This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'ALL EBM Protocols'.

 
 
 Medical Services 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SCHIZOPHRENIA  
 Version 2 Final 
 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  1 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
Document control 

 
Version history 
Version 
Date 
Comments 
 
 
 
 
 
 
2 Final  
14 October 2011 
Signed off by HWWD and CMMS  
2e draft 
06 October 2011 
Re-ordering  of  intro  Section  8  as 
suggested by HWWD 
 
 
Comment from HWWD incorporated 
2d draft 
15 September 2011 
2c draft 
29 Aug 2011 
External QA comments incorporated  
2b draft 
03 April 2011 
External QA by specialist registrar 
2a draft 
 
Int. Q.A. 
Changes since last version 
 
Section 1.2 
 
Section 2.3 
Section 4 - Medical Conditions and Psychiatric Conditions 
Section 6.1.2 
Section 6.1.4 - Extrapyramidal (EPS) and Weight Gain and Metabolic Syndrome 
 
Section 6.4 
 
Section 7.1 – Clinical Features 
 
Section 7.2 - Sociodemographic 
 
Section 8.4 – ESA Considerations  
 
 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  2 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
1. 

Description 
The diagnosis of schizophrenia encompasses a major group of mental disorders of 
unknown  cause,  characterised  by  a  complex  set  of  disturbances  of  thinking, 
perception, affect, cognition and social behaviour. 
The  typical  course  of  the  disease  is  of  acute  episodes  of  hallucinations,  delusions 
and florid disorganisation of thought; superimposed on a persistent chronic disorder 
of initiation and organisation of thought and behaviour.  
1.1 
Definition 
The  term  schizophrenia  was  introduced  in  1911  by  Eugen  Bleuler  to  describe  the 
chronic  psychoses  of  young  and  middle  life  formerly  known  as  dementia  praecox. 
Bleuler regarded fragmentation of mental processes to be the hallmark of the illness 
and chose the name to denote this. 
Thus the initial concept of schizophrenia was the fragmentation of mental functions; 
delusions and hallucinations were considered to be a transient feature of the illness. 
However,  as  attempts  were  made  to  improve  the  reliability  of  diagnosis,  the 
presence  of  delusions  and  hallucinations  assumed  greater  importance  and  the 
emphasis shifted from the chronic to the acute phase of the illness. 
In 1959, Kurt Schneider attempted to define a set of symptoms that would provide a 
reliable  basis  for  the  diagnosis  of  schizophrenia.  He  identified  a  set  of  symptoms 
that  have  become  known  as  first  rank  symptoms  (Appendix  B).  Schneider  did  not 
give  explicit  definitions  of  these  and  clinicians  have  used  various  definitions  that 
differ  in  detail.  Mellor  (1970)  formulated  a  strict  set  of  definitions  (See  Glossary  of 
terms Appendix B). 
No biological marker exists for schizophrenia. Diagnosis is made by examination 
of the mental state, by clinical interview and observation of the patient’s behaviour. 
Historically  there  have  been  substantial  differences  in  the  diagnostic  practices 
between  the  United  Kingdom  and  the  United  States.  In  the  UK  the  emphasis  is 
placed on first rank symptoms, whilst in the USA, a broad concept of schizophrenia 
has developed from  a tradition influenced by Bleuler. This difference is reflected in 
the two major definitions of schizophrenia,  
  The  International  Classification  of  Disease  (ICD–10)  published  by  the  World 
Health Organisation.1 
  The Diagnostic and Statistical  Manual Of the American Psychiatric Association 
(DSM–IV ).2 
The diagnostic criteria for schizophrenia according to ICD–10 and DSM–IV are given 
in Appendix C.  
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  3 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
1.2 

Subtypes and Syndromes of Schizophrenia 
ICD–10  divides  schizophrenia  into  seven  subtypes:  paranoid,  hebephrenic, 
catatonic,  undifferentiated,  post-schizophrenic  depression,  residual  and  simple. 
DSM–IV divides schizophrenia into five subtypes: paranoid, disorganised, catatonic, 
undifferentiated and residual. 
These  subtypes  are  based  on  presentation  and  although  useful  as  descriptive 
shorthand, do not reliably predict treatment or prognosis.  
Schizophrenic symptoms can be seen as: 
1.  An excess or distortion of normal function = positive symptoms  
or  
2.  A decrease or loss of normal function = negative symptoms
 
 
Positive Symptoms 
Negative Symptoms 
Formal Thought Disorder 
Poverty of thought and speech 
Disorganised behaviour 
Impaired volition 
Inappropriate affect 
Blunt  affect  and  anhedonia  (lack  of 
ability to experience pleasure) 
Delusions 
Social withdrawal 
Hallucinations 
Impaired attention 
 
In  chronic  schizophrenia,  the  symptoms  appear  to  segregate  into  three  core 
syndromes
.  
 
Negative symptoms appear to cluster together as part of a syndrome termed  
  psychomotor poverty 
 
Positive symptoms fall into two separate clusters:  
  reality distortion  
  disorganisation 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  4 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

 
Negative symptoms: 
 
 
Poverty of speech 
 
Blunted affect 
Psychomotor Poverty 
Decreased spontaneous 
movement 
 
Positive symptoms: 
 
 
Delusions  
Reality Distortion 
Hallucinations 
 
Inappropriate affect 
Disorganisation 
Formal thought disorder 
Disorganised behaviour 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  5 
 
 

link to page 6  
 
 Medical Services 
 
 
2. 

Epidemiology 
The  lack  of  diagnostic  uniformity  has  been  a  major  problem  in  the  epidemiological 
study  of  schizophrenia,  making  comparisons  between  studies  almost  impossible. 
The diagnosis of schizophrenia was more loosely applied in the USA than in the UK. 
The  US/UK  diagnostic  project  in  the  1970s  concluded  that  epidemiological 
differences were due to variations in diagnostic practice. 
Case  finding  is  a  further  problem  in  schizophrenia  epidemiological  research.  Most 
studies are based on hospital admissions, which are subject to variations in service 
provisions  and  admission  policies.  Bias  occurs  from  the  inclusion  of  readmissions, 
and  over-representation  of  more  severe  cases.  Case  registers  that  record  all  first 
contacts  with  the  psychiatric  services  for  a  specified  area,  over  a  specified  time 
period, are a useful resource in developed countries. 
Due  to  these  difficulties,  the  conclusions  reached  from  epidemiological  studies  in 
schizophrenia are frequently contested. 
2.1 
Prevalence 
The  majority  of  epidemiological  studies  have  estimated  the  point  prevalence  of 
schizophrenia  to  be  in  the  range  1.4  to  4.6  per  1000  population3  The  lifetime 
prevalence  (risk)  of  schizophrenia  is  estimated  at  0.3-0.7%  (3  to  7  per  1000 
population).4,5 
2.2 
Incidence 
The  incidence  rate  is  a  better  indicator  of  the  morbidity  within  a  population.  Its 
estimation  depends  on  how  reliably  the  point  of  onset  of  the  disorder  can  be 
determined and hence is dependent on the diagnostic criteria used.  
Studies using restrictive criteria such as ICD–10 , DSM–III and its successors report 
incidence  rates  two  to  three  times  lower  than  those  reported  by  studies  which  use 
broad criteria (ICD–8, ICD–9).  
In  a  recent  large  systematic  review,  the  median  incidence  of  schizophrenia  was 
15.2/100,000 persons, and the central 80% of estimates varied over a fivefold range 
(7.7-43.0/100,000).5 
2.3 
Epidemiological Variables 
Men  develop  schizophrenia  on  average  5  years  earlier  than  women.  The  peak 
incidence of onset is between 15-25 years in men and 20 -35 years in women. 
The  total  lifetime  risk  for  the  development  of  schizophrenia  is  similar  in  men  and 
women.6 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  6 
 
 

link to page 7  
 
 Medical Services 
 
 

There  is  controversy  as  to  whether  the  incidence  of  schizophrenia  is  showing 
variation  over  time.  There  have  been  reports  that  the  incidence  in  industrial 
countries rose in the 19th century and has shown a decline recently. However others 
argue that this reflects changing policies in caring for the severely mentally ill. 
Diagnostic  categories  which  encompass  negative  symptoms  and  long  duration  of 
illness  have  higher  incidence  rates  for  men  than  for  women,  whereas  those  which 
include more affective symptoms and brief presentations show similar rates in men 
and women. These data suggest that the symptomatic expression of schizophrenia 
is more severe in men than in women.7  
Schizophrenia occurs in all cultures.  
Geographical  variation  may  reflect  the  effect  of  environmental  and/or  genetic 
aetiological factors. 
In industrialised countries there are more schizophrenic patients in the lower 
income groups.6,7
 Admission rates for schizophrenia are higher in urban areas than 
in rural areas. Within urban settings, admission rates for schizophrenia are higher in 
the socially disadvantaged areas.8,9 
Two hypotheses have been put forward to explain these findings: 
1.  Social  Drift Hypothesis postulates that affected individuals drift down to lower 
socio-economic  classes  as  a  consequence  of  the  social,  occupational  and 
financial disadvantage associated with schizophrenia. 
2.  Social  Causation  Hypothesis  suggests  that  socio-economic  deprivation 
increases  the  risk  of  exposure  to  possible  environmental  risk  factors,  e.g. 
obstetric complications and prenatal virus exposure. 
Current research suggests that causation (urban environment causes psychosis) is 
more important than selection (high-risk individuals move into urban areas) and that 
the effect of environmental factors in the urban environment is conditional on genetic 
risk (i.e., there may be gene-environment interaction).10,11 
There  is  evidence  that  some  immigrant  ethnic  groups  have  a  higher  risk  of 
developing psychotic disorders than have native-born individuals, particularly if they 
live  in  a  low  ethnic  density  area,  or  an  area  where  there  are  fewer  people  of  the 
same migrant group.12,13  
In the UK, much research has focussed on the high rate of schizophrenia in first and 
second  generation  Afro-Caribbean  immigrants.14  The  social  adversity  experienced 
by  immigrants  may  explain  the  high  incidence  of  schizophrenia.10  The  second-
generation effect may have a different aetiology. 
Schizophrenic  patients  are  more  likely  than  the  general  population  to  be  born  in 
winter or early spring.15 The size of the effect is in the order of 5-10%, although the 
explanation is unknown. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  7 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
3. 

