This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Medicine Management Group'.


 
 
 
 
 
Information for Prescribing Anti-dementia Drugs 
 November 2012 
 
The  aim  of  this  document  is  to  provide  information  about  the  prescribing  of 
anti-dementia  medication  for  adult  patients  with  dementia  following  an 
assessment and stabilisation of treatment in the memory clinic.  
 
The  information  will  ensure  there  is  a  consistent  rationale  for  prescribing  in 
memory  clinics  across  the  Health  Board  and  that  GPs  will  have  sufficient 
information  to  enable  them  to  safely  undertake  ongoing  prescribing  of  anti-
dementia medication. 
 
NICE Recommendations 
 
This information is based on the National Institute for Clinical Excellence 
Technology Appraisal 217: donepezil, rivastigmine and galantamine and 
memantine for the treatment of Alzheimer’s disease in March 2011. 
http://guidance.nice.org.uk/TA217 
 
In summary, the review advises that: 
 
•  The three acetylcholinesterase (AChE) inhibitors, donepezil, 
galantamine and rivastigmine are recommended as options for the 
treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease (AD).  
•  Memantine is recommended as an option for people with moderately 
severe to severe Alzheimer’s disease 
•  The medication with the lowest acquisition cost should be initiated 
however, if this is not suitable for the patient, another medication could 
be prescribed. 
 
 
Choice of treatment 
 
All anti-dementia medication will be prescribed by the approved name, not by 
proprietary (brand) name. 
 
A generically available preparation of donepezil, galantamine or rivastigmine 
(chosen according to current acquisition cost and specialist preference / 
experience), will be considered for patients with mild to moderate Alzheimer’s 
disease, unless contra-indicated. 
 
A patient with Alzheimer’s disease may be offered one of the other two drugs 
if the first is not tolerated or due to lack of clinical efficacy. 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
Donepezil Hydrochloride  
 
Licensed indications: symptomatic treatment of mild to moderately severe 
Alzheimer’s dementia. 
 
Pharmacology: Reversible inhibitor of acetylcholinesterase. 
 
Preparations available: 5mg and 10mg tablets. Orodispersible tablets are 
available for those patients with swallowing difficulties. 
 
Recommended dosage and administration 
Initial dose: 5 mg once daily, increased if necessary after one month to 10mg 
once daily. 
 
Usual maintenance dose: 5mg to 10mg once daily. 
 
Maximum dose: 10mg once daily. 
 
 * Orodispersible tablets should be placed on the tongue, allowed to disperse and 
swallowed. 
 
Contra-indications: Patients with a known hypersensitivity to donepezil (or 
other piperidine derivatives), or to any of the excipients used in the 
formulations. Breastfeeding. 
 
Cautions:  Sick  sinus  syndrome  or  other  supraventricular  conduction 
abnormalities;  susceptibility  to  peptic  ulcers;  asthma,  chronic  obstructive 
pulmonary disease, pregnancy. 
 
Hepatic impairment: caution in mild to moderate impairment, no information 
available for severe impairment. 
 
Drug interactions: Check current BNF Appendix 1 before co-prescribing 
other drugs. Acetylcholinesterase inhibitors act as parasympathomimetics  
 
•  Antimuscarinics - Effects of Acetylcholinesterase inhibitors antagonised 
by antimuscarinics. 
•  Muscle Relaxants – Acetylcholinesterase inhibitors can also enhance 
the effect of the depolarising muscle relaxants and antagonise the 
effects of non-depolarising muscle relaxants. 
•  Ketoconazole, quinidine, itraconazole, erythromycin, fluoxetine inhibit 
donepezil metabolism (in vitro studies). 
•  Rifampicin, phenytoin, carbamazepine and alcohol may reduce the 
levels of donepezil (in vitro studies). 
 
