This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Hand Hygiene'.

IC-Y1 
WALSALL HOSPITALS NHS TRUST 
 
 
SECTION 1  Policy Lead Director: Director of Infection Prevention and Control 
 
 
Policy Lead:   
Infection Control Doctor 
 
 
Ratification Group: 
Quality Committee 
 
 
Minute number:  
209.07/01/02 
 
 
Review date:    
September 2009 
 
SECTION 2    Standard Infection Control Precautions - Hand Hygiene and Personal protective equipment  
 
SECTION 3  Summary 
This policy outlines the importance of hand hygiene and the use of personal protective 
clothing by all staff working within Walsall Hospitals NHS Trust, to reduce the risk of cross 
infection. 
 
SECTION 4    Index 
 
1.0 
Introduction 
2.0 
Aim 
3.0 
Objective 
4.0 
Definitions 
5.0 
Roles and Responsibilities 
6.0 
Standard principles for hand hygiene 
7.0 
Standard principles for the use of personal protective equipment 
8.0 
Gloves 
9.0 
Aprons and gowns 
10.0 
Facial protection 
11.0 
Associated policies 
12.0 
Monitoring, control and audit 
13.0 
References 
 
1.0 
INTRODUCTION 
 
1.1 
It is impossible to identify all patients who are either colonised with bacteria or carriers of blood 
borne viruses.  It is therefore the recommended approach to assume that all patients are potential 
carriers of pathogenic organisms (DH 1990).  The same basic level of precaution must therefore be 
taken with ALL patients, thus minimising the potential for infection transmission. 
 
There are eight key elements to standard precautions all of which when appropriately implemented 
are designed to reduce risk of transmission of micro-organisms, they are: 
 
  Hand hygiene 
  Personal protective equipment 
  Sharps Disposal (Refer to IC-Y3 Safe Handling and disposal of Sharps) 
  Waste Disposal  (Refer to IC-Y2 Safe handling of Clinical Waste policy) 
  Linen Handling and segregation (Refer to IC-Y5 Safe management of Linen) 
  Blood and body fluid spillage procedure (Refer to IC-Y4 Safe management of blood and 
body fluid spillages) 
  Handling and transport of specimens (Refer to IC-O9 Laboratory specimens) 
  Decontamination of equipment and the environment. (Refer to policy IC-P1 
Decontamination of medical devices) 
 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 1 of 10 

IC-Y1 
2.0 
AIM 
 
 
The aim of this policy is to provide specific guidance to Walsall NHS Trust staff on the correct 
practices to undertake in order to reduce the risk of cross infection. 
 
3.0 
OBJECTIVE 
 
 
 
The specific objectives of this policy are: 
  To ensure compliance with national evidence based practice 
  To ensure that staff and patients are protected from the risk of infection by  adopting good   
practice 
  To comply with Health and Safety regulations. 
 
4.0  
ABBREVIATIONS  
 
 
For the purpose of this document the following abbreviations will be used: 
 
A&E
     Accident and Emergency 
DH        Department of Health 
TB        Tuberculosis 
SARS   Severe Acute Respiratory Syndrome 
 
5.0 
ROLES AND RESPONSIBILITIES 
 
 
 
This policy applies to all staff groups including Agency, locum, visitors and others. 
 
 
 
Executive/Senior Management  
 
The Chief Executive is responsible for the effective implementation of this policy. 
Executive and Senior Managers are required to be familiar with the contents of the policy and 
support its implementation throughout the organisation, including agency and contracted 
personnel.  They are also responsible for ensuring that there is adequate training provided within 
the Trust to support the implementation of this policy. 
 
Clinical Directors/Divisional Directors/Senior Nurses are responsible for implementing this 
policy and for facilitating training and audit within their areas of responsibility. 
 
Healthcare workers (Professional and Support Workers).  All clinical staff are required to be 
knowledgeable of the contents of the policy and participate in implementing its recommendations 
into their working practices.  Clinical staff also have a responsibility towards the safer working 
practices of students, trainees etc in their care. 
 
Non-Clinical staff.  All non-clinical staff are required to have an awareness of this policy and how 
it affects them as employees within a clinical organisation. 
 