Aetiology 
Schizophrenia is a heterogeneous disorder and this may reflect several pathological 
processes with different aetiologies. It is currently believed to result from variations 
in multiple genes, each contributing a subtle effect, which interact and combine with 
each  other  and  with  environmental  stimuli  to  impact  on  both  early  and  late  brain 
development. 
Aetiological factors can be divided into: 
1.  Predisposing factors: mainly biological factors, which predispose the individual 
to the disorder 
2.  Precipitating  factors:  largely  social  factors,  which  precipitate  the  onset  and 
relapse of the disorder 
Schizophrenia is considered by some as a neurodevelopmental disorder. A possible 
environmental insult in a biologically predisposed individual leads to abnormalities in 
brain function, which manifest themselves as schizophrenia.16 Abnormalities in brain 
structure, brain function, neuronal function and neurotransmitter function have been 
reported in schizophrenia. 
3.1 
Predisposing Factors 
genetic predisposition to the development of schizophrenia has been shown by 
family studies, adoption studies and twin studies.17 It has proved difficult to make an 
accurate assessment of the genetic risk.18  
Schizophrenia does not  follow a  Mendelian model of transmission, and both single 
gene and polygenic models of inheritance have been postulated. It is unlikely that a 
single gene with a large effect will be identified that causes schizophrenia. It is more 
probable  that  it  will  be  found  to  resemble  other  non-Mendelian  complex  disorders 
where  many  different  genes  make  a  small,  yet  significant  contribution  to  disease 
vulnerability.  
Recently,  several  susceptibility  genes  have  been  identified  which  may  be  linked  to 
schizophrenia.19 
Environmental influences are significant; shown by monozygotic twin concordance 
rates  of  <40%.20  Given  the  heterogeneous  nature  of  schizophrenia,  it  is  likely  that 
both genetic and non-genetic forms of the disease exist. 
People who develop schizophrenia are more likely to have a history of antenatal and 
birth complications than the general population.21  
As observed above, a 5-10% excess of schizophrenic patients are born in late winter 
and  early  spring.  A  number  of  reports  have  postulated  that  exposure  in  utero  to 
influenza and other viruses increase the subsequent risk of schizophrenia. This has 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  8 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

been countered by a similar number of reports that have found no association, and 
the theory is controversial.  
Older paternal age at conception has been linked to an approximate doubling of the 
risk for developing schizophrenia, and while the reason for this observation has not 
been advanced, impaired spermatogenesis leading to an increased likelihood of de 
novo
 mutation has been proposed as a possible explanation.22 
 
3.2 
Precipitating Factors 
Biological  predisposition  alone  cannot  account  for  the  development  of 
schizophrenia.  Interpersonal, social and cultural  factors are thought to interact with 
genetic  vulnerability  and  environmental  factors  to  influence  the  development  and 
course of the disease. 
Expressed  emotion  (EE)  is  a  measure  of  how  families  interact  based  on  a 
structured interview (The Camberwell Family Interview). Families with high levels of 
expressed  emotion  score  highly  on  critical  comments,  hostility  and  over-
involvement. Patients from families with high EE relapse more frequently, regardless 
of the severity of symptoms or the behavioural disturbance. However it is likely that 
such factors as anxiety may increase the vulnerability of the schizophrenic patient to 
critical attitudes on the part of family members and others.23 
Abuse  of  specific  drugs  can  produce  a  psychosis  that  mimics  schizophrenia, 
however  drug  abuse  per  se  is  thought  to  precipitate  schizophrenia  in  predisposed 
individuals. Systematic reviews of prospective studies have suggested that cannabis 
use is associated with increased risk of psychosis and psychotic symptoms.24 
3.3 
Brain Abnormalities in Schizophrenia 
Abnormalities  have  been  reported  in  brain  structure  and  function  in  schizophrenia. 
Structural  abnormalities  are  seen  on  computed  tomography  (CT)  and  Magnetic 
Resonance  Imaging  (MRI)  scans.  Brain  abnormalities  are  present  at  the  onset  of 
schizophrenia.  Changes  have  been  noted  in  the  whole  brain  volume,  ventricular 
volume, frontal lobes, temporal lobes and limbic structures (Appendix D). 
Functional  brain  abnormalities  have  been  reported  in  association  with  the 
symptom  clusters  of  psychomotor  poverty,  disorganisation  and  reality  distortion. 
Abnormalities have also been reported with single symptoms and cognitive tasks. 
Magnetic  Resonance  Spectroscopy  (MRS)  is  an  in-vivo  method  that  allows 
investigation  of  dynamic  processes  at  the  neuronal  level,  and  abnormal  neuronal 
function has been noted. 
There  is  some  evidence  of  abnormal  neuronal  membrane  metabolism  and  hence 
abnormal  synaptic  function.  The  abnormalities  appear  ongoing,  however  they 
appear  to  have  periodic  exacerbations,  possibly  during  the  most  active  phases  of 
the illness. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  9 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Neurotransmitter abnormalities have been reported in several systems. 
Drugs which cause dopamine release (e.g. amphetamines), dopamine agonists (e.g. 
bromocriptine) or dopamine precursors (e.g. L- Dopa), produce psychotic symptoms 
or  worsen  schizophrenia,  and  the  clinical  potency  of  neuroleptic  drugs  correlates 
strongly to their binding affinity to dopamine type 2 (D2)  receptors. Historically, the 
dopamine hypothesis suggested that schizophrenia was due to hyperactivity of the 
brain’s dopaminergic system. 
However, more recently other neurotransmitter systems have been implicated. 
At  least  15  receptors  have  been  identified  in  the  serotonin  (5  HT)  system.  The 
atypical antipsychotic drugs are potent 5HT antagonists and have a stronger affinity 
for  5HT  than  for  dopaminergic  receptors.  Their  mode  of  action  may  reflect 
modulation of activity in both systems. 
Glutamate  and  aspartate  are  amino  acids  which  act  as  excitatory 
neurotransmitters.  Phenylcyclidine  binds  to  amino  acid  receptors  within  the  brain 
and  produces  a  syndrome  that  mimics  both  negative  and  positive  symptoms  of 
schizophrenia.25 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  10 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
4. 

Differential Diagnosis 
As  the  boundaries  between  schizophrenia  and  other  psychotic  disorders  are  ill 
defined,  differential  diagnosis  can  be  difficult.  Diagnosis  requires  clusters  of 
symptoms to be recognised over a period of time. 
Symptoms  suggestive  of  schizophrenia  can  be  found  in  several  neurological  and 
psychiatric disorders. Differential diagnosis should consider the following conditions: 
Medical Conditions 
  Delirium 
  Epilepsy (particularly temporal lobe epilepsy)  
  Central nervous system neoplasms (especially frontal or limbic)  
  Central nervous system trauma  
  Central nervous system infections (especially malaria, other parasitic diseases, 
neurosyphilis, herpes encephalitis)  
  Cerebrovascular accidents  
  Other  central  nervous  system  diseases  (leukodystrophy,  Huntington’s  chorea, 
Wilson’s disease, systemic lupus erythematosus etc)  
  Metabolic and endocrine disorders (e.g. electrolyte imbalance, thyroid disease) 
Psychiatric Conditions (Appendix A: Atypical Psychoses) 
  Schizoaffective disorder  
  Schizophreniform disorder  
  Acute and transient psychotic disorders  
  Persistent delusional disorders  
  Drug induced psychosis (especially related to the use of amphetamine, LSD and 
phencyclidine), both acute intoxication with and withdrawal from  
  Mania  
  Psychotic depression  
  Personality disorder  
  Schizotypal disorder  
  Factitious disorder (e.g. Münchausen’s syndrome) 
4.1 
Comorbidity 
Patients  with schizophrenia are at greater risk of developing another mental illness 
compared  with  the  general  population.26  Substance  abuse  comorbidity  is  most 
common.  Anxiety  and  depressive  symptoms  are  also  very  common  throughout  the 
course of illness; the estimated prevalence is 15% for panic disorder, 29% for post-
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  11 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

traumatic  stress  disorder,  and  23%  for  obsessive-compulsive  disorder.  It  is 
estimated  that  comorbid  depression  occurs  in  50%  of  patients.  These  comorbid 
conditions adversely affect outcome. 
4.1.1  Depression 
The  prevalence  of  depressive  symptoms  among  patients  with  schizophrenia  has 
been reported to range from 25% to 81%, depending on the treatment setting, phase 
of the illness, and the definition of depression.27 
Depressive  features  are  often  present  in  the  early  phases  of  psychotic  episodes, 
during  acute  episodes  and  after  recovery  from  psychosis  (post-psychotic 
depression).28 
Patients  experiencing  depressive  symptoms  when  in  remission  from  a  psychotic 
episode are at a high risk of suicide. This is especially true of young males with good 
premorbid functioning and high expectations. 
Depression in schizophrenia needs to be differentiated from: 
  Neuroleptic induced dysphoria 
  Neuroleptic induced akinesia 
  Negative symptoms of schizophrenia  
Depressive  symptoms  during  an  acute  episode  may  improve  with  antipsychotic 
medication  regardless  of  the  antipsychotic  agent  used.  Clozapine  appears  to  be 
effective in decreasing suicide in schizophrenia.29 
Antidepressant  treatments  do  not  appear  to  be  more  effective  than  placebo  when 
used alone to treat depression in schizophrenia. 
4.1.2  Substance Abuse 
The prevalence of substance misuse in schizophrenia is dependent on demographic 
factors.30  It  has  been  reported  as  almost  50%,  with  schizophrenic  patients  three 
times more likely to misuse drugs or alcohol than the general population.31 
Patients  with  schizophrenia  who  misuse  drugs  have  a  tendency  to  use  activating 
drugs  rather  than  central  nervous  system  depressants  such  as  alcohol,  hypnotics 
and opiates.32 
The preferred drugs mimic the effects of schizophrenia and cause relapse, such as: 
  PCP (angel dust)  
  Cocaine/crack  
  LSD  
  Amphetamines  
  Marijuana and other cannabis products 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  12 
 
 

link to page 12  
 
 Medical Services 
 
 

There  is  evidence  to  suggest  that  schizophrenic  patients  with  better  premorbid 
functioning are more likely to misuse drugs. Paradoxically, those patients who have 
a better prognosis with regard to their schizophrenia are most at risk of descending 
into drug misuse and its attendant problems.32 
The complications of drug misuse in schizophrenia are: 
  Exacerbation of symptoms 
  Increased relapse and hospitalisation 
  Homelessness and downward social drift 
  Violent and criminal behaviour 
  Poor compliance 
  Decreased response to medication 
  Poor prognosis and outcome in established psychotic illness 
Substance abuse frequently goes undetected in schizophrenia,  and the first rule of 
effective management is to maintain a high index of suspicion. Patients with a dual 
diagnosis of schizophrenia and substance misuse are often passed between acute 
psychiatric  services  and  substance  misuse  services.  This  can  be  minimised  by 
having an agreed management policy. 
4.1.3  Medical Comorbidity 
The increased medical comorbidity in schizophrenia is well recognised.33 It is largely 
due  to  chronic  conditions,  especially  cardiovascular  disease  (because  of  obesity, 
hyperlipidaemia, diabetes, smoking, sedentary life style, the adverse effects of some 
antipsychotic medications, and other factors).34 
In recent years, HIV infection has been reported with increasing frequency.35 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  13 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
5. 