Adverse effects: most common – diarrhoea, muscle cramps, fatigue, 
nausea, vomiting, headache and insomnia. 
** If the patient develops seizures, pancreatitis, cardiac, gastrointestinal 
or ophthalmological disorders withhold drug and discuss with the 
specialist team  
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
Galantamine  
 
Licensed indications: symptomatic treatment of mild to moderately severe 
dementia of the Alzheimer type. 
 
Pharmacology: competitive and reversible inhibitor of acetylcholinesterase, 
and also an enhancer of the intrinsic action of acetylcholine on nicotinic 
receptors. 
 
Preparations available: 8mg and 12mg galantamine tablets, 8mg, 16mg and 
24mg modified release capsules and oral solution. 
 
The modified release preparations are now initiated first line however an oral 
solution is available for those patients with swallowing difficulties. 
 
Recommended dosage and administration  
Initial dose:  
Galantamine  XL  Capsules:  8mg  once  daily  for  4  weeks,  increased  to  16mg 
once daily for 4 weeks. 
Galantamine  Oral  solution:  4mg  twice  daily  for  4  weeks,  increased  to  8mg 
twice daily for 4 weeks. 
 
Usual maintenance dose:  
Galantamine XL Capsules: 16 to 24mg once daily. 
Galantamine Oral solution: 8 to 12mg twice daily. 
 
Maximum dose: 
Galantamine XL Capsules: 24mg once daily. 
Galantamine Oral solution: 12mg twice daily. 
 
Contra-indications: Patients with a known hypersensitivity to galantamine (or 
other  carbamate  derivatives)  or  to  any  of  the  excipients  used  in  the 
formulations. Breastfeeding.  
 
Avoid in urinary retention, gastro-intestinal obstruction, and while recovering 
from bladder or gastro-intestinal surgery. 
 
Severe hepatic (Child –Pugh score >9) and severe renal (creatinine clearance 
< 9ml/min). 
 
Hepatic impairment: 
• 
for immediate-release preparations in moderate impairment, initially 
4 mg once daily (preferably in the morning) for at least 7 days, then 
4 mg twice daily for at least 4 weeks; max. 8 mg twice daily; avoid in 
severe impairment. 
• 
for modified-release preparations in moderate impairment, initially 8 mg 
on alternate days (preferably in the morning) for 7 days, then 8 mg 
once daily for 4 weeks; max. 16 mg daily; avoid in severe impairment. 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
(Galantamine continued) 
Cautions:  Cardiac  disease  (including  sick  sinus  syndrome  or  other 
supraventricular conduction abnormalities), unstable angina, congestive heart 
failure);  electrolyte  disturbances;  susceptibility  to  peptic  ulcers;  asthma, 
chronic  obstructive  pulmonary  disease,  pulmonary  infection;  history  of 
seizures, pregnancy. 
 
Drug interactions: Check current BNF Appendix 1 before co-prescribing 
other drugs. Acetylcholinesterase inhibitors act as parasympathomimetic: 
 
•  Antimuscarinics -  Effects of Acetylcholinesterase inhibitors 
antagoinsed by antimuscarinics. 
 
•  Muscle Relaxants – Acetylcholinesterase inhibitors can also enhance 
the effect of the depolarising muscle relaxants and antagoinse the 
effects of non-depolarising muscle relaxants. Galantamine enhances 
the effects of suxamethonium. 
 
•  Erythromycin - can increase plasma concentration of galantamine. 
 
•  Ketoconazole - can increase plasma concentration of galantamine. 
 
•  Paroxetine - can increase plasma concentration of galantamine. 
 
 
Adverse effects: Most common - nausea, vomiting, diarrhoea, abdominal 
pain, dyspepsia, anorexia, fatigue, dizziness, headache, somnolence and 
weight decrease. 
 
** If the patient develops seizures, pancreatitis, cardiac, gastrointestinal 
or ophthalmological disorders withhold drug and discuss with the 
specialist team  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
Rivastigmine  
 
Licensed indications:  symptomatic treatment of mild to moderately severe 
Alzheimer’s dementia. 
 