6.0 
STANDARD PRINCIPLES FOR HAND HYGIENE 
 
 
Hand washing has been repeatedly demonstrated to be the most important action healthcare 
workers can take in preventing the spread of infection. Patients are put at potential risk of 
developing a healthcare associated infection when a health care worker caring for them, has 
contaminated hands. 
 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 2 of 10 

IC-Y1 
6.1 
When to decontaminate your hands 
 
 
•  Hands must be decontaminated immediately before each and every episode of direct 
patient contact/care and after any activity or contact that potentially results in the hands 
becoming contaminated.  
•  Hands that are visibly soiled or potentially grossly contaminated with dirt or organic matter 
must be washed with liquid soap and water.  
•  Apply alcohol based hand rub or wash hands with liquid soap and water to decontaminate 
hands between caring for different patients or between different caring activities for the 
same patient. 
 
6.2 
Types of hand decontamination  
 
 
Social hand washing  
 
Hands that are visibly soiled or potentially grossly contaminated with dirt or organic material must 
be washed with liquid soap and water.  
 
Hygienic hand washing 
 
The use of anti-microbial liquid soap preparation (e.g. Chlorhexidine) will reduce the numbers of 
transient microorganisms and resident flora, and result in hand antisepsis. 
 
 
Surgical hand decontamination. 
 
This aims to significantly reduce resident microorganisms and remove transient microorganisms. 
This process is achieved by using an antiseptic hand cleanser (e.g. Chlorhexidine or Povidine 
iodine) and prolonged washing technique.  
 
NB: When caring for patients with Clostridium difficile or diarrhoea hands must always be 
decontaminated using Chlorhexidine. 
 
 
Table 1: A guide to hand decontamination is required (Hospital Infection Society 2001) 
 
 
Type 
Examples 
Hand washing agent 
 
 
Social 
•  Before and after any patient contact  
Mild liquid Soap 
•  On entering and before leaving ward/ 
•  department.  
•  Before handling or eating any food/drinks 
•  After removing gloves 
•  After using the toilet. 
•  If the hands are visibly soiled. 
 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 3 of 10 

IC-Y1 
 
Hygienic 
•  After removal of any protective clothing 
Soap and water followed by 
•  Prior to insertion or manipulation of any 
alcohol hand rub 
invasive devices. 
 
•  Before and after wound dressings 
Or 
•  Before leaving isolation room 
 
•  During an outbreak 
Chlorhexidine hand wash. 
•  Before care of immune suppressed patient 
•  After handling body fluids. 
•  After dealing with soiled linen 
•  Between patients in high-risk areas. 
 
 
Surgical 
Prior to surgical procedures 
Chlorhexidine or Povidine -
iodine 
6.3 
Hygienic hand gels (also referred to as Alcohol gel) 
 
 
When decontaminating hands using an alcohol hand rub: 
 
•  Hands must be free of dirt and organic material.  
•  The hand rub solution must come into contact with all surfaces of the hands.  
•  The hands must be rubbed together vigorously, paying particular attention to the tips of the 
fingers, thumbs and the areas between the fingers, until the solution has evaporated and the 
hands are dry. 
  
 
Alcohol gel is provided in a number of ways throughout the clinical areas in the Trust.  They come 
as: 
 
•  Wall mounted dispensers at ward entrances, outside side rooms and other key areas. 
•  Pump action bottles at the bedside and on trolleys. 
•  Personal carrier dispensers that can clip to one’s clothing. 
 
NB: Alcohol hand gel is not effective against Clostridium difficile spores
 
6.4 
Hand washing technique 
 
 
Effective hand washing technique involves three stages: preparation, washing and rinsing, and 
drying. 
  
•  Preparation requires wetting hands under tepid running water before applying liquid soap 
or anti-microbial preparation.  
•  The hand-wash solution must come into contact with all the surfaces of the hands.  
•  The hands must be rubbed together vigorously for a minimum of 10-15 seconds, paying 
particular attention to the tips of the fingers, the thumbs and the areas between the fingers. 
•  Hands should be rinsed thoroughly prior to drying with good quality paper towels  
 
Appendix 1 highlights the hand wash technique to be used for decontamination of hands (as 
recommended by the Infection Control Nurses Association). 
 