Clinical Course 
The  clinical  course  of  schizophrenia  shows  significant  variability  in  mode  of  onset, 
degree of symptom persistence and long-term outcome. The following phases may 
or may not be present in any individual. 
5.1 
Onset 
5.1.1  Premorbid Phase 
Social and cognitive defects may appear in childhood  
  Subtle motor, linguistic and social dysfunction has been reported in children who 
later develop schizophrenia 
  In  the  prepsychotic  stage  of  illness  these  children  show  increasing 
developmental  deviation  with  age,  with  cognitive  slippage  becoming  more 
marked in early adolescence36,37 
5.1.2  Prodromal Phase 
This  precedes  the  acute  onset  of  florid  psychotic  symptoms  and  may  last  several 
months 
  Subtle  behavioural  changes  are  followed  by  preoccupation  and  social 
withdrawal.  This  is  characterised  by  odd  ideas,  eccentric  interests,  changes  in 
affect, unusual speech and bizarre perceptual experiences 
  Agitation becomes prominent and arises before overt psychosis appears 
  There  is  continuing  debate  as  to  whether  treatment  should  be  initiated  in  this 
stage, i.e. before overt psychotic symptoms appear 
5.1.3  Acute Onset 
The onset of schizophrenia may be abrupt 
  Dysphoria,  irritability,  obsessional  thoughts,  poor  concentration  and  sleep 
disturbance occur over a few weeks  
  This is followed by the development of delusions and hallucinations, and a rapid 
deterioration in occupational and social functioning  
  May be precipitated by a stressful experience or drug abuse 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  14 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
5.2 

 Acute Phase 
The most frequent symptoms of acute schizophrenia found in the International Pilot 
Study of Schizophrenia (IPSS)38 were: 
 
Symptom 
Frequency (%) 
Lack of insight 
97 
Auditory hallucinations 
74 
Ideas of reference 
70 
Suspiciousness 
66 
Flatness of affect 
66 
Second person hallucinations 
65 
Delusional mood 
64 
Delusions of persecution 
64 
Thought alienation 
52 
Thoughts spoken aloud 
50 
  83% achieve a remission within 12 months, however 14% only achieve a partial 
remission 
  Mean time to achieve a remission was 42 weeks, median time was 10 weeks 
5.3 
Medium and Long-term Course 
  Schizophrenia is a chronic illness; those who recover may experience relapses 
many years after the initial presentation 
  Historically, the course of schizophrenia was considered to be one of continuous 
deterioration.  This  is  now  thought  to  be  overly  pessimistic;  however  there  is  a 
wide range of variability 
  The greatest variability occurs in the initial stages of the disease, with the clinical 
course becoming established within the first five years 
  In most cases, the course follows one of four broad patterns (Table 1) 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  15 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
5.3.1  Table 1: Initial Course of Schizophrenia (derived from Shepherd)39 

 
Course of Disease 5 
Residual 
Number of Acute 
years after First Episode 
Functional/Cognitive 
Psychotic Episodes 
(% of cases) 
Impairment 
Complete Remission (22%) 
Single 
None 
Episodic Remittent (35%) 
Multiple 
None or minimal 
Episodic with stable deficit 
Multiple 
Impairment following first 
(8%) 
episode, subsequent 
episodes return to this level 
of impairment 
Episodic with progressive 
Multiple 
Increasing impairment 
deficit (35%) 
following each acute 
exacerbation 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  16 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
6. 

Treatment 
Treatment of schizophrenia can be broadly divided into treatment of acute psychotic 
episodes,  prevention  of  relapse  and  minimising  functional  disability.  Treatment 
includes drug and psychosocial interventions, the former being used for treatment of 
acute  episodes  and  prevention  of  relapse,  and  the  latter  for  prevention  of  relapse 
and disability. 
Early recognition is important. Recent research has demonstrated that the longer the 
time  between  the  emergence  of  psychotic  symptoms  and the  start  of  antipsychotic 
treatment, the more unfavourable the outcome.40,41 
6.1 
Drug Treatment 
6.1.1  Typical Antipsychotic Drugs 
The term ‘neuroleptic’ was introduced in the 1950’s to characterise compounds that 
had an antipsychotic effect that was not due to sedation.  
These  are  now  called  ‘typical’  antipsychotic  compounds  and  include 
chlorpromazine, trifluoperazine, flupenthixol, haloperidol and pimozide. 
Typical  antipsychotic  compounds  are  more  effective  in  treating  the  positive 
symptoms of schizophrenia than the negative symptoms. No one drug is superior to 
another,  however  they  do  differ  in  their  side  effect  profile;  as  a  rule  the  higher  the 
potency, the higher the risk of extrapyramidal side effects; the lower the potency, the 
greater the risk of sedation, hypotension, anticholinergic effects and seizures. 
6.1.2  Atypical Antipsychotic Drugs 
Atypical  antipsychotic  drugs  are  a  new  diverse  group  of  compounds  that  include 
amisulpride,  clozapine,  olanzapine,  risperidone,  quetiapine,  sertindole, 
amisulpride, ziprasidone 
and zotepine. 
Atypical antipsychotics:  
  Are effective in reducing positive symptoms 
  May be more effective in reducing negative symptoms than typical antipsychotics 
  Cause less extrapyramidal side effects than typical antipsychotics 
 
6.1.3 
Newer Atypical Antipsychotic drugs 
A number of new antipsychotic agents are currently under development and some of 
these  appear  to  show  promise.  Side  effects  however  continue  to  present  a 
challenge.42 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  17 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
6.1.4  Side effects of Antipsychotics 

Antipsychotic agents have wide ranging side effects that are distressing to patients 
and some are potentially fatal. 
CNS Side Effects: 
 

Sedation 
Commonly seen on initiation of treatment 
Extrapyramidal 
Includes  dystonia,  akathisia  and  drug-induced  Parkinsonism 
(EPS) 
(tremor, rigidity and bradykinesia). 
Can occur with all antipsychotics, but atypical less likely than 
typical to produce EPS. 
Lowest likelihood with quetiapine and clozapine. 
Treated  with  anticholinergic  drugs  such  as  procyclidine  or 
orphenadrine. 
Tardive 
About  5%  of  patients  develop  TD  for  each  year  of  treatment 
Dyskinesia (TD) 
with antipsychotics. 
Two types of abnormal movement are commonly seen: 
Stereotypies: Commonly involve the mouth and face; chewing, 
grimacing;  lip  smacking/licking  pursing;  lateral  tongue 
movements  or  protrusion,  although  there  may  be  complex 
movements affecting any part of the body. 
Dystonic  movements:  Commonly  involve  cranial  and  neck 
muscles, e.g. tonic jaw deviation and torticollis. Involvement of 
truncal muscles can produce severe scoliosis. 
Can occur up to 6 months after the drugs are discontinued. 
The elderly are most at risk; the risk of TD increases threefold 
after 40 years of age. 
TD  is  seen  with  typical  and  atypical  antipsychotics,  although 
clozapine,  olanzapine  and  risperidone  are  said  to  have  a 
lower propensity to cause this problem and have been used to 
treat TD.  
Discontinuation  of  the  antipsychotic  may  improve  tardive 
dyskinesia, or paradoxically, may increase it. 
Anticholinergic  agents  (benzotropine)  and  GABA  receptor 
agonists  (clonazepam)  are  useful  for  dystonia  but  not  for 
stereotypies. 
Seizures 
Antipsychotics lower the seizure threshold; the risk is greatest 
in  those  receiving  low  potency  typical  antipsychotics  or 
clozapine. 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  18 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Other Side Effects 
 
Anticholinergic 

Dry  mouth,  blurred  vision,  urinary  hesitancy  or  retention, 
Effects 
constipation and flushing are commonly seen early in treatment. 
Tolerance often develops and treatment is not needed.  
If symptoms persist then relief may be obtained by switching to a 
high potency antipsychotic. 
Cardiovascular 
ECG  changes,  tachycardia  and  postural  hypotension  are 
commonly seen. 
Risks  are  greater  in  those  with  pre-existing  cardiovascular 
disease and in the elderly. 
All classes of antipsychotic cause prolongation of the QT interval, 
and  concern  has  been  expressed  that  this  could  be  associated 
with fatal arrhythmia. 
Endocrine Effects 
Hyperprolactinaemia is common with many antipsychotics. 
Results in gynaecomastia and impotence in men, galactorrhoea, 
and menstrual irregularities in women. 
Skin 
Common  allergic  skin  reactions  include  a  maculopapular  rash, 
peri-orbital swelling and urticaria. 
Chlorpromazine  is  associated  with  photosensitivity,  pigment 
changes in exposed skin, and granular deposits within the cornea 
and lens. 
Haematological  
Benign  leucopenia  occurs  in  approximately  10%  of  patients 
treated with antipsychotics. 
Agranulocytosis  is  a  potentially  fatal  side  effect  which  occurs  in 
0.005% of patients treated with typical antipsychotics, and 1% of 
patients  receiving  clozapine.  It  is  usually  reversible  on 
discontinuation of medication. Patients commenced on clozapine 
should undergo strict haematological monitoring.43 
Hepatic Effects 
Abnormal liver function tests are common but of little significance. 
Patients taking chlorpromazine sometimes develop jaundice. 
Weight  Gain  and  Weight  gain  is  a  common  side  effect of  all antipsychotic agents; 
Metabolic 
on average 10kg is gained. Weight gain occurs early in treatment 
Syndrome 
and stabilises after 1-2 years. It is an important issue with regard 
to compliance. 
Related  to  this  is  metabolic  syndrome  (obesity,  dyslipidaemia, 
glucose  intolerance,  insulin  resistance  and  hypertension)  which 
occurs at a higher rate in those with schizophrenia and is thought 
to  be  explained,  at  least  in  part,  by  both  typical  and  atypical 
antipsychotic drug use. 
 
Neuroleptic 
NMS  is  a  rare  idiosyncratic  reaction  that  can  occur  with  any 
Malignant 
antipsychotic  agent,  independently  of  dose  or  duration  of 
Syndrome 
treatment.  Development  of  NMS  constitutes  a  medical 
emergency. 
Patients  present  with  worsening  of  extrapyramidal  symptoms, 
muscle 
rigidity 
and 
autonomic 
instability 
(tachycardia, 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  19 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

hypotension, hypertension or wide swings in blood pressure) and 
hyperthermia (commonly >41°C.) 
Mortality  may  be  as  high  as  20%,  secondary  to  multiple  organ 
failure. 
 