*Rivastigmine capsules (not the transdermal patches) are also licensed for the 
treatment of mild to moderately severe dementia in Parkinson's disease. 
 
Pharmacology: Pseudo-irreversible acetylcholinesterase inhibitor. 
 
Preparations available: 1.5mg, 3mg, 4.5mg and 6mg capsules, 2mg in 1ml 
oral solution and patches of 4.6mg / 24hour  9.5 mg / 24hour. 
 
Recommended dosage and administration 
Initial dose:  
Rivastigmine capsules / oral solution: 1.5mg twice daily, increased in steps of 
1.5mg twice daily at intervals of at least 2 weeks according to response and 
tolerance. 
 
Rivastigmine patches: 4.6mg/24 hours; if well tolerated increase to 9.5mg/24 
hours patch daily after at least 4 weeks. 
 
Usual maintenance dose:  
Rivastigmine  capsules  /  oral  solution:    3  to  6mg  twice  daily.  If  treatment  is 
interrupted  for  more  than  several  days,  treatment  should  be  retitrated  from 
1.5mg twice daily. 
Rivastigmine  patches:  4.6  to  9.5mg/24  hours;  if  patch  not  applied  for  more 
than several days, treatment should be restarted with 4.6mg/24 hours patch. 
 
Maximum dose:  
Rivastigmine capsules /  oral solution: 6mg twice daily.  
Rivastigmine patches: 9.5mg/24 hours. 
Note - When switching from oral to transdermal therapy, patients taking 3–
6 mg by mouth daily should initially switch to 4.6 mg/24 hours patch (then 
titrate as above); patients taking 9–12 mg by mouth daily should switch to 
9.5 mg/24 hours patch. The first patch should be applied on the day following 
the last oral dose. 
 
Contra-indications: Patients with a known hypersensitivity to rivastigmine (or 
other carbamate derivatives) or to any of the excipients used in the 
formulations. Breastfeeding. 
Previous application site reactions suggestive of allergic contact dermatitis 
(for patches). 
Patients with severe hepatic impairment (no studies in theses patients). 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
(Rivastigmine continued) 
Cautions:  Gastric  or  duodenal  ulcers  (or  susceptibility  to  ulcers);  monitor 
body-weight;  sick  sinus  syndrome,  conduction  abnormalities;  history  of 
asthma or chronic obstructive pulmonary disease; history of seizures; bladder 
outflow obstruction. 
 
Hepatic and renal impairment: use with caution as patients may experience 
more adverse reactions. 
 
Drug interactions: Check current BNF Appendix 1 before co-prescribing 
other drugs. Acetylcholinesterase inhibitors act as parasympathomimetics:  
 
•  Muscle Relaxants – rivastigmine antagoinse the effects of non-
depolarising muscle relaxants. 
•  Suxamethonium – rivastigmine enhances the effects of 
suxamethonium. 
•  Antimuscarinics - Effects of Acetylcholinesterase inhibitors antagonised 
by antimuscarinics. 
 
 
Adverse effects:  most common – nausea, vomiting, diarrhoea, dyspepsia, 
anorexia, weight loss, increased salivation, abdominal pain, bradycardia, 
dizziness, headache, drowsiness, malaise, agitation, anxiety, tremor, 
confusion, insomnia, extrapyramidal symptoms (and worsening of Parkinson’s 
disease), sweating. Female patients were found to be more susceptible to 
nausea, vomiting, loss of appetite and weight loss. 
Note - Transdermal administration less likely to cause gastro-intestinal 
disturbance. 
Note - Treatment should be interrupted if gastro-intestinal side-effects occur 
and withheld until their resolution - retitrate dose if necessary. 
 
** If the patient develops seizures, pancreatitis, cardiac, gastrointestinal 
or ophthalmological disorders withhold drug and discuss with the 
specialist team  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
Memantine  
 
Licensed indications: symptomatic treatment of patients with moderate to 
severe Alzheimer's disease. 
 