6.5 
Rings and wrist watches 
 

 
Stoned rings and wrist watches harbour bacteria (Larson 1985) and can hinder the hand washing 
process.  Stoned rings can also make it more difficult to put on gloves. Ideally hand and wrist 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 4 of 10 

IC-Y1 
jewelry should be removed before undertaking clinical procedures (Epic2 2007) Staff must also 
adhere to the Trusts Uniform policy. 
 
 
6.6 
Fingernails, nail polish and artificial nails. 
 
 
Artificial fingernails must not be worn in the clinical setting as: 
 
•  They can lead to an increased growth of gram negative bacteria underneath the fingernail – 
which can be transferred to the patient (Pottinger et al., 1989) 
•  Cracks and chips in nail polish can harbour bacteria. 
•  Short nails are preferable as bacteria can collect under and around fingernails. 
•  Gloves may tear and are harder to put on if the fingernails are long. 
•  Artificial nails may discourage correct hand washing technique (Larson 1989) 
 
6.7 
Skin care 
 
 
•  Maintain intact skin as far as possible 
•  Always wet hands prior to applying soap/antiseptic agent 
•  Always rinse and dry hands thoroughly 
•  Apply hand cream regularly  
•  Always cover cuts and abrasions with an impermeable waterproof dressing 
 
6.8 
Hand cream 
 
•  Apply an emollient hand cream regularly to protect skin from the drying effects of regular 
hand decontamination. If any of the hand hygiene products cause skin irritation, contact the 
Occupational Health Department for advice. 
•  Hand cream dispensers are available in clinical areas across the trust. 
•  Use of communal pots of hand cream is not recommended. 
 
7.0 
STANDARD PRINCIPLES FOR THE USE OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT 
 

 
The selection of protective equipment is based on risk of transmission of micro-organisms to the 
patient, and the risk of contamination of health care workers clothing and skin by patients’ blood, 
body fluids, secretions and excretions. 
 
 
Protective clothing consists of gloves, aprons, masks and eye protection.  The purpose of 
protective clothing is to protect staff and reduce the risk of opportunities for transmission of 
microorganisms. 
 
Under Health and Safety legislation the Trust has a responsibility to ensure staff have access to 
appropriate protective clothing.  Staff have a responsibility to wear protective clothing provided. 
 
8.0 
GLOVES 
 
(Also refer to Occupational health policy OC11 – Glove Usage Policy) 
 
 
The main indications for the use of gloves are: 
 
To protect the hands from contamination with organic matter or microorganisms. 
 
To reduce the risk of transmission of microorganisms to patients and staff. 
 
To protect hands from injury/hazardous substances. 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 5 of 10 

IC-Y1 
 
 
It is important to choose the right glove for the right task.  (See Appendix 2) 
 
•  The use of gloves should never be viewed as a substitute for appropriate hand 
washing.   
•  Gloves are not necessary for transporting patients between departments unless there is a 
risk of exposure to blood or body fluids (other than sweat). 
•  Gloves must be changed between caring for different patients and between different care 
activities for the same patient. 
•  Gloves must be worn for invasive procedures, contact with sterile sites and non intact skin, 
mucus membranes and all activities where there is a risk of exposure to blood and body 
fluids, and when handling sharp or contaminated instruments.  
•  Gloves should be put on immediately before an episode of patient contact or treatment and 
removed as soon as the activity is complete  
•  Gloves should be worn as single use items; they should not be washed or exposed to 
alcohol rubs or gels. 
•  Gloves must be disposed of as clinical waste and hands washed following removal. 
•  Double gloving may be indicated where there is a high risk of glove puncture 
 
9.0 
APRONS/GOWNS 
 
 
The aims of wearing a plastic aprons is to: - 
 
•  Prevent contamination of uniform/clothing 
•  Prevent spread of organisms via contaminated uniform/ clothing 
•  Prevent uniform from getting wet 
 
•  Aprons should be worn for all direct patient contact (where there may be exposure to blood 
or body fluids), and activities that may lead to the contamination of clothing with micro-
organisms (i.e. bed making, bathing patient, cleaning). 
•  Plastic aprons should be used as single use items for one procedure or episode of patient 
care and then discarded and disposed of as clinical waste. 
•  Aprons should be removed immediately after an episode of care and hands 
decontaminated. 
 
