropriate):
• How we investigated the complaint.
• Only include information that contributes to
• Role of organisation complained about.
an understanding of the decision and any
• What we are basing our judgements on (e.g. law,
recommendations.
policy, guidance, procedures, our Principles).
• Use annexes for information that is not key
• Background to the complaint. For example, the
to understanding the complaint and the
complainant’s personal circumstances and events
decision.
leading up to the complaint.
• Use plain and clear sub-headings for different
• Key events. The overall story including the
types of information.
complaint to the body and their response.
• Keep this as short and focused as possible.
• Use the minimum necessary to justify the
decision.
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Section heading
Content
Explanation
Evidence we
Refer to or include the evidence that we have
Can be woven into other parts of the report.
considered
considered, including any advice, in reaching our
decision.
Where applicable:
• Explain that advice is only part of the
evidence considered.
• Say how we have considered and balanced
evidence from different sources (including
conflicting evidence).
Evidence we
Acknowledge/summarise/respond to comments
Comments received should be considered and
considered
received on the draft decision.
addressed as appropriate in the final report
and/or covering letter.
What we found
Clear statement of whether there was a failing (did
We must be clear why we have reached our
what happened differ from what should have
findings, based on the available evidence and
happened) and be clear about what went right.
the test of balance of probability.
What we found
Clear statement of whether any failings were serious Be clear about the links between any
enough to be maladministration/service failure and,
maladministration/service failure and injustice
if so:
If appropriate, identify (and explain why) any
• whether they led to an injustice,
claimed injustice did not flow from the failings
• whether it remained unremedied; and
identified.
• what the injustice was.
Recommendations
Set out any recommendations or agreed actions
We make recommendations to remedy injustice
(ensuring they are SMART) and how they link to
(not failings) or prevent recurrence.
unremedied injustice (including the basis for the
recommendations/actions).
Conclusion
Conclusion giving the overall decision for each
organisation.
Version: 6.0
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Other points
Our approach is to use a formal 3rd person formal report under a covering letter.
Paragraph and page numbers used in all reports.
It is not a requirement to use legal terms (for example maladministration, service failure) in reports but our internal analysis
must be clear about these points and any alternative terms used in reports must be unambiguous.
Plain English sub-headings which say accurately what is in each section can be added as necessary.
Annexes, where used, should be in plain English and clear about purpose.
Draft reports should be marked clearly as such on every page using a watermark or footer.
Final reports should be signed and dated.
Version: 6.0
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Annex E. Where health reports and action plans should be sent
Type of Case
If UPHELD /
If NOT UPHELD
Action Plans78
PARTLY UPHELD
• Complainant/Representative*79
• Complainant /
• Complainant
GP/DENTIST
• the Practice*
Representative*
• Ombudsman
• any Named Person*
• the Practice*
• Commissioning Body
(a.k.a. Family Health • ANON Report to Responsible Officer (if
• any Named Person*
(e.g. CCG or Local Area
Service Provider)
any Named Person is a doctor)80
• ANON Report to
Team via NHS England
• ANON Report to the Commissioning
Commissioning Body (e.g.
contact point)
Body (e.g. CCG or Local Area Team via
CCG or Local Area Team
• CQC (registered
NHS England contact point)*
via NHS England contact
providers to send to
• Organisation/s to send a copy of the
point)*.
HSCA_Compliance@c
report to CQC
qc.org.uk)
(xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
• Complainant / Representative*
• Complainant/
• Complainant
Trust (Foundation)
• the Trust*
Representative*
• Ombudsman
• any Named Person*
• the Trust*
• CQC (registered
• ANON Report to Responsible Officer (if
• any Named Person*
providers to send to
any Named Person is a doctor)
HSCA_Compliance@c
• Organisation/s to send a copy of the
qc.org.uk)
78 Drawn up and sent to these recipients by the organisation complained about.
79 Only send to a representative if we have written authorisation from the complainant for the representative to act on their behalf or to receive copies of
all correspondence.
80 Where we uphold or partly uphold a complaint about a named doctor our normal approach is to send the final report to the Responsible Officer, unless
there is good reason not to do so. We should anonymise the complainant’s details in the report.
* It is a legal requirement to share the report with these parties.
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
121