 
6.2 
Acute Treatment of Psychosis 
Treatment should begin as soon as the diagnosis is established as: 
  Delay  in  the  initiation  of  treatment  is  associated  with  a  slower  resolution  of 
psychotic symptoms, and the level of remission may be compromised 
  A long duration of the illness before neuroleptic medication is commenced is a 
strong predictor of future relapse 
About  30%  of  schizophrenic  patients  show  poor  response  to  drug  treatment,  with 
persistent psychotic symptoms and functional impairment despite medication. In this 
situation it is important to exclude covert non-compliance as a reason for treatment 
failure. 
6.3 
Maintenance Drug Treatment 
The aim of maintenance therapy is to maintain maximal well-being and psychosocial 
function with the minimum dose of medication, to monitor long-term medication, and 
to complete active rehabilitation and social reintegration. 
Following the first episode of psychosis, 20-25% of patients will not relapse at all, 
or  will have a significant period between relapses. Unfortunately, this group cannot 
be identified prospectively.  
75-80%  of  patients  with  schizophrenia  will  experience  one  or  more  relapses
the risk of relapse is greatest following discontinuation of antipsychotic medication.  
For patients who show a poor response to treatment, discontinuation of treatment is 
not an option.  
Patients  who  have  had  several  psychotic  episodes  usually  require  life-long 
maintenance  antipsychotic  medication
.  For  the  majority  this  is  in  the  form  of 
continuous  drug  therapy  which  may  be  administrated  orally  or  by  intramuscular 
depot injection.  
Intermittent  drug  therapy  may  be  an  alternative  in  those  who  refuse  to  take 
medication  but  agree  to  regular  psychiatric  monitoring.  This  involves  the  early 
initiation of treatment during the prodromal phase of a relapse. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  20 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
6.4 

Psychosocial Management of Schizophrenia 
Psychological  interventions  are  useful  in  helping  schizophrenic  patients  cope  with 
chronic disability and dealing with the psychological problems common to everyone. 
Psychotherapy  should  aim  to  resolve  the  patient’s  personal  and  environmental 
problems, and focus on rehabilitation needs. This is incorporated into the framework 
of psychosocial rehabilitation.44 
Environmental manipulation (providing supportive housing, day activities and  ready 
access to welfare benefits) is important for the prevention of social disadvantage. 
Psychosocial  approaches  are  important  in  the  long-term  management  of 
schizophrenia  and  other  psychoses.  Numerous  strategies  have  been  used  with 
varying degrees of success.  
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  21 
 
 

link to page 22  
 
 Medical Services 
 
 

 
Psychosocial Treatment 
Evidence of Benefit 
Psychodynamic 
Only limited evidence that insight or growth 
psychotherapy 
orientated treatments are beneficial.45 
Cognitive Behavioural 
There is limited evidence that suggests CBT may 
Therapy 
reduce relapse rates.46 
There is also preliminary evidence that this 
therapy is useful for those patients who continue 
to experience psychotic symptoms despite 
optimal drug treatment.47,48 
Family Intervention 
Systematic reviews of randomised controlled 
trials (RCTs) has found that family intervention 
significantly reduces relapse rates compared with 
usual care.49,50 
Although thought to work through reducing 
expressed emotion, some part may be played by 
increased compliance with treatment (both 
medication and clinic attendance).  
Family therapy has not been found to 
significantly affect social functioning. 
Psychoeducational Therapy 
There is limited evidence that psychoeducation 
improves compliance, however one systematic 
review has found it to be effective against 
relapse.51 
Social Skills Training 
Interpersonal skills acquired within such a 
treatment environment often do not generalise 
into behavioural change in the community, and 
supportive social environments may be more 
valuable than specific treatment sessions. 
There is only limited evidence from RCTs that 
social skills training may reduce relapse rates.49 
 
 
 
6.5 

Compliance with Treatment 
Non-adherence  to  antipsychotic  medications  is  common,  with  estimates  of  non-
compliance  in  the  range  of  50%,  and  even  higher  soon  after  the  onset  of  the 
disorder.52 
Non-compliance is associated with high rates of relapse and readmission. 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  22 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

FACTORS ASSOCIATED WITH NON-COMPLIANCE 
Demographic Variables 
Young and elderly patients 
Males 
Members of ethnic minority groups 
Illness Related Variables 
High levels of positive symptoms 
Poor insight 
Substance and alcohol abuse 
Social and Personal Attitudes 
Prejudices against treating mental disorders with 
drugs 
Stigma associated with mental illness 
Iatrogenic 
Physician underestimation of non-compliance 
Lack of information given to patients and carers 
Failure to recognise and treat side effects 
Inconsistency in diagnosis and treatment 
Drug Related 
Side  effects,  especially  extrapyramidal  side 
effects,  akathisia,  sexual  dysfunction  and  weight 
gain 
Feared side effects 
Patients perceive little benefit from medication 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  23 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
7. 

Prognosis 
The outcome of schizophrenia can be considered as: 
a)  Symptomatic recovery 
b)  Recovery of social functioning 
Although clinical and social recovery are closely linked, social recovery often occurs 
in the presence of persisting symptoms. 
The  outcome  of  schizophrenia  is  worse  in  developed  countries  compared  to 
developing countries. 
About  20%  to  25%  of  patients  have  complete  recovery  following  the  first  episode. 
The  remainder  have  a  varied  course  which  may  involve  relapses  and  ongoing 
cognitive deficit. 
7.1 
Factors Indicating a Poor Prognosis53 
 
Sociodemographic 
Male, Single 
Pre-morbid Adjustment 
Previous psychiatric history 
Premorbid personality problems 
Poor social relationships 
Poor work/educational record 
Clinical Features 
Insidious onset 
Onset in adolescence 
Multiple psychotic episodes, prominent positive 
symptoms 
Lack of insight 
Marked cognitive impairment 
Cerebral ventricular enlargement or sulcal 
widening  
Discontinuation of medication  
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  24 
 
 

link to page 6  
 
 Medical Services 
 
 
7.2 

Factors Indicating Good Prognosis 
 
Sociodemographic 
Female 
Precipitating stressor 
Clinical Features 
Acute presentation with florid psychotic symptoms 
Evidence of schizoaffective features 
Marked mood disturbance at onset 
Family history of affective illness 
7.3 
Mortality 
Age-standardised  mortality  rates  among  people  with  schizophrenia  are 
approximately double that of the general population and their lifespan is abbreviated 
by approximately 15–20 years. 
About 25% of the excess mortality is due to higher rates of suicide and about 10% to 
greater  risk  of  accidents.  The  remainder  of the excess  mortality  is  attributable  to  a 
range of medical conditions, with cardiovascular disease contributing to the greatest 
number of excess deaths.6 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  25 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
8. 

Main Disabling Effects 
The basic disabilities in schizophrenia are due to: 
  Positive and negative psychotic symptoms 
  A range of abnormalities in psychological functioning, such as poor attention and 
concentration; and failure to recognise, and act on, social or affective cues 
 These disabilities cause   
  Poor  interpersonal  skills:  affects  relationships with family,  carers  and  the  wider 
community. This impacts on participation in leisure and social activities 
  Inability to carry out tasks: affects self-care and occupational performance 
Persisting  moderate  to  severe  disability  is  present  in  40%  of  males  with 
schizophrenia and 25% of females. 
 
Disability may also arise as a side effect of the treatment of schizophrenia, such as 
the abnormalities of motor function secondary to antipsychotic medication. 
 
8.1 
Schizophrenia, Work and Vocational Rehabilitation 
Most  people  with  severe  mental  illness  identify  paid  employment  as  one  of  their 
goals, with 53-61% of patients with schizophrenia expressing a desire to work.54 
Competitive  employment  (holding  a  regular  community  job  as  opposed  to  being 
employed in a program overseen by a rehabilitation agency) has been estimated at 
less than 20% for severely mentally ill patients. 
A  prospective  study  in  the  1970s  by  the  Tavistock  Institute  of  Human  Relations,55 
investigated  the  employment  outcome  of  a  cohort  of  patients  discharged  following 
admission for acute schizophrenia. This showed that the outcome was best for those 
patients who returned to their own occupation. 
Following  an  admission  for  an  acute  psychotic  episode,  perceived  obstacles  to 
returning to their own occupations were: 
  A lack of liaison between health professionals and employers 
  A patient’s belief that work might have caused their illness 
  A perceived lack of support for patients, their colleagues and supervisors 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  26 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Patients  with  schizophrenia  were  more  likely  to  remain  in  jobs  that  were 
characterised by: 
  A  high  objective  quality  (good  opportunities  for  learning  and  advancement, 
freedom to organise work and time, and feedback on performance) 
  Good supervision 
  Good social climate within the work group 
  Work organised so that they were  working with at least one other person, in a 
small (<10) group 
  Interesting work, and a feeling that the quality of work mattered more than the 
amount they did 
This  is  in  contrast  to  the  sorts  of  jobs  that  patients  with  schizophrenia  are  often 
directed towards by well-meaning professionals. 
The  study  also  showed  that  loss  of  employment  due  to  dismissal  was  a  rare 
occurrence.  However  following  an  admission,  patients  appeared  to  stay  in  jobs  for 
shorter periods of time, and voluntarily left employment more often. 
Loss  of  employment  may  be  a  symptom  of  schizophrenia,  rather  than  its 
consequence.  By  leaving  a  job  perceived  as  stressful,  patients  are  consciously  or 
subconsciously  reducing  their  stress  levels.  Late  arrival  at  work  and  a  failure  to 
return  to  work  after  lunch  can  also  be  regarded  as  manifestations  of  ‘withdrawal’ 
behaviour. One of the consequences of this is a poor employment record, which is 
often regarded by employers as a more serious handicap than a psychiatric history. 
Concealment  of  their  illness  or  employment  history  in  order  to  obtain  employment 
may be a long-standing source of anxiety. 
Clinicians  are  often  concerned  about  encouraging  patients  to  seek  employment, 
fearing that the stress of employment may adversely affect  them. However  studies 
do  not  report  adverse  clinical  outcomes  following  the  change  to  supported 
employment  programmes,  and  indeed  there  have  been  improvements  in  non-
vocational outcomes reported.56 
The  costs  to  the  individual  with  schizophrenia  resulting  from  the  low  employment 
rate include financial limitations, social stigma and poor self esteem.57  
The  estimated  total  societal  cost  of  schizophrenia  in  England  was  £6.7  billion  in 
2004/05.  Of  this,  the  burden  of  indirect  costs  to  society  was  huge,  amounting  to 
nearly £4.7 billion.58 
There  is  a  long  history  of  vocational  rehabilitation  in  schizophrenia,  which  was 
traditionally  provided  by  hospital  or  clinic  based  workshops  and  subsequently  by 
sheltered  employment  programmes.  The  value  of  vocational  rehabilitation 
programmes has been questioned, based on the negative data concerning patients’ 
employment following discharge.  
Recent  developments  include  Supported  Employment  Programmes  which  have 
been  shown  to  be  more  effective  in  increasing  the  rates  of  competitive 
employment.59  
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  27 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Given  the  strong  and  consistent  evidence  base  for  the  effectiveness  of  supported 
employment  in  helping  individuals  with  schizophrenia  achieve  competitive 
employment, access to such facilities should be offered wherever possible.60,61,62 
 
Research-based  principles  of  vocational  rehabilitation  for  psychiatric  disabilities 
include:63  
  Use of situational assessment in the evaluation of vocational skills and potential 
  Offering  clients  competitive  or  supported  employment  rather  than  sheltered  or 
unpaid work 
  Rapid  placement  into  paid  community  employment  rather  than  lengthy 
prevocational training 
  Ongoing vocational support 
  Tailoring of job support and development to the client’s individual preferences 
  Avoidance of economic disincentives to work 
8.2 
Disability Discrimination Act 
22%  of  patients  with  schizophrenia  will  have  a  single  episode  from  which  they  will 
make a complete recovery and these patients are able to return to the work place. A 
further 35% will have an episodic remitting course and may be able to return to work 
between psychotic episodes. 
Schizophrenia  and  the  atypical  psychoses  are  covered  by  the  Disability 
Discrimination  Act  under  ‘Mental  Impairment’.  The  activities  most  likely  to  be 
affected by schizophrenia are: 
  Perception of risk of physical danger 
  The ability to concentrate, learn and understand 
  Memory 
  Manual dexterity and physical co-ordination may be affected by the side effects 
of medication 
“Long-term” means that the impairment must have lasted for, or is likely to last for, 
twelve  months  or  longer.  As  those  who  have  a  single  episode  cannot  be  identified 
prospectively, then this will apply to all new cases of schizophrenia. 
8.3 
Assessing the Claimant  
Schizophrenia causes social disability; side effects of psychotropic medication may 
cause motor disturbances and physical disabilities.  
Whilst it may appear that claimants are functioning relatively well  in the community, 
this  may  reflect  the  level  of  support  being  provided.  Without  support  some  people 
might neglect to take care of their personal needs and omit to take medication. As a 
consequence,  without  such  support  some  could  return  to  a  severely  disturbed 
mental state. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  28 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