Full-body fluid- repellent gowns must be worn where there is a risk of extensive splashing of 
blood, body fluids secretions or excretions (with the exception of perspiration) onto the skin or 
clothing (e.g. Theatre scrub staff; when assisting with childbirth). 
 
10.0 
FACIAL PROTECTION (Eye protection and Masks) 
 
Mucous surfaces of eyes and mouth must be protected when there is a risk of blood splash.  Eye 
protection may be achieved through the use of goggles, visors or spectacles with sidepieces.  Eye 
protection  must  be  available  in  all  areas  and  especially  where  splash  is  more  likely  e.g.  A&E, 
Endoscopy, theatres, Delivery Suite. 
 
 
Eye protection should be worn when: 
 

•  Splashing or spray of blood/body fluid is likely 
•  Dealing with chemicals 
•  During aerosol and sputum producing procedures 
•  Eye protection must be comfortable to wear, fit correctly and allow for clear vision. 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 6 of 10 

IC-Y1 
•  Eye protection that is designed for multi-use must be appropriately cleaned with detergent 
and water and wiped with an alcohol-impregnated cloth between each use 
 
 
Masks 
 
•  Masks are worn when there is a risk of respiratory transmission of micro-organisms or to 
protect the healthcare workers from exposure to blood and body fluids. 
•  Masks must be worn correctly and be close fitting.  They must be handled as little as 
possible.   
•  Masks must be changed between patients or operations, and if they become wet or soiled 
•  Masks must be discarded immediately after removal and hands washed. 
 
 
Guidance for selection of masks 
There are a variety of masks available and staff must ensure that selection of the appropriate one is 
based on the level of protection required.  See Table below: 
 
Type of mask 
Protection provided 
Indication for use 
Standard surgical mask 
 
No fluid repellence  
 
Circulating theatre staff 
 
Basic protection 
 
 
Surgical mask with fluid shield 
 
Direct fluid repellence 
 
Surgical scrub team 
 
No eye protection 
 
During any procedures where 
fluid exposure is anticipated. 
 
Surgical mask with fluid shield and 
 
Fluid repellence 
 
Surgical scrub team 
integral visor 
 
Eye protection 
 
During ant procedures where 
 
fluid exposure is anticipated. 
 
Major trauma 
 
High level protection PFR mask 
 
Filters 0.2- .5 microns 
 
Multi-drug resistant TB 
conforming to EN149 (“Duck Bill”) 
 
Lasts up to 8 hours 
 
Or the FFP2/FFP3 valve respirator 
 
Suitable in high risk situations 
 
SARS, Avian Flu, viral 
mask 
 
Training is required before use. 
haemorrhagic fevers (FFP2 or 
 
3) 
 
 
11.0 
ASSOCIATED POLICIES 
 

 
The following Trust policies should be read in conjunction with this policy: 
 
IC-Y3 Safe Handling and disposal of Sharps 
IC-Y2 Safe handling of Clinical Waste policy 
IC-Y5 Safe management of Linen 
IC-Y4 Safe management of blood and body fluid spillages 
IC-O9 Laboratory specimens 
IC-P1 Decontamination of medical devices 
Occupational health policy OC11 – Glove Usage Policy 
 
12.0 
MONITORING, CONTROL AND AUDIT 
 

 
The monitoring of this policy within the Trust will be achieved by means of: 
 
  Active monitoring involving Infection control observational audits to ensure that clinical 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 7 of 10 

IC-Y1 
standards are met and maintained. 
 
  Trust wide audit of specific clinical practices e.g. hand hygiene compliance, PPE 
 
  Participation with the Trust PEAT focus group to monitor standards of cleanliness across 
the trust. 
 
  Liaison with the clinical risk department to monitor number of reported incidents relating 
to non compliance with this policy. 
 
13.0 
REFERENCES 
 
 
The following documents were used as sources of reference for this policy: 
 
Ayliffe G., Fraise A., Geddes A, Mitchell K., (2000) Control of Hospital Infection – A practical 
Handbook, 4th ed. Arnold Publishing ISBN 0-340-75911-9 
 
Control of Substances Hazardous to Health Regulation (COSHH) (1999).  Health and Safety 
Executive books ISBN 0-7176-1670-3 
 
Health and Safety at Work Act (1974).  HMSO 
 
Infection Control Nurses Association (2002). Hand decontamination Guidelines. London ICNA 
and Regent Medical. 
 