report to NHS Improvement (Monitor)
• Organisation/s to send
only if we are making systemic
to NHS Improvement
recommendations.
(Monitor) at
(xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx)
enquiries@improvemen
• Organisation/s to send a copy of the
t.nhs.uk
report to CQC
(xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
Type of Case
If UPHELD /
If NOT UPHELD
Action Plans
PARTLY UPHELD
• Complainant / Representative*
• Complainant /
• Complainant
Trust (Not / not yet
• the Trust*
Representative*
• Ombudsman
Foundation)
• any Named Person*
• the Trust*
• CQC (registered
• ANON Report to Responsible Officer
• any Named Person*
providers to send to
(if any Named Person is a doctor)
HSCA_Compliance@c
• Organisation/s to send a copy of the
qc.org.uk)
report to NHS Improvement (Trust
• Organisation/s to send
Development Authority) only if we are
to NHS Improvement
making systemic recommendations.
(Trust Development
(xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx)
Authority) at
• Organisation/s to send a copy of the
enquiries@improvemen
report to CQC
t.nhs.uk
(xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
• Complainant / Representative*
• Complainant /
• Complainant
CCGs
• the CCG*
Representative*
• Ombudsman
(inherited all the
• any Named Person*
• the CCG*
• Local Area Team via
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
122

abolished PCTs and
• ANON Report to Responsible Officer (if
• any Named Person*
NHS England contact
SHAs secondary care
any Named Person is a doctor)
• ANON Report (Local Area
point
liabilities)
• ANON Report Local Area Team via NHS
Team via NHS England
England contact point
contact point)
Type of Case
If UPHELD /PARTLY UPHELD
If NOT UPHELD
Action Plans
• Complainant / Representative*
• Complainant /
• Complainant
NHS England
• NHS England*
Representative*
• Ombudsman
• any Named Person*
• NHS England*
(inherited all
• ANON Report to Responsible Officer (if
• any Named Person*
abolished PCTs and
any Named Person is a doctor)
SHAs primary care
liabilities)
• Complainant / Representative*
• Complainant /
• Complainant
Independent
• the Provider*
Representative*
• Ombudsman
Provider
• any Named Person*
• the Provider*
• Commissioning Body
• ANON Report to Responsible Officer (if
• any Named Person*
• CQC (registered
any Named Person is a doctor)
• ANON Report to
providers to send to
• ANON Report to the Commissioning
Commissioning Body (e.g.
HSCA_Compliance@c
Body (e.g. CCG or NHS England)*
CCG or NHS England)*
qc.org.uk)
• Organisation/s to send a copy of the
report to CQC
(xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx) only if
we are making systemic
recommendations.
Version: 6.0
Version Date: 9/3/2017
123

Annex F. Principles for the Provision of Clinical Advice
The role of Clinical Advice in Casework
Clinical advice is sought as part of the lay investigation where a specific clinical
matter requires the knowledge and expertise of a clinical adviser to enable a
caseworker to make a judgement in a case.
It is understood that clinical advice is not required in all cases, for example, those
relating to funding or removal of patients from GP lists. Clinical advice in these
circumstances is sought only where it cannot be expected that a caseworker has
that knowledge, or is able to readily obtain and understand the information
A shared understanding of the role of clinical advice in casework enables an
effective partnership between caseworkers and clinicians. That partnership seeks
to create an environment where clinical advice is sought and provided
appropriately and proportionately to address the needs of each individual case
Underpinning values and behaviours
• Caseworkers and clinicians work in partnership
• Caseworkers and clinicians understand and have respect for each other’s
distinct role whilst acknowledging the principles of equality and diversity
• Caseworkers and clinicians will communicate effectively along the pathway of a
case, which includes the request for, and provision of clinical advice
• Problems are anticipated and addressed proactively in order to learn from
casework and avoid delays
The Key Principles for the Provision of Clinical Advice
The Principles have been identified to support the following key areas:
• Making a clear, informed and proportionate request for Clinical Advice (the
caseworker)
• Providing high quality, timely Clinical Advice (the clinician)
Key Principle 1 - Requesting Clinical advice
‘A good request for Clinical Advice is defined by the scope of the complaint and
is clearly understandable for the adviser, in which the questions are focussed

and specific to address the clinical aspects of the complaint,
Features of Key Principle 1:

• A clear understanding and analysis of the evidence and scope of the
complaint by the caseworker ensures that clinical advice is only requested
on matters that require it.
• The investment of time to consider the need for, and type of advice,
promotes timely and focussed clinical advice.
• Caseworkers seek opportunities for early discussion to inform appropriate
requests for clinical advice for those cases that are not clear.
• Clear signposting is embedded within the questions posed by caseworkers
• Questions asked and documents provided are proportionate and relevant to
the scope of the complaint and the type of advice requested
• Case files are prepared and presented with relevant, ordered and identifiable
information
• Caseworker should request advice in discussion format unless explanations of
complex issues or more in-depth analysis is required.
• Carefully considered initial questions reduces the need for further clinical
advice at a later stage
Key Principle 2: Providing Clinical Advice
‘Clinical advice enables caseworkers to understand the clinical issues and helps
them to make findings about clinical matters’

Features of Key Principle 2:
• Clinical advice is obtained from appropriately qualified and experienced
healthcare professionals.
• Clinical advice – Written and Documented Discussion, meets the relevant
Quality Assurance standards such that it is able to withstand challenge.
• Questions are answered in Plain English with clinical terms properly
explained.
• Clinical advice is based on a clear understanding of the scope of the
complaint and in response to the questions asked by the Caseworker.
• Clinical Advice is based on evidence reviewed and is referenced within the
body of the advice to recognisable, time-appropriate guidance and
standards
• Clear methodology and reasoning is outlined in all advice, in particular in the
absence of guidance where established good practice is used as the standard

• Clinical advice is objective and unambiguous, with no emotive language or
reference to purely personal practice and or individual opinion
• Clinical Advisers avoid addressing matters outside the scope of the complaint
put to them.
• The significance of any clinical failings are described to enable the
caseworker to make a judgement about a case
Implementation of the Clinical Advice Principles into practice
The Principles and underpinning values and behaviours are supported by a joint
induction, core training and briefing programme, working in partnership with the
L&D team and Operations Communication Plan
The Clinical Advice Directorate and Operations will work together to develop ways
to disseminate and embed these Principles (that is, briefings/formal joint training
and day to day support).
The Clinical Advice Directorate has produced guidance for External Advisers which
can be viewed here.

Annex G – Requesting Clinical Advice in the most suitable format
Context
One of the two main Principles for the Provision of Clinical Advice is that ‘A good
request for Clinical Advice is defined by the scope of the complaint and is clearly
understandable for the adviser, in which the questions are focussed and specific

to address the clinical aspects of the complaint’
A key feature of the Principle is that Caseworkers ‘should request advice in
discussion format unless explanations of complex issues or more in-depth analysis
is required’

What does that mean in practice?
As the Caseworker, you are the most familiar with the complaint. Having an in-
depth understanding of what is needed from clinical advice and using that to
inform your questions will help you to decide which format is most appropriate for
the individual case.
Decisions about the format for clinical advice must take account of the needs of
colleagues with disabilities
The following notes should help you to judge whether clinical advice is more
appropriately provided in discussion format. Use these pointers for each case
rather than applying a ‘blanket’ approach, which may not be appropriate
Documented Discussion (DD) or Written advice?
Question
Answer
Does the number of
No – if the answers to the questions are straightforward
questions affect the
(e.g. they do not require lengthy explanations of
format?
clinical judgements) then DD advice is fine.
Does the extent of the
No – the Adviser has time to prepare, but that doesn’t
records to read make a
necessarily affect the detail in the answers.
difference?
I need advice about a
Advice is probably better provided in written format
long period of
where the period of care covers multiple hospital
care/explanation about
admissions or attendances. Where you are asking for an
complex clinical
explanation of more complex matters where there is
treatment or judgement
no guidance and you need a more detailed answer
about clinically established good practice written
advice might be more helpful, although sometimes a
fact to face explanation may support you to understand
the issues.

Where more ‘forensic’ examination of the clinical
records is required, or where detailed explanation and
referencing to multiple clinical standards is asked for,
written advice may be more appropriate.
I am going on leave – is
Not necessarily. You could consider asking a colleague
it better to request
or Business Support Officer to place the request on
written advice?
your behalf if the case is ready for submission before
you go on leave. Then the DD can be ready for your
return. It may be better to submit requests for those
cases which do require written advice and therefore
have a longer turnaround time.
Advice may need to be
Not necessarily – many of our Associate Advisers now
sought externally – does
provide telephone DD advice. If you think your case is
that affect the format?
most suited to a DD, submit your request and we will
try to achieve that.
Should I leave the
Not in the first instance – you are the person most
decision to the Adviser
familiar with your case. An adviser may feel on reading
as to which format is
the case, that a different format is more suitable. Do
most suitable?
have that discussion with the Adviser to come to an
agreement about the format between you.
What about Follow-up
Where possible, the default format for further advice
Advice (additional
should be a DD.
advice from the same
Adviser)?
Where to go to for help
If you are unsure about the most appropriate format for the advice you need,
please seek a discussion with your manager. In their absence a Lead Clinician (or
more experienced colleague) will be able to help
Finally, a well organised and tagged case file will support the clinical adviser to
identify the relevant records regardless of the format used.



