The  examining  doctor  should  bear  in  mind  that  claimants  with  schizophrenia  may 
have  little  insight  into their  disorder  and may  underestimate their  level  of  disability, 
while claimants with delusional disorders may actively deny that they have a mental 
illness. 
On  greeting  the  claimant  and  on  initial  observation,  extra-pyramidal  side  effects, 
stereotypies or dystonias of tardive dyskinesia may be apparent. The appearance of 
the  claimant  may  be  unkempt,  pointing  to  poor  self-care,  and  they  may  appear 
distracted,  suggestive  of  active  hallucinations.  Prominent  negative  symptoms  such 
as  flat  affect  or  poverty  of  speech  may  be  apparent  and  indicate  probable  severe 
restriction of social functioning. 
The  typical  day  history  may  show  the  patient  to  be  living  independently,  or  in  a 
hostel or group home. These vary in structure and support, from high dependency, 
that  can  provide  24-hour  care,  to  semi-independence  of  a  supported  flat  with 
someone visiting daily or less often. 
8.4 
ESA Considerations 
 
People  with  schizophrenia  may  not  be  able  to  express  adequately  their  disabilities 
on  the  ESA50  form,  and  there  may  be  inadequate  documentary  evidence  from 
general  practitioners,  hence  the  level  of  disability  may  not  be  apparent  from  the 
evidence available to the medical adviser scrutinising the file before assessment. 
Appropriate  consideration  must  be  given  to  the  history  of  the  course  of  the  illness 
(as detalled in 5.3.1. Table 1). 
Claimants attending with a carer, community psychiatric nurse (CPN) or community 
psychiatric  social  worker  are  likely  to  have  a  high  level  of  social  disability  as  may 
those living in supported housing or attending at a day unit.  
The HCP will find that the functional limitations caused by schizophrenia may affect 
Understanding and Focus (hazards, personal action) and Social Interaction (coping 
with social engagement). Other descriptor groups may fall to be considered if other 
co-morbid  mental  health  conditions  are  present.  These  effects  will  be  detected  by 
the mental health assessment using the clinical history, the typical day history, and 
the mental state examination. 
Hallucinations  and  reduced  perceptions  of  risk  may  suggest  that  consideration  be 
given  to  the  non-functional  descriptor  of  “substantial  risk  to  any  person”.    The 
significantly increased suicide risk should also be considered. 
In general, the review period will depend on the history. The mean time to achieve a 
remission  from  a  first  episode  of  psychosis  is  42  weeks1364,  hence  cases  which 
satisfy LCW  do not merit review in less than 12 months
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  29 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Cases in which there has been a recent relapse should also have prognosis advice 
of 12-18 months. 
Following  the  first  episode  of  psychosis,  cases  in  which  there  is  a  residual 
cognitive deficit
 (episodic with stable deficit), or cases which show a progressive 
cognitive  deficit
  with  time  (episodic  with  stable  deficit),  should  be  reviewed  less 
frequently. Review advice of “not less than 2 years” or “in the longer term” is 
appropriate.
 
 
 
 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  30 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
Appendix A - Atypical Psychoses 

Introduction 
Atypical  non-organic  psychoses  are  a  group  of  disorders  that  do  not  belong  to  the 
two  major  groups  of  psychoses:  schizophrenia  or  the  affective  psychoses  (bipolar 
illness). 
There is confusion surrounding the definition of these disorders, with different names 
being  given  to  the  same  disorder  and  the  same  name  being  given  to  dissimilar 
clinical conditions. However the disorders can be broadly divided into two groups: 
1.  Schizoaffective  disorders  in  which  symptoms  of  schizophrenia  and  affective 
psychosis occur in the same illness. 
2.  Paranoid disorders characterised by delusions in the absence of other features 
of psychosis. 
The atypical psychoses are listed in table 1, together with the authority responsible 
for  defining them. Where dissimilar  conditions have the same name they are  listed 
separately. 
Table 1: Atypical Psychoses 
 
Schizoaffective Group 
 
Schizoaffective disorder 
ICD–10  
Schizoaffective disorder 
DSM–IV  
Schizophreniform 
DSM–IV  
Brief Psychotic disorder 
DSM–IV  
Acute Polymorphic Psychotic disorder 
ICD–10  
Paranoid (delusional) Disorders 
 
Acute Delusional Psychotic disorder 
ICD–10  
Persistent Delusional disorder 
ICD–10  
Delusional disorder  
DSM–IV  
  Erotomanic 
  Grandiose 
  Jealous 
  Persecutory  
  Somatic 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  31 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Schizoaffective Disorder 
The  definitions  of  schizoaffective  disorder  provided  by  ICD–10  and  DSM–IV  are 
generally used and these are compared in table 2. 
Table 2: Comparison of Diagnostic Criteria for Schizoaffective Disorder 
(derived from Mellor) 
 
 
ICD–10  
DSM–IV  
Symptoms  Schizophrenic and affective 
Major depressive or manic 
symptoms simultaneously present, 
concurrent with Type A 
both prominent. 
schizophrenic symptoms. 
At least one, preferably two 
At least 2 weeks of delusions 
schizophrenic symptoms 
and hallucinations without 
prominent mood disorder. 
Course 
Recurrent 
Not included in criteria but in 
Manic defect unusual 
preamble, better than 
schizophrenia, worse than 
Depressive defect sometimes 
mood disorder. 
Tends to be chronic 
Types 
Manic, mixed, depressive 
Bipolar, depressive 
Includes affective type of 
schizophreniform psychosis 
Exclude 
Patients with separate episodes of 
Organic disorders, 
schizophrenia and affective 
schizophrenia, psychotic mood 
disorder 
disorders 
 
 
The  definition  of  schizoaffective  disorder  has  varied  so  much  that  epidemiological 
data is of limited value. Best estimates give an incidence of 2 cases per 100,000 
per year
 which is similar to that of mania. Schizoaffective disorders are estimated to 
occur at 50-85% of the rate of schizophrenia, and so comprise a clinically significant 
population.  There  are  no  epidemiological  studies  of  prevalence  for  schizoaffective 
disorders. 
The clinical features of schizoaffective disorder are: 
  Relatively high levels of premorbid function 
  Median age of onset 29 years (>schizophrenia, <affective disorders) 
  More common in females 
  60% have a precipitating event, nature of event variable, may be physical (e.g. 
childbirth) or interpersonal (e.g. change in a relationship) 
  Periodic, rapid onset of symptoms, degree of remission after weeks or months 
  Symptom  clusters  that  are  primarily  affective  or  primarily  schizophrenic  may 
predominate at different times in the same patient 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  32 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

  Some cases mainly resemble schizophrenia = schizophrenic type schizoaffective 
disorder,  whilst  others  resemble  mainly  affective  disorder  =  affective  type 
schizoaffective disorder 
  Generally  better  course  than  schizophrenia,  poorer  course  than  affective 
disorder. However there are subgroups that resemble schizophrenia or affective 
disorders more closely 
  Levels of impairment intermediate between schizophrenia and affective disorder 
The  management  of  the  schizoaffective  disorders  is  best  considered  by  dividing 
them into two broad subtypes, according to symptom predominance: 
Affective type schizoaffective disorder 
  Antipsychotic medication e.g. clozapine, risperidone, olanzapine 
  Antidepressants, mood stabilisers (e.g. lithium) or anticonvulsants (e.g. valproate 
or carbamazepine) 
Schizophrenic type schizoaffective disorder 
  Antipsychotic medication alone often enough to treat affective symptoms 
  Treatment may be augmented with lithium or antidepressant medication 
  Electro-convulsive therapy may reduce mortality rates 
Poor prognostic features of schizoaffective disorder include: 
  Poor inter-episode recoveries 
  Persistent psychotic symptoms in the absence of affective features 
  Poor premorbid social adjustment 
  Chronicity 
  Higher number of schizophrenia like symptoms 
 
Considerable  controversy  now  surrounds  the  diagnosis  of  schizoaffective  disorder, 
and  although  it  is  used  in  both  DSM-IV  and  ICD-10  it  encroaches  on  both 
schizophrenia  and  bipolar  disorder.  It  is  often  held  that  schizoaffective  disorder  is 
best  regarded  either  as a  comorbid  set  of  symptoms  that  occur  as  a  by-product  of 
schizophrenia and bipolar disorder or that it should be regarded as a mid-point on a 
continuum between them
.65,66 
Schizophreniform Psychosis 
The  term  schizophreniform  was  first  used  in  1937  to  identify  those  patients  with 
schizophrenic symptoms who had a good prognosis.  
Schizophreniform psychosis is a DSM–IV diagnosis with the same diagnostic criteria 
for schizophrenia, however the total duration of the illness (prodrome, active phase 
and recovery) is of less than 6 months duration. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  33 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

The  ICD–10  equivalent  diagnosis  is  acute  schizophrenia-like  psychotic  disorder 
(F23.2).  Schizophreniform  psychosis  is  included  in  ICD–10  as  a  subtype  of 
Schizophrenia. 
The epidemiology of schizophreniform disorder has not been studied. 
 
Clinically it is characterised by: 
  Acute onset of psychotic symptoms 
  Confusion, disorientation and perplexity at the height of the psychosis 
The treatment of schizophreniform psychosis is as for schizophrenia.  Large doses 
of antipsychotic medication may be needed initially. If symptoms return on reduction 
of antipsychotic medication, then the diagnosis is of schizophrenia. 
For a good prognosis, the patient should have 2 of the following prognostic factors: 
  The psychotic symptoms appear within 4 weeks of the onset of the illness 
  Confusion, disorientation and perplexity 
  Good premorbid social and occupational functioning 
  The absence of blunted or flat affects 
Acute and Transient Psychotic Disorders 
The  heterogeneous  group  of  acute  and  transient  psychotic  disorders  are 
characterised by: 
  Sudden onset (within 2 weeks or less) 
  Presence  of  typical  syndromes  with  polymorphic  (changing  and  variable)  or 
schizophrenic symptoms 
  Presence of associated acute stress (e.g. bereavement, job loss, psychological 
trauma etc) 
Six categories of acute psychoses are presented in ICD–10; only two are discussed 
here. 
1.  Acute polymorphic psychotic disorder without symptoms of schizophrenia 
  Onset  over  a  period  of  hours  or  days,  no  previous  psychiatric  disorder 
(except other similar episodes) 
  Often affects young adults, especially women in their thirties 
  Active stages disappear completely in a few weeks or months, relapses 
can  occur  but  there  is  no  psychiatric  disturbance  between  successive 
episodes 
Specific symptoms change from day to day and even from hour to hour and may 
include: 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  34 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Polymorphic psychotic symptoms
Varied  delusional  themes  including  grandeur,  persecution,  influence, 
possession,  body  transformation  (depersonalisation),  derealisation  or  world 
alteration. These themes change with time. 
Other symptoms include hallucinations, illusions, interpretations and intuitions. 
 