Pharmacology: Memantine acts as an antagonist at N-methyl-D-aspartate 
(NMDA) receptors, an action which, in theory, may be neuroprotective and 
thus disease modifying. 
 
Preparations available: 10mg and 20mg film coated tablets, a Treatment 
Initiation pack containing 5mg, 10mg, 15mg and 20mg tablets and an oral 
solution 5mg per actuation (10mg in 1ml). 
 
Recommended dosage and administration: 
Initial dose (adult): Memantine is initially given as 5 mg once daily and then 
increased in steps of 5 mg at weekly intervals to a maximum of 20 mg daily. 
 
Usual maintenance dose: 20mg once daily. 
 
Maximum dose: 20mg once daily. 
 
Contra-indications: Patients with a known hypersensitivity to memantine or 
to any of the excipients used in the formulations. Breast feeding. 
 
Cautions: patients with epilepsy, former history of convulsions or patients 
with predisposing factors for epilepsy. Concomitant use of N-methyl-D-
aspartate (NMDA)-antagonists such as amantadine, ketamine or 
dextromethorphan should be avoided. These compounds act at the same 
receptor system as memantine, and therefore adverse drug reactions (mainly 
CNS-related) may be more frequent or more pronounced. 
 
Risk in pregnancy is unknown therefore should be avoided unless absolutely 
necessary. 
 
Hepatic impairment: in patients with mild or moderate hepatic impaired 
function no dosage adjustment is needed. There is no data available on the 
use of memantine in patients with severe hepatic impairment. Avoid in severe 
hepatic impairment.  
 
Renal impairment:  reduce dose to 10 mg daily if eGFR 30-
49 mL/minute/1.73 m2, if well tolerated after at least 7 days dose can be 
increased in steps to 20 mg daily; reduce dose to 10 mg daily if eGFR 5–
29 mL/minute/1.73 m2; avoid if eGFR less than 5 mL/minute/1.73 m2. 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
(Memantine continued) 
Drug interactions: 
•  Amantadine - increased risk of CNS toxicity when memantine given 
with amantadine (manufacturer of memantine advises avoid 
concomitant use). 
 
•  Antimuscarinics - memantine possibly enhances effects of 
antimuscarinics. 
  
•  Antipsychotics - memantine possibly reduces effects of antipsychotics. 
 
•  Baclofen - memantine possibly modifies effects of baclofen. 
 
•  Barbiturates - memantine possibly reduces effects of barbiturates. 
 
•  Dantrolene - memantine possibly modifies effects of dantrolene. 
 
•  Dextromethorphan - increased risk of CNS toxicity when memantine 
given with dextromethorphan (manufacturer of memantine advises 
avoid concomitant use). 
 
•  Dopaminergics - memantine possibly enhances effects of 
dopaminergics.  
 
•  Ketamine - increased risk of CNS toxicity when memantine given with 
ketamine (manufacturer of memantine advises avoid concomitant use). 
 
•  Selegiline - memantine possibly enhances effects of selegiline. 
 
•  Warfarin – memantine possibly enhances anticoagulant effect of 
warfarin. 
 
Adverse effects:  most common – constipation, hypertension, dyspnoea, 
headache, dizziness and drowsiness. 
 
 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

 
NOTES for all medication 
 
** If the patient develops seizures, pancreatitis, cardiac, gastrointestinal 
or ophthalmological disorders withhold drug and discuss with the 
specialist mental health team  
 
•  Please report adverse events to the CSM using the yellow card 
system. 
www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Reportingsafetyproblems/index.htm 
•  Please refer to the SPC for full prescribing information (available at 
www.medicines.org.uk). 
 