Annex H – The provision of clinical advice by documented discussion
(DD) - facilitating an effective session
Acknowledging that all complaints are different, a tailored approach to a case
discussion (using consistent steps) will be based on the unique needs of the case
Preparing for a DD
10 steps to an effective
Caseworker
Documented Discussion

Consider who is best placed to
provide advice
1. Both: Introductions and

Always seek advice from a
confirmation of the case to
Lead Clinician if in doubt prior
be discussed
to submission
2. Clinician: Confirm all

Prepare tabbed casefile and
relevant records present and
focussed questions so the
reviewed
Clinician is fully briefed and
3. Caseworker: Briefly
the outcome of the DD is clear
summarise clinical events
and scope of the complaint
Clinician
4. Clinician: Answer specific

Ensure you have time to
questions in turn
review questions and relevant
5. Clinician: Outline relevant
records to enable an informed
Guidance and Standards or
discussion
Established Good Practice

Identify in advance of the
6. Both: Allow for
discussion any guidance or
thinking/recording time to
standards to support your
ensure everyone has
rationale and response
adequate opportunity to

Inform caseworker if missing
Reflect
records may affect your
Understand
ability to advise
Reiterate
7. Caseworker: Consider the
need to pose a question in a
different way and probe any
unclear issues
8. Both: Stay on track
General points to remember
9. Caseworker: Summarise
key points of advice and
Preparation by both parties is
any outstanding issues
particularly important for discussion
advice in order to avoid
10. Agree and record advice
misunderstanding and the need for
write-up and timescale
subsequent advice
(default position is by
Caseworker), but additional
Ensure the DD starts and ends on time
explanations/guidance may
to support workload and availability
be inputted by the Clinician
of clinicians
NB: If the discussion indicates
Ensure the DD is free from
further advice from another
interruptions
specialism is required, please
submit a new request to CAD
You may find it helpful to use the
following ’10 steps’ as an aide-
memoire for the DD

Annex I - Naming Conventions in Microsoft Dynamics
It is important that our documents are managed efficiently and effectively. In
order to do this we need to name them so they are easy to find and accessible to
staff across the organisation.
This guidance specifically covers how we should be naming documents in Microsoft
Dynamics (MSD). The lists below have been separated into role types, and a
general section that applies across many roles is available at the bottom.
Naming individuals
Where the naming convention refers to a role, for example ‘complainant’ or
‘named organisation’, the person or organisation’s name should be used instead.
For example ‘Decision letter to Mr Jones’ should be used instead of ‘Decision letter
to complainant’.
Referring to organisations
For organisations, an acronym can be used instead of a full title, for example, JCP
instead of Jobcentre Plus. For a list of agreed acronyms for organisations in our
jurisdiction, please see the following document: Acronyms used in PHSO casework
Recording notes of telephone calls
The majority of telephone call notes should be added directly onto either the
activities tab or in the case summary box on the MSD record and there is no
capacity for naming conventions to be applied in these instances. If a telephone
call is recorded on a word document instead though, then the naming conventions
for telephone notes listed below should be used.
Recording expert advice
Jurisdictional and legal advice should be requested through the relevant form on
MSD. This request will then show on the activities tab of the MSD record. Once
advice is received it will also be recorded directly on MSD. There are therefore no
naming conventions for requesting or receiving this advice.
Clinical advice received via DD or as a written request will usually be recorded
through the system and not submitted to CAST as a separate word document. Due
to the way MSD works though surgeries or pop-overs will need to still be recorded
using the clinical advice form. A naming convention is therefore available for this
form still at assessment and investigation stage.