Mood changes

As a consequence of the delusions, the patient experiences mood changes and 
emotional  turmoil,  manifesting  as  depression  or  euphoria  (without  reaching 
diagnostic criteria for affective disorders). 
Confusion
Consciousness  fluctuates  and  there  is  a  specific  disorientation  with  respect  to 
time and place and a ‘dreamlike state’. 
ICD–10  criterion  of  duration  of  less  than  1  month  distinguishes  it  from 
schizophrenia and manic or depressive episodes. If resolution of symptoms has 
not  occurred  after  3  months,  the  diagnosis  should  be  changed  to  persistent 
delusional disorder or non-organic psychotic disorder. 
2.  Acute polymorphic disorder with symptoms of schizophrenia (F23.1) 
This diagnostic category combines the symptoms of acute polymorphic psychotic 
disorder  (above)  with some typical symptoms of schizophrenia. F23.1 can be a 
provisional diagnosis which is changed to schizophrenia if the criteria persist for 
more than a month. 
Historically, this has also been described as cycloid psychosis (an episode with 
clouding of consciousness and a marked alteration in thinking). 
The symptoms  listed above are associated with  some schizophrenic symptoms 
that are present most of the time: 
  Passivity  phenomena:  thought  insertion,  thought  withdrawal,  thought 
broadcast, made will, made actions, somatic passivity 
  Hallucinations with commentary 
  Catatonic behaviour 
  Negative symptoms 
Cycloid  psychoses  have  been  reported  to  have  a  better  prognosis  than 
schizophrenia  and  schizoaffective  disorders,  and  as  the  diagnostic  criteria  are 
the same, one can tentatively extrapolate this to the whole group. 
Treatment of acute and transient psychotic disorders 
Both typical and atypical antipsychotic drugs are used. Benzodiazepines may be 
used  to  produce  rapid  sedation.  If  mood  disorders  or  cyclic  episodes  occur, 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  35 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

treatment  with  antidepressants,  mood  stabilisers  (lithium  or  valproate)  or 
anticonvulsants (carbamazepine) may be indicated. 
Psychological therapies, social, and family therapies may all be used. 
 
Persistent Delusional Disorders 
A delusion may be loosely defined as a mistaken idea that is held unshakeably by 
the patient, and which cannot be corrected. 
Delusional  disorder  (ICD–10  -F22  and  DSM–IV  297.1)  is  a  psychotic  disorder  in 
which  a  stable  and  well-defined  delusional  system  co-exists  with  a  personality  that 
retains  many  normal  aspects.  This  is  in  contrast  to  schizophrenia  where  there  is 
widespread disorganisation of personality in addition to psychotic features. 
Delusional  disorder  is  the  name  now  applied  to  the  illness  previously  known  as 
paranoia. 
Definition of delusional disorders (ICD–10 F22.0) 
a)  A  delusion  or  set  of  related  delusions,  other  than  those  described  as  typically 
schizophrenic, must be present; the most common are persecutory, grandiose, 
hypochondriacal, jealous or erotic. 
b)  The delusion(s) must be present for at least 3 months. 
c)  The general criteria for schizophrenia are not fulfilled. 
d)  There are no persistent hallucinations, but there may be transitory or occasional 
auditory  hallucinations  that  are  not  speaking  in  the  third  person  or  making  a 
running commentary. 
e)  Depressive  symptoms  or  episodes  may  be  intermittently  present,  but  the 
delusional  symptoms  must  persist  at  times  when  there  is  no  disturbance  of 
mood. 
f) 
There must be no evidence of primary or secondary organic mental disorder or 
of a psychotic disorder due to psychoactive substance use.  
Subtypes:  persecutory,  litigious,  self-referential,  grandiose,  hypochondriacal, 
jealous, erotomanic. 
There  have  been  no  detailed  epidemiological  studies,  and  as  only  markedly 
abnormal  behaviour  brings  the  patients  to  psychiatric  attention,  it  is  probably 
underestimated. The  prevalence  is  thought to  be  about  0.03%  and  the  lifetime risk 
0.05-0.1% (i.e. one tenth that of schizophrenia).  
The  age  of  onset  is  commonly  40-55  years,  however  cases  have  been  described 
from late adolescence. The sex ratio appears to be equal. Male patients appear  to 
have a younger age of onset and the condition can be compatible with marriage and 
continued employment. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  36 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

Patients  with delusional  disorder  rarely complain directly of their delusions and are 
often presented to psychiatric services by their families, or as a result of some legal 
process.  An  independent  account  of  the  illness  from  someone  who  knows  the 
patient  well  is  a  necessity,  especially  if  the  delusional  content  is  ‘culturally 
acceptable’. 
The premorbid personality is often asocial and there may be an excess of schizoid 
and  paranoid  personality  disorders.  However  in  some  cases  the  ‘personality 
disorder’ may be a prodrome of the il ness and resolves when the patient recovers. 
The onset may be gradual or acute. 
All cases of delusional disorder occur in clear consciousness and have a stable and 
persistent  delusional  system.  Within  the  delusional  context,  the  patient  has  a 
heightened  sense  of  self-reference,  and  ordinary  events  take  on  extraordinary 
significance. Patients’ delusional beliefs are unshakeable, and they deny any mental 
illness. The patient is able to move from normal to delusional modes of thinking with 
ease. 
Delusional  disorder  is  usually  categorised  according  to  the  delusional  content  as 
follows: 
Erotomania  (de  Clerambault’s  syndrome):  the  patient  believes  that  a  particular 
person is in love with them. When the ‘lover’ rejects approaches, further delusional 
elaborations occur. This is more common in women, however male sufferers present 
major  forensic  problems.  Legal  remedies  have  little  effect  on  the  patients’  beliefs 
and do not alter behaviour. 
Grandiose:  patients  have  erroneous  and  extravagant  delusional  beliefs  about 
themselves  that  may  include  social  status,  wealth,  intellectual  powers  and  spiritual 
gifts. 
Jealous  (Othello  syndrome):  This  is  characterised  by  the  delusion  that  a  partner 
(usually  a  spouse)  has  been  unfaithful.  Morbid  jealousy  is  a  general  term  for 
pathological  jealousy  that  may  be  a  symptom  of  psychiatric  conditions  other  than 
delusional  disorder  (commonly  alcoholism).  Morbid  jealousy  is  not  always 
delusional. Patients will consistently question their partner as they seek evidence to 
support the delusion. The condition is difficult to treat and tends to recur with a new 
partner. It should be suspected in cases of domestic violence. 
Persecutory:  The  patients  are  usually  the  subject  of  the  persecution,  but 
occasionally  it  is  someone  close  to  them.  The  delusional  system  is  very  well 
organised.  Frustrated  that  the  proper  authorities  take  no  action,  patients  may 
attempt  to  expose  their  ‘persecutors’  in  a  public  forum  such  as  the  law  courts  or 
‘letters to the editor’. 
Somatic:  delusions  of  physical  abnormality  or  of  a  physical  disorder  characterise 
this  subtype.  The  delusional  content  may  be  of  size  or  form  (delusional 
dysmorphophobia),  illness,  infestation,  and  leaking  smells  and  secretions  from 
bodily orifices (monosymptomatic hypochondriacal psychosis). 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  37 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

The first aim in the management of delusional disorders is to achieve a therapeutic 
relationship with a patient who does not want to participate in psychiatric treatment. 
Patients  are  often  angry  and  hostile  to  those  responsible  for  their  entry  into 
treatment, and these feelings may be extended to psychiatric staff. 
Although the current evidence supports the use of pimozide as the antipsychotic of 
choice for delusional disorders, concerns have been raised regarding its cardiotoxic 
side  effects,  and  some  psychiatrists  prefer  to  use  the  atypical  antipsychotics, 
risperidone or olanzapine.  
As  it  is  a  chronic  condition,  long-term  maintenance  treatment  is  required.  It  is 
estimated  that  a  third  of  patients  will  be  able  to  discontinue  their  medication. 
Unfortunately, this group cannot be identified prospectively.  
Psychotherapy  and  counselling  have  a  limited  role  in  therapy  and  there  is  no 
evidence that psychological methods by themselves can eliminate delusions. 
Persistent  delusional  disorders  are  chronic,  probably  lifelong  conditions.  They 
have  previously  had  a  reputation  for  being  untreatable,  as  many  patients  are 
unwilling to accept that they have a mental disorder or that they require psychiatric 
treatment.  However  if  they  can  be  persuaded  to  co-operate  and  accept  treatment, 
the conditions respond in a large proportion of cases. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  38 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
Appendix B - Glossary  

Schneider’s First Rank Symptoms 
1.  Voices commenting on the patient’s actions 
2.  Voices arguing or discussing the patient 
3.  Audible thoughts 
4.  Diffusion  or  broadcasting  of  thoughts.  The  patient,  during  the  process  of 
thinking, has the experience that his thoughts are not contained within his own 
mind 
5.  Thought  withdrawal.  The  patient  describes  his  thoughts  being  taken  from  his 
mind 
6.  Thought  insertion.  Thoughts  ascribed  to  others.  The  patient  experiences 
thoughts which have not the quality of being his own 
7.  'Made'  volitional  acts.  The  patient  experiences  his  actions  as  being  completely 
under the control of an external influence 
8.  'Made' impulses (drives). A powerful impulse overcomes the patient to which he 
almost invariably gives way. The impulse to carry out this action is not felt to be 
his own, but the actual performance of the act is 
9.  'Made'  feelings.  The  patient  experiences  feelings  which  do  not  seem  to  be  his 
own 
10.  Somatic passivity. The patient is a passive and invariably a reluctant recipient of 
bodily sensations imposed upon him by some external agency 
11.  Delusional perception The delusion arises from a perception which to the patient 
possesses  all  the  properties  of  a  normal  perception,  and  which  he 
acknowledges  would  be  regarded  as  such  by  anyone  else.  This  perception 
however  has  a  private  meaning  for  him,  and  the  second  stage,  which  is  the 
development of the delusion, follows almost immediately 
Symptomatology: Glossary 
Abnormal Perceptions 
Hallucinations  are  sensory  perceptions  in  the  absence  of  external  stimuli  and  are 
commonly auditory. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  39 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