 
Date of Preparation: November 2012 
 
Review Date: November 2014 
 
 
References: 
BNF 64 September 2012 
Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 11th edition 
SmPCs accessed via www.medicines.org 15.11.2012 
 
 
Contact Details for Memory Clinics 
 
Clinic 
Telephone Number 
Fax Number 
Carmarthen 
Medical Secretary:  01267 
  
 
674042 
01267 674040 
Memory Clinic Nurse 
 
 
Margaret Tooby 
 
Consultant Psychiatrist 
Dr Graham O’Connor 
 
 
Llanelli 
Medical Secretary:  
 
 
01554 779310 
01554 779312 
Memory Clinic Nurse 
 
 
Ann Pearce 
 
Consultant Psychiatrist 
Dr Toyin Adeyemo 
 
 
Ammanford 
Medical Secretary : 01267 
  
 
674034 
01267 674039 
Memory Clinic Nurse 
 
 
Barbara Davies 
 
 
 
 
 
Consultant Psychiatrist 
 
 
Dr Apparao Biradar 
 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

Aberystwyth  
Medical Secretary 
 
Enilli Unit 
01970 635844/ 635842 
01970 635931 
Memory Clinic Nurse 
 
Clive Thomas 
xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxx.xxx.xx 
 
 
Dr Anke Cupok 
xxxx.xxxxx@xxxxx.xxx.xx 
 
 
Consultant Psychologist 
 
Becci Dow 
xxxxxxx.xxx@xxxxx.xxx.xx 
 
Cardigan 
Medical Secretary 
 
Cardigan Hospital 
01970 635844/ 635842 
01970 635931 
(Monthly) 
 
Memory Clinic Nurse 
Clive Thomas 
 
Dr Anke Cupok 
 
Consultant Psychologist 
Becci Dow 
 
Pembrokeshire Memory  Medical Secretary 
 
Clinic 
01437 772828 
01437 773057 
Bro Cerwyn Centre 
 
Memory Clinic Nurse 
Clinic  
Helen Goodchild 
01437 772844 
 
Consultant  
Dr C James 
 
Pembrokeshire 
Medical Secretary 
 
Older Adults CMHT 
01437 772828 
01437 773057 
Bro Cerwyn Centre 
 
CMHT Co-ordinator 
Clinic  
Judith Radbourne 
01437 772844 
 
Consultant Psychiatrist 
Dr Pansari 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 


 
 
ANTI-DEMENTIA MEDICATION PRESCRIPTION REQUEST FORM 
 
Part A: To be completed by Specialist Memory Assessment Service   
 
Dear Dr......................................................................................... 
 
GP Practice…………………………………………………………… 
 
 
Patient’s name  
 
 
 
 
 
 
Date of birth 
 
Address 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
The above patient has been assessed by the specialist memory service and 
has been stabilised on the following treatment for their dementia.  
 
I am requesting your agreement to continue prescribing this medication 
 
 
Medication, dose and frequency 
 
 
 
Date of most recent issue of 
 
medicine(s) 
 
Date next issue is due 
 
 
 
Date of next Memory Clinic 
 
Review appointment 
 
 
Name of consultant 
 
 
 
Date: 
 
 
 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012 

Part B: To be completed by GP Practice 
 
ACKNOWLEDGEMENT OF TRANSFER OF PRESCRIBING 
 
 
 
Patient’s name  
 
 
 
 
Date of birth 
 
 
Address 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medication, dose and frequency 
 
 
 
 
 
Date of Next Issue 
 
 
 
 
 
I AGREE / DO NOT AGREE TO CONTINUING THE PRESCRIPTION OF 
THE ABOVE MEDICATION TO THIS PATIENT (PLEASE INDICATE) 
 
Signed…………………………………………………………………… 
 
Print Name……………………………………………………………… 
 
Date……………………………………………………………………… 
 
GP Practice………………………………………………………………. 
 
Please return to  
Eileen Richards 
Mental Health Pharmacy  
Glangwili Hospital 
Carmarthen 
SA31 2AF 
Tel: 01267 227367 
 
Or FAX to SAFE HAVEN FAX on 01267 227720 
 
Prescribing Information Anti-dementia Drugs   
 1 
November 2012