Full list of titles by casework team
Intake
General
Initial complaint from Complainant/Person Affected
Initial complaint from Representative
Documents
Acknowledgement to Complainant/Person Affected
Acknowledgement to Representative
Acknowledgement to MP
Requesting further information from Complainant/Person Affected
Requesting further information from Representative
Out of remit to Complainant/Person Affected
Out of remit to Representative
Out of remit to MP
Parliamentary not properly made to Complainant/Person Affected
Parliamentary not properly made to Representative
Parliamentary not properly made to MP
Health premature to Complainant/Person Affected
Health premature to Representative
Health premature to MP
Parliamentary premature to Complainant/Person Affected
Parliamentary premature to Representative
Parliamentary premature to MP
Joint working
JW transfer document
JW consent form
JW Intake letter to Complainant
JW Advice of Assessment form
JW Outcome of Assessment form
Assessment
General
Initial telephone call
Medical records
Case analysis
Case discussion
Update to complainant
Clinical advice request
Material Evidence
Referral to Customer Care

Documents
Case Assessment Checklist
Accept letter to Named Organisation
Accept letter to Responsible Organisation
Accept letter to Parliamentary Contractor
Accept letter to Second tier/Commissioner
Accept letter to Complainant/Person Affected
Decision letter to Complainant/Person Affected
Decision cover letter to Representative
Decision cover letter to MP
Joint working
JW Assessment letter to Complainant
JW Outcome of Assessment form
Allocations
Documents
First update to Named Organisation - no papers or comments
First update to Named Organisation – with papers and comments
First update to Complainant/Person Affected
First update to Representative
First update to MP
Second update to Complainant/Person Affected
Second update to Representative
Second update to Named Organisation
Second update to MP
Further updates to follow same template, e.g. Third update to Person Affected
Investigations
General
Initial telephone call
Case Discussion
Case Analysis
Case Review
Medical records
Referral to complex
Clinical advice request
Interview notes
Off-site interview risk form
Advice on remedy
Precedent Check
Update to complainant
Draft report approved (Note by the Investigation Manager of report approval)

Comments from Complainant/Person Affected/Representative/Organisation
Response to comments to Complainant/Representative/Organisation
Material Evidence
Referral to Customer Care
Documents
Introduction to Complainant/Person Affected
Introduction to Representative
Introduction to Named Organisation
Introduction to Named Person
Confirm Scope to Complainant/Person Affected
Confirm Scope to Representative
Confirm scope to Named Organisation
Confirm scope to Named Person
Investigation Plan
Transfer to complex
Complex Investigation Plan
Investigation Decision Support Tool Part 1
Investigation Decision Support Tool Part 2
Update to Complainant/Person Affected
Update to Representative
Update to Named Organisation
Update to Named Person
Decision letter to Complainant/Person Affected
Decision letter to Complainant/Person Affected
Cover letter to Representative
Cover letter to MP
Draft Investigation Report
Final Investigation Report
Draft report cover to Complainant/Person Affected
Draft report cover to Representative
Draft report cover to Named Organisation
Draft report cover to Named Person
Final report cover to Complainant/Person Affected
Final report cover to Representative
Final report cover to Named Organisation
Final report cover to Named Person
12 month statement to Complainant
12 month statement to Representative
Compliance letter – introduction letter to Named Person
Compliance letter – introduction letter to Named Organisation
Compliance letter – follow up letter to Named Organisation
Compliance letter – follow up letter to Named Person
Compliance letter – closing letter to Named Organisation
Compliance letter – closing letter to Named Person
Investigation – joint working
JW transfer document

JW consent form
JW outcome of Assessment form
JW closure form
Customer care
Acknowledgement to Complainant/Person affected
Feedback proposal
Feedback about us from Complainant/Person Affected
Feedback about us from Representative
Feedback about us from MP
Final decision letter to Complainant/Person Affected
Final decision cover letter to Representative
Final decision cover letter to MP
FOI/DP
FOI/DP request from Individual/Organisation
Request analysis
General
Letter/Email/Telephone call from Complainant/Person Affected
Letter/Email/Telephone call from Representative
Letter/Email/Telephone call from MP
Letter/Email/Telephone call from Named Organisation
Letter/Email/Telephone call from Named Person
Letter/Email/Telephone call from Second tier
Letter/Email/Telephone call to Complainant/Person Affected
Letter/Email/Telephone call to Representative
Letter/Email/Telephone call to MP
Letter/Email/Telephone call to Named Organisation
Letter/Email/Telephone call to Named Person
Letter/Email/Telephone call to Second tier