Infection Control Nurses Association (2002).  Protective Clothing – Principles and Guidance
 
Infection Control Nurses Association (2002).  A Comprehensive Glove Choice. 
 
Pratt R.J., Pellowe C., Loveday H.P., et al. (2007).  Epic 2.  National Evidence-Based Guidelines 
for Preventing Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals in England.  Journal of 
Hospital Infection, Vol.65, Supplement 1 p.1-64. 
 
 
 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 8 of 10 









IC-Y1 
Appendix 1 
Recommended Hand Washing Technique 
Wash hands using the following 8 steps. 
Each step consists of five stokes rubbing backwards and forwards 
 
 
 
1. 
2. 
 
Wet hands 
Work into 
 
under 
hands, palm 
 
 
running 
to palm 
 
water. Take 
 
a measure 
 
of soap. 
 
 
 
 
 
 
3. 
4. 
 
Right hand 
Rub palm to 
 
over back of 
palm, fingers 
 
left and vice 
interlaced. 
 
 
versa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. 
6. 
 
Back of left 
Rotational 
 
fingers to 
 
rubbing of 
right palms, 
 
right thumb 
fingers 
 
clasped in 
 
interlocked 
left hand and 
 
and vice 
vice versa. 
 
versa. 
 
 
 
 
 
 
 
7. 
8. 
 
Rub left 
Left wrist 
 
palm with 
with right 
 
clasped 
hand and 
 
fingers of 
vice versa 
 
right hand 
 
 
and vice 
 
versa. 
 
 
Rinse hands under running water and dry thoroughly.
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 9 of 10 

IC-Y1 
Appendix 2 
Guidance for glove use in healthcare settings 
 
Type of Glove 

Examples of Use 
Comments 
 
RUBBER 

  Domestic Services – for general  Gloves should be washed with general-
(e.g. household gloves) 
cleaning and decontamination 
purpose detergent and water and dried 
 
of the environment 
thoroughly after each use. 
Durable and can be reused 
 
 
 
  Handling rubbish 
Colour coding should be evident when 
cleaning a variety of areas, i.e. kitchens, 
toilets etc. 
 
If gloves become punctured or heavily 
contaminated they must be discarded. 
SPECIAL 
 
  For Estates work 
Refer to Health and Safety policies. 
(e.g. rubber gloves for electrical work) 
  Specific cleaning tasks 
Can be reused 
  Heavy duty 
  Removing clinical waste etc 
Clean according to manufacturers 
  Chain mail 
  Handling chemicals, solvents 
instructions. 
  Heat resistant gloves 
 
POLYTHENE SEAMED GLOVES 
  Catering purpose only 
Offer limited protection 
(Single use only) 
Not recommended for protection against 
 
blood borne viruses as seams are heat-
sealed and may split.  
 
LATEX/VINYL GLOVES 
  Non sterile examinations 
Latex/vinyl gloves must conform to 
(Single use only) 
  Clinical examinations 
TSS/D/300.010/012. 
 
  Phlebotomy 
Latex gloves are recommended for and 
  Suitable for handling blood and  procedures involving blood. 
body fluids 
Refer to Latex policy 
  Handling clinical waste bags 
Vinyl gloves can be used for clinical 
(from the neck) 
purposes that do not involve prolonged 
direct contact with blood. 
Vinyl can be used as an alternative to 
latex for short periods of use. 
 
LATEX PROCEDURE GLOVES 
  Basic aseptic procedures e.g. 
Should conform to TSS/0/33.011/1 
(Single use only) 
sterile dressing, catheterisation. 
 
SURGEONS GLOVES 
  For contact with normally 
Should conform to BS4004 
(Single use only) 
sterile parts of the body e.g. 
 
during surgical and invasive 
procedures. 
 
BLUE NITRILE GLOVES 
Alternative to latex gloves when 
Should conform to MHRA requirements 
 
sensitive to latex. 
for class 1 medical devices. 
 
 
Last reviewed September 2007                 Building Better Health for Walsall 
Page 10 of 10