a)  Second person voices address the patient directly. 
b)  Third person voices address the patient in the third person. 
c)  Running  commentary voices  describe  his/her actions  as they  occur, referring 
to him/her in the third person. 
d)  Thought  Echo  (Audible  Thoughts)  voice  repeats  patient’s  thoughts  either 
simultaneously or after a brief delay. 
Olfactory and visual hallucinations may occur, but are not diagnostic.. 
Abnormal Thoughts 
Delusions  are  false  beliefs,  based  on  incorrect  inference  about  reality,  that  are 
inconsistent  with  the  patient’s  educational  and  cultural  background  and  are  not 
amenable to reasoning  
a)  Persecutory delusions: the belief that one is harassed or persecuted. 
b)  Delusions  of  reference:  the  belief  that  events,  objects  or  the  behaviour  of 
others, refer to oneself. 
c)  Delusions  of  control:  the  belief  that  external  forces  control  one’s  thoughts, 
emotions or movements. 
d)  Delusional  Perception:  the  attribution  of  abnormal  significance,  usually  with 
self-reference,  to  a genuine  perception,  without  any  understandable  rational  or 
emotional justification. 
Delusions  of  persecution  and  of  reference  have  little  diagnostic  specificity  but  are 
common in schizophrenia. 
Thought Disorder 
Disorders of thought process are inferred from abnormalities observed in the spoken 
and written language of the patient. 
a)  Loosening  of  associations:  the  logical  associations  between  the  ideas 
expressed  are  loose  or  incomprehensible;  when  severe,  speech  becomes 
incoherent. 
b)  Poverty of content of speech: speech is sufficient in amount, but conveys little 
information due to vagueness, stereotypy or repetition. 
c)  Thought block: a sudden interruption in the train of thinking. 
Passivity Phenomena 
a)  Thought  Insertion:  the  experience  of  thoughts  that  are  not  one’s  own,  being 
inserted into one’s mind. 
b)  Thought  Withdrawal:  the  experience  that  thoughts  are  removed  from  one’s 
mind. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  40 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

c)  Thought  Broadcasting:  the  experience  that  one’s  thoughts  are  broadcast  so 
that others might share them. 
d)  Made Will: the patient is impelled by an impulse to act, which is experienced as 
arising from an alien source. 
e)  Made  Actions:  the  patient  experiences  his  actions  as  being  executed  by  an 
external influence, such that he is a passive observer of his own actions. 
f) 
Made  Affect  (Made  Feelings):  feelings  are  experienced  as  being  imposed  by 
an external agency. 
g)  Somatic Passivity: the experience of external influence over bodily functions. 
Abnormal Affect 
a)  Blunted Affect: a failure to express feelings verbally or non-verbally even when 
talking about issues which would normally engage the emotions.  
b)  Incongruous affect: a qualitative abnormality in which the affective response is 
incompatible with the ideas or thoughts expressed.  
Disorders of Volition 
a)  Weakened  volition:  manifests  as  a  lack  of  spontaneous  motor  activity,  often 
accompanied by a lack of spontaneity in speech and affect. 
b)  Disjointed  volition:  characterised  by  over-activity  in  an  ill-directed  manner, 
resulting in a reduced ability to resist impulses to act. 
c)  Catatonic Stupor: immobility and apparent unawareness of surroundings. 
d)  Catatonic Excitement: intense, purposeless and disorganised activity. 
e)  Stereotypy: repeated purposeless patterns of actions. 
f) 
Waxy flexibility: sustaining for a prolonged period of time the position in which 
the body or limbs are placed. 
g)  Echopraxia: pathological automatic imitation of another person’s movements. 
h)  Negativism: automatic resistance to instructions or attempts at movements. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  41 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
Appendix C - Diagnostic Criteria 

ICD–10 Diagnostic Criteria for Schizophrenia 
A minimum of one very clear symptom belonging to groups (a) to (d) below or 
symptoms from at least two of the groups (e) to (i)
 below. 
For most of the time, during a period of one month or more: 
a)  Thought echo, thought insertion or withdrawal, and thought broadcasting; 
b)  Delusions  of  control,  influence  or  passivity,  clearly  referred  to  body  or  limb 
movements or specific thoughts, actions or sensations; delusional perception; 
c)  Hallucinatory voices giving a running commentary on the patient’s behaviour, or 
discussing the patient among themselves, or other types of hallucinatory voices 
coming from some part of the body; 
d)  Persistent  delusions  of  other  kinds  that  are  culturally  inappropriate  and 
completely  impossible,  such  as  religious  or  political  identity,  or  superhuman 
powers  and  abilities  (e.g.  being  able  to  control  the  weather,  or  being  in 
communication with aliens from another world); 
e)  Persistent  hallucinations  in  any  modality,  when  accompanied  either  by  fleeting 
or  half-formed  delusions  without  clear  affective  content,  or  by  persistent 
overvalued ideas, or when occurring every day or for weeks or months on end;  
f) 
Breaks  or  interpolations  in  the  train  of  thought,  resulting  in  incoherence  or 
irrelevant speech or neologisms; 
g)  Catatonic  behaviour,  such  as  excitement,  posturing  or  waxy  flexibility, 
negativism, mutism, and stupor; 
h)  “Negative” symptoms such as marked apathy, paucity of speech, and blunting or 
incongruity  of  emotional  responses,  usually  resulting  in  social  withdrawal  and 
lowering  of  social  performance;  it  must  be  clear  that  these  are  not  due  to 
depression or antipsychotic medication; 
The  diagnosis  of  schizophrenia  should  not  be  made  in  the  presence  of  extensive 
depressive or manic symptoms unless it is clear that the schizophrenic and affective 
symptoms antedated the affective disturbance. 
If  both  schizophrenic  and  affective  symptoms  develop  together  and  are  evenly 
balanced,  the  diagnosis  of  schizoaffective  disorder  should  be  made,  even  if  the 
schizophrenic symptoms alone would have justified the diagnosis of schizophrenia. 
DSM–IV Diagnostic Criteria for Schizophrenia 
A.  Characteristic  symptoms:  Two  (or  more)  of  the  following,  each  present  for  a 
significant  portion  of  time  during  a  1-month  period  (or  less  if  successfully 
treated): 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  42 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 

1)  Delusions 
2)  Hallucinations 
3)  Disorganised speech (e.g. frequent derailment or incoherence) 
4)  Grossly disorganised or catatonic behaviour 
5)  Negative symptoms, i.e. affective flattening, alogia or avolition. 
Note:  Only  one  criterion  A  symptom  is  required  if  delusions  are  bizarre  or 
hallucinations  consist  of  a  voice  keeping  up  a  running  commentary  on  the 
person’s  behaviour  or  thoughts,  or  two  or  more  voices  conversing  with  each 
other. 
B.  Social/Occupational dysfunction: For a significant portion of time since the onset 
of  the  disturbance,  one  or  more  major  areas  of  functioning  such  as  work, 
interpersonal relations, or  self-care are markedly below the level achieved prior 
to the onset (or when the onset is in childhood or adolescence, failure to achieve 
the expected level of interpersonal, academic or occupational achievement). 
C.  Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 
6  month  period  must  include  at  least  1  month  of  symptoms  (or  less  if 
successfully treated) that meet criterion A (i.e. active phase symptoms) and may 
include  periods  of  prodromal  or  residual  symptoms.  During  these  prodromal  or 
residual  periods,  the  signs  of  the  disturbance  may  be  manifested  by  only 
negative symptoms, or two or more symptoms listed in Criterion A, presented in 
an attenuated form (e.g. odd beliefs, unusual perceptual experiences).  
D.  Schizoaffective and mood disorder exclusion: Schizoaffective disorder and mood 
disorder with psychotic features have been ruled out because either (1) no major 
depressive, manic or mixed episodes have occurred concurrently with the active-
phase  symptoms;  or  (2)  if  mood  episodes  have  occurred  during  active-phase 
symptoms, their total duration has been brief relative to the duration of the active 
and residual periods.  
E.  Substance/general  medical  condition  exclusion:  The  disturbance  is  not  due  to 
the  direct  physiological  effects  of  a  substance  (e.g.  a  drug  of  abuse,  a 
medication) or a general medical condition.  
F.  Relationship  to  a  pervasive  developmental  disorder:  If  there  is  a  history  of 
autistic  disorder  or  another  pervasive  developmental  disorder,  the  additional 
diagnosis of schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations 
are also present for at least a month (or less if successfully treated). 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  43 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
Appendix D - Aetiological Factors 

Neuropathological changes in schizophrenia 
Whole Brain Changes 
  MRI  studies  have  shown  significant  reduction  in  cerebral  volume  in 
schizophrenia, more marked in the temporal lobes. 
  This decrease in cerebral volume is not necessarily accompanied by decreases 
in other brain regions (e.g. midbrain and pontine areas may show increases). 
Ventricular System 
  Enlargement of lateral and third ventricles; 
  Ventricular  volume  increased  by  approximately  40%;  increases  may  be  more 
pronounced on the left side; 
  Changes may be more prominent in male patients; 
  Possible association with impaired performance on neuropsychological tests and 
negative symptoms; 
  A poor prognostic factor. 
Frontal and Temporal Lobes 
  Show a consistent reduction in volume and cortical thickness67 
  Temporal  lobe  abnormalities  more  pronounced  in  males  and  in  those  with 
familial schizophrenia. 
Limbic Structures 
  The volume of the hippocampus and the amygdala is reduced bilaterally by 4.5-
10%; 
  Reductions  in  the  parahippocampal  gyrus  in  the  region  of  9-14%  have  been 
reported. These volume reductions are the largest reported of any brain area. 
Basal Ganglia 
Contradictory results from studies, probably due to the effect of neuroleptics, which 
increase basal ganglia volume. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  44 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
9. 

Additional sources 
Stein G, Wilkinson G, editors. Seminars in general adult psychiatry, 2nd ed. London: 
The Royal College of Psychiatrists; 2007. 
Charney  DS,  Nestler  EJ,  editors.  Neurobiology  of  mental  illness,  3rd  ed.  Oxford: 
Oxford University Press; 2009. 
Hunsley  J,  Mash  EJ,  editors.  A  guide  to  assessments  that  work.  Oxford:  Oxford 
University Press; 2008. 
Gitlow  S.  Substance  use  disorders:  a  practical  guide,  2nd  ed.  Philadelphia: 
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 
Andreasen  N,  Black  DW.  Introductory  textbook  of  psychiatry,  4th  ed.  Washington, 
D.C: American Psychiatric Publishing; 2006. 
Rumsey  JM,  Ernst  M.  Neuroimaging  in  developmental  clinical  neuroscience. 
Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2009. 
McKenna  PJ.  Schizophrenia  and  related  syndromes,  2nd  ed.  London:  Routledge; 
2007. 
National Collaborating Centre for Mental Health [Online]. Core interventions in the 
treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care 
(update). National Institute for Health and Clinical Excellence 2009 [cited 2010 Jan 
20]; Available from: 
URL:http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG82FullGuideline.pdf 
 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  45 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
10.  References 

                                                
1 World Health Organisation. The International Statistical Classification of Diseases and Related 
Health Problems, Tenth Revision. 
(ICD–10). Section V. Mental and behavioral disorders. Geneva: 
World Health Organisation; 1992. 
2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text 
Revision (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.  
3 Saha, S., Chant, D., Welham, J., McGrath, J. A systematic review of the prevalence of 
schizophrenia
. PLoS Med 2005;2:413–433. 
4 Tandon R, Keshavan MS, Nasrallah HA. Schizophrenia, “Just the Facts”. What we know in 2008. 2. 
Epidemiology and etiology.
 Schizophr Res 2008;102:1-18. 
5 McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence 
and mortality
. Epidemiol Rev 2008;30:67-76. 
6 Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS. Schizophrenia, “just the facts” 4. Clinical features and 
conceptualization.
 Schizophr Res 2009;110:1–23. 
7 van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009;374(9690):635-45. 
8 March D, Hatch SL, Morgan C, Kirkbride JB, Bresnahan M, Fearon P, Susser E. Psychosis and 
Place
. Epidemiol Rev 2008;30:84-100. 
9 Krabbendam L, van Os J. Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence – 
conditional on genetic risk.
 Schizophr Bull 2005 Oct;31(4):795-9. 
10 Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72. 
11 Krabbendam L, van Os J. Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence - 
conditional on genetic risk. 
Schizophr Bull 2005;31(4):795-9. 
12 Veling W, Susser E, van Os J, Mackenbach JP, Selten JP,Hoek HW. Ethnic density of 
neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants.
 Am J Psychiatry 2008;165: 
66–73. 
13 Cantor-Graae E, Selten J-P. Schizophrenia and migration: a meta-analysis and review. Am J 
Psychiatry 2005;162:12-24. 
14 Bhugra D, Bhui K. African-Caribbeans and schizophrenia: contributing factors. Adv Psychiatr Treat 
2001;7:283-91. 
15 Gallagher BJ 3rd, Jones BJ, McFalls JA Jr, Pisa AM. Schizophrenic subtype, seasonality of birth 
and social class: a preliminary analysis.
 Eur Psychiatry 2007;22(2):123-8. 
16 Pantelis C, Yücel M, Wood SJ, Velakoulis D, Sun D, Berger G et al. Structural brain imaging 
evidence for multiple pathological processes at different stages of brain development in schizophrenia.
 
Schizophr Bull 2005;31(3):672-96. 
17 Welham J, Isohanni M, Jones P, McGrath J. The antecedents of schizophrenia: a review of birth 
cohort studies.
 Schizophr Bull 2009;35(3):603-23. 
18 Bertolino A, Blasi G. The genetics of schizophrenia. Neuroscience 2009;164(1) Sp. Iss. S1:288-99. 
19 Harrison PJ, Weinberger DR. Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the 
matter of their convergence. 
Mol Psychiatry 2005;10:40-68. 
20 Picchioni MM, Murray RM. Schizophrenia. BMJ 2007;335:91-5. 
21 Mittal VA, Ellman LM, Cannon TD. Gene-environment interaction and covariation in schizophrenia: 
the role of obstetric complications
. Schizophrenia Bulletin 2008;34(6),1083-94. 
22 Wohl M, Gorwood P. Paternal ages below or above 35 years old are associated with a different risk 
of schizophrenia in the offspring.
 Eur. Psychiatry 2007;22:22–26. 
23 Docherty NM, St-Hilaire A, Aakre JM, Seghers JP, McCleery A, Divilbiss M. Anxiety Interacts With 
Expressed Emotion Criticism in the Prediction of Psychotic Symptom Exacerbation.
 Schizophr Bull 
2009 Nov 5. [Epub ahead of print]. 
24 Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use 
and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review.
 Lancet 
2007;370(9584):319-28. 
25 Watis L, Chen SH, Chua HC, Chong SA, Sim K. Glutamatergic abnormalities of the thalamus in 
schizophrenia: a systematic review.
 J Neural Transm 2008;115(3):493-511. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  46 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
                                                                                                                                                   
26 Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS, Castle DJ. Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophr 
Bull 2009;35(2):383-402. 
27 Conley RR. The burden of depressive symptoms in people with schizophrenia. Psychiatr Clin North 
Am 2009;32(4):853-61. 
28 Romm KL, Rossberg JI, Berg AO, Barrett EA, Faerden A, Agartz I, Andreassen OA, Melle I. 
Depression and depressive symptoms in first episode psychosis. J Nerv Ment Dis 2010;198(1):67-71. 
29 Kerwin RW, Bolonna AA. Is clozapine antisuicidal? Expert Rev Neurother 2004;4(2):187-90. 
30 Lybrand J, Caroff S. Management of schizophrenia with substance use disorders. Psychiatr Clin 
North Am 2009;32(4):821-33. 
31 Green, A.I., Drake, R.E., Brunette, M.F., Noordsy, D.L. Schizophrenia and co-occurring substance 
use disorder.
 Am J Psychiatry 2007;164:402–408. 
32 Cantwell R, Harrison G. Substance misuse in severe mental illness. In: Lee A, editor. Acute 
psychosis, schizophrenia and co-morbid disorders.
 London: The Royal College of Psychiatrists; 1998: 
86-91. 
33 Leucht S, Burkard T, Henderson J, Maj M, Sartorius N. Physical illness and schizophrenia: a review 
of the literature
. Acta Psychiatr Scand 2007;116(5):317-33. 
34 Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 
2007;298(15):1794-6. 
35 Cournos F, McKinnon K, Sullivan G. Schizophrenia and comorbid human immunodeficiency virus or 
hepatitis C virus.
 J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:27-33. 
36 Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW, Correll CU, Auther AM, Nakayama E. The schizophrenia 
prodrome revisited: a neurodevelopmental perspective.
 Schizophr Bull 2003;29(4):633-651. 
37 Reichenberg A, Caspi A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, Murray RM et al. Static and dynamic 
cognitive deficits in childhood preceding adult schizophrenia: a 30-year study.
 Am J Psychiatry 2010 
Jan 4. [Epub ahead of print]. 
38 WHO. The International Pilot Study of Schizophrenia. Geneva: World Health Organisation;1973. 
39 Shepherd M, Watt D, Falloon I, Smeeton N. The natural history of schizophrenia: a five year follow 
up study of outcome and prediction in a representative sample of schizophrenics.
 Psychol Med 
Monogr Suppl 1989;15:1-46. 
40 Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship between duration of untreated psychosis 
and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis.
 Am J Psychiatry 
2005;162(10):1785-804. 
41 Farooq S, Large M, Nielssen O, Waheed W. The relationship between the duration of untreated 
psychosis and outcome in low-and-middle income countries: a systematic review and meta analysis.
 
Schizophr Res 2009;109(1-3):15-23. 
42 Bishara D, Taylor D. Upcoming agents for the treatment of schizophrenia: mechanism of action, 
efficacy and tolerability.
 Drugs 2008;68(16):2269-92. 
43 Essali A, Al-Haj Haasan N, Li C, Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for 
schizophrenia.
 Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD000059. 
44 Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, Bennett M, Dickinson D, Goldberg RW, et al. The 2009 
schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements.
 Schizophr 
Bull 2010;36(1):48-70. 
45 Bachmann S, Resch F, Mundt C. Psychological treatments for psychosis: history and overview. J 
Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2003;31(1):155-76. 
46 Marcinko L, Read M. Cognitive therapy for schizophrenia: treatment and dissemination. Curr Pharm 
Des 2004;10(18):2269-75. 
47 Rathod S, Kingdon D, Smith P et al. Insight into schizophrenia: the effects of cognitive behavioural 
therapy on the components of insight and association with sociodemographics - data on a previously 
published randomised controlled trial. 
Schizophr Res 2005;74:211-19. 
48 Tai S, Turkington D. The evolution of cognitive behavior therapy for schizophrenia: current practice 
and recent developments.
 Schizophr Bull 2009;35(5):865-73.  
49 Smith TE, Weston CA, and Lieberman JA. Schizophrenia (maintenance treatment). Clinical 
Evidence 2009;04:1007. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  47 
 
 

 
 
 Medical Services 
 
 
                                                                                                                                                   
50 Murray-Swank AB, Dixon L. Family psychoeducation as an evidence-based practice. CNS Spectr 
2004;9(12):905-12. 
51 Rummel-Kluge C, Kissling W. Psychoeducation in schizophrenia: new developments and 
approaches in the field.
 Curr Opin Psychiatry 2008;21(2):168-72. 
52 Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72. 
53 Friedman J, Harvey P, Kemether E, Byne W, Davis K. Cognitive and functional changes with aging 
in schizophrenia.
 Biol Psychiatry 1999;46:921-928. 
54 Mueser KT, Salyers MP, Mueser PR. A prospective analysis of work in schizophrenia. Schizophr 
Bull 2001;27(2):281-96. 
55 Floyd M, Gregory E, Murray H, Welchman R. Schizophrenia and employment. London: The 
Tavistock Institute of Human Relations; 1983. p1-74. 
56 Burns T, Catty J, White S, Becker T, Koletsi M, Fioritti A et al. The impact of supported employment 
and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement 
and support.
 Schizophr Bull 2009;35(5):949-58. 
57 Corrigan PW, Kerr A, Knudsen L. The stigma of mental illness: explanatory models and methods for 
change
. Appl Prev Psychol 2005;11(3):179-190. 
58 Mangalore R, Knapp M. Cost of Schizophrenia in England. PSSRU discussion paper 2376. [Online] 
2006 [cited 2010 Jan 26]; Available from: URL: http://www.pssru.ac.uk/pdf/dp2376.pdf 
59 Bond GR. Supported employment: evidence for an evidence-based practice. Psychiatr Rehabil J 
2004;27(4):345-9. 
60 Bond GR, Drake RE. Predictors of competitive employment among patients with schizophrenia. Curr 
Opin Psychiatry 2008;21(4):362-9. 
61 McGurk SR, Mueser KT. Cognitive functioning, symptoms, and work in supported employment: a 
review and heuristic model.
 Schizophr Res 2004;70(2-3):147-73. 
62 Drake RE, Skinner JS, Bond GR, Goldman HH. Social security and mental illness: reducing 
disability with supported employment. 
Health Aff (Millwood) 2009;28(3):761-70. 
63 Cook JA, Razzano L. Vocational rehabilitation for persons with schizophrenia: recent research and 
implications for practice.
 Schizophrenia Bulletin 2000;26(1):87-103. 
64 Lieberman J, Jody D, Geisler S. Time courses and biologic correlates of treatment response in first 
episode schizophrenia. 
Arch Gen Psychiatry 1993;50:359-76. 
65 Vollmer-Larsen A, Jacobsen TB, Hemmingsen R, Parnas J: Schizoaffective disorder—the reliability 
of its clinical diagnostic use. 
Acta Psychiatr Scand 2006;113:402-7. 
66 Malhi GS, Green M, Fagiolini A, Peselow ED, Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues 
and future recommendations.
 Bipolar Disord 2008;10(1 Pt 2):215-30. 
67 Narr KL, Bilder RM, Toga AW, Woods RP, Rex DE, Szeszko PR et al. Mapping cortical thickness 
and gray matter concentration in first episode schizophrenia
. Cereb Cortex 2005;15(6):708-19. 
  
EBM Schizophrenia 
Version: 2 Final  
MED/S2/CMEP~0055 (k) 
 
                                             Page  48